Размещено на http://www.allbest.ru/

Львівський національний медичний університет

імені Данила Галицького

УДК: 616.33-002.44.-005.1-089-06-089.193.4

Гострий дивертикуліт товстої кишки:

клініка, діагностика, лікування

14.01.03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Книш Ярослав Михайлович

Львів - 2004



Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Львівському національному медичному університеті ім. Данила Галицького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Фільц Орест Володимирович, професор кафедри хірургії факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Даценко Борис Макарович - завідувач кафедри хірургії і проктології Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України

доктор медичних наук, професор Русин Василь Іванович - завідувач кафедри госпітальної хірургії Ужгородського національного університету Міністерства науки і освіти України

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра хірургії і проктології

Захист відбудеться 11 травня 2004 року о 13 годині, на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.01 у Львівському національному медичному університеті ім. Данила Галицького МОЗ України (79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України (79000, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6).

Автореферат розісланий 9 квітня 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Чуклін С.М.



АНОТАЦІЯ

Книш Я.М. Гострий дивертикуліт товстої кишки: клініка, діагностика, лікування. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, Львів, 2004.

В основі роботи покладено результати обстеження та лікування 190 хворих на гострий дивертикуліт товстої кишки (ГДТК) за період від 1984 до 2001 року, що становить 0,28 % серед усіх пацієнтів з невідкладними абдомінальними захворюваннями хірургічного профілю, лікованих за цей період. дивертикуліт кишка запальний

Вивчено особливості перебігу ускладнених форм ГДТК залежно від розташування дивертикулу та прилеглих до нього анатомічних структур і напрямку розповсюдження запального процесу.

Опрацьовано клінічну симптоматику ГДТК, виділено клінічні форми, зручні для практичного застосування у діагностично-лікувальному процесі.

Створено алгоритм лікувальної тактики у хворих на гострий дивертикуліт. Розпрацьовано систему формалізованого визначення операційного ризику (ОР), як одного з основних компонентів вибору лікувальної тактики, яку застосовано при хірургічному лікуванні пацієнтів у третьому періоді (1998-2001рр.).

Встановлено диференційовані показання до застосування різних типів операційних втручань, опрацьовано їх класифікацію. Обґрунтовано доцільність застосування резекції кишки при ГДТК на підставі вивчення ОР при різних типах операцій. Доцільність застосування резекції товстої кишки підтверджено також аналізом інших параметрів виконаних операцій: меншою післяопераційною летальністю, меншою кількістю загальних післяопераційних ускладнень, скороченням середнього ліжко-дня, більшою частотою відмінних і добрих віддалених результатів операції.

Вивчено характер і частоту післяопераційних ускладнень, причин смерті хворих, оперованих з ускладненими формами ГДТК залежно від типів операційних втручань.

Опрацювання ефективних консервативних методів лікування водночас із застосуванням диференційованого підходу до вибору типу операції привело до значного зменшення хірургічної активності (від 65,4 % до 25 %) та зменшення як післяопераційної летальності (від 47,1 % до 7,7 %) так і загальної летальності (від 30,8 % до 1,9 %) при ГДТК та його ускладненнях.

Ключові слова: гострий дивертикуліт товстої кишки, клінічні форми, операційний ризик, алгоритм лікувальної тактики.



АННОТАЦИЯ

Кныш Я.М. Острый дивертикулит толстой кишки: клиника, диагностика, лечение. - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, Львов, 2004.

В диссертационной работе изучены результаты обследования и лечения 190 больных острым дивертикулитом толстой кишки (ОДТК) за период с 1984 по 2001 гг., что составляет 0,28 % среди общего количества пациентов, страдающих неотложными хирургическими абдоминальными заболеваниями, лечёнными за указанный период.

Изучена частота дивертикулёза и дивертикулита в нозологической структуре больных в ургентной хирургической клинике. Установлено, что дивертикулёз поражает 33 % лиц старше 45 лет, нарастает от 11,1 % в возрасте 60 лет до 42,9 % - свыше 74 лет. У 18,2 % наблюдений дивертикулы расположены группами; у 84,8 % лиц с дивертикулёзом отмечаются признаки хронического воспалительного процесса. Дивертикулёз осложняется дивертикулитом чаще в среднем возрасте, в сравнении со старшими возрастными группами.

Изучены особенности течения осложнённых форм ОДТК в зависимости от расположения дивертикула на стенке кишки, прилегающих к нему анатомических структур и направления распространения воспалительного процесса. Установлены несколько вариантов распространения воспалительного процесса, когда последний ограничивается стенкой самого дивертикула и прилегающей к нему кишки, распространяется в свободную брюшную полость, на забрюшинное пространство, повреждает стенку сосуда, прорывается в соседние органы.

Среди разнообразия клинической симптоматики ОДТК выделены клинические формы, удобные для практического использования в диагностическом и лечебном процессе. К описанным в литературе обструктивной, геморрагической, свищевой целесообразно добавить перитонеальную форму (распространение воспалительного процесса в направлении свободной брюшной полости), забрюшинную (распространение на забрюшинное пространство), неосложнённую (воспалительный процесс остаётся ограниченным областью дивертикула). Проанализирована вся субъективная и объективная симптоматика каждой формы.

Диагноз ОДТК в большинстве случаев (75,8 %) устанавливался посредством использования различных методов диагностики (лапароскопии, ирригоскопии, колоноскопии, ультрасонографии, компьютерной томографии) так как информации, полученной при использовании тех или иных исследований в изолированном виде было недостаточно для верификации диагноза.

Создан алгоритм лечебной тактики у больных с ОДТК. Разработана система формализованного определения операционного риска (ОР), как одного из главных компонентов выбора лечебной тактики, которая была использована при хирургическом лечении больных в 1998-2001 гг. Установлены дифференцированные показания для использования разных типов операций, разработана их классификация. Пациенты с неосложнённой формой подлежат консервативному лечению. У больных с перитонитом при перитонеальной форме выполняется неотложная операция. У большинства пациентов с инфильтратом используется консервативная терапия, при неэффективности которой они подлежат оперативному лечению. Пациенты с абсцессом подлежат операции. Больные с обструктивной и геморрагической формой получают консервативное лечение, при неэффективности - их оперируют. При свищевой форме выполняется сложная операция.

Обоснована целесообразность выполнения резекции кишки при ОДТК на основании изучения ОР при различных типах операций, анализа других параметров выполненных операций: меньшей послеоперационной летальности, количества общих послеоперационных осложнений, уменьшения среднего койко-дня, большей частоты отличных и хороших отдалённых результатов операции.

Изучены характер и частота послеоперационных осложнений, причины смерти больных, оперированных по поводу осложнённых форм ОДТК в зависимости от типа операции.

Для изучения отдалённых результатов лечения ОДТК использована система Visick. Полученные результаты подтвердили эффективность хирургического лечения в сравнении с консервативным.

Разработка эффективных консервативных методов лечения наряду с применением дифференцированного подхода к выбору типа операции привело к уменьшению хирургической активности (с 65,4 % до 25 %), послеоперационной летальности (с 47,1 % до 7,7 %) и общей летальности (с 30,8 % до 1,9 %).

Ключевые слова: острый дивертикулит толстой кишки, клинические формы, операционный риск, алгоритм лечебной тактики.



SUMMARY

Knysh Y.M. Acute diverticulities of large intestine: clinics, diagnosis, treatment. - Manuscript.

Thesis for a medical science candidate academic degree by speciality 14.01.03 - surgery. Lviv National Medical University by Danylo Halytsky, Lviv, 2004.

In the dissertation the results of investigation and management of 190 patients suffering with acute diverticulities of large intestine (ADLI) during the period from 1984 to 2001 were assumed as a basis which makes 0,28 % of all patients with the urgent abdominal surgical diseases.

Peculiarities of the complicated forms of ADLI were studied depending on the location of the diverticulities and neighbouring anatomical structures and the inflammatory process direction.

The clinical symptomatology of ADLI was studied and the clinical forms were elaborated.

The algorithm of surgical tactics for the patients suffering with acute diverticulities was created. The system of formalized study of operation risk (OR) was worked out as one of the main choose of surgical tactics which was being used during the period from 1998 to 2001. Differential indications for applying different types (kinds) of operations were obtained and their classification was worked out. The necessity of the resection of the ADLI is being based on the study of OR in different types of operations such as: less operative lethality, less quantity of general postoperative complications, less duration of staying in hospital, better remote results.

The character and frequency of postoperative complications were studied as well as patients' deaths operated with the complicated forms of ADLI in dependence of the type of operation.

Working out effective conventional and operative methods led to decrease of surgical activity (from 65,4 % to 25 %) and reduce of postoperative deaths (from 47,1 % to 7,7 % as well common lethality (from 30,8 % to 1,9 %).

Key words: acute diverticulities of large intestine, clinical forms, operation risk, the algorithm of surgical tactics.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гострий дивертикуліт (ГД) товстої кишки (ТК) - рідкісне захворювання у широкому спектрі ургентної хірургічної абдомінальної патології, яке характеризується різноманітною клінічною картиною, важкими ускладненнями і високою післяопераційною летальністю.

Притаманні ГДТК численні ускладнення, зокрема перитоніт, абсцес черевної порожнини та заочеревинного простору, кишкова непрохідність, кровотеча та інші - породжують велику різноманітність клінічних виявів захворювання, що затрудняє як загальну характеристику клінічної картини, так і діагностику ГДТК у кожного хворого зокрема.

Не можна погодитися з теоретичними основами діагностики ГД, яку пропонують деякі автори, оскільки вони ґрунтуються не на суті цієї патології, а на аналогіях із відомими у практиці захворюваннями. ГДТК описують, наприклад, як “лівобічний апендицит“ (Шалимов А.А. и соавт., 1985; Дідич О. і співавт., 1997; Шкиренко Ю.О., 1998); вказується, що захворювання протікає під маскою гінекологічних і урологічних захворювань (Ney C. et al., 1986; Rieger R. et al., 1987). Затрудняє характеристику ГДТК і те, що низка авторів не розрізняє понять “дивертикуліт” і “дивертикульоз”, особливо, якщо питання торкається класифікації.

Для лікування ГДТК запропоновано значну кількість різних операційних втручань - резекцію ураженого сегмента кишки (Belmonte C. et al., 1996; Rosso R., Parc R., 1998; Trilo C. et al., 1998), зашивання перфораційного отвору (Kronborg O., 1993; Caldana G. et al., 1994), накладання кишкової стоми (Sakai L. et al., 1981; Глушков Н.И., Земляной Ю.А., 1987), дренування параколярних абсцесів (Hale H.W., 1981; Тимербулатов В.М., Мехдиев Д.И., 1990). Труднощі в оцінці цих методів полягають у тому, що різні хірурги при однотипних ситуаціях пропонують різні за обсягом і характером операційні втручання. До сьогодні не опрацьовано методу визначення операційного ризику (ОР), який можна б покласти в основу вибору раціонального методу операції. Недостатньо вивчені і представлені у літературі віддалені результати як хірургічного так і консервативного лікування пацієнтів на ГДТК; в опублікованих повідомленнях ідеться здебільшого тільки про виконання відновних операцій.

Нез'ясовані питання діагностики та лікувальної тактики ставлять ГДТК у низку актуальних проблем сучасної невідкладної абдомінальної хірургії.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Представлена робота є підрозділом наукової програми кафедри хірургії факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького з держбюджетної тематики “Вдосконалення лікувально-діагностичної тактики при захворюваннях та травмах тонкої і товстої кишки” (шифр теми ІН.21.00.0004.00, реєстраційний номер 0100U006845).

Мета і задачі дослідження. Покращити результати лікування хворих на гострий дивертикуліт товстої кишки шляхом опрацювання показань до консервативної терапії і диференційованого вибору обсягу операційного втручання.

Завдання дослідження:

1. Визначити частоту дивертикульозу і дивертикуліту ТК у нозологічній структурі хворих в ургентній хірургічній клініці загального профілю.

2. Вивчити особливості перебігу ускладнених форм ГДТК залежно від локалізації дивертикула та прилеглих до нього анатомічних структур і напрямку розповсюдження запального процесу.

3. Опрацювати клінічну симптоматику ГДТК, виділити клінічні форми, зручні для застосування у лікувальному процесі.

4. Створити алгоритм тактики лікування хворих на ГДТК.

5. Скласти систему формалізованого визначення ОР, як одного з основних компонентів вибору лікувальної тактики.

6. Встановити диференційовані показання до застосування різних типів операційних втручань, опрацювати їх класифікацію.

7. Вивчити характер і частоту післяопераційних ускладнень, причин смерті хворих на ГДТК залежно від типу операційних втручань.

8. Вивчити безпосередні та віддалені результати лікування хворих на ГДТК.

Об'єкт дослідження: хворі на гострий дивертикуліт товстої кишки, госпіталізовані ургентно в клініку хірургії загального профілю.

Предмет дослідження: гострий дивертикуліт товстої кишки та його ускладнення.

Методи дослідження: загальноклінічні, ендоскопічні (лапароскопія, коло-носкопія, ректосигмоскопія, іригоскопія з іригографією), променеві (ультрасонографія, комп'ютерна томографія), прогностичні (Мангаймський індекс перитоніту, синдром системної запальної відповіді (ССЗВ), лейкоцитний індекс інтоксикації), гістологічні, статистичні, вивчення віддалених результатів лікування з допомогою класифікації Visick.

Наукова новизна одержаних результатів. Встановлено, що при дивертикульозі ТК майже завжди (84,8 %) наявні ознаки хронічного запального процесу, який може бути основою для виникнення ГДТК. Відзначено особливість розповсюдження дивертикулів у ТК - “множинну групову” локалізацію дивертикулів, яку виявлено у 18,2 % усіх хворих з дивертикульозом. Опрацьовано клінічну симптоматику та діагностику окремих форм ГДТК, систематизовано й удосконалено їх класифікацію. Вивчено особливості перебігу ускладнених форм ГДТК залежно від локалізації дивертикула та прилеглих до нього анатомічних структур. Вперше виділено та описано неускладнену, перитонеальну і заочеревинну форми ГДТК. Вперше створено формалізовану систему визначення ОР, як одного з детермінантів вибору методу операційного втручання. Вперше запропоновано класифікацію операційних втручань при ГДТК. Представлено характеристику віддалених результатів лікування хворих на ГДТК у загальному та після окремих типів операційних втручань.

Практичне значення одержаних результатів. Виділення клінічних форм ГДТК сприяє оптимізації діагностики цього захворювання. Результати досліджень дозволяють покращити лікування хворих на ГДТК через вибір адекватного обсягу операційного втручання, що відображається у зниженні післяопераційної та загальної летальності при цьому захворюванні.

Результати роботи широко використовуються у діагностично-лікувальному процесі медичних установ Львівської та Волинської областей, а також у навчальному процесі на факультеті післядипломної освіти Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького.

Особистий внесок здобувача. Автор дисертації після проведення патентно-інформаційного пошуку сформулював разом з науковим керівником мету та завдання дослідження. Проаналізував діагностику, клініку та лікування 138 хворих на ГДТК за період 1984-1997 рр., і застосував систему визначення ОР у пацієнтів, оперованих у 1998-2001 рр., за архівними матеріалами та власними спостереженнями. Автор оперував частину пацієнтів на ГДТК або брав участь в операції як асистент. Виконав лапароскопічне обстеження у більшості пацієнтів. Виконав дослідження макропрепаратів товстої кишки у 100 померлих контрольної морфологічної групи. Вивчив і узагальнив безпосередні результати лікування хворих на ГДТК. Особисто обстежив хворих після випису зі стаціонару та узагальнив віддалені результати лікування. Самостійно створив комп'ютерну базу даних і провів її статистичний аналіз, сформулював основні положення та висновки роботи.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати досліджень підтверджено і апробовано на спільному засіданні кафедри загальної хірургії, кафедри факультетської хірургії, кафедри хірургії ФПДО Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького та обласного товариства хірургів Львівщини. За матеріалами дисертації виголошено доповіді на науково-практичній конференції, присвяченій 50-річчю Львівської залізниці (1990), науково-практичній конференції, присвяченій 10-річчю відкриття Львівської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги (1992), обласній науково-практичній конференції “Актуальні питання лікування перитоніту” (1994), обласній науково-практичній конференції “Шляхи оптимізації лікування хворих зі шлунково-кишковими кровотечами” (1995), науково-практичній конференції, присвяченій 25-річчю організації міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги (1997), Фальк-Симпозіумі (Львів, 1997 р.), І-й науково-практичній конференції “Актуальні питання гнійної хірургії” (Львів, 1998 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 наукових праць: 3 статті - у фахових наукових журналах, 7 Ї у збірниках матеріалів конференцій і з'їзду хірургів України.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, 6 розділів, висновків, списку використаної літератури та додатків. Роботу викладено на 197 сторінках машинописного тексту, ілюстровано 44 таблицями, 10 рисунками, 1 діаграмою, 2 виписками з медичних карт стаціонарних хворих. Бібліографічний показник містить 354 джерела.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. В основу роботи покладено результати обстеження та лікування 190 хворих на ГДТК, госпіталізованих у хірургічні відділення КМКЛШМД м. Львова від 1984 до грудня 2001 року. Ці пацієнти станов.лять основну вибірку всіх пацієнтів з цим діагнозом за вказаний період. Варто зазначити, що ГДТК є відносно рідкісною формою гострої хірургічної абдомінальної патології, зокрема його виявлено лише у 190 хворих серед усіх 67530 пацієнтів, госпіталізованих у КМКЛШМД за 1984-2001 рр. з невідкладними абдомінальними захворюваннями хірургічного профілю, що становить 0,28 %.

Обстежених хворих розділено на дві групи. Першу групу склало 138 пацієнтів, які знаходилися на лікуванні від 1984 до 1997 року включно; на основі цієї групи вивчено питання клініки, діагностики та лікування; діагноз ГДТК у них верифіковано спеціальними методами дослідження. До другої групи увійшло 52 хворих, лікованих у 1998-2001 роках. Їх використано для апробації основних положень дисертаційної роботи.

Для визначення частоти дивертикульозу, закономірностей його локалізації і змін, до яких він призводить, виконано дослідження автопсійного матеріалу (контрольна морфологічна група). Враховуючи повідомлення у літературі про те, що дивертикульоз товстої кишки (ДТК) трапляється переважно в осіб похилого і старечого віку, досліджено 100 померлих у віці понад 45 років. При цьому отримано факти, які були необхідні для правильної інтерпретації клінічних спостережень; зокрема, без контрольної групи неможливе повноцінне математичне обчислення і зіставлення з нормою отриманих клінічних показників

У роботі піддано аналізу тільки хворих, у яких верифіковано діагноз ГДТК.

Пацієнтам на ГДТК проведено всебічне клінічне обстеження. Застосовано загальноклінічні методи дослідження, вивчено біохімічні показники крові.

Спеціального рентгенологічного обстеження шлунково-кишкового тракту зі застосуванням контрасту потребували пацієнти з клінікою кишкової непрохідності. При наявній перитонеальній симптоматиці ургентно виконували лапароскопію, під час якої оцінювали ділянку ТК, уражену дивертикулітом, визначали характер та розповсюдження ексудату (останній брали на хімічно-мікроскопічне дослідження). Колоноскопію, ректосигмоскопію та іригоскопію ми виконували після проведення курсу протизапальної терапії. Ультрасонографія та комп'ютерна томографія проводилась при підозрінні на параколярну флегмону або абсцес.

Для оцінки важкості перитоніту використано Мангаймський індекс перитоніту. З метою визначення ступеня інтоксикації вираховувався лейкоцитний індекс інтоксикації за Кальф-Каліфом та аналізувалися вияви синдрому системної запальної відповіді.

Результати гістологічного дослідження препаратів резектованої ТК та секційні висновки про померлих від ГДТК брали до уваги. При цьому проводили аналіз операційних протоколів.

При вивченні віддалених результатів застосовано класифікацію Visick, яка ґрунтується на суб'єктивній оцінці ефективності лікування.

При статистичному опрацюванні результатів клінічних досліджень використано монофакторний і мультифакторний аналіз для створення діагностичних коефіцієнтів прогнозування величини летальності після різних типів операційних втручань у хворих на ГДТК.

Висліди морфологічних досліджень. Під час вивчення макропрепаратів товстої кишки 100 пацієнтів, наявність дивертикулів констатовано у 33 (33 %). Частота дивертикульозу наростає від 11,1 % у віці менше 60 років до 42,9 % у осіб віком 75 - 90 років. ДТК найчастіше локалізується у сигмоподібній кишці. Його виявлено майже в усіх обстежених в ізольованому вигляді (15) або ж у комбінації з іншими відділами ТК (17) саме в сигмоподібній кишці.

Ми вважали за доцільне виділити наступні групи дивертикулів за їх кількістю у кожного пацієнта: один дивертикул, поодинокі дивертикули (від двох до п'яти), множинні дивертикули (шість і більше). Згідно з нашими спостереженнями, множинні, у подальшому, можна розділити на: а) “дифузні” дивертикули, розміщені приблизно на однаковій відстані один від одного (2-3 см) у декількох суміжних анатомічних відділах ТК (наприклад, сигмоподібна і низхідна), б) “групові” - розташовані групами; віддаль між двома найближчими дивертикулами зі суміжних груп становила 6-8 см, натомість між окремими дивертикулами у групі віддаль була 1,5-2 см. Ми не знайшли згадки у літературі про “множинну групову” локалізацію дивертикулів, яку виявлено у 18,2 % усіх хворих з дивертикулами й у 6 % загальної популяції. Як з'ясувалося, “множинна групова” локалізація дивертикулів відіграє суттєву роль у виникненні ГД, зокрема у його поширенні. Таке розміщення дивертикулів сприяє розповсюдженню запалення на сусідні дивертикули, що викликає так званий “вторинний дивертикуліт”.

Велике практичне значення має розташування дивертикулів у відповідних відділах контуру стінки ТК. Із трьох стрічок ободової кишки доцільно з практичної точки зору виділити дві категорії - брижеву стрічку і дві протибрижеві (чепцеву і вільну). У наших дослідженнях дивертикули розміщалися в основному по краю стрічок ободової кишки (24 випадки, 72,7 %), проте знаходилися і на вільній від стрічок стінці кишки - “між стрічками” - (4 випадки, 12,1 %). Слід особливо відзначити, що дивертикули, яких виявляли поза межами стрічок ободової кишки, майже завжди знаходилися у місцях, де були чепцеві підвіски.

Патогістологічному дослідженню піддано три групи препаратів ТК: 1. У ділянці дивертикулів; 2. У ділянці поблизу дивертикулів; 3. Препарати ТК, які не мали дивертикулів. Гістологічне дослідження дозволило встановити наявність хронічного запального процесу практично в усіх дивертикулах (84,8 %), про що немає чітких повідомлень у спеціальній літературі.

Ми провели морфологічне дослідження препаратів ТК, ураженої ГД, у 23 пацієнтів, яким виконано резекцію кишки та у 15 пацієнтів, які померли (їм резекцію не проводили). У переважній кількості випадків було виявлено морфологічні ознаки, що свідчили про загострення процесу.

Результати гістологічних досліджень препаратів ТК у контрольній морфологічній групі та хворих на ГДТК дають змогу змінити погляди на патогенез цього захворювання. Зокрема, у більшості випадків ГДТК можна говорити не про виникнення гострого дивертикуліту, а про загострення хронічного дивертикуліту, що дає підстави по-іншому розглядати причини виникнення запалення, його ініціативні чинники і дальший розвиток.

Порівняння частоти ураження хворих ГД і ДТК дає можливість зробити інші важливі висновки стосовно патогенезу ГДТК. Зокрема, серед хворих вікової групи 45-59 років, ГД трапляється у 27,5 %, натомість дивертикульозом уражено тільки 6,1 % обстежених. І навпаки, у віковій групі хворих похилого віку (75- 90 років) частота дивертикуліту менша (23,9 %), ніж частота дивертикульозу (54,5 %). Такі зіставлення дають підставу думати, що дивертикульоз ускладнюється дивертикулітом найчастіше у середньому віці, натомість у старших вікових групах ця небезпека зменшена. У загальному, частота наявності дивертикуліту і дивертикульозу залежно від анатомічної ділянки сходилася у контрольній морфологічній групі і серед хворих на ГДТК. Виняток становить локалізація дивертикулів рівночасно у сигмоподібній та низхідній кишці (36,4 %; 18,1 %).

Клінічна картина. У найбільше узагальненій формі можна стверджувати, що клінічну симптоматику і прогноз ГД визначають його ускладнення. Основними чинниками, які впливають на перебіг процесу, є локалізація запально зміненого дивертикулу та напрямок розповсюдження процесу. Можливі декілька варіантів поширення гнійного процесу, що обумовлює відповідну клінічну картину:

1) дивертикул розміщений у будь-якому відділі контуру ТК і процес з його стінки поширюється у її товщу; остання набрякає, у ній виникає флегмонозне запалення;

2) дивертикул розміщений відповідно до протибрижевих стрічок ободової кишки або між стрічками; подальший перебіг визначається, в основному, характером анатомічної структури, яка знаходиться зі зовнішнього боку кишки:

· якщо кишка у місці запалення дивертикулу не має ніяких додаткових структур, тоді наступає перфорація дивертикулу у вільну черевну порожнину з розвитком перитоніту (у 51 хворого знайдено перфорацію, зокрема у 38 - субопераційно, у 13 - під час гістологічного дослідження резектованих сегментів ТК або при її обстеженні на автопсії);

· якщо на місці ураженого дивертикулу знаходиться чепцева підвіска, виникає гострий епіпльоїт, подальший розвиток якого визначається інтенсивністю запального процесу, вірулентністю мікроорганізмів і ступенем захисних механізмів організму (від місцевого перитоніту до широкого ураження розлеглих відділів очеревини з розвитком розлитого перитоніту включно);

· якщо у місці запального дивертикулу наявні умови до відмежування процесу, тоді формується запальна пухлина;

3) дивертикул розміщений відповідно до брижевої стрічки ободової кишки. Після переходу запального процесу з дивертикулу на брижу ТК і, далі на парієтальну очеревину формується флегмона або абсцес у заочеревинному просторі;

4) незалежно від розміщення дивертикулу відносно стрічок поздовжньої мускулатури ТК у частини хворих на ГДТК у зв'язку з механічною травмою або під дією запального процесу пошкоджується стінка судини і виникає кровотеча у просвіт кишки;

5) ГДТК при відносно сприятливому перебігу іноді викликає утворення гнійників, які розкриваються у суміжні порожнисті органи або на шкіру з утворенням нориць.

Під час аналізу власних спостережень і критичного розгляду існуючих класифікацій ми виділили клінічні форми, які, з нашого погляду, повністю віддзеркалюють усю різноманітність симптоматики ГДТК та його ускладнень і які у найбільшій мірі відповідають потребам клінічної практики. Проаналізовано всю суб'єктивну й об'єктивну симптоматику кожної форми і в основу виявлених різниць покладено сигніфікантні статистичні відмінності.

В основу виділення окремих клінічних форм ГД покладено критерій наявності або відсутності тих чи інших ускладнень. На нашу думку доцільно розрізняти неускладнений дивертикуліт (неускладнену форму) та ускладнений дивертикуліт, який може виявлятися у вигляді перитонеальної, заочеревинної, норицевої, обструкційної та геморагічної форми.

Неускладнений дивертикуліт або неускладнена форма (30 хворих). До неї ми віднесли дивертикуліт, верифікований спеціальними методами дослідження. Виявляється болем у животі, нерізко вираженими ознаками ССЗВ (підвищення температури тіла, лейкоцитоз, відхилення лейкоцитної формули вліво) при відсутності клінічних ознак перитоніту та інших ускладнень (запальний інфільтрат, непрохідність, кровотеча, нориця і ін.).

Найчастіша форма ускладненого дивертикуліту - перитонеальна (78 хворих). В її основі лежить запальний процес, який уражає дивертикули, що за своїм анатомічним розташуванням мають відношення до очеревини. Ця форма визначається трьома різновидами: невідмежованим перитонітом, внутрішньоочеревинним абсцесом та периколярним інфільтратом, розміщеним, зазвичай, у нижніх відділах живота.

Друга форма ускладненого дивертикуліту - обструкційна (8 хворих). Зміни у стінці кишки в екстремних випадках кваліфікуються як флегмона. Клінічна картина визначається, крім запально-септичних змін, симптоматикою кишкової непрохідності, зумовленої масивним периколярним запальним інфільтратом, а також зрощенням із ним петлі тонкої кишки.

Третя форма - заочеревинна (5 хворих). Вона виявляється клінічно в основному, вираженим ССЗВ й ознаками ураження заочеревинно розміщених органів (параколіт, паранефрит), а по-суті симптомами заочеревинної флегмони. У зв'язку з розповсюдженням гнійного процесу на заочеревинний простір маніфестною стає урологічна або гінекологічна симптоматика.

Четверта форма - геморагічна (13 хворих). У клінічній картині домінує симптоматика товстокишкової кровотечі; звичайно у ній можна знайти і симптоми інтоксикації, притаманні запальному процесу. Геморагічна форма характеризується симптомами товстокишкової кровотечі, зокрема виділеннями незміненої крові, відповідними гемодинамічними показниками (пульс, А/Т) і гематологічними показниками (кількість гемоглобіну, еритроцитів, гематокрит).

Норицева форма (4 хворих) є по суті стадією відмежованого гнійного процесу. Найчастіше трапляються коло-вагінальні і коло-кутанні нориці.

Описана клінічна симптоматика окремих форм ГДТК недостатня, однак, для повноцінного встановлення діагнозу. Труднощі, на які натрапляють хірурги при розпізнаванні захворювання, зводяться, переважно, до з'ясування двох питань: а) до відрізнення гострого дивертикуліту від дивертикульозу без запальних змін; б) до диференціації гострого дивертикуліту від інших запальних процесів ТК.

Як свідчать висліди наших досліджень, діагноз ГД у переважної кількості хворих (75,8 %) встановлено на підставі поєднання різних методів діагностики, оскільки інформації, отриманої після застосування тих або інших обстежень в ізольованому виді, було недостатньо для встановлення діагнозу. Однак колоноскопія у 41,9 % хворих, іригоскопія у 33,3 % та субопераційна ревізія у 34,4 %, не вимагали проведення додаткових обстежень для верифікації діагнозу, оскільки симптоми ГДТК були очевидними.

Лікування. У визначенні методу лікування доцільно виходити, передовсім, із завдань, які ставить ситуація перед хірургом при лікуванні кожного хворого на ГДТК. Основним завданням є ліквідація наявного гострого запалення дивертикулу і його ускладнень. Другим завданням є вилікування пацієнта від захворювання, яке привело його у стаціонар. Обидва названі завдання мають відмінне клінічне значення. Перше з них - ліквідація гострого запального процесу - має облігатний характер і мусить бути реалізоване у кожного хворого, що відповідає вимогам практичної діяльності невідкладної хірургії. Друге - має факультативний характер, однак його реалізація не завжди можлива.

ГДТК, залежно від обставин, підлягає консервативному або операційному лікуванню. Ці обставини є різні; до них відносяться вік хворого, загальний стан, супутні захворювання і низка інших. Однак найважливішим моментом, який визначає метод лікування, є клінічні форми ГД, кожна з яких вимагає специфічного підходу у вирішенні питань лікувальної тактики. У найбільш загальних рисах можна представити таку схему лікування хворих на ГДТК (рис.).

Пацієнти із неускладненою формою підлягали консервативному лікуванню. Медикаментна терапія успішно застосована у 30 пацієнтів. Перитонеальна форма - найбільша за кількістю хворих і найрізноманітніша за своїми клінічними виявами (78 хворих). У цій групі можна виділити декілька варіантів клінічної симптоматики, при яких необхідно застосовувати відповідну лікувальну тактику. У хворих з перитонітом ми виконували невідкладну операцію. У більшості пацієнтів з інфільтратом консервативна терапія ефективна як за джерелами літератури [69, 70, 90, 319], так і нашими спостереженнями (68,4 %, 26 із 38 пацієнтів), у зв'язку з чим зникала потреба у показаннях до невідкладного втручання; при неефективності медикаментного лікування виконували операцію. Хворі з абсцессом підлягали операційному лікуванню. Пацієнти з обструкційною та геморагічною формою (відповідно 8 та 13 хворих) отримували консервативне лікування, а при відсутності ефекту - їх оперували. При заочеревинних формах (5 хворих) звичайно була необхідна невідкладна операція практично у найближчий час після встановлення діагнозу. Норицева форма (4 хворих) вимагала складного операційного лікування.

Часовий проміжок, який аналізуємо у нашій роботі (1984-2001), умовно поділено на три періоди. У першому періоді, початковому, діагноз ГДТК перед операцією встановлювали відносно рідко, в основі діагностики містилася наявність перитонеальних явищ, у зв'язку з тим, основним методом лікування був хірургічний. Другий період, коли опрацьовувалися питання діагностики та лікувальної тактики, характеризувався більшою частотою консервативного лікування. Третій період, який можна розглядати як віддзеркалення наших сучасних поглядів, характеризується значним зменшенням хірургічної активності, що пов'язане з розпрацюванням ефективних консервативних методів лікування. У загальному, хірургічна активність, яка в остаточній сукупності дорівнює 38,9 %, зменшилась від 65,4 % у першому періоді до 25 % - у третьому.

Консервативне лікування за його призначенням можна розділити на три типи: 1. Альтернативне - проводилося протягом усього перебування хворого у стаціонарі, без хірургічного втручання. 2. Як елемент т.зв. “активно-вичікувальної тактики” - застосовувалося у перші години після звернення хворого у стаціонар із вирішенням питання способу лікування залежно від отриманого результату: якщо воно ефективне, то застосовувалося до кінця як одинокий метод, при відсутності ефекту або погіршенні процесу - виконувалося операційне втручання. 3. Адитивне - додаткове до хірургічного (перед або після операції).

Аналіз публікацій у літературі та наших спостережень дав змогу виділити 4 основні та 2 додаткові типи операцій з приводу ГДТК: основні - резекція кишки, зашивання перфораційного отвору, виведення перфораційного сегмента ТК за межі черевної порожнини, дренування черевної порожнини без втручань на запально зміненому дивертикулі; додаткові - накладання захисної стоми, колонопексія.

Резекція кишки у найбільшій мірі відповідає кардинальній вимозі невідкладної хірургії - ліквідувати джерело перитоніту (23 операції). Частіше доцільна є резекція двома етапами за типом Гартмана. Виведення стом обох кінців кишки - нераціональне, оскільки аборальну частину сигмоподібної кишки слід повністю видаляти. Зашивання перфораційного отвору є найбільше ощадливим типом операції (11 операцій). Як показали наші спостереження, перфораційний дивертикуліт має тенденцію до швидкого загоєння. Виведення (екстраперитонізація) полягає у переміщенні перфорованого сегмента ТК за межі черевної порожнини (10 операцій). Дренування черевної порожнини проводиться без будь-яких маніпуляцій на запально зміненому сегменті ТК (17 операцій). Із додаткових втручань - накладання захисної стоми здійснюється з метою виключення пасажу кишкового вмісту через ділянку кишки, уражену дивертикулітом, колонопексія полягає у наближенні і фіксації ураженого сегмента ТК з перфораційним отвором до черевної стінки.

Показання до окремих операційних втручань при ГДТК у значній мірі відрізняються одне від одного. У зв'язку з тим, а також у зв'язку з різною ефективністю цих операцій, і перш за все, різними величинами летальності, виникає питання про вибір оптимального способу операції. Для вирішення цього питання ми зупинилися, передовсім, на визначенні ОР. Як детермінуючий критерій прийнято величину післяопераційної летальності. Вивчено результати лікування 61 оперованого пацієнта першої групи. Шляхом монофакторного аналізу з оцінкою вірогідності результатів з допомогою точного тесту Fisher виявлено 9 статистично істотних ознак, для кожної з яких визначено відповідний прогностичний індекс. Вирахувані на підставі монофакторного аналізу прогностичні індекси у сумі складають ступінь ОР. З допомогою мультифакторного аналізу встановлено дві незалежні ознаки: вік хворих більше 75, гнійно-каловий вміст у черевній порожнині.

Тільки резекція кишки відповідала при високому ОР летальності 75 %, всі інші операції вказували на летальність рівну 100 %, що обґрунтовує найбільшу доцільність застосування резекції кишки.

Обидві створені системи оцінки ОР використано при лікуванні 13 хворих, оперованих у 1998-2001 рр. Чутливість і специфічність застосованих систем визначення ОР виявилися цілком задовільними. Доцільність застосування резекції кишки підтверджується також аналізом інших параметрів виконаних операцій: меншою кількістю загальних післяопераційних ускладнень, меншою післяопераційною летальністю, скороченням середнього ліжко-дня та більшою частотою відмінних і добрих віддалених результатів операції.

Із розглянених операцій резекція кишки - найбільше травматична, проте цією операцією із черевної порожнини усувається джерело перитоніту, що у підсумку дає підстави вважати її найбільше раціональним втручанням, незважаючи на перитоніт, який виявлено у 47 хворих, серед них місцевий перитоніт - у 18, дифузний - у 7, розлитий - у 22 пацієнтів.

Ускладнення, які виникли у 44 осіб після невідкладних операцій, умовно розділено на дві групи: перша - ускладнення, зумовлені виконаними з приводу ГД операціями (нагноєння лапаротомної рани, парастомальна флегмона, та ін.); друга - ускладнення загального характеру, притаманні будь-яким втручанням на органах черевної порожнини (гострі виразки шлунка, пневмонія, та ін.). У 9 хворих слід було виконати релапаротомії з приводу післяопераційного перитоніту, парастомальних флегмон, евентрацій і т.п.

Всього померло 17 із 61 оперованих хворих, що становить 27,9 % післяопераційної летальності. Причиною смерті більшості хворих були гнійні ускладнення ГД: каловий перитоніт, наростаючий перитоніт, місцеві гнійні процеси.

Серед оперованих віком менше 45 років летальних наслідків не було, натомість летальність серед хворих старечого віку сягала 64,3 %.

Найменшою летальністю (13,0 %) супроводжувалась резекція кишки, натомість після інших операцій летальність зростала у 2-3 рази. Найбільшу летальність (66,7 %) відзначено при заочеревинній формі, що треба пов'язати зі складністю операційних втручань. Що торкається обструкційної і геморагічної форми, то слід відзначити, що висока летальність (33,3 %) стосувалася хворих, які піддавалися операційному втручанню в окремих випадках, натомість основних пацієнтів успішно лікували консервативно.

Хворі, які помирали з перитонеальною формою, мали переважно дифузне розповсюдження запального процесу. У хворих з невідмежованим перитонітом летальність дорівнювала 20 % при гнійно-фібринозному характері і 70 % - при гнійно-каловому характері ексудату. Таке ж співвідношення встановлено залежно від розповсюдження перитоніту: 11,1 % летальності при місцевому і 40,9 % - при розлитому перитоніті.

Під час аналізу летальності простежується чітка динаміка: післяопераційна летальність зменшилася від 47,1 % у I-му періоді до 7,7 % - у IІІ-му, загальна летальність - відповідно від 30,8 % до 1,9 %.

Із виписаних зі стаціонару 120 хворих віддалені результати вивчено у 106 хворих у терміни від 1 до 16 років після випису. 26 пацієнтів померло впродовж 1-10 років після випису зі стаціонару. У 80 пацієнтів, які на час обстеження жили, при аналізі інформації, отриманої шляхом збору катамнезу, застосовано систему Visick, яка ґрунтується на суб'єктивній оцінці ефективності лікування. Із допомогою цієї системи оцінено віддалені результати лікування.

Отримані висліди підтвердили ефективність хірургічного лікування ГДТК у порівнянні з консервативним, зокрема, у пацієнтів групи “ліковані операційно”, кількість “відмінних” та “добрих” віддалених результатів виявилася значно більшою (р < 0,05) у порівнянні з групою “ліковані консервативно”. Кращі віддалені результати хірургічного лікування ГДТК відзначено після резекції кишки: “відмінні” й “добрі” висліди отримано у 16 із 17 пацієнтів, яким виконано резекцію і тільки у 6 із 17, які перенесли інші втручання.

Відновні операції проведено 20 хворим у терміни від двох до 12 місяців. Повторні втручання у найбільш загальних виразах мали дві мети: 1) ліквідувати ятрогенний дефект, створений при минулому втручанні - кишкову стому; 2) зменшити вірогідність рецидиву дивертикуліту.

У підсумку, слід ще раз підкреслити, що резекція зміненої кишки є найраціональнішим способом операції. Можливість виконання резекції завжди слід брати до уваги і тільки при неможливості її виконання слід застосовувати інші втручання. ГДТК з цих позицій особлива патологія: оптимальним методом є найважче втручання.



ВИСНОВКИ

На підставі комплексного дослідження вирішено актуальне наукове завДання, яке полягало у поліпшенні результатів лікування хворих на гострий дивертикуліт товстої кишки шляхом опрацювання показань і методу консервативної терапії та диференційованого вибору обсягу операційного втручання.

1. Дивертикульоз товстої кишки спостерігається у 33 % осіб старших 45 років, переважно у сигмоподібній кишці; його частота наростає від 11,1 % у віці менше 60 років до 42,9 % у осіб віком 75-90 років, У 18,2 % хворих дивертикули розміщуються групами. У 84,8 % осіб з дивертикульозом наявні ознаки хронічного запального процесу. Дивертикульоз ускладнюється дивертикулітом найчастіше у середньому віці, натомість у старших вікових групах ця небезпека зменшена.

2. Гострий дивертикуліт товстої кишки є відносно рідкісною формою гострої хірургічної абдомінальної патології (частота 0,28 %), однак у низки хворих характеризується важким перебігом і високою летальністю. Прогноз захворювання визначає його ускладнення.

3. Клінічна симптоматика гострого дивертикуліту товстої кишки різноманітна і залежить, здебільшого, від виявів ускладнень. Їх характер у значній мірі визначається локалізацією запально змінених дивертикулів у різних відділах контуру стінки кишки і напрямком розповсюдження процесу. До описаних у літературі (обструкційної, геморагічної, норицевої) доцільно додати перитонеальну форму (поширення запального процесу у напрямку вільної черевної порожнини), заочеревинну (поширення на заочеревинний простір), неускладнену (запальний процес залишається обмеженим ділянкою дивертикулу).

4. Основне діагностичне значення належить спеціальним методам дослідження: колоноскопії, ультрасонографії, комп'ютерній томографії, іригоскопії, лапароскопії. Ендоскопічні дослідження за відсутності спеціальних показань доцільно виконувати після затихання гострих явищ, що досягається проведенням консервативної терапії протягом 7-10 днів. Невідкладна лапароскопія показана при неможливості точно встановити характер і розповсюдження перитоніту.

5. У більшості хворих на гострий дивертикуліт товстої кишки (55,8 %) консервативна терапія спрямована на подолання інфекції, больового синдрому, порушення моторної функції кишки і дає позитивний результат. У комплексній терапії застосовуються два антибіотики широкого спектра дії, у хворих з кровотечами - гемостатична та гемотрансфузійна терапія. Більшість запальних інфільтратів (68,4 %) піддається успішному консервативному лікуванню. Завдяки опрацюванню показань до консервативної терапії хірургічна активність зменшилася від 65,4 % у 1984-1987 роках до 25 % - у 1998-2001 роках. Раціональному застосуванню методу лікування сприяє використання створеного алгоритму.

6. Хірургічне лікування показане у хворих з розповсюдженим перитонітом, абсцесами черевної порожнини та заочеревинного простору, а також кишковою непрохідністю та кровотечею, які не піддаються консервативній терапії.

7. В основу визначення операційного ризику покладено індекси формалізованих систем; при монофакторному аналізі виявлено 9 статистично істотних ознак, методом множинної регресії - дві незалежні ознаки (вік хворих більше 75 років та гнійно-каловий вміст у черевній порожнині).

8. Серед методів операції найкращий результат (найнижчу летальність - 13,0 %) забезпечує резекція ураженого сегмента товстої кишки за типом Гартмана з максимальним видаленням сигмоподібної кишки. Інші методи (зашивання перфорації дивертикулу, екстеріоризація або дренування зони ураженої кишки), супроводжуються вищою летальністю (від 27,3 до 60 %) і практично не застосовуються в останні роки. За останні чотири роки післяопераційна летальність становила 7,7 %. Причиною смерті більшості хворих були гнійні ускладнення гострого дивертикуліту товстої кишки (каловий перитоніт, наростання перитоніту, місцеві гнійні процеси).

9. Віддалені результати, вивчені у терміни від 1 до 16 років після випису, виявилися добрими і відмінними у 64,7 % оперованих і лише у 28,3 % осіб, лікованих консервативно. Загальна летальність становила 10,0 % всіх хворих на гострий дивертикуліт товстої кишки, серед них у 24,3 % оперованих і у 0,9 % неоперованих.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ АВТОРОМ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Книш Я.М. Клінічні форми перебігу гострого дивертикуліту товстої кишки // Вісник наукових досліджень. - 2003. - № 2. - С. 22-23.

2. Книш.Я.М. Дивертикульоз товстої кишки, за матеріалами патолого-анатомічних секцій // Практична медицина. - 2003. - № 2 (том IX). - С. 41-45.

3. Книш Я.М. Невідкладні операції з приводу гострого дивертикуліта товстої кишки // Шпитальна хірургія. - 2003. - № 1. - С. 48-52.

4. Кныш Я.М. Лапароскопия в диагностике острого дивертикулита толстой кишки // Актуальные вопросы практической медицины: Мат. научно-практической конференции, посв. 50-летию Львовской железной дороги. - Львов, 1990. - С. 81-82.

5. Книш Я.М. Гострий дивертикуліт товстої кишки // Мат. науково-практич. конф., присвяченої 10-річчю відкриття Львівської спеціалізованої міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги. - Львів, 1992. - С. 35-36.

6. Книш Я.М. Колостома при гострому перфоративному дивертикуліті товстої кишки // I-й (17) з'їзд хірургів України. - Львів. - 1994. - C. 142.

7. Книш Я.М. Гострий дивертикуліт товстої кишки, ускладнений флегмоною заочеревинного простору // Сучасні аспекти невідкладної медичної допомоги: Мат. науково-практич. конф., присвяченої 25-річчю створення Львівської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги. - Львів, 1997. - Книга 1. - С. 111.

8. Книш Я.М. Верифікація діагнозу “Гострий дивертикуліт товстої кишки” // Сучасні аспекти невідкладної медичної допомоги: Мат. науково-практич. конф., присвяченої 25-річчю створення Львівської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги. - Львів, 1997. - Книга 1. - С. 110.

9. Knysh Y., Hyrniak O. Acute perforative diverticulitis of large intestine (colon) complicated by peritonitis // Lviv (Ukraine). - October 25, 1997. - Falk-Symposium. - P. 282.

10. Книш Я.М. Гнійні ускладнення гострого дивертикуліту товстої кишки // Актуальні питання гнійної хірурґії: Збірник матеріалів І наук.-практ. конф. - Львів: ІП“СТІП”, 1998. - С. 39.

Размещено на Allbest.ru

...