Результати застосування ксеноавтоостеопластики післяекстракційних зубних лунок при дентальній імплантації (експериментально-клінічне дослідження)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Львівський національний медичний університет

імені Данила Галицького

УДК 616.716.4 -001.5-8

14.01.22 - Стоматологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Результати застосування ксеноавтоостеопластики післяекстракційних зубних лунок при дентальній імплантації (експериментально-клінічне дослідження)

Кобильник Ігор Омелянович

Львів - 2004

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України

Науковий керівник доктор медичних наук, професор Вовк Юрій Володимирович - завідувач кафедри хірургічної та ортопедичної стоматології факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Ломницький Ігор Ярославович - професор кафедри хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України;

доктор медичних наук, професор Куцевляк Валерій Ісаєвич - завідувач кафедри стоматології дитячого віку, дитячої щелепно-лицевої хірургії з курсом імплантології Харківського державного медичного університету МОЗ України.

Провідна установа

Національний медичний університет ім.акад. О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра хірургічної стоматології, м. Київ

Захист відбудеться 2 липня 2004 р. об 11 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.01 у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України (79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України (79000, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6)

Автореферат розісланий 27 травня 2004 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Чуклін С.М.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Вивченню сучасних методів заповнення дефектів зубних рядів дентальними імплантатами присвячено ряд науково-практичних робіт (Лось В.В., 1985; Branemark P.I. et al., 1985; Неспрядько В.П., 1989; Сторожев В.А., 1992; Watzek A., 1994; Вовк Ю.В. та співавт., 1996, 1997; Куцевляк В.И. и соавт., 1998; Потапчук А.М., 2000). У контексті цих досліджень зростаючою актуальністю відзначається тема остеоінтеграції і функціонування зубних імплантатів, введених у лунку видаленого зуба (Попов Н.И., 1982; Eriksson J. еt al., 1996; Magallon C.A., 1998).

Основна задача остеопластики дефектів альвеолярного відростка та зубної лунки полягає в їх морфофункціональному відновленні. Цього можна досягти за допомогою остеопластичних біоматеріалів, які володіють біосумісними, остеокондуктивними та остеоіндуктивними властивостями (Ломницький І.Я., 1986; Katthagen B.D., 1986; Wada T. et al., 1989; Григор'ян А.С., 1992; Hollinder I., 1992). Загальновизнано, що кінцевою метою регенерації кісткової тканини при застосуванні остеопластичних біоматеріалів є утворення нового тканинного матриксу, в якому чільне місце займає мінеральний компонент (Breitbart A.S., 1995; Fortunato G. еt al., 1997). Кальцієвмісні сполуки, які домінують у складі мінерального компоненту є біокомпактними матеріалами і здатні забезпечити остеоінтеграцію і формування повноцінної кісткової тканини (Bruijn J.D., 1993; Constantino P.D. et al., 1994; Тимофеев А.А., 2000). У доступній науковій літературі ми не знайшли інформації, яка була б присвячена питанням покращення загоєння і функціонування зубних імплантатів, введених у лунку після видалення зуба при її остеопластиці ксено- та автогенними біоматеріалами. Остаточно не вивчені питання методики ксеноавтоостеопластики при дентальній імплантації, тканинної перебудови навколо імплантатів та особливості їх клінічного застосування.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з планом НДР кафедри хірургічної та ортопедичної стоматології факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького „Розробка діагностичної та лікувальної хірургічно-ортопедичної тактики при адентії зубо-щелепної системи, основаної на клінічному застосуванні дентальної імплантації” (Державний реєстраційний номер ІН З0.00.0001.00).

Мета і задачі дослідження. Метою роботи є заміщення лунок після видалення зубів ксенобіоматеріалом та кістковим автотрансплантатом для дентальної імплантації, профілактики деформації та атрофії альвеолярного відростка щелеп.

Вирішення поставленої мети зв'язано з наступними завданнями дослідження:

Провести гранулометричну, мікробіологічну та токсиколого-гігієнічну оцінку ксенобіоматеріалу - порошкоподібної яєчної шкаралупи.

Експериментально вивчити особливості загоєння кісткових дефектів, пошарово заповнених ксенобіоматеріалом разом із автоостеотрансплантатом в порівняльному аспекті.

Експериментально дати оцінку особливостей остеоінтеграції імплантатів при ксеноавтоостеопластиці кісткових дефектів.

Проаналізувати найближчі та віддалені клінічно-рентгенологічні та ехоостеометричні дослідження загоєння зубної лунки при її заповненні ксено- та автогенним кістковим трансплантатом в порівняльному аспекті.

Провести оцінку клінічно-інструментальних результатів ксеноавтоостеотрансплантації у поєднанні з дентальною імплантацією.

Об'єкт дослідження - тварини з штучно створеними дефектами кісткової тканини в ділянці кута нижньої щелепи; пацієнти з хронічними, загостреними хронічними періодонтитами зубів, а також частковою і повною адентією, яким проведена остеопластика зубних лунок та дентальна імплантація.

Предмет дослідження - загоєння зубних лунок, заповнених ксеноавтоостеотрансплантатом (КАОТ) при дентальній імплантації.

Методи дослідження - клінічні, рентгенографія, ультразвукова ехоостеометрія, гранулометрія, мікробіологічне дослідження, токсиколого-гігієнічна експертиза, гістологічне дослідження, морфометрія.

Наукова новизна одержаних результатів. У дисертаційній роботі вперше запропоновано застосування ксенобіоматеріалу - порошкоподібної яєчної шкаралупи для заповнення експериментально створених дефектів щелеп сумісно з кістковим автотрансплантатом. Автором описані гранулометричні параметри нового ксенобіоматеріалу, проведено його мікробіологічне дослідження та токсиколого-гігієнічну експертизу. Подані результати макроскопічного, рентгенологічного та гістологічного дослідження загоєння експериментальних кісткових дефектів, пошарово заповнених ксеногенним біоматеріалом та автоостеотрансплантатом. У науковій роботі продемонстровані результати експериментального вивчення термінів остеоінтеграціі імплантатів, введених у штучно створений кістковий дефект сумісно з ксеноавтоостеотрансплантатом (КАОТ). Автором запропоновано пошарове заповнення лунок після видалення зубів порошкоподібною яєчною шкаралупою сумісно з автоостеотрансплантатом, вивчені найближчі та віддалені клініко-рентгенологічні та ехоостеометричні результати остеопластики зубних лунок та дентальної імплантації.

Практичне значення одержаних результатів. У дисертаційній роботі вперше запропоновано спосіб пошарової остеопластики лунки після видалення зуба ксеноавтоостеотрансплантатом у співвідношенні 2:1, який підтверджено Деклараційним патентом України №4І586А від 17.08 2001 р. Запропоновано практичне використання порошкоподібної яєчної шкаралупи сумісно з автоостеотрансплантатом для заповнення лунок після видалення зубів. Подані особливості проведення дентальної імплантації при застосуванні остеопластики зубної лунки. Наведені оптимальні терміни остеоінтеграціі дентальних імплантатів, введених в зубні альвеоли, які заповнені ксеноавтоостеопластичним трансплантатом. Рекомендовано для практичного використання спосіб ушивання зубних лунок після остеопластики (Позитивне рішення на винахід №2003065855 від 24.06.2003 р.). За результатами проведених клінічних досліджень у практику охорони здоров'я впроваджено методики остеопластики та дентальної імплантації післяекстракційної альвеоли. Їх практичне використання у Львівському обласному госпіталі інвалідів війни та репресованих, Львівській обласній клінічній лікарні, Харківському республіканському імплантологічному центрі, Івано-Франківській державній медичній академії дає можливість стверджувати про достатньо високу клінічну ефективність.

Особистий внесок здобувача. Автор провів інформаційний пошук та аналіз наукової літератури, сформулював мету і завдання, вибір методології; виконав експериментальні дослідження з остеопластичним заповненням кісткових дефектів нижньої щелепи піддослідних тварин та імплантацією; обстежив хворих і провів більшу частину операційних втручань із остеопластикою лунок після видалення зубів і дентальною імплантацією; проаналізував та інтерпретував результати експериментально-клінічних досліджень; сформулював самостійно основні наукові положення та висновки. Результати стерилізації порошкоподібної яєчної шкаралупи перевірено у бактеріологічній лабораторії кафедри мікробіології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, токсиколого-гігієнічна експертиза виконана на кафедрі промислової гігієни ФПДО ЛНМУ імені Данила Галицького. Гістологічне дослідження проводили на кафедрі гістології, цитології та ембріології ЛНМУ імені Данила Галицького, гістоморфологічне дослідження - на кафедрі патологічної анатомії ЛНМУ імені Данила Галицького.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації заслуховувались на міжнародній конференції, присвяченій 40-річчю стоматологічного факультету Львівського державного медичного університету (Львів, І998), міжнародній конференції „Актуальні питання імплантології” (Львів, І999), конференції австрійських хірургів-стоматологів та щелепно-лицевих хірургів (Schlаdming, Austria, 1998), засіданні секції імплантології І (VIII) з'їзду Асоціації стоматологів України (Київ, 1999), І Східно-європейській міжнародній конференції з проблем стоматологічної імплантації (Львів, 2002 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 наукових праць, у тому числі: 4 статті у наукових виданнях, визначених ВАК України, деклараційний патент України на винахід, 7 - у матеріалах і тезах конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 180 сторінках і складається із вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, висновків, списку використаних джерел, додатка. Дисертація ілюстрована 76 малюнками та фотографіями, 11 таблицями. Список використаних джерел містить 308 робіт.

ксенобіоматеріал автотрансплант альвеолярний щелепа

Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. Параметри подрібненої яєчної шкаралупи визначалися методом гранулометрії у лічильному полі камери Горяєва. Мікробіологічне обстеження ксенобіоматеріалу полягало у посіві його частинок на елективні середовища для виявлення аеробної, ентеробактерійної та анаеробної мікрофлори. Дезинфекцію та стерилізацію ксенобіоматеріалу проводили згідно із санітарно-гігієнічними вимогами (наказ №139 МОЗ України від 14.06.1993 р.) шляхом дворазового промивання у 0,5% розчині хлоргексидину біглюконату на 70% етиловому спирті з наступним промиванням в ізотонічному розчині та автоклавуванням при t 120°С, р - 2 атм. впродовж 20 хвилин. Токсиколого-гігієнічна експертиза ксенобіоматеріалу виконана за загальноприйнятими методами на кафедрі промислової гігієни Львівського національного медичного університету ім.Данила Галицького під керівництвом проф.Маненка А.К. Експериментальні дослідження проводили у кролів, у першій основній групі яких штучно створений кістковий дефект нижньої щелепи заповнювали у наступному порядку: дно дефекту викладали ксенобіоматеріалом, середню частину виповнювали подрібненим кістковим автотрансплантатом, поверх якого знову розміщували ксенобіоматеріал. У другій групі в дефект кісткової тканини нижньої щелепи вводили експериментальний імплантат - титановий стержень (ВТ-1-00) діаметром 2 мм і довжиною 5 мм, а його оточення заповнювали КАОТ у співвідношенні 2:1. У контрольній групі тварин кісткові дефекти загоювалися природним шляхом. Тварин виводили з досліду через 15, 30, 60 дні після операції, а отриманий експериментальний матеріал з утвореним в ділянці дефекту кістково-тканинним регенератом аналізували макроскопічно, рентгенологічно, гістологічно та морфометрично (табл.1).

Макроскопічне дослідження здійснювали шляхом візуальної оцінки регенерату. Рентгенологічне обстеження проводили на оглядових рентгенограмах відповідної половини нижньої щелепи кролів з допомогою рентгенапарата ЕDR-750В. Гістологічне дослідження виконували на кафедрі гістології, цитології та ембріології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького під керівництвом доц.Вишемірської Л.Д. Фрагмент нижньої щелепи в ділянці кута фіксували в розчині Шафершена, декальцинували в 10% розчині азотної кислоти 4-5 діб та заливали у парафін. За допомогою мікротому виготовляли зрізи товщиною в 10-15 мкм, які забарвлювали гематоксилін-еозином. Підготовлені препарати при стандартному збільшенні світлового мікроскопу МОБ-1-15 вивчали, аналізуючи загальну структуру тканинного регенерату, вміст кісткової мінералізованої, остеоїдної та сполучної тканин, наявність ознак тканинної перебудови та ремоделювання. Гістоморфометрію участі тканинних компонентів у регенераті кісткового дефекту проводили з допомогою вимірювальної сітки з рівновіддаленими орієнтирами, вмонтованої в окуляр мікроскопа. При цьому, у тварин першої групи визначали площу кісткового матриксу, сполучної тканини та ксенотрансплантата, у тварин другої групи, за методом Wigiantor et al. (1999), визначали відсотки кістково-імплантного контакту (КІК), площі ксенобіоматеріалу і сполучної тканин у безпосередньому контакті з імплантатом.

Для виконання клінічних завдань роботи обстежено 85 хворих у віці від 19 до 65 років, які знаходилися на стаціонарному та амбулаторному лікуванні у клініці хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії Львівського обласного госпіталю інвалідів війни та репресованих ім. Юрія Липи від 1998 до 2003 року. Проводили клінічно-рентгенологічні та ехоостеометричні обстеження, у результаті яких у 54 хворих встановлено діагноз - хронічний та загострений хронічний періодонтит одно- та багатокореневих зубів, часткову і повну адентію. Ці пацієнти ввійшли в основні групи клінічного дослідження. Контрольну групу становив 31 хворий з хронічним періодонтитом та хронічним періодонтитом у стадії загострення (табл.2).

Пацієнтам першої основної групи (19 осіб) була проведена операція видалення постійних зубів і коренів з наступною пошаровою остеопластикою зубної лунки ксеноавтотрансплантатом.

Видалення постійних зубів виконували згідно з правилами атравматичної хірургічної техніки. Після санації операційного поля асептиками, місцевого провідникового та інфільтраційного знечулення, проводили відшарування зубоясенної боріздки і введення туди робочої частини інструмента. Зуб або корінь зуба розхитували люксаційними або ротаційними рухами й акуратно видаляли. Вестибуло-оральне розхитування обмежували для збереження щічної або губної стінок альвеоли. З метою забезпечення цілості білязубних м'яких тканин не проводили будь-яких розрізів, і, таким чином, зберігали інтактною як їх структуру, так і джерела їхнього кровопостачання. У багатокореневих зубах із викривленими коренями, яких було важко видалити описаним методом, використовували спосіб атипового видалення із сегментацією коронки на декілька частин фісурним бором без додаткових розрізів м'яких тканин. У середній частині лунки, де планували розташування автоостеотрансплантата, кулястим бором №1 проводили 3-4 ділянкових остеотомії. Місцевий гемостаз забезпечували 3% розчином перекису водню або гемостатичною губкою. Клінічно оцінювали рівень оточуючих опорних (кісткових) та підтримуючих (м'яких) тканин і заповнювали лунки ксенобіоматеріалом та автоостеотрансплантатом у співвідношенні 2:1 („Спосіб остеопластики зубної лунки”, Деклараційний патентУкраїни №4І586А від 17.08 2001 р., рис.1).

Збір проб автоостеотрансплантата проводили, звичайно, з ретромолярних ділянок верхньої або нижньої щелеп. Отриманий кістковий фрагмент зберігали у стерильному розчині Рінгера, подрібнювали і пошарово заповнювали в середньому відділі зубної лунки, таким чином, щоб забезпечити його щільне прилягання до її стінок. Верхню третину лунки щільно заповнювали ксенобіоматеріалом, який служив своєрідним бар'єром для вростання епітелійної покривної тканини. Після мобілізації м'яких тканин проводили її зшивання. Якщо площа рани м'яких тканин післяекстракційних лунок була незначною і її краї можна було зблизити, що виявлялося в ділянці фронтальних зубів, то зашивання проводили згідно „Способу ушивання зубної лунки” (Позитивне рішення на винахід №2003065855 від 24.06.2003 р.). На краї лунки, в ділянці міжзубних сосочків, накладали два вертикальні адаптуючі шви, а в серединній частині лунки - горизонтальний адаптуючий шов. При великій площі рани, яка знаходилася в області великих і малих кутніх зубів, іноді ікол, застосовували перехресне ушивання її країв. В осіб контрольної групи зубні альвеоли загоювалися „під кров'яним згустком”.

Дентальну імплантацію проводили з допомогою імплантів системи “JOTA implants®” (Швейцарія, свідоцтво про держреєстрацію МОЗ України №1555/2003) через 2-3 тижні після видалення зубів у 17 пацієнтів із хронічним періодонтитом зубів верхньої та нижньої щелеп. В 11 хворих із частковою адентією ЗЩС та у 7 хворих з повною адентією дентальну імплантацію виконували через 3-12 місяців після видалення зубів.

Дентальну імплантацію проводили в умовах місцевого провідникового або інфільтраційного знечулення. Після атравматичного відшарування м'яких тканин лунки формували слизово-окісний клапоть в межах прикріпленої слизової оболонки. Оголений контур кісткової тканини зубної лунки підлягав легкому кюретажу ложкою. Гемостаз здійснювали 3% розчином перекису водню. Лунку промивали розчином антисептика та вільно вводили в неї на 1-2 хвилини марлеву турунду, змочену в розчині пеніциліну (1млн. ОД). Пілотним сверлом виконували препарування лунки на необхідну глибину з урахуванням заданої осі нахилу та розширяли короткими або довгими кістковими сверлами з наростаючим розміром в 0,7 мм. В утвореній порожнині проводили нарізку різьби на її внутрішній поверхні. Отримані при цьому відпрепаровані фрагменти кісткової тканини збирали, зберігаючи у фізіологічному розчині для подальшої автоостеопластики. Дентальний імплантат вибраного типорозміру закручували на 1-2 мм нижче рівня краю стінок кісткової тканини зубних лунок альвеолярного відростка щелепи, досягаючи первинної стабілізації. Внутрішню порожнину дентального імпланта закривали шляхом щільного закручування покривного гвинта. При наявності вільного від кісткового оточення периімплантного простору проводили пошарове заповнення ксеноавтотрансплантатом за вказаним способом так, щоби верхній шар ксенобіоматеріалу закривав дентальний імплант. Сформований слизово-окістний клапоть м'яких тканин укладали зверху ксенобіоматеріалу та щільно зшивали вузлуватими або матрацними швами. У післяопераційному періоді хворому призначали пероральне стосування антибіотиків, м'якої та рідкої їжі упродовж 7-10 днів. Шви знімали через 12-14 днів. Клінічні, рентгенологічні та ехоостеометричні обстеження у всіх досліджуваних групах хворих проводили впродовж найближчого періоду - 2-3 тижні, а також через 1-1,5; 3; 6 та 8 і 12 місяців.

У ході місцевого обстеження звертали увагу на особливості динаміки загоєння м'яких тканин зубної лунки, виявляли зміни у кольорі, тургорі та консистенції. З допомогою колориметричної проби йодисто-калієвим розчином проводили оцінку ширини прикріплених ясен (метод Buchmann R. et al., 1999). Вимір товщини кісткової тканини альвеолярного відростка щелеп визначали згідно з методом Константіну К.П., 1997 (рис.2).

Рентгенологічне зовнішньоротове ортопанорамне та прицільне внутрішньоротове обстеження проводили хворим з допомогою рентгенапаратів Cranex (Фінляндія) та РУМ-30. На ортопанорамних рентгенограмах у пацієнтів встановлювали ступінь втрати кісткової тканини зубних лунок за методом Stoelinga P.I.-W et al. (2000), а на внутрішньоротових прицільних рентгенограмах оцінювали значення вертикальної та горизонтальної величин периімплантного кісткового дефекту за методом Gomez-Roman N.et al. (2000).

Щільність кісткової тканини щелеп у ділянках ксеноавтоостеопластики та дентальної імплантації визначали методом ультразвукової ехоостеометрії з допомогою „Ехоостеометра ЕОМ-ОІ-V” у режимі абсолютних вимірювань за методом Заболотного Т.Д. (1980). Варіаційно-статистичний аналіз результатів експериментальних та клінічних досліджень проводили на ПК „Hewlett Packard” за параметричним критерієм Стьюдента (t).

Результати власних досліджень. При гранулометрії яєчної шкаралупи після подрібнення, встановлено наступні значення її частинок: за товщиною - 0,375±0,045 мм, за довжиною - 0,475±0,075 мм, за площею - 0,02±0,06 мм2 та об'ємом - від 0,0075±0,09 мм3 до 0,0225±0,0027мм3. Проведений аналіз мікробної контамінованості яєчної шкаралупи свідчив, що в спектрі резидентних бактерій 75-80% складають ентеробактерії роду Salmonella enteritidis, 10-12% - клостридії Clostridium novyi, sordelli, 2-3% - бактероїди, 2-3% - стрепто- і стафілококи, 1-2% - синьогнійна паличка, до 1% - актиноміцети та інші поодинокі представники мікрофлори. Після очистки та стерилізації порошку яєчної шкарлупи (ПЯШ) мікробіологічний контроль проводився через 5, 15 та 30 днів з часу його стерильного упакування. У вказані періоди не спостерігалося росту колоній досліджуваної мікрофлори.

У ході токсиколого-гігієнічної експертизи порошкоподібної яєчної шкаралупи виявлено, що вказаний препарат є практично нетоксичним. При впливі максимальної концентрації ПЯШ на рівні 500 мг/мз, яку можливо створити в камерах для отруєння тварин, загибелі білих щурів не відзначали, а розрахункова смертельна концентрація становить 14.000 мг/м3. Виявлений поріг гострої токсичної інгаляційної дії для піддослідних тварин за специфічними показниками 400мг/м3, поріг гострої токсичної ентеральної дії - понад 5000 мг/кг, поріг шкірно-резорбційної дії - понад 2000мг/кг. При застосуванні ксенобіоматеріалу на шкіру місцеві реакції відсутні, а при введенні його субконюктивально піддослідним тваринам, результат реакції оцінювався в один бал. Встановлено неспроможність ПЯШ викликати сенсибілізацію організму, а також не виявлено його канцерогенних, ембріотоксичних та мутагенних впливів. Вищевикладене підтверджує санітарно-гігієнічну безпечність ксенобіоматеріалу. У цьому зв'язку на порошкоподібну яєчну шкаралупу як ксенобіоматеріал видано „Токсиколого-гігієнічний паспорт хімічної речовини, що впроваджується в народне господарство та побут”, затверджений Львівським національним (тоді ще державним) медичним університетом ім.Данила Галицького за №3371, від 12.03.2002 р.

Результати експериментальних досліджень процесів загоєння створених дефектів кісткової тканини нижньої щелепи, заповнених двома частинами ксенобіоматеріалу і однією частиною автотрансплантата, дозволили виявити, що в періодах 15, 30 і 60 днів спостереження у тварин макроскопічно встановлено наявність регенерата щільної однорідної консистенції, рентгенологічного виявлення однорідного ущільнення в ділянці дефекту, гістологічно - наявність сформованої органотипової структури кісткової тканини в ділянках дефекту, заповненого КАОТ з домінуючою присутністю зрілої кістки та остеоїдної тканини. Кістковий дефект у контрольній групі тварин на 60 день спостереження гістологічно характеризувався домінуванням кісткової тканини з нечіткими межами, іноді - тканини волокнистої будови, що нагадувала остеоїд. У структурі регенерата виділялися також часто роз'єднані поміж собою ділянки тканинного регенерата з ознаками резорбції. Морфометричне дослідження регенерата кісткового дефекту тварин І основної групи на 60 день спостереження дозволило встановити, що 38,9±2,7% становить ксеноавтотрансплантат, 29,6±3,6% відповідає зрілій кістковій тканині, 18,4±2,1% - остеоїду, 10,1±0,3% - зрілій сполучній тканині. Морфометрія дефекту тварин контрольної групи через 60 діб після втручання засвідчила про наявність у регенераті 35,3±3,5% незрілої кісткової тканини, сформованої сполучної тканини - 64,7±6,7%. Отримані результати свідчать про перевагу в динаміці процесів кістковотканинного формування при застосуванні КАОТ у порівнянні з контрольною групою тварин, у якій дефект загоювався природнім шляхом.

Застосування ксеноавтоостеотрансплантації спільно з імплантацією дозволило виявити на 30-60-й дні дослідження при макроскопічному обстеженні щільний, однорідний, шорсткий регенерат, який щільно охоплював експериментальний імплантат, знерухомлюючи його (рис.3а). Контрольний кістковий дефект характеризувався регенератом еластичної консистенції, з гладкою поверхнею, експериментальний імплантат добре проглядався у дефекті, ззовні прикритому потовщеною окісною тканиною та був рухомим на дотик.

На рентгенограмах, отриманих на 60-й день спостереження, регенерат, який виповнює кісткову порожнину з імплантатом, зливається в єдиний рентгеноконтрастний масив однорідної щільності. При цьому відзначається мозаїчний характер внутрішнього вмісту дефекту, що засвідчує про ділянки підвищеної мінералізації. Експериментальний імплантат розташований у першопочатковому положенні, навколо нього відсутні ознаки резорбції оточуючої тканини (рис.3б). У контрольній групі тварин на рентгенограмах, отриманих на 60-ий день спостереження виявлено регенерат гомогенного характеру та однорідної завуальованості, в якому спостерігається чітка проекція експериментального імплантата, який змістився від початкового положення.

Процеси кісткової перебудови, які спостерігалися в усіх зразках гістологічних препаратів дефектів нижньої щелепи тварин ІІ основної групи на 60-у добу спостереження було ремоделювання її структури з формуванням нових остеонів. Це підтверджувалося присутністю досить значної кількості остеобластів поряд з розташованими по сусідству остеокластами. Виходячи з цієї закономірності, можна стверджувати, що неоморфогенез кісткової тканини, індукований КАОТ (2:1) в оточенні імплантата, сприяв остеоінтеграції останнього, запобігаючи резорбції новосформованої кісткової тканини (рис.3в).

При гістологічному дослідженні препаратів дефектів нижньої щелепи контрольної сторони на 60-у добу спостереження виявлено лише поодинокі вузькі зони сполучної тканини. Встановлено поєднання ділянок новоствореної кістки з сполучною тканиною, яка вростала острівцями в кісткову тканину периферійних відділів регенерата. Висліди гістологічних досліджень кількісно доповнили результати морфометрії. У дефектах з імплантатом і КАОТ, кістково-імплантний контакт становить 41,5±3,4%, кістково-ксенотрансплантаційний контакт - 35,7±2,3%. У контрольній групі кістково периімплантне з'єднання становить 38,2±2,4%, а сполучнотканинне периімплантне оточення - 61,8±2,4%.

Таким чином, отримані результати експериментального дослідження кісткових дефектів нижньої щелепи тварин свідчать, що через 60 діб після їх заповнення КАОТ у співвідношенні 2:1, утворюється кістковотканинний регенерат, який сприяє остеоінтеграції експериментального імплантата.

Виявлені в результаті експериментальних досліджень властивості ксеноавтоостеотрансплантата (2:1) обґрунтували його застосування для пошарової остеопластики лунок після видалення зубів з метою приготування альвеолярних відростків щелепи пацієнтів до подальшої дентальної імплантації.

Отримані результати досліджень свідчать, що у пацієнтів першої основної групи через 1-1,5 місяця після остеопластики зубних лунок ксеноавтоостеотрансплантатом (2:1) відбувається повноцінне загоєння м'яких тканин в оточенні лунок з шириною прикріплених ясен 4,0±0,5 мм (р>0,05). Рентгенологічно встановлено, що межі альвеол не чіткі, контури складових КАОТ без ознак поверхневої втрати ксенобіоматеріалу. Показники ехоостеометрії - 2566±43 м/с (р<0,001). У пацієнтів контрольної групи через 1-1,5 місяця клінічно спостерігалося сагітальне звуження альвеолярного відростка з шириною кератинізованих ясен 3,5±0,5 мм (р<0,01). Рентгенологічно виявлено неоднорідну мозаїчну завуальованість у ділянці створеного дефекту, а показники ехоостеометрії становили 2179±36 м/с (р>0,05).

У пацієнтів першої основної клінічної групи впродовж 3-6 місяців ми спостерігали відсутність деформації альвеолярного гребеня щелепи з шириною кератинізованих ясен з вестибулярної сторони 5,5±0,5 мм (р<0,001), товщиною кістки у приверхівковій ділянці альвеолярного відростка 5,5±0,5 мм (р<0,01). Рентгенологічно при цьому виявлено лунку, заповнену регенератом щільної консистенції з ділянковим остеосклерозом та незначною вертикально-горизонтальною втратою в межах 1,5±0,5 мм. Показники ехоостеометрії становили 2612±24 м/с (р>0,05). При клінічному огляді пацієнтів контрольної групи через 3-6 місяців після видалення зубів приверхівкова ділянка альвеолярного гребеня звужена з шириною кератинізованих ясен 5,5±0,5 мм (р<0,001), і шириною кісткової тканини - 4,0±0,5 мм (р>0,05). Рентгенологічно виявлено гомогенну однорідну завуальованість, що відповідала структурі новоутвореної кістки, горизонтальна втрата рівня кісткової тканини 1,5±0,5 мм. Показники ехоостеометрії - 2425±15 м/с (р<0,001).

У пацієнтів першої основної клінічної групи через 6-8 місяців після операції деформація альвеолярного відростка відсутня, не виявлено змін ширини кератинізованих ясен та товщини кісткової тканини альвеолярного відростка щелеп. Рентгенологічно - високомінералізована тканинна структура за типом кісткової тканини з горизонтальною втратою рівня на 1,5±0,5 мм. Показники ехоостеометрії становили 2642±16 м/с (р>0,05). У хворих контрольної групи в цьому періоді наступала деформація та атрофія альвеолярного відростка. Про це свідчили звуження кісткової тканини альвеолярного відростка щелепи в межах 3,5±0,5 мм у пацієнтів з неускладненим та 2,0±0,5мм - з ускладненим загоєнням зубних альвеол. Рентгенологічно виявлено втрату вертикальної та горизонтальної висоти регенерата зубної лунки. Показники ехоостеометрії змінювалися оптимально 2688±49м/с (р<0,001).

Отримані результати клінічного, рентгенологічного та ехоостеометричного досліджень дають підстави стверджувати, що остеопластика ксенобіоматеріалом та кістковим автотрансплантатом у співвідношенні 2:1 є сприятливою хірургічною процедурою реконструкції і органотипового кістковотканинного відновлення лунок після видалення зубів. Стабільність досліджуваних показників обстеження пацієнтів впродовж 6-8 (або 7±1) місяців після видалення зубів з пошаровою ксеноавтоостеотрансплантацією (2:1) вказує на те, що у зубній лунці відбувається формування і ремоделювання тканинної структури, яка необхідна для забезпечення остеоінтеграції дентальних імплантів (рис.4).

У пацієнтів другої основної клінічної групи ми вивчали ефективність застосування КАОТ у пропорції 2:1 для пошарового заповнення зубних лунок при дентальній імплантації. У результаті досліджень було виявлено, що через 1-1,5 місяця після її проведення, у переважаючої кількості хворих відбулося повне загоєння м'яких тканин, що оточували лунку з шириною прикріплених ясен в межах І,5±0,5 мм і товщиною кісткової тканини альвеолярного відростка щелеп в межах 6,5±1,0 мм. На ортопанорамних та внутрішньоротових рентгенограмах виявлено рівень КАОТ в межах периімплантатного дефекту, а саме на рівні гребеня кісткової міжзубної перегородки та вище покривного гвинта імплантата, що свідчить про відсутність його втрати. Результати ехоостеометрії кісткової тканини альвеолярного гребеня становили 374093 м/с (р>0,05).

Через 3-6 місяців після втручання в обстежуваної групи пацієнтів слизова, яка покриває ділянки імплантації, блідо-рожевого кольору з шириною кератинізованих ясен 2±0,5мм. Товщина кісткової тканини альвеолярного гребеня щелеп становила 5,5±0,5мм (р>0,05). При рентгенологічному обстеженні ділянки периімплантних кісткових дефектів містять нерезорбовані частинки ксенотрансплантата. Виявлено також горизонтально-вертикальну периімплантатну втрату тканинного регенерата в межах 1,5± 0,5 мм. Показники ехоостеометрії становили 393064 м/с (р>0,05).

Зважуючи на власні результати клінічно-рентгенологічних спостережень та повідомлення сучасних літературних джерел (Misch C.E. et al., 1999), розкриття дентальних імплантатів проведено через 7±1 місяців. При клінічному обстеженні пацієнтів виявлено відсутність ознак деформації альвеолярних відростків щелеп, ширина кератинізованих ясен не змінювалася порівняно з попереднім терміном спостереження і не відрізнялася від передопераційних показників, а товщина альвеолярного гребеня становила 5,5±0,5 мм. На рентгенограмах виявлено однорідну дрібнопетлисту трабекулярну кісткову тканину з гранулами ксенотрансплантата. Встановлено при цьому вертикальну - 1,5±0,5мм та горизонтальну - 1,5±0,5мм кісткову втрату ремодельованого остеопластичного матеріалу. Ехоостеометричні показники обстеження становили 3948±61 м/с. Після розкриття дентальних імплантатів встановлено пришийкову атрофію кісткової тканини 1±0,5 мм, однак зі щільним дном. Після видалення покривних гвинтів, загоєння периімплантатних ясен в оточенні формувачів ясен, до ендосальних частин приєднано коронкоподібні мезоструктури, на яких зафіксовано протезні конструкції (рис.5).

Таким чином, клінічно-рентгенологічними та ехоостеометричними дослідженнями встановлено, що дентальна імплантація у лунку після видалення зуба з ксеноавтоостеопластикою у співвідношенні 2:1 є ефективним способом профілактики і лікування деформації та атрофії альвеолярних відростків щелеп після видалення зубів. При цьому також усувають периімплантатні кісткові дефекти, забезпечується повноцінна стабілізація дентальних імплантатів, що сприяє функціональній ефективності закріплених до них протезних конструкцій.

Висновки

У дисертаційній роботі наведено результати експериментальних досліджень та нове клінічне вирішення завдань остеопластики лунок після видалення зубів ксеноавтотрансплантатом при дентальної імплантації.

Встановлено, що порошкоподібна яєчна шкаралупа, основу якої складає кальцієвмісний неорганічний комплекс, після відповідної стерилізації, може використовуватись як ксеногенний біоматеріал для заповнення кісткових дефектів.

Введення двох частин ксеногенного біоматеріалу та подрібненого автогенного трансплантата у співвідношенні 2:1 в експериментально створені кісткові дефекти нижньої щелепи обумовлює остеокондуктивний та остеопродуктивний ефекти заміщення, про що свідчать частки зрілої кісткової тканини та остеоїду (48,0±5,7%) у регенераті на 60-у добу спостереження.

При експериментальному дослідженні контрольних дефектів нижньої щелепи на 60-у добу спостереження встановлено, що регенерат складається з незрілої остеоїдної тканини (35,3±3,5%) та грубоволокнистої сполучної тканини (64,7±6,7%).

Експериментальне проведення імплантації з остеопластикою ксеноавтотрансплантатом у пропорції 2:1 забезпечує біокомпактну інтеграцію імплантата з формуванням органотипової кісткової тканини.

Остеопластика лунок після видалення зубів ксеноавтоостеотрансплантатом (2:1) є доцільною для реконструкції та відновлення альвеолярних відростків щелеп.

Загоєння зубних лунок у хворих контрольної групи супроводжується збільшенням атрофії та деформації альвеолярних відростків, що проявляється змінами у клінічно-рентгенологічних та інструментальних показниках при динамічному спостереженні.

Застосування способу остеопластики ксеноавтотрансплантатом лунок після видалення зубів забезпечує впродовж 7±1 місяців стабільну остеоінтеграцію дентальних імплантатів з можливістю подальшого протезування на них.

У клінічній стоматологічній практиці для профілактики атрофії і деформації тканин альвеолярного відростка щелеп пропонується використовувати спосіб пошарового заповнення післяекстракційних лунок, при якому нижня та верхня третини виповнюються ксенобіоматеріалом, а середня - кістковим автотрансплантатом.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Вовк Ю.В., Константіну К.П., Кобильник І.О., Галькевич П.Й. Cтадник О.Є. Експериментальне вивчення стану периімплантатних тканин у функціонуючих зубних імплантатів // Acta Мedica Leopoliensia. - 1997. - №3-4. - С.27-33.

2. Кобильник І.О. Загальна характеристика біоматеріалів, що використовуються у хірургічній стоматологічній практиці для заповнення післяекстракційних тканинних дефектів. Огляд можливостей перспективних матеріалів // Acta Medica Leopoliensia. - 2001. - №2. - С.67-72.

3. Кобильник І.О., Вовк Ю.В., Сидорчук С.Г. Аналіз клінічних методик дентальної імплантації, що застосовуються при різновидах адентій зубо-щелепової системи пацієнтів // Практична медицина. - 2002. - №3. - С.126-134.

4. Вовк Ю.В., Сидорчук С.Г., Угляр И.М., Кобыльник И.Е., Олийнык А.Г. Современная система дентальных имплантов “JOTA implants®” // Современная стоматология. - 2003. - № 4 - С.104-109.

5. Деклараційний патент на винахід А61С13/00 України. Спосіб остеопластики зубної лунки / Кобильник І.О., Вовк Ю.В. - №41586А; Заявл.31.08.2000; Опубл.17.09.2001, Бюл.№8.

6. Vovk Y.V., Konstantinu K., Kobylnyk I.O., Halkevych P.Y., Myhovych I.M. Results of treatment of the edentulous patient with the help of dental implants of private construction // J. Cranio-Maxillofacial Surg. - 1998. - Vol.26, Suppl.1. - Р.203-204.

7. Vovk Y.V., Konstantinu K., Halkevych P.Y., Kobylnyk I.O. Experimental research into the morphological structure of the bone around functioning dental implants of private construction // J. Cranio-Maxillofacial Surg. - 1998. - Vol.26, Suppl.1. - Р.204.

8. Вовк Ю.В., Константіну К.П., Галькевич П.Й., Кобильник І.О. Результати експериментального дослідження стану периімплантатної кісткової тканини у функціонуючих зубних імплантатів власної конструкції // Актуальні проблеми стоматології. Нові методики та технології. Львів, 1998. - C.27.

9. Вовк Ю.В., Белявцев В.О., Кобильник І.О., Олійник А.Г. Випадок застосування трансдентального імплантату власної конструкції в поєднанні з ксеноостеопластикою при травматичному зламі 21 зуба // Стоматологічні новини. Актуальні проблеми стоматології. Львів, 2000. - С.29-30.

10. Vovk Yu., Kobylnik I., Oliynik A., Sydorchuk S. Histomorphological evaluation of quantitty and quality tissue engineering in an experimental animal composite bone graft model // Abstract book 5th Word Congress for Oral Implantology. - Tokyo, Japan, 2001. - P.42.

11. Кобильник І.О. Застосування ксеноавтоостеопластики для заповнення кісткових дефектів післяекстракційних зубних лунок // Тези доповідей Міжнародної конференції „Вітчизняна стоматологія на рубежі століть (традиції, проблеми та перспективи розвитку”. Полтава, 2001.

12. Кобильник І.О., Сидорчук С.Г. Застосування клінічних методик дентальної імплантації при різновидах адентій зубо-щелепової системи пацієнтів // Перша східно-європейська конференція з проблем стоматологічної імплантації. Львів, 2002. - С.23.

Анoтація

Кобильник І.О. Результати застосування ксеноавтостеопластики післяекстракційних зубних лунок при дентальній імплантації. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 - стоматологія. - Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львів, 2004.

У дисертаційній роботі узагальнено результати експериментального і клінічного вивчення ксеноавтоостеопластики післяекстракційних кісткових дефектів альвеолярних відростків щелеп при проведенні дентальної імплантації.

Встановлено, що поєднане застосування порошкоподібної яєчної шкаралупи, як ксенобіоматеріалу з кістковим автотрансплантатом (КАОТ) у раціональній пропорції 2:1 обумовлює остеокондукційний, остеоіндукційний та остеопродукційний ефекти при заповненні ними експериментально створених дефектів кісткової тканини нижньої щелепи кролів. Застосування КАОТ у пропорції 2:1 для заповнення периімплантатних дефектів прискорює неоморфогенез кістковотканинного регенерата, забезпечуючи стабільне розташування імітованого імплантата.

У стоматологічній хірургічній практиці встановлено, що пошарове заповнення післяекстракційних зубних лунок КАОТ 2:1 запобігає їх атрофії та деформації і обумовлює через 8 місяців ефективне проведення поетапної дентальної імплантації. При відтермінованій дентальній імплантацї з КАОТ 2:1 периімплантатного оточення забезпечується функціональна стабільність дентальних імплантатів і зафіксованих на них протезних конструкцій.

Ключові слова: остеопластика альвеолярних відростків щелеп, післяекстракційні луночкові дефекти, ксенобіоматеріал, кістковий автотрансплантат, дентальна імплантація.

Аннотация

Кобыльник И.Е. Результаты применения ксеноавтоостеопластики послеэкстракционных зубных лунок при дентальной имплантации. - Рукопись.

Дисертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 - стоматология.- Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, Львов, 2004.

В диссертационной работе обобщены результаты экспериментального и клинического изучения ксеноавтоостеопластики послеэкстракционных костных дефектов альвеолярных отростков челюстей при проведении дентальной имплантации.

В качестве биоматериала для заполнения костных дефектов и послеэкстракционных зубных лунок использован порошок яичной скорлупы, который прошел гранулометрические исследования, микробиологический контроль, токсико-гигиеническую экспертизу.

На основании результатов макроскопического, рентгенологического и гистологического исследований экспериментальных костных дефектов нижних челюстей кролей, заполненных порошкообразной яичной скорлупой, как ксенобиоматериалом с костным автотрансплантатом (КАОТ) в рациональной пропорции 2:1 установлены ускоренный неоморфогенез костнотканного регенерата, остеокондуктивный, остеоиндуктивный и остеопродуктивный эффекты ксеноавтоостеотрансплантации. Применение КАОТ в пропорции 2:1 с введением металлического иммитата имплантата, обеспечивает его стабильное размещение и положение.

Результаты анализа контингента больных, которые обращались за стоматологической имплантологической помощью позволили установить, что среди патологии, при которой необходимо провести операцию удаления зуба с последующей остеопластикой зубной лунки и дентальной имплантацией, преобладают пациенты с хроническим периодонтитом зубов верхней и нижней челюстей (43,5%). Больные с частичной адентией составляют 18,9%, а с полной адентией - 2,9%. Среди исследованных, которые обратились за специализированной стоматологической помощью, превалируют пациенты мужчины (56,5%) и больные в возрасте 41-50 лет (22,35%), 51-60 лет (20,6%).

Выявленные в результате экспериментальных исследований биоактивные возможности ксеноавтоостеотрансплантата в пропорции 2:1 обосновали его применение для послойного заполнения послеэкстракционных зубных лунок с целью подготовки альвеолярных отростков челюстей пациентов к дальнейшей дентальной имплантации.

В практическую работу рекомендован метод послойного заполнения зубной лунки или периимплантного дефекта, при котором дно и верхняя часть лунки заполняется ксенобиоматериалом, а срединная часть - подробленной автокостью.

Предложенный способ лечения адаптирован в клинике у 19 больных первой основной группы, у которых была проведена операция удаления зубов с последующей послойной остеопластикой ксеноавтотрансплантатом 2:1. Пациентам второй основной группы (36 чел.) после удаления зубов через 2-3 недели выполнена операция отсроченной дентальной имплантации с остеопластикой ксеноавтотрансплантатом в пропорции 2:1. Клинико-рентгенологическими и эхоостеометрическими исследованиями установлено, что послойная ксеноавтоостеопластика 2:1 с дентальной имплантацией является эффективным способом профилактики и лечения деформаций и атрофий альвеолярных отростков челюстей пациентов. При этом также устраняются периимплантные костные дефекты, обеспечивается полноценная стабилизация дентальных имплантов, что способствует функциональной эффективности зафиксированных к ним протезных конструкций.

Положительные отдаленные результаты свидетельствуют об эффективности предложенного способа хирургического и имплантологического лечения, позволяет рекомендовать его в практику стоматологических имплантологических отделений.

Ключевые слова: остеопластика альвеолярных отростков челюстей, послеэкстракционные луночковые дефекты, ксенобиоматериал, костный автотрансплантат, дентальная имплантация.

Summary

Kobylnyk I.O. Results of xenoautosteoplasty of postextraction sockets in dental implantation. - Manuscript.

Dissertation for the degree of Candidate of Medical Science in speciality 14.01.22 - stomatology. - Lviv National Medical University by Danylo Halytsky, Lviv, 2004.

The dissertation work summarizes the results of experimental and clinical research on xenoautosteoplasty of postextraction bone defects of alveolar spurs of jaws during dental implantation.

It has been determined that a combined application of egg shell powder as a xenobiomaterial with osteal autotransplant (XAOT) at a rational ratio of 2:1 stipulates osteoconductive, osteoinductive and osteoproductive effects when filled into experimental defects of bone tissue in lower jaws of rabbits. Filling perimplantational defects with XAOT at a ratio of 2:1 accelerates neomorphogenesis of osteal regenerate ensuring stable position of the transplant imitation.

It was determined in the dental surgical practice that layer-by-layer filling of postextraction sockets with 2:1 XAOT prevents their atrophy and deformation and stipulates effective stage-by-stage dental implantation after 8 months. Delayed implantation of perimplantational spaces with 2:1 XAOT ensures functional stability of dental implants and dentures fixed upon them.

Key words: osteoplasty of alveolar spurs of jaws, postextraction socket defects, xenobiomaterial, osteal autotransplant, dental implantation.

Размещено на Allbest.ru