кандидата медичних наук

Київ - 2005

Робота виконана в Інституті серцево-судинної хірургії ім. М.М.Амосова АМН України (м. Київ).

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Лазоришинець Василій Васильович, Інститут серцево- судинної хірургії ім. М.М.Амосова АМН України, відділ хірургії вроджених вад серця у дітей молодшого віку, завідувач.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Зубков Віктор Іванович Українська військово-медична академія, кафедра анестезіології та реаніматології, професор;

доктор медичних наук, професор Белебезьєв Геннадій Іванович, КМАПО ім.П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра дитячої анестезіології та інтенсивної терапії, завідувач.

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, (м. Київ)

Захист відбудеться "20" травня 2005 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (за адресою: 04107, м.Київ, вул. Багговутівська, 1, Київський обласний центр охорони здоров`я матері та дитини, 9 поверх, аудиторія)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (04112, м.Київ, вул. Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий "_13_" квітня 2005 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради д.мед.н., професор Романенко Т.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

реперфузійний міокард кровообіг розчин

Актуальність теми. Вроджені вади серця (ВВС) зустрічаються в 8 - 10 випадків на 1000 немовлят (Бокерія Л.А., Горбачевський С.В., 1996). Без хірургічного втручання в перші двадцять вісім днів життя вмирає 51,7% дітей зі складними формами ВВС, а до року ? 80-90% (Хучін Б., 1997; Руденко Н.М., 2000). Летальність серед дітей з простими формами ВВС до року складає 42,3% (Руденко Н.М., 2000). Єдиним ефективним методом, що рятує життя цих пацієнтів, є своєчасна хірургічна корекція вади. Однак, незважаючи на досягнення в техніці проведення штучного кровообігу (ШК) та успіхи анестезіологічного забезпечення, масштаби негативного впливу під час кардіохірургічних операцій залишаються значними. Це у великій мірі відноситься і до забезпечення адекватного захисту міокарда (ЗМ), від ефективності якого залежить відновлення нормальної скорочувальної функції серця (Michel P. et al., 2000). Так, за даними Ю.А.Шнейдера і співавт. (2001) ішемічні зміни на ЕКГ при корекції ВВС в умовах ШК зустрічаються в 5 - 10% випадках. E. Flack і співавт. (2000) повідомляють, що після 60 хвилин перетискування аорти при проведенні кардіохірургічних операцій у дітей скорочувальна дисфункція правого шлуночка реєструється в 24% - 28% випадках, післяопераційна інотропна підтримка використовується в 69% - 74% випадків, а післяопераційна летальність, обумовлена недостатньо адекватним ЗМ, коливається від 4% до 6%.

Сучасний стан проблеми ЗМ характеризується різноманітністю методів, що використовуються під час операцій на відкритому серці. У даний час не вирішені питання, що стосуються ефективності і методики застосування того або іншого виду кардіоплегічного розчину. Не існує єдиних поглядів на методичні аспекти профілактики реперфузійного синдрому після поновлення коронарного кровотоку. Для вирішення цих питань і було проведено дане дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана у відповідності з основними напрямками науково-дослідної роботи Інституту серцево-судинної хірургії ім. М.М.Амосова АМН України і є розширеним фрагментом комплексної теми, яка розроблялася інститутом в 2000-2002 роках: “Розробити методи консервації та захисту міокарду серця що трансплантується” (Шифр теми ФК.00.01.89, № державної реєстрації 0100V000996).

Мета роботи: підвищення ефективності методу захисту міокарда кристалоїдними кардіоплегічними розчинами при хірургічній корекції вроджених вад серця.

Досягнення цієї мети вимагало вирішення наступних завдань:

1. Дослідити частоту розвитку гострої серцевої недостатності (ГСН), як прояв якості захисту міокарду, у хворих після операцій з штучним кровообігом з приводу корекції ВВС.

2. Провести порівняльну характеристику ефективності методів захисту міокарда з використанням кристалоїдних кардіоплегічних розчинів поза- і внутрішньоклітинної дії, кисень-вмісних та безкальцієвих розчинів з урахуванням тривалості періоду ішемії.

3. Розробити рекомендації щодо застосування різних методів кардіоплегії при корекції ВВС з різною тривалістю вимикання серця із кровообігу.

Об'єкт дослідження: функціональний та морфологічний стан міокарду при різних варіантах його захисту від ішемії на етапах хірургічної корекції ВВС.

Предмет дослідження: різноманітні види кристалоїдних кардіоплегічних розчинів, використовуваних для ЗМ у дітей під час операцій радикальної корекції вроджених вад серця.

Методи дослідження: загально-клінічні методи, моніторинг системних показників кровообігу, ехокардіографія, ЕКГ, полікардіографія, показники рівня кардіоспецифічних ферментів, гістологічна оцінка біоптатів міокарда.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в Україні досліджена ефективність кардіоплегічних розчинів різного складу і різного механізму дії, а так само методів ЗМ у дітей, застосовуваних на сучасному етапі при хірургічному лікуванні ВВС, визначено недоліки і обмеження описаних методик. Проведена комплексна порівняльна характеристика різних методів кардіопротекції з використанням кристалоїдних розчинів поза- і внутрішньоклітинної дії. Розроблена оригінальна методика профілактики реперфузійних ушкоджень, яка заснована на зниженні рівня іонізованого Са2+ та гіпероксії, вивчена її ефективність при тривалому вимиканні серця із системного кровотоку. Розроблені практичні рекомендації з удосконалення методики ЗМ у дітей під час корекції ВВС.

Практичне значення одержаних результатів. У результаті проведених досліджень проведена систематизація і оформлення у виді практичних рекомендацій методики ЗМ за допомогою різноманітних фармакохолодових кардіоплегічних розчинів на основному етапі корекції ВВС з використанням ШК. Розроблений і впроваджений в практику новий підхід що до профілактики реперфузійних ушкоджень міокарду після відновлення кровообігу, який передбачає профілактику „кальцієвого парадокса” і гіпероксичного ушкодження міокардіоцитів. Розроблені практичні рекомендації з вибору кристалоїдних кардіоплегічних розчинів для ЗМ від гіпоксії в залежності від планованого часу перетискування аорти при радикальній корекції ВВС. Модифікована методика застосування існуючих кардіоплегічних розчинів, що застосовуються в рутинній практиці при корекції ВВС. Розроблені положення щодо методики застосування кристалоїдних киснево-утримуючих кардіоплегічних розчинів зі зніженим вмістом кальцію та модифікованої методики профілактики реперфузійних ушкоджень міокарду дали можливість знизити частоту розвитку післяопераційної ГСН при тривалому часі перетискування аорти з 86% до 67%.

Результати дисертаційного дослідження, наукові положення та практичні рекомендації, які містяться в роботі, впроваджені в практичну діяльність відділень вроджених вад серця ІССХ ім. М.М.Амосова АМН України (м. Київ), у відділенні кардіохірургії Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.Гусака (м. Донецьк), у відділенні серцево-судинної хірургії Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України (м. Харків), що підтверджено актами впровадження.

Особистий внесок здобувача. Дисертація являє собою самостійну працю пошукача. Автор самостійно виконав патентний пошук, зібрав клінічний матеріал і провів його аналіз. Здобувач брав безпосередню участь у доопераційній підготовці хворих та їх операційному і післяопераційному лікуванні, проводив обстеження хворих. Дисертантом проведений аналіз всіх отриманих результатів, їх статистична обробка та інтерпретація клінічного матеріалу. Ним написано й надруковано текст дисертації та автореферату. Основні положення автореферату ідентичні дисертації. У наукових публікаціях, виданих у співавторстві, автор є провідним членом творчої групи. Результати досліджень співавторів по публікаціях в дисертаційній роботі не використовувались.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації викладені та обговорені на VIII (2000 р.), XI (2003 р.) наукових конференціях Асоціації серцево-судинних хірургів України в Києві, на спільному засіданні відділень та лабораторно-діагностичних підрозділів Інституту серцево-судинної хірургії ім. М.М.Амосова АМН України (24.06.2004 р., протокол № 10).

Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 4 наукові роботи, всі в часописах та збірниках, затверджених переліком ВАК України.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація побудована за класичним типом, викладена на 158 сторінках машинописного тексту, складається із вступу, 4 розділів власних досліджень, заключення, висновків, списку використаних джерел, який включає 209 джерел вивченої літератури, із них іноземних - 195. Робота ілюстрована 26 таблицями, 48 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Робота базувалася на аналізі результатів обстеження 291 пацієнта, що були прооперовані в умовах ШК на базі ІССХ ім. М.М.Амосова АМН України з 2000 по 2003 рр. з приводу ВВС. Середній вік обстежених складав 4,2 роки (від 1 міс. до 12 років), середня вага дорівнювала 16,9 кг (4,7 - 36 кг) (? = 19,8). З них пацієнтів жіночої статі було 126 (43,3%), чоловічої статі - 165 (56,7%).

Доопераційний соматичний статус пацієнтів визначався по Європейській системі оцінки ризику оперативного втручання (EuroSCORE), та відповідав 3 - 5 балам і був відповідно порівняним в групах обстеження.

У залежності від методу захисту міокарда хворі були розділені на 5 груп.

В першу групу (n = 45) увійшли пацієнти, у яких ЗМ здійснювався кристалоїдним кальцій-утримуючим кардіоплегічним (к/пл.) розчином (офіцінальний розчин „B.Braun”). Даний розчин вміщав в собі Na+ - 60,1 ммоль/л, K+ -14,4 ммоль/л, Ca2+ - 1,05 ммоль/л, Mg2+ - 15,8 ммоль/л, глюкозу - 3,51 г/л, маніт - 44 г/л. Перед застосуванням в нього додавався бікарбонатний буфер до рН=7,5. Початкова доза введення дорівнювала 20 мл/кг (наступні - 10 мл/кг). Розчин вводився антеградно під тиском 40 - 50 мм.рт.ст. Інтервали введення складали 20 - 25 хв.

Другу групу (n = 150) складали пацієнти, котрим ЗМ проводився введенням кристалоїдного киснево-утримуючого к/пл. розчину зі зниженим вмістом кальцію (офіцінальний розчин „Frеsenіus”). Даний розчин вміщав в собі Полі-(О-2-гідроксіетілкрохмаль (HАES 450/07) - 60 г/л, D, L - аспартат магнію - 2,0 ммоль/л, прокаїнгідрохлорид - 4,0 ммоль/л, Ca2+ - 0,5 ммоль/л, Na2+ - 25 ммоль/л, K+ - 5 ммоль/л, глюкозу - 10,0 ммоль/л, маніт - 200,0 ммоль/л. Перед застосуванням в нього додавався бікарбонатний буфер до рН=7,5 та проводилося насичування розчину киснем до рО2 - 600 мм.рт.ст.

В залежності від методики застосування даного розчину, пацієнти цієї групи були розділені на дві підгрупи. В 1 підгрупу (n = 20) увійшли хворі, котрим ЗМ проводився шляхом антеградного введення (під тиском 30 мм.рт.ст.) охолодженого до Т = +4 - +6°С к/пл. магній-аспартат-прокаїнового розчину „Frеsenіus” в дозі 20 мл/кг. К/пл. розчин частково евакуювався зовнішнім відсмоктувачем „на викид” та частково попадав в апарат ШК. В 2 підгрупі (n = 130) первинна зупинка серця досягалася антеградним введенням нормотермічної (Т = +35 - +36°С) кристалоїдної к/пл. з концентрацією K+=20 ммоль/л, з наступним введенням у корінь аорти охолодженого до +4 ? +6°С розчину „Frеsenіus” за аналогічною методикою, використовуваної в пацієнтів 1 підгрупи. К/пл. розчин евакуювався зовнішнім вакуум - екстрактором тільки „на викид”. Інтервали введення розчину „Frеsenіus” в обох підгрупах складали 40 хв. ішемічного часу.

В третю групу (n = 20) увійшли пацієнти, котрим ЗМ проводився уведенням кристалоїдного гістідін-утримуючого к/пл. розчину з інтрацелюлярним механізмом дії (офіцінальний розчин „Custodіol”). Даний розчин вміщав в собі Na2+ - 15 ммоль/л, K+ - 9 ммоль/л, Mg2+ - 4 ммоль/л, Ca2+ - 0,015 ммоль/л, потасіум-гідроген- 2-кетоглютарат - 1 ммоль/л, гістідін HCl * H2O - 18 ммоль/л, гістідін - 180 ммоль/л, триптофан - 2 ммоль/л, манітол 30 ммоль/л. Охолоджений до температури +4 ? +6оС к/пл. розчин „Custodіol” вводився антеградно в корінь аорти під тиском 30 мм.рт.ст., в дозі 35 - 40 мл/кг маси тіла. Інтервали введення складали 90 хв. ішемічного часу. Видалення розчину з коронарного синуса проводилося через зовнішній вакуум-аспіратор.

Четверту групу (n = 26) складали пацієнти, у яких використовувався безкальцієвий, калій-утримуючий к/пл. розчин (рецептура ІССХ) у сполученні з модифікованою методикою профілактики реперфузійних ушкоджень. К/пл. розчин, що використовувався в даній групі, мав наступний склад: K+ - 20 ммоль/л (перше введення), K+ - 10 ммоль/л (друге та наступні введення), Na+ - 160 ммоль/л, Mg2+ - 1,4 ммоль/л, HCO3+ - 3,6 ммоль/л, глюкоза - 4 г/л, маніт - 1,5 г/л. Методика введення даного розчину відповідала способу використання к/пл. розчину у пацієнтів першої групи. Модифікована профілактика реперфузійних ушкоджень у пацієнтів даної групи містила в собі наступні положення: - перед зняттям затиску з аорти в перфузат вводився маніт з розрахунку 0,5 г/кг; - рівень FiO2, який подавався в оксигенатор, знижувався в 2 рази (до рО2арт. = 110 - 130 мм.рт.ст.); - безпосередньо перед зняттям затиску з аорти в перфузат додавався цитрат-утримуючий розчин „Глюгіцир” з розрахунку 2 мл/кг; - перед зняттям затискача з аорти потужність апарату ШК знижувалася до 25% від розрахункової, з подальшим поступовим збільшенням об'ємної швидкості перфузії протягом 1 хв. до початкових цифр; в перші 3-5 хв. реперфузії штучно підтримувалася електромеханічна нерухомість міокарда шляхом введення в перфузат 7,5% розчину хлориду калію і доведення рівня позаклітинного К+ до 5,5 - 5,7 ммоль/л; - зігрівання починали через 5-6 хв. після відновлення коронарного кровотоку під контролем різниці центральної і периферичної температури (?Т° < 6 - 8°С); - корекцію Са2+ до 1,15 - 1,35 ммоль/л починали проводити при Тц =+33 ? +34°С; - підвищення переднавантаження починали при Тц =+34°С і після закінчення профілактики реперфузійних ушкоджень, що складало 1/2 часу від тривалості перетискування аорти.

П'яту групу (n = 50) склали пацієнті, у яких для ЗМ використовувався кристалоїдний к/пл. розчин, якій не містить кальцію (рецептура ІССХ). Методика його застосування була такою же, як і у пацієнтів першої групи.

Для підтримки температури міокарду в області міжшлуночкової перетинки в межах +12оС - +15оС у всіх досліджуваних групах нами застосовувалося зовнішнє охолодження серця 0,9% розчином NaCl з температурою +2°С кожні 15 - 20 хв. ішемічного часу.

Для клінічної оцінки стану гемодинаміки в групах спостереження були використані наступні методи інструментального обстеження: моніторинг системних показників кровообігу, електрокардіографія (ЕКГ), ехокардіографія, полікардіографія, клінічні виміри. Досліджувались гемодинамічні показники, що відображали: основні характеристики системного кровообігу, та функціонального стану серця - ЧСС, АТс, АТд, центральний венозний тиск, серцевий індекс, фракція викиду, індекс загального периферичного опору, індекс ударної роботи лівого шлуночка (ЛШ), індекс життєздатності ендокарду (ІЖЕ). По сукупності отриманих гемодинамічних і клінічних параметрів виставлявся ступінь гострої серцевої недостатності по класифікації, прийнятій в ІССХ.

За даними лабораторних обстежень визначали рівень кардіоспецифічних ферментів у сироватці крові (МВ-КФК, і ?-ГБДГ). Активність зазначених ферментів у сироватки крові досліджувалася протягом 72 годин після проведення операції. Забір крові проводився через 6, 12 і 24 години після операції. Дослідження проводилися за допомогою біохімічного аналізатора „ФП-900” (Фінляндія).

Гістологічне дослідження операційних біоптатів міокарда проводилося за допомогою світової мікроскопії з офарбленням препаратів гематоксилін-еозином та за Ван-Гізоном після фіксації їх у 10% розчині формаліну, і методом електронної мікроскопії, для чого біоптати фіксували в 2% забуферованому розчині оксиду осмію за Колфільдом, збезводнювали, клали у суміш епона й аралдита і виготовляли з них контрастовані ультратонкі зрізи.

Статистичний аналіз проводився за допомогою критерію t-Student та 2-Pearson. Значення р=0,05 чи менше вважалося достовірним. Математична обробка результатів дослідження виконувалася на комп'ютері типу ІBM PC Іntel Pentіum ІІІ, з використанням стандартних статистичних пакетів Statgraphіcs, STATІSTІCA versіon 5.0. (Stat Soft Іnc. Tulsa, OK, USA). Для первинної підготовки таблиць і проміжних розрахунків застосовували пакет Mіcrosoft Offіce Excel 2000.

Результати власних досліджень. В результаті застосування кластеризаційних процедур було отримано дві однорідні групи пацієнтів, час перетискування аорти у яких складав відповідно: від 8 хв. до 37 хв. і від 37 хв. до 86 хв. Серед даних груп і проводився порівняльний аналіз захисної дії вивчених розчинів і методик ЗМ.

Порівняльна характеристика кардіопротекційної дії кристалоїдних кардіоплегічних розчинів при перетискуванні аорти на термін до 37 хвилин.

При перетискуванні аорти до 37 хв. не спостерігалося різниці в спонтанному відновленні серцевої діяльності при застосуванні модифікованої методики використання к/пл. розчину „Frеsenіus” (2 підгрупа), к/пл. розчину „B.Braun” та к/пл. розчину ІССХ у сполученні з модифікованою методикою профілактики реперфузійних ушкоджень (р>0,05) (мал.1). При поновленні серцевої діяльності дефібриляція найчастіше використовувалась в пацієнтів 1 підгрупи, у яких застосовувався к/пл. розчин „Frеsenіus” (22,2% випадків), що на 16,4% більше у порівнянні із середніми значеннями даного показника у пацієнтів 2 підгрупи (модифікована методика застосування к/пл. розчину „Frеsenіus”) і у пацієнтів, у яких використовувався к/пл. розчин „B.Braun”, та у пацієнтів, у яких використовувався к/пл. розчин ІССХ у сполученні з модифікованою методикою профілактики реперфузійних ушкоджень (р<0,05) (мал.1).

В групі пацієнтів, де був використаний к/пл. розчин ІССХ, відсоток застосування дефібриляції складав 11,5% (мал.1). Це на 5,7% більше в порівнянні з групами пацієнтів, у яких використовувався к/пл. розчин „B.Braun”, к/пл. розчин ІССХ у сполученні з модифікованою методикою профілактики реперфузійних ушкоджень та з відповідними показниками в пацієнтів 2 підгрупи (модифікована методика застосування к/пл. розчину „Frеsenіus”) (р<0,05) (мал.1).

Найбільш часто ознаки субендокардіальної гіпоксії міокарда (СЕГМ) реєструвалися при використанні к/пл. розчину „B.Braun” (76,5% випадків), та фармако-холодової к/пл. ІССХ (73,1% випадків) (мал.2), що було на 54,4% більше у порівнянні з відповідними середніми значеннями, отриманими при використанні к/пл. розчину „Frеsenіus” (як в 1, так і в 2 підгрупах) чи розчину ІССХ у сполученні з модифікованою методикою профілактики реперфузійних ушкоджень (р<0,001). Посилення гіпоксії міокарду найбільше часто зустрічалося в пацієнтів 1 підгрупи (р<0,001), у яких застосовувався к/пл. розчин „Frеsenіus” (66,7% випадків) (мал.2), що на 48% було більше відповідних середніх значень при використанні к/пл. розчину „B.Braun”, фармако-холодової кардіоплегії ІССХ чи розчину ІССХ у сполученні з модифікованою методикою профілактики реперфузійних ушкоджень. Найменша кількість змін на ЕКГ у виді посилення гіпоксії міокарду спостерігалася при використанні модифікованої методики застосування к/пл. розчину „Frеsenіus” (2 підгрупа) ? 4,9% випадків (мал.2). Грубі патологічні зміни на ЕКГ у виді ішемії задньої стінки ЛШ реєструвалися нами у двох групах пацієнтів: при використанні к/пл. розчину „B.Braun” (2,9% випадків) та у пацієнтів 1 підгрупі, у яких застосовувався к/пл. розчин „Frеsenіus” (11,1% випадків) (мал.2).

Найбільш пацієнтів, у яких не спостерігалося клінічних ознак ГСН, було зареєстрованой при використанні модифікованої методики застосування к/пл. розчину „Frеsenіus” (2 підгрупа) ? 92,6% випадків (мал.3), що на 29,4% більше в порівнянні з відповідними середніми значеннями, отриманими в групах пацієнтів, у яких використовувався к/пл. розчин „B.Braun”, фармако-холодова кардіоплегія ІССХ чи розчин ІССХ у сполученні з модифікованою методикою профілактики реперфузійних ушкоджень (р<0,001).

В хворих 1 підгрупи, у яких застосовувався к/пл. розчин „Frеsenіus”, кількість пацієнтів, у яких були відсутні клінічні ознаки ГСН, була найменшою і склала 5,5% випадків (мал.3). ГСН-І при використанні модифікованої методики застосування к/пл. розчину „Frеsenіus” (2 підгрупа) реєструвалася в 4,9% випадків, що на 17,7% менше в порівнянні з відповідними середніми значеннями, отриманими в усіх інших обстежених групах (р<0,001) (мал.3). В цій же групі пацієнтів спостерігалося найменше число хворих із клінічними ознаками ГСН - ІІ ? 2,5% випадків (мал.3), що на 10,6% було менше в порівнянні з відповідними середніми значеннями, отриманими в групах пацієнтів, у яких використовувався к/пл. розчин „B.Braun” та к/пл. розчин ІССХ (р<0,005). В порівнянні з групами пацієнтів, у яких для ЗМ використовувався к/пл. розчин „B.Braun” чи фармако-холодова кардіоплегія ІССХ, число хворих з ознаками ГСН - ІІ в групах пацієнтів, у яких застосовувався к/пл. розчин ІССХ у сполученні з модифікованою методикою профілактики реперфузійних ушкоджень, було в 1,7 разів менше (р<0,001) (мал.3). Найбільше часто ГСН - ІІ спостерігалася в пацієнтів 1 підгрупи, у яких застосовувався к/пл. розчин „Frеsenіus” (61,1% випадків) (мал.3). В цій же підгрупі в 16,7% випадків була зареєстрована ГСН - ІІІ, тоді як при використанні для ЗМ фармако-холодової кардіоплегії ІССХ, розчина ІССХ у сполученні з модифікованою методикою профілактики реперфузійних ушкоджень чи модифікованої методики застосування к/пл. розчину „Frеsenіus” (2 підгрупа), клінічні ознаки ГСН - ІІІ були відсутні (мал.3). При використанні к/пл. розчину „B.Braun” клінічні ознаки ГСН - ІІІ реєструвалися в 2,9% випадків (мал.3).

ІЖЕ був достовірно знижений у пацієнтів 1 підгрупи, у яких застосовувався к/пл. розчин „Frеsenіus” і складав 0,76±0,05 відн.од., що на 22,4% менше в порівнянні з відповідними середніми значеннями, отриманими при використанні к/пл. розчину „B.Braun”, к/пл. розчину ІССХ, модифікованої методики застосування к/пл. розчину „Frеsenіus” (2 підгрупа), чи розчину ІССХ у сполученні з модифікованою методикою профілактики реперфузійних ушкоджень (р<0,05).

Достовірний ріст рівня ?-ГБДГ ч/з 24 години після закінчення операції спостерігався в пацієнтів 1 підгрупи, у яких застосовувався к/пл. розчин „Frеsenіus”, де він складав 17,67±2,3 ммоль/л, що на 32,1% більше в порівнянні з відповідними середніми значеннями, отриманими при застосуванні к/пл. розчину „B.Braun”, модифікованої методики використання к/пл. розчину „Frеsenіus” (2 підгрупа), чи розчину ІССХ у сполученні з модифікованою методикою профілактики реперфузійних ушкоджень (р<0,05) (мал.4).

При використанні фармако-холодової кардіоплегії ІССХ також відзначався ріст рівня ?-ГБДГ до 15,4±0,03 ммоль/л, що на 22,1% вище в порівнянні з відповідними середніми значеннями, отриманими в групах пацієнтів, у яких використовувався к/пл. розчин „B.Braun”, модифікована методика застосування к/пл. розчину „Frеsenіus” (2 підгрупа), чи розчин ІССХ у сполученні з модифікованою методикою профілактики реперфузійних ушкоджень (р<0,05) (мал.4). Динаміка росту рівня МВ - КФК у групах обстежених хворих була подібна змінам, зареєстрованим з б-ГБДГ (мал.5).

При дослідженні гістологічного матеріалу у вибіркових пацієнтів обстежених груп найкращий кардіопротекційний ефект спостерігався при використанні модифікованої методики застосування к/пл. розчину „Frеsenіus” (2 підгрупа), де в 16 пацієнтів (53,3% випадків) не спостерігалося гістологічних змін міокардіоцитів. Гістологічні зміни у виді підвищення судинної проникності були найменш виражені при використанні к/пл. розчину „B.Braun” (27,3% випадків) і при використанні модифікованої методики застосування к/пл. розчину „Frеsenіus” (2 підгрупа) (30% випадків). При використанні розчину ІССХ у сполученні з модифікованою методикою профілактики реперфузійних ушкоджень та при застосуванні к/пл. розчину „Frеsenіus” в пацієнтів 1 підгрупи відсоток таких змін складав відповідно 50% і 55,6%. У групі пацієнтів, у яких для ЗМ застосовувався фармако-холодовий кардіоплегічний розчин по рецептурі ІССХ, підвищення судинної проникності виявлялись у 38,5% випадків. Дисциркуляторні зміни з явищами м/кл. набряку найчастіше зустрічалися при використанні к/пл. розчину „B.Braun” (72,7% випадків), тоді як при застосуванні к/пл. розчину „Frеsenіus” відсоток таких змін складав відповідно 33,3% (у 1 підгрупі) і 16,7% (у 2 підгрупі). Однак, при використанні розчину „Frеsenіus” у пацієнтів 1 підгрупи в 11,1% випадків були зафіксовані зміни міокарда у виді сегментарного лізису кардіоміоцитів у сполученні з ділянками контрактурної дегенерації. При використанні к/пл. розчину ІССХ чи розчину ІССХ у сполученні з модифікованою методикою профілактики реперфузійних ушкоджень дисциркуляторні зміни з явищами м/кл. набряку виявлялись відповідно в 50% і 61,5% випадків.

Таким чином, при аналізі клініко-функціональної і гістологічної характеристики кардіопротекційної дії кристалоїдних розчинів різного складу, при перетискуванні аорти до 37 хвилин найменша стійкість міокарда до ішемії була виявлена при застосуванні кристалоїдного киснево-утримуючого к/пл. розчину „Frеsenіus” зі зниженим вмістом кальцію (пацієнти 1 підгрупи), що говорить про недоцільність використання даної методики ЗМ при корекції ВВС.

Разом з тим, при перетискуванні аорти до 37 хвилин, використання модифікованої методики застосування кристалоїдного киснево-утримуючого к/пл. розчину „Frеsenіus” зі зниженим вмістом кальцію (пацієнти 2 підгрупи) виявляло найкращий кардіопротекційний ефект, що підкреслює важливість комплексного підходу до питання ЗМ, де важлива увага повинна приділятися не тільки якісному складу к/пл. розчинів, але і методиці їхнього застосування. По сукупності отриманих клінічних і патогістологічних характеристик використовування к/пл. розчину ІССХ та розчину ІССХ у сполученні з модифікованою методикою профілактики реперфузійних ушкоджень перевершували кардіопротекційний ефект кристалоїдного кальцій-утримуючого к/пл. розчину „B.Braun”.

Порівняльна характеристика кардіопротекційної дії кристалоїдних кардіоплегічних розчинів при перетискуванні аорти на термін понад 37 хвилин.

У наших дослідженнях ми спостерігали 112 пацієнтів, у яких ішемічний час при проведенні радикальної корекції ВВС складав більш 37 хвилин.

При використанні к/пл. розчину „Custodіol” у всіх хворих (100% випадків) спостерігалося самостійне поновлення серцевої діяльності, що говорить про високу кардіопротекційну здатність даного розчину. Застосування к/пл. розчину ІССХ у сполученні з модифікованою методикою профілактики реперфузійних ушкоджень дозволило використовувати дефібриляцію лише у 1 хворого (7,7% випадків), тоді як у групі пацієнтів, де був використаний к/пл. розчин ІССХ по „класичній” методиці, відсоток застосування дефібриляції складав 25% випадків. При використанні модифікованої методики застосування к/пл. розчину „Frеsenіus” (2 підгрупа) у пацієнтів з ішемічним часом більш 37 хвилин у 3,4 рази зростав відсоток використання дефібриляції (6 чоловік ? 12,5% випадків) (р<0,05) у порівнянні з групою пацієнтів, у яких час перетискування аорти було менше 37 хвилин (мал.6, мал.1). Подібна картина спостерігалася і при використанні для ЗМ к/пл. розчину „B.Braun”, де частота фібриляції шлуночків після зняття затиску з аорти складала 20% випадків, що в 3,4 рази більше у порівнянні з аналогічним показником, отриманим при використанні даного розчину в пацієнтів, у яких ішемічний час було менш 37 хвилин (р<0,05).

При аналізі ЕКГ гострий інфаркт міокарду (ІМ) був зареєстрований тільки при використанні к/пл. розчина „B.Braun” (2 пацієнта -20% випадків) (мал.7). При використанні інших видів к/пл. розчинів ознаки ішемічного ушкодження серцевого м'яза були відсутні.

Найбільша кількість хворих з ознаками ішемії задньої стінки ЛШ також реєструвалася нами в групі, де для ЗМ застосовувався к/пл. розчин „B.Braun” (3 пацієнта - 30% випадків) (р< 0,05), що в 10,3 рази більше у порівнянні з відповідними показниками, отриманими при використанні даного розчину в пацієнтів з ішемічним часом менше 37 хвилин. При використанні фармако-холодової кардіоплегії ІССХ чи розчина ІССХ у сполученні з модифікованою методикою профілактики реперфузійних ушкоджень відсоток реєстрації ішемії задній стінки ЛШ складав відповідно 4,2% і 7,7%. І хоча такі зміни спостерігалися у невеликому відсотку випадків, слід зазначити, що при використанні вищевказаних розчинів у хворих з ішемічним часом менш 37 хвилин подібні зміни були відсутні зовсім (мал.2).

Найменша кількість пацієнтів, у яких спостерігались зміни на ЕКГ у виді посилення гіпоксії міокарду, виявилась при використанні модифікованої методики застосування к/пл. розчину „Frеsenіus” (2 підгрупа) ? 16,7% випадків і к/пл. розчину „Custodіol” - 11,8% випадків (р<0,05).

При використанні інших видів к/пл. розчинів і методик їхнього застосування (к/пл. розчина „B.Braun”, фармако-холодової кардіоплегії ІССХ чи розчина ІССХ у сполученні з модифікованою методикою профілактики реперфузійних ушкоджень) відсоток прояву посилення гіпоксії міокарду на ЕКГ не мав достовірних відмінностей і складав відповідно 40%, 41,7% та 38,5% випадків (р>0,05).

Найменша кількість пацієнтів, у яких спостерігались зміни на ЕКГ у виді СЕГМ, виявилась в групі, у якій використовувався к/пл. розчин „Custodіol” (88,2% випадків) та модифікована методика застосування к/пл. розчину „Frеsenіus” (2 підгрупа) ? 83,3% випадків (мал.7). При використанні фармако-холодової кардіоплегії ІССХ чи розчина ІССХ у сполученні з модифікованою методикою профілактики реперфузійних ушкоджень відсоток таких змін на ЕКГ не мав достовірних відмінностей (р>0,05) і складав відповідно 54,2% та 53,8% випадків. Найменший відсоток субендокардіальної гіпоксії міокарда спостерігався при використанні к/пл. розчина „B.Braun” (1 пацієнт - 10% випадків).

Порушення ритму у виді шлуночкових екстрасистол спостерігалося нами в двох групах пацієнтів ? при використанні к/пл. розчина „B.Braun” (10% випадків) і в пацієнтів, у яких застосовувалась фармако-холодова кардіоплегія ІССХ (4,2% випадків), що говорить про недостатньо ефективний ЗМ і наявності ішемічних змін у міокардіоцитах.

Найбільший відсоток пацієнтів, у яких не спостерігалося клінічних ознак ГСН, був зареєстрований при використанні розчину ІССХ у сполученні з модифікованою методикою профілактики реперфузійних ушкоджень (5 пацієнтів - 38,5% випадків) (р<0,05) (мал.8). Тоді як при використанні фармако-холодової кардіоплегії ІССХ по „класичній” методиці відсутність ГСН у прооперованих пацієнтів спостерігалося в 2,3 рази менше (16,7% випадків) (мал.8).

При використанні модифікованої методики застосування к/пл. розчину „Frеsenіus” (2 підгрупа), відсоток пацієнтів без клінічних проявів ГСН складав 33,3% випадків, однак він був у 1,2 рази менше, ніж у групі хворих, у яких застосовувався к/пл. розчин ІССХ у сполученні з модифікованою методикою профілактики реперфузійних ушкоджень (мал.8). Ці факти говорять про те, що хоча к/пл. розчин ІССХ сам по собі і не володіє високими кардіопротекційними властивостями, але використання його в сполученні з модифікованою методикою профілактики реперфузійних ушкоджень дозволило в значній мірі нівелювати ішемічний вплив, що ушкоджує міокардіоцити при тривалому вимиканні серця із системного кровотоку.

При використанні к/пл. розчину „B.Braun” пацієнтів без клінічних ознак ГСН не спостерігалося взагалі. А при використанні к/пл. розчину „Custodіol” цей показник складав 5,9% випадків, що в 5,6 разів менше, чим при використанні модифікованої методики застосування к/пл. розчину „Frеsenіus” (2 підгрупа), у 6,5 разів ? чим при застосуванні к/пл. розчину ІССХ у сполученні з модифікованою методикою профілактики реперфузійних ушкоджень, і в 2,8 рази ? у порівнянні з даними, отриманими при використанні фармако-холодової кардіоплегії ІССХ (мал.8). Відсоток реєстрації ГСН - І при використанні к/пл. розчину „Custodіol” був найбільшим і складав 76,5% випадків, що на 24,4% було більше, у порівнянні з використанням модифікованої методики застосування к/пл. розчину „Frеsenіus” (2 підгрупа) (52,1% випадків), на 36,5% ? у порівнянні з застосуванням к/пл. розчину „B.Braun”, і в середньому на 44,5% більше ? у порівнянні із середніми значеннями даного показника, отриманого при використанні фармако-холодової кардіоплегії ІССХ чи к/пл. розчину ІССХ у сполученні з модифікованою методикою профілактики реперфузійних ушкоджень (мал.8).

Частота реєстрації ГСН - ІІ при використанні к/пл. розчину „Custodіol” чи модифікованої методики застосування к/пл. розчину „Frеsenіus” (2 підгрупа) була найменшою і відповідно складала 17,6% і 14,6% випадків, що на 12,4% і на 15,4% було відповідно менше в порівнянні з застосуванням к/пл. розчину „B.Braun”, на 5,5% і на 8,5% відповідно менше в порівнянні з застосуванням к/пл. розчину ІССХ у сполученні з модифікованою методикою профілактики реперфузійних ушкоджень, і на 11,6% і на 14,6% відповідно менше в порівнянні з групою хворих, у яких застосовувався к/пл. розчин ІССХ (мал.8). І хоча кількість пацієнтів із клінічними ознаками ГСН - ІІ при використанні модифікованої методики застосування к/пл. розчину „Frеsenіus” (2 підгрупа) і вимиканні серця із системного кровотоку на час більш 37 хвилин зростало в 5,8 рази у порівнянні з відповідними показниками у хворих, у яких час перетискування аорти складав менш 37 хвилин (мал.8, мал.3), але можна говорити про високий ступінь кардіопротекційної дії даного розчину і методики його застосування, оскільки в даній групі пацієнтів були відсутні хворі з проявами ГСН - ІІІ. Це положення в однаковій мірі може бути віднесено і до використання к/пл. розчину „Custodіol”, де також не було зареєстровано клінічних проявів ГСН -ІІІ в РПП у жодного пацієнта (мал.8). При використанні к/пл. розчину „B.Braun” клінічні ознаки ГСН - ІІІ реєструвалися в 30% випадків, тоді як при використанні фармако-холодової кардіоплегії ІССХ цей показник складав 20,8%, а при використанні к/пл. розчину ІССХ у сполученні з модифікованою методикою профілактики реперфузійних ушкоджень ? 7,7%, що ще раз говорить про ефективність використовуваної нами методики профілактики реперфузійних ушкоджень у цій групі пацієнтів.

При оцінці ефективності кардіопротекції шляхом вивчення динаміки показників міокардіально-специфічних ферментів було встановлено, що достовірний ріст рівня б -ГБДГ (до 15,34±0,09 ммоль/л) через 24 години після закінчення операції спостерігався у пацієнтів, у яких застосовувався к/пл. розчин ІССХ, що в середньому було на 21,9% більше в порівнянні з відповідними середніми значеннями, отриманими в групах пацієнтів, у яких використовувався к/пл. розчин „B.Braun”, модифікована методика застосування к/пл. розчину „Frеsenіus” (2 підгрупа), к/пл. розчин „Custodіol”, чи розчин ІССХ у сполученні з модифікованою методикою профілактики реперфузійних ушкоджень (р<0,05).

Динаміка росту рівня МВ - КФК у групах обстежених хворих була подібна зареєстрованим змінам ? -ГБДГ. Але оскільки МВ - КФК є більш специфічним ферментом, що показує ішемічні ушкодження серцевого м'яза, то поряд із зростанням значень МВ - КФК (до 0,75±0,02 ммоль/л) в групі пацієнтів, у який застосовувався к/пл. розчин ІССХ, ми спостерігали підвищення рівня даного ферменту також і при використанні к/пл. розчину „B.Braun” (до 0,68±0,02 ммоль/л).

Примітно, що ми не спостерігали достовірного підвищення рівня МВ - КФК в групах пацієнтів, у яких застосовувався к/пл. розчин „Custodіol”, чи була застосована модифікована методика використання к/пл. розчину „Frеsenіus” (2 підгрупа), чи розчин ІССХ у сполученні з модифікованою методикою профілактики реперфузійних ушкоджень (р>0,01).

При дослідженні отриманого гістологічного матеріалу у вибіркових пацієнтів обстежених груп найкращий кардіопротекційний ефект спостерігався при використанні модифікованої методики застосування к/пл. розчину „Frеsenіus” (2 підгрупа), де у 8 пацієнтів (29,6% випадків) не спостерігалося гістологічних змін міокардіоцитів. У цій же групі хворих спостерігався найменший відсоток проявів набряку міокардіоцитів із сегментарним лізисом (14,8% випадків).

При використанні к/пл. розчина „Custodіol” відсоток пацієнтів без гістологічних змін міокарда складав 12,5% випадків.

Найбільш несприятливі зміни у виді контрактурної дегенерації міокардіоцитів були зафіксовані при використанні к/пл. розчину „B.Braun” (14,3% випадків). У цій же групі пацієнтів спостерігався найбільший відсоток дисциркуляторних змін з явищами міжклітинного набряку (42,9% випадків). Примітно, що друге місце по частоті розвитку даних гістологічних змін займала група пацієнтів, у яких для ЗМ використовувався к/пл. розчина „Custodіol” (37,5% випадків). І якщо при використанні к/пл. розчину „B.Braun” їх наявність можна пояснити ушкоджуючою дією кальцію, який входить до складу даного розчину, то у випадку використання к/пл. розчину „Custodіol” дані зміни, швидше за все, були викликані великим проміжком часу між періодичністю введення розчину, що у випадках його використання в пацієнтів з вираженим колатеральним кровотоком могло привести до порушенню температурного режиму міокарда.

Гістологічні зміни у виді набряку кардіоміоцитів із сегментарним лізисом найчастіше спостерігалися при використанні фармако-холодової к/пл. ІССХ (53,8% випадків), що говорить про недостатній кардіопротекційний ефект кристалоїдних кардіоплегічних розчинів, що не містять кальцій. У той же час, при застосуванні к/пл. розчину ІССХ у сполученні з модифікованою методикою профілактики реперфузійних ушкоджень подібні зміни в гістологічній картині міокарда зустрічалися лише в 20% випадків. Цей факт ще раз підкреслює то положення, що адекватний ЗМ під час вимикання серця із системного кровотоку забезпечується не тільки якісним складом к/пл. розчину, але і комплексною методикою профілактики ішемічних ушкоджень, спрямованої на зменшення деструктивної дії кальцію при поновленні коронарного кровотоку.

Виходячи з отриманих даних можна зробити висновок про те, що найкращими кардіопротекційними властивостями володіють розчини, що містять у своєму складі кисень та інші додаткові компоненти, що беруть участь у клітинному метаболізмі серцевого м'яза, що володіють конкуруючою дією на іони кальцію і підтримують рН клітки в нейтральному стані тривалий час.

К/пл. розчини, що не містять у своєму складі кальцій, як і розчини з підвищеним його вмістом, володіють недостатнім кардіопротекційним ефектом при тривалому вимиканні серця із системного кровотоку, що підтверджується даними клінічних і гістологічних досліджень.

ВИСНОВКИ

1. В період проведення операцій із штучним кровообігом з приводу радикальної корекції вроджених вад серця розвиток гострої серцевої недостатності різного ступеня вираженості, викликаної неадекватним захистом міокарду, при виключенні серця з системного кровотоку на час до 37 хвилин зустрічається у середньому в 29,7% прооперованих хворих, при подовженні часу перетискування аорти понад 37 хвилин подібне ускладнення реєструється в 76,8% випадків.

2. Кальцій-вмісні кардіоплегічні розчини з екстрацелюлярним механізмом дії проявляють добрі кардіопротекційні властивості тільки при короткому часі перетискування аорти (до 37хв.).

3. Застосування калієвого розчину для попередньої зупинки серцевої діяльності дозволяє використовувати один і той самий кардіоплегічний розчин із значним покращенням результатів і зменшенням післяопераційної ГСН з 95% до 30%.

4. При тривалому ішемічному часі доцільно використовувати кардіоплегічні розчини із інтрацелюлярним механізмом дії.

5. Використання розробленої нами методики профілактики реперфузійних ушкоджень міокарда дозволило знизити частоту розвитку післяопераційної ГСН з 60,0% до 46,2% і значно покращити скорочувальну функцію міокарда.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Лазоришинец В.В., Емец И.Н., Кваша А.И., Лоскутов О.А., Мазур А.П., Онищенко В.Ф., Барановский М.И., Чебурахин В.Н., Кононенко С.А., Гончаренко Н.В., Сиромаха С.О. Сравнительная характеристика методов защиты миокарда при коррекции врожденных пороков сердца с применением искусственного кровообращения у детей раннего возраста // Украинский кардиологический журнал.-- 2000.-- № 5-6.-- C. 80 - 82. (Здобувачем особисто проведено клінічне обстеження, аналіз методів захісту міокарду і підготовка публікації до друку).

2. О.А.Лоскутов, С.А.Кононенко, В.В.Лазоришинец, В.Б.Максименко, М.И.Барановский, А.Н.Гуртовенко, В.Г.Карпенко, В.Ф.Онищенко. Оценка эффективности кардиоплегического раствора “Custodiol” при хирургической коррекции врожденных пороков сердца .//Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. 2002 - 3(20) - С. 24 - 29 (Здобувачем особисто проведено аналіз архівного матеріалу, огляд літературних джерел і підготовка публікації до друку).

3. О.А.Лоскутов, М.И.Барановський, К.Б.Бабаджанов, А.И.Кваша, В.В.Лазоришинець. Порівняльна характеристика методів захисту міокарду при радикальній корекції тетради Фалло у дітей молодшого віку.// Одеській медичний журнал” 2002 - 6(74) - С.59-62. (Здобувачем особисто узагальнені результати кардіоплегічного захисту міокарду).

4. В.В.Лазоришинець, О.И.Демянчук, М.И.Барановский, И.В.Шанина, О.А.Семенченко, О.А.Лоскутов, В.П.Захарова, В.Б.Демянчук, А.Ю.Петренко. Новый сахарозу содержащий кардиоплегический раствор для консервации миокарда: биохимические и гистологические характеристики изолированного сердца крысы в эксперименте.// Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України - 2004 - Вип. 12 - С.296-299. (Здобувачем особисто проведено аналіз архівного матеріалу, огляд літературних джерел і підготовка публикації до друку).

АНОТАЦІЯ

Барановський М.І. Порівняльна оцінка методів захисту міокарда на основі кристалоїдних кардіоплегічних розчинів при хірургічній корекції вроджених вад серця. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30 - анестезiологiя та інтенсивна терапiя.- Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України, Київ, 2005.

Дисертацію присвячено питанням захисту міокарда кристалоїдними кардіоплегічними розчинами, які використовуються під час основного етапу хірургічній корекції вроджених вад серця. За даними результатів обстеження 291 пацієнта проаналізовані безпосередні результаті і проведена порівняльна характеристика ефективності використовування кардіоплегічних розчинів різного складу і методів захисту міокарда з урахуванням тривалості періоду ішемії. Автором визначені недоліки і обмеження описаних методик. Розроблений і впроваджений в практику новий підхід щодо профілактики реперфузійних ушкоджень міокарду після відновлення природного кровообігу, який передбачає профілактику „кальцієвого парадоксу” і гіпероксичного ушкодження міокардіоцитів. Модифікована методика застосування існуючих кардіоплегічних розчинів, що застосовуються в рутинній практиці при корекції вроджених вад серця.

Розроблені положення щодо методики застосування кристалоїдних киснево-утримуючих кардіоплегічних розчинів зі зніженим вмістом кальцію та модифікованої методики профілактики реперфузійних ушкоджень міокарду дали можливість знизити частоту розвитку післяопераційної серцевої недостатності при тривалому часі перетискування аорти з 86% до 67%.

Ключові слова: захист міокарду, кардіоплегічні розчини, післяопераційні ушкодження міокарду.

АННОТАЦИЯ

Барановский М.И. Сравнительная оценка методов защиты миокарда на основе кристаллоидных кардиоплегических растворов при хирургической коррекции врожденных пороков сердца. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.30 - анестезиология и интенсивная терапия.- Киевская медицинская академия последипломного образования им.П.Л.Шупика МЗ Украины, Киев, 2005.

Диссертация посвящена вопросам защиты миокарда кристаллоидными кардиоплегическими растворами, которые используются во время основного этапа хирургической коррекции врожденных пороков сердца.

В ходе выполнения работы было установлено, что при использовании безкальциевого кардиоплегического раствора (рецептура ИССХ им. Н.М.Амосова) в 32% случаях послеоперационный период был осложнен выраженными ишемическими изменениями на ЭКГ, а у 4% пациентов наблюдались нарушения ритма. Данные изменения сопровождались ростом уровня б-ГБДГ и МВ - КФК в среднем на 53,8% и 47,9% соответственно, что в 60% случаях обусловило развитие сердечной недостаточности. Гистологическое исследование биоптатов миокарда выявило повышение сосудистой проницаемости в 38,5% случаях и дисциркуляторные изменения с явлениями межклеточного отека в 61,5% случаев. Рост ишемического времени свыше 37 минут в 53,8% случаев вел к появлению отека кардиомиоцитов с сегментарным лизисом.

Использование кальцийсодержащих кардиоплегических растворов (на примере раствора „B.Braun”) в 33,3% случаях обуславливало появление на ЭКГ выраженных ишемических изменений, а у 6,7% обследованных - инфаркта миокарда. Данные изменения у 44,4% пациентов сопровождались ростом уровня б-ГБДГ и МВ-КФК, что в 55,6% случаев обусловило развитие послеоперационной сердечной недостаточности. Гистологическое исследование миокарда в 72,7% случаев выявляло дисциркуляторные изменения с явлениями межклеточного отека, в 27,3% случаях - умеренное повышение сосудистой проницаемости. Увеличение ишемического времени свыше 37 минут приводило к появления контрактурной дегенерации и внутриклеточного миоцитолизиса (14,3% проб), а также к отеку кардиомиоцитов с сегментарным лизисом (28,6% проб).

При использовании кислородсодержащих кардиоплегических растворов со сниженным уровнем кальция (на примере раствора „Frеsenіus”) по методике, разработанной в ИССХ им. Н.М.Амосова, в 10% случаев на ЭКГ были выявлены ишемические изменения, а в 3,1% случаях - нарушения ритма. Данные изменения сопровождались ростом от исходного уровня значений б-ГБДГ и МВ-КФК в среднем на 41,3% и 30,4% соответственно, что в 30% случаях обусловило развитие послеоперационной сердечной недостаточности. Результаты выборочного гистологического исследования биоптатов миокарда выявляли дисциркуляторные изменения с элементами межклеточного отека и умеренное повышение сосудистой проницаемости у 46,7% обследованных. При увеличении ишемического времени свыше 37 минут данные изменения выявлялись в 55,5% случаев, отек кардиомиоцитов с сегментарным лизисом - у 14,8% больных. В 29,6% случаях патологических гистологических изменений выявлено не было.

Проведение кардиопротекции с помощью гистидинсодержащих кардиоплегических растворов с интрацеллюлярным механизмом действия (на примере раствора „Custodіol”) в 20% случаях обуславливало появление на ЭКГ ишемических изменений, а у 10% пациентов - нарушение ритма. В 85% случаях уровень кардиоспецифических ферментов отвечал нормальным значением, а возникновение ОСН ІІ - ІІІ ст. наблюдалось лишь у 20% прооперированных.

При использовании кардиоплегического раствора по рецептуре ИССХ им. Н.М.Амосова в сочетании с модифицированной методикой профилактики реперфузионных повреждений ишемические проявления на ЭКГ были зафиксированы у 23% пациентов. Нарушения ритма наблюдались в 3,8% случаях. Данные изменения у 61,5% прооперированных сопровождались ростом уровня б-ГБДГ и МВ-КФК, что в 46,2% случаях обусловило развитие сердечной недостаточности. Постперфузионные повреждение миокарда, по данным гистологических исследований, были зафиксированы в 20% случаях при выключении сердца из кровотока на время более 37 минут.

Исходя из данных анализа показателей функционального состояния сердца, частоте развития ОСН, показателей системной гемодинамики и гистологической картины биоптатов миокарда, нами были выявлены показания для использования различных видов кристаллоидных кардиоплегических растворов в зависимости от планируемого времени пережатия аорты: - безкальциевые, ровно, как и кальцийсодержащие кардиоплегические растворы, целесообразно использовать при планируемом времени пережатия аорты до 37 мин.; - при планируемом ишемическом времени свыше 37 мин. целесообразно использовать кислородсодержащие растворы со сниженным содержанием кальция (по протоколу, разработанному на базе ИССХ им. Н.М. Амосова), или кристаллоидные гистидинсодержащие растворы с интрацеллюлярным механизмом действия; - при использовании модифицированной методики профилактики реперфузионных повреждений, уменьшается количество пораженных миокардиоцитов, что в свою очередь позволяет снизить процент послеоперационного развития ОСН с 60% до 46,2%. Данную методику можно рекомендовать для использовании при операциях на открытом сердце у детей при запланированном времени пережатия аорты как до-, так и свыше 37 минут.

Ключевые слова: защита миокарда, кардиоплегические растворы, послеоперационные повреждения миокарда.

SUMMARY

Baranovskiy M.I. Comparative evaluation of myocardial protection methods on the basis of crystalloid cardioplegic solutions in congenital heart diseases surgery. - Manuscript.

Doctor of Philosophy Thesis on speciality 14.01.30 - anaesthesiology and intensive care. - P.L.Shupik Kyiv medical academy of postgraduate education of Ministry of Health Care of Ukraine, Kyiv, 2005.

The thesis is dedicated to the myocardial protection by crystalloid solutions used during the principal stage of congenital heart diseases surgery. On the basis of 291 patients examination, short-term results have been analyzed and the effectiveness of different cardioplegic solutions and methods of myocardial protection including duration of ischemia have been compared. The author has determined the drawbacks and limitations of the techniques mentioned. The new approach on myocardium reperfusion injury prevention after circulation renewal was designed and implemented . It prevents “calcium paradox” and hyperoxic injury of myocardiocites. The techniques of existing cardioplegic solutions routinely used in congenital heart diseases therapy were modified.