Діагностика та хірургічне лікування стенозувального диспластичного спондилолістезу

Размещено на http://www.allbest.ru/

ІНСТИТУТ ПАТОЛОГІЇ ХРЕБТА ТА СУГЛОБІВ імені професора М. І. Ситенка АМН України

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ДІАГНОСТИКА ТА ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ СТЕНОЗУВАЛЬНОГО ДИСПЛАСТИЧНОГО СПОНДИЛОЛІСТЕЗУ

14.01.21 - травматологія та ортопедія

ГРУНТОВСЬКИЙ АНДРІЙ ГЕННАДІЙОВИЧ

Харків - 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті патології хребта та суглобів імені професора М. І. Ситенка АМН України.

Науковий керівник: доктор медичних наук професор ПРОДАН Олександр Іванович, Інститут патології хребта та суглобів імені професора М. І. Ситенка АМН України, головний науковий співробітник

Офіційні опоненти: доктор медичних наук професор Шевченко Станіслав Дмитрович, Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І.Ситенка АМН України, завідувач відділу патології хребта та суглобів дитячого віку

доктор медичних наук професор Фіщенко Віталій Якович, Інститут травматології та ортопедії АМН України, завідувач відділу хірургії хребта з “спінальним” нейрохірургічним центром

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, кафедра травматології та ортопедії, МОЗ України, м.Київ

Захист відбудеться “11 ”листопада 2005 р. об 11.30 на засіданні спеціалізованої вченої ради Д64.607.01 Інституту патології хребта та суглобів імені професора М. І. Ситенка АМН України (61024, м. Харків, вул. Пушкінська, 80).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту патології хребта та суглобів імені професора М. І. Ситенка АМН України (61024, м. Харків, вул. Пушкінська, 80).

Автореферат розісланий “ 7 ” жовтня 2005 р.

В.о. вченого секретаря спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук О.А. Тяжелов

АНОТАЦІЯ

Грунтовський А.Г. Діагностика та хірургічне лікування стенозувального диспластичного спондилолістезу. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.21 - травматологія та ортопедія. - Інститут патології хребта та суглобів імені професора М. І. Ситенка АМН України, Харків, 2005.

Дисертація присвячена діагностиці та лікуванню стенозувального диспластичного спондилолістезу, вивченню механізмів стенозування хребтового каналу при диспластичному спондилолістезі, розробці нових та удосконаленню відомих способів хірургічного лікування спондилолістезу, вивченню найближчих та віддалених результатів оперативного лікування і вивченню показань до їх диференційованого застосування.

При аналізі результатів клінічного обстеження встановлено, що стенозувальні варіанти диспластичного спондилолістезу проявляються синдромами радикуломієлоішемії, нейрогенної переміжної кульгавості й транзиторними радикулопатіями. Систематизовані й проаналізовані рентгенологічні ознаки стенозувального диспластичного спондилолістезу. Виявлено, що при диспластичному спондилолістезі стенозування зумовлено як лінійними так і кутовими дислокаціями в хребтових сегментах. При безлізисному спондилолістезі ступінь стенозування прямо пропорційний величині прямого зсуву хребця LV, ступеню зниження висоти люмбосакрального міжхребцевого диска, обернено пропорційний величині кутової деформації люмбосакрального сегмента. Встановлено, що при спондилолізному спондилолістезі стенозування зумовлено заглибленням нижніх суглобових відростків хребця LIV у зони спондилолізу до верхньої поверхні SI; гіперплазією фіброзно-хрящових мас і масивними остеофітами кінців роз'єднаної дуги LV, що зчленовуються.

На основі клініко-експериментальних даних визначені фактори, що сприяють і перешкоджають стенозуванню: перешкоджають стенозуванню спондилоліз і spina bifida apperta, елонгація міжсуглобової частини і ніжок дуги; дорсальне відхилення дуги LV, згладженість задньоверхнього кута тіла хребця SI.

Обґрунтовані способи хірургічного лікування диспластичного спондилолістезу в залежності від механізмів стенозування: при спондилолізному спондилолістезі адекватна декомпресія досягається як заднім, так і переднім доступом.

Ключові слова: диспластичний спондилолістез, стеноз хребтового каналу, спондилоліз, хірургічне лікування.

АННОТАЦИЯ

Грунтовский А. Г. Диагностика и хирургическое лечение стенозирующего диспластического спондилолистеза. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.21 - травматология и ортопедия. - Институт патологии позвоночника и суставов имени профессора М. И. Ситенко АМН Украины, Харьков, 2005.

Диссертация посвящена диагностике и лечению стенозирующего диспластического спондилолистеза, изучению механизмов стенозирования позвоночного канала при диспластическом спондилолистезе и при моделировании различных вариантов спондилолистеза, разработке новых и усовершенствованию известных способов хирургического лечения спондилолистеза, изучению ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения и определению показаний к их дифференцированному применению.

В диагностике разработан новый способ функциональной епидурографии позвоночного канала, который позволит выбрать наиболее оптимальный способ операции при стенозирующем диспластическом спондилолистезе.

При анализе результатов клинического обследования установлено, что клинически стенозирующие варианты диспластического спондилолистеза проявляются синдромами радикуломиелоишемии, нейрогенной перемежающейся хромоты и транзиторными радикулопатиями. Систематизированы и проанализированы рентгенологичекие признаки стенозирующего диспластического спондилолистеза. Определено, что при диспластическом спондилолистезе стенозирование обусловлено как линейными, так и угловыми дислокациями в позвоночных сегментах. При безлизисном спондилолистезе степень стенозирования прямо пропорциональна величине прямого сдвига позвонка LV, степени снижения высоты люмбосакрального межпозвонкового диска, обратно пропорциональна величине угловой деформации люмбосакрального сегмента. Установлено, что при спондилолизном спондилолистезе стенозирование обусловлено внедрением нижних суставных отростков позвонка LІV в зоны спондилолиза к верхней поверхности SI; гиперплазией фиброзно-хрящевых масс и массивными остеофитами сочленяющихся концов разъединенной дуги LV.

На основе клинико-экспериментальных данных определены факторы, способствующие и препятствующие стенозированию: препятствует стенозированию спондилолиз и spina bifida apperta, элонгация межсуставной части и ножек дуги, дорсальное отклонение дуги LV, сглаживание задневерхнего угла тела позвонка SI.

Анализ ближайших (3-5 лет) и отдаленных (более 10 лет) результатов хирургического лечения стенозирующего диспластического спондилолистеза показал, что операция обязательно должна включать либо заднюю декомпрессию ПК, либо переднюю, но в последнем случае декомпрессия должна быть расширенной. Спондилодез позвоночного сегмента на уровне смещения также является важнейшим залогом эффективного хирургического вмешательства. Лучшим для достижения сращения позвонков является передний межтеловой спондилодез костными трансплантатами или керамическими имплантатами. Очевидна также целесообразность применения погружных фиксаторов для обеспечения первичной стабилизации сегментов, сохранения коррекции и оптимизации условий для достижения костного или костно-керамического сращения позвонков.

Ключевые слова: диспластический спондилолистез, стеноз позвоночного канала, спондилолиз, хирургическое лечение.

SUMMARY

Gruntovskij A.G. Diagnostics and surgical treatment of displastic spondylolistheSIs. - Manuscript.

Dissertation for the Candidate of medical sciences degree. Speciality 14.01.21 Orthopedy. M.SItenko Institute of spine and joint pathology at the AMS of Ukraine, Kharkiv, 2005.

The dissertation deals with the problems of diagnostics and treatment of stenoSIng displastic spondylolistheSIs, the investigation of mechanisms of spine canal stenoSIng, the development of new and the improvement of known techniques of surgical intervention in the case of spondylolistheSIs.

The nearest and distant results of surgical treatment have been researched, indications for their differentiated application have been determined.

Principal syndromes indicative of stenoSIng variants of displastic spondylolistheSIs have been SIngled out, its rхntgenological features have been systematized.

Variants of dislocations in spine segments that cause stenoSIs in the case of displastic spondylolistheSIs have been described. The factors that affect the stenoSIng degree both with the lySIsless and the sponylolySIc spondylolistheSIs have been established.

Based on clinical and experimental data, the factors favoring and preventing stenoSIng have been discovered.

Techniques of surgical treatment of displastic spondylolistheSIs depending on stenoSIng mechanisms have been substantiated.

Key words: displastic spondylolistheSIs, stenoSIs of spine canal, spondylolySIs, surgical treatment.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Диспластичний спондилолістез являє собою одне з найбільш тяжких захворювань хребта, а хірургічне лікування диспластичного спондилолістезу здавна вважають однією з найскладніших проблем ортопедії.

Особливо великі труднощі виникають при хірургічному лікуванні хворих зі стенозувальними варіантами диспластичного спондилолістезу. Зі стенозом хребтового каналу пов'язують виникнення або збільшення неврологічного дефіциту після операцій без декомпресій (А. І. Продан, 1994; Molinari R. et al., 1999; Bassewitz H., Herkowitz H., 2001).

Питання стенозу хребтового каналу (ХК) при диспластичному спондилолістезі, механізми його формування, критерії діагностики й хірургічного лікування залишаються найменш дослідженими (Suk S. et al., 1997; Mijakoshi N. et al., 2000).

У хворих зі спондилолістезом без спондилолізу причина стенозу є ясною - це прямий зсув хребця разом з дугою уперед (Newman P.H., 1976). Крім того, встановлено важливу роль у стенозуванні ХК зниження висоти міжхребцевого диска. Інші можливі фактори стенозування при безлізисному диспластичному спондилолістезі не вивчені. Залишаються зовсім не дослідженими причини стенозування ХК при диспластичному спондилолізному спондилолістезі.

Неврологічні порушення у таких хворих пов'язують з гіперплазією фіброзно-хрящових мас в зоні спондилолізу, з інтраканальними синовіальними кістами (Hasegawa S. et al., 1999; Inoue H. et al., 2002; Mailleux P. et al., 1999; Major N. et al., 1999). Про можливість звуження кісткових меж хребтового каналу при диспластичному спондилолізному спондилолістезі відомості в літературі взагалі відсутні.

Неясність механізмів стенозування хребтового каналу при диспластичному спондилолістезі спонукає багатьох хірургів обов'язково виконувати задню декомпресію (Аганесов А. Г., Месхи К. Т., 2004; Bartolozzi P. et al., 2003; Roca J. et al., 1999; Suk S. et al., 1997).

Між тим, для оптимізації хірургічного лікування хворих з диспластичним спондилолістезом, підвищення його ефективності та зниження частоти неврологічних ускладнень вкрай необхідні знання не тільки про клінічні та рентгенологічні прояви стенозу ХК при диспластичному спондилолістезі, а й, головне, механізми стенозування ХК. Неясність механізмів стенозування хребтового каналу перешкоджає подальшому удосконаленню способів хірургічного лікування та встановленню принципів вибору оптимальної хірургічної допомоги для конкретного пацієнта. Усе викладене дозволяє вважати обрану тему не тільки актуальною, але й соціально значущою.

Дослідженню невирішених аспектів проблеми стенозувальних варіантів диспластичного спондилолістезу присвячено нашу дисертаційну роботу.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційну роботу виконано згідно з планом науково-дослідних робіт Інституту патології хребта та суглобів імені професора М. І. Ситенка АМН України (“Розробка нових і удосконалення відомих способів оперативного лікування пошкоджень хребта та їх наслідків”. Шифр теми ЦФ 2003.1.АМНУ, держреєстрація № 0103V000258. Автор особисто розробив способи діагностики клінічних особливостей перебігу деформацій поперекового відділу хребта та способи хірургічного лікування).

Мета дослідження: вдосконалення діагностики і способів хірургічного лікування стенозувального диспластичного спондилолістезу.

Задачі дослідження:

1. Вивчити клінічні особливості стенозувальних варіантів диспластичного спондилолістезу та встановити клінічні критерії діагностики.

2. Вивчити рентгенологічні особливості стенозувальних варіантів диспластичного спондилолістезу та встановити рентгенологічні критерії діагностики.

3. Вивчити механізми стенозування хребтового каналу при диспластичному спондилолістезі на підставі клініко-рентгенологічних досліджень.

4. Дослідити механізми стенозування хребтового каналу при моделюванні різноманітних варіантів спондилолістезу на препаратах люмбосакрального відділу хребта.

5. Розробити нові й удосконалити відомі способи хірургічного лікування стенозувального диспластичного спондилолістезу, вивчити найближчі та віддалені результати й визначити показання до їх диференційованого застосування.

Об'єкт дослідження - диспластичний спондилолістез зі стенозом хребтового каналу.

Предмет дослідження - механізми стенозування хребтового каналу при диспластичному спондилолістезі, діагностика та хірургічне лікування хворих.

Методи дослідження - клінічне, в тому числі неврологічне обстеження 120 хворих, вивчення індексу дисабілітації Oswetry до та після операції, рентгенометричне вивчення звичайних і функціональних спондилограм, рентгеноконтрастні методи дослідження, комп'ютерна і магнітно-резонансна томографія. Моделювання спондилолістезу на трупних препаратах люмбосакрального відділу хребта й експериментальне дослідження механізмів стенозування хребтового каналу методом виготовлення й виміряння його зліпків при різноманітних деформаціях.

Непараметричні й параметричні методи статистичної обробки результатів, кореляційний аналіз за Спірменом.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше встановлено залежності між величиною зміщення та іншими рентгенометричними параметрами у хворих з диспластичним спондилолістезом без стенозу й зі стенозом хребтового каналу, кореляційний зв'язок між тяжкістю неврологічного дефіциту та рентгенометричними критеріями деформацій люмбосакрального сегмента та LIV-LV, показниками сагітального хребтово-тазового балансу.

На основі експериментальних та клініко-рентгенологічних досліджень вперше встановлено механізми стенозування хребтового каналу при диспластичному спондилолістезі. Зокрема, встановлено ступінь впливу величини переднього прямого зміщення, індексу висоти диска й величини кутової деформації на стенозування хребтового каналу при безлізисному диспластичному спондилолістезі, величини прямого переднього зсуву, зниження висоти люмбосакрального диска, величини ретролістезу й сегментарного перерозгинання при спондилолізному спондилолістезі.

Розроблено нові й удосконалено відомі способи хірургічного лікування стенозувальних варіантів диспластичного спондилолістезу. На підставі вперше проведеного вивчення найближчих та віддалених результатів хірургічного лікування стенозувальних варіантів диспластичного спондилолістезу встановлено принципи вибору оптимального способу хірургічної допомоги.

Практичне значення отриманих результатів. Отримані результати досліджень сприяють формуванню коректних уявлень у клініцистів й науковців про клініко-рентгенологічні прояви стенозу хребтового каналу при диспластичному спондилолістезі, про механізми стенозування хребтового каналу при цьому захворюванні й, отже, про адекватні методи усунення стенозу.

Використання розроблених способів лікування стенозувального диспластичного спондилолістезу, а також запропонованих принципів вибору оптимального способу хірургічної допомоги забезпечує підвищення ефективності лікування.

Використання нових знань про механізми стенозування хребтового каналу при диспластичному спондилолістезі дозволяє своєчасно прогнозувати розвинення стенозу, уникнути помилок і ускладнень при хірургічному лікуванні диспластичного спондилолістезу.

Розроблені способи хірургічного лікування стенозувального диспластичного спондилолістезу застосовують у клінічній практиці ІПХС ім. проф. М. І. Ситенка АМН України, вони можуть бути рекомендовані для використання в спеціалізованих ортопедичних і нейрохірургічних відділеннях лікувальних закладів України.

За темою дисертації розроблено три винаходи: “Спосіб епідурографії” (Деклараційний патент 71113А від 15.11.04), “Спосіб хірургічного лікування спондилолістезу” (Деклараційний патент 32810А від 15.02.01) і “Спосіб хірургічного лікування спондилолістезу” (Деклараційний патент України № 32810А).

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно провів аналіз клінічних даних, виконав рентгенометричні дослідження, провів експериментальне й клініко-рентгенологічне вивчення механізмів стенозування хребтового каналу. Автор брав участь у вивченні найближчих результатів і самостійно вивчив віддалені результати хірургічного лікування хворих зі стенозувальним диспластичним спондилолістезом. Брав участь у розробці нових способів хірургічного лікування, у проведенні операцій та особисто оперував тематичних хворих. Особисто виконав всі статистичні дослідження. Брав участь у розробці трьох винаходів.

Апробація результатів дослідження. Результати дослідження доповідалися на засіданні науково-медичного товариства ортопедів-травматологів (Харків, 1998), на пленумі правління Української асоціації ортопедів-травматологів, присвяченому 95-річчю Інституту патології хребта та суглобів імені професора М. І. Ситенка АМН України (Харків, 2002), на Всеукраїнській науково-практичній конференції з актуальних проблем ортопедії та травматології “Спондилодез. Патологія стопи та гомілковостопного суглоба” (Харків, 2003).

Публікації. Основні положення дисертації опубліковано в 10 друкованих працях, у тому числі 5 - у провідних наукових фахових виданнях України та Росії, 3 патенти України, 2 роботи в матеріалах конференції.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 214 сторінках машинописного тексту, містить вступ, 7 розділів, висновки, список використаної літератури, додатки. Робота ілюстрована 14 таблицями и 82 рисунками. Список літератури містить 265 джерел, у тому числі 230 іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи досліджень. Обстежено 120 хворих на диспластичний спондилолістез, яких було розподілено на 4 групи: групу А склали 24 пацієнта з встановленим в процесі дослідження діагнозом диспластичного спондилолістезу без дефекту міжсуглобової частини дуги та зі стенозом хребтового каналу. У більшості з них діагноз стенозу верифіковано під час хірургічного втручання заднім доступом. Групу В склали 36 пацієнтів з диспластичним спондилолізним спондилолістезом та стенозом хребтового каналу. Групу С подано 60 пацієнтами з диспластичним спондилолістезом без стенозу ХК.

Порівняльне клінічне дослідження хворих зі стенозувальним диспластичним спондилолістезом і пацієнтів без стенозу хребтового каналу показало, що синдроми радикуломієлоішемії, синдроми нейрогенної переміжної кульгавості й транзиторні радикулярні порушення зустрічаються тільки у хворих зі стенозом хребтового каналу, а синдроми стійкої радикулопатії, по-перше, статистично достовірно частіше зустрічаються при стенозувальному диспластичному спондилолістезі, по-друге, тяжкість стійкого радикулярного дефіциту (за модифікованою шкалою О. І. Продана) в основній групі складає 6,11 бала, а в контрольній - всього 0,23 бала.

Друга група клінічних ознак, що достовірно відрізняють стенозувальний диспластичний спондилолістез, - частота й тяжкість міотонічних синдромів: при стенозі частіше зустрічаються обмеження рухомості хребта, функціональна блокада рухів, попереково-стегнова ригідність. Різко позитивний симптом Ласега (тобто з кута менше 45°), позитивний симптом Бехтєрєва.

Рентгенологічні дослідження виявили дисплазію люмбосакральних хребтових сегментів у всіх пацієнтів, але тяжкість дисплазії у хворих без стенозу виявилась значно меншою (5,4±0,4 бали), ніж при стенозувальному спондилолістезі (12,7±0,9 і 11,8±0,9 відповідно у групах А і В).

Від тяжкості дисплазії хребта залежить у першу чергу ступінь зміщення хребта, а від збільшення ступеня зміщення залежить, у свою чергу, імовірність стенозування хребтового каналу.

В середньому рентгенометричні показники при безлізисному стенозувальному спондилолістезі такі: лінійне зміщення LV III ступеня (71%), кутове зміщення 31°, деформація тіла LV складає 43°. Індекс висоти люмбосакрального диска різко зменшений, компенсаторна гіперекстензія LIV близько 22°, ретролістез LIV майже 3 мм (2,9 мм). Часто зустрічається латеропозиція LIV, а поперековий лордоз LI-LIV декілька збільшений (41°).

У хворих зі стенозувальним спондилолізним спондилолістезом LV майже всі компоненти деформації більше, ніж при безлізисному. Статистично достовірні відмінності за величиною кутової деформації, а також за величиною відстані від задньонижнього кута тіла LIV до крижів.

В групі С, тобто у хворих без стенозу ХК, лінійне зміщення LV достовірно менше, а кутове зміщення у більшості хворих відсутнє або має негативну величину. Відсутнє сегментарне перерозгинання в сегменті LIV-LV, достовірно менша величина деформації тіла LV. Індекс висоти диска LV-SI втричі більше, ніж в групах А і В, а ретролістез і латеропозиція хребця LIV, як правило, відсутні.

У більшості пацієнтів групи С на функціональних спондилограмах відмічається гіпермобільність в двох нижньопоперекових сегментах. Величина нестабільності в сегменті LV-SI майже у всіх хворих цієї групи дорівнює або перевищує 2 мм, а в деяких досягає 5-6 мм, тобто є нестабільність LV-SI.

В групах А і В, тобто при стенозувальних варіантах диспластичного спондилолістезу, середні показники сагітальної кінематики двох нижніх сегментів майже однакові. Об'єм кутової рухомості в сегменті LV-SI різко обмежений, а в сегменті LIV-LV, навпаки, відмічається гіпермобільність. Величина нестабільності сегмента LV-SI в групі А коливається від 0 до 3 мм, а в середньому складає 0,4±0,3 мм. Той факт, що dx5 рідко перевищує 2 мм, з'явився вельми несподіваним, оскільки вітчизняні дослідники традиційно вважають, що будь-який спондилолістез завжди супроводжується нестабільністю.

Стенозувальні варіанти диспластичного спондилолістезу статистично достовірно відрізняються також за показниками сагітального хребтово-тазового балансу. Так, індекс тяжкості спондилолістезу SI при стенозувальних варіантах спондилолістезу майже вдвічі більший, ніж в групі С. Нахил таза також статистично достовірно більший у хворих зі стенозувальними варіантами диспластичного спондилолістезу. Ця залежність, вірогідно, побічна. Від стану хребтово-тазового балансу залежить ступінь зміщення при диспластичному спондилолістезі, а ймовірність стенозування хребтового каналу, у свою чергу, збільшується у міру збільшення зміщення.

В табл.1 подано дані про кореляцію величини лінійного зміщення LV (Lа %) та інших компонентів деформації, виражених у рентгенометричних параметрах.

Таблиця 1. Коефіцієнти кореляції (за Спірменом) величини лінійного зміщення La (%) й інших рентгенометричних параметрів

Рентгенометричні параметри	Коефіцієнт кореляції
Поперековий лордоз (LL°)	0,785**
Деформація тіла LV (Dv%)	0,737**
Питома деформація тіла LV (dDv)	0,787**
Кутове зміщення LV-SI (a5°)	0,788**
Компенсаторна гіперекстензія LIV (a4°)	0,722**
Відстань між задньонижнім краєм тіла LIV до поверхні тіла SI(H4 мм)	-0,819**
Індекс висоти диска LIV-LV (Jd4)	-0,421**
Індекс висоти диска LV-SI (Jd5)	-0,917**
Об'єм кутової рухомості LV-SI (dg5°)	-0,855**
Величина нестабільності LV-SI (dx мм)	-0,800**
Ретролістез LIV (Lp мм)	0,849**
Індекс тяжкості спондилолістезу(SJ)	0,784**
Відхилення таза (PJ°)	0,574**
Нахил таза (PT°)	0,636**
Тяжкість дисплазії (DS бали)	0,760**

Примітка. ** - кореляція з достовірністю 0,01.

Рентгенологічні дослідження механізмів стенозування хребтового каналу показали, що тяжкість неврологічного дефіциту у першу чергу пов'язана з величиною лінійного та кутового зміщення, ступенем деформації та питомою деформацією тіла LV, величиною зниження висоти люмбосакрального диска.

Найважливішими факторами стенозування, особливо при спондилолізному диспластичному спондилолістезі, є ретролістез, гіперекстензія хребця LIV, а також зменшення відстані від задньонижнього кута тіла LIV до крижів, тобто показника Н4.

Статистично значимим є зв'язок стенозування й показників сагітального хребтово-тазового балансу, зокрема, величин відхилення таза, нахилу таза й індексу SI.

Дані про кореляцію ступеня стенозування ХК, вираженого в балах загальної тяжкості неврологічних порушень (Z), і рентгенометричних параметрів деформації наведені в табл. 2.

Таблиця 2 Коефіцієнти кореляції за Спірменом загальної тяжкості неврологічного дефіциту (Z бали) й рентгенометричних параметрів

Рентгенометричні параметри	Коефіцієнт кореляції
Поперековий лордоз (LL°)	0,736**
Поперековий сколіоз (LS°)	0,191**
Деформація тіла LV (Dv%)	0,668**
Питома деформація тіла LV (dDv)	0,715**
Лінійне зміщення LV (La%)	0,825**
Кутове зміщення LV (a5°)	0,810**
Кутова деформація LIV (a4°)	0,731**
Відстань від задньонижнього кута тіла LIV до поверхні тіла SI (H4 мм)	-0,768**
Індекс висоти диска LIV-LV (Jd4)	-0,425**
Індекс висоти диска LV-SI (Jd5)	-0,828**
Об'єм кутової рухомості LV-SI (dg5°)	-0,803**
Величина нестабільності LV-SI (dx мм)	-0,757**
Ретролістез LIV (Lp мм)	0,736**
Латеролістез LIV (Ll мм)	0,199**
Індекс тяжкості спондилолістезу (SJ)	0,781**
Відхилення таза (PJ°)	0,679**
Нахил крижів (SS°)	0,175**
Нахил таза (PT°)	0,762**
Тяжкість дисплазії (DS бали)	0,766**

Примітки: * - кореляція з достовірністю 0,05; ** - кореляція з достовірністю 0,01.

За нашими даними, перешкоджають стенозуванню хребтового каналу spina bifida apperta, подовження міжсуглобових частин і ніжок дуги LV, дорсальне відхилення осі дуги LV й згладжування задньоверхнього кута тіла SI.

Таким чином, у пацієнтів з диспластичним безлізисним спондилолістезом стенозування ХК зумовлено зближенням задньоверхнього кута тіла SI й дуги хребця LV, а при диспластичному спондилолізному спондилолістезі центральна ділянка ХК розширюється, але латеральні й форамінальні його ділянки стенозуються за рахунок проникнення нижніх суглобових відростків LIV в зони спондилолізу й далі до верхньої поверхні тіла SI. Крім того, до стенозування ХК у таких пацієнтів призводить гіперплазія фіброзно-хрящових мас й масивні остеофіти в зонах спондилолізу.

Встановлені рентгенологічними дослідженнями механізми стенозування хребтового каналу підтверджуються даними експериментального вивчення.

На рис. 1 подано фотознімки серединних зрізів силіконових зліпків ХК при моделюванні безлізисного спондилолістезу: а) стенозування ХК виникає при прямому зсуві 10 мм; б) при додатковій флексії відбувається зменшення стенозу на 20°; в) передній зсув 10 мм та зниження висоти диска LV-SI викликає різке збільшення стенозу ХК; д) за тих самих умов, але з додатковою флексією у 20° стенозування зменшується.

При моделюванні спондилолізного спондилолістезу (рис. 2) прямий зсув призводить до розширення ХК, але при гіперекстензії LIV-LV у 35° виникає звуження латеральних ділянок ХК.

Наведені дані дозволили встановити механізми стенозування хребтового каналу при диспластичному спондилолістезі, клінічні та рентгенологічні критерії діагностики. Отримані результати необхідно враховувати при хірургічному лікуванні хворих.

Декомпресія хребтового каналу може бути досягнута або безпосередньо шляхом резекції кісткових елементів, що утворюють стінки ХК в ділянці стенозування, або за рахунок усунення найбільш патогенних дислокацій, або, нарешті, поєднанням цих прийомів.

Саме в цих напрямках ми проводили розробки способів хірургічного лікування диспластичного стенозувального спондилолістезу.

Інший спосіб полягає в задній декомпресії, поступовій регульованій репозиції, з заднім міжтіловим спондилолістезом із транспедикулярною фіксацією.

На рис. 2 подано схему способу передньої декомпресії хребтового каналу шляхом тотальної корпоректомії LV та резекції задньоверхнього кута тіла SI, репозиції LIV і переднього спондилодезу. Частіше за все використана одноетапна або двохетапна операція, що полягає в передньому консольному спондилодезі за методом А.А.Коржа (1969) та задній декомпресії.

В останні роки в інституті використовують спосіб лікування стенозувальних варіантів диспластичного спондилолістезу шляхом задньої декомпресії та заднього спондилодезу з транспедикулярною фіксацією, але без відновлення міжтілової опори часто виникають утомні переломи гвинтів, тому таку операцію слід доповнювати міжтіловим спондилодезом або одномоментно із заднього доступу, або двомоментно переднім доступом.

Результати хірургічного лікування стенозувальних варіантів диспластичного спондилолістезу LV у віддалені строки (10-30 років, у середньому - 17,8 року) в залежності від способу декомпресії подано в табл. 3.

Таблиця 3 Віддалені результати за шкалою дисабілітації Oswetry й ступенем одужання в групах хворих, що відрізняються за методом декомпресії ХК

Групи хворих (в залежності від характеру декомпресії)		Віддалені результати* (10-30 років)
		Середній Josw до операції	Середній Josw після операції	Jrec у віддал. строки
Без декомпресії ХК	4	64,0	37,8	21,1
Передня декомпресія ХК (резекція задньоверхнього кута тіла SI)	5	62,7	28,9	51,6
Передня декомпресія ХК (тотальна корпоректомія LV)	5	63,5	11,7	81,9
Задня декомпресія ХК	19	65,1	6,4	90,3
Всього	33	64,4	14,4	76,3

Якщо розподілити результати лікування за ступенем одужання на відмінні (Jrec >80%), хороші (Jrec = 70-80%), задовільні (Jrec = 30-70%) й погані (Jrec<30%), то у 66,7% хворих результат відмінний, у 6,1% - хороший, у 9% - задовільний, а у 18,21% - поганий. Всі погані результати пов'язані з тим, що декомпресію ХК або зовсім не виконували, або застосовували неадекватну обмежену передню декомпресію.

Таким чином, аналіз найближчих (3-5 років) й віддалених (більше 10 років) результатів хірургічного лікування стенозувального диспластичного спондилолістезу показав, що операція обов'язково повинна включати або задню декомпресію ХК, або передню, але в останньому випадку декомпресія має бути розширеною. Спондилодез хребтового сегмента на рівні зміщення також є найважливішою запорукою ефективного хірургічного втручання. Найкращим для досягнення зрощення хребців є передній або задній міжтіловий спондилодез кістковими трансплантатами або керамічними імплантатами. Очевидна також доцільність застосування заглибних фіксаторів для забезпечення первинної стабілізації сегментів, збереження корекції й оптимізації умов для досягнення кісткового або кістково-керамічного зрощення хребців.

Репозиція хребців, за нашими даними, не впливає на ефективність хірургічного лікування стенозувального диспластичного спондилолістезу, але в нашому дослідженні повне вправлення, а тим більше повне збереження корекції не було досягнуто в жодному випадку.

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі подано теоретичне обґрунтування та нове вирішення наукової задачі - вдосконалення діагностики й способів хірургічного лікування хворих зі стенозувальним диспластичним спондилолістезом, засноване на глибокому вивченні експериментальних клінічних, рентгенометричних особливостей захворювання та результатах лікування в до- та післяопераційному періодах.

1. Проблема стенозу хребтового каналу при диспластичному спондилолістезі залишається однією з найменш досліджених. Залишаються малодослідженими механізми стенозування ХП і, отже, недосконалою діагностика і хірургічне лікування стенозувальних варіантів диспластичного спондилолістезу.

2. Клінічно стенозувальні варіанти диспластичного спондилолістезу проявляються синдромами радикуломієлоішемії, нейрогенної переміжної кульгавості й транзиторними радикулопатіями, достовірно високою частотою й більшою тяжкістю стійкого радикулярного дефіциту, більшою частотою й тяжкістю міотонічних реакцій, зокрема, попереково-стегновою ригідністю, функціональними блокадами хребтових сегментів.

3. Рентгенологічно стенозувальний диспластичний спондилолістез характеризується достовірно більшою тяжкістю дисплазії базальних нижньопоперекових сегментів, лінійним зміщенням LV більше 60°, кутовим зміщенням LV більше 25°, деформацією тіла LV більше 40%, різким зниженням висоти люмбосакрального диска, сегментарною гіперекстензією хребця LIV більше 20°, ретролістезом LIV 2 мм і більше, різким обмеженням кутової рухомості й передньозаднього зсуву на рівні зміщення й компенсаторною гіпермобільністю вищележачого сегмента.

4. Стенозування хребтового каналу при диспластичному спондилолістезі зумовлено як лінійними, так і кутовими дислокаціями в хребтових сегментах.

При диспластичному безлізисному спондилолістезі ступінь стенозування прямо пропорційний величині прямого зсуву хребця LV, ступеню зниження висоти люмбосакрального міжхребцевого диска, обернено пропорційний величині кутової деформації люмбосакрального сегмента.

При спондилолізному спондилолістезі стенозування латеральних і форамінальних ділянок хребтового каналу зумовлено заглибленням суглобових відростків хребця LIV в зони спондилолізу до верхньої поверхні SI, що пов'язано з компенсаторною гіперекстензією та ретролістезом LIV. Крім того, стенозування ХК при спондилолізному диспластичному спондилолістезі зумовлено гіперплазією фіброзно-хрящових мас, що заповнюють зони спондилолізу, й масивними остеофітами кінців роз'єднаної дуги LV, що зчленовуються.

Перешкоджають стенозуванню спондилоліз і spina bifida apperta, елонгація міжсуглобової частини й ніжок дуги, дорсальне відхилення дуги LV, згладжування задньоверхнього кута тіла хребця SI.

5. Експериментальні дослідження механізмів стенозування хребтового каналу з моделюванням диспластичного спондилолістезу підтверджують і дані рентгенологічних досліджень. При моделюванні безлізисного диспластичного спондилолістезу й підвищення тиску в моделі дурального мішка і зменшення серединного сагітального розміру зліпків хребтового каналу деформації прямо пропорційні величині переднього зсуву, обернено пропорційні величині кутової деформації в сегменті та висоті міжхребцевого диска. При моделюванні спондилолізного спондилолістезу прямий зсув збільшує сагітальні розміри хребтового каналу, кутова деформація люмбосакрального сегмента не впливає на розміри ХК, а гіперекстензія й хребця LVI призводить до зменшення парамедіанних сагітальних розмірів ХК.

6. Діагностика стенозувальних варіантів диспластичного спондилолістезу заснована на клінічних та рентгенологічних критеріях стенозування хребтового каналу.

Комп'ютерна магнітно-резонансна томографія та рентгеноконтрастні способи обстеження хребта дозволяють діагностувати не тільки ступінь і локалізацію, але й механізми стенозування хребтового каналу.

7. Хірургічне лікування стенозувальних варіантів диспластичного спондилолістезу повинне включати як декомпресію хребтового каналу, так і стабілізацію хребтових сегментів, а репозиція хребців може бути використана тільки за умов надійної фіксації та збереження корекції.

8. Вибір оптимального способу хірургічного лікування стенозувального диспластичного спондилолістезу залежить головним чином від механізмів стенозування: при спондилолізному спондилолістезі перевагу має задня декомпресія, оскільки тільки заднім доступом можна усунути всі елементи стенозування (верхівки нижніх суглобових відростків LIV, фіброзно-хрящові маси й остеофіти в зоні спондилолізу); при безлізисному спондилолістезі адекватна декомпресія досягається як заднім доступом (резекція дуги LV, задньоверхнього кута тіла SI, верхівок нижніх суглобових відростків LIV), так і переднім (тотальна або субтотальна корпоректомія LV, резекція задньоверхнього кута тіла SI).

Репозиція хребців необов'язкова, проте якщо виконується, то повинна бути поступовою, регульованою і неповною, а стабілізація хребців обов'язково включає відновлення міжтілової опори.

стенозування хребтовий канал хірургічний

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Продан А. И., Радченко В. А., Грунтовский А. Г., Куценко В. А., Колесниченко В. А. Концептуальная модель развития и эволюции спондилолиза и спондилолистеза // Ортопедия, травматология и протезирование.- 2004.- № 3.- С. 101-106.

Особистий внесок автора полягає в створенні математичної моделі та аналізі отриманих результатів.

2. Продан А. И., Грунтовский А. Г. Хирургическое лечение стенозирующего диспластического спондилолистеза // Ортопедия, травматология и протезирование.- 2004.- № 4.- С. 25-29.

Автор особисто провів оперативні втручання та проаналізував результати операцій.

3. Продан А.И., Грунтовский А.Г., Куценко В.А., Колесниченко В.А. Диспластический спондилолистез: Обзор современных концепций этиологии и патогенеза // Хирургия позвоночника.- 2004.- № 3.- С. 97-104.

Автором особисто проведений аналіз сучасних концепцій етіології та патогенезу диспластичного спондилолістезу.

4. Продан А.И., Грунтовский А.Г., Куценко В.А., Колесниченко В.А. Диспластический спондилолистез: Обзор современных концепций лечения // Хирургия позвоночника.- 2004.- № 4.- С. 23-33.

Автор особисто проводив патентно-інформаційний пошук та аналізував літературні дані стосовно лікування хворих на диспластичний спондилолістез.

5. Продан О. І., Грунтовський А. Г., Куценко В. О. Рентгенометричні характеристики стенозувальних варіантів диспластичного спондилолістезу // Український радіологічний журнал.- 2005.- № 1.- С. 18-23.

Автор брав безпосередню участь в обробці рентгенограм тематичних хворих.

6. Деклараційний патент 32810А Україна, МКИ7 А61В 17/56. Спосіб хірургічного лікування спондилолістезу / Продан О. І., Волков Є. Б., Грунтовський А. Г. (Україна). - №98042196; Заявл. 29.04.98; Опубл. 15.02.01, Бюл. №1. - 3с.

Особистий внесок автора полягає у проведенні патентно-інформаційного пошуку, розробці способу лікування спондилолістезу.

7. Деклараційний патент 71113А Україна, МКИ7 А61В 5/02, 5/0275. Спосіб епідурографії хребтового каналу / Продан О. І., Грунтовський А. Г., Сіренко О. А., Левшин О. А. (Україна). - № 2003076401; Заявл. 09.07.03; Опубл. 15.11.04, Бюл. № 11.--2с.

Особистий внесок автора полягає у проведенні патентно-інформаційного пошуку, розробці нового способу діагностики епідурографії хребтового каналу.

8. Деклараційний патент 71444А Україна, МКИ7 А61В 17/56. Спосіб хірургічного лікування спондилолістезу /Продан О. І., Грунтовський А. Г., Сіренко О. А. (Україна).- № 20031213098; Заявл. 30.12.03; Опубл. 15.11.04, Бюл. № 11.--3с.

Особистий внесок автора полягає у проведенні патентно-інформаційного пошуку, розробці способу хірургічного лікування спондилолістезу та його клінічній апробації.

9. Волков Е. Б., Грунтовский А. Г. Результаты спондилодезирующих операций при диспластическом спондилолистезе // Остеосинтез, ошибки, осложнения.- Судак, 1992.- С. 54-55.

Автор особисто виконав оперативні втручання у хворих на диспластичний спондилолістез та провів аналіз отриманих клінічних та рентгенологічних результатів.

10. Грунтовский Г.Х., Волков Е.Б., Демченко А.В., Грунтовский А.Г. Хирургическое лечение диспластического спондилолистеза у детей и подростков // Материалы VI съезда травматологов-ортопедов СНГ.- Ярославль, 1993.- С. 325-326.

Автор особисто провів аналіз отриманих клінічних та рентгенологічних результатів при оперативному лікуванні диспластичного спондилолістезу у дітей та підлітків.

Размещено на Allbest.ru

...