Реконструктивно-пластичні операції у хворих з місцево-розповсюдженими формами раку щитоподібної залози (експериментально-клінічне дослідження)

Хірургічне лікування МРФРЩЗ з інвазією в навколишні органи являє собою досить складну проблему. Одним з основних принципів при плануванні різних виглядів радикальних утручань вважали за необхідне виконання РПО при ушкодженні та залученні в пухлинний процес навколишніх органів і тканин. Причому роль цього фактора зростала зі збільшенням поширеності процесу при диференційованих формах РЩЗ.

Із 102 хворих з МРФРЩЗ у 100 (98%) виконані радикальні операції, у двох (2,0%) - паліативні операції. Первинно оперовано 62 хворих, а повторно - 40. Звичайні радикальні операції проведені в 10 хворих (9,8%), розширені - у 39 хворих (38,2%), розширено-комбіновані - у 41 хворого (40,2%), комбіновані - у 10 хворих (9,8%). Променева терапія до операції у вигляді телегаматерапії (ТГТ) частіше проводилася в повторно оперованих - 15 хворих (37%), а в первинно оперованих хворих (дев'ять) вона виконана в 14,5% спостережень.

Характеристика оперативних утручань, виконуваних на тканині ЩЗ, свідчила, що тиреоїдектомія проведена в 49 пацієнтів (48%) (з них, у двох хворих - паліативні тіреоїдектомії). Екстирпація залишкової тканини ЩЗ виконана в 40 повторно оперованих хворих (39,3%), і субтотальна резекція - у 13 первинно оперованих хворих (12,7%).

Лімфодисекції виконані у 80 хворих (78,4%). З них у 47 первинно (75,8%) і в 33 повторно оперованих (82,5%) хворих. Найбільш розповсюдженим видом лімфодисекції була фасціально-футлярна лімфаденектомія (у 68 з 80 хворих (85%)). Одномоментно двосторонні фасціально-футлярні лімфаденектомії виконані в 12 хворих (11,8%), а в два етапи - у трьох первинно оперованих хворих (2,9%). Операція Крайля проведена у 12 хворих (11,8%), і вона в однаковій мірі виконувалась як у первинно (11,3%), так і в повторно оперованих (12,5%). Тораковісцеральні лімфодисекції виконані у восьми хворих (5,9%). З них - у семи хворих з однобічним ураженням лімфовузлів, і в одного повторно оперованого - при двосторонньому ураженні. Найбільш часто метастатичне ураження відзначене в повторно оперованих хворих (82,5%), а також при медулярному і фолікулярному РЩЗ у первинно оперованих хворих.

У хворих на МРФРЩЗ особливого значення набувають розширено-комбіновані та комбіновані оперативні втручання, успіх яких залежить, насамперед, від якісного дотримання радикалізму, що визначається поширеністю процесу й характером “руйнівного” об'єму, структура якого представлена в таблиці 1.

Пухлинна інвазія навколишніх органів спостерігалася в 90 хворих (88,2%). З них ураження окремих органів шиї при МРФРЩЗ або ізольовані ураження відзначені в 52 хворих (43,1%), а комбіновані - у 38 (37,3%). На першому місці виявлено ураження трахеї та гортані у 86 хворих, тобто у 95,6% від усіх уражень органів, і у 84% від усіх спостережень.

I ступінь ларинго-трахеальної інвазії за H.Grillo відзначена в 62 пацієнтів (68%), а II-IV ступінь - у 24 хворих (23%). Наступними анатомічними структурами були магістральні екстра- і інтраторакальні судини, що відзначені у 25 хворих (24,5%). Оперативні втручання при пухлинній інвазії шкіри й м'яких тканин виконані в 13 хворих (12,7%). При цьому ізольоване ураження пухлиною шкірних покривів виявлено в одному спостереженні, м'яких тканин - у семи хворих, а комбіноване ураження шкіри і м'яких тканин -- у п'яти спостереженнях.

Проростання пухлиною ЩЗ шийного відділу стравоходу відзначено в дев'яти хворих (8,8%).

Успіх виконання радикальних операцій визначався характером доступу, вибір якого залежав від розташування пухлини ЩЗ і типу конституції пацієнта.

Згідно проведеного аналізу про клініко-анатомічні особливості, візуалізацію, показники, що характеризують ступінь простору операційної дії (кут операційної дії, індекс глибини рани й кут нахилення осі операційної дії), вважаємо за доцільне при розширених, розширено-комбінованих операціях і шийних варіантах МРФРЩЗ виконувати підковоподібний доступ, який необхідно доповнювати розрізами з урахуванням конституціональних особливостей пацієнта. При загрудинних інвазивних варіантах РЩЗ показаний шийно-черезгрудинний, а при внутрішньогрудних - повна стернотомія або бічна торакотомія.

Виконували субтотальні резекції ЩЗ або тіреоїдектомії при наявності недиференційованих форм РЩЗ будь-якої стадії. При III-IV стадії диференційованого раку без поширення метастатичного процесу в регіонарні лімфовузли вважали за доцільне виконувати тіреоїдектомію. Об'єм субтотальної резекції ЩЗ виконували, в основному, у дітей і підлітків без зниження радикальності.

Найбільш складними моментами у хворих на МРФРЩЗ були: етапи мобілізації залози від шийного відділу трахеї, стравоходу, поворотних нервів, судинно-нервового пучка, а у випадках загрудиного розташування пухлини - від екстра - і інтраторакальних артеріальних і венозних судин.

Мобілізацію ЩЗ від трахеї здійснювали від перешийка і при наявності пухлинної інвазії задніх відділів тканина залози виділялася екстракапсулярно. У випадку наявності пухлинного проростання в паращитоподібні залози, що відзначено в 11 хворих (10,8%), останні видалялися в єдиному блоці з пухлинним конгломератом.

При I ступені інвазії трахеї за H.Grillo у 62 хворих виконана методика “гоління” (60,8%). При II-IV ступенях ларинго-тахеальної інвазії у 24 хворих (25,7%) виконані різні види трахеогортанних резекцій (ТГР).

Таблиця 1 Характеристика “руйнівних” об'ємів при різних видах оперативних втручань у хворих на МРФРЩЗ

Примітки:

1. * - кількість хворих, яким виконані операції Крайля;

2. ? - висічення шкіри і м'яких тканин.

Для вибору різних об'ємів резекцій ми керувалися результатами морфологічних досліджень, які показали, що при II-IV ступеня інвазії пухлинний ріст йде всередину стінки трахеї, а не по довжині, тобто має екзофітне зростання. При цьому, перихондрій і хрящі трахеї не піддаються пухлинній трансформації, а наявність компресійного ефекту приводить до дистрофічних змін у хондроцитах і хондробластах, що супроводжується маляційними змінами стінки дихальної трубки, а хрящі трахеї перешкоджають інвазії пухлинного процесу по довжині. Це дозволило стверджувати, що межі резекції трахеї і гортані повинні розташовуватися на відстані не менш 5 мм від візуальної границі пухлини, а резекція повинна виконуватися в умовах прецизійної техніки. Показанням для ТГР або циркулярної резекції трахеї вважаємо наявність пухлинної інвазії довжиною більш трьох півкілець, а також звуження просвіту дихальної трубки більш ніж на 1/3 просвіту, що виникає в результаті видалення пухлини. Показанням для виконання малої вікончатої резекції вважали наявність аналогічної за глибиною інвазії, але довжиною менш трьох півкілець.

Мобілізація судинних структур, залучених у пухлинний процес, мала свої особливості, що передбачають послідовне вивільнення пухлини на достатній відстані з виділенням проксимального та дистального відділів судини й узяттям зазначених відділів на турнікети, що служили профілактикою інтраопераційних кровотеч.

Особливі труднощі відзначалися в шести хворих, коли первинна пухлина поширювалася в підщелепний і позащелепний простір. У цих спостереженнях ми застосовували розроблений нами хірургічний доступ, що дозволяє забезпечити необхідний операційний простір навколо внутрішньої сонної артерії аж до основи черепа, зберегти грудино-ключично-сосцеподібний м'яз, іннервацію і функцію глотки.

Особливостями виділення ЩЗ з пухлиною від шийного відділу стравоходу були широка мобілізація пухлини в межах здорових тканин і чітка орієнтація шарів стравоходу за допомогою трансназально встановленого зонда, що полегшував тактильну орієнтацію й дозволяв визначити його герметизм.

Основною доктриною виконання радикальних операцій у хворих на МРФРЩЗ вважали застосування в кожному конкретному спостереженні тих оперативних утручань, що гармонійно поєднують онкологічний принцип радикалізму та можливість соціальної реабілітації пацієнтів за рахунок розширення розроблених показань до виконання РПО.

Найбільш частими анатомічними утвореннями, що вимагали відновлення за допомогою РПО, структура яких представлена в таблиці 2, були трахея та гортань.

Циркулярна резекція трахеї виконана в шести первинно оперованих хворих, з яких у п'яти спостереженнях цілісність прохідності трахеї відновлена анастомозом кінець у кінець (один хворий - чотири півкільця, чотири хворих - п'ять півкілець) і в одному спостереженні (резекція восьми півкілець) була сформована кінцева трахеостома.

Таблиця 2

Структура РПО, виконаних на трахеї та гортані у хворих на МРФРЩЗ

Примітки:

1. ТГР - трахеогортанна резекція; 2. ТПА - трахеоперснюватий анастомоз; 3. ТГА - трахеогортанний анастомоз; 4. ТПЩА - трахеоперстньощитоподібний анастомоз; 5. ТЩА - трахеощитоподібний анастомоз; 6. ( ) - кількість накладених трахеостом.

ТГР виконана в 15 хворих. З них, у шести первинно оперованих хворих цілісність дихальної трубки в п'яти спостереженнях відновлена циркулярним ТПА й в одному спостереженні - косим ТПЩА. В інших дев'яти повторно оперованих хворих у восьми спостереженнях накладений циркулярний ТПА й в одному - циркулярний ТЩА. Мала вікончата резекція виконана в трьох хворих. З них в одного первинно оперованого й у двох повторно оперованих хворих з накладенням вузлових швів і зміцненням лінії швів аутом'язом.

РПО, виконані на ВДШ, мали такі особливості, що передбачали необхідність забезпечення їх прохідності та адекватної вентиляції легень. У цьому зв'язку необхідність відновлення прохідності в ургентному порядку виникла в шести хворих на МРФРЩЗ, що ускладнився стенозом III-IV ступеня. У чотирьох хворих зроблена циркулярна резекція трахеї з відновленням цілісності анастомозом кінець у кінець, і у двох здійснена ТГР із накладенням ТПА.

Досвід лікування первинних і вторинних стенозів, який був нами накопичений раніше, обумовлених пухлинною інвазією, дозволив розробити алгоритм корекції прохідності ВДШ, що містить у собі: визначення рівня компенсаторних можливостей кардіо-респіраторної системи, рівня, ступеня й довжини стенозу (застосування рентген-томографії трахеї та прямої ларинготрахеоскопії). При компенсованих станах рекомендується оротрахеальна інтубація по бронхоскопу з наступною РПО, а при декомпенсованих -- декомпресійна резекція пухлинної ділянки з наступним відновленням прохідності ВДШ за допомогою створення системи „шунт-дихання” через створений дефект або накладену нижню трахеостому, які здійснюються під місцевою анестезією.

Основною технічною особливістю РПО на ВДШ було формування цілісності трахеї. У залежності від форми й розмірів дефекту, що утворювався, (мала або велика вікончата, циркулярна резекція), краї його викроювали таким чином, щоб можна було відновити цілісність органу шляхом накладення швів або лінії швів анастомозу в косому, поперечному або фігурному напрямку.

Наступною технічною особливістю РПО на ВДШ вважали створення двосторонньої плікопексії, яка здійснена у 12 хворих (через краніальний просвіт трахеї, що утворився в дев'яти, через ларінготомію - у трьох) шляхом двосторонньої фіксації голосових зв'язок в передніх і задніх відділах нитками, виведеними черезгортанно на поверхню шкіри. Фіксація ниток протягом 2,5-3 тижнів сприяла розвитку анкілозу черпалоподібних хрящів, що дозволило у всіх вищезгаданих хворих уникнути наростання явищ гострої дихальної недостатності в післяопераційному періоді. Показанням до накладення плікопексії вважали створення трахеощитоподібного або трахеоперстнещитоподібного анастомозу.

РПО на судинах виконані в 17 з 18 хворих (табл. 3). Показанням для циркулярної резекції магістральних судин вважали наявність пухлинної інвазії по довжині, що після висічення ураженої ділянки приводило до звуження просвіту судини більш ніж на 1/3. Резекція внутрішньої сонної артерії виконана у 10 хворих. В одного хворого, коли пухлинне ураження було в межах 2 см, цілісність судини відновлена анастомозом кінець у кінець з використанням безперервного судинного шва за Карелем. При ураженні судини більш 2 см, що відзначено в дев'яти хворих, наявний дефект був протезований аутовеною у восьми спостереженнях, а в одному - краніальний і каудальний кінці судини ліговані. Показанням для застосування тимчасового шунта при відновленні цілісності внутрішньої сонної артерії вважаємо наявність асиметрії по надблокових артеріях більш 25% і ретроградного тиску в краніальному відділі судини менше 60 мм рт. ст. При відсутності цих даних тимчасовий шунт не використовувався.

РПО при пухлинному ураженні магістральних судин верхньої апертури грудної клітки і середостіння виконані у восьми хворих. З них у двох спостереженнях виконана резекція підключичної артерії довжиною до 2 см з наступним відновленням цілісності судини анастомозом кінець у кінець. У шести хворих був відзначений синдром “верхньої порожньої вени”, що в трьох спостереженнях вимагав пристінкової резекції устя плечеголовної вени й верхньої порожнистої вени з наступним закриттям дефекту аутовенозною латкою й у трьох спостереженнях - циркулярної резекції плечеголовної і верхньої порожнистої вени з наступним протезуванням дефекту аутовенозним (два спостереження) і синтетичним трансплантатом (одне спостереження).

РПО на стравоході виконані в дев'яти хворих (8,8%). З них у семи хворих виконана пристінкова резекція довжиною до 6 см з наступним ушиванням дефекта дворядним швом, і в двох - сегментарна резекція ураженої ділянки шийного відділу стравоходу з наступним заміщенням дефекту аутоентеросегментом на судинній ніжці, що викроювали з тонкого кишечнику.

Таблиця 3

Структура РПО виконаних на екстра- і інтраторакальних артеріях і венах у хворих на МРФРЩЗ

Примітка:

1. ( ) - кількість хворих без пластики.

РПО з заміщенням великих дефектів шкіри у хворих на МРФРЩЗ виконані у шести хворих (5,9%). З них, у чотирьох спостереженнях використаний васкуляризований шкірно-м'язовий пекторальний клапоть, а у двох - шкірно-м'язовий з найширшого м'яза спини.

З метою профілактики післяопераційних інфекційних ускладнень при комбінованих ушкодженнях у шести хворих була використана васкуляризована ділянка великого сальника, яка підводилась на шию ротаційний способом, що дозволило вкрити великі поверхневі й глибокі дефекти, виконати контурну пластику, а його добрі пластичні властивості сприяли посиленню регенеративного потенціалу травмованих органів і тканин, особливо після променевої терапії.

Результати хірургічного лікування хворих на МРФРЩЗ і недостатнє вивчення питань стану й оцінки кінетики пухлинних елементів на етапах хірургічного лікування й способів їхнього очищення, стали підставою для розробки комплексної корекції загальної та місцевої дисемінації злоякісних клітин. Оцінка місцевої й лімфогенної дисемінації проведена нами в 21 хворого на різнц форми РЩЗ, у тому числі, у 15 хворих на МРФРЩЗ шляхом цитологічних досліджень мазків-відбитків, змивів з операційної рани та центральної лімфи, отриманої шляхом дренування ГЛП на 1, 2, 3 і 7 добу після операції. На перших етапах дослідження був установлений факт присутності злоякісних клітин у лімфі лише в чотирьох хворих (під час операції), а на 1 і 3 добу післяопераційного періоду вже в шести. Після цитосорбції з використанням сорбенту СКН-4 М відзначений факт реєстрації пухлинних клітин у хворих, у яких ракові клітини раніше не визначалися (Свідоцтво про державну реєстрацію прав автора ПА-4568 від 24.07.2001 р.).

До програми профілактики метастазування входила кріодеструкція тканини ЩЗ, виконана у 12 з 21 хворого з РЩЗ автономним інструментом КАГ-01. Аналіз ультраструктурних досліджень показав, що кріоаплікація на тканину пухлини викликає деструкцію практично всіх ультраструктурних компонентів клітин. Найбільш чуттєвими до заморожування є ядра, зокрема ядерні мембрани та гранулярний ендоплазматичний ретикулум. Крім цього, при гістологічному дослідженні субопераційного матеріалу визначалися тромбози дрібних кровоносних і лімфатичних судин.

Таким чином, застосування кріохірургічної резекції та цитосорбції пухлинних клітин із центральної лімфи приводять до “блокування” пухлини шляхом тромбозу дрібних кровоносних і лімфатичних судин та зниження викиду пухлинних клітин у лімфатичне русло й операційну рану, веде до некробіотичних змін бластних клітин, що дозволяє зробити припущення про застосування даної технології по посиленню антибластичного ефекту хірургічного лікування за рахунок зниження місцевого та лімфогенного метастазування (Свідоцтво про державну реєстрацію прав автора ПА-4569 від 24.07.2001 р.).

Ефективність хірургічного лікування хворих на МРФРЩЗ базувалася насамперед на безпосередньому результаті оперативного втручання. Під час виконання операції відзначалися ускладнення, у вигляді кровотечі з периферичних судин шиї та середостіння, що виникли в 51 хворого (50,0%), субопераційна травма магістральних судин шиї і середостіння виникла в шести хворих (5,9%), поранення ГЛП - у трьох (2,9%), поранення стінки стравоходу - у чотирьох (3,9%), ушкодження трахеї - у трьох (2,9%). У ранньому післяопераційному періоді ускладнення відзначені в 38 хворих (37,3%), структура яких наведена в таблиці 4. З них у 13 первинно оперованих і в 25 повторно оперованих. Загальна ж кількість ускладнень була набагато більшою й склала 83. Усього ускладнень з боку рани, включаючи локальні й функціональні, було 67 (27 ускладнень у первинно і 40 у повторно оперованих). З них локальних ускладнень з боку рани було 24 (28,9% від всіх ускладнень) і їхня частота істотно не відрізнялася як у первинно (9 з 62), так і в повторно оперованих (15 з 40). Найбільш загрозливим ускладненням, відзначеним у трьох хворих (2,9% від загальної кількості), що привело в одному спостереженні до летального результату (0,98%), з'явилася арозивна кровотеча з магістральних і периферичних судин шиї. Наступним ускладненням, що виникло в трьох хворих (2,9%), була тривала лімфорея, що в однієї хворої стала причиною ряду ускладнень, які призвели до летального результату (0,98%). Нагноєння операційної рани спостерігалося у восьми хворих (7,8%), що було достовірно нижче в первинно оперованих (3,2%), ніж у повторно оперованих (15%).Також частота локальних ускладнень була вірогідно вищою після розширено-комбінованих і комбінованих операцій (17 з 51 хворого - 33,3%), ніж після звичайних і розширених операцій (сім з 51 хворого - 13,7%).

Необхідно відзначити, що на частоту розвитку локальних ускладнень у більшій мірі впливав факт повторного втручання й проведеної ТГТ до операції. Післяопераційні ускладнення виникли у 22 з 38 хворих, яким проведена ТГТ перед операцією. Парез зворотного нерва спостерігався у 24 хворих. З них у 10 первинно оперованих (16,1%) і у 14 повторно оперованих хворих (35%). Паращитоподібна недостатність відзначена у 19 хворих, (18,2%) і вона вірогідно частіше спостерігалася в повторно оперованих - 11 хворих (27,5%), ніж у первинно оперованих - вісім хворих (12,9%).

Таким чином імовірність ускладнень з боку рани, включаючи локальні й функціональні, була вірогідно нижчою в первинно оперованих (43,5%) хворих ніж у повторно оперованих (100%).

Гостра серцева недостатність виникла в трьох хворих, тобто в 2,9% від усіх хворих, і стала причиною смерті в одного пацієнта (0,98%). Гостра пневмонія розвилася в післяопераційному періоді у 13 хворих (12,7%) і частота розвитку її істотно не відрізнялася як у первинних (12,9%), так і в повторно оперованих хворих (12,5%).

В післяопераційному періоді померло четверо хворих, таким чином летальність склала 3,9%. З них в одного хворого причиною смерті була арозивна кровотеча із сонної артерії на 7 добу після операції, у другого хворого - гостра серцева недостатність, у третього - поліорганна недостатність унаслідок розвитку нагноєння операційної рани, в однієї хворої - тривала лімфорея.

Проведений аналіз віддалених результатів хірургічного лікування у хворих на МРФРЩЗ показав, що трирічна виживаність склала 77,8%, а п'ятирічна - 64,6%.

Для оцінки прогнозу безпосередніх і віддалених результатів лікування РЩЗ був розроблений алгоритм прогнозу. Основою побудови прогностичної системи служить бальна оцінка сукупності факторів, що визначають результат оперативного втручання або захворювання в цілому (фактори, що характеризують компенсаторні можливості організму хворого; фактори, що характеризують особливості пухлини; фактори, що характеризують характер, об'єм і особливості лікувальних заходів).

Прогностичний коефіцієнт відповідав кожному ступеню виразності різних факторів.

Процедура постановки індивідуального прогнозу зводилася до підсумовування прогностичних коефіцієнтів:

ІПІ=ПК₁+ПК₂+ПК₃+.........+ПК₁₀,

де ІПІ - індивідуальний прогностичний індекс,

ПК_1-10 - прогностичний коефіцієнт по числу ознак.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Таблиця 4

Структура безпосередніх результатів хірургічного лікування у хворих на РЩЗ

Примітки:

1. ( ) - кількість хворих, що пройшли ТГТ; 2. [ ] - кількість хворих з післяопераційними ускладненнями; 3. * - кількість летальних випадків.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Якщо ІПІ=10, то виникнення ускладнень у післяопераційному періоді було малоймовірно й складало не більш 5%. Якщо ж індивідуальний прогностичний індекс зростав за сумою бальної оцінки до 30, але не перевищував 40, то можливість розвитку ускладнень у післяопераційному періоді зростала до 20-30%, коли ж індивідуальний прогностичний індекс ставав більше 60 - імовірність розвитку ускладнень зростала до 80-90%, а при ІПІ більш 90 з'являлася реальна загроза летального результату.

Для оцінки прогнозу віддалених результатів хірургічного лікування хворих з МРФРЩЗ і значимості факторів, що впливають на перебіг захворювання, був проведений аналіз з використанням стандартних статистичних методів застосовуваних для медико-біологічних даних. Цей аналіз, що включає в себе трьохрічний прогноз життя, дозволив провести оцінку всього об'єму інформації, включаючи якісні й кількісні параметри (вік, гістогенез пухлини, наявність метастазів у лімфовузлах і їхню кількість, локалізація пухлини, ступінь операційного ризику, наявність в анамнезі проведеної променевої терапії і т.д.). З метою вирішення питання про індивідуальне прогнозування у хворих із МРФРЩЗ необхідно підсумувати з урахуванням знака коефіцієнти ваги ознак, що характеризують конкретного пацієнта. При позитивному значенні суми ( > 0) коефіцієнтів можна припустити більш сприятливий прогноз перебігу, а при негативному значенні суми ( < 0) можна чекати несприятливий прогноз захворювання.

Особливостями ведення післяопераційного періоду вважали включення в комплекс терапії аналгетиків, антибіотикотерапії, адекватне заповнення водних секторів, профілактику тромбоемболічних ускладнень, синдромальну терапію й адекватну вентиляцію легень.

Порівняльна оцінка виживаності в залежності від вироблених видів радикальних втручань показала, що серед хворих, що перенесли звичайні й розширені операції протягом трьох років, залишилося жити 68,2%, а в групі, де виконані розширено-комбіновані й комбіновані з подальшим застосуванням РПО протягом трьох років вижило 77,8%, а п'яти - 64,6%. Якщо враховувати що менш розширені об'єми використовуються при менш поширених процесах, то представляється очевидною перевага розширено-комбінованих і комбінованих втручань із застосуванням РПО.

ВИСНОВКИ

Зростання захворювань ЩЗ, велика питома вага хворих із запущеними формами РЩЗ, високий відсоток рецидивів після нерадикально виконаних операцій, недосконалість підходів в оцінці поширеності процесу й ступеня пухлинної інвазії, морфо-функціональних змін тканин ЩЗ, відсутність єдиної тактики й вибору об'єму оперативних втручань при інвазивних формах РЩЗ, висока частота післяопераційних ускладнень і летальності є стримуючими чинниками в розв'язанні проблеми надання допомоги хворим з МРФРЩЗ. Однак єдиним ефективним методом лікування цих хворих є хірургічне втручання, перспективність якого полягає в диференційованому застосуванні РПО при радикальних втручаннях.

Отримані в експерименті дані про терміни регенерації різних за характером травм трахеї, судин і стравоходу дозволили визначити адекватні варіанти відновлення ушкоджених органів, які з урахуванням результатів клінічних досліджень послужили методологією для розробки РПО у хворих з МРФРЩЗ.

Діагностика МРФРЩЗ включає в себе наступні етапи: загальноклінічна оцінка хворого (розміри пухлини, консистенція, рухливість, швидкість зростання й характер локалізації); томографічне дослідження (УД і РКТ) з аспіраційною біопсією ураженої ділянки. При встановленні факту зв'язку пухлини з навколишніми анатомічними органами показане цілеспрямоване дослідження залучених структур (посередня й пряма ларинготрахеоскопія при інвазії гортані і трахеї; ангіографія і УЗД - при інвазії судин; фіброезофагогастроскопія, доповнена при необхідності рентгенконтрастним дослідженням при інвазії стравоходу).

Для вибору хірургічної тактики й об'єму оперативного втручання після визначення ступеня поширеності процесу та морфологічної верифікації діагнозу необхідно оцінити ступінь операційного ризику з урахуванням індивідуальних особливостей адаптаційно-компенсаторних можливостей організму. Остаточним рішенням у виборі об'єму оперативного втручання потрібно вважати дані експрес-морфологічного дослідження.

У хворих на МРФРЩЗ найбільш частим варіантом оперативних втручань варто вважати тіреоїдектомію та субтотальну резекцію ЩЗ, яка, особливо у дітей і підлітків, є операцією вибору. При диференційованих МРФРЩЗ необхідно виконувати розширені, розширено-комбіновані й комбіновані операції; які виконані у 38,2, 40,2 і 9,8% спостережень, відповідно. При низькодиференційованих МРФРЩЗ розширено-комбіновані й комбіновані операції не виправдані.

ІА і динаміка його значень до операції і в післяопераційному періоді оцінюють індивідуальні адаптаційно-компенсаторні можливості організму, служать критерієм переносності радикальних операцій та обґрунтуванням вибору передопераційної підготовки, особливостей анестезіологічного захисту пацієнта під час хірургічного втручання й ведення післяопераційного періоду. Повернення значень ІА до початкових величин свідчить про переносність оперативного втручання. Наявність слабої кореляційної залежності між динамікою показників імунного статусу, що досліджуються, інтенсивності процесів ПОЛ і значеннями ІА, дозволяє використати параметри, що досліджуються для оцінки порушень систем гомеостазу, а ІА - для характеристики глибини розладів адаптаційно-компенсаторних можливостей хворого.

Диференційований вибір РПО визначається характером і ступенем пухлинної інвазії, особливостями регенеративних процесів анатомічних утворень й органів шиї, імовірністю виникнення ускладнень в післяопераційному періоді. Розширення показань до використання РПО при розширено-комбінованих і комбінованих втручаннях істотно не впливає на збільшення частоти післяопераційних ускладнень (33,3%) в порівнянні із звичайними і розширеними (13,7%). Проведення ТГТ до операції (57,9%) і повторне оперативне втручання (100%) в більшій мірі впливають на розвиток післяопераційних ускладнень, ніж вік хворого й об'єм оперативного втручання. З метою профілактики розвитку післяопераційних ускладнень, особливо у хворих, що пройшли ТГТ до операції, а також у повторно оперованих, необхідно використати васкуляризовані аутопластичні матеріали (при денудації - аутовену, при травмі трахеї - аутом'яз, при комбінованих пошкодженнях трахеї та стравоходу - аутосальник, при ураженні покривних тканин шкіряно-м'язовий клапоть.

Виконання оперативних втручань у хворих з МРФРЩЗ супроводжується місцевою та лімфогенною дисемінацією пухлинних клітин і їх фрагментів. Застосування кріодеструкції пухлини та цитосорбції лімфи від пухлинних елементів з використанням сорбентів марки СКН-4 істотно впливають на зниження дисемінації, викликають деструкцію бластних клітин, зменшують число циркулюючих ракових клітин в центральній лімфі і посилюють антибластичний ефект хірургічного лікування.

Для оцінки прогнозу безпосередніх результатів хірургічного лікування потрібно використати ІПІ. При індивідуальному прогностичному індексі рівному 10 імовірність розвитку ускладнень в післяопераційному періоді досягає 5%. Коли індивідуальний прогностичний індекс більший за 30, але менший за 50 можливість розвитку ускладнень очікується у 25-30% випадків. У тому випадку, коли показник індивідуального прогностичного індексу більше 60, імовірність розвитку ускладнень очікується у 80-90% випадків. При показниках більше за 90 з'являється реальна загроза летальному випадку.

Частота несприятливих віддалених результатів захворювання в більшій мірі залежить від гістологічної форми раку, ступені інвазії пухлинного процесу й кількостей метастатично змінених лімфатичних вузлів і в меншій - від віку хворого, локалізації пухлини, ступеня операційного ризику і від передопераційної ТГТ. У випадках, коли сума коефіцієнтів ваги ознак була більшою нуля ( 0) можна передбачати сприятливий прогноз, а при негативному значенні суми ( 0) варто чекати несприятливого наслідку.

Досвід хірургічного лікування хворих з диференційованими МРФРЩЗ показав, що диференційований вибір РПО при радикальних втручаннях з урахуванням розробленого й випробуваного алгоритму діагностики та лікування, даних про індивідуальні адаптаційно-компенсаторні можливості організму, алгоритму прогнозу найближчих та віддалених результатів лікування дозволяє оперувати хворих, які раніше вважалися раніше неоперабельними й нерезектабельними, поліпшити якість життя з трьохрічною виживаністю в 77,8% хворих, а п'ятирічною - у 64,6%.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Викман Я.Э, Красносельский Н.В., Шептун А.Н. Ультразвуковое исследование в диагностике и тактике хирургического лечения заболеваний щитовидной железы // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - 1996. - Вип. 1 (7). - С. 61-67.

2. Красносельский Н.В. Цитокинетика опухолевых клеток в центральной лимфе у больных раком щитовидной железы // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - 1996. - Вип. 2 (8). - С. 56-59.

3. Красносельский Н.В., Климова Е.М. Иммунологический мониторинг при хирургическом лечении у больных с местно распространенными формами рака щитовидной железы // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - 1996. - Вип. 3 (9). - С. 91-96.

4. Красносельский Н.В. Создание модели реконструктивно-пластических операций при операционной травме органов шеи // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - 1997. - Вип. 1. - С. 67-75.

5. Красносельский Н.В. Профилактика местного и лимфогенного метастазирования при хирургическом лечении рака щитовидной железы // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - 1997. - Вип. 2. - С. 81-86.

6. Красносельский Н.В. Клинико - анатомические параллели у больных с местно-распространенными формами рака щитовидной железы // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - 1997. - Вип. 3. - С. 142-149.

7. Красносельский Н.В. Особенности реконструктивной хирургии магистральных сосудов при местно-распространенных формах опухолей шеи и средостения // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - 1998. - Вип. 2 (16). - С. 178-187.

8. Красносельский Н.В. Алгоритм диагностики у больных с местно-распространенными формами заболеваний щитовидной железы // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - 1998. - Вип. 3 (17). - С. 187-195.

9. Красносельский Н.В. Реконструктивно-пластические операции при местно-распространенных формах рака щитовидной железы // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - 1998. - Вип. 4 (18). - С. 267-275.

10. Красносельский Н.В. Создание модели прогноза непосредственных результатов хирургического лечения больных с местно-распространенными формами рака щитовидной железы // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - 1999. - Вип. 1 (21). - С. 313-321.

11. Красносельский Н.В. Диагностика и хирургическое лечение больных с местно-распространенными формами заболеваний щитовидной железы // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - 1999. - Вип. 2 (22). - С. 219-229.

12. Красносельский Н.В., Иванисов А.Н. Закрытие обширных дефектов кожных покровов при радикальных операцях у больных с опухолями головы и шеи // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - 1999. - Вип. 3 (23). - С. 222-227.

13. Красносельский Н.В. Пути рационального обеспечения радикальных и реконструктивно-пластических операций при местно-распространенных формах заболеваний щитовидной железы // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - 2000. - Вип. 1 (15). - С. 248-268.

14. Красносельский Н.В. Особенности оперативных доступов при хирургическом лечении местно-распространенных форм заболеваний щитовидной железы // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - 2000. - Вип. 1 (27). - С. 149-153.

15. Красносельский Н.В. Особенности выбора объема лимфодиссекций при местно-распространенных формах рака щитовидной железы // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - 2000. - Вип. 2 (28). - С. 277-281.

16. Красносельский Н.В. Обоснование реконструктивных операций с использованием большого сальника у больных с местно распространенными формами рака щитовидной железы // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - 2000. - Вип. 3 (29). - С. 224-228.

17. Красносельский Н.В. Интраоперационная профилактика нагноений послеоперационных ран у больных с местно-распространенными формами рака щитовидной железы // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - 2001. - Вип. 4 (36). - С. 118-122.

18. Красносельский Н.В., Хижняк А.А., Иванисов А.Н. Индекс адаптации - как критерий оценки операционного риска // Український журнал екстремальної медицини. - 2001. - Т.2, №2. - С. 98-101.

19. Хижняк А.А., Красносельский Н.В. Нестандартные подходы к обеспечению оперативных вмешательств при местно распространенных формах заболеваний щитовидной железы // Український журнал екстремальної медицини. - 2001. - Т.2, №3. - С. 68-71.

20. Красносельский Н.В. Повышение эффективности хирургического лечения местнораспространенных форм рака щитовидной железы // Харківська хірургічна школа. - 2002. - №1(2). - С. 12-16.

21. Красносельский Н.В., Нечитайло П.Е., Асамбаев А.Ф. Особенности неотложной хирургии ларинготрахеальных стенозов // Харківська хірургічна школа. - 2002. - №2(3). - С. 34-35.

22. Бойко В.В., Красносельский Н.В., Костя П.И. Реконструкция шейного отдела пищевода при местно-распространенных формах рака щитовидной железы // Харківська хірургічна школа. - 2003. - №2(3). - С. 35-38.

23. . Цитосорбція пухлинних клітин з біологічних середовищ організму як медико-біологічний спосіб антибластики у онкологічних хворих: Свідоцтво про державну реєстрацію прав автора на твір ПА-4568 / Красносельського М.В. - За реєстр. 24.07.2001р. - 12с.

24. Спосіб профілактики місцевого та лімфогенного метастазування при деяких злоякісних новоутвореннях: Свідоцтво про державну реєстрацію прав автора на твір ПА-4569 / Красносельського М.В. - Зареєстр. 24.07.2001р. - 14с.

25. Алгоритм прогнозів безпосередніх та віддалених результатів хірургічного лікування хворих з місцево-розповсюдженими формами раку щитоподібної залози: Свідоцтво про державну реєстрацію прав автора на твір ПА-4571 / Красносельського М.В. - Зареєстр. 24.07.2001р. - 10с.

26. Обґрунтування діагностики, хірургічної тактики та вибору об'єму оперативних втручань у хворих з місцево-розповсюдженими формами захворювань щитоподібної залози: Свідоцтво про державну реєстрацію прав автора на твір ПА-4570 / Красносельського М.В. - Зареєстр. 24.07.2001р. - 15с.

27. Красносельский Н.В., Хижняк А.А. Полиорганная недостаточность при радикальных операциях у больных с местно-распространенными формами заболеваний щитовидной железы. // ХІХ з'їзд хірургів України: Тез. докл. - Харків 2000. - С. 33-34.

28. Красносельский Н.В. Экспериментальное обоснование реконструкции шейного отдела пищевода при местно-распространенных формах заболеваний щитовидной железы. // ХІХ з'їзд хірургів України: Тез. докл. - Харків 2000. - С. 281-282.

29. Субоперационная профилактика местного и лимфогенного метастазирования рака щитовидной железы / Красносельский Н.В., Костя П.И., Нечитайло П.Е., Мушенко В.Е. // Сучасні підходи до діагностики та лікування хворих на злоякісні пухлини голови та шиї: Тез. докл. науково-практичної конференції. - Судак 29-30 травня 2003 р. - Київ 2003. - С. 87-79.

30. Реконструктивно-пластические операции при местно-распространенных формах рака щитовидной железы / Красносельский Н.В., Костя П.И., Нечитайло П.Е., Мушенко В.Е. // Сучасні підходи до діагностики та лікування хворих на злоякісні пухлини голови та шиї: Тез. докл. науково-практичної конференції. - Судак 29-30 травня 2003 р. - Київ 2003. - С. 84-85.

31. Особенности восстановления проходимости верхних дыхательных путей при операциях на шее в условиях острой дыхательной недостаточности /Красносельский Н.В., Бойко В.В., Хижняк А.А., Нечитайло П.Е., Асамбаев А.Ф., Мушенко В.Е. // Сучасні підходи до діагностики та лікування хворих на злоякісні пухлини голови та шиї: Тез. докл. науково-практичної конференції. - Судак 29-30 травня 2003 р. - Київ 2003. - С. 85-87.

АНОТАЦІЇ

Красносельський М.В. Реконструктивно-пластичні операції у хворих на місцево-розповсюджені форми раку щитоподібної залози (експериментально-клінічне дослідження). - Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Харківський державний медичний університет МОЗ України, Харків, 2004.

Дисертація присвячена проблемі диференційованого застосування реконструктивно-пластичних операцій у хворих на місцево-поширені форми раку щитоподібної залози, коли спостерігається ураження пухлинним процесом шийного відділу трахеї, стравоходу та магістральних судин шиї та середостіння.

Для обґрунтування вибору тактики та об'єму оперативних втручань проведено експериментальне дослідження на тваринах з метою визначення оптимальних варіантів реконструктивно-пластичних операцій у залежності від моделі операційної травми органів шиї. У роботі розроблена і апробована технологія оцінки ступеня поширеності пухлинного процесу згідно створеного алгоритму діагностики. Вивчення особливостей динаміки порушень показань імунологічного, ендокринного та інтенсивності процесів ПОЛ системи крові встановило патогенетичні фактори, які впливають на адаптаційно-компенсаторні можливості організму, що дозволило сформулювати поняття індексу адаптації і визначити його прогностичне значення. На основі результатів експериментальних та клінічних досліджень сформульована лікувальна доктрина, яка обґрунтовує доцільність виконання радикальних втручань з проведенням реконструктивно-пластичних операцій. Їх ефективність доведена прийнятним рівнем післяопераційних ускладнень (37,3%), летальності (3,9% ), рівнем трьохрічної виживаності, що складає 77,8%, та п'ятирічної - 64,6%. Крім того, запропоновано індекс прогнозу безпосередніх та віддалених результатів хірургічного лікування.

Ключові слова: місцево-розповсюджений рак щитоподібної залози, діагностика, пухлинна інвазія, індекс адаптації, реконструктивно-пластичні операції, кріодеструкція, ультраструктура, ускладнення, виживаність.

Красносельский Н.В. Реконструктивно-пластические операции у больных с местно-распространенными формами рака щитовидной железы (экспериментально - клиническое исследование). - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Харьковский государственный медицинский университет МЗ Украины, Харьков, 2004.

Диссертация посвящена проблеме диагностики и хирургического лечения больных с местно-распространенными формами рака щитовидной железы (МРФРЩЖ), когда отмечается опухолевая инвазия шейного отдела трахеи и гортани, пищевода, магистральных сосудов шеи и средостения, а также покровных тканей.

Для обоснования путей решения проблемы были выполнены экспериментальные и клинические исследования.

Экспериментальными исследованиями на животных определены оптимальные варианты реконструктивно-пластических операций при различных по характеру моделируемой операционной травмы (шейного отдела трахеи, пищевода, магистральных сосудов), которые наблюдаются при радикальных операциях на шее, с учетом морфологических особенностей регенеративных процессов поврежденных анатомических структур.

Исследованиями было установлено, что наиболее ранние сроки регенерации отмечались в пищеводе, который к 21 суткам после операции имел полную эпителизацию слизистой. Регенерация узлового шва сосуда к указанному сроку характеризовалась лишь образованием грануляционной ткани, а заживление дефекта адвентиции было более ранним с применением аутовенозной заплаты. Сроки заживления дефектов трахеи были более поздними, по сравнению с вышеуказанными анатомическими образованиями. Применение васкуляризированных аутопластических материалов (мышца, сальник) способствовало уменьшению воспалительных процессов в зоне регенереции.

В работе представлены сведения о сравнительных возможностях различных методов обследования для оценки распространенности и степени опухолевой инвазии щитовидной железы и предложен алгоритм комплексного обследования больных с местно-распространенными формами рака щитовидной железы. Последний включает в себя клинико-объективные данные, томографическое исследование (УЗИ или РКТ в зависимости от расположения опухоли) с применением аспирационной биопсии. При подозрении на экстратиреоидную опухолевую инвазию окружающих органов и образований показано целенаправленное исследование этих систем с применением прямой ларинготрахеоскопии при поражении верхних дыхательных путей; ангиографии и ультразвуковой допплерографии - при вовлечении сосудов шеи и средостения; эзофагоскопии, дополненную рентгенконтрастным исследованием пищевода - при вовлечении пищевода. Окончательный выбор программы лечения определяется на основании степени операционного риска с учетом адаптационно-компенсаторных возможностей организма, объем оперативного вмешательства - в зависимости от экспресс-морфологического исследования.

Проведенные исследования иммунологического, эндокринного (Т_З, Т₄, кортизол, инсулин) статуса, а также интенсивности процессов ПОЛ (ДК и МДА) до операции и в раннем послеоперационном периоде позволили уточнить патогенетические звенья влияющие на систему адаптационно-компенсаторных возможностей организма и сформулировать понятие индекс адаптации, который необходим для оценки степени операционного риска, а динамика его значений позволяет определить переносимость операции.

В работе обоснованы дифференцированные показания к применению реконструктивно-пластических операций, выбор которых определяется характером распространенности и степенью опухолевой инвазии, морфо-функциональными особенностями изменений ткани железы, а также особенностью регенеративных процессов в органах, вовлеченных в опухолевой процесс.

Послеоперационный мониторинг больных, предусматривающий оценку комплекса факторов, отягощающих послеоперационный период, с учетом морфологических особенностей опухоли щитовидной железы, позволил разработать алгоритм прогноза непосредственных и отдаленных результатов лечения.

Результаты исследований показали, что оперативные вмешательства, выполняемые по поводу различных форм рака щитовидной железы сопровождаются местной и лимфогенной диссеминацией, а применение криодеструкции рака ЩЖ и цитосорбции лимфы от опухолевых элементов, вызывают деструкцию и уменьшают число циркулирующих бластных клеток, тем самым усиливают антибластический эффект хирургического лечения.

С учетом результатов экспериментальных исследований, разработанного алгоритма диагностики, индекса адаптации, а также алгоритма прогноза непосредственных и отдаленных результатов лечения, в клинике апробирована доктрина и технология дифференцированного применения реконструктивно-пластических операций, которая позволила радикально оперировать больных с МРФРЩЖ, которые ранее считались неоперабельными и нерезектабельными. При этом, частота послеоперационных осложнений составила 37,3%, послеоперационная летальность -- 3,9%, трехлетняя выживаемость -- 77,8% и пятилетняя - 64,6%.

Ключевые слова: местно-распространенный рак щитовидной железы, диагностика, опухолевая инвазия, индекс адаптации, реконструктивно-пластические операции, криодеструкция, ультраструктура, осложнения, выживаемость.

Krasnoselskiy N.V. Reconstructive operations in patients with locally expanded thyroid cancer (experimental and clinical study). - Manuscript.

Thesis for conferring the scientific degree of Doctor of Medical Sciences by specialty -14.01.03 - surgery. - Kharkiv State Medical University, Ministry of Health Care of Ukraine, Kharkiv 2002, Ukraine.

Thesis elucidates the differential use of reconstructive operations in patients with locally expanded thyroid cancer, when tumor invasion of cervical trachea, esophagus and vessels is observed. Experimental animal study was designed for detection of optimal types of reconstructive operations depending on model of...