Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

Інститут травматології та ортопедії АМН України

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ МНОЖИННИХ ЗАСТАРІЛИХ ПОШКОДЖЕНЬ СУХОЖИЛЬ ЗГИНАЧІВ ПАЛЬЦІВ КИСТІ З ВИКОРИСТАННЯМ БІОІМПЛАНТАТІВ

(клініко-експериментальне дослідження)

Попов Сергій Володимирович

14.01.21 - травматологія та ортопедія

Київ - 2004

Анотація

Попов С.В. Хірургічне лікування множинних застарілих ушкоджень сухожиль згиначів пальців кисті з використанням біоімплантатів (клініко-експериментальне дослідження). - Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.21 - травматологія та ортопедія. - Інститут травматології та ортопедії АМН України, Київ,2004.

Дисертація присвячена вирішенню актуального завдання оптимізації засобів лікування застарілих множинних ушкоджень сухожиль згиначів пальців кисті на основі використання сухожильних біоімплантатів. В експериментальній частині роботи в порівняльному аспекті досліджено клінічні, морфологічні, імунологічні та біохімічні реакції реципієнтів на біоімплантати “Тутопласт”, обгрунтовано можливість їхнього клінічного застосування.

У клінічній частині опрацьовані показання та методи хірургічного відновлення сухожиль згиначів пальців кисті з застосуванням біоімплантатів “Тутопласт”. Оптимізовано систему післяопераційної реабілітації. Доведено ефективність розроблених засобів алотендопластики. Застосування біоімплантатів дозволило досягти 17,65% відмінних, 35,29% добрих та 38,24% задовільних результатів.

Ключові слова: біоімплантат, застаріли ушкодження, сухожилля згіначів пальців кисті, аллотендопластика.

біоімплантат реабілітація імунологічний сухожилля

Summary

Popov S.V. - Surgical treatment of multiple chronic damages of tendons flexor of fingers of hand with usage of bioimplants (clinical-experimental research). - Manuscript. Thesis on competition of a scientific extent of the candidate of medical sciences on a specialty 14.01.21 - Traumatology and orthopedics. - Institute of traumatology and orthopedics Academy of Medical Science of Ukraine, Kiev, 2004.

The thesis is dedicated to solution of the actual problem of rising of outcomes of treatment of multiple chronic damages of tendons flexor of fingers of hand on the basis of usage bioimplants of tendon.

In an experimental part of work in comparative aspect the clinical, morphological, immunological and biochemical reactings of the recipients to bioimplants "“Tutoplast" are studied, the possibility of their clinical applying is justified.

In a clinical part the testimonies and methods of surgical reduction of tendons flexor of fingers of hand with applying of bioimplants "“Tutoplast" are determined. The system of a postoperative rehabilitation is optimized

The applying of bioimplants has allowed to reach of 17,65 % excellent, 35,29 % good and 38,24 % of satisfactory outcomes. Keywords: bioimplant, chronic damage, tendon flexor of the hand, tendon allograft.

Аннотация

Попов С.В. Хирургическое лечение множественных застарелых повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти с использованием биоимплантатов (клинико-экспериментальное исследование). - Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.21 - травматология и ортопедия. - Институт травматологии и ортопедии АМН Украины, Киев, 2004.

Диссертация посвящена решению актуальной задачи улучшения результатов лечения множественных застарелых повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти на основе использования сухожильных биоимплантатов. Работа является клинико-экспериментальным исследованием, в котором приводится анализ лечения 178 больных с множественными застарелыми повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти (144 больных контрольной группы и 34 основной). Проводились клинические, биохимические, иммунологические, электрофизиологические и биомеханические методы исследования.

В экспериментальной части работы в сравнительном аспекте исследованы клинические, морфологические, иммунологические и биохимические реакции реципиентов (30 половозрелых кроликов породы шиншилла) на биоимплантаты “Тутопласт”, обоснована возможность их клинического применения.

В результате проведенных исследований установлено, что при пластике сухожильным биоимплантатом и аутопластике репаративный процесс протекает однотипно путем репаративного замещения. Источниками их регенерации являются камбиальные элементы окружающей соединительной ткани. Однако, процессы перестройки аутотрансплантата происходят быстрее таковых при биоимплантации сухожилий, консервированных по методике “Тутопласт-процесс”, что связано с процессами его обработки. Сухожильный биоимплантат, замещаясь новообразованной соединительной тканью, образует устойчивый тяж, который может выполнять роль сухожилия. Рассасывание биоимплантата клетками инородных тел при трансплантации не наблюдали.

В клинической части определены показания и разработаны методы хирургического восстановления сухожилий сгибателей пальцев кисти с применением биоимплантатов “Тутопласт”. Оптимизирована система послеоперационной реабилитации на основе применения пассивно-активной мобилизации сухожилий. Доказана эффективность разработанных средств аллотендопластики. Применение биоимплантатов позволило достичь 17,65% отличных, 35,29% хороших и 38,24% удовлетворительных результатов.

Ключевые слова: биоимплантат, застарелые повреждения, сухожилия сгибателей пальцев кисти, аллотендопластика.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Ушкодження сухожиль згиначів пальців відносяться до числа найбільш частих травм кисті, що призводять до тривалої та стійкої втрати професійної і загальної працездатності.

У структурі травми кисті застарілі множинні ушкодження сухожиль згиначів пальців кисті складають 16,3% (А.М. Волкова, 1991; Г.В. Гайко, В.І. Гайович, 1992; Alphen van John C et al, 1996).

Незадовільні результати лікування потерпілих відзначаються в 20% випадків, що пояснюється як важкістю і характером травми, так і недостатньою розробкою ряду теоретичних і практичних аспектів даної проблеми (І.П. Богданович, 1993; О.Є. Бєлоусов и др., 1993; А.М. Волкова, 1991; J.S. Taras et al, 1999).

Донині “золотим стандартом” відновного лікування хворих із застарілими множинними ушкодженнями сухожиль згиначів пальців кисті залишається аутотендопластика (С.І. Дехтярьова, 1970; В.М. Книшевицький та ін., 1987; В.В. Лапін, 1993; І.Є. Міксуєв, 1994; В.К. Ніколенко, 1976). Новації, внесені протягом останнього сторіччя в техніку аутотендопластики, дозволяють сьогодні домагатися високого рівня відновлення функції кисті як при ізольованих, так і при множинних ушкодженнях. У той же час, методам аутотендопластики властиві такі недоліки, як необхідний збиток донорській зоні (як правило, стопі), подовження тривалості втручання, а часом і недостача пластичного матеріалу (В.І. Розов, 1952; J. Hunter, 1988; M.A. Wehbe, 1992). Внаслідок цього зберігається неминучий інтерес до пошуку ефективних шляхів заміщення ушкоджених сухожиль аломатеріалами (І.П. Богданович, 1993; М.П. Демичев, 1990). До числа основних проблем, пов'язаних із клінічним використанням алотендотрансплантатів, традиційно відносяться наявність реакції реципієнта на сторонній біологічний субстрат і реактиви, застосовувані для його консервації, уповільнені в порівнянні з аутопластикою процеси перебудови, підвищений ризик інфекційно-гнійних ускладнень (І.П. Богданович, 1993; М.П. Демичев, 1990). Поява нових технологій консервації, стерилізації, збереження й інфекційного контролю аломатеріалів відкривають нові перспективи пластичної хірургії (І.Є. Алещенко, В.М. Бугаєв, 2001). З цього погляду особливий інтерес викликають біоімплантати, виготовлені за технологією “Тутопласт” (Німеччина). Їх виділяють високий ступінь інфекційного контролю, низька імуногенність, стійкість до інфекції, високі міцнісні характеристики. Однак, коло даних літератури, що стосуються використання сухожильних біоімплантатів для відновлення сухожиль кисті, залишається вкрай вузьким.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота проведена відповідно до плану науково-дослідних робіт НДІТО ДонДМУ ім. М. Горького “Розробити систему комплексного органозбережного лікування відкритих пошкоджень кінцівок, сполучених з травмою магістральних судин, нервів і дефектами тканин для покращення анатомо-функціональних та експертних результатів”, № державної реєстрації 0100U6365.

Ціль дослідження: поліпшити результати хірургічного лікування множинних застарілих пошкоджень сухожиль згиначів пальців кисті на основі удосконалення методу алотендопластики і післяопераційної реабілітації.

Основні задачі:

Вивчити в експерименті морфологічні, імунологічні і біохімічні реакції при пластиці сухожилля біоматеріалом “Тутопласт”.

Визначити показання і розробити методику алотендопластики сухожиль згиначів пальців кисті біоматеріалом “Тутопласт”.

Вивчити імунологічні і біохімічні реакції при алотендопластиці сухожиль згиначів пальців кисті біоматеріалом “Тутопласт” у клініці.

Оптимізувати методи післяопераційної реабілітації при алотендопластиці сухожиль згиначів пальців кисті.

Визначити медичну ефективність алотендопластики при множинних застарілих пошкодженнях сухожиль згиначів пальців кисті.

Об'єкт дослідження: експериментальні тварини (кролики), хворі з множинними застарілими пошкодженнями сухожиль згиначів пальців кисті.

Предмет дослідження: морфологічні, імунологічні, біохімічні реакції на алотрансплантацію сухожильного біоматеріалу “Тутопласт”, методи алотендопластики сухожиль згиначів біоматеріалом “Тутопласт”, післяопераційна реабілітація та її медична ефективність.

Методи дослідження: морфологічні, біохімічні, імунологічні для визначення місцевих і загальних реакцій реципієнта на сухожильні біоімплантати “Тутопласт” в експерименті; біохімічні й імунологічні для оцінки реакції на біоімплантати “Тутопласт” у клінічних умовах; клінічні, біомеханічні, статистичні (для оцінки ефективності алотендопластики).

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше теоретично обґрунтована можливість застосування біоімплантатів “Тутопласт” для пластики дефектів сухожиль, доведена їх клінічна ефективність при множинній алотендопластиці у хворих із застарілими пошкодженнями сухожиль згиначів пальців кисті.

Установлено, що морфологічні, імунологічні та біохімічні реакції організму реципієнта на сухожильні біоімплантати “Тутопласт” подібні по спрямованості і наближаються за ступенем виразності до змін, що виявляються при аутотендопластиці.

Удосконалено систему хірургічного лікування і реабілітації хворих із множинними застарілими ушкодженнями сухожиль згиначів пальців кисті.

Практичне значення отриманих результатів. Визначено показання і розроблено методику множинної алотендопластики сухожиль згиначів пальців кисті з використанням біоматеріалу “Тутопласт”, що дозволяє знизити травматичність і тривалість оперативних втручань. Оптимізована система ранньої рухової реабілітації при множинній алотендопластиці дозволяє скоротити терміни тимчасової непрацездатності і поліпшити функціональні результати лікування.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно визначені мета і задачі дослідження, проведені патентно-інформаційний пошук, експериментальні дослідження, збір клінічного матеріалу, розробка методик хірургічного лікування і реабілітації, аналіз результатів, написання всіх розділів роботи. Дисертантом самостійно прооперовані експериментальні тварини, усі хворі основної і 40% контрольної груп. Морфологічні, імунологічні і біохімічні дослідження проведені спільно з фахівцями-консультантами.

Упровадження результатів дослідження в практику. Результати дослідження впроваджені в роботу відділення травми кисті Донецької обласної травматологічної лікарні, відділу термічних уражень і пластичної хірургії Інституту невідкладної і відновної хірургії ім.В.К.Гусака АМН України, травматологічних відділень міських лікарень № 2, 4 м. Маріуполя і № 1 м. Макіївки. Матеріали роботи використовуються в педагогічному процесі на кафедрі травматології, ортопедії з курсами екстремальної медицини і клінічної телемедицини факультету післядипломної освіти Донецького державного медичного університету ім. М. Горького.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дослідження повідомлені на XIII з'їзді ортопедів-травматологів України (Донецьк, 2001), Всеукраїнській конференції з міжнародною участю “Лікування захворювань і пошкоджень верхньої кінцівки” (Донецьк, 2002), Всеукраїнській конференції з міжнародною участю “Теоретичні та клінічні аспекти травматичної хвороби” (Донецьк, 2003), засіданнях Донецької обласної асоціації ортопедів-травматологів (протоколи №3 від 18.09.2002 р. і №2 від 21.05.2003 р.).

2. Основний зміст

Матеріали та методи досліджень. В основу роботи були покладені експериментальні і клінічні дослідження. Метою експериментальної частини дослідження було вивчення процесу відновлення сухожилля при його пластичному заміщенні біоімплантатом “Тутопласт”, а також оцінка місцевих морфологічних і загальних гуморальних змін в організмі реципієнта.

Проведено 2 серії дослідів на 30 дорослих кролях породи шиншила, масою тіла 2,5-3,0 кг. Для експерименту в досліджуваній групі (15 тварин) використовували фрагмент людського сухожилля переднього великогомілкового м'яза розміром 1,50,4 см, консервованого за методикою “Тутопласт-процес”. У контрольній групі (15 тварин) проводили аутопластику ахіллова сухожилля його ж тканиною. Оперативні втручання здійснювали в асептичних умовах, в операційній, під загальним знеболюванням, з дотриманням правил гуманного поводження з експериментальними тваринами.

В обох серіях дослідів у тварин скальпелем висікали ділянку довжиною 1,5 см з ахіллова сухожилля. Дефект у першій серії дослідів заміщали свіжим аутотрансплататом, у другій серії - біоімплантатом “Тутопласт”. У післяопераційному періоді за тваринами велося клінічне спостереження, у ході якого відзначався загальний стан (апетит, активність, температура), функція оперованої кінцівки. Докладно вивчали ділянку втручання: стан м'яких тканин (набряк, рухливість шкіри), характер загоєння рани, ступінь спаювання шкіри з підлягаючими тканинами.

Для постановки біохімічних досліджень робили забір крові на 7, 14, 21, 45 і 90 доби після імплантації біоматеріалів при виводі тварин з експерименту.

У сироватці крові визначали вміст загального білка, альбуміну, білкових фракцій, сечовини, сечової кислоти, креатиніну, а також мінеральних елементів: калію, натрію, кальцію (загального), магнію, фосфору та заліза.

Стан імунної системи і її реакцію на аутопластику і біоімплантацію сухожилля оцінювали за показниками гемограми, рівню CD3, CD4, CD8, CD19.

Матеріал для гістологічного дослідження забирали через 7, 14 днів, півтора і три місяці після операції.

Для приготування гістологічних препаратів використовували парафінову техніку, гістологічні зрізи зафарблювали гематоксиліном і еозином та за Ван Гізон.

Для порівняльної кількісної оцінки процесу заміщення трансплантата проводили планіметричний аналіз. Для цього на світловому мікроскопі використовували квадратно-сітчасту вставку й об'єкт-мікрометр, за допомогою якого калібрували окулярну вставку. У центральних подовжніх зрізах через імплантати в терміни 21, 45 і 90 днів у 10 полях зору кожного спостереження визначали площу заміщення імплантатів, яку виражали у відсотках як відношення площі заміщеного імплантату до площі незаміщеного 100.

Отримані дані обробляли методами варіаційної статистики за допомогою ліцензованої програми “Statistica” (StatSoft).

Клінічна частина дослідження заснована на аналізі матеріалів обстеження і лікування 178 хворих із множинними застарілими ушкодженнями сухожиль згиначів пальців кисті, що знаходилися на стаціонарному лікуванні у відділенні мікрохірургії кисті інституту травматології та ортопедії Донецького державного медичного університету ім. М. Горького й Обласній травматологічній лікарні м.Донецька за період з 1997 по 2003 роки.

Усі хворі були розділені на дві клінічні групи: основну і контрольну. В основну (досліджувану) групу були включені 34 пацієнта. У контрольну (порівнювану) групу ввійшли 144 хворих.

Розподіл хворих за половою та віковою ознаками показує, що найбільша питома вага множинних застарілих ушкоджень сухожиль згиначів пальців кисті припадає на найбільш працездатний вік - від 16 до 55 років (80,89%). У більшій мірі до важких ушкоджень сухожиль згиначів пальців кисті схильні чоловіки (81,46%), що пов'язано з характером їх професійної і побутової діяльності, великою участю у фізичній роботі та деякими іншими статево-соціальними особливостями. Питома вага дітей і підлітків (8,99%), а також пацієнтів старших вікових груп істотно нижче. Ця тенденція особливо наочно виявляється серед чоловічої частини вибірки, де диференціація видів діяльності в залежності від віку носить більш постійний характер. У цілому ж аналіз статево-вікової структури досліджуваної нами групи відповідає даним, що наводиться іншими дослідниками, і підтверджує високий ступінь медико-соціальної значимості розглянутої проблеми.

Велика частина потерпілих відноситься до людей фізичної праці (57,86%). Значна питома вага працівників вугільної промисловості - вони складають 17,42% від загального числа хворих із множинними застарілими ушкодженнями сухожиль згиначів пальців кисті і 32,29% від числа робочих промислових підприємств. Домінуюче положення в структурі ушкоджень сухожиль згиначів пальців кисті займають різні побутові травми, на частку яких припадає 52,81%.

Нами проведений аналіз механогенезу застарілих ушкоджень сухожиль згиначів. Поранення гострими ріжучими предметами виявлені в 68 (38,2%) потерпілих, рублячими знаряддями - в 25 (14,04%), поранення електричною пилкою - в 47 (26,42%), термічні й електричні опіки - в 13 (7,31%), роздавлювання кисті машинами, механізмами, конструкціями - в 9 (5,05%), вогнепальні поранення - в 7(3,93%), інші причини - в 9 (5,05%). Згідно цим даним, трохи менше половини ушкоджень виникають внаслідок впливу травмуючих агентів, які мають велику кінетичну енергію, що призводить до значного обсягу і довжини травматизації тканин кисті і є передумовою несприятливих анатомо-функціональних результатів. У той же час, 52% ушкоджень наносяться гострими ріжучими і рублячими предметами, без утворення значної зони ушкодження тканин.

Ушкодження сухожиль правої кисті було встановлено в 109 (61,24%) пацієнтів, лівої - 69 (38,76 %). Загальне число ушкоджених сухожиль пальців склало 427, тобто в середньому 2,4 сухожилля на 1 потерпілого. Найчастіше ушкоджувалися сухожилля другого і третього пальців кисті, що є найсильнішим і беруть участь у всіх видах схвата - 23,65 і 23,42% відповідно. За локалізацією переважали ушкодження сухожиль згиначів у зоні фіброзно-синовіальних каналів, на частку яких довелося більш половини загального числа потерпілих (117-65,73%). Терміни госпіталізації потерпілих у спеціалізовану клініку для реконструктивно-відновного лікування коливалися від 1 місяця до 3 років від моменту травми.

Оцінку інтегральної функції кисті здійснювали відповідно до системи, прийнятої Американською асоціацією хірургів кисті в модифікації Курінного І.Н. із співавт. (1994). Гоніометрія проводилася стандартними методиками за системою SFRT і обмеження рухів оцінювалося у відсотках стосовно інтактної кисті у вигляді показника Гп. Для оцінки функції сухожиль згиначів окремих пальців застосовували модифіковану методику оцінки за Stricland J.W.

У 7 спостереженнях нами проведені ультразвукові дослідження сухожиль згиначів пальців кисті на приладі “Sonoline Elegra” (Німеччина) датчиком 7,5 МГц у режимі В-сканування. Ультразвукове дуплексне сканування дозволяло виявити довжину і локалізацію ушкодження сухожилля, оцінити екскурсію сухожиль при активних і пасивних рухах, а також давало непряму інформацію про виразність рубцево-спайного процесу в зоні синовіальних каналів. Ультразвукові дослідження виконувалися перед оперативним лікуванням, а також у терміни 2, 4 і 6 тижнів після реконструктивної операції.

Для оцінки стану регіонарної гемодинаміки застосовували дистанційну термографію на апараті “Веселка” за стандартною методикою. Реографічне дослідження проведене нами в 57 пацієнтів. Запис реограми здійснювався на чотириканальному реографі РГ 2-02 і поліграфі ПЧ4-02. Отримані в результаті розрахунку реографічної кривої дані оброблялися методами математичної статистики.

Біохімічні показники визначали за допомогою аналізатора, технічних засобів і реактивів “Kone Progress Plus” фірми “KONE” (Фінляндія) і устаткування фірми “Helena” (Франція) на базі автоматизованої біохімічної лабораторії Донецького обласного діагностичного центра.

Оцінка імунологічної реактивності організму потерпілого включала аналіз окремих ланок імунної системи: Т- і В-систем лімфоцитів, субпопуляцій Т-клітин з хелперною (теофілінстійкою) та супресорною (теофілінчутливою) активністю. Функціональна активність фагоцитарної системи оцінювалася за показниками фагоцитарної активності нейтрофілів і фагоцитарного індексу. Для вивчення функціональної активності нейтрофілів людини використовувалася реакція відновлення нітросинього тетразолія - НСТ-тест.

Для статистичної обробки отриманих результатів і їхнього математичного аналізу застосовували параметричні критерії (t-критерій Ст'юдента), непараметричні критерії Фішера (F), Пірсона, Спірмена (Xі-квадрат). Статистична обробка матеріалу, представленого у вигляді електронної бази даних, проводилася з застосуванням пакета програм Excel 6.0, Statistica 6.0.

Результати досліджень та їх обговорення.

Клініко-морфологічна картина процесу перебудови сухожильного біоімплантату й аутотрансплантата характеризувалася наступними особливостями. На 7 добу експерименту в ділянці ахіллова сухожилля відзначали невеликий набряк навколишніх тканин. Шкіра над ним із труднощами збиралася в складку. Місця з'єднання трансплантата і кінців сухожилля реципієнта визначалися нечітко. Макроскопічно на подовжньому зрізі трансплантат мав первісні розміри, що відповідали нанесеному дефекту й утримувалися в ньому за допомогою швів. Зв'язок трансплантата з кінцями сухожилля реципієнта і паратеноном був пухким. Навколишні тканини спаяні з трансплантатом і кінцями сухожилля реципієнта тонкими ніжними спайками.

Мікроскопічно через один тиждень після операції в місці трансплантації біоімплантату “Тутопласт” виявляли розростання грануляційної тканини, що складається з молодих незрілих клітин і капілярів.

На 14 добу експерименту у тварин обох груп на місці операційної рани визначали ніжний рубець. При пальпації сухожилля являло собою неперервний тяж, що був трохи товщий, ніж на здоровій кінцівці. Шкіра з підлягаючими тканинами спаяна із сухожиллям. Біоімплантат з'єднаний із сухожиллям реципієнта тонким шаром регенерату. Зв'язок пересадженого сухожилля з материнським ложем помірний, трансплантат фіксований швами.

У цей термін мікроскопічно в місці шва алотрансплантата і сухожилля реципієнта виявляли розростання ніжно-волокнистої сполучної тканини, у якій чітко виявляли ніжні колагенові волокна і значно зменшену кількість клітинних елементів.

Через 3 тижні визначали розростання зріючої ніжної волокнистої сполучної тканини в місці шва сухожильного біоімплантату “Тутопласт” із сухожиллям-реципієнтом. Окремі тяжи ніжно-волокнистої сполучної тканини проростали в товщу сухожилля “у тріщину” сухожильного біоімплантату “Тутопласт”. До цього терміну спостереження заміщення склали (16±2)%.

У наступні терміни спостереження через 1,5 і 3 місяці відзначали дозрівання новоствореної сполучної тканини в місці зрощення сухожильного біоімплантату з реципієнтним сухожиллям і по ходу тяжа біоімплантату. Площа заміщення тутопласта в ці терміни спостереження склала відповідно (48±5)% і (76±9)%.

Сам біоімплантат “Тутопласт” у процесі регенерації не брав участі. Він є каркасом, по якому відбувається ріст сполучної тканини. Щодо інтенсивності репаративного заміщення, то при трансплантації сухожильного біоімплантату “Тутопласт” воно протікало менш активно. В обох серіях дослідів грануляційна тканина дозрівала в ніжно волокнисту сполучну тканину на 3-й тиждень, а на 3-й місяць вона перетворювалася в грубоволокнисту сполучну тканину. Обидва трансплантати відрізнялися інтенсивністю і масою сполучної тканини, що розростається, у товщі трансплантата. У біоімплантаті в товщі його тяжа сполучна тканина проростала тільки в місцях тріщин. В ахілловому сухожиллі відзначали інтенсивний ріст сполучної тканини в товщі сухожилля у виді тяжів і грануляцій, а потім волокнистої сполучної тканини.

У результаті експериментальних досліджень було встановлено, що при пластиці сухожильним біоімплантатом процес його перебудови йде за законами репаративного заміщення. Темпи формування сполучнотканинного регенерату при застосуванні біоімплантату трохи відстають від темпів перебудови аутотрансплантата, однак не мають принципових морфологічних розходжень у терміни 1,5 і 3 місяці після трансплантації.

Реакція імунної системи у тварин обох груп характеризувалася на тлі помірного лейкоцитозу зменшенням абсолютної і відносної кількості лімфоцитів і збільшенням вмісту моноцитів і нейтрофілів у периферичній крові.

Слід зазначити, що в ранньому післяопераційному періоді (7 доба) лейкоцитоз був більш виражений у групі тварин з біоімплантатом. Для останніх були також характерні більш високі показники СД19 і СД4. Зазначені особливості реакції імунної системи дозволяють констатувати, що в ранньому післяопераційному періоді трансплантація сухожильного біоімплантату “Тутопласт”, у порівнянні з аутопластикою, обумовлювала більш виражену системну запальну реакцію.

Пізніше (14-21 доби) показники формених елементів крові в групі тварин, оперованих з використанням сухожильного біоімплантату фірми “Тутопласт”, характеризувалися більш високими, ніж у групі тварин з аутопластикою, показниками вмісту в периферичній крові нейтрофілів і більш низькими - лімфоцитів. Зниження активності лімфоцитів у тварин з біоімплантатом відбувалося на тлі пригнічення Т- і В-клітинного ланок імунітету (СД3 і СД19), а також субпопуляцій Т-лімфоцитів - СД4 і СД8. Аналіз вищевказаних показників у динаміці дозволив нам зробити висновок про те, що імунодефіцит при біотрансплантації носить більш глибокий і пролонгований характер, ніж при аутотрансплантації. Найбільший ступінь пригнічення показників імунної системи відзначається на 21 добу після операції, що може бути прогностично несприятливим у плані розвитку гнійних ускладнень в цей період.

Нормалізація показників в обох групах тварин до 45-90 діб після операції свідчило про те, що зміни імунної системи носили транзиторний характер і можуть бути розцінені як фізіологічні.

Характер гуморальних реакцій організму-реципієнта на застосування біоімплантату “Тутопласт” носить принципово подібний характер із сухожильною аутопластикою і відбиває наявність неспецифічного реактивного запалення без вираженої імунної відповіді. Виявлені зміни у вмісті сироватки крові білка, вуглеводів і активності ферментів свідчать про більш виражений і пролонгований характер дистрофічних процесів у групі з алопластикою у порівнянні з аутопластикою, що пов'язано з властивостями використаного біоматеріалу.

Для оцінки вихідної важкості клінічної картини ушкодження нами була модифікована система Boyes J.H., Stark H.S. (1971). Відповідно до даної робочої класифікації виділено три ступені важкості ушкодження: перша - еластичний шкірний рубець, відсутність нейротрофічних порушень, відсутність суглобних контрактур - 62 (34,83%) хворих; друга - помірно виражені рубцеві і нейро-трофічні зміни, згинальні контрактури до 15, що не потребують попередніх оперативних утручань - 79 (44,38%); третя - виражені рубцеві і нейро-трофічні зміни, суглобні контрактури, що вимагають попереднього оперативного лікування - 37 (20,79%).

Розподіл хворих основної і контрольної груп за важкістю клінічної картини наведено в таблиці (табл.1).

Аналіз даних табл. 1 показує, що вихідна клінічна картина в пацієнтів основної групи характеризувалася більшою важкістю, а відповідно визначала відносно гірший функціональний прогноз у порівнянні з контролем. На наш погляд, такий підхід є обґрунтованим і правомочним з урахуванням того, що при сприятливому прогнозі відновного лікування перевага повинна бути віддана більш традиційним і високо ефективним способам аутотендопластики.

Нами запропоновані показання до застосування алотендопластики біоімплантатами при МЗПСЗ пальців кисті: множинні ушкодження сухожиль згиначів трьох і більше пальців кисті в анатомічних зонах ТII-TIV; важкість клінічної картини 2-3 ступеня згідно запропонованої робочої класифікації; повторні тендопластики після аутотендопластичних операцій.

Таблиця 1 Розподіл хворих основної і контрольної груп за важкістю клінічної картини

Характер відновних оперативних втручань на сухожиллях в основній і контрольній групах представлений у таблиці 2.

Як показують дані, наведені в табл. 2, в основному ми застосовували алотендопластику біоімплантатами “Тутопласт” при найбільш важких ушкодженнях, що вимагають попереднього ендопротезування ФСК і заміщення сухожиль на всій їх протяжності.

Установлено, що при МЗПСЗ пальців кисті 2 і 3 ступеня важкості найбільш ефективним методом алотендопластики є двоетапна “довга” пластика з ендопротезуваннням фіброзно-синовіальних каналів.

У ході клінічного дослідження була оптимізована методика шва біоімплантату з реципієнтним сухожиллям на основі морфологічних даних експериментальної частини роботи (рис.1).

Розроблена оптимізована методика пасивно-активної мобілізації сухожиль при алотендопластиці, яка дозволила уникнути розриву імплантату в післяопераційному періоді. Перевагою даної методики в умовах множинної алотендопластики ми вважали, з одного боку, мінімальне навантаження на імплантати і зони шва, з іншого - можливість профілактики розвитку його рубцевого блоку і формування змішаних теногенних контрактур.

Згідно з цим, методика ранньої рухової реабілітації при множинній алопластиці включала наступні елементи. Відразу після операції кисть фіксували гіпсовою шиною в положенні “intrinsic plus position” - згинання кисті 30, згинання основних фаланг у п'ястно-фалангових суглобах 90, розгинання міжфалангових суглобів. До нігтьових фаланг фіксували еластичну тягу. Натяг останньої до рівня фізіологічного згинання міжфалангових суглобів від “intrinsic plus position” робили через добу після втручання. У такий спосіб забезпечувалася мінімальна напруга на зону швів біоімплантату. З 3-ї доби післяопераційного періоду хворий починав дозоване активне розгинання міжфалангових суглобів до положення розгинання. Згинання пальців забезпечувалося пасивною еластичною тягою. З 18 доби до пасивного згинання пальців додавали дозоване активне згинання міжфалангових суглобів у гіпсовій пов'язці. Іммобілізацію припиняли через 4 тижня.

Таблиця 2 Характеристика оперативних втручань в основній і контрольній групах хворих із застарілими множинними пошкодженнями сухожиль згиначів пальців кисті

Рис. 1. Шов сухожилля реципієнта в розщіп алотрансплантата “Тутопласт”

Аналіз клініко-лабораторних показників не виявив істотних відхилень протягом післяопераційного періоду порівняно з клінічним перебігом аутотендопластичних утручань. Доведено, що гуморальні реакції, виявлені при клінічній алопластиці сухожиль біоімплантатами “Тутопласт”, в основному відповідають даним, отриманим при експериментальних дослідженнях. Їхня динаміка вказує на помірно виражену реакцію організму на перенесену операційну травму і укорінення біоімплантату. Оцінюючи ці зміни в комплексі, представляється можливим зробити висновок, що біоімплантати сухожиль “Тутопласт” не викликають істотних відхилень гомеостазу, які вимагають спеціальної медикаментозної, у тому числі імуносупресивної, терапії.

Вивчення стану регіонарного кровообігу при різних варіантах множинної тендопластики в ранньому післяопераційному періоді свідчать про прямий взаємозв'язок ступеня гемодинамічних розладів і важкості клінічної картини ураження. Установлено, що розбіжність між подібними за важкістю ураженнями при застосуванні як ауто-, так і алотендопластики характеризуються односпрямованими і близькими за виразністю місцевими гемодинамічними змінами. Найсильніші місцеві гемодинамічні зміни визначалися в групі з найбільш важкими морфо-функціональними дефіцитами, що потребували застосування двоетапних тендопластичних утручань. Отже, алопластика біоімплантатами “Тутопласт”, за нашими даними, не викликає специфічної місцевої запальної реакції, що виявляється локальними гемодинамічними порушеннями.

Оцінка результатів лікування потерпілих зі МЗПСЗ пальців кисті проводилася в найближчі (3 місяці після закінчення реконструкцій) і віддалені (у період від 6 місяців до 1,5 років) терміни. Питома вага ранніх післяопераційних ускладнень склала 11,76 в основний і 9,72% у контрольній групі (p>0,05). Ще менші розходження між питомою вагою найбільш важких (глибоке нагноєння і некроз сухожильного трансплантата - 2,94 і 2,08% відповідно) ускладнень. Наявність цих ускладнень ми пов'язуємо, в першу чергу, з важкими рубцевими і нейротрофічними змінами в зоні оперативних утручань, оскільки всі зазначені ускладнення виникли в пацієнтів з ураженням 3-го ступеня важкості. У пізньому післяопераційному періоді запальних і некротичних ускладнень ми не спостерігали. Розриви як ауто-, так і алотендотрансплантатів були відсутні.

Середній показник приросту функції склав 50,13,8%. При ушкодженнях середнього ступеня важкості показник приросту функції склав 54,49,6%. Незважаючи на те, що при 3 ступені важкості ушкодження приріст функції склав 47,912,3%, ступінь відновлення функції стала відповідати оцінці “добре”.

Оцінюючи функціональні результати по системі AAHS у модифікації J.W. Strickland, ми установили наступні показники по основній і контрольній групах у залежності від вихідної важкості ураження: відмінні результати в основній групі склали 17,65%, добрі - 35,29%, задовільні - 38,24%, незадовільні - 8,82%. Відповідні показники в контрольній групі виглядають у такий спосіб: відмінно - 24,3%, добре - 36,11%, задовільно - 34,72%, незадовільно - 4,86%. При цьому статистично значимі відмінності виявлені в групах відмінних і незадовільних результатів, що, на наш погляд, пояснюється певними біологічними перевагами аутотендопластики перед будь-якими, у тому числі і дуже досконалими способами алопластики. В цілому, рівень результатів у дослідженій групі хворих склав: відмінно - 23,03%, добре - 35,96%, задовільно - 35,39%, незадовільно - 5,62%. Істотним на наш погляд є також і той факт, що ступінь розходження позитивних результатів у порівнюваних групах відносно невелика, що можна віднести на рахунок високих біологічних характеристик досліджених біоімплантатів.

Аналізуючи результати лікування в залежності від важкості ушкодження, ми дійшли до закономірних висновків про наявність прямої кореляції між ними. Так, при 1 ступені важкості незадовільних результатів виявлено не було. Характер розподілу між відмінними, добрими і задовільними результатами в групах порівняння був приблизно однаковий і не мав статистично значимих розходжень: відмінні в групі в цілому - 32,26% (в основній - 33,3%, контрольній - 32,2%), добрі - 37,1% (в основній - 33,3%, контрольній - 37,3%). Таким чином, добрі і відмінні результати склали 69,36% (в основній - 66,6%, контрольній - 69,5%).

При 2 ступені важкості ушкодження відмінні результати були виявлені в 17,79% (в основній групі - 16,66%, контрольній - 18,03%), добрі - 39,24% (в основній групі - 38,89%, контрольній - 39,34%). В цілому відмінні і гарні результати були досягнуті в 57,03% хворих (55,55% основної групи і 57,37% контрольної).

При ушкодженнях 3 ступеня число відмінних результатів склало 18,92% (в основній групі - 15,38%, у контрольній - 20,83% ), добрих - 27,02% (в основній групі - 30,77%, у контрольній - 25,0%). Загальне число відмінних і добрих результатів було досягнуто в 45,94% хворих (в основній групі - 46,15%, контрольній - 45,83%). У той же час число незадовільних результатів склало 16,22% (в основній групі - 15,38%, контрольній - 16,67%).

Звертає на себе увагу більш низька питома вага незадовільних результатів при множинній алотендопластиці при найважчих ушкодженнях 3-го ступеня. І хоча це розходження не носить, за нашими даними, статистично достовірного характеру, але вказує на алопластику як на реальну альтернативу аутотендопластиці саме при даній категорії ушкоджень. Порівняно високі показники відмінних і гарних результатів при 3 ступені ушкодження, на нашу думку, пояснюється тим, що в даної категорії хворих ми застосовували в переважній більшості випадків довгу двоетапну тендопластику.

Викладене дозволяє розглядати алотендопластику біоімплантатами “Тутопласт” як метод вибору оперативного лікування МЗПСЗ пальців кисті.

Висновки

1. У дисертації доведена можливість використання біоімплантатів сухожиль, які консервовані за методикою “Тутопласт-процес”для заміщення дефектів сухожиль при їх множинних застарілих пошкодженнях, удосконалений метод алотендопластики біоімплантатами “Тутопласт” і оптимізована система післяопераційної рухової реабілітації, що дозволило вирішити актуальну науково-практичну задачу поліпшення результатів лікування хворих із множинними застарілими пошкодженнями сухожилків згиначів пальців кисті.

2. Експериментально-морфологічними дослідженнями встановлено, що процеси заміщення і перебудови сухожильного аутотрансплантату і біоімплантату “Тутопласт” протікають однотипно, однак вони характеризуються повільнішим перебігом при використанні біоімплантату “Тутопласт” .

3. Клітинно-імунологічні та біохімічні реакції організму тварин у ранньому періоді після імплантації аутосухожилля та біоімплантату “Тутопласт” носять принципово подібний характер із сухожильною аутопластикою і відбивають наявність неспецифічного реактивного асептичного запалення без вираженої імунної відповіді. Виявлені зміни в показниках білкового, вуглеводного та ліпідного обміну свідчать про більш виражений і пролонгований характер дистрофічних процесів при алопластиці в порівнянні з аутопластикою, що обумовлено технологією підготовки і консервації біоматеріалу.

4. Показаннями до використання алотендопластики є: множинні застарілі пошкодження сухожиль згиначів трьох і більше пальців кисті, важкість клінічної картини 2-3 ступеня по запропонованій нами робочій класифікації, повторні тендопластики після аутотендопластичних операцій. При застарілих множинних ушкодженнях сухожиль згиначів пальців кисті 2 і 3 ступеня важкості найбільш ефективним методом алотендопластики є двоетапна “довга” пластика з ендопротезуванням фіброзно-синовіальних каналів.

5. Рання післяопераційна реабілітація за методикою активно-пасивної мобілізації дозволяє поліпшити функціональні результати лікування.

Алотендопластика біоімплантатами “Тутопласт” при множинних пошкодженнях сухожиль згиначів пальців кисті дозволила одержати 52,9% відмінних і гарних і 38,2% задовільних результатів.

Практичні рекомендації

Для оцінки вихідної важкості клінічної картини ушкодження та диференційованого вибору методів хірургічного лікування постраждалих з множинними застарілими пошкодженнями сухожиль згиначів пальців кисті доцільно застосовувати модифіковану класифікацію Boyes J.H., Stark H.S.

Показаннями до застосування алотендопластики біоімплантатами “Тутопласт” є: множинні пошкодження сухожиль згиначів трьох і більше пальців кисті в анатомічних зонах ТІІ-TIV, важкість клінічної картини 2-3 ступеня за запропонованою нами робочою класифікацією, повторні тендопластики після аутотендопластичних операцій;

Найбільш ефективним методом алотендопластики при множинних застарілих пошкодженнях сухожиль згиначів пальців кисті 2 і 3 ступеня є двоетапна “довга” пластика з ендопротезуванням фіброзно-синовіальних каналів.

Ранню рухову реабілітацію слід проводити за методикою активно-пасивної мобілізації, що дозволяє скоротити тривалість непрацездатності і поліпшити функціональні результати лікування.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Попов С.В. Результаты множественной аллотендопластики сухожилий сгибателей пальцев кисти биоимплантатами “Тутопласт” // Вестн. неотложн. и восстановит. медиц.-2003.-№4.-С. 603-606.

2. Попов С.В. Клініко-морфологічна характеристика процесу перебудови сухожильного біоімплантату і аутотрансплантату ахіллового сухожилля в експерименті // Літопис травматології та ортопедії.- 2003.-№3-4.-С.91-94.

3. Климовицкий В.Г., Попов С.В., Донченко Л.И., Алещенко И.Е., Степура А.В. Реакция иммунной системы на ауто- и аллопластику ахиллового сухожилия в эксперименте // Травма.-2003.- Т.4,№ 4.-С. 398-402.

Здобувач провів дослідження показників клітинного та гуморального імунітету в експериментальних тварин.

4. Попов С.В., Борзых Н.А. Наш опыт лечения застарелых повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти у детей // Вестник травматологии и ортопедии.-2002.-№ 2.-С. 32-34.

Здобувач провів аналіз клінічного матеріалу с застарілими ушкодженнями сухожиль згиначів пальців кисті.

5. Климовицкий В.Г., Попов С.В., Борзых А.В., Штутин А.А., Пастернак В.В. Оценка методов ауотендопластики при застарелых повреждениях сухожилий сгибателей пальцев кисти // Травма.-2002.- Т.3,№ 3.-С. 273-276. Здобувач провів аналіз методів аутотендопластики при застарілих ушкодженнях сухожиль згиначів пальців кисті.

6. Климовицький В.Г., Попов С.В., Донченко Л.І., Алещенко І.Є., Степура А.В. Реакція імунної системи на ауто- і алопластику ахіллового сухожилка в експерименті / Сб. тез Всеукраїнської конференції з міжнародної участю “Теоретичні та клінічні аспекти травматичної хвороби”, Донецьк, 5-6 червня 2003 р.-С. 36.

Здобувач провів оцінку показників клітинного та гуморального імунітету в експериментальних тварин.

7. Попов С.В., Борзых Н.А. Наш опыт лечения застарелых повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти у детей / XIII з'їзд ортопедів-травматологів України: Зб. наукових праць.- Київ-Донецьк: ТОВ “Лебідь”, 2001.-464 с.

Здобувач провів статистичний аналіз клінічного матеріалу спостережень із застарілими ушкодженнями сухожиль згиначів пальців кисті.

Размещено на Allbest.ru