Діагностика та лікування ушкоджень стравоходу

2. При ушкодженні верхнього грудного відділу стравоходу до рівня тіла Th₃ хребця без наявності внутрішньоплевральних ускладнень - шийна медіастинотомія за Розумовським зліва. Інтраопераційна медіастинографія крізь встановлений до заднього верхнього середостіння дренаж. При позитивних даних - торакотомія справа, медіастинотомія, дренування заднього нижнього середостіння та плевральної порожнини.

3. При ушкодженні верхнього грудного відділу стравоходу з внутрішньоплевральними ускладненнями, середнього грудного відділу незалежно від плевральних ускладнень та нижнього грудного відділу з внутрішньоплевральними ускладненнями справа - торакотомія справа, медіастинотомія, дренування середостіння та плевральної порожнини.

4. При ушкодженні нижнього грудного відділу стравоходу з внутрішньоплевральними ускладненнями зліва - торакотомія зліва, медіастинотомія, дренування середостіння та плевральної порожнини.

5. При ушкодженні нижнього грудного відділу стравоходу без внутрішньоплевральних ускладнень - верхня серединна лапаротомія діафрагмокруротомія за Савіних, дренування заднього нижнього середостіння. Інтраопераційна медіастинографія крізь встановлений до заднього нижнього середостіння дренаж. При позитивних даних - торакотомія справа, медіастинотомія, дренування середостіння та плевральної порожнини.

6. При тотальному медіастиніті поза залежністю від рівня перфорації - торакотомія справа, медіастинотомія всіх відділів середостіння, дренування середостіння та плевральної порожнини. Післяопераційна медіастинографія. При необхідності - додаткова медіастинотомія крізь шию або черевну порожнину.

7. Зашивання всіх ушкоджень незміненої стінки стравоходу незалежно від часу, що минув з моменту перфорації. Обов'язкова герметизація лінії шва м'язовим клаптем на шиї, легенею, парієтальною плеврою, дугою v. azygos, шлунком або клаптем діафрагми в грудній клітці та клаптем великого сальника в черевній порожнині.

8. Зашивання всіх ушкоджень абдомінального відділу стравоходу незалежно від стану стравохідної стінки та часу, що минув з моменту перфорації.

9. Не зашивання стінки стравоходу після його хімічного опіку та обов'язкове накладання гастростоми за Кадером та перев'язка a.colica media з урахуванням можливої пластики стравоходу.

10. Резекція стравоходу в Ѕ кола з анастомозом виконується при виникненні перфорації в зоні обмеженого (довжиною до 2 см) післяопікового стенозу.

11. Лаваж середостіння в післяопераційному періоді до макроскопічно чистої лаважної рідини. Медіастинографія після операції, перед видаленням дренажів із середостіння та, за показаннями, в любий час. Дренування обмежених накопичень плевральної рідини за даними КТ та УЗД плевральних порожнин.

12. Деескалаційна антибактеріальна терапія з початком введення антибіотиків до операції. Оптимальними є іміпенем/циластатин в якості монотерапії або комбінація цефтріаксон (цефотаксим) плюс метронідазол або кліндаміцина фосфат. Після отримання мікробіологічного діагнозу та чутливості - зміна антибіотика або подовження терапії при відповідності даних.

13. При невідповідності критеріям консервативного лікування або невпевненості хірурга в можливості його застосування - невідкладне оперативне втручання. Необхідним є відношення до ушкодження стравоходу, як до ургентного стану, що можливо порівняти з кровотечею.

14. Розроблений в дисертації алгоритм дії необхідно виконувати при всілякій підозрі на ушкодження стравоходу.

Використання вищевказаних рекомендацій за період виконання дисертаційної роботи з 1998 по 2003 роки дозволив досягнути одужання всіх 24 пацієнтів з ушкодженням стравоходу, що було госпіталізовано до клініки за цей період.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Management of Oesophageal Perforations / M.M.Bagirov, A.V.Makarov, V.G.Getman, V.V.Sokolov. -Miniinvazivni terapie.-1998.-№4(Srpen).-P.50-51.

2. Sokolov V.V., Bagirov M.M. Reconstructive surgery for combined tracheo-esophageal injuries and their sequelae // European Journal of Cardiothoracic Surgery.-2001.-Vol.20.-P.1025-1029.

3. Ушкодження стравоходу: чи вирішена проблема на початку 21 сторіччя? / А.В.Макаров, М.М.Багіров, В.Г.Гетьман, В.В.Соколов.-Буковинський медичний вісник.-2002.-Т.6,№1-2.-С.91-93.

4. Лікування ушкоджень стравоходу / Макаров А.В., Багіров М.М., Гетьман В.Г., Соколов В.В., Верещако Р.І.-Клінічна хірургія.-2002.-№5-6.-С.15.

5. Макаров А.В., Сокур П.П., Соколов В.В. Діагностика та лікування ушкоджень стравоходу у дітей // Дитяча хірургія.-2004.-№1(2).-С.9-15.

6. Спонтанний розрив стравоходу та ускладнення виразкової хвороби: критичний стан при критичному стані / Соколов В.В., Макаров А.В., Багіров М.М., Гетьман В.Г., Сокур П.П.-Хірургія України.-2004.-№1(9).-С.44-47.

7. Пошкодження стравоходу / M.M.Багіров, А.В.Макаров, В.Г.Гетьман, В.В.Соколов // Зб. наук. пр. Національного конгресу з невідкл. хірургії, присвяч. 25-річчю Лікарні швидкої медичної допомоги м.Львова.-1997.-Кн.1.-С.9-10.

8. Повреждения пищевода / М.М.Багиров, А.В.Макаров, В.Г.Гетьман, В.В.Соколов // Actualitati in chirurgia toracoabdominala. VIII международный конгресс хирургов Молдовы: Кишенев, 1997.-C.7-8.

9. Management of esophageal perforations / M.M.Bagirov, A.V.Makarov, V.G.Getman, V.V.Sokolov.-Proceedings: 2^nd Intl. congress of thorax surgery.-Bologna: Editrice Compositori.-1998.-P.479-482.

10. Соколов В.В. Лікування пошкоджень стравоходу // Зб. наук.-пр. конф., присвяч. 80-річчю з дня народження проф. Д.Ф.Скрипниченка „Нові тенденції в хірургії XXI століття”.-К.:, 2001.-С.27-30.

11. Соколов В.В. Лечение повреждений пищевода // Тез. докл. Республ. конф. и пленума проблемной комиссии “Торакальная хирургия” научн. совета по хирургии РАМН и МЗ РФ.-Пермь: Пермская гос. мед. академия, 1998.-С.123-124.

12. Bagirov M.M., Sokolov V.V. Surgical treatment of tracheo-bronchial injuries and their sequelae // Proceedings: 39^th World Congress of Surgery. Centennial Congress.-Brussels.-2001.-P.62.

АНОТАЦІЇ

Соколов В.В. Діагностика та лікування ушкоджень стравоходу.-Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, Київ, 2004.

Дисертація присвячена питанням діагностики та лікування ушкоджень стравоходу різної етіології в гострому періоді. На основі вивчення причин виникнення, клінічних проявів, діагностичної цінності окремих методів дослідження та лікувальної тактики, узагальнений 17-річний досвід ведення 93 хворих всіх вікових категорій з ушкодженнями стравоходу. Удосконалені етапи та запропонований алгоритм діагностики ушкодження стравоходу. Розроблені та впроваджені в практику критерії призначення консервативного лікування ушкоджень. Запропонований диференційований підхід до вибору втручання на стравоході в залежності від стану його стінки під час ушкодження. Показана необхідність зашивання всіх ушкоджень незміненої стінки стравоходу поза залежністю від часу, що минув з моменту ушкодження. Етапний підхід до діагностики та лікування ушкоджень стравоходу та супутнього медіастиніту дозволив отримати позитивні результати у 93,55 % хворих зі зниженням летальності до 6,45 %.

Ключові слова: стравохід, середостіння, ушкодження, медіастиніт, алгоритм діагностики, консервативне лікування, зашивання стравоходу, емпієма плеври.

Соколов В.В. Диагностика и лечение повреждений пищевода.-Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика МЗ Украины, Киев, 2004.

Диссертация посвящена вопросам диагностики и лечения повреждений пищевода различной этиологии в остром периоде травмы. На основании изучения причин возникновения, клинических проявлений, диагностической ценности отдельных методов исследования и лечебной тактики, обобщен 17-летний опыт ведения 93 пациентов всех возрастных групп с повреждениями пищевода. Усовершенствованы этапы и предложен алгоритм диагностики при подозрении на повреждение пищевода. Разработаны и внедрены в практику критерии консервативного лечения повреждений. Хирургическое вмешательство при повреждении разделено на условные этапы: выбор хирургического доступа, вмешательство на пищеводе, вмешательство на средостении и вмешательство для обеспечения энтерального питания. Показаны методы интраоперационой визуализации повреждения пищевода. Предложен дифференцированный выбор вмешательства на пищеводе в зависимости от состояния его стенки при повреждении. При неизмененной стенке необходимо ее ушивание с герметизацией линии шва прилежащими васкуляризированными структурами в зависимости от отдела пищевода. Показана необходимость такого ушивания вне зависимости от времени, прошедшего с момента травмы. При сравнении групп пациентов с неизмененной стенкой, ушивание ее в период до 24 часов с момента травмы привело к минимальному уровню несостоятельности (1 пациент или 5,9 %). В отличие от традиционной тактики относительно неушивания раны пищевода позднее 24 часов от момента травмы, проведенное нами ушивание привело к первичному заживлению у 13 из 25 пациентов этой группы. Сравнительно высокий (12 пациентов, 48,0 %) уровень несостоятельности шва у остальных, наиболее вероятно, обусловлен выявленной у них большой протяженностью разрыва (от 3 до 7 см), интервалом времени с момента травмы более 72 часов или комбинацией указанных факторов. При повреждениях пищевода, измененного после ожога кислотой или щелочью, его не ушивали. При разработке проблемы было отмечено прогрессирование стеноза в зоне ушивания с развитием полной облитерации просвета. Для интраоперационной диагностики внутригрудной распространенности медиастинита, когда в качестве доступа к пищеводу выполняется шейная медиастинотомия по Разумовскому или диафрагмокруротомия по Савиных, предложена медиастинография. Через установленную в средостение дренажную трубку вводили водорасворимый контраст и делали снимок грудной клетки. Несоответствие конца дренажа дну полости в средостении, наличие затеков контраста и недренрованных полостей в средостении стали показанием для трансторакальной медиастинотомии, санации и дополнительного дренирования его у 3 пациентов. Проведение медиастинографии в послеоперационном периоде выявило прогресс медиастинита еще у 2 пациентов после шейной медиастинотомии, что также стало показанием к трансторакальной медиастинотомии. Расположение пищевода в заднем средостении способствовало его преимущественному вовлечению в воспалительный процесс у наших пациентов, оставив переднее средостение без изменений в 94,9 %. Лишь при поздно (>72 часов) диагностированных повреждениях передний медиастинит стал составляющей тотального медиастинита у 4 пациентов (5,1 %). Через установленные в средостение двойные дренажи осуществляли лаваж антисептиками в послеоперационом периоде. Средний срок нахождения дренажей в средостении составил 19,6 дня и колебался от 10 до 68 дней. У 4 пациентов с перфорациями рубцово-суженного пищевода сформировалась пищеводно-медиастинальная фистула, что потребовало проведения эзофагопластики в дальнейшем. Всего эзофагопластика выполнена 9 пациентам. В 8 случаях - левой половиной толстой кишки изоперистальтически и в 1 случае - операция Льюиса. В 3 случаях повреждения шейного отдела и 19 случаях грудного отдела диагностирована эмпиема плевры, причем справа - у 12 пациентов, слева - у 7 пациентов и с обеих сторон - у 3 пациентов. Сочетание с пневмотораксом диагностировано у 13 пациентов - 7 справа и 6 - слева. Предоперационное дренирование плевральной полости позволило добиться расправления легкого и эвакуации гнойного содержимого. Для обеспечения раннего восстановления энтерального питания, при условии полного исключения пассажа пищи по пищеводу, использовали зондовое питание, наложение гастростомы или еюностомы. Всем детям до 12 лет или при послеожоговой стенке пищевода накладывали гастростому и перевязывали среднюю ободочную артерию с учетом возможной эзофагопластики. В 3 случаях сочетанного ожога пищевода и желудка выполнена резекция его по Бильрот - I. Для предупреждения рефлюкса желудочного содержимого в пищевод, особенно при повреждениях его нижнего грудного отдела, применена трансгастральная еюностомия. При этом гастростомическая трубка находилась открытой, обеспечивая декомпрессию желудка, а через еюностому осуществляли питание. Умерло 6 больных, что составило общий уровень летальности 6,45 %. Причинами смерти стали медиастинит и полиорганная недостаточность у 2 пациентов, тромбоэмболия легочной артерии у 2 и профузное желудочно-кишечное кровотечение у 2 пациентов. Отсутствовали летальные случаи при повреждениях шейного отдела пищевода по сравнению с грудным (соответственно 0 % и 12,5 %). Умерло 3 пациентов из 9 со спонтанным разрывом пищевода, подтверждая наиболее неблагоприятный прогноз этого вида повреждения. У всех 6 умерших лечение было начато позднее 24 часов с момента повреждения. Предложенный этапный подход диагностики и лечения повреждений пищевода и сопутствующего медиастинита позволил получить положительные результаты у 93,55 % пациентов.

Ключевые слова: пищевод, средостение, повреждение, медиастинит, алгоритм диагностики, консервативное лечение, ушивание пищевода, эмпиема плевры.

Sokolov V.V. Diagnosis and Treatment of Esophageal Injuries.-Manuscript. Thesis - application for a candidate's degree in specialty 14.01.03. - Surgery. -Kiev Medical Academy for Post-Graduate Education of Ministry of Health of Ukraine, Kyiv, 2004.

Diagnostics and treatment of acute esophageal injuries of all causes is investigated in the thesis. On the basis of the analysis of causes, clinical symptoms, sensitivity of every given diagnostic tool and further management strategy, a 17-year experience of treatment of 93 patients with esophageal injuries has been reviewed. Treatment stages have been improved and algorithm for diagnosis of esophageal perforation has been elaborated. Non-operative management criteria have been proposed and introduced into the clinical practice. A differentiated approach for the choice of intervention on the esophagus related to state of esophageal wall at the time of injury has been proposed. However, possibility for primary repair of every injury of normal esophageal wall in spite of time interval gone since the trauma event has been shown. A staged approach for the diagnosis and management of esophageal injuries and associated mediastinitis has allowed obtaining positive treatment results in 93,55 % of patients with substantial reduction if mortality down to 6,45 %.

Key words: esophagus, mediastinum, injury, mediastinitis, diagnosis guidelines, conservative management, esophageal suture, pleural empyema.

Размещено на Allbest.ru