Переломи проксимального відділу стегнової кістки: діагностика, прогнозування, лікування

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

Інститут травматології та ортопедії

УДК 616.718.44-001.5-071:616-037-089

ПЕРЕЛОМИ ПРОКСИМАЛЬНОГО ВІДДІЛУ СТЕГНОВОЇ КІСТКИ: ДІАГНОСТИКА, ПРОГНОЗУВАННЯ, ЛІКУВАННЯ

14.01.21 - травматологія та ортопедія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Самохін Анатолій Вікторович

Київ - 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті проблем експериментальної патології, онкології та радіобіології ім. Р.Є. Кавецького Національної академії наук України (м. Київ).

Наукові консультанти: доктор медичних наук Терновий Микола Костянтинович, керівник групи остеології Інституту проблем експериментальної патології, онкології та радіобіології ім. Р.Є.Кавецького НАН України

доктор медичних наук, професор, член-кор. НАН, академік АМН України Розенфельд Леонід Георгійович

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Герасименко Сергій Іванович, Інститут травматології та ортопедії АМН України, заступник директора з науково-лікувальної роботи, керівник клініки захворювань суглобів у дорослих

доктор медичних наук Філіпенко Володимир Акимович, завідувач відділу патології суглобів Інституту патології хребта і суглобів ім. М.І. Ситенка АМН України

Провідна установа: Науково-дослідний інститут травматології та ортопедії Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України

Захист відбудеться ” 24 ” квітня 2004 р. o 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.606.01 при Інституті травматології та ортопедії АМН України (01601, м. Київ, вул. Воровського, 27).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту травм атології та ортопедії АМН України (01601, м. Київ, вул. Воровського, 27) Автореферат розісланий ” 24 ” 03 2004 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради доктор медичних наук, професор С. С. Страфун



АНОТАЦІЯ

Самохін А.В. Переломи проксимального відділу стегнової кістки: діагностика, прогнозування, лікування. Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня доктора медичних наук по спеціальності 14.01.21 - травматологія і ортопедія - Інститут травматології та ортопедії АМН України, Київ, 2004.

Дисертаційна робота містить новий підхід до вирішення проблеми травматології і ортопедії - розроблена и впроваджена ефективна система діагностики, прогнозування протікання і лікування хворих з найбільш важкими пошкодженнями опорно-рухового апарата - переломами проксимального відділу стегнової кістки.

Метою дисертаційної роботи є підвищення ефективності комплексного лікування і реабілітації хворих з переломами проксимального відділу стегнової кістки шляхом використання комплексу сучасних діагностичних технологій: рентгенівської комп'ютерної томографії (РКТ), магніторезонансної томографії (МРТ), магніторезонансної ангіографії (МРА), дистанційної інфрачервоної термографії (ДІТ), безконтактної омега-потенціалометрії головного мозку (БОП), біохімічних (БД) і радіоізотопних досліджень (РІД), лазерної кореляційної спектроскопії (ЛКС).

Використання сучасних досліджень індивідуальних анатомічних особливостей і семіотики переломів проксимального відділу стегнової кістки на основі РКТ, МРТ, МРА, ДІТ, ЛКС, БД, РІД та ЛКС допомагають оптимальному вибору метода лікування, використанню оптимальних конструкцій і адекватних ендопротезів, попередженню інтраопераційних, ранніх і пізніх післяопераційних ускладнень.

Діагностичні дослідження значно підвищили ефективність консервативного лікування 383 хворих, хірургічного лікування шляхом остеосинтезу у 1260 хворих, шляхом однополюсного і двополюсного ендопротезування у 432 хворих.

Ключові слова: переломи проксимального відділу стегнової кістки, остеосинтез, ендопротезування.



АННОТАЦИЯ

Самохин А.В. Переломы проксимального отдела бедренной кости: диагностика, прогнозирование, лечение. Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.21 - травматология и ортопедия - Институт травматологии и ортопеди АМН Украины, Киев, 2004.

Диссертационная работа содержит новый подход к решению проблемы травматологии и ортопедии - разработана и внедрена эффективная система диагностики, прогнозирования течения и лечения больных с наиболее тяжелыми повреждениями опорно-двигательного аппарата - переломами проксимального отдела бедренной кости.

Целью диссертационной работы является повышение эффективности комплексного лечения и реабилитации больных с переломами проксимального отдела бедренной кости путем использования комплекса современных диагностических технологий: рентгеновской компьютерной томографии (РКТ), магниторезонансной томографии (МРТ), магниторезонансной ангиографии (МРА), дистанционной инфракрасной термографии (ДИТ), бесконтактной омега-потенциалометрии головного мозга (БОП), биохимических (БИ) и радиоизотопных исследований (РИИ), лазерной корреляционной спектроскопии (ЛКС).

Использование диагностических исследований индивидуальных анатомических особенностей и семиотики переломов проксимального отдела бедренной кости на основе РКТ, МРТ, МРА, ДИТ, БИ, РИИ и ЛКС способствуют оптимальному выбору метода лечения, использованию оптимальных конструкций и адекватных эндопротезов, предупреждению интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений. Применение технологий рентгеновской компьютерной томографии дает возможность оценить выраженность остеопороза и эффективность его лечения,установить степень выраженности металлоза(гистографический анализ) и контролировать восстановление анатомической целостности проксимального отдела бедренной кости после выполнения хирургических вмешателств(трехмерная реконструкция тазобедренного сустава).

Использование технологий магнитно-резонансной томографии позволило не только диагностировать перелом,но и определить состояние кровоснабжения области перелома и окружающих его мягких тканей.Применение метода магнитно-резонансной ангиографии дало возможность определить состояние магистральных артерий нижних конечностей и своевременно выявить гемодинамически значимые поражения глубоких артерий бедра.

Разработанная модифицированная карта стационарного больного позволила создать не только адекватные и индивидуальные для каждого больного схемы лечения.но и прогнозирование его результатов.Определение в предоперационном периоде типа термореактивности пациента на однократное охлаждение позволило с высокой степенью точности прогнозировать течение послеоперационного периода.

Использование бесконтактного метода определения омега-потенциала головного мозга дало возможность индивидуализировать степень и интенсивность активизации больных с переломами проксимального отдела бедренной кости. проксимальний опорний пошкодження стегновий

Разработка и внедрение в практику технологию остеосинтеза переломов шейки бедренной кости с использованием оригинального фиксатора автора и инструментов для его установки обеспечило хорошие результаты лечения в абсолютном большинстве случаев.

Диагностические исследования значительно повысили эффективность консервативного лечения 383 больных, хирургического лечения путем остеосинтеза у 1260 больных, путем однополюсного и двухполюсного эндопротезирования у 432 больных.

Основы разработанной и предложенной доктрины оказания медицинской помощи больным с переломами проксимального отдела бедренной кости предполагает использование вышеизложенных современных информативных средств диагностики,ведение базы персонифицированных данных и использование индивидуально ориентированных технологий лечения,реабилитации и мониторинга для разработки стандаотов качества лечения больных с изучаемой патологией.

Ключевые слова: переломы проксимального отдела бедренной кости, остеосинтез, эндопротезирование.



SUMMARY

Samokhin A.V. Crises of a proximal department of a femur: diagnostics, forecasting, treatment. Мanuscript.

The dissertation on competition of a scientific degree of the doctor of medical sciences on a speciality 14.01.21 - traumatology and orthopedy of AMS of Ukraine, Kiev, 2004.

Dissertational work contains the new approach to decision of a problem of traumatology and orthopedy - the effective system of diagnostics, forecasting of current and treatment of patients with the heaviest damages of the basic-impellent device - crises of a proximal department of a femur is developed and introduced.

The purpose of dissertational work is increase of efficiency of complex treatment and rehabilitation of patients with crises of a proximal department of a femur by use of a complex of modern diagnostic technologies: x-ray computer tomography (CT), magnetic resonant tomography (MRI), magnetic resonant angiography (MRA), remote infra-red termography (RIT), contactless omega-potential brain (COPB), biochemical (BR) and radioisotope researches (RR), laser correlation spectroscopy (LCS).

Use of diagnostic researches of individual anatomic features and semiotics of crises of a proximal segment of a femur on basis CT, MRI, MRA, RIT, BR, RR and LCS promote an optimum choice of a method of treatment, use of optimum designs and adequate endoprostesis, to the prevention early and late postoperative complications.

Diagnostic researches have considerably increased efficiency of conservative treatment of 383 patients, surgical treatment by an osteosynthesis at 1260 patients, by unipolar and bipolar endoprostesis at 432 patients.

Key words: crises of a proximal department of a femur, an osteosynthesis, endoprostesis.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Переломи проксимального відділу стегнової кістки залишаються одними з найбільш частих і складних для лікування пошкоджень кісток. Труднощі лікування постраждалих з цією патологією збільшуються з віком хворих, в зв'язку з розвитком постменопаузного і сенільного остеопорозу (А.В. Войтович і співавт., 1996; Г.В. Гайко і співавт., 1979; Г.В. Гайко і співавт., 2000; Г.В. Гайко і співавт., 2001; А.В. Каплан, 1977; Н.А. Корж і співавт., 1997; Н.А. Корж і співавт., 2002; В.В. Поворознюк, 1998; Е.П. Подрушняк, 1997; Л.М. Портной і співавт., 1999; А.Й. Череміс і співавт., 1997; V. Rehli і співавт., 1993). В країнах Європи щорічно відбувається біля 70 тис. переломів тільки шийки стегнової кістки (R. Gregory, 1992). За прогнозом в США до 2040 г. особи старші 65 років складуть 22 % населення, а число хворих з переломами проксимального відділу стегнової кістки сягне за рік 500 тис. (В.П. Тищенко і співавт., 1992; C. Rockwood і співавт., 1996).

Ретроспективний аналіз історій хвороби 362 хворих з переломами проксимального відділу стегнової кістки, які знаходилися на лікуванні в травматологічному відділенні ЦКЛ МЦ УД Президента РФ з 1992 р. показав, що питома вага переломів цього відділу стегнової кістки зросла з 19 % до 24 % загальної кількості переломів, при цьому в 91 % випадків переломи виникли при незначній травмі (И.З. Шмидт і співавт., 1998).

Є показання на тенденцію до збільшення частоти переломів шийки стегнової кістки у людей молодого і середнього віку, в основному від 25 до 55 років (О.И. Рыбачук, 1997).

Летальність протягом першого року після переломів цієї локалізації може досягти 50 %, а значна кількість хворих, які вижили залишаються інвалідами в зв'язку з незрощенням кісткових відламків, розвитком несправжнього суглоба і невірним зросшенням відламків (Н.А. Корж і співавт., 1997; А.В. Лукин, 1989; A. Perez, 1998).

Серед померлих в медичних закладах Німеччини 20 % складають пацієнти з переломами проксимального відділу стегнової кістки (T. J. S. Puolakka і співавт., 2001). Із 200 тис. хворих з переломами проксимального відділу стегнової кістки, які обстежуються щорічно в США, помирають 20 %, а повне відновлення функції наступає лише у 25 % (В.П. Тищенко і співавт.,1992). Все це свідчить про високу складність і багатогранність проблеми лікування переломів проксимального відділу стегнової кістки, яка продовжує залишатися до кінця не вирішеною. Навіть в передових країнах Заходу ця проблема залишається ”unsolved fracture” (S. Feuerbach, 1996; Garden R. S.; R.F. Kyle і співавт., 1995), так як відсоток незадовільних результатів залишається високим (R.F. Kyle і співавт., 1995). Смертність від різних ускладнень після перелому шийки стегнової кістки складає від 13 до 37 %, а інвалідність сягає 60 % (И.В. Шумада і співавт., 1985).

Тому лікування хворих з переломами проксимального відділу стегнової кістки є актуальною і важливою як медичною, так і соціальною проблемою ортопедії та травматології (А.Т. Бруско і співавт., 1997; Г.В. Гайко і співавт., 2001; М.М. Рожинский і співавт., 1990; А.А. Свешников і співавт., 1985; В.И. Стецула, 1993; С.С. Ткаченко і співавт., 1989; Г.С. Юмашев і співавт., 1992; D. Lechevalier і співавт., 1997), що обумовлено:

анатомо-біомеханічними особливостями проксимального відділу стегнової кістки;

тяжкістю травми і відсутністю однозначних показників для вибору адекватних методів і технологій консервативного чи оперативного лікування;

великою кількістю несприятливих клінічних випадків, значною частотою післяопераційних ускладнень і незрощень, обумовлених не тільки тактичними помилками, недоліками технології лікування перелому, але і багаточисельними, переважно асоційованими з віком, супутніми захворюваннями інших органів і систем;

високою питомою вагою хворих похилого і старечого віку;

довготривалою втратою працездатності;

значними моральними стражданнями хворих і матеріальними затратами на їх безпосереднє лікування, медичну і соціальну реабілітацію.

Відсутність єдиного підходу, наявність різних шкіл і направлень в сучасній травматології пояснюють існуючу різноманітність способів, методів і пристроїв в лікуванні хворих з переломами проксимального відділу стегнової кістки, що пов'язано з труднощами систематизації переломів цієї локалізації. Відомі класифікації не являються бездоганними і неодноразово були об'єктом обгрунтованої критики (М.К. Терновий і співавт., 2001; N. Stockenhuber , 1994).

Два основних методи лікування внутрішньосуглобових переломів шийки стегнової кістки не зовсім задовольняють ортопедів із-за частих незрощень при остеосинтезі і травматичності, можливості розвитку нестабільності при ендопротезуванні (Н.А. Корж і співавт., 1999; А.А. Коструб і співавт., 1999; А.М. Лакша, 1998; В.Н. Левенец і співавт., 1986; М.Г. Лейкин і співавт., 1997; В.А. Литовченко і співавт., 1999; Е.Т. Скляренко і співавт., 1989; А.Н. Шабанов і співавт., 1986; A.C. Hui і співавт., 1994; S. Jacobsen, 1993).

Саме у хворих похилого і старечого віку з переломами проксимального відділу стегнової кістки та явними ознаками інволютивних порушень на фоні супутніх захворювань спостерігається найбільша частота незрощених переломів (В.А. Литовченко і співавт., 1999; А.В. Лукин, 1989; C. Rockwood і співавт., 1996).

Компетентне і адекватне лікування хворих з переломами проксимального відділу стегнової кістки неможливе на всіх етапах надання невідкладної і спеціалізованої допомоги без інформативних технологій променевої діагностики: рентгенівської комп'ютерної томографії (РКТ), магнітно-резонансної томографії (МРТ), дистанційної інфрачервоної термографії (ДІТ), радіоізотопного дослідження (РІД). Проте, оціночні критерії цих методів на етапах діагностики, лікування і контрольного спостереження не достатньо розроблені (А.Ф. Возианов і співавт., 1993; Н.К. Терновой і співавт., 2001; W.P. Chan, 1994; L. Jankieweizі співавт., 1996; J.A. Kanis, 1997; D.W. Stoller і співавт., 1996).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження пов'язане з тематикою Інституту експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р. Є. Кавецького НАН України: “Розробка багатопараметричної діагностики, удосконалення існуючих і розробка нових методів комплексного лікування наслідків відкритих переломів довгих кісток” (№ держреєстрації 01.86.0048322); “Визначення причин інвалідності, формування бази даних по методах діагностики і лікуванню ускладнених переломів довгих кісток” (ВН-69-32); “Розробка біофізичних критеріїв лазерної кореляційної спектроскопії для функціональної характеристики систем плазменного (сироваткового) гомеостазу у хворих з захворюваннями опорно-рухового апарата на базі персональних ЕОМ” (№ держреєстрації 01.9.10022561U01003347).

Мета дослідження: покращити діагностику, розробити систему прогнозування, підвищення ефективності комплексного лікування і реабілітації хворих з переломами проксимального відділу стегнової кістки.

Задачі дослідження:

уточнити РКТ- і МРТ-показники кісткових і м'якотканинних структур проксимального відділу стегнової кістки в нормі;

розробити на основі використання дистанційної інфрачервоної термографії, рентгенівської комп'ютерної томографії, магнітно-резонансної томографії систему діагностики переломів проксимального відділу стегнової кістки;

удосконалити конструкції (імплантати) для остеосинтезу відламків стегнової кістки і уточнити показання до їх застосування;

вивчити діагностичні можливості магнітно-резонансного дослідження судин стегна при переломах проксимального відділу стегнової кістки;

розробити ефективну систему комплексного лікування хворих з переломами проксимального відділу стегнової кістки;

розробити спосіб оцінки остеопорозу і металозу та дослідити динаміку цих процесів у хворих;

розробити спосіб моніторингу хворих в післяопераційному періоді для контролю перебігу процесу загоювання перелому і адекватної активації хворого;

розробити систему прогнозування результатів лікування хворих з переломами проксимального відділу стегнової кістки;

оцінити віддалені результати і ефективність системи прогнозування комплексного лікування хворих з переломами проксимального відділу стегнової кістки.

Об'єктом дослідження є хворі з переломами проксимального відділу стегнової кістки.

Предмет дослідження - переломи проксимального відділу стегнової кістки, діагностика, прогнозування процесу загоювання і лікування переломів.

Методи дослідження: поряд із загальними клініко-рентгенологічними, біохімічними і параклінічними методами дослідження для уточнення діагностики і характеру пошкодження кісткових і м'якотканинних структур, включаючи і судини, при переломах проксимального відділу стегнової кістки використані сучасні високоінформативні технології: рентгенівська комп'ютерна і магнітно-резонансна томографії, дистанційна інфрачервона термографія і радіоізотопне дослідження. Комплекс вказаних методів дослідження нами використаний також для розробки системи прогнозування і оцінки результатів комплексного лікування хворих з переломами стегнової кістки цієї локалізації.

Наукова новизна одержаних результатів:

уточнені дані рентген-комп'ютерної томографії і вперше в Україні та в країнах СНД зроблено опис магнітно-резонансної томографії кісткових і м'якотканинних структур проксимального відділу стегнової кістки в нормі;

встановлені діагностичні можливості магнітно-резонансного дослідження стану судин при переломах проксимального відділу стегнової кістки, що дозволило виявити наявність стенозу чи оклюзії судин, їх локалізацію, ступінь виразності та рівень;

розроблена система діагностики переломів проксимального відділу стегнової кістки на основі використання сучасних високоінформативних променевих технологій і радіоізотопного метода, що дозволило з високим ступенем точності оцінити стан кровопостачання в зоні перелому та в навколишніх м'яких тканинах і вибрати найбільш адекватний метод лікування;

розроблена ефективна система комплексного лікування хворих з переломами проксимального відділу стегнової кістки, котра враховувала, крім механізму пошкодження і етіологічних факторів, домінуючий метаболічний фон пацієнта, характеристику власне самого перелому та характеристику зміни стану кровопостачання області перелому;

уточнені показання, обгрунтовані і запропоновані найбільш раціональні технології остеосинтезу і ендопротезування у хворих з переломами проксимального відділу стегнової кістки, що дозволило зменшити кількість ускладнень в ранньому та віддаленому післяопераційному періодах , значно зменшити летальність хворих;

розроблена система прогнозування результатів лікування переломів проксимального відділу стегнової кістки, що дозволило індивілізувати вибір тактики лікування хворих;

розроблено спосіб моніторингу хворих в післяопераційному періоді, який дозволяє контролювати протікання процесу загоєння перелому і адекватної активізації хворого, а також при необхідності проводити корекцію лікування;

вперше в Україні і СНД розроблений неінвазивний спосіб оцінки виразності металозу в тканинах, які прилягають до ендопротезу, спосіб оцінки виразності остеопорозу проксимального відділу стегнової кістки і спосіб оцінки стану репаративного процесу, що дозволило своєчасно коригувати лікування та покращити його результати.

Практичне значення одержаних результатів: на підставі одержаних результатів

розроблено інформативну діагностичну систему обстеження хворих з переломами проксимального відділу стегнової кістки на основі застосування дистанційної інфрачервоної термографії, рентгенівської комп'ютерної томографії, магнітно-резонансної томографії, магнітно-резонансної ангіографії, лазерної кореляційної спектроскопії і біохімічних показників сироватки крові; розробці фіксатора Тернового-Самохіна, направника і імпактора для його установки при остеосинтезі відламків шийки стегнової кістки (патенти України № 38629А, 41046А, 40856А, 40857А і 38630А);

обгрунтуванні вибору переднього доступа як найбільш адекватного і щадящого при хірургічному лікуванні хворих з переломами проксимального відділу стегнової кістки шляхом металоостеосинтезу або ендопротезування;розробці діагностичної системи, моніторингу хворих в післяопераційному періоді на основі використання дистанційної інфрачервоної термографії,, лазерної кореляційної спектроскопії плазми крові, омега-потенціалометрії і біохімічних показників сироватки крові для прогнозування перебігу процесів загоювання переломів, сучасній адекватній активації хворих, ефективності лікування;модифікації карти стаціонарного хворого з переломами проксимального відділу стегнової кістки, які дозволяють уже на етапі лікування прогнозувати його віддалені результати;розробці системи оцінки в віддаленому післяопераційному періоді на основі використання радіоізотопного метода і рентгенівської комп'ютерної томографії репаративного остеогенезу, ступеня вираженості остеопорозу і металозу (патент України № 58713);визначення відновлення анатомічної цілості проксимального відділу стегнової кістки; розробці практичних рекомендацій по використанню дистанційної інфрачервоної термографії, рентгенівської комп'ютерної томографії, магнітно-резонансної томографії, магнітно-резонансної ангіографії, лазерної кореляційної спектроскопії при дослідженні хворих в доопераційному, післяопераційному і віддаленому періодах.

Особистий внесок здобувача. Автор особисто провів комплексне лікування 2075 хворих з переломами проксимального відділу стегнової кістки, проаналізував дані рентгенівської комп'ютерної томографії, магнітно-резонансної томографії, магнітно-резонансної ангіографії і дистанційної інфрачервоної термографії зображення і характеристики стегнової кістки і організму, результати біохімічних і електрофізіологічних досліджень в динаміці в процесі лікування травмованих. Розробив системи діагностики, профілактики і лікування травмованих з переломами проксимального відділу стегнової кістки на основі використання сучасних медичних технологій.

Впровадження в практику. Технології діагностики хворих з переломами проксимального відділу стегнової кістки впроваджені в практику клінічної міської лікарні № 12 м. Києва, науково-діагностичного Центра АМН України “Здоров'я літніх людей”, Інституту травматології та ортопедії АМН України.

Технології лікування хворих з переломами проксимального відділу стегнової кістки використовуються в клінічних лікарнях № 3, 9, 12 и 28, лікарні швидкої медичної допомоги м. Києва і клінічної лікарні “Київміськбуд”.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації викладені і обговорені на: семінар Медичного центра університета Луізіани “Тоtаl Jоint Агtroр1аsty” (Луїзіана, США, 1996); семінар Медичного центру університету Луізіани “Нip аnd Кnее Тоtal Joint Replacement” (Луїзіана, США, 1997); семінар університету Стейтон Айленд “Аdvances in c Нiр Surgery” (Нью-Йорк, США, 1998); науково-практичний семінар “Техніка ендопротезування кульшового суглобу” (Луцьк, 1999); науково-практична конференція “Сучасні методики ендопротезування великих суглобів” (Одеса, 1999); семінар університету Стейтон Айленд “Соmputed Тоmography in Orthopedic Меdicine” (Нью-Йорк, США, 2000); семінар університету Стейтон Айленд “Nuclear Меdicine Imaging in Orthopedic ” (Нью-Йорк, США, 2000); науково-практична конференція Асоціації ортопедів-травматологів України “Клінічні аспекти ендопротезування суглобів” (Мариупіль, 2000); III Національний конгрес геронтологів і геріатрів України (Київ, 2000); науково-практична міська конференція ортопедів-травматологів м. Києва “Деякі проблемні питання ортопедії та травматології” (Київ, 2000, 2003); 13-й з'їзд ортопедів-травматологів України (Донецьк, 2001); 13-та науково-практична конференція SICOT (Санк-Петербург, 2002); науково-практична конференція, присвячена 80-річчю професора Є.Т. Скляренко (Київ, 2003); науково-практична конференція з міжнародною участю “тотальне і ревізійне ендопротезування великих суглобів” (Львів, 2003).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 28 статей в фахових наукових журналах, 2 статті в збірниках, 6 - в тезисах і матеріалах українських і міжнародних з'їздів, симпозиумів, конгресів і конференцій, одержано 6 патентів на винаходи.

Структура и обсяг дисертації. Дисертація складається з вступу, 8 глав, обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури і додатків. Основний матеріал викладений на 270 сторінках машинописного тексту, проілюстрованого 38 рисунками і 48 таблицями. Список літератури містить 362 джерела: 235 робіт авторів СНД і 127 іноземних дослідників.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Робота базується на результатах діагностики і лікування у відділенні травматології Центральної клінічної лікарні № 12 Печерського району м. Києва (база клініки остеології Інституту експериментальної патології, онкології та радіобіології ім. Р. Е. Кавецького НАН України) 2075 хворих віком від 17 до 91 рр. з переломами проксимального відділу стегнової кістки (з 1989 р. по 2001 р.), в тому числі 724 чоловіка і 1351 жінка .

Розподіл хворих за класифікацією А. В. Каплана, віком і статтю представлено в таблицях 1 та 2.

Клінічне обстеження хворих з переломами проксимального відділу стегнової кістки при надходженні виконували по В. О. Марксу .

У пацієнтів визначали наступні біохімічні показники в сироватці крові:

фракції гідроксипроліну виділяли за методом Frey, а гідроксипролін визначали по Stegemann;

протеолітичну активність визначали за К. Н. Веремеєнко;

трансамінази (АлТ, АсТ) визначали на біохімічному аналізаторі FР-9;

активність колагенази визначали по Lindy;

катепсин В визначали по Burleigh M. C. et. al.;

вміст заліза визначали на біохімічному аналізаторі FР-9.

Дослідження проводили в наступний термін: при надходженні хворого в стаціонар, на 3, 14-16, 30-36 і 60-66 добу після операції.

Лазерну кореляційну спектроскопію проводили на спектрометрі з довжиною хвилі 633 нм. Плазму крові одержували за стандартною методикою.

Термографічні дослідження виконані на серійному інфрачервоному термографі “Радуга”.

Визначали 4 типи реактивності організму на охолодження по В. А. Ліхтенштейну в модифікації S. Martin, K. Cooper:

1) адекватний, характеризується відновленням вихідної термограми шкірних покривів організму після охолодження;

2) надлишковий, температура шкірних покривів після холодового впливу відновлюється і перевищує вихідну;

3) інертний, термографія шкірних покривів після охолодження повертається до вихідного досить довго;

4) редукований, нижні кінцівки випробуваних мають інертну реакцію на холод, верхні - адекватну або надлишкову.

Радіоізотопні дослідження виконували з використанням емісійної томографічної гамма-камери ГКС-301T. Хворому внутрішньовенно вводили радіофармпрепарат - Т_с^99m - пірофосфат у дозі 370 мБк (променеве навантаження - 3,5 мЗв).

Протягом 3 год нагромадження ізотопу в кістках скелета досягало свого максимального рівня. Дослідження проводили через 3 год після введення препарату. Кульшові суглоби досліджували в 2-хпроекціях: передній і задній. Ступінь нагромадження радіофармпрепарата в ураженому суглобі оцінювали в порівнянні із симетричним інтактним суглобом.

В науково-діагностичному центрі АМНУ “Здоров'я літніх людей” РКТ проводили на томографі ІІІ покоління “Somatom Plus 4 “ (шкала щільності від - 1024 до + 3071 од. Х), МРА і МРТ - на томографі “ Magnetom Vision” (Siemens, Німеччина) з індукцією магнітного поля 1,5 Т.

Вимір омега-потенціалу головного мозку хворих проводили за допомогою електрометричного підсилювача, що мав наступні основні характеристики : коефіцієнт підсилення - 0,999; вхідний опір - 2*10¹¹ Ом; вхідний струм - менш 10^-10А. Дискретну реєстрацію (1 вимір в 5 с) омега-потенціалу здійснювали за допомогою цифрового вольтметра В3-29 із цифродрукувальним пристроєм. При вимірах потенціалу антену розташовували на відстані 20 мм перпендикулярно тім'яної області голови випробуваного (положення С у відповідності з міжнародною системою 10x20 для контактних відведень електроенцефалограми). Пасивний заземляючий електрод розміщали на тенарі правої кисті пацієнта. Всі виміри проводили в екранованій камері.

Статистичну обробку кількісних показників виконували за допомогою методів варіаційної статистики (Р. Флетчер et.al., 1998).

Вивчення нормальної РКТ- та МРТ-анатомії кульшового суглоба виконано нами при дослідженні 36 пацієнтів (20 жінок віком від 42 до 76 років і 16 чоловіків віком від 38 до 72 років), що не мають ушкоджень, уроджених деформацій, дегенеративних, запальних захворювань опорно-рухового апарата і тих, що проходили обстеження в зв'язку з підозрою на запальний або пухлинний процес у черевній порожнині, позачеревному просторі і органах малого таза.

Методи діагностики переломів проксимального відділу стегнової кістки представлено в таблиці 1.

Таблиця 1. Діагностичні обстеження хворих у доопераційному періоді

Методики	Показники	Мета діагностичного дослідження
Біохімічні	Концентрації фракцій гідроксипроліну, заліза, АлТ, АсТ, протеолітична і колагенолітична активність сироватки крові	Реакція організму на травму, контроль катаболізму колагена, прогнозування і раннє виявлення посттравматичного запалення
Лазерна кореляційна спектроскопія	Гістограма розподілу макромолекулярних часток плазми крові	Контроль концентрацій імунних комплексів, глобулінів, ліпопротеїдів
Дистанційна інфрачервона термографія	Локальна термосеміотика Термореактивність організму на локальне охолодження	Життєздатність тканин перед первинною хірургічною обробкою Прогнозування протікання процесів загоєння рани
Рентгенівська комп'ютерна томографія	РКТ зображення анатомічних структур	Топографо-анатомічні особливості перелому проксимального відділу стегнової кістки і пошкодження навколишніх тканин
Магнітно-резонансна томографія	МРТ зображення анатомічних структур	Топографо-анатомічні особливості перелому проксимального відділу стегнової кістки і пошкодження навколишніх тканин
Магнітно-резонансна ангіографія	Зображення кровоносних судин	Оцінка ступеня кровозабезпечення тканин проксимального відділу стегнової кістки

Визначення у хворих типів термореактивності дозволяє прогнозувати перебіг післяопераційного періоду (табл. 2).

Сприятливий перебіг процесу загоєння спостерігається в пацієнтів з адекватним і надлишковим типами термореактивності, ускладнене - у пацієнтів з інертним і редукованим типами. Симптом дистальної гіпотермії китиці є неспецифічним, але додатковим показником, що характеризує виразність порушення периферичного кровопостачання, який є основним фактором, що визначає протікання процесу загоєння перелому.

Вивчена нами у хворих локальна термосеміотика переломів проксимального відділу стегнової кістки виявилася діагностично значимою і інформативною: визначення якісних і кількісних показників термотопографії закритих і відкритих переломів дозволили діагностувати ступінь життєздатності тканин перед проведенням первинної хірургічної обробки рани.

Однократне дослідження пацієнта на спіральному РКТ забезпечує одержання клінічно важливої інформації з послідовно одержуваних діагностичних зображень назнімках: класичне двомірне зображення проксимального відділу стегнової кістки у фронтальній площині та в аксіальній площині; тримірне реконструйоване зображення кульшового суглоба.

Таблиця 2. Розподіл хворих із супутніми захворюваннями по типах терморективності

Тип термореак тивності	Супутні захворювання і перебіг післяопераційного періоду	Хворі з неправильно зрощеними відламками
	не ускладнений	ускладнений
Адекватний	0/27	2/4 Дисбактеріоз кишечника	2/3 Алергійні захворювання верхніх дихальних шляхів
Надлишковий	3/18 Гіпертонічна хвороба ІІ ст.	2/4 Гіпертонічна хвороба ІІ ст.	2/8 Гіпертонічна хвороба, ожиріння
Інертний	2/5 Артеріальна гіпотензія, дефіцит маси	15/25 Хвороби нирок, бронхо-легеневої системи, хвороба Рейно	14/24 Хвороби серцево-судинної системи
Скорочений	3/6 Вегето-судинна дистонія	12/15 Вегето-судинна дистонія, хвороби шлунково-кишкового тракту	10/24 Хвороби периферичної нервової системи

Магнітно-резонансна ангіографія є інформативною технологією візуалізації магістральних артерій нижніх кінцівок; при цьому візуалізація можлива без використання магнітно-контрастних сполук.

Використання магнітно-резонансної ангіографії дозволило виявити гемодинамично значимі ураження глибокої артерії стегна.

Консервативне лікування пройшли 383 хворих: з вколоченими переломами шийки стегнової кістки, де не було очевидного розклинення і зсуву відламків (119 пацієнтів - 31 %); хворі з переломами вертельної і підвертельної областей без зсуву відламків (130 - 34 %); хворі з абсолютними протипоказаннями до операції або ж відмовилися від неї (134 - 35 %).

Для остеосинтезу переломів шийки стегнової кістки розроблений фіксатор Тернового-Самохіна та інструменти для його установки: пристрій для установки фіксатора, направник і імпактор. Використання зазначеного комплекту пристроїв забезпечує точний і малотравматичний остеосинтез.

Порівняльна оцінка місцевих і загальних ускладнень, летальності після хірургічного лікування 726 хворих (435 - методом остеосинтезу, 291 - ендопротезуванням) обґрунтувала перевагу операцій з переднім доступом.

При вивченні біохімічних показників сироватки крові у пацієнтів у післяопераційному періоді була виявлена однотипна закономірність в динаміці біохімічних порушень у відповідь на травму.

До біохімічних змін загального характеру можна віднести порушення АлТ, АсТ, заліза і протеолітичної активності. Значні порушення АлТ і АсТ (у порівнянні з показниками контрольної групи) виявлені в пацієнтів свідчать, очевидно, про найбільш велике ушкодження тканин у хворих з переломами шийки стегнової кістки. Закономірне збільшення АлТ у сполученні зі зниженням у сироватці крові заліза можна інтерпретувати як відповідну реакцію гепатоцитів на травму.

Протеолітична активність, що характеризує реакцію організму на травму, є найбільш інформативним показником і дозволяє виявити посттравматичне запалення в самі ранні строки.

До біохімічних показників, що відбивають зміни катаболічної фази обміну колагену - основного білка органічної основи кісткової тканини, відносяться фракції гідроксипроліну, а також активність колагенолітичних ферментів катепсина В і колагенази. Динаміка активності колагенази і катепсина В показує, що руйнування органічного матриксу кісткової тканини під впливом запального процесу, що виникає при травмі, відбувається, в основному, в перші 2 тижні, після чого починається стабілізація матриксу кісткової мозолі. Це підтверджує також і характер змін вільного і білковозв'язаного гідроксипроліну.

В результаті проведених досліджень показана принципова можливість застосування методу лазерної кореляційної спектроскопії для вивчення феноменологічних порушень сироваткового гомеостазу на субфракційному рівні при переломах проксимального відділу стегнової кістки. Використання лазерної кореляційної спектроскопії дає можливість по інтегральному спектру проби сироватки крові оперативно оцінити перерозподіл різних фракцій сироватки (низькомолекулярні глобуліни, альбуміни, високомолекулярні імунні комплекси) при травмі і їхній нормалізації в процесі реконвалесценції (табл. 3).



Таблиця 3. Гістограма розподілу частинок плазми крові хворих з переломами по розмірах

Інтервал розмірів, нм	Усереднений розмір інтервалів, нм	Відносний процентний вклад розсіювання, %
5-6 6-7 8-9 10-11 12-67 85- 544,0	5.8 6.9 8.5 10.6 27.3 231.7	2.4 2.8 2.1 0.8 47.9 44
Усереднений розмір частинок по основним пулам 32,4

У хворих з типом А або Б у всіх спостереженнях визначали не ускладнений перебіг загоєння переломів. Кількість таких хворих зменшувалася в літньому і старечому віці на 20 відсотків.

Типи Г і Д спостерігали у хворих з ускладненим перебігом загоєння переломів. У всіх спостереженнях ці хворі мали ряд супутніх захворювань в тому або іншому сполученні (гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба серця, атеросклероз та ін.).

Зіставляючи конкретну клінічну картину з реперними величинами омега-погенціала з міркувань досягнення більшої адекватності, ми виділили 4 діапазони омега-потенціалів:

I - характерний для хворих, які самостійно не засвоїли жодної із програм активації та не відмовилися від милиць;

II - характерний для хворих, які засвоювали програму активації протягом тривалого часу;

III - легке й швидке самостійне засвоєння складної програми активації;

IV - відносно легке й самостійне засвоєння простої програми активації.

Контроль відновлення анатомічної цілісності і структури проксимального відділу стегнової кістки

Критерій відновлення анатомічної цілісності - відповідність травмованого сегмента інтактному симетричному на тримірному зображенні кульшового суглоба.

Відновлення анатомічної цілісності й ступеня її повноцінності оцінювалася в процесі аналізу тримірного зображення травмованого і інтактного відділів стегнових кісток при ротації області інтересу на екрані дисплея томографа. Глибина зображення (третій вимір) установлюється шляхом модифікації яскравості зображення: структури, розташовані ближче до спостерігача, виглядають більш яскравими.

Аналіз діагностичних зображень при радіоізотопних дослідженнях дозволив зробити наступні узагальнення відносно їх інформативності:

- локальне збільшення вмісту радіонукліда в місці перелому є ознакою нормального перебігу зрощення відламків (39 спостережень);

- дифузійна відносно велика область нагромадження радіонукліда свідчить про вповільнене зрощення кісткових відламків (9 спостережень).

У наших спостереженнях не відзначали динаміки нагромадження радіонукліда (ознака незрощення або інфекції, що приєдналася).

Дослідження дозволили уточнити інтенсивність обмінних процесів у зонах регенерату і більш адекватно прогнозувати та коректувати проведене лікування.

Контури регенерату чітко на томограмах диференціюються, площина перетину його відносно гомогенна. Центральна частина регенерату має щільність в інтервалі від 65 до 205 од. Х (середньоарифметична щільність +109±21 од. Х). Кортикальний шар товщиною 0,8-2,2 мм відносно добре диференціюється по всьому периметрі перетину. Щільність шару лежить в інтервалі від 123 до 412 од. Х (середньоарифметична щільність +228±54 од. Х). На тлі гіподенсної структури регенерату визначаються ексцентрично розташовані скупчення дрібноточкових звапнінь зі щільністю від 144 до 334 од. Х (середньоарифметична щільність +162±21 од. Х).

У групі хворих зі строком спостереження від 5 до 9 міс відзначали потовщення кортикального шару до 1,6-2,9 мм збільшення кількості звапнінь, розташованих хаотично і ексцентрично по площині перетину регенерату. Звапніння всередині регенерату були представлені більшими (1,5-3,5 мм) глибками різної щільності, порівняної із щільністю кортикального шару.

У строки 12 міс після операції кортикальний шар практично відновлює свої фізіологічні розміри. Це відновлення відбувається за рахунок нагромадження звапнілих глибок по внутрішньому контуру компактного шару.

Гістограма металу ніжки ендопротеза характеризується єдиним піком на верхній межі шкали щільності томографа з наступними кількісними показниками:

П_макс = +3071 од. Х, Пса = +3070,95±0,23 од. Х, П_мін = +3070 од. Х.

Гістограма межуючих з ніжкою ендопротеза на тому ж рівні тканин має наступні значення рентгенівської щільності:

П_макс = +1509 од. Х, Пса = +1353,59±163,09 од. Х, П_мін = +724 од. Х.

Гістограма межі “метал-тканина” є результатом суперпозиції двох наведених вище гістограм:

П_макс = +3071 од. Х, Пса = +1887,89±869,19 од. Х, П_мін = +104 од. Х.

Таким чином, введення в зону гістографічного аналізу межі “метал-тканина” дає гістограму, що дозволяє оцінити в цей момент часу процес металозу в прилягаючих до ендопротеза шарах м'яких тканин.

Аналіз гістограм рентгенівської щільності показав, що на відстанях до 1,5-2,0 мм від поверхні ендопротеза реєструються поодинокі пикселі із щільністю в інтервалі від +1535 од. Х до +3070 од. Х, характерні, очевидно, для продуктів біодеструкції корозії металу.

На РКТ зображення загальними класичними якісними рентгенологічними ознаками остеопорозу є: великопетлистий малюнок кістки внаслідок розсмоктування окремих кісткових балок і збільшення кісткомозкового простору; збільшення кісткомозкового простору як результат резорбтивних процесів в ньому; витончення кортикального шару через розсмоктування тканини; рарефікація кортикального шару; чіткість країв кортикального шару навколо всієї кістки - феномен, що виникає через аномальну прозорість кістки.

Встановлено, що перераховані ознаки відбиваються в наступних кількісних показниках гістограм: зменшення мінімальіої щільності; зрушення гістограми в гіподенсну область і в область негативних значень.

Виразність остеопорозу (за даними виміру рентгенівської щільності кісткових структур) більше в травмованому проксимальному відділі стегнової кістки, ніж в інтактному. Ця закономірність спостерігається у хворих з ендопротезами і у хворих із пристроями для металоостеосинтезу.

Прогнозування і оцінка результатів лікування хворих. Для прогнозування результатів лікування розроблена модифікація карти стаціонарного хворого на основі затвердженої 18.03.99 р. МЗ України форми №003/у карти з використанням спеціалізованого словника клінічних термінів і прогностична таблиця.

Модифіковані карти й прогностична таблиця використані під час лікування 72 хворих з переломами проксимального відділу стегнової кістки, як контроль - застосовували карту стаціонарного хворого на основі форми № 003/в. Тривалість періоду спостереження за хворими досягла 2 років. З використанням таблиці спрогнозовано хороший результат у 43 хворих, задовільний - у 23 і незадовільний - у 6.

На відміну від контрольної групи, тільки за допомогою розробленої карти й прогностичної таблиці стало можливим оцінювати, прогнозувати й аналізувати ефективність обраного методу лікування. За даними диспансерного спостереження 72 осіб протягом у середньому 2 років із проведенням огляду хворого, вивченням скарг і результатів рентгенологічного дослідження, гарний результат відзначений в 43, задовільний - в 23 і незадовільний - в 6 випадках. Таким чином, прогнозовані й отримані результати 100 % випадків збіглися у всіх пацієнтів досліджуваної групи.

Застосування модифікованої карти стаціонарного хворого з переломами проксимального відділу стегнової кістки й прогностичної таблиці має свої переваги:

- можливість прогнозування наслідків лікування вже під час госпіталізації хворих для більш швидкого вибору оптимального методу їхнього лікування;

- можливість оцінки результатів на різних етапах лікування;

- полегшення роботи лікаря-травматолога шляхом стандартизації схем діагностики переломів, надання першої допомоги, планування лікування, прогнозування, керування і реабілітації хворих;

- спрощення обробки медичної документації і аналіз ускладнень;

- забезпечення ефективного обміну даними з іншими інформаційними системами шляхом полегшення їхньої науково-статистичної обробки.

Ефективність лікування хворих з переломами проксимального відділу стегнової кістки оцінювали за методикою Е. Р. Маттиса.

Консервативне лікування хворих з вколоченими переломами шийки стегнової кістки забезпечило гарні результати в 99,2 %, задовільні - 0,8 % спостережень і хворих з переломами вертельної і підвертельної областей без зсуву - в 98,5 % й 1,5 % спостережень відповідно.

При лікуванні хворих з переломами проксимального відділу стегнової кістки з абсолютними протипоказаннями до операції і тих, що відмовилися від неї, добрі результати досягнуті в 75,4 %, задовільні - в 20,1 %, незадовільні - в 4,5 % спостережень.

Остеосинтез відламків за допомогою трилопатевого цвяха з діафізарною пластиною у хворих з переломами стегнової кістки Garden 1-2 забезпечив гарні результати в 100 % спостережень, у хворих з переломами Garden 3-4 - гарні результати в 91,3 %, задовільні - в 5,8 % і незадовільні - в 2,9 % спостережень.

Використання двох спонгіозних гвинтів у хворих з переломами Garden 1-2 забезпечило гарні результати в 95,1 %, задовільні - в 2,4 % і незадовільні - в 2,4 % спостережень; з переломами Garden 3-4 - в 64,4 %, 23,3 % і 12,3 % спостережень відповідно.

При застосуванні фіксатора Тернового-Самохіна у хворих з переломами Garden 1-2 отримані гарні результати в 100 % спостережень, у хворих з переломами Garden 3-4 - гарні результати - в 87,9 %, задовільні - в 5,2 % і незадовільні - в 6,9 % спостережень.

При використанні динамічного стегнового гвинта у хворих з переломами Garden 3-4 з неточною репозицією гарні результати відзначені в 95,6 % пацієнтів, задовільні - в 2,8 %, незадовільні - в 1,7 % хворих.

При остеосинтезі у хворих зі стабільними через- і міжвертлюговими переломами шляхом фіксації Г-подібною пластиною гарні результати зафіксовані в 96,8 % і задовільні - в 3,2 % хворих.

Вальгизуюча остеотомія з фіксацією Г-подібною пластиною при нестабільних через- і міжвертлюгових переломах дає гарні результати - в 93,2 %, задовільні - в 4,1 % і незадовільні - в 2,7 % пацієнтів.

Фіксація Г-подібною пластиною дозволяє досягти при стабільних підвертлюгових переломах гарних результатів в 100 % спостережень.

Фіксація відламків гачкоподібною компресуючою пластиною при нестабільних підвертлюгових переломах приводить до хороших результатів в 94,1 %, задовільних - в 4,4 %, незадовільних - в 1,5 % хворих.

Вальгизуюча остеотомія з фіксацією Г-подібною пластиною при нестабільних багатооскольчатих переломах з дефектами медіального кортикального шару дає добрі результати у 81,8 %, задовільні - у 15,2 % і незадовільні - у 3 % пацієнтів, вальгизуюча остеотомія з фіксацією відламків гачкоподібною компресуючою пластиною - у 79,57 %, 15,4 % і 5,1 % хворих відповідно.

Одержання гарних результатів остеосинтезу дозволив нам запропонувати оптимальні технології для лікування хворих з тими або іншими переломами проксимального відділу стегнової кістки.

Однополюсне ендопротезування протезом:

- Мура-Цито-ц: (108 хворих) гарні результати - 78,8 %, задовільні - 17,3 % і незадовільні - 3,9 % спостережень;

- Інамед-ц: (91 хворий) гарні результати - 77,8 %, задовільні - 18,9 % і незадовільні - 3,3 % спостережень;

- Остин-мура-ц: (70 хворих) гарні результати - 67,2 %, задовільні - 28,4 % і незадовільні - 4,4 % спостережень;

- Томпсона-м: (59 хворих) гарні результати - 71,9 %, задовільні - 26,3 % і незадовільні - 1,8 % спостережень.

Двополюсне ендопротезування протезом:

- Ричардс-м: (17 хворих) гарні результати - 76,5 %, задовільні - 17,6 % і незадовільні - 5,9 % спостережень;

- Ричардс-ц: (41 хворих) гарні результати - 82,5 %, задовільні - 17,5 % спостережень і незадовільні - відсутні;

- Зиммер-ц: (46 хворих) гарні результати - 77,8 %, задовільні - 20,0 % і незадовільні - 2,2 % спостережень.

В наших дослідженнях при консервативному лікуванні хворих зафіксована летальність в стаціонарі в 5,5 % спостережень. Післяопераційна летальність при остеосинтезі переломів шийки стегнової кістки склала 1,3 % спостережень, при остеосинтезі через- і міжвертельних переломів - 2 %, при однополюсному ендопротезуванні - 0,6 %.

В строки від 6 міс до 1 року після консервативного лікування летальність відмічена в 31,1 % спостережень. 5-річна летальність після остеосинтеза переломів шийки стегнової кістки склала 3,4 %, після остеосинтеза через- та міжвертлюгових переломів - 3,2 %, після однополюсного ендопротезування - 5,8 %, після двополюсного ендопротезування - 2,9 %.

Теоретичні і організаційні аспекти діагностики та лікування хворих з переломами проксимального відділу стегнової кістки

Сучасні уявлення про сутність захворювань і можливості їхньої діагностики та лікування набувають необхідної плодотворності лише тоді, коли конкретні спостереження поєднуються із загальними науковими принципами. У протилежному випадку практичні розробки не можуть вийти за межі емпіризму, а перспективи науки - за рамки констатації спостерігаємих фактів.

Викладений у главах дисертації конкретний клінічний матеріал надав можливість розглянути і деякі теоретичні й організаційні аспекти діагностики та лікування хворих з переломами проксимального відділу стегнової кістки.

Так, критичний аналіз даних літератури та власні дані дозволили нам сформулювати й обґрунтувати необхідність створення більш адекватної класифікації переломів проксимального відділу стегнової кістки на основі віку хворого і домінуючого захворювання, з урахуванням топографо-анатомічних особливостей і характеристики стану кровопостачання .

Наша концептуальна модель класифікації може бути представлена так:

Домінуючий метаболічний фон

Переломи у осіб молодше 40 років;

старше 40 років;

Стрес-перелом;

Перелом пострадіаційний;

Перелом діагностований на добу і більш пізніше;

Переломи при:

хворобі Педжета;

хворобі Паркинсона;

спастичній гемілегії;

метастатичній хворобі;

гіперпаратиреоідізмі.

Характеристика перелому:

анатомічна локалізація;

направлення кута лінії зламу перелому;

зміщення відламків (в рамках класифікацій АО М. Мюллера, Гардена, Пауелса, Каплана).

Характеристика зміни складу кровопостачання перелому (схема Nil Carlgust):

А. З артерії зв'язки головки стегнової кістки (обмежено і іноді відсутній).

Б. З місць прикріплення капсули.

В. Із синовіального шару суглобової капсули.

...