Особливості діагностичної та лікувальної тактики у хворих з травматичними ушкодженнями підшлункової залози

Визначено питому вагу забою, розчавлення та поперечного розриву підшлункової залози. Встановлено закономірності клінічного перебігу, розроблені диференційно-діагностичні моделі різних видів ушкоджень підшлункової залози, досліджено динаміку ферментативної активності залози та особливості перебігу реакції запалення у хворих з гострим травматичним панкреатитом.

Показано позитивний вплив застосування алотрансплантата твердої мозкової оболонки при дистальній панкреаторезекції, щодо клінічного перебігу післяопераційного періоду. Визначено ефективність сандостатину в профілактиці ускладнень травматичного ушкодження підшлункової залози, його вплив на активність панкреатичних ферментів та динаміку імунної реактивності.

Ключові слова: підшлункова залоза, абдомінальна травма, ускладнення, імунна система, хірургічна корекція, алотрансплантат твердої оболонки головного мозку, сандостатин.

Аннотация

Рылов А.И. Особенности диагностической и лечебной тактики у больных с травматическими повреждениями поджелудочной железы. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Запорожский государственный медицинский университет МЗ Украины, Запорожье, 2004.

Диссертация посвящена вопросу повышения эффективности лечения больных с травматическими повреждениями поджелудочной железы на основе комплексной оценки клинического течения, диагностических маркеров, параметров иммунного гомеостаза, а также применения современных хирургических и терапевтических коррегирующих программ.

Обследовано 105 больных с травматическими повреждениями поджелудочной железы. В первую группу вошли 37 пациентов (35,2 %) с ушибом железы, без нарушения целостности ее капсулы. Во вторую группу включено 35 больных (33,3 %) с размозжением поджелудочной железы. Третья группа представлена 33 больными (31,4 %) с полным разрывом поджелудочной железы. Контролем служили результаты обследования 33 практически здоровых лиц без патологии поджелудочной железы.

Больным проводили лапароскопию, диагностический перитонеальный лаваж, рентгенологическое и ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Определяли активность амилазы крови, перитонеального выпота, мочи; липазы крови; параметров клеточного и гуморального звеньев иммунитета (тесты I и II уровней) проводили в динамике - первые, пятые и десятые сутки заболевания.

Выявлено, что наиболее грозным в отношении прогноза является размозжение органа (перитонит - 22,9 %, острый травматический панкреатит - 94,3 %, шок различного генеза - 42,9 %, летальность - 51,4 %).

Независимыми диагностическими предикторами данного вида повреждения являются: кровь в перитонеальном выпоте, затемнения поясничной области при рентгенографии; повышение активности липазы крови, диастазы мочи и амилазы в перитонеальном выпоте.

При полном поперечном разрыве поджелудочной железы перитонит наблюдается в 42,4 %, острый травматический панкреатит - в 93,9 %, шок - в 51,5 %, летальность составляет 24,2 %. Диагностические маркеры: симптом «пульсирующего инфильтрата» в эпигастральной области, кровь в перитонеальном выпоте, отсутствие гематомы в области поперечно-ободочной кишки при наличии таковых в области стенок желудка, бляшки жирового некроза в брюшной полости, отсутствие повышения активности амилазы и липазы крови при высокой активности амилазы в перитонеальном выпоте.

При ушибе поджелудочной железы частота развития перитонита составляет 2,7 %, острого травматического панкреатита - 37,8%, шока - 2,7 %.

Выявлено, что при неосложненном течении ушиба поджелудочной железы в первые сутки травмы развивается начальная стадия асептического воспаления; к пятым суткам - стадия «кризиса»; к десятым - сохраняется дисбаланс показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

При остром травматическом панкреатите в первые сутки травмы повышается содержание лейкоцитов и теофиллин-чувствительных Т-лимфоцитов, наблюдается увеличение содержания эозинофилов на 178,3 %, снижение фагоцитарной активности нейтрофилов на 17,1 %. На пятые сутки заболевания снижается содержание эозинофилов на 53 %. К десятым суткам - воспалительный процесс соответствует стадии «кризиса».

Установлено, что выбор способа хирургической коррекции повреждения поджелудочной железы определяется тяжестью травмы органа, характером развившихся осложнений. Ушибленные раны железы не ушиваются, гемостаз в ране поджелудочной железы достигается электрокоагуляцией. При рваных ранах железы объем операции заключается в местном гемостазе, околораневой мобилизации поджелудочной железы по верхнему и нижнему краю, с целью декомпрессии парапанкреатической клетчатки с последующим дренированием околораневой зоны. При поперечном разрыве железы операцией выбора является дистальная резекция органа.

Продемонстрировано, что использование аллотрансплантанта твердой оболочки головного мозга, в качестве пластического материала культи поджелудочной железы при ее резекции способствует достоверному снижению частоты развития панкреатогенного перитонита, флегмоны ретроперитонеальной клетчатки и летальности.

Установлено, что применение сандостатина у больных с ушибом поджелудочной железы приводит к снижению частоты развития острого травматического панкреатита - на 66 %, пареза желудка и кишечника - на 79 %. Также продемонстрировано, что сандостатин обладает иммунно-коррегирующим эффектом, приводя к уменьшению числа лейкоцитов и к повышению фагоцитарной активности нейтрофилов.

Основные результаты внедрены в работу хирургических отделений больниц г. Запорожья и включены в учебные программы медицинских вузов.

Ключевые слова: поджелудочная железа, абдоминальная травма, осложнения, иммунная система, хирургическая коррекция, аллотрансплантант твердой оболочки головного мозга, сандостатин.

SUMMARY

Rylov A.I. Features of diagnostic and medical tactics at the patients with traumatic damages of a pancreas. - Manuscript.

The dissertation for the scientific degree by speciality 14.01.03 - surgery. -Zaporozhye State Medical University, the Ministry of Public Health, Zaporozhye, 2004.

The dissertation is devoted to a problem of increase of efficiency of treatment of the patients with traumatic damages of a pancreas on the basis of a complex assessment of clinical flow, diagnostic markers, parameters of an immune homeostasis, and also application modern surgical and therapeutic of the programs.

The densities of a bruise, crushing and transversal breakage of a pancreas is determined. The laws of clinical flow are fixed, the differential-diagnostic models of different kinds of damages of a pancreas are constructed, dynamics of activity of enzymes the pancreas and feature of flow of inflammatory reaction at the patients with acute traumatic pancreatitis is investigated.

The positive influence of application of an allo-transplant of a firm meninx is shown at resectia of pancreas, in relation to clinical flow of the postoperative term. The efficacy of sandostatin in prophylaxis of complications of traumatic damage of a pancreas, its influence on activity of pancreatic enzymes and dynamics of an immune reactivity is determined.

Key words: Pancreas, abdominal trauma, complication, immune system, surgical correction, allo-transplant of a firm meninx, sandostatin.

Перелік умовних скорочень

ДДКІМ - диференційно-діагностична клініко-інструментальна модель

ДПК -дванадцятиперстна кишка

ІЗЛК індекс здвигу лейкоцитів крові

ЛІ -лімфоцитарний індекс

ГТП гострий травматичний панкреатит

ПЗ підшлункова залоза

ШОЕ швидкість осаду еритроцитів

Т-лф (активні)- активні Т-лімфоцити

Т-лф (ауторозетки)- Т-лімфоцити, що утворюють розетки з аутологічними еритроцитами

УЗД- ультразвукове дослідження

ЦІК- циркулюючі імунні комплекси

ЧСС- частота серцевих скорочень

Ig- імуноглобулін

Размещено на Allbest.ru