Клініко-імунологічна характеристика бронхіальної астми у дітей раннього віку

Размещено на http://allbest.ru

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.10 - педіатрія

КЛІНІКО-ІМУНОЛОГІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ У ДІТЕЙ РАННЬОГО ВІКУ

ВИКОНАЛА ОЛІЙНИК ОЛЬГА ВОЛОДИМИРІВНА

Одеса - 2004

1. 

АНОТАЦІЯ

Олійник О.В. Клініко-імунологічна характеристика бронхіальної астми у дітей раннього віку. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10. педіатрія. - Буковинська державна медична академія, м. Чернівці, 2004 рік.

Дисертацію присвячено діагностиці, розробці діагностичних критеріїв виявлення бронхіальної астми у дітей раннього віку, оцінці прогнозу нападу та ефективності лікування дітей, хворих на бронхіальну астму.

Клінічне обстеження, проведене серед дітей раннього віку, які поступали до стаціонару з першими епізодами бронхіальної обструкції. При цьому встановлено, що у хворих на бронхіальну астму визначались більш виражені прояви бронхообструктивного синдрому. Виявлено зрушення у клітинній та гуморальній ланках імунітету хворих на бронхіальну астму по відношенню до хворих на обструктивний бронхіт (збільшення CD4+, підвищення CD4+/CD8+, підвищення вмісту загального імуноглобуліну Е (>300 МО/мл). В цих дітей також встановлено наявність негативного резерву киснезалежного метаболізму еозинофілів крові, а також зниження внутрішньоклітинного вмісту еозинофільних катіонних білків та рівень активності пероксидази. Створено констеляційну диференціно-діагностичну таблицю, в склад якої ввійшли основні компоненти математичної моделі бронхіальної астми. Орієнтація на цю таблицю допоможе педіатрам у встановленні діагнозу бронхіальної астми при поступленні до стаціонару дитини раннього віку навіть з першими епізодами бронхообструктивного синдрому.

бронхіальний астма імунітет діти

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема бронхіальної астми є однією з найбільш актуальних у сучасній педіатрії та дитячій алергології. Це зумовлено значним зростанням її розповсюдженості, збільшенням частоти захворювання, більш тяжким його перебігом, «омолодженням» астми, почастішанням летальних випадків під час астматичного нападу. Як вказують повідомлення в науковій літературі частота захворюваності на бронхіальну астму серед дітей коливається від 2 до 15% в різних країнах (Joseph Christine L.M., Foxman bet Sy, Leickey Frederick et al, 1999, Огнев В.А., Ласиця О.І., Ласиця Т.С., 2001).

Дебют бронхіальної астми як правило припадає на ранній вік. За даними Куліченко Т.В., Климанської С.В. та співав. у 40% дітей перші прояви захворювання виникають до трьох років. Діагностувати бронхіальну астму у дітей до трьох років досить важко, що зумовлено по-перше тим, що в ранньому дитячому віці бронхіальна астма, як правило, ховається під «маскою» обструктивного синдрому різного походження (Chulada P.C., Arbes S.J. Jr., Dunson D. 2003). По-друге - у дітей даної вікової категорії важко визначити функції зовнішнього дихання, так як для цього потрібно активна участь пацієнта, заборонено визначення гіперреактивності бронхів, шляхом проведення провокаційних інгаляційних проб, малоінформативними є методи капно - та оксиграфії, (Ласиця О.І., Охотнікова О.М., 2000).

На даний час залишаються не достатньо розробленими критерії диференційної діагностики бронхіальної астми з цілим спектром респіраторних захворювань, які перебігають із симптомами бронхіальної обструкції у дітей раннього віку. Найбільш часто необхідно проводити диференційну діагностику бронхіальної астми від обструктивного бронхіту (Shulman S.T., 2003, Horak E., Lanigan A., Roberts M., Welsh L., 2003).

Відповідно до сучасних поглядів (Джальчинова В.Б., Чистяков Г.М., 1999, Rees P.J., 2003, Rosas Vargas M.A., Gonzalez Reyes M., del Rio Navarro B.E. et al., 2002) однією з ключових клітин, які беруть активну участь у формуванні алергічного запалення, яке утворюється в бронхах при розвитку бронхіальної астми є еозинофільних гранулоцит крові. Деякі дослідники навіть пропонують розглядати патологічну картину при БА як «хронічний еозинофільних десквамативний бронхіт» (de Boer B.A., Kruize J.C., Rotmans P.I., 1998). При визначенні ролі еозинофільних гранулоцитів крові в реалізації алергічного запалення при бронхіальній астмі в літературі більше уваги приділяється їх морфометричним характеристикам (Maonan A., Vervloet D., 1998, Zardini D.M., Heuschling P., Tschirhare E.I., 1999). Питання метаболічної активності даних гранулоцитів висвітлені недостатньо, а у дітей раннього віку - відсутні. Роль еозинофілів у виникненні пошкодження епітелію бронхів та інших властивостей визначається продукцією при їх активації цілого спектру цитотоксичних речовин (основний лужний білок, пероксидаза, еозинофільних катіонний білок, еозинофільних нейротоксин) (Zardini D.M., Heuschling P., Tschirhare E.I., 1999). Здебільшого приділяється увага вивченню цих речовин в сироватці крові хворих та інших біологічних рідинах і незначна кількість публікацій, щодо визначення ролі внутрішньоклітинного вмісту цитотоксичних речовин при розвитку загострення бронхіальної астми у дітей (Krug N., Napp U. et al, 1999). Наведене вище спонукало нас до визначення діагностичної значущості змін метаболічної активності та внутрішньоклітинного вмісту основних цитотоксичних речовин еозинофільних гранулоцитів крові при встановленні діагнозу бронхіальної астми у дітей раннього віку з першими епізодами бронхообструктивного синдрому.

Незважаючи на значний прогрес у вивченні бронхіальної астми за останні десятиріччя, багато питань залишаються не вирішеними. Так, в сучасній літературі залишається суперечливим питання щодо можливості констеляційного підходу до комплексного використання показників клініко-імунологічного обстеження як критеріїв ранньої діагностики бронхіальної астми у дітей віком до трьох років з наявністю перших епізодів бронхообструктивного синдрому, а також використання їх для встановлення прогнозу перших нападів астми, визначення ефективності їх стартового лікування (Berder D., Jakob von Berg A., 1999, Busse W.W., 2003, Chmielewska- Szewczyk D., 2002).

Виходячи з вище вказаного, у дітей раннього віку, хворих на бронхіальну астму в період її дебюту, актуальним є вирішення, з клінічно-алергологічних позицій, таких питань, як виявлення клініко-анамнестичних особливостей захворювання, визначення параклінічних імунологічних маркерів алергічного запалення, оцінки ефективності стартового лікування та прогнозу нападу бронхіальної астми. Особливо актуальним залишається питання створення математичного моделі (комплексного клініко - лабораторного «образу») бронхіальної астми у дітей раннього віку, яка може стати в пригоді при призначенні раціональної тактики лікування, профілактики та реабілітації хворих на бронхіальну астму.

Мета роботи. Визначити діагностичні критерії бронхіальної астми у дітей раннього віку, оцінити прогноз нападу та проспективну ефективність його лікування, шляхом проведення комплексного клініко - імунологічного обстеження дітей раннього віку, хворих на бронхіальну астму та обструктивний бронхіт.

Завдання дослідження.

1. Вивчити анамнестичні, клінічні особливості перебігу бронхіальної астми у дітей раннього віку у порівнянні з обструктивним бронхітом для оцінки їх діагностичної інформативності.

2. Вивчити особливості клітинної та гуморальної ланки імунітету та оцінити їх клінічне значення при загостренні бронхіальної астми.

3. Вивчити особливості змін метаболічної активності еозинофілів периферичної крові та оцінити їх клінічне значення при загостренні бронхіальної астми.

4. Провести багатофакторний, мультирегресійний, дисперсійний аналіз, на підставі якого створити математичну модель бронхіальної астми, а також розробити диференційно-діагностичну констеляційну таблицю виявлення бронхіальної астми у дітей раннього віку по відношенню до обструктивного бронхіту.

5. Визначити клініко-лабораторні прогностичні критерії нападу бронхіальної астми у дітей раннього віку з метою удосконалення перспективної тактики його лікування.

6. Оцінити з позицій клінічної епідеміології ефективність різних варіантів лікування періоду нападу бронхіальної астми у дітей раннього віку.

Об'єкт дослідження: Бронхіальна астма у дітей раннього віку.

Предмет дослідження: Клініко-імунологічні особливості перебігу бронхіальної астми у дітей раннього віку.

Методи дослідження: Загальноклінічні, імунологічні, цитохімічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів.

- Вперше визначено діагностичну інформативність анамнестичних, клінічних та лабораторних особливостей бронхіальної астми в дітей раннього віку.

- Вперше показано, що у дітей раннього віку, хворих на бронхіальну астму відмічається негативний резерв киснезалежного метаболізму еозинофільних гранулоцитів крові за даними тесту з нітросинім тетразолієм в спонтанному та стимульованому варіантах. Новизну підтверджено деклараційним патентом України на винахід (А.С. №44628 А від 15.02.2002 року, бюл. №2);

- встановлена взаємозалежність між клінічними варіантами перебігу бронхіальної астми у дітей раннього віку, метаболічними змінами еозинофільних гранулоцитів крові та станом клітинного імунітету у даної групи хворих;

- на основі багатофакторного, мультирегресійного та дисперсійного методів аналізу створено математичну модель бронхіальної астми в дітей раннього віку, в склад якої ввійшли достатньо чутливі та специфічні клініко - параклінічні ознаки захворювання;

- запропоновано спосіб діагностики бронхіальної астми в дітей раннього віку з першими епізодами бронхообструктивного синдрому за допомогою констеляційної диференційно - діагностичної таблиці з визначенням діагностичного та інформаційного коефіцієнтів;

- визначені прогностичні критерії несприятливого перебігу нападу бронхіальної астми у дітей раннього віку;

- розроблена перспективна оцінка ефективності лікування хворих на бронхіальну астму на підставі врахування наявності факторів ризику збереження важкості нападу, визначених при поступленні дитини до стаціонару.

Практичне значення одержаних результатів. Запропонований спосіб виявлення атопічної форми бронхіальної астми у дітей раннього віку, заснований на визначенні негативного резерву киснезалежного метаболізму еозинофільних гранулоцитів крові за даними НСТ-тесту, який дозволяє підтвердити атопічну реактивність вже в перші дні лікування в стаціонарі. Цей діагностичний спосіб оформлений у вигляді нововведення в Галузевий реєстр і впроваджений у практику охорони здоров'я в восьми областях України та м. Києві у вигляді інформаційного листа про нововведення в системі охорони здоров`я «Виявлення атопічної реактивності у дітей раннього віку» № 94-2001. Випуск 14 з проблеми «Педіатрія». Протокол № 2 від 20.03.2001 р

Розроблена комплексна диференційно-діагностична констеляційна таблиця виявлення бронхіальної астми по відношенню до обструктивного бронхіту у дітей раннього віку з першими епізодами бронхообструктивного синдрома. Представлена діагностична таблиця дозволяє підтвердити наявність бронхіальної астми в дітей раннього віку в перші дні лікування в стаціонарному відділенні.

На підставі оцінки чутливості, специфічності й передбачуваної цінності результатів клінічного обстеження дітей раннього віку в перші дні перебування в стаціонарі з приводу обструкції бронхів, складена ієрархія критеріїв бронхіальної астми, яку можна використовувати при обстеженні для обґрунтування призначення стартової дезобструктивної та профілактичної протизапальної терапії. Запропоновані клінічні та лабораторні показники ризику подальшого збереження тяжкості нападу у хворих на бронхіальну астму, які доцільно використовувати для побудови раціональної тактики лікування. Розроблений метод проспективної оцінки ефективності стартового лікування нападу бронхіальної астми на підставі врахування наявності факторів ризику збереження тяжкості нападу, визначених при поступленні дитини до стаціонару.

Впровадження в практику. Результати дослідження впроваджені в роботу дитячих лікарень різного рівня в 8 областях України (Чернівецької, Івано - Франківської, Ровенської, Хмельницької, Волинської, Львівської, Тернопільської, Житомирської, Черкаської областей)та в м. Києві. Ці способи, поряд із методом оцінки ризику збереження тяжкості нападу в дітей раннього віку, хворих на бронхіальну астму та оцінкою ефективності їх стартового лікування, можуть бути з успіхом використані в дитячих лікарнях для побудови раціональної тактики лікування даних хворих вже при поступленні їх до стаціонару.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем самостійно обрана тема дослідження, визначена мета, сформовані завдання роботи, розроблені програма та методологія дослідження, проведені та проаналізовані результати клінічних, лабораторних досліджень, проведена статистична обробка матеріалу, аналіз літератури та підготовка матеріалу до опублікування. Особисто сформульовані висновки роботи, розроблені практичні рекомендації і забезпечене їх впровадження у медичну практику.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. обстежено 160 дітей раннього віку з першими (до трьох) епізодами бронхообструктивного синдрому. Першу (I) клінічну групу склали 100 дітей, які поступили до стаціонару з приводу загострення бронхіальної астми, діагноз ставився ретроспективно, комісійно за участю провідних клініцистів кафедри госпітальної педіатрії та дитячих інфекційних хвороб та досвідчених спеціалістів Обласної дитячої лікарні, частота попередніх бронхообструктивних станів в них склала в середньому 2,7. Оскільки на практиці та за літературними даними найбільш часто необхідно проводити диференційний діагноз дебюту бронхіальної астми з обструктивним бронхітом, групою порівняння були обрані хворі на цю патологію. До другої (II) клінічної групи порівняння увійшло 60 пацієнтів із обструктивним бронхітом, в яких частота попередніх епізодів БОС становила - 2,5. Середній вік пацієнтів I групи спостереження склав 2,3±0,06 року, дітей групи порівняння - 2,2±0,1 (р>0,05). За основними клінічними характеристиками хворі груп порівняння були зіставлені (табл. 1).

Таблиця 1. Загальна характеристика хворих клінічних груп порівняння

Поряд із загально клінічними (загальний аналіз крові, визначення еритроцитарних індексів) проводили імунологічні дослідження в лабораторії імунології ОДКЛ м. Чернівці. Звичайно імунологічний комплекс дослідження включав: визначення в крові відносного та абсолютного вмісту лімфоцитів за допомогою моноклональних антитіл (СД3, СД4 та СД8), визначення у сироватці крові інтерлейкіну-4 (пкг/мл), дослідження вмісту в сироватці крові загального імуноглобуліну класу Е (МО/мл) за допомогою моноклональних антитіл, оцінку спонтанної розеткоутворюючої здатності лімфоцитів крові за Jondal M. et. al. (1972) в модифікації Чернушенко К.Ф. та співавт. (1978) та їх чутливості при інкубації з теофіліном (ТФР-Е-РУЛ,ТФЧ-Е-РУЛ) за Limatibul S. (1978), визначення фагоцитарної активності і фагоцитарного числа нейтрофілів крові за Мосягіною Є.Н. (1941), а також їх оксидазної мікробіцидності спонтанного і стимульованого НСТ-тесту (Park B.H. et.al.,1968, у модифікації Климова В.В. та співавт., 1988,); оцінка активності киснезалежної мікробоцидності нейтрофільних гранулоцитів крові проводилася шляхом обчислення процентного вмісту формазанпозитивних клітин, так і з урахуванням величини цитохімічного коефіцієнта (ЦХК, у.о.), визначеного за принципом Astaldi G., Verga L. (1957), визначення вмісту в сироватці крові (Г/л) імуноглобулінів класів A, G, M методом радіальної імунодифузії в агарі за методом Mancini G. et. al. (1965), визначення активності киснезалежного метаболізму еозинофільних гранулоцитів крові шляхом обчислення процентного вмісту формазанпозитивних клітин, із урахуванням величини цитохімічного коефіцієнта (ЦХК, у.о.), визначеного за принципом Astaldi G., Verga L. (Astaldi G., Verga L. // Acta heamat. (Basil), 1957.- Vol.17.- P.129-135.), внутрішньоклітинного вмісту еозинофільних катіонних білків (у.о.) визначали за методом, запропонованим В.Е. Пігаревським, 1975, внутрішньоклітинний вміст пероксидази (у.о.) за методом Грехема-Кнолля (Шафран М.Г., Пигаревский В.Е., Блинова Э.И. // Цитология, 1979).

Отримані результати дослідження аналізувалися методами біостатистики і клінічної епідеміології. Поряд з оцінкою відмінностей за Стьюдентом (критерій t) при створенні математичної моделі («образу») хворих на бронхіальну астму використовували кореляційний, дисперсійний, регресійний та багатофакторний аналізи. Із метою формування діагностичних таблиць обчислювали діагностичні коефіцієнти (ДК) з урахуванням їх інформаційної міри (ІМ) за Кульбаком. Виходячи з цього, створювалася констеляційна діагностична таблиця виявлення бронхіальної астми в дітей раннього віку в перші дні госпіталізації. Вказаний аналіз проводився за допомогою програм Statistica 5,0 на комп'ютері типу ІВМ та пакета програм на мікрокалькуляторі МК-54

Результати власних досліджень та їх обговорення.

При аналізі сімейного алергологічного анамнезу, встановлено вірогідну різницю між групами спостереження по його обтяженості. Так обтяжений сімейний алергологічний анамнез в I клінічній групі відмічався більше ніж в половині випадків, у хворих групи порівняння - в 1/3 спостережень. Факт наявності позитивного сімейного алергологічного анамнезу з достатньою чутливістю (80%), негативною передбачуваною цінністю (86,6%) може бути використаний в процесі первинного скринінгу бронхіальної астми у дітей раннього віку при поступленні їх до стаціонару з приводу бронхообструктивного синдрому, що підтвердило відомі в літературі положення про роль обтяженості сімейного алергологічного анамнезу.

Аналіз власного алергологічного анамнезу показав, що в дітей груп порівняння він проявлявся в основному такими алергічними прояви як атопічний дерматит, алергічний риніт та підвищена чутливість до їжі та медикаментів. Відмічено, що факт наявності алергічних проявів у обстежених дітей не володіє достатньою чутливістю (75%) і специфічністю (42,2%) для підтвердження діагнозу бронхіальної астми, однак при відсутності його з достатньою вірогідністю, яка дорівнює 81,6% заперечує це захворювання. Показники ризику наявності бронхіальної астми в дітей з обтяженим власним алергологічним анамнезом становили: атрибутивний ризик - 40,0%, пропорційність шансів - 21,0% (95% СІ: 14,2 - 26,1), відношення ризику - 5,3 (95% СІ: 0,4-2,8, р<0,01).

Провівши аналіз вигодовування дітей груп порівняння на першому році життя, встановлено, що у дітей І групи раннє введення сумішей відмічалося більше ніж в половині випадків, серед дітей ІІ групи в 45,0% спостережень. А раннє введення коров'ячого молока входило в раціон вигодовування до першого року життя більше ніж в 2/3 хворих на бронхіальну астму та менше ніж в 1/4 спостережень серед хворих на обструктивний бронхіт.

Відмічено, що серед осіб I групи спостереження клінічні прояви бронхообструктивного синдрому дещо більше ніж в половині випадків виникали в літньо-осінню пору року, а в групі порівняння - в чверті спостережень. Наявність вказаної сезонності виникненні епізодів обструкції бронхів у дітей раннього віку з високою чутливістю (81,5%), може бути використане в комплексі діагностичних критеріїв бронхіальної астми. При цьому слід враховувати, що виявлення вказаної сезонності у виникненні бронхообструктивного синдрому вказує на достатній атрибутивний ризик (39%) наявності у дітей раннього віку бронхіальної астми при пропорційності шансів рівному 8,2 (95% СІ: 1,8 - 7,0, р<0,01).

Аналіз клінічних особливостей проявів бронхообструктивного синдрому у дітей раннього віку, хворих на бронхіальну астму по відношенню до хворих на гострий обструктивний бронхіт при поступленні їх в стаціонар показав, що його складові симптоми відрізняються, в основному, не за частотою виникнення, а за ступенем вираженості проявів. Використання бальної оцінки їх вираженості дозволило виявити якісні особливості цих симптомів та використати їх для діагностики бронхіальної астми, визначення прогнозу нападу та оцінки ефективності його лікування. Так, помірною чутливістю для діагнозу бронхіальної астми виявилися при значній клінічній вираженості (2-3 бали) такі симптоми, як: коробковий відтінок перкуторного звуку над легеневими полями (75,5%), подовжений видих (80,0%), наявність сухих свистячих дистантних хрипів (74,3%), тахіпное (75%). Відсутність вираженої маніфестації цих симптомів при поступленні дітей у стаціонар ставить під сумнів діагноз бронхіальної астми, а наявність значного візингу, - з достатньою передбачуваною цінністю (84%) підтверджувало його. Значна ступінь вираженості цих симптомів звичайно свідчить про достатньо високий атрибутивний ризик (32% - 36%) наявності у дітей цього захворювання при вірогідних показниках пропорційності шансів (5,6).. Бальна оцінка тяжкості бронхообструктивного синдрому у обстежених дітей дозволила дійти висновку, що, в загальному, особливо в перші дні лікування в стаціонарі, він був вираженим в більшому ступені у хворих на бронхіальну астму ніж у дітей з наявністю обструктивного бронхіту.

При проведенні аналізу загальноклінічних лабораторних досліджень, які включали визначення показників еритро - та лейкограми периферичної крові у дітей, хворих на бронхіальну астму було виявлено вірогідне підвищення відносної та абсолютної кількості еозинофілів, порівняно з дітьми, хворими на обструктивний бронхіт. За іншими параметрами не відмічено суттєвої різниці між ними в клінічних групах порівняння.

В роботі було показано, що у хворих на бронхіальну астму на відміну від дітей з гострим обструктивним бронхітом відмічене збільшення Т-клітинної субпопуляції лімфоцитів, функція якої асоціюється з хелперною (CD4+) та зменшення цитотоксичної субпопуляції Т - лімфоцитів, функція якої асоціюється з супресорною (CD8+). Крім того у дітей I клінічної групи визначено підвищення імунорегуляторного індексу (CD4+/CD8+>2,0). Аналіз діагностичної цінності показників клітинного імунітету у виявленні бронхіальної астми серед дітей з першими епізодами бронхообструкції показав, що найбільшу специфічність (71%) та чутливість (86%) мав тест по визначенню перевищення імунорегуляторного індексу відмітки 2,0, що вказує на можливість використання даного тесту для первинного скринінгу бронхіальної астми у дітей раннього віку. Незважаючи на те, що вказаний тест більше підходить для первинного скринінгу бронхіальної астми в дітей раннього віку, ніж для її верифікації, реєстрація вказаного підвищення імунорегуляторного індексу у осіб із наявністю бронхообструктивного синдрому свідчить про значний ризик наявності в них бронхіальної астми (AR = 32,0%, OR = 3,6 (95%CI: 1,3 - 9,7), р<0,05. При оцінці гуморальної ланки імунітету хворих груп спостереження звичайно визначали вміст в сироватці крові загального імуноглобуліну Е, а також інтерлейкін-4, який виступає провідним промотором синтезу цього імуноглобуліну. Було відмічено, що у пацієнтів I клінічної групи він був більш високим, ніж в групі порівняння. Виходячи з цього було показано, що значне підвищення вмісту загального імуноглобуліну Е (>300 МО/мл) з достатньо високою чутливістю (82,3%) та негативною передбачуваною цінністю (84,2%) може бути використано при підтвердженні бронхіальної астми у дітей раннього віку. Вірогідної різниці по вмісту інтерлейкіну-4 в сироватці крові між хворими груп порівняння виявити не вдалось. Все ж серед хворих на бронхіальну астму відмічено вірогідно більшу частку дітей, у сироватці крові яких встановлено вміст інтерлейкіну-4 більше 40 пкг/мл, по відношенню до хворих на обструктивний бронхіт (33,3±6,8% порівняно з 11,5±5,1%, р<0,05).

У дітей I клінічної групи спостерігалась напруженість киснезалежного метаболізму еозинофільних лейкоцитів крові, який визначали за даними НСТ - тесту в спонтанному та стимульованому варіантах. Напруженість визначалась зменшенням частки фармазанпозитивних еозинофільних гранулоцитів крові в реакції з НСТ у представників I групи по відношенню до хворих на обструктивний бронхіт, а також появою негативного резерву кисневозалежного метаболізму цих клітин.

Показники діагностичної цінності виявлення від`ємного резерву киснезалежного метаболізму еозинофільних гранулоцитів крові виявились достатньо високими. Достатня специфічність (79,40%) та чутливість (88,6%) дозволяють рекомендувати використовувати даний діагностичний показник як допоміжний діагностичний тест виявлення бронхіальної астми в дітей раннього віку. При цьому слід відмітити, що відсутність негативного резерву еозинофільних лейкоцитів крові в обстежених дітей, як правило, вказує на відсутність в них бронхіальної астми. Представлений метод захищений деклараційним патентом на винахід та у вигляді інформаційного листа впроваджений в роботу практичної охорони здоров`я в восьми областях України та в м. Києві. Було відмічено, що у хворих на бронхіальну астму внутрішньоклітинний вміст еозинофільних катіонних білків та рівень активності пероксидази були значно знижені порівняно з хворими на обструктивний бронхіт (табл. 2).

Таблиця 2. Внутрішньоклітинний вміст еозинофільних катіонних білків та пероксидази в дітей груп порівняння

Поряд з цим встановлено, що у хворих із середньо тяжким та тяжким перебігом бронхіальної астми показники внутрішньоклітинного вмісту катіонних білків та рівня активності пероксидази були суттєво нижчими, ніж у дітей з епізодичним та легким персистувальним перебігом захворювання. Одночасне визначення внутрішньоклітинного вмісту еозинофільних катіонних протеїнів (<1,4 у.о.) та пероксидази (<1,7 у.о.) володіє достатньою чутливістю (78,4%) та специфічністю (83,4%) для використання його як допоміжного діагностичного тесту при верифікації діагнозу бронхіальної астми у дітей раннього віку з першими епізодами БОС.

Наведений вище аналіз клінічних та лабораторних показників бронхіальної астми у дітей раннього віку дозволив, з одного боку, виявити найбільш інформативні з них у плані підтвердження даного діагнозу, а з іншого, - показав, що жоден з цих показників не може самостійно використовуватися для підтвердження чи виключення цього відповідального для лікаря-педіатра діагнозу. Найбільш інформативні з них були використані для побудови математичної моделі діагнозу бронхіальної астми, з використанням багатофакторного, дисперсійного та регресійного аналізів.

На основі найбільш інформативних компонентів математичної моделі бронхіальної астми створена констеляційна диференціно - діагностична таблиця. Робота з таблицею полягає в поступовому додаванні діагностичних коефіцієнтів, і при досягненні порогу зі знаком (+) 13 виноситься рішення про наявність у дитини бронхіальної астми, а при досягненні порогу зі знаком (-) 13- висновок про наявність у неї обструктивного бронхіту. (табл).

Таблиця 3. Диференційно-діагностична таблиця бронхіальної астми та обструктивного бронхіту в дітей раннього віку

Прогноз нападу бронхіальної астми як і ефективність терапії оцінювали на 3-й і 7-й дні лікування. Як прогностичні критерії збереження тяжкості нападу бронхіальної обструкції у хворих на бронхіальну астму на 3-ий день лікування звичайно виступали ті клініко-лабораторні показники, що мали високу чутливість (>80%), тобто використання яких супроводжувалось незначною кількістю хибнонегативних результатів (значно подовжений видих, виражені сухі свистячі хрипи, тахіпное та тахікардія в стані спокою, наявність супутньої алергічної патології та обтяжений сімейний алергологічний анамнез по лінії матері, підвищення вмісту в сироватці крові загального імуноглобуліну Е, а також зниження вище вказаних показників метаболізму еозинофільних гранулоцитів крові) у підтвердженні астми при поступленні дітей до стаціонару. Ризик збереження тяжкості обструкції бронхів на 7-й день лікування звичайно відображував наявність у хворих критеріїв, які мали достатньо високу специфічність (>80%) (значно виражена обструкція бронхів (більше 12 балів), показники зниження киснезалежного метаболізму еозинофільних лейкоцитів крові та вмісту в них катіонних білків та пероксидази, особливо при одночасній оцінці цих гістохімічних реакцій).

Отримані дані показали, що наявність симптомів, які вказують на значний ступінь вираженості обструктивного синдрому у дітей при госпіталізації, супроводжувалася найменшою ефективністю терапії. В подальшому це особливо наочно проявлялося в динаміці на 3-й день лікування. Проведений аналіз тривалості лікування гострого періоду хворих I групи спостереження довів, що діти з обтяженим спадковим та/чи власним алергологічним анамнезом потребували більш тривалішого лікування ніж хворі даної клінічної групи без зазначених ознак. Хворі діти на бронхіальну астму, в яких при поступленні до стаціонару визначались фактори ризику збереження тяжкості бронхіальної обструкції, вимагали як при поступленні, так і в подальшому більш інтенсивної (що виражалось в балах) терапії.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної педіатричної задачі, яке полягає у ранньому виявленні діагностичних та прогностичних клініко - параклінічних критеріїв бронхіальної астми в дітей раннього віку шляхом проведення комплексного клініко-імунологічного обстеження в перші дні лікування їх у стаціонарному відділенні.

1. Позитивний сімейний та конституційний алергологічний анамнез, а також значно виражений бронхообструктивний синдром є чутливими (72%-81%), але малоспецифічними (42% -67%) діагностичними критеріями бронхіальної астми у дітей раннього віку.

2. Наявність у крові хворих з ознаками обструкції бронхів підвищення імунорегуляторного індексу (більше 2,0), рівня загального імуноглобуліну Е (більше 300 МО/мл) слід розглядати як чутливі (82,3% - 86%) та помірноспецифічні (63% - 71%) додаткові діагностичні критерії бронхіальної астми.

3. Підвищення абсолютного вмісту еозинофільних лейкоцитів (більше 0,4 Г/л), зниження вмісту в еозинофілах катіонних білків (менше 1,4 у.о.) та рівня активності пероксидази (менше 1,7 у.о.), а також наявність негативного резерву киснезалежного метаболізму цих клітин слід розглядати як достатньо чутливі (74% - 89%) та помірноспецифічні (63% - 83%) допоміжні критерії виявлення бронхіальної астми у дітей раннього віку.

4. Враховуючи відсутність у дітей раннього віку високочутливих та водночас специфічних діагностичних критеріїв бронхіальної астми, при проведенні диференційного діагнозу з обструктивним бронхітом необхідно використовувати багатофакторний аналіз результатів комплексного обстеження.

5. Розроблена диференційно-діагностичну констеляційну таблицю виявлення бронхіальної астми у дітей раннього віку по відношенню до обструктивного бронхіту.

6. Визначено прогностичні клініко-лабораторні критерії несприятливого перебігу нападу бронхіальної астми в дітей раннього віку, до яких ввійшли позитивний сімейний та конституційний алергологічний анамнез, одночасне зниження в еозинофільних гранулоцитах крові вмісту катіонних білків (менше 1,4 у.о.) та пероксидази (менше 1,7 у.о.), наявність негативного резерву оксидазного метаболізму цих клітин (абсолютний ризик - 30% - 48%, пропорційність шансів - 2,2 - 5,2).

РЕКОМЕНДАЦІЇ:

1. При проведенні диференційного діагнозу між бронхіальною астмою та обструктивним бронхітом у хворих дітей раннього віку рекомендується використовувати констеляційну диференціально діагностичну таблицю. Робота з таблицею полягає в послідовному додаванні діагностичних коефіцієнтів та при досягненні порогу (+) 13 балів ухвалюється рішення про наявність бронхіальної астми, а при досягненні порогу (-) 13 балів - висновок про наявність обструктивного бронхіту чи відчутність бронхіальної астми.

2. У випадках не досягнення діагностичного порогу за диференційно-діагностичною таблицею можна використовувати додаткові лабораторні методи, які підтверджують наявність бронхіальної астми в дітей раннього віку. До таких методів відноситься визначення негативного резерву киснезалежного метаболізму еозинофілів периферичної крові, який встановлюється як різниця між показниками стимульованого та спонтанного тесту з нітросинім тетразолієм (див. Інформаційний лист № 23 - 2002)

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТКЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Кравченко О.В. Показники метаболічної активності еозинофілів крові при атопічній реактивності у дітей раннього віку, хворих на бронхіальну астму // Буковинський медичний вісник. - 2002. - №1. - С. 67 - 71.

2. Кравченко О.В. Особливості метаболічної активності еозинофільних гранулоцитів крові та імунного статусу у дітей раннього віку, хворих на бронхіальну астму // Буковинський медичний вісник. - 2002. - Т6, №4. - С. 83 - 87.

3. Олійник О.В. Клініко - імунологічні показники дітей раннього віку, хворих на бронхіальну астму // Науковий вісник Ужгородського університету. - 2003. - Випуск 19. - С. 152 - 155.

4. Пат. 7 А61В5/08 Спосіб виявлення атопічної форми бронхіальної астми у дітей раннього віку.- Богуцька Н.К., Кравченко О.В., Безрукова Т.Л.-№ 44628 А; Заявка № 20001064213 від 18.06.01; Опубл. 15.02.02.; Бюл. № 2.-6 с.

5. Кравченко О. Клінічне значення функціональної активності еозинофілів крові у виявленні атопічного варіанту бронхіальної астми у дітей раннього віку // Матеріали VI Міжнародного медичного конгресу студентів та молодих вчених. - Тернопіль (Україна).- 2002. - С.158.

6. Кравченко О.В. Діагностична цінність киснезалежного метаболізму еозинофілів крові у виявленні атопії у дітей // Матеріали VI з'їзду, всеукраїнського лікарського товариства. - Чернівці (Україна). - 2001. - С. 59.

7. Кравченко О.В. Клініко - імунологічна характеристика дітей раннього віку, хворих на бронхіальну астму // Матеріали 84 - ї підсумкової наукової конференції присвяченої 60 - річчю Буковинської державної медичної академії.- Чернівці (Україна). - 2003. - С.15.

8. Кравченко О.В. Клиническое значение показателей метаболической активности эозинофилов крови при выявлении атопической формы у больных бронхиальной астмой детей раннего возраста // Астма. - 2001. - Т. 2, №1. - С. 121.

9. Кравченко О.В. Визначення показників резерву респіраторного вибуху еозинофілів крові в якості первинного скринінгу атопічного варіанту бронхіальної астми у дітей раннього віку // Імунологія та алергологія. 2001. - №2. - С. 19.

10. Кравченко О. Особливості оксидазної активності еозинофілів крові та імунного статусу у дітей раннього віку, хворих на бронхіальну астму // Матеріали конф. «Медицина - здоров`я XXI сторіччя». - Дніпропетровськ. (Україна) - 2002. - С. 138.

11. Фочук Ф.А., Кравченко О.В. Параклінічні критерії підтвердження природи запалення при повторних епізодах бронхообструкції у дітей раннього віку // Перинатологія та педіатрія. - 2002. - №3. - С.85.

12. Безруков Л.О., Олійник О.В., Кравченко В.А. Клініко-імунологічні прогностичні критерії несприятливого перебігу нападу бронхіальної астми у дітей раннього віку / Матеріали III Всеукраїнської науково-практичної конф. «Питання імунології в педіатрії». - Київ. (Україна) - 2003. - С. 77.

Размещено на Allbest.ru