Стрес-індукована ішемія міокарда та порушення ритму серця у пацієнтів з гострим одонтогенним болем

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність теми. В останні десятиріччя в Україні набули значного зростання захворювання, що обумовлені інтенсивною та тривалою психоемоційною напругою (О.В. Коркушко, 2002). З`являються все нові докази того, що психоемоційний стрес впливає на розвиток ішемічної хвороби серця (Л.Г. Воронков, 2003). Надлишкова стресова реакція серцево-судинної системи є фактором ризику розвитку інсульту та інфаркта міокарда, раптової смерті (A. Rozanski, 1999; H. Hemingway, 2001; В.О. Бобров, 2003). У практично здорових осіб при модельованій психоемоційній напрузі стрес-індукована ішемія відзначається в 16-20,6%, у хворих на ішемічну хворобу серця - до 55% спостережень (P.C. Strike, A. Steptoe, 2003).

Значну увагу приділяють вивченню розповсюдженості стрес-індукованої ішемії, механізмам її розвитку і клінічним особливостям перебігу (H. Schoder, 2000; А.П. Степаненко, 2004).

Гострий біль як природна модель психоемоційного стресу активізує центральну та вегетативну нервову систему, сприяє численним змінам в діяльності серцево-судинної системи (Г.Г. Гришанін, 1998). Наслідком цього, особливо на тлі зниження компенсаторних можливостей організму, може стати адаптаційний зрив регуляторних механізмів, який призводить у 15% випадків до виникнення виражених вегетативних порушень і гострих розладів кровообігу (В.Ф. Михальченко, 2002). Слід зазначити, що скринінгові дослідження артеріального тиску в Америці та Голландії вже декілька десятирічь проводять саме на стоматологічному прийомі (Л. Абрахам-Инпяйн, 1995).

Одним з важливих напрямків профілактики серцево-судинних подій є своєчасне виявлення їх провісників і розробка підходів до підвищення толерантності серцево-судинної системи до стресових навантажень (Anderson, 2003, М.Е. Євсевьєва, 2004). Визначення об'єктивних прогностичних критеріїв та індивідуального комплексу профілактичних заходів щодо порушення серцевої діяльності в умовах стресу залишаються відкритими як в Україні, так і за кордоном (E.C. Gullette, 1997; T.C. Andrews, 1998; W.J. Kop, 2001, О.І. Мітченко, 2005).

Мета дослідження. Розробка діагностичних критеріїв для ризик-стратифікації пацієнтів з стрес-індукованою ішемією міокарда та порушеннями ритму серця, що обумовлені гострим одонтогенним болем, на підставі параметрів варіабельності серцевого ритму.

Завдання дослідження:

Визначити частоту ЕКГ-змін ішемічного характеру та порушень ритму серця у пацієнтів з гострим одонтогенним болем.

Дати порівняльну оцінку існуючих часових (статистичних) і спектральних показників варіабельності серцевого ритму для визначення рівня психоемоційної напруги.

Розробити діагностично значущий показник варіабельності серцевого ритму для визначення рівня гострої психоемоційної напруги.

Встановити зв'язок між показниками варіабельності серцевого ритму, катехоламінами плазми крові, гемодинамічними та гематологічними показниками у пацієнтів з стрес-індукованою ішемією міокарда та порушеннями ритму серця, що викликані гострим одонтогенним болем.

Визначити зміни функціонального стану серцево-судинної, симпато-адреналової систем та вегетативної регуляції під впливом пропранололу у пацієнтів з неадекватною реакцією серцево-судинної системи на гостру психоемоційну напругу.

1. Матеріали і методи дослідження

В основу роботи покладені результати комплексного клініко-функціонального обстеження 151 пацієнта в стані психоемоційної напруги, що викликана гострим одонтогенним болем, серед яких чоловіків - 72 (47,7%), жінок - 79 (52,3%) віком 40,4±6,8 роки. Було проведено обстеження 91 пацієнта на протязі стоматологічного прийому (основне дослідження); 60 пацієнтам після 10-хвилинного моніторування проводили терапевтичну корекцію розладів серцево-судинної системи. Пацієнтів обстежували також через 2-3 дні в стані спокою (порівняльне дослідження).

Критеріями виключення із дослідження були: органічні зміни міокарда за даними ЕКГ, загальносоматичні захворювання за даними анамнезу й амбулаторної карти.

Контрольну групу склали 90 практично здорових осіб, що співвідносились за віком, статтю та антропометричними даними з пацієнтами групи спостереження.

Комплексне обстеження включало збір скарг, анамнезу, огляд, короткочасне холтеровське моніторування приладом “Кардиотехника 4000 АД” протягом 90 хвилин з аналізом електрокардіограм та визначенням спектральних та статистичних показників варіабельності серцевого ритму, концентрації катехоламінів плазми крові, гематологічних індексів. Програмне забезпечення даної системи дозволяло розраховувати параметри варіабельності серцевого ритму відповідно до рекомендацій Європейського Товариства Кардіологів (1996 р.). Рівень психоемоційної напруги визначали за допомогою опитувальної методики J. Teylor “Особистісна шкала прояву тривоги”, виразність больових відчуттів - за шкалою інтенсивності болю (Г.О. Адашинська, 1996).

Стан стрес-реалізуючих систем у обстежених пацієнтів визначали за активністю симпато-адреналової системи, концентрацією адреналіну та норадреналіну у плазмі крові в стані гострої психоемоційної напруги стандартним методом рідинної хроматографії на аналізаторі біорідини "Флюорат - 02 - АБЛФ".

Повторне комплексне обстеження було проведено через 2-3 доби після прийому, у стані спокою. В контрольних дослідженнях кардіомоніторування здійснювали упродовж 60 хв. Катехоламіни плазми крові були також визначені у групі донорів (контрольна група, n=15).

Терапія, яку проводили 60 пацієнтам із гемодинамічними та ЕКГ-змінами, надлишковою катехоламінемією, вегетативним дисбалансом, включала призначення фармакологічного стрес-протектора - блокатора бета-адренорецепторів пропранолола в дозах відповідно до ступеня психоемоційної напруги: “вираженої напруги” - 20 мг, “перенапруги” - 40 мг одноразово, сублінгвально.

Для статистичної обробки результатів використовували параметричну та непараметричну статистику. Вірогідність відмінностей між групами у параметричній статистиці визначали за допомогою критерію Стьюдента. Також були використані статистичні методи кластерного та дискримінантного аналізу, категоризації, шкалування. Для виявлення взаємозалежностей між показниками визначали коефіцієнт кореляції.

2. Результати дослідження

Проведено дослідження функціонального стану серцево-судинної системи при гострому психоемоційному навантаженні. Порівняльний аналіз ЕКГ-змін пацієнтів в стані психоемоційної напруги зі станом спокою виявив у 35,2% стрес-індуковану ішемію міокарда та у 10,9% - порушення ритму серця. У 35% пацієнтів мала місце артеріальна гіпертензія. В 20% спостережень аритмогенна реакція у відповідь на психоемоційну напругу супроводжувалась появою ознак ішемії міокарда - депресією або елевацією сегмента ST на 1 мм і більше, а у 75% пацієнтів порушення ритму серця й ознаки ішемії міокарда реєструвалися одночасно.

Для визначення стану гострої психоемоційної напруги методом варіабельності серцевого ритму необхідно виділяти перехідні процеси - повільні і неперіодичні складові спектру коливань серцевого ритму. Показники Р.М. Баєвського, які є функціями моди Мо, амплітуди моди АМо і варіаційного розмаху Х кардіоінтервалів всього запису, не несуть в собі інформацію про інтенсивність зазначених перехідних процесів і дозволяють судити про ступінь психоемоційної напруги тільки в умовах вираженого тривалого впливу стресорних факторів. Це справедливо і стосовно показників HRVtriangular index і TINN. Такий висновок підтверджується відсутністю достовірних відмінностей інтервалів показників HRVtriangular index , АМо, ІН, TINN, Х в проведеному дослідженні. Вірогідно не відрізнялись і відповідні інтервали показників RMSSD, SDNN_I, що робить їх непридатними для аналізу рівня стресу, викликаного гострим одонтогенним болем.

Для виділення саме неперіодичної складової спектру був запропонований відносний, виражений у відсотках, індекс адаптації ІА = (SDNN - SDNN_i) / SDNN * 100%.

Індекс адаптації визначає відсоткову частку потужності повільної і неперіодичної складових у загальному спектрі серцевого ритму, що і дозволяє використовувати його для об'єктивної оцінки гострої психоемоційної напруги в умовах адаптації організму до стресорних впливів. Значення індексу адаптації вірогідно відрізняються з великою чутливістю при різних психоемоційних станах. Так, у стані психоемоційної напруги значення індексу збільшується в середньому на 62%. Це дало можливість за допомогою індексу адаптації провести стратифікацію пацієнтів за ступенями ризику розвитку ускладнень з боку серцево-судинної системи. На основі кластерного аналізу з використанням шкалування були виділені три характерні варіаційні інтервали: до 25%, від 25% до 45%, понад 45%.

При аналізі спектральних показників мало місце зростання частки спектральної потужності коливань серцевого ритму дуже низьких частот %VLF на 14% за рахунок зниження частки спектральної потужності коливань низьких частот %LF у середньому на 21%. Збільшення дуже низькочастотних компонентів варіабельності серцевого ритму характеризує виражену симпатикотонію і свідчить про внутрішньосистемну дезінтеграцію, що виснажує адаптаційні можливості організму і призводить до розвитку неадекватної реакції серцево-судинної системи. У пацієнтів з гострим одонтогенним болем сумарна спектральна потужність TP коливань серцевого ритму, що характеризують інтенсивність серцевої діяльності, у середньому зросла на 40% в порівнянні зі станом спокою, що ретроспективно підтверджує виражену психоемоційну напругу.

Синхронність змін спектральних показників варіабельності серцевого ритму при високому ступені кореляції з артеріальним тиском була безсумнівним доказом провідної ролі симпатичної вегетативної нервової системи в формуванні артеріальної гіпертензії.

При порівнянні показників катехоламінів між групами ризику виявилося, що рівень адреналіну був вище в 2 рази (р<0,05) у групі пацієнтів із психоемоційною перенапругою (індекс адаптації більше 45%), у той час як рівень норадреналіну вірогідно не відрізнявся.

Виявлена сильна кореляційна залежність між варіацією адреналіну і індексом адаптації (r = 0,9, р<0,001), які вірогідно відрізнялися в стані гострої психоемоційної напруги від стану спокою. Зв'язок показників є прямолінійним і може бути оцінений рівняннями регресії:

ДА = 0,0012 + 0,000001 (ДІА - 42,4);

ДІА = 42,4 - 1354643,1 (ДА - 0,0012).

Варто відзначити, що за отриманими даними емоційне сприйняття болю було неоднаковим у різних індивідумів. Формування визначеного рівня психоемоційної напруги у 37% пацієнтів з гострим одонтогенним болем супроводжувалось невідповідністю ступеня внутрішнього занепокоєння і тривоги їх зовнішнім поведінковим проявам. Стримані особи (21%) зовні не виявляти свого хвилювання і навіть реакції на біль, але вегетативна напруга у них була великою. Істотні розлади гомеостазу спостерігали саме в таких хворих, тоді як істеричні особистості соматично не страждали.

Таким чином, проведені порівняльні дослідження підтвердили прогностичну роль розробленого варіаційного індексу адаптації як найбільш інформативного індикатора психоемоційної напруги в режимі реального часу, що сприяло своєчасній стратифікації пацієнтів з надлишковою реакцією серцево-судинної системи на гострий одонтогенний біль і дозволило обґрунтувати необхідність проведення медикаментозної терапії.

Висновки

ішемічний одонтогенний психоемоційнмй діагностичний

У дисертаційній роботі розглянуті питання ризик-стратифікації пацієнтів зі стрес-індукованою ішемією, порушеннями ритму серця при дії гострого одонтогенного болю на підставі визначення рівня психоемоційного навантаження за допомогою розробленого показника варіабельності серцевого ритму - індексу адаптації - та встановлення взаємозв'язків з рівнем катехоламінів у плазмі крові, гемодинамічними та гематологічними показниками.

За даними варіабельності серцевого ритму 77% пацієнтів з гострим одонтогенним болем зазнають вираженої психоемоційної напруги або перенапруги, 35,2% з них мають стрес-індуковану ішемію міокарда, 10,9% - порушення ритму серця. В 20% спостережень аритмогенна реакція у відповідь на психоемоційну напругу супроводжується появою ознак ішемії міокарда, у 75% пацієнтів одночасно спостерігаються порушення ритму серця й ознаки ішемії міокарду.

Стандартні та рекомендовані Р.М. Баєвським параметри “концентрації” і “розкиду” серцевого ритму, що традиційно використовують для оцінки вираженого тривалого впливу стресорних факторів, вірогідно не відрізняються при гострій психоемоційній напрузі від стану спокою і не можуть бути використані для визначення рівня стресу, викликаного гострим одонтогенним болем. Спектральні показники можуть бути проаналізовані тільки в ретроспективному аспекті.

Розроблений на підставі варіабельності серцевого ритму індекс адаптації дозволяє виділити перехідні процеси серцевого ритму, що визначають рівень гострої психоемоційної напруги в режимі реального часу. Аналіз варіаційного індексу адаптації дозволяє провести стратифікацію пацієнтів на 3 групи, яким відповідають достовірні розходження рівнів психоемоційної напруги.

На підставі комплексного клініко-функціонального дослідження встановлено взаємозв'язки між показниками варіабельності серцевого ритму, гемодинаміки та симпато-адреналової системи при гострій психоемоційній напрузі. Виявлена залежність між варіацією індексу адаптації та показниками гемодинаміки - систолічним артеріальним тиском та індексом “Подвійного добутку”. Підтверджено наявність сильного зворотного кореляційного зв'язку між індексом адаптації та гематологічним показником - “індексом зсуву вліво”. Встановлено наявність сильної кореляційної залежності між показниками, що визначають стан вегетативної регуляції серця, - ТР, %LF, %VLF - і рівнем метаболітів стресу - катехоламінів.

Показано, що одноразовий прийом блокатора бета-адренорецепторів пропранололу при психоемоційній напрузі, викликаній гострим одонтогенним болем, сприяє запобіганню розвитку стрес-індукованої ішемії та порушень ритму серця, а також призводить до нормалізації індексу адаптації; зменшення рівня катехоламінів плазми крові; зростання спектральних показників варіабельності серцевого ритму, що супроводжується перерозподілом активності частин спектру і відновленням симпато-парасимпатичного балансу.

Практичні рекомендації.

При визначенні психоемоційної напруги рекомендовано використовувати короткострокове холтеровське моніторування ЕКГ (10 хвилин) з визначенням запропонованого індексу адаптації. При перевищенні значення індексу 25% необхідно зробити висновок про наявність психоемоційної напруги.

Рекомендовано проводити оцінку психоемоційного статусу пацієнтів груп ризику по шкалі запропонованого індексу адаптації:

- психоемоційний статус відповідає “вираженій напрузі”, якщо значення індексу адаптації більше або дорівнює 25% і не перевершує 45%;

- психоемоційний статус відповідає “перенапрузі”, якщо значення індексу адаптації перевершує 45%.

Оцінка індивідуального психоемоційного стану пацієнтів з стрес-індукованою ішемією міокарда та порушеннями ритму серця є підставою для подальшого диференційованого призначення медикаментозних заходів. Пацієнтам груп ризику зі стрес-індукованою ішемією, порушеннями ритму серця та гіпертензивними реакціями рекомендовано призначення пропранололу при вираженій психоемоційній напрузі в дозі 20 мг одноразово сублінгвально, та при перенапрузі - 40 мг.

Наявність стрес-індукованої ішемії міокарда та порушень ритму серця у пацієнтів з гострим одонтогенним болем є додатковими параметрами для формування карти факторів ризику окремо для кожного пацієнта, що дасть змогу сімейному лікарю скласти індивідуальний план профілактичних програм.

Література

1. Авдонина О.В. Прогностическое значение вариабельности сердечного ритма и артериального давления в предупреждении формирования кардиальных инцидентов // Актуал. пробл. сучасн. мед.: Вісн. Укр. мед. стомат. акад., 2005. - № 3 (11). - Т.5. - С. 8-12.

2. Авдоніна Л.І., Авдоніна О.В. Вегетативні прояви психоемоційної напруги, викликаної гострим одонтогенним болем, за даними варіабельності серцевого ритму // Сучасна стоматологія. - 2005, - № 3. - С. 8-10.

3. Авдоніна О.В. Адаптаційний стан серцево-судинної системи пацієнтів з гострим одонтогенним болем // Галицький лікарський вісник. - 2004. - Т. 11, № 3. - С. 10-12.

4. Авдоніна О.В. Варіабельність серцевого ритму в оцінці стану серцево-судинної системи в залежності від рівня психоемоційної напруги, викликаної гострим одонтогенним болем // Актуал. пробл. сучасн. мед.: Вісн. Укр. мед. стомат. акад. - 2005. - Т. 5, № 2 (9). - С. 18-22.

5. Авдоніна О.В. Порівняльна характеристика параметрів варіабельності серцевого ритму у пацієнтів з гострим одонтогенним болем // Проблеми, досягнення і перспективи розвитку медико-біологічних наук і практичної охорони здоров'я: Праці Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгіївського, 2003. - Т. 5. - С. 3-6.

6. Чухрієнко Н.Д., Авдоніна О.В. Оцінка стану серцево-судинної та симпатико-адреналової систем при різних рівнях психоемоційної напруги за даними варіабельності серцевого ритму // Медичні перспективи. - 2005. - Т. 10, № 2.. - С. 30-34.

7. Авдоніна О.В. Порівняльний аналіз функціональних змін серцево-судинної системи при різних видах психоемоційної напруги // Таврический медико-биологичний вестник - 2005. - Т. 8, № 4. - С.11-15.

Размещено на Allbest.ru