Перебіг та лікування ішемічної хвороби серця при супутньому хронічному панкреатиті

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Перебіг та лікування ішемічної хвороби серця при супутньому хронічному панкреатиті

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Актуальність представленої проблеми зумовлена кількома причинами. По-перше, вкрай негативною демографічною ситуацією в нашій державі. Так, на 1997 рік рівень загальної смертності в України становив 14,9%, на 2000 рік - уже 17%, в той час як у Європі цей показник дорівнює в середньому 10,5% (МОЗ України, 2004). Основну частину в структурі смертності складають хвороби системи кровообігу, а саме - ішемічна хвороба серця (ІХС) - 62,1% всіх випадків смерті від патології цього класу (МОЗ України, 1998 р). До того ж відмічається зростання смертності від ІХС: у 1992 р. - 51,6%, а в 1996 р. - 57,5% (Дорогий А.П., 1998). Для порівняння - у країнах Заходу смертність від ІХС за останні 30 років зменшилася на 30-50% (ВООЗ, 1994 р.).

Також в нашій країні спостерігається підвищення рівня захворюваності на ІХС: за шість років (з 1990 до 1996 р.) - на 36,6% (Дорогий А.П., 1998).

Іншою проблемою є хронічний панкреатит (ХП). Досить несподіваними виявилися результати мультицентрового дослідження, проведеного в 6 країнах (Італія, Німеччина, США, Швеція, Данія, Швейцарія): протягом 10 років після встановлення діагнозу ХП помирає понад 30% хворих, а протягом 20 років - понад 50% хворих (Malcunski J.T., 1996), причому за даними різних авторів ускладнення самого ХП є причиною смерті лише від 4,6 до 19,3% хворих (Кокуєва О.В., 1999; Amman R., 1984; Levy P., 1989; Валенкевич Л.И., 1999). Тобто більшість хворих помирає внаслідок інших причин, із яких слід зупинитися на ІХС, зважаючи на її частку в структурі загальної смертності.

Встановлено, що стенокардія або атеросклеротичний (чи постінфарктний) кардіосклероз відмічались у 15,5% хворих із захворюваннями шлунково-кишкового тракту, в тому числі - з панкреатитом (Катукова В.Е., 1983). Поширеність ХП серед хворих на ІХС становить 12,9% (Заздравнов А.А., 2002), що значно перевищує середній популяційний показник по Україні - 1,06% (Голубчиков М.В., 2000; Філліпов Ю.А., 2001).

Відомо, що ХП має негативний вплив на серцево-судинну систему (Геллер Л.И., 1992). Проте механізми, завдяки яким відбувається реалізація впливу запального процесу в ПЗ на розвиток та прогресування ІХС, донині не вивчені. Невизначеність цих механізмів залишає відкритими питання медикаментозного лікування такого контингенту хворих, що в цілому знижує ефективність лікування хворих на ІХС. Тому пошук у цьому напрямку є актуальним для сучасної медицини.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалась як фрагмент теми кафедри факультетської терапії №2 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця «Особливості регуляції судинного тонусу внутрішньосерцевої та системної гемодинаміки у хворих на ІХС з супутньою артеріальною гіпертензією» (№ держреєстрації 0103U003329).

Мета роботи. Оптимізувати лікування стабільної стенокардії на основі вивчення ознак ішемії, порушень ритму серця, постпрандіальної гемодинаміки, мікроциркуляції, жирнокислотного складу еритроцитів та ліпопротеїнів, рівнів Е1 та ВІПу у хворих на супутній ХП та оцінки впливу медикаментозної корекції ХП на зазначені показники.

Задачі дослідження. 1. Встановити особливості ішемії, порушень серцевого ритму та постпрандіальної гемодинаміки у хворих на ІХС з супутнім ХП в залежності від фази ХП.

2. Вивчити вміст пептидів (Е1 та ВІПу) у плазмі хворих на ІХС при супутньому ХП.

3. Дослідити спектр жирних кислот ліпідів еритроцитів та ліпідів плазми у хворих на ІХС при супутньому ХП.

4. Оцінити вплив комплексної терапії загострення ХП з додаванням ІПП на показники ішемії, аритмії та постпрандіальної гемодинаміки у хворих на ІХС з супутнім ХП.

5. Проаналізувати зміни показників ішемії, аритмії, рівня Е1 під дією комплексного лікування загострення ХП із включенням ІПП та карведілолу у хворих на ІХС при супутньому ХП.

6. Оцінити вплив застосування Н2-гістаміноблокаторів у лікуванні хворих на ІХС із супутнім ХП на показники, що аналізували.

Об'єкт дослідження - ІХС (стабільна стенокардія напруги ІІ та ІІІ функціонального класу) за наявності супутнього ХП.

Предмет дослідження - стан серцево-судинної системи у хворих на ІХС при супутньому ХП, вплив лікування, спрямованого на усунення ХП, на інструментально-біохімічні показники у хворих на ІХС при супутньому ХП.

Методи дослідження - загальноклінічні, ехокардіографія, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, добове моніторування електрокардіограм, газо-хроматографічне визначення складу жирних кислот еритроцитів та ліпопротеїнів, імуноферментне визначення рівня Е1 та ВІПу, мікроскопія бульбарної кон'юнктиви ока, аналітико-статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Проведено комплексний аналіз впливу супутнього ХП на перебіг ІХС, а також комплексна оцінка впливу лікування, спрямованого на усунення ХП, на ішемічні, аритмічні та гемодинамічні показники у хворих на ІХС, жирнокислотний спектр та рівні пептидів у плазмі.

У роботе вперше показано, що ХП обтяжує перебіг ІХС не лише під час активності запального процесу в ПЗ, але й у період, коли ХП перебуває у фазі ремісії. Це проявляється у збільшенні кількості епізодів ішемії, порушень серцевого ритму та пригніченні насосної функції серця.

Вперше встановлено, що під час загострення ХП у хворих на ІХС в сироватці крові підвищується рівень Е1, що може бути одним із патогенетичних механізмів погіршення перебігу ІХС.

Вперше проведено комплексний аналіз впливу Н2-гістаміноблокаторів та інгібіторів протонової помпи на показники ішемії, аритмії, постпрандіальної гемодинаміки, жирнокислотний спектр мембран еритроцитів та ліпопротеїнів, рівнів Е1 та ВІПу у хворих на ІХС при супутньому ХП.

Вперше встановлено, що жирнокислотний склад мембран еритроцитів у хворих на ІХС при супутньому ХП сприяє прогресуванню атеросклерозу та ІХС і мало змінюється після лікування ХП.

Практичне значення роботи: обґрунтовано необхідність призначення ІПП у хворих на ІХС під час загострення ХП у випадках переважання порушень серцевого ритму в проявах стенокардії та ознаках систолічної дисфункції лівого шлуночка, а Н2-гістаміноблокаторів - у випадках домінування ішемічних епізодів у проявах стенокардії;

визначено, що призначення в комплексному лікуванні хворих на ХП у фазі загострення комбінації ІПП та карведілолу сприяє більш ефективному зменшенню ішемічних та аритмічних епізодів та рівня ендотеліну 1;

встановлено, що хворим на ІХС при ремісії ХП доцільно до базисної терапії ІХС додавати Н2-гістаміноблокатори з метою посилення антиішемічного ефекту.

Впровадження результатів дослідження. Результати дослідження використовуються в практичній роботі гастроентерологічного, кардіологічного відділень МКЛ №12, в ЦРП Печерського району м Києва, в навчальному процесі кафедри факультетської терапії №2 НМУ.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням, в якому автором особисто проведено: патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури з досліджуваної проблеми, формування груп спостереження. Дисертант самостійно проводив набір та клініко-інструментальне обстеження хворих за темою наукової роботи, зокрема ультрасонографію серця та органів черевної порожнини, добове моніторування серцевого ритму за методом Холтера, велоергометрію, біомікроскопію судин кон'юнктиви ока. Також дисертант брав участь у підготовці матеріалу для проведення газорідинної хроматографії. Безпосередньо проводив визначення вмісту в плазмі рівня ендотеліну та вазоінтестинального пептиду. Самостійно здійснив статистичну обробку отриманих результатів, написав усі розділи дисертації та висновки.

Апробація результатів роботи. Основні положення дисертаційної роботи викладені на ІІІ Українській конференції молодих вчених, присвяченій пам`яті академіка Володимира Веніаміновича Фролькіса (Київ, 2002), науково-практичній конференції «Ліки та життя» (Київ, 2005), пленумі асоціації кардіологів України «Порушення ритму серця: сучасні підходи до лікування» (Київ 2005). Робота апробована на засіданнях кафедри факультетської терапії №2 НМУ. Основні результати та висновки роботи заслухані та обговорені на засіданні апробаційної ради НМУ імені О.О. Богомольця 1 червня 2005 р.

Публікації за темою дисертації. За темою дисертаційної роботи опубліковано 6 наукових робіт, з яких 3 статті у джерелах, затверджених Вищою атестаційною комісією, 2 - тези у матеріалах пленумів та конференцій, отримано Деклараційний патент на винахід №2003032707.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 206 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, шістьох розділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, що включає 397 джерел (із них 232 - іноземних авторів). Робота ілюстрована 17 таблицями, 5 рисунками.

Основний зміст роботи

панкреатит ішемія ліпід гемодинаміка

Об'єкт та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань проведена порівняльна оцінка інструментально-біохімічних показників 111 пацієнтів - хворих, які проходили лікування у відділенні гастроентерології, кардіології та терапії МКЛ №12 м. Києва у період з 2001 по 2003 рік включно. Із них чоловіків - 81 (72%) обстежений, жінок - 30 (28%). Середній вік хворих становив 56,6 ± 0,8 року (середній вік чоловіків - 56,0 ± 0,8 року, жінок - 57,8 ± 2,03 року). Усіх хворих розподілили на три групи. Першу групу склали 59 (37 (66,7%) чоловіків та 22 (33,3%) жінки) хворих на ІХС (стабільну стенокардію ІІ та ІІІ ФК) та ХП віком 59,7 ± 1 рік (середній вік чоловіків - 57,9 ± 1,3 року, жінок - 63,0 ± 1,4 року). Діагноз ХП встановлювали на основі характерного больового синдрому, його типової локалізації при поверхневій пальпації живота, документованій гострій атаці з гіперамілазурією в анамнезі за останні 5 років чи гіперамілазурією при госпіталізації у стаціонар, чіткі (повторні) симптоми екзокринної чи/або ендокринної недостатності ПЗ: стеаторея (при мікроскопії було видно 10 та більше крапель нейтрального жиру в полі зору), зниження маси тіла, симптоми мальабсорбції, що розвилися після появи ХП (Ивашкин В.Т., 2002), характерні зміни в ПЗ за даними ультрасонографії (Тарасюк Б.А., 1991; Reuss. J., 1993; Коруля И.А., 2003). Діагноз стабільної стенокардії встановлювали на основі клінічних даних, даних вивчення медичної документації з зазначенням перенесеного інфаркту міокарда, даних велоергометрії (ВЕМ). Другу групу склали 35 хворих (33 (94%) чоловіка та 2 (6%) жінки) на ІХС (стабільна стенокардія ІІ та ІІІ ФК) без ХП. Середній вік хворих другої групи становив 54,5 ± 1,1 року (середній вік чоловіків - 54,5 ± 1,2 року, жінок - 54,5 ± 1,2 року). Третю групу сформували із хворих на ХП без ІХС - 17 хворих (9 чоловіків та 8 жінок) віком 46,2 ± 2,6 року (середній вік чоловіків - 42 ± 3,4 року, жінок - 45 ± 4,3 року). Для аналізу були обрані хворі з хронічним рецидивуючим панкреатитом згідно з Марсельсько-Римською класифікацію 1988 р. (Губергриц Н.Б., 2003). Обстежено також 10 здорових осіб.

Для досягнення та реалізації поставленої мети в роботі використовували функціональні, інструментальні та біохімічні методи дослідження. З метою виявлення ішемії, порушень серцевого ритму всім хворим проводили добове моніторування ЕКГ за методом Холтера на апараті «Delmar» (USA) з обробкою даних за допомогою програмного забезпечення Delmar. Реєстрували кількість епізодів та тривалість ішемії (в хвилинах) у денний та нічний періоди, а також сумарні показники протягом доби. Враховували супутні порушення серцевого ритму. Оцінку внутрішньосерцевої гемодинаміки проводили за методом L. Teichholz на апараті BIOMEDICA (Італія) датчиком 3,5 МГц за стандартними правилами. З метою спектрального аналізу серцевого циклу використовували аналізатор полікардіограм АПКГ 4-01 (Україна) з одночасною реєстрацією електрокардіограми та фонокардіограми. Оцінку стану мікрогемоциркуляції здійснювали за методикою Л.Т. Малої та співавт. (1988) з використанням кон'юнктивальних індексів за В.В. Троцюком та співавт. (1982). Шляхом підсумовування балів обчислювали кон'юнктивальні індекси: периваскулярний (КІ₁), судинний (КІ₂), внутрішньосудинний (КИ₃) та сумарний (КІс): КІс = КІ₁+ КІ₂+ КІ₃.

Для визначення рівня Е1 та ВІПу використовували набори фірми Peninsula laboratories, Inc. (Division of BACHEM) США серія S-1171 (EIAH-6901) для імуноферментного аналізу. Дослідження проводили на імуноферментному аналізаторі Humareader фірми Human (Німеччина). Газохроматографічний аналіз спектра жирних кислот (ЖК) ліпідів здійснювали на газових хроматографах серії Цвет-500 в ізометричному режимі з полум'яно-іонізаційним детектором за стандартних умов. У спектрі ЖК ліпідів ідентифікували 8 найбільш інформативних кислот: С14:0 (міристинова), С16:0 (пальмітинова), С18:0 (стеаринова) - насичені ЖК; С18:1 (олеїнова) - мононенасичена; С18:2 (лінолева), С18:3 (ліноленова), С 20:3 (ейкозотрієнова), С20:4 (арахідонова) - склали пул поліненасичених ЖК. Піки ЖК ідентифікували шляхом порівняння з часом утримання стандартних ЖК.

Статистичну обробку результатів дослідження проводили за допомогою пакету програм SPSS 10.0 для Windows шляхом розрахунку середньої арифметичної величини (М) та вибіркової похибки середньої (m). З метою оцінки достовірності відмінностей незалежних та залежних вибіркових сукупностей застосовували t-критерій Стьюдента. Різницю вважали достовірною при значеннях р < 0,05. Для визначення тісноти сполученості між ознаками, що варіюють, а також спрямованості існуючого між ними зв'язку розраховували коефіцієнт кореляції Пірсона - r. Кореляцію між двома варіантами вважали достовірною при рівні значимості р < 0,05 для r = 0,3-0,5; при р < 0,01 для r = 0,5-0,7 і при р < 0,001 для r більше 0,7.

Результати дослідження та їх обговорення. Аналіз сегмента ST показав, що хворі І групи мали не лише більшу кількість больових - БІМ (1,3 ± 0,2) та безбольових - ББІМ (11,4 ± 1,3) епізодів ішемії протягом доби, а й більшу загальну тривалість цих епізодів (відповідно 6,5 ± 1,3 та 114 ± 19,4 хв) протягом доби в порівнянні з ІІ групою. В групі порівняння відповідні показники становили 0,6 ± 0,19 (p < 0,05) епізодів БІМ протягом доби тривалістю 1,91 ± 0,8 хв (p < 0,05) та 5,5 ± 1,1 (p < 0,01) епізодів ББІМ протягом доби загальною тривалістю 31,8 ± 7,2 хв (p < 0,01). В обох групах епізоди БІМ становили по 10% (І група - 10,1%, ІІ група - 9,8%) від усіх ішемічних епізодів протягом доби, що узгоджується з даними літератури (Бычкова И.М., 2000). Також не відрізнявся в групах відсотковий внесок у загальний час БІМ: у І групі - 5,4%, у ІІ групі - 5,6%. Один епізод ББІМ у І групі тривав у середньому у 1,5 рази, а один епізод БІМ - у 2 рази довше, ніж у ІІ групі: відповідно 8,8 ± 1,2 хв проти 5,8 ± 1,1 хв (p < 0,01) та 2,8 ± 0,6 хв проти 1,1 ± 0,4 хв (p < 0,01).

Глибина депресії сегмента ST між хворими порівнюваних груп відрізнялася не достовірно, хоча в І групі її глибина становила 1,77 ± 0,1 мм, а в ІІ - 1,52 ± 0,15 мм.

У нічний період часу у хворих І групи встановлено достовірне збільшення кількості епізодів ішемії та їх тривалості в порівнянні з хворими ІІ групи: 6 ± 2,6 епізоду тривалістю 38,4 ± 10,8 хв проти 1,1 ± 0,4 епізоду тривалістю 7,5 ± 2,6 хв. При цьому тривалість епізоду в групах достовірно не відрізнялася: у І групі - 5,7 ± 1,2 хв, у ІІ - 3,7 ± 1,6 хв.

У фазі загострення ХП має місце погіршення перебігу ІХС за усіма показниками, що наближує таких хворих до І групи взагалі, тобто саме стадія загострення ХП зумовлює особливості всієї групи хворих на ХП. У стадії загострення стає достовірно глибшою депресія сегмента ST у порівнянні з хворими ІІ групи - відповідно 2,1 ± 0,25 та 1,5 ± 0,14 мм (р < 0,05).

При ремісії ХП, в порівнянні з хворими ІІ групи, виникало більше (p < 0,05) епізодів ББІМ (9,3 ± 1,6), що призвело до збільшення загальної тривалості ББІМ (51,7 ± 7,7), хоча тривалість одного епізоду достовірно не змінювалася (в І групі - 6,3 ± 1,1 хв, у ІІ групі - 5,8 ± 1,1 хв, р > 0,1). Тобто наявність ХП зумовлює збільшення кількості епізодів ішемії, не впливаючи на їх тривалість.

Післяхарчовий період характеризується погіршенням коронарного кровообігу за будь-якої стадії ХП. При цьому середня тривалість епізоду при загостренні зменшується в 1,3 рази в порівнянні з середньою тривалістю епізоду в цій підгрупі протягом доби. У хворих із ХП у фазі ремісії цей показник зменшився у 2 рази, а у хворих без ХП - майже у 5 разів. Отже, ХП наближує середню тривалість постпрандіального епізоду ішемії до середньої тривалості добового епізоду. Таким чином, при ХП у післяхарчовий період збільшується не лише кількість епізодів ішемії, а й їх тривалість.

Аналіз добових ЕКГ показав, що у хворих на ІХС при супутньому ХП збільшується кількість порушень серцевого ритму до 22,5 ± 3,7 ес/год. В ІІ та ІІІ групах - відповідно 7,7 ± 2 ес/год (p < 0,01) та 4 ± 1 ес/год (p < 0,001). Це відбувається завдяки збільшенню шлуночкових порушень серцевого ритму до 13,2 ± 2,1 ес/год (в ІІ групі - 4,8 ± 1,3 ес/год, p < 0,01; в ІІІ групі - 1,9 ± 0,5 ес/год, p < 0,001). У післяхарчовий період у І групі відмічена тенденція до зростання шлуночкових порушень ритму за годину до 19,3 ± 3,7 ес/год (p < 0,1), чого не спостерігалося в ІІ та ІІІ групах - відповідно 4,7 ± 1,4 ес/год (p > 0,1) та 1,6 ± 0,4 ес/год (p > 0,1). Нічний період характеризувався зменшенням інтенсивності порушень шлуночкового походження до 5,6 ± 1,1 ес/год (p < 0,001) у І групі та до 1,6 ± 0,6 ес/год (p < 0,05) - у ІІ. У ІІІ групі таке зменшення не достовірне (до 1 ± 0,4 ес/год, p > 0,1). Але якщо в ІІ групі інтенсивність шлуночкових порушень у нічний час зменшуються на 67%, то в І - лише на 58%. Такі види шлуночкових порушень серцевого ритму високих градацій за класифікацією Lown, як бі-, тригеменія, реєструвалися у пацієнтів усіх груп, а парні екстрасистоли та пароксизми нестійкої ЖТ - лише в І та ІІ групах. Останні достовірно переважали у І групі в порівнянні з ІІ: 2,5 ± 0,8 та 5,6 ± 1,3 епізоду на добу проти 0,8 ± 0,4 та 1,8 ± 0,5 епізоду. Післяхарчовий період також характеризувався переважанням зазначених порушень серцевого ритму в І групі: 1,1 ± 0,4 та 1,9 ± 0,5 епізоду на добу проти 0,3 ± 0,1 та 0,3 ± 0,1 епізоду. В нічний період часу не виявлено достовірних відмінностей між групами: 0,2 ± 0,1 та 0,8 ± 0,2 епізоду на добу в І групі проти 0,25 ± 0,1 та 0,4 ± 0,2 епізоду на добу - в ІІ групі.

Особливості пацієнтів І групи в основному зумовлені фазою загострення ХП. У хворих на ІХС з супутнім ХП у стадії загострення збільшується загальна кількість порушень серцевого ритму протягом доби, досягаючи 42,6 ± 8,0 ес/год. Також збільшується кількість окремих класів (надшлуночкових - до 19,4 ± 7,5 ес/год та шлуночкових - до 20,5 ± 4,8 ес/год) в порівнянні з хворими не лише ІІ та ІІІ груп, а й хворими на ІХС з ХП у стадії ремісії. Причому і післяхарчовий, і нічний періоди характеризувалися переважанням порушень ритму серця при загостренні ХП у хворих на ІХС в порівнянні з іншими групами. У післяхарчовий період кількість шлуночкових порушень серцевого ритму збільшувалася до 32,2 ± 8,4 ес/год. У нічний період їх кількість зменшувалася на 58% і становила 8,8 ± 2,4 ес/год.

При ремісії ХП у хворих на ІХС кількісні показники порушень серцевого ритму переважали над відповідними показниками хворих ІІ групи, але лише в післяхарчовий період ці відмінності набували достовірного характеру, а за шлуночковими порушеннями ритму - ще й у нічний час. У даної категорії хворих має місце тенденція до збільшення шлуночкових порушень серцевого ритму в післяхарчовий період: 9,0 ± 2 ес/год протягом доби та 12,2 ± 3,3 ес/год після прийняття їжі. У нічний період відбувалося зменшення порушень такого типу на 55,6%, що становило 4,0 ± 1 ес/год. Також у даної категорії хворих має місце достовірне збільшення епізодів ШТ., що виникали в післяхарчовий період - 0,9 ± 0,4 епізоду проти 0,3 ± 0,1 епізоду у хворих ІІ групи.

Насосна функція серця у хворих І та ІІІ груп після прийняття їжі достовірно знижувалася (відповідно на 1,9 ± 0,5 та 0,2 ± 0,9%) в порівнянні з хворими ІІ групи, у яких спостерігався приріст ФВ після їжі на 2,04 ± 1,0% (p < 0,05). Такі зміни зумовлені динамікою КДІ. Так, у хворих І групи КДІ зменшується на 2,9 ± 2,4 мл/мІ, у хворих ІІІ групи - на 9,3 ± 4,2 мл/мІ; у хворих ІІ групи КДІ збільшувався на 6,8 ± 3,3 мл/мІ (p < 0,05). За рахунок КДІ зменшується УІ у хворих І та ІІІ груп відповідно на 2,7 ± 1,2 та 2,4 ± 1,4 мл/мІ, у хворих ІІ групи - збільшується на 6,5 ± 2,2 мл/мІ (p < 0,05). КСІ в групах достовірно не змінюється, хоча в ІІІ групі має тенденцію до зменшення на 1,7 ± 1,3 мл/мІ в порівнянні з ІІ групою (p < 0,1), що, до речі, є причиною відсутності достовірних відмінностей між хворими І та ІІІ груп за показниками УІ. У хворих ІІ групи КСІ збільшується на 1,6 ±1,3 мл/мІ та майже не зазнає змін у хворих І групи - 0,2 ± 1,0 мл/мІ. ХОК не має достовірних відмінностей між групами: зменшення у хворих І та ІІІ груп на 0,3 ± 0,2 та 0,05 ± 0,4 л/хв і збільшення у хворих ІІ групи на 0,4 ± 0,6 мл/хв (p < 0,1). Можливо, це зумовлено майже однаковою динамікою частоти серцевих скорочень (ЧСС) у групах - приріст ЧСС у І групі становив 2,3 ± 1,2 уд./хв, в ІІ - 2,5 ± 2,9 уд./хв, в ІІІ - 1,6 ± 2,0 уд./хв. Також не відмічено достовірних відмінностей по показнику інотропної функції серця - Vcf. Так, у І групі він майже не змінився (0,01 ± 0,04 с^-1), у ІІ групі - збільшився на 0,09 ± 0,06 с^-1, у ІІІ групі відбувся приріст на 0,1 ± 0,13 с^-1. У І групі спостерігалася найнижча тенденція до приросту Vcf, що може свідчити про посилення негативних інотропних впливів після прийому їжі у хворих на ІХС за наявності супутнього ХП.

Основні відмінності хворих І та ІІ груп спостерігалися у підгрупі пацієнтів з ХП у стадії загострення на момент госпіталізації. ПЛН мав тенденцію до зменшення на 44,4 20,3 мс (у ІІ групі - збільшувався на 13,7 ± 27,8 мс, p < 0,1). ШДПМК збільшувався на 0,2 1,1 см/хв в порівнянні з ІІ групою (1,5 0,9 см/хв, p < 0,2). Установлено зворотний кореляційний зв'язок між ШДПМК та кількістю ШЕ, що виникають після їжі (r = -0,48), а також тривалістю постпрандіальної ішемії (r = -0,46) та середньою тривалістю одного епізоду постпрандіальної ішемії (r = -0,57). Також знижується КДІ та УІ і, відповідно, ФВ. Саме в стадії загострення ХП має місце достовірне пригнічення інотропної функції серця в порівнянні з хворими без ХП, що характеризується зниженням Vcf на 0,1 0,06 с^-1 (p < 0,05).

У хворих із ХП у стадії ремісії показники змін гемодинаміки в післяхарчовий період наближувалися до показників пацієнтів без ХП. Динаміка КДІ (-0,8 ± 3,1 мл/мІ, p < 0,1) не вплинула на динаміку УІ (достовірне зниження на 1,4 1,5 мл/мІ, p < 0,05) та ФВ (зниження на 1,2 0,7%, p < 0,05) після їжі у таких хворих.

Дослідження стану мікроциркуляції у групах дозволило нам виявити певні особливості. В межах міжгрупового аналізу у хворих І та ІІІ груп, на відміну від хворих ІІ групи, спостерігалися позасудинні розлади. Вони проявлялися в основному периваскулярним набряком (у ІІІ групі К₁ = 0,5 ± 0,3; у І групі К₁ = 0,2 ± 0,07, p > 0,1). У І групі достовірно переважали внутрішньосудинні розлади, в порівнянні з ІІ групою (К3 = 5,5 ± 0,3 в І групі та 4,4 ± 0,6 - у ІІ групі), внаслідок мікротромбоутворення: в І групі - 2,7 ± 0,18, в ІІ групі - 2,07 ± 0,38. Судинні зміни (К₂) суттєво не відрізнялись у групах, але у хворих ІІІ групи зміни судинного русла були не настільки виражені, як у пацієнтів І групи: відсутні аневризми судин, венозні саккуляції, ступінь звивистості судин становила лише 1,4 ± 0,3, це стосувалося переважно венул (у І групі - 2,12 ± 0,12, що свідчить про втягнення в патологічний процес артеріол). Відповідно артеріоло-венулярне співвідношення у хворих ІІІ групи становить лише 1 ± 0, а у хворих І групи - 1,3 ± 0,1.

Дані порушень МЦР в залежності від стадії ХП наведені в таблиці 1.

Таблиця 1. Зміни в МЦР у хворих порівнюваних груп

Представлені дані демонструють, що при загостренні ХП спостерігаються зміни, характерні в цілому для хворих на ІХС при супутньому ХП: позасудинні зміни, внутрішньосудинні розлади, переважно за рахунок поширеності тромбоутворення (3,1 ± 0,4), а також наростання порушень у МЦР в післяхарчовий період зі збереженням загальногрупових особливостей.

У хворих на ІХС та ХП у стадії ремісії не виявлено достовірних змін у порівнянні з хворими без ХП за індексами розладів у МЦР. Але в постпрандіальний період зберігаються загальногрупові особливості: збільшення К₄ до 17,4 ± 1,1 за рахунок наростання внутрішньосудинних змін до 5,6 ± 0,6, що відбувається завдяки поширенню сладж-феномена із залученням артеріолярного відділу МЦР (3 ± 0,5). Зазначені показники набувають достовірних змін при порівнянні з хворими ІІ групи. Але якщо при загостренні ХП до- і післяхарчові показники змінюються достовірно, то при ремісії ХП має місце лише тенденція до погіршення.

Вміст пептидів у плазмі крові хворих на ІХС із супутнім ХП представлений у таблиці 2.

Таблиця 2. Вміст пептидів у плазмі крові здорових та хворих осіб

З наведених даних видно, що рівень Е1 у хворих на ІХС та ХП підвищився в порівнянні зі здоровими особами. Найвищий рівень спостерігається при загостренні ХП у хворих І групи (р < 0,001). Ремісія панкреатиту у хворих на ІХС характеризується достовірно вищим рівнем Е1 в порівнянні зі здоровими особами (p < 0,1) та недостовірно вищим рівнем у порівнянні з хворими ІІ групи (p > 0,1). У хворих ІІІ групи рівень Е1 також підвищився в порівнянні не лише з групою здорових осіб (р < 0,001), а й із хворими на ІХС, у яких ХП на момент госпіталізації був у фазі ремісії (р < 0,001). Це свідчить про те, що саме альтеративні процеси сприяють збільшенню рівня пептиду в плазмі крові, що підтверджується даними літератури. Підвищення рівня Е1 в крові може сприяти погіршенню коронарного кровообігу та ритмічної стабільності міокарда. Невелике підвищення рівня пептиду у хворих на ІХС та ХП у фазі ремісії може свідчити про регуляторну роль Е1 як фібропластичного чинника, спрямованого на стабілізацію тканини ПЗ після її пошкодження внаслідок запалення. Можливість Е1 брати участь у процесі фіброгенезу продемонстрована в багатьох дослідженнях.

Рівні ВІПу у хворих також підвищені в порівнянні зі здоровими особами (р < 0,01). Хоча лише при загостренні ХП у хворих на ІХС його рівень вищий у порівнянні як із хворими ІІ (р < 0,001) та ІІІ груп (р < 0,1), так і з хворими на ІХС, у яких ХП був у стадії ремісії (р < 0,1). Оскільки ВІП є в основному нейромедіатором, то його підвищення в крові пов'язане з пошкодженням нервових структур у тканині ПЗ та виходом медіатора в кров, що також підтверджується даними літературних джерел (Wang X., 2003). Підвищення рівня ВІПу у хворих на ІХС без ХП та у хворих з ХП у стадії ремісії можна також пояснити регуляторною роллю пептиду. Так, ВІП має вазотропний вплив, сприяючи збільшенню кровотоку в ПЗ та коронарному руслі. Не виключено, що таке підвищення має компенсаторну дію, включаючись у протиішемічні механізми. Крім цього, пептид має трофічну дію, запобігаючи розвитку фібропластичних процесів, що було показано у дослідах Ye V.Z. та співавт. (2002).

У жирнокислотному спектрі ліпідів еритроцитів, окрім достовірної відмінності в спектрі С20:3 кислот (1,2 0,3% в І групі та 0,6 0,1% в ІІ групі, p < 0,001), виявлено зменшення в І групі, порівняно з ІІ групою (13,4 0,6%), арахідонової кислоти до 7,1 0,6% (p < 0,001). У хворих ІІ групи компенсація досягається внаслідок збільшення синтезу з лінолевої кислоти, рівень якої зменшується (10,7 1,5%, p < 0,05) в мембранах еритроцитів у порівнянні як з І групою (15,6 1,9%), так і з групою здорових осіб (14,5 1,1%, p < 0,05). Слід зазначити, що основні відмінності у складі родини щ-6 поліненасичених ЖК (ПНЖК) між І та ІІ групою спостерігалися у хворих з ХП у стадії ремісії (за рівнями лінолевої та арахідонової кислот p < 0,01).

При співставленні жирнокислотного складу ліпідів еритроцитів у пацієнтів І та ІІІ груп виявили, що у хворих на ХП без ІХС реєструється міристинова кислота (10,2 1,6%), що призводить до підвищення відсоткового складу насичених ЖК у ліпідному спектрі еритроцитів (у ІІІ групі - 66,2 1,4%, в І групі - 58,9 1,9%, p < 0,001). Це не залежало від фази ХП у хворих І групи. Також для хворих ІІІ групи характерне достовірне зниження рівня ПНЖК до 18,5 1,2% (в І групі - 24,6 1,6%, p < 0,001) за рахунок арахідонової кислоти (майже в 2 рази в порівнянні з хворими І групи: 3,0 0,3%, p < 0,001). Такі зміни попередника утворення простаноїдів свідчать про активацію процесів пероксидації та добре узгоджуються з літературними даними (Афонина Г.Б., Куюн Л.А., 2000). Ці відмінності між групами зумовлені в основному фазою загострення ХП (p < 0,05).

Жирнокислотний спектр ЛПНЩ хворих І групи мало чим відрізнявся від пацієнтів ІІ групи. Встановлено достовірне (p < 0,05) зниження в ІІ групі рівня арахідонової кислоти до 2,52 0,35% (в І групі - 4,01 0,64%), хоча рівні лінолевих кислот в обох групах не зазнали змін (у І групі - 21,4 0,9%, у ІІ - 22,3 1,1%, p > 0,1). У фазі ремісії ХП не виявлено суттєвих змін у хворих І та ІІ груп.

При порівнянні хворих ІІІ та І груп виявлено збільшення насиченості до 67,5 2,7% (у І групі - 55,3 1,1% p < 0,05) за рахунок появи в спектрі ЖК ЛПНЩ хворих ізольованим ХП міристинової кислоти (10,92,8%). Вона відсутня не лише в основній, а і в групі здорових осіб. Також між обома групами, незалежно від фази ХП, мали місце достовірні зміни в загальному рівні ПНЖК: у І групі - 27,5 1,0%, у ІІ -16,7 1,8%, (p < 0,05). Змінився відсотковий склад окремих ЖК: знизився рівень лінолевої до 13,06 1,6% (p < 0,05, в порівнянні з хворими І групи - 21,4 0,9%) та арахідонової 2,1 0,3% (p < 0,05, для підгрупи хворих І групи з загостренням ХП - 4,01 0,64%) кислот у ІІ групі хворих, що може свідчити про найбільшу потребу в ессенціальних жирних кислотах саме при запальному процесі у ПЗ.

Жирнокислотний склад ЛПВЩ хворих І групи, в порівнянні з хворими ІІ групи (Р2) та хворими ІІІ групи (Р3), зазнав таких змін: збільшення насиченості та зменшення ненасиченості у хворих ІІ та ІІІ груп (відповідно 70,0 2,5%, p < 0,05; 73,0 2,2%, p < 0,001; 36,8 1,15%, p > 0,05; 26,0 2,2%, p < 0,001), на відміну від хворих І групи (59,9 1% та 40,1 1% відповідно). Зменшення ненасиченості відбувається завдяки вираженому зниженні лінолевої кислоти (10,4 2,4% - у ІІ групі, p < 0,05; 9,4 1,3% - у ІІІ групі, p < 0,05; 15,97 1,6% - у І групі) при сталому рівні арахідонової кислоти. Характерні міжгрупові відмінності спостерігаються в підгрупі хворих I групи, у яких ХП був у фазі ремісії.

Хворі на ІХС отримували стандартну антиангінальну терапію, яку застосовують при лікуванні пацієнтів зі стабільною стенокардією (Lionel Н.О., 2001, Карпов Ю.А., 2002): аспірин у дозі від 100 до 375 мг на добу, пропранолол - від 80 до 160 мг на добу, а також при потребі нітрогліцерин. Хворі, які перенесли інфаркт міокарда з ознаками систолічної дисфункції міокарда додатково отримували інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (каптоприл у дозі 75 мг на добу). Хворим, які на момент госпіталізації мали ХП у стадії загострення, як базисну терапію (Губергриц Н.Б., 2000) призначали в загальноприйнятих дозах спазмолітичні засоби (но-шпа, папаверин, метоклопрамід), безоболонкові ферментні препарати (мезим-форте, энзимтал); при вираженому больовому синдромі коротким курсом (1-3 доби) призначали інгібітори протеолітичних ферментів (Дегтярьова И.И., 2001) (гордокс 100 000 Од/добу), антацидні засоби, а також інгібітори шлункової секреції. Причому в залежності від призначеного інгібітора шлункової секреції хворих основної групи було розподілено на дві підгрупи: першій призначали Н2б (ранітідін у дозі 300 мг/добу або фамотідін у дозі 40 мг/добу), а другій - ІПП (омепразол 40 мг/добу).

Серед хворих І групи, які мали при госпіталізації ХП у стадії ремісії, виділили підгрупу, якій додатково до стандартної терапії ІХС призначали Н2б.

Після комплексного лікування загострення ХП зі включенням Н2б відмічено достовірне зменшення кількості та тривалості епізодів ішемії (БІМ - не реєструвалися, кількість ББІМ зменшувалася на 71%, p < 0,01, а тривалість - на 85,2%, p < 0,01). Також зменшувалася кількість та тривалість ішемічних епізодів після їжі (на 80,4%, p < 0,01 та на 95,7%, p < 0,01) і в нічний період (на 94,4%, p < 0,01 та на 99,3%, p < 0,05). Хворі, яким у комплексній терапії призначали ІПП, також мали достовірне зменшення ознак лише ББІМ як у кількісних (на 55%, p < 0,05), так і в часових показниках (на 75,9%, p < 0,01). Спостерігалася тенденція (p < 0,1) до більш суттєвого зменшення кількості післяхарчових епізодів, тривалості післяхарчових та нічних епізодів, а також тривалості найдовшого епізоду ББІМ під дією Н2б.

Призначення Н2б зменшує НШЕ на 38,3% (p > 0,1), на відміну від ІПП (НШЕ зменшуються на 92,4%, p < 0,05). Під дією ІПП відбувається зменшення ШЕ на 91,7% (p < 0,01) протягом доби, що засвідчує більшу антиритмічну активність ІПП в порівнянні з Н2б (зменшення ШЕ на 49,6%, p < 0,1). Застосування ІПП зумовлює зменшення загальної кількості ШТ. та ПЕ (відповідно на 66,7 та 89,5%, p < 0,05), епізодів бі - (на 93,2%, p < 0,01), тригеменії (на 93,3%, p < 0,001). Призначення Н2б впливає на ШТ. (зменшує кількість пароксизмів на 73,7%, p < 0,05), ПЕ (зникають), тригеменії (зникають) та бігеменії (зменшує на 66,7%) лише у нічний період часу. Тобто ІПП мають перевагу перед Н2б щодо впливу на порушення ритму серця.

Також слід зазначити, що при застосуванні Н2б в лікувальному комплексі з метою усунення загострення ХП не відбулося нічного зменшення інтенсивності шлуночкових порушень серцевого ритму, яке спостерігалося до лікування: 8,8 ± 2,4 ШЕ/год у нічний період - до лікування та 5,8 ± 4,8 ШЕ/год (p > 0,1) - після лікування. Водночас призначення в комплексному лікуванні ІПП зменшує інтенсивність нічних ШЕ до 0,5 ± 0,2 епізодів за годину (p < 0,01).

Аналіз постпрандіальної гемодинаміки після лікування показав, що застосування в комплексній терапії фази загострення ХП Н2б у хворих на ІХС не має суттєвого впливу на показники, які досліджували. Призначення в комплексній терапії ІПП зумовлює збільшення ЧІР до 36,0 ± 14,3 мс, p < 0,01 (до лікування - 18,3 ± 10,6 мс). Також збільшується (p < 0,01) ЧВ - до 40,2 ± 8,8 мс (до лікування - 12,9 ± 15,3 мс) та ЧІС - до 26,0 ± 5,9 мс (до лікування - 2,6 ± 5,9 мс). Це призвело до зменшення відношення ППВ/ЧВ до (0,05 ± 0,02) та після лікування ІПП в порівнянні з Н2б (збільшення до 0,01 ± 0,02 після лікування, p < 0,05), засвідчуючи поліпшення інотропної здатності серця після лікування ІПП. В результаті цього УО зазнає мінімальних змін: -1,5 ± 3,1 мл (до лікування -8,1 ± 2,4 мл, p < 0,05), збільшується ХОК до 0,9 ± 0,6 л/хв (p < 0,05) та ФВ до 0,2 ± 1,1% (p < 0,05). Тобто поліпшується насосна функція серця у хворих, яким призначали ІПП.

Оцінка стану мікроциркуляції після лікування дозволила встановити, що затухання запального процесу в ПЗ супроводжується зникненням позасудинних розладів, як найбільш динамічних. Судинні розлади не зазнають суттєвих змін. Внутрішньосудинні порушення зменшуються після лікування. Але в групі, в якій застосовували Н2б, К₃ знижується до 3,5 ± 0,5 бала (до лікування - 5,9 ± 0,5 бала, p < 0,05), а в групі, яку лікували ІПП, - до 4,7 ± 1 бала (p > 0,1). Це відбувається за рахунок того, що в ІІ групі зменшення мікротромбоутворення в судинах не відбулося (3,2 ± 0,3 бала до лікування та 2,4 ± 0,7 - після лікування, p > 0,1). У І групі мікротромбоутворення достовірно зменшилося до 1,4 ± 0,3 бала, p < 0,05. Сладж-феномен зменшився (p < 0,05) після лікування в обох групах з 2,9 ± 0,27 до 2,1 ± 0,4 бала в І групі та 2,28 ± 0,3 бала - у ІІ групі. Загальний КІ (К₄) знизився (p < 0,05) після лікування в обох групах.

Під впливом лікування у хворих на ІХС із загостренням ХП рівень Е1 та ВІПу в плазмі крові зменшується. Так, рівень Е1 після лікування, в комплексі якого призначали ІПП, знизився з 28,4 ± 3,7 до 17,0 ± 2,8 нг/мл (p < 0,05) та до 16,4 ± 3,2 нг/мл під дією лікування із застосуванням Н2б (p < 0,05). Рівень ВІПу при затуханні запального процесу в ПЗ також знижувався. Комплексне лікування із використанням ІПП зумовило зменшення рівня ВІПу в плазмі з 30,9 ± 3,2 до 20,1 ± 2,0 нг/мл (p < 0,05). Аналогічний лікувальний комплекс, в який входили Н2б, також зумовив зниження рівня пептиду до 18,3 ± 3,4 нг/мл (p < 0,05). Особливості лікувальних комплексів не мали відмінностей щодо динаміки рівня пептидів, засвідчуючи відсутність безпосереднього впливу ІПП та Н2б на вміст Е1 та ВІПу в плазмі.

Отже, ІПП мають певні переваги щодо ефективності лікування, в порівнянні з Н2б. Проте слід зазначити, що порушення серцевого ритму, що належать до високих градацій по Lown, не досягають необхідного зниження. Тому виникла необхідність у пошуку додаткових фармакологічних засобів для поліпшення зазначених показників. Ми обстежили 15 хворих на ІХС з загостренням ХП, яким у комплексному лікуванні ХП призначали ІПП, а для корекції ІХС використовували в-адреноблокатор карведілол у загальнотерапевтичних дозах (25-50 мг протягом доби). Додаткова група була співставлена з основною групою за віком, супутньою патологією. Після лікування проводили аналіз динаміки показників за даними добового моніторування ЕКГ. У хворих, яким призначали карведілол, після лікування зникали епізоди бі-, тригеменії, парні ЕС та пароксизми нестійкої ШТ. У пацієнтів, яким призначали анаприлін, відповідні показники зменшилися на 98,3 ± 1,2% (р < 0,1); 86,9 ± 8,7% (p < 0,1); 75,0 ± 13% (p < 0,05) та 84,9 ± 3,7% (p < 0,001). Під впливом карведілолу кількість епізодів ішемії протягом доби зменшувалася на 72,0 ± 4,3%, а тривалість ішемії - на 88,2 ± 3,9%. У групі анаприліну відповідні показники зменшувалися на 59,0 ± 8,0% (p < 0,05) та 81,5 ± 2,4% (p < 0,1). Глибина депресії сегмента ST зменшилась у групі карведілолу на 28,0 ± 4,7%, не маючи переваг перед групою анаприліну (глибина зменшилася на 39,8 ± 19,2%; p > 0,1).

Ми дослідили рівні Е1 у плазмі крові хворих після лікування карведілолом. У хворих групи анаприліну після лікування рівень Е1 зменшився на 40,1 ± 3,4%, а після лікування карведілолом - на 58,7 ± 4,5% (p < 0,05) і досягнув 11,7 ± 2,2 нг/мл. Тобто карведілол більш суттєво впливає на рівень Е1 в порівнянні з анаприліном. Відомо, що Е1 є вазоконстрикторним пептидом і може впливати на виникнення ішемії міокарда та аритмогенез. Тому комплексна терапія хворих на ІХС під час загострення ХП має включати в-адреноблокатор карведілол як препарат з протиендотеліновою активністю.

Комплексне лікування хворих із загостренням ХП зумовлювало однакові зміни ЖК спектра в еритроцитах та ліпопротеїнах, незалежно від того, призначалися хворим ІПП чи Н2б.

В еритроцитарних мембранах збільшилася насиченість ЖК спектра з 60,6 ± 2,5 до 67,2 ± 1,7% та знизилася ненасиченість з 39,5 ± 5 до 32,8 ± 1,7%. Майже удвічі зменшився рівень ПНЖК (з 24,6 ± 2,0 до 14,8 ± 0,7%). Серед НЖК у спектрі з'являється міристинова кислота, яка виявлялася лише у хворих на ХП без ІХС. Оскільки вказана кислота утворюється з пальмітинової кислоти внаслідок Я-окислення (Климов А.Н., Никуличева И.Г., 1999), то відповідно рівень останньої зменшився з 48,5 ± 3,1 до 38,7 ± 0,6%. Серед ПНЖК після лікування майже в 4 рази знизився вміст арахідонової кислоти (з 8,4 ± 1,4 до 2,5 ± 0,2%). Вміст інших ЖК не зазнав суттєвих змін.

У ЖК спектрі ЛПНЩ після лікування не відбулося суттєвих змін у відсотковій частці НЖК, ННЖК та ПНЖК (НЖК: 55,7 ± 1,7% - до лікування, 54,9 ± 3,0% - після лікування; ННЖК - відповідно 44,3 ± 1,7 та 45,3 ± 3,0%; ПНЖК - 28,1 ± 1,6 та 29,3 ± 5,4%). Проте склад окремих кислот змінився. Так, у ЖК спектрі починає визначатися міристинова кислота (12,0 ± 0,8%) та знижується вміст пальмітинової кислоти (з 44,8 ± 1,1 до 31,7 ± 0,5%). Рівень арахідонової кислоти зменшується з 4,8 ± 1 до 2,7 ± 0,2%.

Тобто в ЖК спектрі ЛПНЩ відбуваються зміни подібні тим, які ми виявили в ЖК спектрі еритроцитів, із тою лише різницею, що динаміка окремих ЖК не вплинула на загальні показники насиченості та ненасиченості ЛПНЩ. Тобто у ЛПНЩ відбувається структурний перерозподіл між окремими ЖК. За теорією В.Н. Тітова (2001), даний клас ліпопротеїнів є транспортною формою ПНЖК до клітин, отже відсутність динаміки цих кислот при зниженні їх вмісту в еритроцитарних мембранах засвідчує порушення транспорту ЖК в клітинні мембрани.

Найменшої динаміки після лікування зазнає ЖК спектр ЛПВЩ. В їх структурі незначно зменшується відсотковий внесок пальмітинової кислоти з 43,3 ± 0,4 до 40,0 ± 0,9% (p < 0,01). Рівень НЖК, ННЖК та ПНЖК залишається без суттєвих змін (p > 0,1): НЖК - 67,2 ± 1,6 до лікування, 65,6 ± 2,1% - після лікування, ННЖК - відповідно 32,8 ± 1,6 та 34,4 ± 2,1%, ПНЖК - 17,8 ± 1,9 та 17,9 ± 1,9%.

Включення в стандартний лікувальний комплекс хворих на ІХС та супутньому ХП у фазі ремісії Н2б зумовлює зменшення кількості (БІМ - з 1 ± 0,2 до 0,3 ± 0,2 епізоду, p < 0,05; ББІМ - з 9,3 ± 1,6 до 4,0 ± 1,5 епізоду, p < 0,05), загальної тривалості (БІМ - з 4,6 ± 1,7 до 0,5 ± 0,37 хв, p < 0,05; ББІМ - з 51,7 ± 7,7 до 20,7 ± 14,0 хв, p < 0,05) та глибини епізодів ішемії (з 1,6 ± 0,08 до 1,1 ± 0,2 мм, p < 0,05), а також нічних епізодів (кількість епізодів зменшилася з 2,2 ± 0,68 до 0,3 ± 0,2, p < 0,05; тривалість зменшилася з 14,6 ± 5,1 до 0,8 ± 0,59 хв, p < 0,01). Н2б мають виражений вплив на «нічну ішемію» в порівнянні з хворими, яким вони не призначалися (1,9 ± 0,7 епізоду, p < 0,05, тривалістю 9,2 ± 4,1 хв, p < 0,05). За іншими показниками ефективність різних видів терапії суттєво не відрізнялася. Стандартний терапевтичний комплекс не виявив достовірного впливу на показники ішемії.

Призначення хворим додатково Н2б позитивно вплинуло на рівень ПСВТ: зменшилися з 3,8 ± 1,1 до 0,2 ± 0,18 на добу (p < 0,001), що переважає ефект стандартної терапії (2,9 ± 1,4 на добу, р < 0,05). Інтенсивність НШЕ протягом години недостовірно збільшувалася після лікування із застосуванням Н2б - з 1,9 ± 0,4 ес/год до 4,9 ± 2,0 ес/год (р < 0,2), хоча в групі, де Н2б не застосували, мала місце тенденція до зменшення інтенсивності НШЕ до 1,0 ± 0,4 ес. (p < 0,1). Також під дією Н2б зменшилась інтенсивність ШЕ з 9,0 ± 2,0 до 2,6 ± 1,1 ес/год, р < 0,05, хоча цей вплив не суттєво відрізнявся від групи, де Н2б додатково не застосовували (2,4 ± 1,3 ес/год, p > 0,1). У хворих, яким не призначали Н2б, після лікування кількість епізодів ШТ. достовірно не зменшилася (з 2,8 ± 0,9 до 1,8 ± 0,9; p > 0,1). За останнім показником терапія зі включенням Н2б має перевагу перед стандартною терапією (р < 0,05).

Додавання до терапії Н2б привело до збільшення тривалості ЧВ на 17,0 ± 5,8 мс (р < 0,05) та зменшення ППВ на -13,7 ± 5,4 мс (р < 0,05), що в цілому зменшило співвідношення ППВ/ЧВ з 0,01 ± 0,05 до -0,1 ± 0,02 (р < 0,05), засвідчуючи певне покращення роботи серця. Але зменшується також ПЛН на 66,6 ± 21,7 мс (р < 0,05) та особливо ЧІР (на 9,4 ± 4,3 мс, р < 0,05). Скорочення діастоли призводить до зменшення часу кисневого забезпечення, і так порушене за умов ішемії. Тобто покращення функції серця відбувається за рахунок скорочення діастоли та подовження систоли серця, суттєво не впливаючи на інотропну функцію серця (Vcf збільшується з 0,06 ± 0,05 с^-1 до 0,11 ± 0,04 с^-1, p > 0,1). Об'ємні показники не зазнали достовірних змін. У пацієнтів, яким додатково не призначали Н2б, не виявлено суттєвих змін у показниках постпрандіальної гемодинаміки, за винятком приросту ФВ після їжі до 0,9 ± 0,8% (р < 0,05).

Аналіз динаміки показників МЦР після лікування у хворих із ХП у фазі ремісії не виявив змін при додаванні в комплексну терапію Н2б.

Аналіз динаміки пептидів у хворих із ХП у фазі ремісії показав, що у пацієнтів, яким призначали Н2б, недостовірно змінювався рівень Е1 - з 3,9 ± 1,1 до 6,3 ± 2,1 нг/мл. Водночас у групі хворих, яким не призначали Н2б, концентрація Е1 в плазмі крові зросла до 9,5 ± 2,02 нг/мл (p < 0,05). Збільшення рівня Е1 у таких хворих є причиною слабкого ефекту терапії ІХС на фоні ХП у фазі ремісії. Можна припустити, що стандартна терапія ІХС дестабілізує стан ПЗ, викликаючи погіршення перебігу ХП, що підтверджується даними літератури (Катукова В.Е., 1983). Призначення Н2б має протекторну дію, оскільки у групі, в якій хворі приймали ці препарати, рівень Е1 недостовірно збільшився.

Рівень ВІПу суттєво не змінювався після лікування, незалежно від того, призначалися Н2б, чи ні. Так рівень ВІПу після застосування стандартної терапії знижувався з 24,6 ± 2,1 до 22,5 ± 1,2 нг/мл, а в групі хворих, які приймали Н2б, - 21,2 ± 1,8 нг/мл. Таким чином, призначення Н2б не впливало на концентрацію ВІПу в плазмі крові, що також підтверджується даними літератури (Itoh H., 2002). Застосування Н2б у хворих з ХП у фазі ремісії дає змогу стримати плазмове зростання концентрації Е1 та поліпшити ефективність лікування ІХС на фоні ХП.

У хворих основної групи, у яких ХП був у стадії ремісії, не виявлено суттєвих змін у ЖК спектрі після лікування, незалежно від лікувального комплексу.

Висновки

На підставі аналізу результатів добового моніторування електрокардіограм, вивчення показників внутрішньосерцевої гемодинаміки, а також стану мікроциркуляторного русла, жирнокислотного спектра ліпідів мембран та ліпопротеїнів, рівнів ендотеліну та вазоінтестинальнго пептиду, було встановлено, що присутність супутнього ХП у хворих з ІХС погіршує перебіг стенокардії, а також розроблено схеми медикаментозного лікування даної категорії хворих в залежності від фази ХП та проявів ІХС.

В період загострення ХП перебіг стенокардії значно погіршувався в порівнянні з хворими, у яких ХП на момент госпіталізації був у фазі ремісії. Так, кількість епізодів ішемії міокарда в 1,8 раза перевищувала відповідний показник у хворих із ХП у фазі ремісії, а загальна тривалість ішемії збільшувалась у 4,3 раза. Шлуночкові порушення серцевого ритму реєстрували в 2,3 раза частіше, ніж у хворих із ремісією ХП.

Хворі на ІХС, у яких на момент госпіталізації ХП був у фазі ремісії, характеризувалися більшою тривалістю ішемії (в 1,5 раза), а також переважанням кількості (в 2,3 раза) епізодів та їх тривалості (в 2,9 раза) в післяхарчовий період, в порівнянні з хворими без супутнього ХП з однаковою толерантністю до фізичного навантаження. Порушення серцевого ритму шлуночкового походження збільшувалися в 2,5 раза в післяхарчовий та в 2,5 раза - в нічний період. Також у післяхарчовий період епізоди шлуночкової тахікардії реєстрували втричі частіше в порівнянні з хворими без супутнього ХП.

Одним із патогенетичних механізмів, що призводить до погіршення перебігу стенокардії, є підвищення рівня плазмового ендотеліну в 8,6 раза під час загострення ХП у хворих на ІХС в порівнянні з хворими без ХП. Одночасне підвищення рівня вазоінтестинального пептиду в 1,5 раза може мати протективну дію, що запобігає розвитку ускладнень ІХС.

У хворих ІХС з супутнім ХП жирнокислотний склад клітинних мембран та ЛПНЩ має в 2,95 раза нижчий вміст арахідонової кислоти та на 60% представлений НЖК, тобто зазнає змін, що сприяють розвитку та прогресуванню атеросклерозу, який є основною причиною розвитку ІХС.

Терапія гострої фази ХП зі включенням до лікувального комплексу ІПП сприяла десятиразовому зменшенню шлуночкових порушень серцевого ритму. Також зменшилася кількість (в 2,2 раза) та тривалість (в 4 раза) ББІМ. Відмічено позитивний вплив на показники постпрандіальної гемодинаміки у вигляді приросту ФВ та ХОК. Додаткове призначення до ІПП в-адреноблокатора карведілолу знижує рівень Е1 в плазмі крові на 58,7%, що зумовлює усунення порушень серцевого ритму високих градацій за Lown та зменшення ішемічних проявів на 72,0%.

Застосування в комплексному лікуванні хворих із загостренням ХП Н2б дозволило скоротити кількість та тривалість ББІМ відповідно у 3,4 та 6,7 раза. Також під дією Н2б на 42,5% зменшилися внутрішньосудинні розлади. Застосування Н2б під час ремісії ХП призвело до триразового приросту надшлуночкових порушень серцевого ритму, не маючи переваг перед стандартною терапією щодо порушень шлуночкового походження. При цьому ішемічні прояви зменшилися, на відміну від стандартної терапії, за якої не виявлено суттєвих змін зазначених показників. Призначення Н2б запобігає приросту Е1 після лікування, а також не впливає на насосну функцію серця після прийняття їжі.

Практичні рекомендації

1. Хворим на ІХС з ХП у фазі загострення рекомендовано проводити добове моніторування електрокардіограми з метою виявлення частоти та тривалості ішемії міокарда, визначення кількості та типів порушень серцевого ритму протягом доби, а також у нічний та денний періоди.