Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ ЗАПОРІЗЬКА медична АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

14.01.03 - хірургія

УДК: 616.34.-002.3-06:616.381-002/616-09

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Автореферат

Відновлення безперервності кишечника при його спонтанних і артифіціальних дефектах(Клініко-експериментальне дослідження)

Логачов Віталій Клавдійович

Запоріжжя - 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Бойко Валерій Володимирович Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, директор, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної хірургії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Ярешко Володимир Григорович Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри хірургії-2

доктор медичних наук, професор Тамм Тамара Іванівна Харківська медична академія післядипломної освіти, професор кафедри хірургії та проктології заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Бондаренко Миколай Матвійович Дніпропетровська державна медична академія, професор кафедри хірургічних хвороб

Провідна установа: Львівський Національний державний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, кафедра загальної хірургії

Захист відбудеться “ 4 " листопада 2004 р., о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 17.600.01 при Запорізькій медичній академії післядипломної освіти МОЗ України за адресою: 69096, м.Запоріжжя, б-р Вінтера, 20

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Запорізької медичної академії післядипломної освіти (69096, м.Запоріжжя, б-р Вінтера, 20)

Автореферат розісланий 29 вересня 2004 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук, доцент С.Є. Гребенніков

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. У медицині взагалі, а хірургії зокрема, нерідкі ситуації, коли стани, що мають близький або єдиний патогенез, розділені нозологічною або систематичною термінологією. У ряді випадків спільність патогенезу “лежить на поверхні”, частіше трохи завуальована знову тією ж нозологічною перешкодою. Прикладом є стани, що супрово-дяться некробіотичними процесами кишкової стінки - травми, розриви, перфорації, некрози, нориці, які вимагають відновлення безперервності кишечника. Летальність як при некротичних процесах в кишці, так і при кишкових норицях в гострому періоді приблизно однакові - 30-70% (Гусак В.К. і співавт., Лобаков А. И., і співавт., 2000, Міміношвілі А.І. та спіавт., 2000, 2001., Schirmer C.C. et al. 1999), що зайвий раз доводить тотожність цієї патології. Спроба нозологічного об'єднання таких станів була зроблена з точки зору можливості обтурації і вибору тактики лікування несформованих кишкових нориць в залежності від форми рани і рівня відмежування прилеглої дільниці черевної порожнини (Белоконев В.И., Измайлов Е.П., 2000, Гусак В.К. і співавт., 2000, Богданов А.В. 2001).

Разом з тим, некроз частини кишкової стінки в залежності від взаємовідношення ураженого відрізка з порожниною очеревини і зовнішньою (по відношенню до замкненого простору черевної порожнини) середою може бути охарактеризований як зовнішня нориця кишки "в рані" або "через порожнину", або перфорація, яка ускладнена відмежованим або розповсюдженим перитонітом. При цьому до моменту початку лікування можлива наявність кризного дефекту кишкової стінки на макро- або мікроскопічному рівні, або дефект кишкової стінки виникає в процесі оперативного втручання.

Ця проблема має багато не вирішених до цього часу питань. При деструкції кишки, ускладненій розповсюдженим або невідмежованим перитонітом, можливість одномоментного відновлення безперервності кишки викликає сумнів в зв'язку із загрозою неспроможності швів, зумовленою гнійно-запальним процесом і супроводжуючих його або попередніх йому (при странгуляціях) порушеннях інтрамурального кровотока і мікроциркуляції (Хубезов Д. А. і співавт., 1998, Богданов А.В. 2001, Орел Ю.Г., і співавт., 2002, Лусте А.О. и соавт, 2002).

У сумнівних випадках пропонується захищати зону швів за допомогою додаткових накладок (Левчик Е.Ю., і соавт., 2002, Marescaux J.F., et al., 1991). Частина хірургів бачить розв'язання цієї проблеми в удосконаленні техніки накладення анастомозів або шовному матеріалі , що використовується (Рудин Э. П., 1999, Косульников С.О., 2002, Amin S.N. et al., 2001). Однак, жоден із запропонованих способів не є універсальним, що підтверджується неспроможністю швів у 15-30% пацієнтів (Байчоров Э. Х. и соавт., 1999), що в свою чергу приводить до летальних випадків у 50-70% хворих (Хубезов Д.А., 2000, Нартайлаков М. А., та співавт., 2001,).

Альтернативою накладення анастомоза при резекції кишки є кінцева ентеростомія, яка також не завжди дає позитивні результати (Базаев А.В. та співавт., 2003, Bisset I.P., 2002, Bouhnik Y., Panis Y., 2003, Ecker K.W. et al, 2003).

При відмежуванні зони дефекту кишкової стінки, кишкових норицях, виникає та ж проблема - відновлення безперервності кишечника. Насамперед розглядається необхідність відновлення пасажу, як і при обструкційній резекції. У тих випадках, коли проходимість відвідного відділу збережена, можливе тимчасове відновлення безперервності кишки шляхом герметизації нориці. Однак, реалізація цієї можливості представляє складну задачу, особливо в ситуаціях, коли вона необхідна, в гострому періоді (Борисов А. Е., Малкова С. К., 1999, Богданов А.В., 2001, Люлько І.В. та спіавт., 2001,).

В залежності від успішності реалізації тимчасового відновлення пасажа вирішуються питання остаточного закриття нориці оперативним шляхом, що в свою чергу ставить новий ряд питань. По-перше, це ступінь підготовки хворого, по-друге, наявність гнійно-запальних вогнищ в черевній порожнині, що є загальним з вищепереліченими ситуаціями при артифіціальних дефектах кишечника. Тому субопераційні рішення аналогічні: простежується тенденція відмови від накладення швів в умовах гнійно-запальних вогнищ будь-якого розміру, незважаючи на локалізацію основної ділянки поразки (Борисов А. Е., Малкова С. К., 1999, Богданов А.В., 2001, Матвеев А. Н. и соавт. 2002, Kaur N., Minocha V.R., 2000). Незалежно від цих характеристик всі подібні ситуації об'єднує необхідність відновлення безперервності кишечника.

Все викладене дозволяє вважати проблему відновлення безперервності кишечника при ії порушннях актуальною на сучасному етапі і далекою від вирішення, як в теоретичному, так і в прикладному аспектах.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Інституту загальної і невідкладної хірургії АМН України і є фрагментом комплексних НДР ВН 3.97 "Оптимізувати результати лікування поразок кишечника при гострій кишковій непрохідності, защемленій грижі і перитоніті" (№ держреєстрації 0200U004666) і ВН.1.2002 "Оптимізувати техніку і тактику санації черевної порожнини при розлитому гнійному перитоніті" (№ держреєстрації 0100U003482), в яких дисертант був відповідальним виконавцем науково-дослідних робіт.

Мета і задачі дослідження. Розробка нової наукової концепції, яка забезпечить поліпшення результатів комплексного лікування хворих зі спонтанними і артифіціальними дефектами кишечника за рахунок вдосконалення методів постійного і тимчасового відновлення безперервності кишкового тракта.

Для досягнення мети визначені наступні задачі:

Вивчити причини несприятливих результатів лікування пацієнтів зі спонтанними і артифіціальними дефектами кишечника і компенсаторні можливості організму в залежності від рівня і міри порушення безперервності кишечника

Вивчити в експеріменті умови загоєння тонкокишкових анастомозів, накладених на тлі розповсюдженого перитоніта та розробити способи профілактики розвитку їх неспроможності і гнійно-септичних ускладнень при оперативному відновленні безперервності кишечника.

Розробити в експерименті патогенетично обгрунтовані конструкції для тимчасового закриття несформованих зовнішніх кишкових нориць на основі дослідження біомеханізмів взаємодії замикаючих пристроїв з кишковою стінкою.

Визначити показання до обструкційної резекції тонкої кишки при невідкладних показаннях і розробити алгоритм відновлення кишкового пасажа в залежності від рівня порушення безперервності травного тракту.

Вивчити вплив форми рани, у яку відкривається нориця, на умови її формування і ефективність консервативного лікування.

Розробити хірургічну тактику відновлення безперервності кишечника при його норицях в залежності від їх топографо-анатомічних особливостей і механізму виникнення.

Вивчити клінічну ефективність розроблених в експерименті способів профілактики розвитку післяопераційних ускладнень при відновленні безперервності кишечника.

Розробити тактику лікування пацієнтів з в залежності від типу і рівня порушення безперервності кишкового тракту.

Порівняти результати загальноприйнятих і розроблених методів лікування хворих з порушенням безперервності кишечника.

Об'єкт дослідження: Хворі із зовнішніми кишковими норицями і патологією тонкої кишки. Лабораторні тварини.

Предмет дослідження: Зовнішні кишкові нориці, запальні і травматичні пошкодження тонкої кишки, що вимагають невідкладної резекції дільниці кишки, перитоніт.

Методи дослідження. Розвязання поставлених задач проводилося за допомогою клінічних, імунологічних і біохімічних досліджень. Динаміка перебігу раньового процесу оцінювалася морфометричними і морфологічними (світлова мікроскопія) методами. Стан ультраструктурної організації клітин печінки і тонкої кишки в експерименті, а також клітин очеревини у хворих з перитонітом вивчалися за допомогою електронної мікроскопії. Статистичні методи.

Наукова новизна. Робота містить новий напрямок в рішенні проблеми відновлення безперервності кишкового тракта у разі спонтанних і артифіціальних дефектів. Експериментальними та клінічними дослідженнями встановлений розвиток реакцій деяких систем життєзабезпечення організму у відповідь на порушення безперервності кишечника на різних рівнях. У експерименті вивчені особливості загоєння тонкокишкових анастомозів на фоні перитоніта, а також в умовах загрози його розвитку. Встановлені закономірності ультраструктурних змін в клітках тонкої кишки і печінки в залежності від способів профілактики неспроможності накладених кишкових швів на фоні інфікування черевної порожнини.

Вперше вивчена взаємодія обтуруючих пристроїв зі стінкою кишки при її норицях, розташованих на евентрованих петлях кишечника. На базі отриманих експериментальних даних розроблені патогенетично обгрунтовані конструкції для тимчасового відновлення безперервності кишечника у разі його спонтанних порушень - несформованих норицях (Патент України №60570А "Обтуратор для несформованих кишкових нориць та способ його використання" та Патент України №40319А "Протез-обтуратор для нориць шлунково-кишкового тракту").

Вперше доведена залежність зміни стану хворих при спонтанних і артифіціальних дефектах кишечника в залежності від рівня порушення і кількості втрат кишкового вмісту. Розроблена таблиця визначення ризику накладення первинного тонкокишкового анастомозу у разі наявності невідкладних показань до резекції тонкої кишки. Патогенетично обгрунтована тактика обструкційної резекції тонкої кишки в умовах перитоніта, розроблені технічні прийоми тимчасового відновлення її безперервності у разі перетину кишки в проксимальному відділі. Розроблені алгоритми лікувальних заходів у разі спонтанного і артифіціального порушеннь безперервності тонкої кишки. Розроблені показання до термінів і методу відновлення безперервності тонкої кишки з урахуванням стану хворих і профілактичних заходів.

Вперше виявлені закономірності загоєння ран, що оточують кишкові нориці, на основі яких обгрунтовані показання до ранніх оперативних позаочеревинних втручань.

Практичне значення отриманих результатів. На основі результатів проведених досліджень розроблена схема визначення ступеню ризику розвитку неспроможності швів при одномоментному відновленні безперервності тонкої кишки у разі її резекції за невідкладними показаннями. Розроблені показання до відновлення безперервності тонкої кишки при спонтанних і артифіціальних її порушеннях. На підставі експериментальних досліджень визначені способи профілактики ускладнень при одномоментному відновленні безперервності тонкої кишки. Запропоновані пристрої для тимчасового відновлення пасажа при несформованих кишкових норицях. Для закладів практичної охорони здоров'я запропоновані лікувально-діагностичні алгоритми, що дозволяють спростити вибір відновного етапу як у разі артифіціального, так і спонтанного порушення безперервності кишечника, з мінімальним ризиком розвитку ускладнень у цієї категорії хворих.

Застосування вдосконаленої тактики і розробка нових технічних пристроїв для тимчасового закриття несформованих зовнішніх кишкових нориць дозволяє істотно скоротити витрати як матеріально-технічні, так і трудові. За рахунок впровадження розроблених технологій розширена можливість формування первинного кишкового шва в ургентній ситуації, що приводить до зниження летальності, а також скорочення терміну непрацездатності пацієнтів. Вивчення морфологічних властивостей ран при несформованих зовнішніх кишкових норицях дозволило запропонувати для клінічного застосування вдосконалену тактику раннього оперативного лікування хворих з норицями.

Розроблені технологія консервативного лікування, хірургічна тактика і пристрої для тимчасової обтурації у пацієнтів з порушеннями безперервності кишечника впроваджені в роботу ІЗНХ АМНУ, Харківської областної лікарні, Харківської лікарні швидкої медичної допомого, Лозовської, Дворечанської, Красноградської, Вовчанської, Ізюмської центральних районних лікарень Харківської області. Лікарні №3 м.Запоріжжя. Наукові положення дисертації використовуються у навчальному процесі на кафедрах госпітальної хірургії Харківського державного медичного університету, та загальної хірургії Вінницького медичного університету ім. М.І. Пірогова.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем самостійно визначені напрями, мета і задачі дослідження, вибір методів дослідження, обгрунтування висновків і практичних рекомендацій. Здобувач провів аналіз фактичного матеріалу і зробив його статистичну обробку, самостійно виконав стендовий експеримент, експеримент на щурах та провів забір матеріалу для морфологічних досліджень. Автор розробив оригінальні методи і пристрої для лікування хворих з порушеннями безперервності кишечника як артифіціальними, так і спонтанними. Розробка пристроїв для тимчасової обтурації кишкових нориць, методи профілактики розвитку післяопераційних гнійних ускладнень при оперативних втручаннях з приводу порушень безперервності кишкового пасажа належать автору. Значна частина оперативних втручань (до 80%) виконана самостійно автором чи при його особитій участі.

Апробація дисертації. Матеріали дисертації повідомлені і обговорені на засіданнях ХНМО в 1992, 1993, 1998, 1999, 2001,2003 рр., науково-практичної конференції хірургів Сумської області "Кишечные свищи" 1992 р., семінарі-нараді головних хірургів залізниць "Использование физических методов в хирургии", Харків, 1991 р., республіканських конференції хірургів "Избранные вопросы неотложной хирургии органов пищеварения" Харків,1990, "Актуальные вопросы неотложной хирургии органов брюшной полости" Харків, 1993, "Проблеми гнійно-септичних ускладнень у невідкладній хірургії" Харків,1995, "Актуальные вопросы гастроэнтерологии и эндокринологии" Харків, 2000, "Нові технології в хірургії" Київ, 2002, "Перспективы развития торакальной и абдоминальной хирургии", Донецьк, 2002, "Хирургия гепатопакреатодудонельной зоны", Донецьк, 2003, XY міжнародній науково-практичній конференції "Применение лазеров в биологии и медицине" Харків, 2001, Науково-практичній школі-семінарі "Гнійно-септичні ускладнення у невідкладній хірургії. Профілактика, діагностика і лікування" Харків, 2002, другій науково-практичній конференції з міжнародною участю "Нове в хірургії та трансплантології. Проблеми профілактики та лікування післяопераційних ускладнень. Клінічні аспекти трансплантації органів", Київ, 2003, Пленумі Всесоюзної проблемної комісії "Невідкладна хірургія" Чернівці 1987, Пленумі правління суспільства хірургів УРСР, Чернівці 1992, 1(XYII) (Львів, 1994), 3 (XIX) (Харків 2000) і 4 (XX) (Тернопіль, 2002) з'їздах хірургів України.

Публікації. За матеріалами дисертаційних досліджень опублікована 41 наукова робота (16 - в фахових журналах, 21 - в матеріалах і тезах з'їздів та конференцій, 2 інформаційних листи та 2 інформації про нововведення), видані 2 монографії (у співавторстві), отримано 3 патенти України на винаходи, оформлено 14 рацпропозицій.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 344 сторінках машинописного тексту, складається з вступу, огляду літератури, 6 розділів власних досліджень, обговорень, висновків, переліку літературних посилань, який містить 430 джерел, з них 143 іноземних. Робота ілюстрована 67 таблицями і 126 малюнками (з них відповідно 1 і 14 займають повну сторінку).

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Визначення клінічних аналізів крові, сечі та копрограма проводилось за уніфікованими методами, кількість загального білка і білкових фракцій в плазмі крові - рефрактометричним методом, рівень глюкози в крові - фотометричним методом, кількість загального білірубіна і його фракцій - за Ієндрашеком, (що регламентовані наказом МЗ СССР № 960 від 1974р.). Показники клітинного імунітету визначалися імунофлюорисцентним методом. Для електронної мікроскопії ультратонкі зрізи виготовляли на ультрамікротомі УМТП-6 і, після контрастування цитратом свинця, вивчали під електронним мікроскопом ЕОМ-100БР при прискорюючому напруженні 75 КВ і збільшенні в межах 20000-50000 разів. Для світлової мікроскопії матеріал забарвлювали гематоксілін-еозіном. Експериментальне вивчення механізму взаємодії кишкової стінки і чотирьох схем (загальновідомих і оригінальних) побудови обтураторів для тимчасової герметизації кишкових нориць (стендовий експеримент) проведене на розробленому оригінальному стенді, який дозволяє моделювати ситуації, що зустрічаються при виникненні нориць на евентрованих петлях кишечника. Експериментальна частина виконана на 95 щурах лінії Вістар вагою 200-250г, у яких в умовах ефірно-повітряного наркозу викликався перитоніт за методикою Усікова Ф.Ф. і співавт., 1984. Задачею експеримента було вивчення умов загоєння тонкокишкових анастомозів на тлі перитоніту. Методом дослідження була електронна мікроскопія та пневмопресія анастомозів.

Математична обробка отриманих результатів досліджень проводилася із застосуванням параметрів варіаційної статистики, використанням критерію достовірності відмінностей Стьюдента, а також методів кореляційного аналізу. При цьому застосовувався пакет стандартних комп'ютерних програм Еxcel 7.0.

Результати дослідження. Робота базується на результатах аналізу лікування 527 хворих з порушеннями безперервності кишкового тракта, які лікувалися в період 1985-2002 рр. Вік хворих коливався в межах від 18 до 87 років і в середньому становив 51,7±1,1 років. При цьому усі пацієнти розподілені на три групи, в яких проводилося вивчення особливостей перебігу захворювання. Першу групу - 155 осіб (76 контрольна підгрупа - 1К і 79 основна підгрупа - 1О) - склали пацієнти з артифіціальним порушенням безперервності кишечника, у них проводилася резекція тонкої кишки за невідкладними показаннями. Другу групу - 216 осіб - складали пацієнти зі спонтанним порушенням безперервності кишечника в гострій фазі без поширеного перитоніта - несформованими зовнішніми кишковими норицями. У цій групі були виділені також дві підгрупи: 2К (контрольна) - 114 пацієнтів і 2О (основна) - 102 хворих Третю групу - 156 осіб, склали пацієнти з порушенням безперервності кишечника в хронічній фазі - хворі зі сформованими зовнішніми кишковими норицями, що виникли спонтанно як післяопераційні ускладнення або були накладені артифіціально після резекції тонкої кишки. Підгрупу 3К становили 77 пацієнтів, підгрупу 3О - 79 хворих.

У підгрупах 1О, 2О і 3О з метою профілактики післяопераційних ускладнень черевна порожнина і зона накладеного анастомоза, опромінювалася гелій-неоновим (ГН) лазером (по показанням) з щільністю потужності 2 мвт/см2. У частини пацієнтів цих груп при внушньочеревинних втручаннях субопераційний лаваж порожнини очеревини доповнювався двократним промиванням розчином мірамістина 0,01-0,05%.

На 95 щурах лінії Вістар, розділених на 7 груп, проведене вивчення впливу гелій-неонового лазерного випромінювання на загоєння тонкокишкових анастомозів в умовах розповсюдженого гнійного перитоніта (РГП).

Таблиця 1 - Розподіл хворих за патологією, яка була причиною порушення безперервності кишечника

Як критерії перебігу перитоніта і загоєння кишкових анастомозів, накладених в умовах інфікування черевної порожнини, було обрано вивчення ультраструктури клітин печінки, як основного органу, що впливає на синтез білка і детоксикацію, і ультраструктури клітин тонкої кишки. Перша група була контролем перебігу перитоніта без його корекції Всі 15 тварин цієї групи загинули, що показало адекватність моделі. У другій, 10 тварин, вивчався перебіг перитоніта при стандартній лікувальній процедурі: релапаротомія через добу після моделювання перитоніта, усунення джерела перитоніта і промивання черевної порожнини. У цій групі летальність становила 60%. При електронномікроскопічному вивченні печінки щурів цієї групи виявлено, що на ультраструктурному рівні протікають паралельно два процеси: катаболічний і регенераторно-компенсаторний. Останній структурно виявлявся в наявності мітохондрій, що діляться, осередковим посиленням розвитку ендоплазматичної мережі, гіперплазією гранулярного ендоплазматичного ретикулума, викликаною необхідністю посилення антитоксичної функції печінки. Однак, ці регенераторно-пристосувальні реакції не могуть компенсувати катаболічний процес. У третій групі було вивчено загоєння тонкокишкового анастомоза, що накладався в умовах перитоніта. При релапаротомії, крім стандартної лікувальної процедури виконувалася резекція 1 см тонкої кишки. Летальність в цій групі досягла 69,2% (9 з 13), при цьому у 5 загиблих щурів і у 2 виведених з експерименту на 5 добу спостерігалась неспроможність швів анастомозів. Ультраструктурна організація печінки тварин цієї групи зазнавала глибоких деструктивних змін, більше ніж у 2-й групі, в якій моделювався тільки перитоніт. У тварин цієї групи найбільшої міри вакуолізації досягли цистерни ендоплазматичної мережі. В інших клітках спостерігалася фрагментація мембран ендоплазматичного ретикулума. Все це свідчить про перехід дістрофичного процесу до катаболічного розпаду внутрішньоклітинних структур гепатоцитів. Ультраструктурні зміни кліток тонкої кишки виявлялися в цілому ряді дістрофічних, а часто і деструктивних порушень, які свідчать про недостатній рівень метаболічної активності процесів забезпечення резорбції і транспорту речовин, що поступають з їжею, порушенні біоенергетики внутрішньоклітинних процесів, що робить неможливим підтримку адекватних репаративних реакцій: пристінкового травлення, недостатність синтезу мукоїдного секрету, зниженню олужуючої функції кишечника, зниженню резервних скорочувальних можливостей гладких міоцитів і, як наслідок цього, моторної функції кишечника. Останнє у поєднанні з крайньою мірою порушення ультраструктурної організації клітин печінки, створювало несприятливі умови загоєння тонкокишкових анастомозів у тварин третьої групи.

У четвертій групі (20 тварин) проводилося вивчення низькоінтенсивного лазерного випромінювання на розвиток перитоніта. При моделюванні РГП у тварин проводилося опромінення черевної порожнини ГН-лазером. У цій групі летальність становила 35%, при цьому під час релапаротомії макроскопічно виявлялися ознаки "затримки" розвитку перитоніта, а на ультраструктурному рівні спостерігалося посилення регенераторних внутрішньоклітинних процесів. Хоч повної компенсації в цій групі тварин не було, проте були всі ознаки “сповільнюючої” дії лазерного опромінення на розвиток перитоніта. У п'ятій групі - 12 щурів - вивчався вплив лазерного випромінювання на загоєння тонкокишкових анастомозів, накладених в умовах перитоніта. Для цього під час накладення анастомоза на фоні перитоніта проводилося лазерне опромінення лінії швів. Летальність в цій групі становила 41,5%, але неспроможності швів анастомозів не відмічено. На ультраструктурному рівні деструктивні процеси були виражені менше. “Запізнення” розвитку катаболічних процесів створювало можливість переваги регенераторних внутрішньоклітинних реакцій, що структурно виражалося в гіперплазії гранулярної і агранулярної ендоплазматичної мережі та супроводжувалося збільшенням числа вільних і пов'язаних рібосом. З'являлися мітохондрії, що діляться, значно знижувалось число жовчевміщуючих лізосом.

Сприятливий вплив лазерного опромінення черевної порожнини позначався і на ультраструктурній організації мікроциркуляторного русла, хоч на 5-у добу після релапаротомії не відбувалося повного відновлення типової ультраструктурної організації клітин печінки. У 6-й групі - 13 тварин - вивчалося загоєння тонкокишкових анастомозів накладених при загрозі розвитку перитоніта - проводилася резекція тонкої кишки одночасно з відтворюванням перитоніта, таким чином моделювалася мобілізація “дрімаючої інфекції”. Летальність становила 61,6%, а у 3 щурів (23,1%) відмічена неспроможність анастомозів. У 7-й групі - 12 тварин - ті ж дії доповнювалися лазерним опроміненням зони анастомоза для визначення впливу ГН-лазерного опромінення на профілактику неспроможності тонкокишкових анастомозів, що накладалися при загрозі розвитку перитоніта. Летальність становила 33,3%, але неспроможності анастомозів не відмічено. Опромінення гелій-неоновим лазером черевної порожнини затримувало розвиток перитоніту у разі його моделювання і сприяло на ульраструктурним змінам не тільки гепатоцитів, але і ендотеліоцитів, що поліпшувало мікроциркуляцію, чим і зумовлена більша міцність анастомозів у опромінених тварин.

При порівнянні результатів анастомозування тонкої кишки в контрольних (3-я і 6-а) і основних (5-а і 7-а) групах було виявлено істотне поліпшення загоєння анастомозів при лазерному опроміненні: міцність їх, що визначалася методом пневмопресії на 5-у добу, була статистично достовірно (р<0,001) вище у опромінених тварин (24,50,44 КПа), в порівнянні з неопроміненими (17,40,1 КПа).

Тимчасова герметизація норицевих дефектів дозволяє повністю відновити безперервність кишечника на достатній термін. Різноманітність форм нориць і ран, в які вони відкриваються, потребує створення обтуратора особливої форми і розміру для кожного конкретного випадку. Нами були проаналізовані анатомічні особливості нориць у хворих контрольної групи (2К). При цьому вивчалися прохідність відвідного відділу кишки і розміри ран, що оточували нориці. Було встановлено, що у більшості пацієнтів - 110 з 114 (96,5%) проходимість відвідного відділу кишки була збережена, а розміри норицевих дефектів значно коливалися. При аналізі анатомічних особливостей нориць у пацієнтів цієї групи (2К) встановлено, що основні труднощі в лікуванні таких хворих виникали при норицях, які виникли в наслідок евентрації. Тобто при розташуванні гирла в широкій рані, коли на значній відстані відсутні або не виражені зрощення між петлею, що несе норицю, і черевною стінкою. З 30 пацієнтів з дебітом нориць більше за 1,5 л на добу, у 22 був такий механізм виникнення дефектів кишкової стінки. У основної частини пацієнтів з несформованими норицями групи 2К ширина рани була більше за 4 см (64 з 80 - 80,5%), а у половини (41 з 80 - 51,25 %) ширина рани перевищувала 8 см, тобто нориці розташовувалися на евентрованих петлях тонкої кишки, вільних від зрощень з черевною стінкою на протязі більше за 8 см.

Виходячи з цих результатів дослідження, в стендовому експерименті нами був вивчений механізм взаємодії кишкової стінки і чотирьох схем побудови обтураторів кишкових нориць. Для проведення експерименту був розроблений оригінальний стенд, який дозволяє моделювати ситуації, що зустрічаються при виникненні нориць на евентрованих петлях кишечника.

Експеримент включав два етапи: на першому вивчались можливості герметизації дефектів різних розмірів на макеті кишки - відрізку полівінілхлорідної (ПВХ) трубки діаметром 25 мм відповідною діаметру кишки в зоні нориці. При успішній герметизації вивчалися зміни форми елементів обтуратора. На другому етапі проводилося вивчення можливості застосування цих же конструкцій для герметизації дефектів аналога - тонкої кишки людини (трупної або видаленої під час операції). При цьому враховувалися якість герметизації "норицевих" отворів і зміни форми як елементів конструкції, так і аналога кишки. Всі схеми обтураторів були розділені на чотири групи. До I типу включені конструкції, засновані на зближенні внутришньокишкового елемента з жорстким позакишковим за допомогою “центральної лігатури”. До II типу включені пристрої, що забезпечують герметизацію дефекту за допомогою зближення позакишкового і внутришньокишкового елементів, розташованих безпосередньо на кишковій стінці. До III типу віднесені трьохелементні конструкції, що складаються з внутришньокишкового пластинчатого елементу і гумово-поролонового позакишкового. До IY типу віднесені одноелементні конструкції з поролону, що притискуються зовні до норицевого дефекту.

У процесі стендового експерименту було встановлено, що обтуратори I типу, з пластинчатим внутришньокишковим елементом, можуть бути використані для закриття дефектів розмірами до 10х10 мм з не гарантованим позитивним ефектом. При більших розмірах дефектів герметизація цими конструкціями, з використанням для внутришньокишкового елемента тонкої (1мм) листової гуми, була неповна. При застосуванні більш жорстких матеріалів, виникали значні деформації аналога кишки, які не допустимі в клінічній практиці. При використанні у якості внутришньокишкового елемента трубок різного матеріалу і діаметра деформація аналога зменшувалась, але виникали складності зі створенням герметичної конструкції.

При випробуванні на стенді обтураторів II типу, зусилля, необхідні для герметизації дефекту, перевищували міцністні характеристики кишкової стінки при використанні будь-яких матеріалів, за винятком листової гуми товщиною 1 мм. При застосуванні листової гуми товщиною 1мм вдалося добитися герметизації дефектів розміром до 15х15 мм на макеті. При успішній герметизації дефектів такого ж розміру на аналогу, кишка як би "розпластувалася" на внутрішньому елементі обтуратора. У клінічній практиці така деформація здатна приводити до збільшення розмірів дефекту кишки.

Трьохелементні обтуратори III типу з пластинчатим внутришньокишковим елементом дозволяли легко герметизувати дефекти макета розмірами до 10х10 мм при використанні гуми товщиною 1 мм і до 20х25 мм при товщині внутришньокишкового елемента 3 мм. При герметизації отворів аналога також відмічена деформація кишки при досить жорсткому внутришньокишковому елементі або деформація тонкого внутришньокишкового елемента у вигляді "трояндочки" з втратою герметизації, що обмежує можливість тривалого застосування такої схеми розмірами норицевиих дефектів 15х15 мм.

Позакишкові одноелементні обтуратори з поролону (IY тип) дозволяли успішно закривати дефекти розміром до 10х10 мм. У інших випадках досягнути герметизації не вдалося в наслідок неможливості моделювання умов реального кишкового свища, що відкривається в глибоку рану.

На основі цих даних були сформульовані вимоги до конструкції обтуратора для тимчасового закриття несформованих кишкових нориць: внутришньокишковий елемент з пружного матеріалу форми конгруентної кишці в зоні дефекту, герметизований гумово-поролоновим позакишковим елементом.

З урахуванням цих вимог були розроблені конструкції обтураторів: з двохкомпонентним внутришньокишковим елементом (поз.1 рис.1), з внутришньокишковим.

При стендових випробуваннях цих конструкцій були визначені показання до їх застосування. Обтуратор з двохкомпонентним внутришньокишковим елементом показаний при овальних дефектах, які розташовані вздовж осі кишки, при довжині дефекту до 30 мм і ширині до 10 мм. Обтуратор з внутришньокишковим елементом, що моделюється, заснований на зміні форми (еквівалентного діаметра) за допомогою подовжнього розрізу стінки трубки і додаткових моделюючих лігатур, дозволяє закривати дефекти шириною до 40% кола кишки трубками в 1,5-1,7 рази меншого діаметра.

Протез-обтуратор (Патент України 403319 А) призначений для закриття дефектів кишкової стінки більш за півкола кишки і будь-якої протяжності, що зустрічається в клінічній практиці. Особливістю цієї конструкції є муфтоподібне ущільнення внутришньокишкового трубчастого елемента гумово-поролоновим позакишковим елементом за допомогою двох.

Таким чином, в стендовому експерименті, були розроблені конструкції обтураторів для тимчасового відновлення безперервності кишечника при його несформованих норицях і встановлені диференційовані показання до їх застосування. обтурація кишковий дефект резекція

Для з'ясування показань і протипоказань до відновлення безперервності кишечника були проаналізовані результати лікування хворих контрольної групи (2К), у яких проводилося лікування несформованих нориць відкритим способом. Встановлено, що без відновлення кишкового пасажа, консервативна терапія виявилася ефективною у 25 пацієнтів з 51. При цьому у 12 пацієнтів дебіт не перевищував 0,5 л. У зв'язку з цим було проведене дослідження копрограм виділень з нориць у хворих з різною швидкістю виділення перорально прийнятого барвника. Встановлено, що при часі виділення барвника 4,30,6 хв. в хімусі виявлявся гастральний синдром, при часі 6,40,6 хв. - жовчний, при часі 8,71,9 хв. - панкреатичний, тобто були дані про недостатність дії ферментів печінки і підшлункової залози. Потрібно зазначити, що при найменшому значенні часу виділення барвника в хімусі визначалися всі три синдроми, а при найбільшому, крім панкреатичного - ще і цекальний синдром, який зберігався у разі часу виділення барвника до 18,22,3 хвилин. Таким чином, можна стверджувати, що при часі виділення барвника 10 хв. і менш втрата хімуса носить загрозливий характер. Надалі була вивчена залежність обсягу втрат від висоти розташування нориці на кишковій трубці. Встановлено, що у 39 пацієнтів з 114 мали місце рясно функціонуючі норці, а у 18 такі, що помірно функціонують. При цьому об'єм втрат зростав по мірі “зміщення” нориць в оральному напрямі. Проведене вивчення динаміки деяких лабораторних показників при відкритому веденні нориць (при сприятливому результаті лікування) виявило, що при обсязі втрат до 0,5 л на добу, він майже не відбивався на біохімічних показниках. При помірній функції - 0,5-1,5 л на добу (95642 мл), відмічалося зниження вмісту загального білка в крові на 7-у (62,31,2 г/л) і 11-14 добу (60,91,2 г/л), яке приходило до вихідного на 20 добу (64,33,0 г/л). Рівень сечовини і креатиніна крові залишався стабільно трохи вище за норму (8,80,3 - 8,00,6-2 ммоль/л і 9,00,3 - 9,00,5х10-2 ммоль/л відповідно) і приходив до неї на 20 добу. Зміст білірубина крові, який підвищувався на 7-у (19,21,2 мкмоль/л) і 11-14 добу (16,80,6 мкмоль/л ) до 20-ї доби нормалізувався.

При рясній функції нориць - більше 1,5 л (в середньому 172054 мл) на добу - рівень загального білка продовжував знижуватися до 14-ї доби (56,33,2 г/л - 54,22,2 г/л) і на 20-у підвищувався (до 58,22,3 г/л), не досягаючи початкового рівня (66,07,2 г/л). Зміст сечовини, креатиніна і білірубіна підвищувався максимально на 7 добу (10,20,5 ммоль/л; 14,00,2 х10-2 ммоль/л; 28,42,3 мкмоль/л відповідно), знижуючись до 11-14-ї доби (9,80,4 ммоль/л; 11,01,0х10-2 ммоль/л; 23,81,4 мкмоль/л, а на 20-у добу ці показники досягали початкового рівня (8,80,4 ммоль/л; 8,00,1х10-2 ммоль/л; 17,20,6 мкмоль/л). Оскільки проаналізовані були тільки показники при ефективному консервативному лікуванні пацієнтів, потрібно вважати відновлення безперервності при високому дебіті нориць (більше за 1,5 л на добу) необхідною мірою - абсолютні показання, а при помірному (0,5-1,5 л на добу) бажаною мірою - відносні показання.

Ряд пацієнтів внаслідок неефективності консервативного лікування відкритим методом або при виникненні інших ускладнень (гострої спайкової кишкової непрохідності або гнійно-запального процесу, що продовжується, в черевній порожнині), потребували оперативного лікування. Це дало можливість під час втручання перевірити відповідність розмірів привідного відділу кишечника, визначеним по швидкості виділення барвника і копрологічному дослідженню виділень, істинним розмірам. Встановлено, що при наявності в копрограмі жовчного і панкреатичного синдромів розмір відділу, що приводить, становив приблизно 1/3 довжини всієї тонкої кишки, при тільки панкреатичному - біля половини, а при поєднанні панкреатичного і цекального синдромів - біля 2/3. Абсолютні дані розмірів привідного відділу тонкої кишки приблизно відповідали визначеним по швидкості виділення барвника. На основі цього з'ясовано, що при довжині привідного відділу не більше 1 м або 1/3 довжини тонкої кишки, відновлення безперервності кишечника може бути віднесено до життєво важливих заходів. Виходячи з цих даних та результатів стендового експерименту, які дозволили сконструювати пристрої для тимчасового відновлення безперервності кишечника, був побудований алгорітм лікування спонтанних порушень безперервності кишечника - несформованих нориць. Останній передбачає визначення типу рани, в яку відкривається нориця для визначення можливості обтурації норицевого отвіру, та вивчення стану проходимості кишечника. У разі неповної або функціонально повної нориці, що відкривається в поверхневу рану, проводиться обтурація з метою підготовки хворого до оперативного втручання після компенсації систем гомеостазу. У разі існування нориці, що відкривається в глибоку рану при дебіті менше за 1,5 л на добу проводиться проточне дренування, або позакишкова обтурація з тією же метою. Якщо нориця є анатомічно повною - тобто нижче ії отвору проходимість кишечника порушена остаточно - є абсолютні показання до термінового оперативного втручання.

При зіставленні результатів лікування пацієнтів (група 1К), яким проводилася ургентна резекція тонкої кишки, було встановлено, що прагнення завершити втручання без накладення анастомоза рівно як і тенденція до накладення його в будь-якій ситуації приводить приблизно до однакових результатів (летальність 35,93,2 і 35,12,3%). Однак, при тенденції до накладення кінцевих стом, летальні випадки в більшості зумовлені незавершеним перитонітом і кишковим виснаженням. Останнє, в свою чергу, у цієї групи пацієнтів було визначено відмовою від відновного етапу через незавершений гнійно-запальний процес в черевній порожнині. У пацієнтів з одномоментним відновленням безперервності тонкої кишки (накладеним анастомозом) основними причинами летальності були продовжений перитоніт, в ряді випадків (2 із 36 - 5,6%) зумовлений неспроможністю швів анастомозів, та патологія серцево-судинної системи, що свідчить про перевищення об'єму втручання. Порівняння динаміки лабораторних показників в післяопераційному періоді в залежності від способів завершення резекції кишки виявило схожу течію до 5-х діб - середня тривалість інтубації тонкої кишки (Рис.1).

Рис. 1 - Динаміка основних лабораторних показників в залежності від відновлення пасажа кишечника. 1 - пасаж відновлений; 2- пасаж не відновлений.

Після видалення інтубаційного кишкового зонда позитивна динаміка зберігалася у осіб з відновленою безперервністю кишечника. У пацієнтів з обструкційною резекцією спостерігалася негативна динаміка показників. “Різниця” в показниках зростала до 14 діб.

Порівняння результатів резекції тонкої кишки виявило відсутність залежності кількості летальних випадків від рівня накладення анастомоза. У той же час, при обструкційній резекції тонкої кишки, співвідношення летальних результатів до сприятливих збільшувалося по мірі зміщення рівня резекції в оральному напрямі. При одноствольній ентеростомії іноді навіть дистальні рівні перетину кишки приводили до незадовільних результатів. При вивченні критеріїв, які визначали вибір способу завершення резекції тонкої кишки за невідкладними показаннями, було встановлено, що лабораторні показники (ЛІІ, вміст загального білка, сечовини, креатиніна, білірубіна) в практиці невідкладної хірургії в основному не враховувалися. У той же час визначальними факторами при виборі між накладенням первинного анастомоза (одномоментним відновленням безперервності) і ентеростомією (артифіціальним порушенням безперервності) були стан центральної гемодинамики - ЧСС і систоличний АТ, зміни вісцеральної і парієтальної очеревини, стан петель тонкої кишки і характер перитонеального ексудата. Трохи меншу значущість мали вік пацієнта і наявність супутньої патології кардіореспіраторної системи. З урахуванням цих факторів була розроблена шкала бальної оцінки стану пацієнтів з точки зору ризику первинного відновлення безперервності тонкої кишки (табл.2).

Згідно з цією шкалою при сумі балів менше 5 протипоказань до одномоментного відновлення безперервності кишечника немає. При сумі балів 6-10 для профілактики неспроможності первинного анастомоза досить декомпресії шляхом тотальної інтубації тонкої кишки.

Таблиця 2 - Критерії оцінки стану хворих при резекції тонкої кишки за невідкладними показаннями

При оцінці в 11-15 балів первинне відновлення безперервності можливе при виконанні додаткових заходів профілактики неспроможності швів: або субопераційне ГН-лазерне опромінення анастомоза, або забезпечення більш ефективної декомпресії шляхом накладення У-подібного анастомоза. Сума балів більш 16 є протипоказанням до одномоментного відновлення безперервності кишечника. Оперативне втручання в таких випадках повинно завершуватися накладенням кінцевої ентеростоми.

Відновлення безперервності кишечника при спонтанних порушеннях може бути як тимчасовим, так і остаточним і здійснюватися як консервативними, так і оперативними заходами. З цієї точки зору були вивчені результати консервативного лікування нориць в залежності від форми ран в які вони відкривалися. Було виділено чотири типи ран супутніх норицям: відкриті - поверхнева та глибока, закриті - колбовидна і каналовидна. Перші два типа утворювалися при нагноєнні ран і евентрації і відповідали умовам застосування обтураторів. Другі два типи підходили для напівзакритого ведення з проточним дренуванням. Проведене вивчення залежності результатів консервативного лікування несформованих нориць від форми ран виявило тенденцію до формування губоподібної нориці при відкритих поверхневих ранах з співвідношенням ширини рани до глибини 4:1 і більш. При співвідношенні менше за 3:1 була тенденція до загоєння нориці. Виходячи з цього положення при глибоких закритих типах ран - колбовидній і каналовидній, що завжди мають співвідношення ширини до глибини менше ніж 3:1, потрібно чекати загоєння нориць у разі відсутності перешкод у відвідному відділі кишки. При поверхневих формах рани хворі “приречені” на оперативне лікування і тому застосування обтураторів, що приводить до формування переважно губоподібних нориць, не впливає негативним чином на перебіг раньового процесу.

Остаточне відновлення безперервності кишечника іноді затягується на декілька місяців через збереження трубчастої нориці із вутлим виділенням. Оскільки будь-яка несформована нориця при загоєнні проходить стадію, коли може бути охарактеризована як трубчаста, а також на основі вивчених нами тенденцій загоєння нориць і ран, можна з упевненістю затверджувати, що збереження трубчастої нориці з вутлою функцією протиприродно і повинне бути зумовлено якою-небудь причиною.

При дослідженні 44 норицевих ходів, видалених при втручаннях з приводу трубчастих нориць у хворих контрольної (3К) групи виявлялися макро- або мікроскопічні ознаки наявності чужорідних тіл або гнійних порожнин які дренувалися недостатньо, що було причиною збереження нориць. На підставі цього у 6 пацієнтів з трубчастими норицями і високим ризиком внутришньоочеревинного втручання був виконаний розтин норицевих ходів з наступною місцевою консервативною терапією, що привело до повного одужання. Це переконало нас в правильності концепції загоєння свищів, що відкриваються в глибокі рани. У зв'язку з цим була переглянута тактика ведення глибоких, особливо закритих, ран при несформованих кишкових норицях. У 9 пацієнтів з такими норицями при “завмиранні” позитивної динаміки була виконана оперативна ревізія ходів. На основі цих принципів ще у 3 пацієнтів була зроблена оперативна модифікація рани з переводом поверхневої відкритої в глибоку закриту рану. Всі пацієнти були виписані без нориць. При порівнянні такого підходу з традиційною тактикою, що включає період амбулаторного спостереження в 2-3 місяці, вдалося скоротити терміни реабілітації в 4 рази - з 260,031,2 до 64,55,0 днів (p<0,01).

При вивченні впливу виду консервативного лікування на загоєння нориць у хворих контрольної групи (2К) було встановлено, що найменше число фістул, що загоїлись, було при закритому способі лікування - 2 з 12, а найбільше при напівзакритому - 19 з 31 (16,7% та 61,3% відповідно, p<0,05). Це вказує не стільки на переваги методу, скільки на анатомічні особливості форм ран. З точки зору остаточного результату, застосування обтураторів веде до формування губоподібних нориць по описаних вище причинах. У зв'язку з цим було проведене порівняння результатів використання обтураторів “рутинних” схем I-III типів (контрольна група 2К) і багатокомпонентних конструкцій з гумово-поролоновим герметизуючим позакишковим елементом та конгруентним внутришньокишковим (група 2О).

У контрольній групі летальність була в 4 рази вище - 4 з 27 проти 1 з 31 (14,8% та 3,2% p<0,01) і в 10 раз більше негативних ефектів обтурації - 11 з 27 проти 1 з 31 (40,7% та 3,2% p<0,01) при приблизно рівній кількості нориць, що сформувалися і закрилися (11 і 10 відповідно). У той же час, в основній групі мета обтурації - підготовка пацієнтів до подальшого оперативного лікування - була досягнута у 29 з 31 (93,5%) пацієнта, в той час як в контрольній - тільки у 12 з 27 пацієнтів (44,4% p<0,01).

Як вже вказувалося вище, при завершенні резекції тонкої кишки накладенням термінальної стоми на 5-7 добу після видалення інтубаційного зонда починав розвиватися синдром ентеральної недостатності і природно виникало питання про реконструктивне оперативне втручання. Тому нами був проведений ретроспективний аналіз показників систем гомеостаза у пацієнтів на 5-7 добу після обструкційної резекції тонкої кишки в порівнянні з початковими даними пацієнтів контрольної групи, яким було проведене успішне первинне відновлення безперервності. Встановлено, що на 5-у добу після ентеростомії показники вмісту загального білка, сечовини, креатиніна, білірубіна не відрізнялися від початкових даних у хворих, яким був успішно сформований первинний анастомоз. Відмінності були тільки в ЛІІ, який складав на 5 добу для хворих з первинним відновленням безперервності кишечника 3,00,3, а у хворих з порушенням пасажу - 3,50,1 (р<0,05). На 7-у добу спостерігалося статистично достовірне підвищення рівня сечовини 8,40,5 проти 7,00,7 ммоль/л (р<0,05), що свідчило про появу "нефроза кишкового виснаження", тобто початку поліорганної недостатності. Таким чином, при вивченні показників післяопераційного періоду у пацієнтів з обструкційною резекцією тонкої кишки встановлено, що на 5 день показники незавершеності запального процесу в черевній порожнині при певному направленому лікуванні можуть бути поліпшені, що дозволить виконати відновний етап на 5-7 добу, тобто до початку розвитку явищ ентеральної недостатності, зумовленої наявністю тонкокишкової нориці.

Відновлення безперервності при обструкційній резекції тонкої кишки переважно проводиться аспіраційно-ін'єкційним квазипротезуванням, тобто введенням у відвідний відділ кишки вмісту привідного відділу. Зазначено, що при тривалій тотальній інтубації тонкої кишки хімус вільно переміщався по зонду. Це було підставою до використання останнього як тимчасового протеза. У ситуації, коли накладення анастомоза вельми ризиковано, а ентеростомія не менше загрозлива, проводиться накладення хоботкових ентеростом на обидва відрізки кишки поблизу один одного. Через обидві стоми проводиться інтубаційний кишковий зонд анте- або ретроградно, який герметизується в стомах, а бічні перфорації, що виявилися поза просвітом кишечника, герметизуються за допомогою липкого пластиря.

Застосування подібного способу субопераційного екстракорпорального ксенопротезування кишечника у 6 хворих принесло успіх у 5 випадках. У всіх хворих проведені відновні етапи на 5-6 добу. Така методика дозволила відкласти відновлення безперервності на 5-6 діб, протягом яких можлива корекція стану пацієнтів (виведення з гіповолемічного шоку, детоксикація, корекція дефіциту білка та ін.). Порівняння результатів обструкційних резекцій тонкої кишки з накладенням одноствольної, двоствольної і двоствольної з екстракорпоральним ксенопротезуванням ентеростомій показало перевагу способів, що забезпечують відновлення безперервності, над способами, що виключають цю можливість. При остаточному перериванні кишки з клініки виписалися 5 з 12 (41,6%) пацієнтів, при двоствольній ентеростомії - 7 з 14 (50,0%), при протезуванні - 5 з 6 (83,3%) групи 1О. Відомо, що одномоментне відновлення безперервності переважніше двохетапного. Тому іншим напрямом була профілактика ускладнень, пов'язаних з накладенням анастомоза в умовах перитоніта, а також при загрозі розвитку такого. З цією метою було застосовано експериментально обгрунтоване лазерне опромінення анастомозів, що накладалися, а також використання для субопераційної санації черевної порожнини 0,01-0,05% розчину мірамістина. Порівняння деяких лабораторних показників в післяопераційному періоді у пацієнтів групи 1К і групи 1О виявило більш інтенсивне і більш раннє стихання запального процесу і нормалізацію клітинного імунітету у осіб, яким проводилось лікування з застосуванням вдосконаленої тактики субопераційного впливу на гнійно-запальний процес черевної порожнини та загоєння тонкокишкового анастомозу. З 76 пацієнтів одужали 39 (51,3%), були виписані з норицями 11 (14,5%) Тобто задовільні результати отримані у 65,8%. Померли після операції 26 (34,2%) хворих, а ще у 15 (19,7%) спостерігалися післяопераційні ускладнення. В основній групі - 1О виписані з клініки 64 хворих (81,0%), з них тільки 8 (10,1%) - з норицями. Вмерло 15 хворих (19,7%), а ускладнення післяопераційного періоду спостерігались у 8 (10,1%). Крім того, ускладнення у пацієнтів основної групи носили більш “поверхневий” характер: в основній групі внутришньоочеревинних ускладнень не було, в контрольній у 5 пацієнтів спостерігалися внутришньоочеревинні ускладнення. З цього витікає, що опромінення гелій-неоновим лазером анастомоза в умовах перитоніта та санація черевної порожнини розчином мірамістина істотно поліпшує результати лікування.