Умовно-рефлекторна терапія опійної наркоманії

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології

УДК 616.89-008.441.33

Умовно-рефлекторна терапія опійної наркоманії

14.01.17 - наркологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Аймедов Костянтин Володимирович

Київ 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник доктор медичних наук, професор Бітенський Валерій Семенович, Одеському державному медичному університеті МОЗ України, кафедра психіатрії, завідувач кафедри

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Сосін Іван Кузьмич, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, кафедра наркології, завідувач кафедри

доктор медичних наук, професор Мішиєв В'ячеслав Данилович, Київська державна академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра дитячої, соціальної та судової психіатрії, професор кафедри

Провідна установа Інститут неврології, психіатрії і наркології АМН України, м. Харків

Захист відбудеться “16” вересня 2005р. о 10.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.620.01 в Українському науково-дослідному інституті соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за адресою: 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 103

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за адресою: 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 103

Автореферат розісланий “12” серпня 2005р.

кандидат медичних наук Гриневич Є.Г.

опійна наркоманія умовний рефлекторний

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Світові епідеміологічні дані останніх років свідчать про значну розповсюдженість психічних та поведінкових розладів внаслідок зловживання психоактивними речовинами (П.В. Волошин, 2000; J. Cami, 2004; N.L. Cooney et al., 2004). У найбільшій мірі це негативне явище є поширеним у країнах з затяжною політичною, економічною та екологічною кризою, яка зараз має місце і на Україні (О.К. Напрєєнко, 2001; С.І. Табачніков та ін., 2002; Р.Б. Брагін, 2002; Д.В. Сайков, 2003). При цьому проблема наркотичної залежності (зокрема від опіатів) за своїми медичними, соціальними наслідками сягає рівню національної поряд із СНІДом та туберкульозом (О.К. Напрєєнко, 2003; В.П. Самохвалов, 2003; І.В. Лінський, О.І. Мінко, Є.Б. Первомайський, 2004).

Але, незважаючи на втілення відповідних заходів у межах державних програм, спрямованих на попередження розповсюдження наркоманії, терапії та реабілітації хворих, а також значну кількість наукових досліджень за цим напрямком зазначене питання є далеким від вирішення. Так, до теперішнього часу не розроблені достатньо ефективні методи профілактики, лікування та корекції осіб, що вживають опіати (М.В. Демина, 1996; А.Г. Селезнев, 1997; І.В. Лінський, 2001; D.G. Chiara, R.A. North, 2001; M. Farrell, 2002; J. Gasson, P. Sanches-Blazquez, 2002; В.Я. Пішель та ін., 2004).

Треба відмітити, що сучасний етап розвитку наркології передбачає вплив на усі ланки патогенезу зазначених залежних станів (Г.М. Энтин та ін., 1994; H.V. Curran, J. Kleckham, J. Bearn et al., 2001). На думку численних авторів цілком виправданою є перевага медикаментозної терапії (агоністи-антагоністи опіатних рецепторів, агоністи адренорецепторів норадренергічних нейронів, інгібітори дофамін-бета-оксидази, транквілізатори бензодіазепінового ряду, ноотропні сполуки, холінолітичні засоби) у межах загального лікування цієї категорії пацієнтів. Такий підхід в більшості випадків дозволяє успішно купірувати прояви синдрому відміни та постабстинентні психічні розлади, за винятком однієї з основних вимог - здатності стабільно знижати патологічний потяг до опіатів (Е.Г. Минков, 1996; Amato L., Davoli M., Ferri M., Ali R., 2002; И.В. Линский, 2003; Е.Н. Харченко, В.Д. Мишиев, 2004). Останнє вимагає розробки методів виявлення структури мотивів вживання наркотичних речовин, а також якісної та кількісної їх оцінки (П.Ю. Дупленко, 1996; І.К. Сосін, 1998; R.J. Frances, S.I. Muller, 2002). Це дозволить знизити рівень існуючого у практиці клінічного суб'єктивізму (І.К. Сосін, О.В. Семікин, 1990; И.Д. Спирина, 1996; В.С. Бітенський, 2005) та визначити додаткові об'єктивізуючі дані (А.П. Чуприков та ін., 2004; С.Е. Казакова, 2004).

Підсумовуючи вищевказане, слід відмітити, що актуальним залишається пошук таких методів терапії, які, окрім безпосередньої дії на біологічний субстрат патологічного потягу до психоактивних речовин, дали б змогу опосередкованого усунення або зменшення ролі психологічних механізмів залежності (В.А. Абрамов та ін., 1992; Н.И. Бережная, Г.Т. Сонник, 1993; В.П. Самохвалов, 1996; С.І. Табачников та ін., 1996; О.З. Голубков, 1996; І.Й. Влох та ін., 1997; В.С. Бітенський, Т.М. Чернова, 2004).

В свою чергу, в літературі підкреслюється адекватність застосування з цією метою умовно-рефлекторної терапії, але наявність короткочасних ремісій та частих рецидивів при її використанні, робить доцільним пошук нових аверсивних методів (В.Я. Пішель та ін., 2004).

Таким чином, незважаючи на багату кількість досліджень із зазначеної проблеми, існує насущна потреба у створенні на підставі ретельного дослідження психологічних механізмів формування залежності від психоактивних речовин (зокрема мотиваційної структури патологічного потягу до наркотиків), сучасних ефективних підходів до лікування та соціальної реабілітації хворих, які зловживають опіатами, що й обумовило актуальність вибраної теми.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у відповідності до плану науково-дослідної роботи кафедри психіатрії Одеського державного медичного університету МОЗ України за темою: “Умовно-рефлекторна терапія хвороб залежності” (№ державної реєстрації 0104U004516) та регіональною програмою “Попередження розповсюдження наркоманії, лікування та реабілітації хворих на наркоманію на 2002-2008 роки”.

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження - підвищення ефективності лікування опійної наркоманії на основі нового методу умовно-рефлекторної терапії.

На виконання зазначеної мети були поставлені наступні задачі:

1. Розробити метод умовно-рефлекторної терапії опійної наркоманії.

2. Розробити на основі стандартизованого шкального методу оцінки мотивів вживання психоактивних речовин модифіковану методику визначення домінуючих мотивів зловживання опіатами.

3. Визначити характер змін в мотиваційній сфері хворих на опійну наркоманію в результаті лікування розробленим нами методом умовно-рефлекторної терапії.

4. Розробити з урахуванням динаміки мотиваційної складової залежності комплекс психокорекційних та соціально-реабілітаційних заходів після курсу умовно-рефлекторної терапії.

5. Впровадити метод у практику та оцінити його ефективність.

Об'єкт дослідження - психічні та поведінкові розлади внаслідок вживання опіоїдів.

Предмет дослідження - провідна мотивація та динаміка структури мотивів вживання опіоїдів і можливість впливу на них засобами умовно-рефлекторної терапії.

Методи дослідження. Клінічний, клініко-психопатологічний, психодіагностичний, катамнестичний, статистичний, вивчення параметрів соціальної адаптації.

Клінічний метод застосовували для оцінки загального стану хворого на опійну залежність (антропометричні дані; показники гемодинаміки (частота пульсу, кров'яний тиск, частота дихання, індекс Кердо, ЕКГ), функціонального стану печінки (тимолова проба, активність трансаминаз, білірубін)). Клініко-психопатологічний метод використовували для верифікації психічного стану пацієнтів з опійною залежністю, динаміки патологічного процесу, його стадії. Для проведення комплексного аналізу ефективності запропонованого нами методу умовно-рефлекторної терапії (“Спосіб аверсивної терапії наркоманії” (державний патент України на винахід 53103А № 2002031898, від 15.01.2003 р.)) відносно традиційних методів фармако- та психотерапії. Для оцінки результатів дослідження використано насамперед психодіагностичний (А.А.Карелин, 2000) - рівень тривоги (за шкалою Тейлор), наявність та ступінь виразності депресивної симптоматики (за шкалою Гамільтона), суб'єктивні динамічні інтегративні показники психологічно-функціонального стану пацієнтів (тест САН), провідну мотивацію та структуру мотивів (запропонований нами “Спосіб діагностики провідних мотивів, що призводять до вживання психоактивних речовин” і катамнестичний - тривалість та якість ремісій у пацієнтів з опійною наркоманією - методи. Також проведене вивчення параметрів соціальної адаптації - сімейний стан, рівень освіти, фах, місце роботи, судимості тощо.

Статистичним методом здійснено обробку отриманих даних з використанням методів дисперсійного, регресійного, кореляційного аналізу та точного методу Фішера (ТМФ).

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше розроблений новий метод умовно-рефлекторної терапії, спрямований на пригнічення ейфорійної дії наркотику. Вперше розроблено оригінальну методику визначення домінуючих мотивів зловживання опіатами та на ії основі були виявлені особливості мотиваційної сфери хворих на опійну наркоманію, оцінена їх значущість в кількісному вимірі (індекс мотиваційного напруження). Вперше визначено вплив умовно-рефлекторної терапії на групу патологічних мотивів, які спонукали до вживання опіатів. Вперше з'ясовано кореляційний зв'язок між рівнями мотиваційної напруженісті зловживання опіатами та тривогою. Вперше встановлено взаємозв'язок між комплексом мотивів у хворих на опійну наркоманію та - самопочуттям, активністю, настроєм. Вперше визначено співвідношення між станом емоційної сфери (тривожна, депресивна симптоматика) та мотиваційними характеристиками особистості. Вперше в структурі умовно-рефлекторної терапії розроблено та запроваджено у практику комплекс додаткових психокорекційних та соціально-реабілітаційних заходів, який базувався на динаміці мотиваційної складової залежності.

Практична значимість одержаних результатів. Запропоновано принципово новий метод лікування опійної залежності, на які отримано патенти: “Спосіб лікування наркоманії” (державний патент України на винахід 40465А № 2001021349, пріоритет від 16.07.2001 р.); та “Спосіб аверсивної терапії наркоманії” (державний патент України на винахід 53103А № 2002031898, пріоритет від 15.01.2003 р.). Внесено низку доповнень та модифікацій до запропонованих методів діагностики мотивації та лікування опійної залежності, які підтверджено авторськими свідоцтвами на раціоналізаторські пропозиції № 3244 від 27.06.2001р. “Спосіб умовно-рефлекторної терапії наркоманії”; № 3268 від 23.10.2001р. “Спосіб діагностики провідних мотивів, що призводять до вживання психоактивних речовин”; № 3352 від 12.04.2002р. “Спосіб діагностики чутливості організму до внутрішньовенного введення дитиліну”; № 3414 від 30.10.2002р. “Спосіб умовно-рефлекторної терапії опіоїдної залежності”; № 3417 від 30.10.2002р. “Спосіб лікування адиктивних захворювань”.

Розроблені методи лікування у сполучені з психокорекційними та соціально-реабілітаційними заходами, які були впроваджені в практику лікувальної роботи наркологічних відділень Одеської обласної клінічної психіатричної лікарні № 1 (м. Одеса), Одеської обласної психіатричної лікарні № 2 (смт Олександрівка), Одеської обласної психіатричної лікарні № 3 (с. Завадовка), Одеської обласної психіатричної лікарні № 4 (м. Білгород-Дністровський), Одеського обласного психоневрологічного диспансеру (м. Одеса).

Матеріали дослідження використані в педагогічному процесі на кафедрі психіатрії Одеського державного медичного університету МОЗ України (м. Одеса) при навчанні студентів та в системі післядипломної підготовки.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проаналізовано стан проблеми опійної залежності в Україні та за кордоном, проведені клінічні, клініко-психопатологічні, психодіагностичні та катамнестичні дослідження, а також вивчення параметрів соціальної адаптації. Автором особисто розроблено, апробовано та втілено в практику новий метод умовно-рефлекторної терапії опійної залежності та оцінена його ефективність, а також запропоновано методику визначення домінуючих мотивів зловживання опіатами. Самостійно в структурі нового методу умовно-рефлекторної терапії розроблено комплекс психокорекційних та соціально-реабілітаційних заходів (підтримуюча, відновлююча, оздоровлююча терапія тощо) після курсу аверсвного лікування. Особисто проведено аналіз та інтерпретацію отриманих даних, власноруч виконано статистичну обробку результатів дослідження, написано розділи дисертації, зроблено висновки.

Особистий внесок здобувача до публікацій у наукових фахових виданнях, затверджених ВАК України, що написано у співавторстві, полягав у наступному: у статті 4 (згідно зі списком праць, який наведено наприкінці автореферату) запропонована методика шкальної оцінки мотивів вживання опіатів, у тому числі домінуючих мотивів зловживання та кількісна оцінка ступіня їхньої інтенсивності, у роботах №№ 6, 7, 9, 10 особисто проведене всебічне наукове обґрунтовання розробки нового методу умовно-рефлекторної терапії з позицій формування негативної умовно-рефлекторної реакції на наркотичне сп'яніння шляхом застосування вираженого анксіогенного ефекту від дитиліну, у статті № 5 проаналізовано, систематизовано, описано та науково інтерпретовано механізми кіндлінгу в патогенезі опійної залежності, в роботах №№ 12, 13 самостійно обгрунтовано необхідність впровадження нових методів терапії опійної залежності, проведено теоретичний, системний аналіз прототипів аверсивного лікування, запропоновано та розроблено метод умовно-рефлекторної терапії опійної наркоманії та його структурні складові. У статті № 8 особисто розроблено систему психокорекції та соціально-реабілітаційних заходів в структурі умовно-рефлекторної терапії.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи було викладено у доповідях та обговорено на: ІІ Національному Конгресі неврологів, психіатрів і наркологів України (Харків, 2002); Міжнародній науково-практичній конференції “Психіатрія, наркологія і медична психологія сьогодні” (Луганськ, 2004); науково-практичній конференції з міжнародною участю “Нова фармакологія і прогрес в психіатрії” (Львів, 2004); 5-му, 6-му, 7-му та 9-му Міжнародних конгресах студентів і молодих учених (Тернопіль, 2001, 2002, 2003, 2005); ІІ Міжнародній медико-фармацевтичній конференції студентів і молодих вчених (Чернівці, 2005); науково-практичних конференціях, присвячених 50-річчю обласної психіатричної лікарні №4 (Білгород-Дністровський, 2003) та 25-річчю обласного наркологічного диспансеру (Одеса, 2004); конференціях молодих учених Одеського державного медичного університету (Одеса, 2001, 2002, 2003, 2004); конференціях студентів і молодих учених (Ужгород, 2004, 2005; Суми, 2005); на засіданнях Одеського обласного наукового товариства неврологів, психіатрів і наркологів (Одеса, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005), Ш Міжнародної науково-практичної конференції “Затвердження здорового способу життя - сучасні підходи” (Дрогобич, 2005).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 24 наукових праці (з них одноосібних - 13), в тому числі в спеціалізованих виданнях відповідно до переліку ВАК України надруковано 10 (самостійних - 3), державних патентів України - 2.

Структура та обсяг дисертації. Дисертацію викладено на 165 сторінках машинописного тексту, з них основний текст - 115 сторінок. Робота складається зі вступу, п'яти розділів (огляд літератури, матеріали і методи дослідження, три розділи з викладенням результатів власних досліджень), узагальнення результатів дослідження, висновків, та списку 374 використаних джерел. Дисертацію ілюстровано 21 таблицями, 4 малюнками, 1 витягом з історій хвороби, 2 додатками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Відповідно до мети і задач дослідження під нашим спостередженням знаходились 188 чоловіків, які страждали на опійну залежність та проходили обстеження та лікування в наркологічних відділеннях Одеської обласної клінічної психіатричної лікарні №1 (м. Одеса) у 2001-2004 рр. Треба відмітити, що кількість жінок з опійною наркоманією була недостатньою для формування репрезентативної виборки, тому вони виключені нами з подальшого дослідження, так як і пацієнти, що відмовились від анксиозної терапії, мали протипоказання щодо її проведення за своїм соматичним станом, а також неповнолітні.

Для оцінки ефективністі розробленого нами методу умовно-рефлекторної терапії (УРТ) всі хворі були розподілені на дві стандартизовані групи. До основної увішли 102 пацієнта з опійною наркоманією, аверсивне лікування яких проводили за запропонованим новим методом (в структурі якого застосовували комплекс психокорекційних та соціально-реабілітаційних заходів після курсу терапії). Контрольну групу склали 86 осіб із залежністю від опіатів, лікування яких було побудовано на загальних принципах, прийнятих в сучасній наркологічній практиці.

Критеріями єффективності вважали, перш за все, тривалість ремісії, позитивні кількісні та якісні зміни мотиваційної структури, а також покращення бальних значень показників тривоги, депресії, самопочуття, активності, настрою через проведення комплексного обстеження (клінічний, клініко-психопатологічний, психодіагностичний, катамнестичний методи) до терапії, одразу після неї та за умов відсутності рецидиву (усі хворі) протягом 3 місяців. Отримані дані заносили в спеціально розроблені карти динамічного спостереження, які відбивали результати й динаміку клінічного та соціального статусу хворих (відповідно), у тому числі з урахуванням добової дози опіатів.

Розподіл хворих за віком представлений у таблиці 1.

Таблиця 1

Розподіл хворих на опійну наркоманію за віком

Вік (років)	Групи хворих	Достовірність
	основна ( n = 102 )	контрольна ( n = 86 )	різниці
	абс.	%	абс.	%	(р)
18-22	36	35,3	31	36,0	р > 0,05
23-27	38	37,3	32	37,2	р > 0,05
28-32	19	18,6	16	18,7	р > 0,05
33-38	9	8,8	7	8,1	р > 0,05
Всього	102	100,0	86	100,0

Таким чином, одержані групи є придатними для порівняльного аналізу. Крім того відмічена перевага осіб віком 23-27 років, що відбиває загальну ситуацію в популяції за статистичними даними МОЗ України (І.В. Линський, 2004).

В свою чергу, мотиваційна структура по групах також відповідала існуючим в нашій країні тенденціям, була аналогічною та характерізувалася відсутністю соціально-психологічних мотивів у зв'язку з тяжкістю та тривалістю наркотизації речовинами опійного ряду (Горбань А.Є., 2002). Так, клініко-психопатологічне дослідження (у тому числі анамнестичне) показало наявність у зазначеного контингенту комплексу мотивів, на який додатково впливали строк наркотизації та вираженість наркотичної залежності. В якості провідних реєстрували патологічні мотиви: адиктивні (25,5%), пов'язані з корекцією порушень в структурі синдрому відміни (28,7%), компульсивного потягу до наркотику (34,1%) та, до певної міри, отримання задоволення: гедоністичний (1,6%), атарактичний (4,8%) та мотив гіперактивації (5,3%). Останні фіксували в окремих пацієнтів як додаткові та такі, що мають менше клінічне значення (в основній групі - у 15,7% випадків, в контрольній - у 15,1%).

За усередненими величинами показників, отриманих в результаті психодіагностичного дослідження (рівні тривоги, депресії, значення показників самопочуття, активності, настрою) групи теж були репрезентативними, що докладно відображено при аналізі ефективності запропонованого нами методу аверсивного лікування.

Для вирішення мети і задач дослідження нами було проведене наукове обгрунтовання необхідності впровадження нових методів терапії опійної залежності, а також теоретичний, системний аналіз прототипів аверсивного лікування, на основі яких розроблено метод умовно-рефлекторної терапії опійної наркоманії, що включав до себе відповідні структурні складові та передбачав етапність застосування окремих заходів.

Перший етап полягав у купіруванні синдрому відміни в хворих обох груп (усунення його проявів, нормалізація показників соматичного стану, масивна детоксикація тощо), другий (беспосередня анксіозна терапія на тлі інтенсивної емоційно-стресової імперативної психотерапії) і третій (психотерапевтична підготовка хворого до виписки із стаціонару, підбір та застосування індивідуального комплексу психокорекційних та соціально-реабілітаційної заходів) здійснено тільки в основній групі.

Після досягнення стабільного вегетативного стану у пацієнтів основної групи переходили до наступного етапу, тобто до аверсивного лікування. Треба відмітити, що запропонований нами метод заснований на формуванні негативної умовно-рефлекторної реакції на наркотичне сп'яніння шляхом використання вираженого анксіогенного ефекту, що виникає при введенні дитиліну. При цьому серія сполучень “ейфорія + ефект дитиліну” дозволяє зафіксувати за умовно-рефлекторним механізмом типу “стимул-реакція” вітальну емоційну реакцію, яка пригнічує ейфоричний ефект наркотику. 84-м хворим основної групи (82,4%) проведено повний курс УРТ, інші 18 (17,6%) відмовились від терапії на тому чи іншому її етапі. Повторне обстеження пацієнтів проводили після курсу лікування.

Застосовували внутрішньовенний спосіб введення дитиліну в дозі 0,2-0,3 мг на 1 кг маси тіла, що складає 1/4 дози, яка використовується при оперативних втручаннях, але є достатньою для досягнення потрібного клінічного ефекту, а саме: виражена психовегетативна реакція, в першу чергу, через блокування функції дихання. Дитилін вводився на висоті сп'яніння, викликаного психотропним засобом, що має в терапевтичних дозах ейфоричну дію (наприклад, трамал, стадол). Соматопсихічна реакція на введення дитиліну була однаковою в усіх пацієнтів.

Всі хворі, які лікувались даним методом, давали інформовану згоду на проведення умовно-рефлекторної терапії та проходили ретельне обстеження для виявлення протипоказань. До виконання процедури залучали лікаря- анестезіолога-реаніматолога, функції якого включали катетеризацію периферійної вени, а також контроль соматичного стану в процесі лікування з наданням (за потребою) невідкладної спеціалізованої допомоги. При появі ознак ейфоричного стану через введення відповідної психотропної речовини, згодом (в середньому через 1,5 - 2 хвилини) робили ін'єкцію дитиліну. Протягом 5-10 секунд після неї фіксували наступні одноманітні, притаманні всім пацієнтам реакції на дитилін: фибрилярні посмикування м'язів, хаотичну активність рук (яка відбивала намагання хворого рефлекторно протидіяти змінам свого стану). Під час проведення маніпуляції хворий знаходився в стані ясної свідомості. В середньому через 2-3 хвилини він починав дихати без утруднень, а через 3-5 хвилин скорочувальна здатність м'язів повністю відновлювалась. Впродовж процедури спостерігали зміни вітальних показників. Так, частота пульсу збільшувалась в середньому до 110 +12 ударів на хвилину, артеріальний тиск дещо зменшувався в середньому до 103 +9 / 68 +6 мм рт.ст. Ускладнення від цього втручання були відсутні, що безперечно було зумовлено короткочасністю процедури, ретельним відбором пацієнтів з дотриманням усіх критеріїв включення/виключення.

В ході опитування хворих після завершення сеансу умовно-рефлекторної терапії з'ясовано, що суб'єктивно ситуація сприймалася ними як стресова. Це підсилювало потужність психовегетативної реакції та вітального страху. Вегетативні симптоми найчастіше спостерігались з боку серцево-судинної системи: відчуття “пульсації в тілі” (51,0%), “дискомфорт в ділянці серця” (59,8%), “хвилі жару” (77,5%), відчуттями в усіх випадках нестачі повітря, зміни тривалості часу: зі слів пацієнтів, “хвилини розтягувались у години”, “з початку процедури пройшло десь біля години”. Анксіогенний ефект дитиліну полягав у надзвичайній тривозі, страхові, запомороченні, шумі в голові, мигтінні дрібних фігур перед очима, утрудненні дихання. Сеанс умовно-рефлекторної терапії містив в собі також елементи опосередкованої психотерапії: штучний ажіотаж навколо хворого та перебільшена зацікавленість його станом з боку персоналу. Почуття страху нівелювало ейфорію від прийому ейфорізуючого засобу. Пацієнті описували це явище як “раптове переривання (“обрив”) приходу”. Протягом ще двох-чотирьох годин стан хворих описувався ними як значний психічний дискомфорт, вкрай неприємне, тяжке відчуття, яке асоціювалось з прийомом ейфорізуючої речовини. Перед повторними процедурами формувався страх очікування, що підсилювало терапевтичний ефект.

Протягом та після курсу стаціонарного лікування оцінювали проміжну ефективність проведених заходів.

Так, динаміка показників тривожності, визначених за шкалою Тейлор, в ході лікування відрізнялась у хворих основної та контрольної груп (табл. 2).

Таблиця 2

Динаміка рівнів тривоги (в %%) в основній (n=84) та контрольній (n=86) групах хворих на опійну наркоманію в різні періоди дослідження

Рівні тривоги	до початку терапії	в кінці курсу терапії	через 3 місяці ремісії
	осн. гр.	контр. гр.	осн. гр.	контр.гр.	осн. гр.	контр. гр.
низький	4,8	4,7	2,4*	5,8	15,5*	9,3
середній	39,3	39,5	40,5	41,8	65,5*	46,5
високий	55,9	55,8	57,1*	52,4	19,0*	44,2

Примітка: * - достовірність різниці показників основної та контрольної груп за ТМФ.

У контрольній групі ми спостерігали поступову незначну редукцію тривоги від 55,8 % осіб з високим та надвисоким її рівнями до 52,4 % таких осіб як в ході лікування (зокрема, це було пов'язано з усуненням низки соціальних конфліктів), так і після трьохмісячної ремісії (44,2 % хворих).

В основній групі наприкінці курсу терапії запропонованим нами новим методом показник тривожності досягав максимальних рівнів для усереднених значень у 57,1% пацієнтів, що було пов'язано з анксіогеним характером втручання, яке впливало на інстинкт самозбереження - одним з найбільш виражених у осіб молодого віку (Судаков К.В., 1995). Однак, як видно з таблиці 2, після трьохмісячної ремісії редукція тривоги у значного числа хворих основної групи достовірно перевищує таку в контрольній (за ТМФ) та наближується до її нормального розподілу в здоровій популяції за формулою кривої нормального розподілу де Муавра.

Табличні дані також свідчать, що перед випискою зі стаціонару достовірна різниця між групами (за ТМФ) визначалась за рахунок зменшення долі хворих з низьким рівнем тривоги (РТ) в основній групі та збільшення їх числа в контрольній. В свою чергу, через три місяці ремісії відмічена достовірна зворотня закономірність.

Необхідність врахування при призначенні препаратів індивідуально виявлених в процессі проведення дослідження психічних та соматичних змін, а також відповідної направленості терапії, вимог до її безпечності та оптимальності, ми починаючи з другого етапу (безпосереднього аверсивного лікування), відміняли прийом психотропних препаратів, які мали виразну побічну дію у вигляді різноманітної психопатологічної або соматичної симптоматики. В той же час, пацієнти контрольної групи з метою пригнічення компульсивного потягу до опіатів отримували загальноприйнятий комплекс лікування, який включав нейролептики (тіоридазин, галоперидол, азалептин, рисперидон, хлопротиксен) в сполученні з антидепресантами (амітриптилін, циталопрам). Тому, за даними наших спостережень, помітне та швидке зниження рівня депресії достовірно частіше спостерігалось в основній групі порівняннно з контрольною, особливо через три місяці після виписки із стаціонару (за ТМФ) (табл. 3).

Таблиця 3

Динаміка вираженості депресії (в %%) в основній ( n = 84 ) та контрольній ( n = 86 ) групах хворих на опійну наркоманію в різні періоди дослідження

Вираженість депресії	до початку терапії	в кінці курсу терапії	через 3 міс. ремісії
	осн. гр.	контр. гр.	осн. гр.	контр. гр.	осн. гр.	контр. гр.
відсутність	40,5	39,5	54,8*	40,7	82,1*	52,3
легка	25,0	25,6	20,2*	26,7	9,5*	22,1
середня	17,8	18,6	13,1*	16,3	4,8*	11,6
тяжка	16,7	16,3	11,9*	16,3	3,6*	14,0

Примітка: * - достовірність різниці показників основної та контрольної груп за ТМФ.

Аналіз усереднених показників, отриманих за допомогою методики САН в основній та контрольній групах (табл. 4), демонструє достовірно нижчі бальні значення показників самопочуття, активності та настрою в останній після проведеного лікування.

Таблиця 4

Динаміка середніх показників самопочуття, активності та настрою у хворих на опійну наркоманію основної і контрольної груп

Групи обстежених	Період дослідження
	до початку терапії	в кінці курсу терапії	через 3 місяці ремісії
	С	А	Н	С	А	Н	С	А	Н
Основна ( n = 84 )	1,9	2,6	1,6	3,9	3,4	3,8	5,2	5,6	5,3
	+ 0,2	+ 0,2	+ 0,2	+ 0,2	+ 0,2	+ 0,2	+ 0,2	+ 0,2	+ 0,2
Контрольна ( n = 86 )	1,6	2,2	1,4	3,2	2,7	2,5	4,4	4,8	4,6
	+ 0,2	+ 0,2	+ 0,2	+ 0,2	+ 0,2	+ 0,2	+0,2	+ 0,2	+ 0,2
достовірність різниці	р > 0,05	р > 0,05	р > 0,05	р < 0,05	р < 0,05	р < 0,05	р < 0,05	р < 0,05	р < 0,05

Треба відмітити, що позитивні результати за тестом САН свідчать також про добру переносимість хворими умовно-рефлекторної терапії з використанням дитиліну.

За допомогою запопонованою нами шкального методу оцінки домінуючих мотивів зловживання опіатами проведений комплексний аналіз мотиваційного профілю пацієнтів з опійною залежністю та динаміки патологічних мотивів. Необхідно зазначити, що до початку лікування в усіх хворих провідними були мотиви, викликані сформованим синдромом відміни та компульсивним потягом до наркотичної речовини, а також такі, що відбивають потребу у дезадаптуючих змінах власного стану, з акцентом на атарактичних (надалі вони об'єднані нами під умовною назвою патологічні, оскільки відповідним чином пов'язані з адиктивними або особистісними порушеннями) (табл. 5).

Таблиця 5

Динаміка провідної мотивації вживання опіатів в групах хворих в процесі лікування (в %)

Типи мотивів:	Групи хворих
	основна група (закінчили курс УРТ; n=84)	контрольна група (n=86)
	соціально-психологічні	патологічні	соціально-психологічні	патологічні
Період обстеження:	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
до лікування	0	0,0	84	100,0	0	0,0	86	100,0
через три місяці після лікування	74	88,1*	10	11,9*	14	16,3	72	83,7

Примітка: * - достовірність різниці показників основної та контрольної груп за ТМФ.

Після курсу УРТ, як видно з наведеної таблиці, у 88,1 % пацієнтів основної групи відмічено переважання соціально-психологічних мотивів, тобто таких, які визначали їхню поведінку саме на етапі перших спроб. Дані відображені в таблиці, повною мірою відзеркалюють редукцію патологічної мотивації при застосуванні розробленого нами методу умовно-рефлекторної терапії, оскільки в контрольній групі і наприкінці лікування 83,7 % продовжували скаржитись на наявність у них патологічної мотивації до прийому опіатів.

При співставленні рівнів мотиваційного напруження (МН) та тривоги нами виявлено наступне. Високе МН супроводжувалося значною тривогою. Так, за даними розробленого нами опитувальника (кореляційний зв'язок між мотивами вживання опіатів і РТ довів його об'єктивність та достатню чутливість) встановлено, що значне МН знаходиться в прямий залежності з високим РТ (r = 0,84; p < 0,05). Водночас, воно має обернений кореляційний зв'язок з низьким РТ (r = -0,92; p < 0,05). Тобто зростання рівню тривоги призводить до підвищення МН, та навпаки. З цього слідує, що мотиваційне напруження доцільно вважати додатковим об'єктивізуючим критерієм рівню тривоги. Отримані в ході дослідження дані про мотиваційний профіль на різних етапах формування залежності та динаміку мотивів лягли в основу побудови адекватних індивідуалізованих психокорекційних та соціально-реабілітаційних заходів, зокрема для корекції поведінки хворих, усунення її аутодеструктивної спрямованості.

Оцінку стану хворих в процесі 3-х місячної ремисії проводили за допомогою повторного визначення мотивів та інтерпретації даних проводимого нами додаткового клініко-психологічного інтерв'ювання пацієнтів, які дозволили зафіксувати в їхньому психологічному стані низку актуальних для особистості внутрішніх конфліктів. З'ясовано, що провідними були, ті, що пов'язані з соціально-психологічними мотивіами - субмісивним, комунікативним та інтегративним, - поряд з наявністю установки суб'єкта на утримання від прийому наркотику. Крім цього, існує також конфлікт між само- та мікросоціальною оцінкою людини, тобто невідповідність витрачених людиною значних зусиль над собою тій стигматизації, яка продовжується з боку оточуючих, проявляючи себе невиправданими підозрами тощо. Для розв'язання цих внутрішних конфліктів ми використали покрокові психокорекційні та соціально-реабілітаційні заходи. Перший крок - дистанціювання від конфлікту. Його головний компонент - це роз'єднання хворого з девіантним мікросоціумом, а також тими верствами суспільства, де його поведінка (докорінно змінена в результаті лікування) “за інерцією” продовжує зустрічати осудження. З цією метою ми після курсу стаціонарного лікування максимально залучали пацієнтів до психотерапевтичного співтовариства, яке мало спортивну спрямованість. Це - спільні робота в тренажерному залі, пробіжки або заняття у плавальному басейні. Широке використання фізичної культури для обмеження контактів наркозалежних з бувшим оточенням відповідає прагненню молодих людей покращити здоров'я після тривалої наркотизації, підвисити самооцінку, мати приваблюючу статуру.

Наступний крок - розбір та опрацювання конфлікту, які здійснювали під час зустрічей наркозалежних з психотерапевтом у центрі реабілітації (останнім міг служити той же спортивний майданчик). Стратегія ситуативного схвалення передбачала навчання пацієнта новому погляду на проблеми в його житті. Обов'язковими були вербалізація цих конфліктів, обговорення їх в групі, оскільки при цьому є задіяною друга сигнальна система, що дозволяє перемістити домінанту в переживаннях хворого з вельми уразливої емоційної сфери на когнітивну.

Опрацювання та вербалізація були побудовані за дискретним планом (з використанням методів роз'яснювальної, опосередкованої, потенцюючої психотерапії тощо, методик ціннісної орієнтації, групових форм роботи та ін.):

- визначення у наркозалежного та роз'яснення його сильних та слабих рис особистості;

- співвіднесення покладених ним перед ним самим перспективних цілей та реальних можливостей їх досягнення;

- укріплення віри пролікованого у можливість досягнення мети з визначенням конкретних шляхів розвитку його наступної діяльності;

- щоденний аналіз пацієнтом своїх результатів, з підкріплюючим ефектом з боку лікаря при ігноруванні невдач;

- формування власної відповідальності: досягаючи своєї мети, наркозалежний має спиратися насамперед на себе, і аж ніяк не на допомогу лікаря, педагога, товариша по групі;

- встановлення основної вимоги до пацієнта, суть якої полягає у наступному: відповідаючи за себе, він відповідає за ефективність діяльності всіх - тобто йдеться про сприяння розвиткові переживання “почуття причетності”. При цьому ефект причетності повинен бути досягненим хворим на тлі доцільної та соціально схваленої діяльності в референтній групі.

Таким чином, на заключному кроці терапії основним напрямком психокорекційної роботи є створення нових життєвих цілей при проведенні соціально-реабілітаціїних заходів. Крім того, особливого значення в процесі їх застосування набуває нагальна потреба у роз'ясненні пацієнтам небезпечності вживання так званого “легкого” наркотику - канабісу, який хворі були схильні оцінювати як цілком прийнятну альтернативу опіоїдам.

Загальна ефективність запропонованого нами методу умовно-рефлекторної терапії визначена при катамнестичному обстеженні пацієнтів основної та контрольної груп. Тривалість катамнезу складала від одного до трьох років. Провідним критерієм ефективності була стійкість ремісії. Дані про її якість були отримані нами при повторних госпіталізаціях хворих в наркологічні відділення психіатричних стаціонарів, при контрольних амбулаторних відвідуваннях пацієнтами наркокабінетів або динамічного спостереження патронажними медсестрами хворих за місцем їх проживання, а також за даними диспансерного обліку в наркологічному диспансері. Результати катамнестичного дослідження за критерієм стійкості ремісії представлені у таблиці 6.



Таблиця 6

Результати катамнестичного обстеження хворих на опійну наркоманію основної та контрольної груп (у %% від загальної кількості хворих основної та контрольної груп)

Тривалість ремісії	Групи хворих	Достовірність різниці
	основна група (n = 84)	контрольна група (n =86)
	абс.	%	абс.	%
перший рік
всього в ремісії на початок року	84	100,0	86	100,0	р > 0,05
залишались в ремісії протягом року	68	81,0	37	43,0	р < 0,01
рецидив	11	13,1	43	50,0	р < 0,01
“випали” з поля зору	5	5,9	6	7,0	р > 0,05
другий рік
всього в ремісії на початок року	68	81,0	37	43,0	р < 0,01
залишались в ремісії протягом року	50	59,5	20	23,2	р < 0,01
рецидив	12	14,4	9	10,5	р > 0,05
“випали” з поля зору	6	7,1	8	9,3	р > 0,05
третій рік
всього в ремісії на початок року	50	59,5	20	23,2	р < 0,01
залишались в ремісії протягом року	34	40,5	12	13,9	р < 0,01
рецидив	6	7,1	3	3,5	р < 0,05
“випали” з поля зору	10	11,9	5	5,8	р < 0,05

Як випливає з наведеної таблиці, в усі періоди катамнестичного спостереження в групі хворих на опійну наркоманію, які отримували терапію за методом УРТ, кількість тих, хто перебував у ремісії, була з високим ступенем достовірності (р < 0,01) вище, ніж у контрольній групі.

Катамнестичні дані свідчать про наявність відмови від прийому опіатів без рецидиву протягом принаймні трьох років у 34 (40,5 %) хворих основної групи та 12 (13,9 %) - контрольної. Відновлення соціальної адаптації (працевлаштування, суспільно-корисна діяльність щонайменше 6 місяців на рік) спостерігались відповідно у 70,2 % та 58,1 % пацієнтів основної та контрольної груп. В свою чергу правопорушення та кримінальні злочини, які призвели до засудження за статтями Карного кодексу України, скоїли лише 4,8 % хворих основної та 15,1 % пацієнтів контрольної групи, в тому числі - за злочини, пов'язані з незаконним обігом наркотиків - жодний з основної групи та 10 з контрольної.

Вищезазначене свідчить про значне підвищення ефективності лікування опійної наркоманії (зокрема через стійкість ремісії та соціальну адаптацію хворих з залежністю від опіатів) за допомогою нового методу умовно-рефлекторної терапії порівняно з загальноприйнятою терапією.

ВИСНОВКИ

1. У дисертаційній роботі наведено наукове обґрунтування й нове вирішення актуальної наукової задачі підвіщення ефективності лікування опійної наркоманії на основі нового методу умовно-рефлекторної терапії.

2. За допомогою теоретичного, системного аналізу прототипів аверсивного лікування, а також на підставі механізмів формування негативної умовно-рефлекторної реакції на наркотичне сп'яніння (за типом “стимул - відповідь”), шляхом використання вираженої анксіогенної дії дитиліну з подальшим досягенням значного аверсивного ефекту, що блокує ейфорічні прояви від опіатів, розроблено новий метод умовно-рефлекторної терапії опійної наркоманії.

3. На основі стандартизованого шкального методу оцінки мотивів вживання психоактивних речовин розроблено модифіковану методику визначення домінуючих мотивів зловживання опіатами, яка дозволила встановити ієрархію мотивів наркотизації та кількісно оцінити ступінь їхньої інтенсивності (індекс мотиваційного напруження). На підставі поглибленого анамнестичного дослідження із використанням вказаної методики встановлено, що у хворих на опійну наркоманію тільки на початкових етапах вживання наркотику переважають соціально-психологічні мотиви (87,9 %), які в подальшому перетворюються в так чи інакше патологічні, тобто такі, що відбивають потребу у дезадаптивних змінах власного стану з акцентом на атарактичних (бажання нейтралізувати негативні емоційні переживання), а при сформованому синдромі залежності - в мотиви, що пов'язані з патологічним потягом до наркотику (79,8 %).

4. Застосування методу умовно-рефлекторної терапії призводить до статистично значущого покращення показників тривожності, депресії, самопочуття, активності, настрою. Але анксіогенна сутність методу умовно-рефлекторної терапії зумовлює тимчасове підвищення рівню тривоги безпосередньо при проведенні терапії із застосуванням дитилину, з подальшою ії редукцією. Доведено, що індекс мотиваційного напруження є кореляційно пов'язаним з рівнем тривоги.

5. Умовно-рефлекторна терапія опійної наркоманії призводить до позитивних змін мотиваційної складової залежності: домінуючі на початку лікування так чи інакше патологічні мотиви редукуються до рівня соціально-психологічних, які сприяють проведенню психокорекційних та соціально-реабілітаційних заходів. Останні повинні бути спрямованими на блокування впливу деструктивного мікросоціального оточення та вирішення внутрішніх конфліктів особистості в стані ремісії.

6. Проміжна оцінка адекватності розробленого методу УРТ показала необхідність дотримання принципу етапності до аверсивного лікування. Так, процес лікування наркозалежних повинен складатися з трьох етапів - купірування синдрому відміни та нормалізації соматовегетативних функцій; умовно-рефлекторної терапії; психокорекційних та соціально-реабілітаційних заходів.

7. Розроблений патогенетично обґрунтований метод зміни мотиваційної сфери хворих на опійну наркоманію за допомогою умовно-рефлекторної терапії має високу ефективність, може бути застосований при сформованому синдромі залежності; а також дозволяє значно подовжити період терапевтичної ремісії. Загальна ефективність запропонованого методу склала 40,5 % хворих основної групи, які досягли трьохрічної ремісії (в контрольній вона скалала тільки 13,9 %).

СПИСОК ПУБЛІКАЦІЙ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Аймедов К.В. Мотиваційний профіль та афективні порушення при опійній залежності // Вісник психіатрії та психофармакотерапії. - 2004. - 2(6). - С. 65-73.

2. Аймедов К.В. Аверсивная терапия опийной наркомании // Вісник морської медицини. - 2004. - 2(25). - С. 3-7.

3. Аймедов К.В. Дифференцированный подход к применению аверсивной терапии // Таврический журнал психиатрии. - 2004. - V.8, 1(26). - С. 32-34.

4. Битенский В.С., Аймедов К.В., Кривоногова О.В. Патопсихологические характеристики подростков - больных опиатной наркоманией // Вісник Харківського університету (частина 2). - 2002. - № 550. - С. 17-22.

5. Бітенський В.С., Мельник Е.В., Панайотов О.І., Аймедов К.В. Кіндлінг у патогенезі наркологічних захворювань // Одеський медичний журнал. - 2003. - 6(80). - С. 45-48.

6. Аймедов К.В., Опря Є.В., Пахмурний В.А., Чернова Т.М. Умовно-рефлекторна терапія в сучасній наркології // Український медичний альманах. - 2004. - Том. 7, № 4. - С. 10-12.

7. Битенский В.С., Чернова Т.М., Опря Е.В., Аймедов К.В. Аверсивная терапия в наркологии (обзор) // Таврический журнал психиатрии. - 2004. -V.8, 1(26). - С. 28-32.

8. Битенский В.С., Аймедов К.В. Условно-рефлекторная терапия наркомании // Укр. вісн. психоневрології. - 2002. - Том. 10. вип. 2(31). - С. 181-182.

9. Битенский В.С., Аймедов К.В. Новые аверсивные методы терапии в наркологии // Укр. вісн. психоневрології (додаток). - 2002. - Том. 10, вип. 1(30). - С. 249-250.

10. Аймедов К.В., Битенский В.С., Пахмурний В.А. Психокорекційні та соціально-реабілітаційні заходи в лікуванні опійної залежності // Вісник психіатрії та психофармакотерапії. - 2005. - 1(7). - С. 82-86.

11. Аймедов К.В. Исследование мотивации злоупотребления психоактивними веществами у юношей // Вісник психічного здоров“я. - 2001. - № 1-2. - С. 40-44.

12. Бітенський В.С., Аймедов К.В. Спосіб лікування наркоманії // Деклараційний патент України на винахід 40465А № 2001021349 від 16.07.2001 Бюлетень №6

13. Бітенський В.С., Аймедов К.В. Спосіб аверсивної терапії наркоманії // Деклараційний патент України на винахід 53103А № 2002031898 від 15.01.2003 Бюлетень №1

14. Аймедов К.В. Мотиваційно-особистісні аспекти формування наркотичної залежності у осіб молодого віку // Ювілейна 70-та наукова конференція студентів і молодих учених присвячена 10-річчю незалежності України. - Одеса, 2001. - С. 109.

15. Аймедов К.В. Дослідження мотивації зловживання психоактивними речовинами // 5 міжнародний медичний конгрес студентів і молодих учених. - Тернопіль, 2001. - С. 117.

16. Бітенський В.С., Аймедов К.В. Нові аверсивні методи терапії в наркології // 2 Національний Конгрес неврологів, психіатрів та наркологів України “Психоневрологія 21 століття”. - Харків, 2002. - С. 48.

17. Аймедов К.В. Застосування інтегративного тесту тривожності у хворих на наркоманію // Міжнародна науково-практична конференція молодих вчених “Вчені майбутнього”. - Одеса, 2002. - С. 82.

18. Аймедов К.В. Нові умовно-рефлекторні методи лікування адитивних захворювань // 6 міжнародний медичний конгрес студентів і молодих учених. - Тернопіль, 2002. - С. 175.

19. Аймедов К.В. Вопросы профилактики, лечения и реабилитации. Біхевіоральний підхід до лікування опійної залежності // Матеріали науково-практичної конференції наркологів, психіатрів і невропатологів, присвяченої 25-річчю Одеського обласного наркологічного диспансеру. - Одеса, 2004. - С. 126-127.

20. Аймедов К.В. Досвід застосування умовно-рефлекторної терапії в попереджені рецидивів при опійній залежності // 57 Міжнародна науково-практична конференція студентів та молодих учених. - Ужгород, 2004. - С. 97-98.

21. Аймедов К.В. Терапевтичні можливості умовно-рефлекторної терапії при опійній залежності // 2 Міжнародна медико-фармацевтична конференція студентів та молодих вчених. - Чернівці, 2005. - С. 7-8.

22. Аймедов К.В. Психотерапія та соціальна реабілітація наркозалежних після курсу умовно-рефлекторної терапії // 3 Міжнародна науково-практична конференція студентів та молодих вчених. - Ужгород, 2005. - С. 154-155.

23. Аймедов К.В. Застосування умовно-рефлекторної терапії в лікуванні опійної залежності // 9 міжнародний медичний конгрес студентів і молодих учених. - Тернопіль, 2005. - С. 101.

24. Аймедов К.В., Бітенський В.С., Чернова Т.М. Фізична культура в реабілітації наркозалежних // Ш Міжнародна науково-практична конференція “Реалізація здорового способу життя - сучасні підходи”. - Дрогобич, 2005. - С. 101-103.

АНОТАЦІЇ

Аймедов К. В. Умовно-рефлекторна терапія опійної наркоманії. - Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.17 - наркологія. - Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України. Київ, 2005.

Мета роботи - підвищення ефективністі лікування опійної залежності. Досліджено 188 хворих на опійну наркоманію. 84 пройшли курс умовно-рефлекторної терапії. Шляхом використання анксіогенного ефекту дитиліну викликалась аверсивна реакція на наркотичне сп'яніння. Розроблено методику оцінки мотивів прийому опіатів. З'ясовано динамику мотивів на різних етапах захворювання: соціально-психологічні - на початку, патологічні - при сформованому синдромі залежності. Встановлено зв'язок мотивації з емоційними розладами. Показано, що аверсивна терапія змінює структуру мотивів - редукуються патологічні; переважають, як і на донозологічному етапі, соціально-психологічні. Внаслідок цього в ремісії у пацієнтів актуалізуються конфлікти, зумовлені суперечливим і деструктивним впливом мікросоціального оточення. Це вимагає додаткових заходів, які розроблено як покроковий комплекс психокорекції та реабілітації після основного курсу.

Ключові слова: опійна наркоманія, мотиви залежності, умовно-рефлекторна, аверсивна терапія.

Аймедов К. В. Условно-рефлекторная терапия опийной наркомании. Рукопись. Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.17 - наркология. Украинский научно-исследовательский институт социальной и судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины. Киев, 2005.

Диссертация посвящена актуальной проблеме лечения зависимости от опиатов. После купирования синдрома отмены и достижения стабильного психического состояния у пациентов основной группы проводился курс условно-рефлекторной (аверсивной) терапии. Из 102 обследованных основной группы 84 (82,4 %) прошли полный курс лечения, остальные 18 (17,6 %) отказались от терапии на том или ином этапе. Разработанній в диссертации новый метод условно-рефлекторной терапии основан на выработке отрицательной условно-рефлекторной реакции на наркотическое опьянение путем использования выраженного анксиогенного эффекта, возникающего при введении дитилина. При этом серия сочетаний “эйфория + эффект дитилина” позволяет зафиксировать по условно-рефлекторному механизму типа “стимул-ответ” отрицательную эмоциональную реакцию, замещающую эйфорический эффект наркотика.

Применялся внутривенный способ введения дитилина в дозе 0,2-0,3 мг/кг массы тела, что составляло ј дозы, применяемой при оперативных вмешательствах. Введение дитилина проводилось на высоте опьянения, вызванного использованием имевшегося в данный момент медикаментозного средства, способного в терапевтических дозировках вызывать эйфорию (например, трамадол или стадол). Во время проведения манипуляции больной находился в сознании. В среднем через 3-5 минут сократительная способность мышц полностью восстанавливалась, больной начинал самостоятельно дышать. Интервал между последующими процедурами составил в среднем 4,4 + 2,0 дня. Среднее количество процедур, необходимых для формирования стойкой условно-рефлекторной аверсивной реакции к опиатам составило по нашим наблюдениям 3 - 5.

На основании модифицированной применительно к опийной зависимости методики исследования мотивов злоупотребления психоактивным веществом этанолом разработана оригинальная методика качественной и количественной оценки мотивов приёма опиатов кустарного изготовления. Типы мотивации потребления психоактивных веществ были определены после классификационной процедуры (группировка по кластерам) и анализа более 350 различных утверждений о мотивах приема, полученных из бесед, анкетирования и самоотчетов больных опийной наркоманией. Термины для обозначения каждого типа мотивации подобраны исходя из содержательной интерпретации полученных групп. Затем было отобрано 45 утверждений, по 5 наиболее часто выбираемых для каждого типа мотивации, и составлен список мотивов по такому же принципу как, например, в методике ММРI, где утверждения написаны от первого лица. Установлено, что имеется существенное различие в мотивах потребления опиатов на различных этапах формирования зависимости. Первоначально потребители психоактивных веществ руководствовались мотивами социально-психологической направленности. По мере формирования синдрома зависимости доминирующими в клинической картине становятся патологические мотивы. В связи с развитием физической зависимости изменялась структура мотивации к употреблению наркотика. Гедонистические мотивы практически редуцировались, преобладали атарактические мотивы, стремление к подавлению мотивационного напряжения, детерминирующего поведение, а также мотивы, отражающие зависимость от наркотика (купирование синдрома отмены, аддиктивная мотивация). Происходило дальнейшее снижение роли микросоциальных факторов при злоупотреблении наркотиками (общение в группе наркоманов практически отсутствовало: единственной целью контакта между пациентами было получение наркотика). Выяснено также, что мотивация у наркозависимых связана с различными эмоциональными расстройствами - депрессивными и, особенно, тревожными. В диссертации установлена прямая корреляционная связь между напряжённостью мотивов и уровнем тревоги.

...