кандидата медичних наук

Особливості хронічного генералізованого пародонтиту та його лікування у жінок з гіпоестрогенемією

14.01.22 - стоматологія

Кузнецова Ольга Миколаївна

Полтава -2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім. С.І.Георгієвського МОЗ Украпни (ректор -доктор медичних наук, професор Бабанін А.А.) пародонтит стоматологія плазма

Науковий керівник:-доктор медичних наук, професор Авдоніна Лариса Іванівна, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, завідувач кафедри терапевтичної стоматології

Офіційні опоненти: -доктор медичних наук, професор Мащенко Ігор Сергійович, Дніпропетровська медична академія МОЗ України, завідувач кафедри терапевтичної стоматології;

доктор медичних наук, професор Ярова Світлана Павлiвна, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри загальної стоматології ФПО

Провідна установа - Інститут стоматології АМН України, м. Одеса, відділ терапевтичної стоматології

Захист відбудеться „_12_”__квітня__2005 року о __11__годинi на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 44.601.01 при Українській медичній стоматологічній академії МОЗ України (36024, м. Полтава, вул. Шевченка, 23).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Української медичної стоматологічної академії МОЗ України (за адресою: 36024, м. Полтава, вул. Шевченка, 23).

Автореферат розісланий „_11_”__березня_______2005 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, д. мед. н., професор Дев'яткіна Т.О.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Серед актуальних проблем сучасної стоматології хронічний генералізований пародонтит (ХП) займає одне із провідних місць (Вишняк Г.Н.,1999; Ярова С.П.,1999; Данилевський Н.Ф., 2000). Деякі автори пропонують віднести ХП до соціальних хвороб (Косенко К.М.,1999; Лєонтьєв В.К., 1999). Підтвердженням такого погляду можуть бути і дані ВООЗ, згідно з якими, більше 80% населення планети хворіє на ХП. З особливою гостротою стоїть проблема лікування хворих старших вікових груп, в патогенезі ХП яких певну роль має приєднання ендокринних, судинних та інших порушень (Борисова Е.Н., 2000; Грудянов А.И., 2000). Хоча окремі ланки патогенезу ХП достатньо вивчені, але в зв`язку з розробкою ідеї про єдність імунонейроендокринної системи, заслуговує уваги вивчення інтегральних взаємовідносин у таких фізіологічних станах ендокринної перебудови як гіпоестрогенемія (Поворознюк В.В., Вишняк Г.М.,1998; Мащенко І.С.,2002). Слід при цьому підкреслити полівалентну активність репродуктивної системи в таких процесах, як участь в імунних реакціях, репаративній регенерації, вплив на компоненти судинної стінки та судинний тонус, на механізми запалення та інші. При цьому необхідно зауважити, що системні дисгормональні порушення суттєво впливають на виникнення, перебіг та наслідки запального процесу будь-якої локалізації ( Кудряшова О.Ю.,1998; Татарчук Т.Ф.,2000).

Таким чином, представляє інтерес вивчення стану імуноендокринної системи з метою розробки нових схем та методів лікування ХП, які дозволяють активно втручатись в регулювання даних систем. В цьому зв`язку ми звернули увагу на повідомлення про багатофакторний вплив світла PILER (Грохольський О.П.,1999; Самойлова К.А.,1999), де підкреслена його регулююча роль на такі компоненти гомеостазу, як клітинний та гуморальний імунітет, запальні процеси, проліферацію, мікроциркуляторні процеси, тобто на ті процеси, які відіграють суттєву роль у патогенезі ХП, що набуває особливого значеня для вирішення висвітлених проблем ХП.

Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є частиною науково-дослідницької роботи кафедри терапевтичної стоматології Кримського державного медичного університету ім.С.І.Георгієвського МОЗ України „Епідеміологія стоматогених вогнищ інфекції та їх лікування традиційними та нетрадиційними методами“ (номер державної реєстрації 0198U007465).

Мета дослідження: вивчити особливості клінічного перебігу і оцінити ефективність застосування лінейно-поляризованого поліхроматичного некогерентного світла у жінок, хворих на хронічний генералізований пародонтит 2-го ступеня тяжкості на тлі гіпоестрогенемії.

Задачі дослідження:

Виявити частоту, структуру та особливості клінічного перебігу хронічного генералізованого пародонтиту у жінок з різним рівнем естрадіолу в плазмі крові.

Вивчити імуноендокринний гомеостаз та проліферативну активність епітелію ясен у жінок з хронічним генералізованим пародонтитом 2-го ступеня тяжкості на тлі гіпоестрогенемії.

Оцінити пряму, фібронектин-, лімфоцито- та естрадіол-опосередковану дію світла PILER на функцію імуноендокринної системи та проліферативну активність епітелію ясен у хворих на хронічний пародонтит 2-го ступеня тяжкості з різним рівнем естрадіолу в плазмі крові.

Вивчити стан мікроциркуляції ясен у хворих на хронічний генералізований пародонтит 2-го ступеня тяжкості з гіпоестрогенемією до та після лікування в умовах функціональних проб.

Порівняти ефективність різних комплексів лікування хронічного генералізованого пародонтиту з використанням випромінювання світлом PILER у жінок з гіпоестрогенемією.

Об`єкт дослідження: дія світла PILER на тканини пародонта хворих на хронічний генералізований пародонтит 2-го ступеня тяжкості в фазі загострення з різним рівнем естрадіолу в плазмі крові.

Предмет дослідження: концентрація естрадіолу в плазмі крові, фібронектин та його кріопреципітуюча активність, поглинання естрадіолу лімфоцитами, кластери диференціювання лімфоцитів (CD+), епітелій ясен та його проліферативна активність, вплив світла PILER на перелічені показники та стоматологічний статус хворих на ХП 2-го ступеня тяжкості.

Методи дослідження: загальноклінічні, визначення концентрації естрадіолу в плазмі крові, поглинання естрадіолу лімфоцитами, визначення субпопуляцій лімфоцитів за диференційними антигенами (CD+), вивчення проліферативної активності та лімфоцитарної регуляції мітотичної активності епітелію ясен, вплив на перелічені показники світла PILER.

Наукова новизна одержаних результатів. Доведено, що згасання функції репродуктивних гормонів у жінок робить більш частішим загострення та погіршує перебіг ХП.

Вперше у жінок з гіпоестрогенемією, хворих на ХП 2 ступеня тяжкості, виявлено зниження концентрації та функціональної активності фібронектину в плазмі крові, лімфоцитарна недостатність естрадіолу та стан гіперсупресії імунного дисбалансу.

У хворих на ХП з гіпоестрогенемією виявлено новий механізм пригнічення мітотичної активності епітелію ясен, який полягає в зниженні прямого прорегенераторного впливу мононуклеарів на проліферативну активність епітелію.

Показано, що світло PILER наділено протизапальним ефектом за рахунок підьому функціональної активності фібронектину, має прямий стимулюючий вплив на проліферативну активність епітелію ясен, а також за рахунок імуностимулюючого впливу на CD16+, фібронектин- та естрадіол-опосередкованого впливу на проліферативну (мітотичну) активність лімфоцитів (мононуклеарів).

Вперше доведено позитивний вплив світла PILER на мікроциркуляторне русло епітелію ясен у хворих на ХП.

Показано, що використання світла PILER у жінок з гіпоестрогенемією підвищує ефективність лікування хронічного генералізованого пародонтиту 2-го ступеня тяжкості.

Практичне значення одержаних результатів. Жінок старшого віку з гіпоестрогенемією слід відносити до групи з підвищеним ризиком розвитку ХП.

Розроблена та впроваджена в практику методика використання світла PILER у хворих на ХП.

Застосування світла PILER підвищує ефективність комплексного лікування ХП 2-го ступеня тяжкості у жінок з гіпоестрогенемією за рахунок покращення мікроциркуляції та стимулюючого впливу на мітотичну активність епітелію ясен, протизапальної та імуномодулюючої дії.

Впровадження в практику. Результати досліджень впроваджені в практику роботи Сімферопольської міської стоматологічної поліклініки, медичного центру ”Медики-Чорнобилю”, в районній стоматологічній поліклініці м. Саки, в поліклініці відділкової клінічної лікарні станції Сімферополь та в навчальний процес стоматологічних кафедр Кримського державного медичного університету ім.С.І.Георгієвського МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто виконано патентний пошук, разом з науковим керівником сформульовані мета та задачі досліджень. Особисто обгрунтовані методи дослідження, які необхідні для вирішення поставлених задач, проведено клінічний моніторинг хворих, їх комплексне обстеження та лікування. Автор самостійно здійснив аналіз одержаних результатів, провів узагальнення, визначив висновки та практичні рекомендації. Автором у повному обсязі написані всі розділи дисертації і забезпечено впровадження результатів дослідження в клінічну практику.

Публікації. Результати дисертації опубліковано у 11 наукових роботах, в тому числі в 8 статтях у виданнях, зареєстрованих ВАК України. У наукових роботах, опублікованих у співавторстві, участь дисертанта розцінюється як основна.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 195 сторінках друкованого тексту і складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, 3-х розділів власних досліджень, обговорення результатів дослідження, висновків та практичних рекомендацій. Перелік використаної літератури включає 286 джерел, із них англомовних - 82. Робота проілюстрована 22 таблицями, 9 рисунками, які займають у дисертації 29 сторінок.

Основний зміст роботи

Матеріал та методи дослідження. У дослідження були включені 491 жінка з симптомами ХП за даними клінічного обстеження (всього обстежено 577 жінок). Середній вік склав 48,1±0,52 роки у віковому діапазоні від 35 до 65 років.

Усім пацієнтам, включеним у дослідження, проводилися загальноклінічне обстеження, оцінка та аналіз клініко-анамнестичних даних, вивчався стоматологічний статус, проводилось рентгенологічне обстеження, консультації гінеколога, ендокринолога (за необхідності). Діагноз ХП ставився у відповідності з класифікацією М.Ф. Данилевського і рекомендаціями Республіканської конференції стоматологів України (Одеса, 1999).

Концентрація естрадіолу в плазмі крові вивчалась методом імуноферментного аналізу на напівавтоматичному фотометрі. Методом сигмальної оцінки усі хвори були розподілені на групи з нормо- та гіпоестрогенемією. До групи хворих з нормоестрогенемією були віднесені особи з коливаннями концентрації естрадіолу в плазмі крові в межах 35пг/мл-50%, а при концентрації естрадіолу нижче цих показників - до групи з гіпоестрогенемією. З 194 хворих на ХП 2-го ступеня тяжкості в фазі загострення у 157 особи було проведено повне клінічне обстеження, а 37 хворих за різними мотивами (відмова від лікування або подальшого обстеження) були виключені з групи спостереження. Контрольну групу склали 38 жінок середнім віком 46,2+0,70 роки у віковому діапазоні від 35 до 52 років.

В звязку з поставленими задачами хворі були розподілені на 4 групи. Дослідження проведени в два етапи. Для вирішення завдань першого етапу були сформовані 1-а та 2-а групи в залежності від рівня естрадіолу в плазмі крові. В першу групу ввійшли 51 жінка з нормоестрогенемією та у 2-у 63 жінки з гіпоестрогенемією. З плазмою крові цих хворих було проведено декілька серій досліджень.Перша серія включала вивчення концентрації ФН та КПА ФН твердофазним імуноферментним методом за допомогою напівавтоматичного фотометра “CORMAY MULTI”. За нашими даними, концентрація ФН у осіб контрольної групи становила 373,3±6,5 мкг/мл а КПА ФН - 16,8±2,0%. Під впливом світла PILER концентрація ФН та КПА ФН суттєво не змінювалась (відповідно та 16,2±1,8% p>0,5). Друга серія дослідів була присвячена вивченню ФН-залежного поглинання естрадіолу лімфоцитами за допомогою набору “ESTRADIOL EIA COBAS CORE” з використанням методу імуноферментного аналізу на напівавтоматичному фотометрі “CORMAY MULTY”. В групі здорових цей показник дорівнював 48,4±3,1нг/2Х106.

При вивченні клітиного імунітету нами був використаний метод мембранної імунофлюоресценції за допомогою гібридомних моноклональних антитіл до лейкоцитарних диференційованих антигенів та антигенів активації серії LT підприємства “Сорбент”. Були досліджені показники CD3+, CD4+, CD8+, CD16+ та ІРІ. За нашими даними ці показники склали 62,3±4,3%; 42,0±2,2%; 21,1±1,2%; 15,5±0,5% та 2,1±0,08% відповідно.

При вивченні проліферативної активності епітелію ясен був використаний метод короткотермінових органних культур за Лурія Е.А. При цьому проліферативна активність у осіб контрольної групи склала 19,51,1. Паралельно з цією серією була вивчена лімфоцитарна регуляція проліферативної здібності епітелію ясен. Нами було показано, що у здорових цей показник склав 13,50,9.

Для вирішення задач другого етапу - порівняльного вивчення клінічної ефективності застосування світла PILER у комплексному лікуванні ХП 2-го ступеня тяжкості в фазі загострення були сформовані 3-я та 4-а клінічні групи хворих на ХП зі зниженою концентрацією естрадіолу в плазмі крові. Серед них третю групу склали 43 хворих, яким проводилося лікування традиційним засобом і четверту склали 44 жінки, в комплекс лікування яких, крім базової терапії хворих 3-ї групи, включався курс опромінення порожнини рота світлом PILER за розробленою нами методикою. З метою документації змін обмінних процесів у тканинах пародонта хворим 3-ї та 4-ї груп проведена електротермометрія ясен маргінальної зони до та після лікування в умовах холодової та гарячої проб, а також комплексна індексна оцінка стоматологічного статусу.

Результати обстеження та їх обговорення. У 577 оглянутих жінок у віці від 35 до 65 років у 491 (85,09%) виявлено ХП різного ступеня тяжкості. У них була вивчена концентрація естрадіолу в плазмі крові. Як видно з таблиці 1, серед обстежених осіб частіше зустрічається ХП 2-го ступеня тяжкості (60,08%). Чітко простежується зростання частоти ХП зі збільшенням віку (від 72,09% у осіб до 45 років до 95,52% у осіб після 56 років). Крім того, виражено виявляється пряма залежність прогресування тяжкості ХП від зниження рівня естрадіолу в плазмі крові. Так, якщо при 1-у ступені тяжкості зниження рівня естрадіолу виявляється у 65,27% осіб, то при 2-у вже у 75,25%, а при 3-у - досягає 92,74%.Фаза загострення діагностована у 65,37% хворих на ХП. В звязку з тим, що 2-й ступінь тяжкості ХП зустрічається найбільш часто та частіше супроводжується загостреннями (74,2%), ми зосередили свою увагу на цій групі хворих. Крім того, наш вибір обумовлений і тим, що для досягнення стійкої ремісії у цій категорії хворих значно рідше застосовуються хірургічні методи лікування. З 194 хворих на ХП 2-го ступеня тяжкості в фазі загострення у 178 було проведено повне обстеження в зазначеному обсязі. У 51 жінки рівень естрадіолу в плазмі крові не відрізнявся від рівня контрольної групи та у 127 концентрація естрадіолу була суттєво нижча, порівнянно з групою контролю. В анамнезі хворі на ХП відмічали появу стоматологічних скарг протягом від 1-2 до 5-7 років (в середньому 2,3±0,4 роки серед хворих з нормоестрогенемією та 4,3±0,2 роки серед хворих з гіпоестрогенемією). Лікувались усі хворі традиційними протизапальними та протимікробними засобами, зі зняттям зубних нашарувань та рекомендаціями стосовно гігієни та санації ротової порожнини.

Таблиця 1 Частота ХП в залежності від віку, стадії та рівня естрадіолу в плазмі крові

Примітка:

1) в знаменнику - частота загострень;

2) n - кількість хворих.

Серед скарг у хворих з гіпоестрогенемією найбільш частими були болючість та кровоточивість ясен, виділення з ПК, патологічна рухомість зубів та зубні нашарування. З індексних показників більш вираженими були ретракція ясен та рухомість зубів. Звертають на себе увагу якісні характеристики індексних показників. Так, за наявності ПК у всіх хворих, незалежно від рівня естрадіолу, у хворих з гіпоестрогенемією цей процес носив генералізований характер, вміст ПК у них виявлявся у 79,52% (у осіб з нормоестрогенемією -у 67%), причому у 45% вміст був гнійним та у 55% - серозно-гнійним (у осіб з нормоестрогенемією тільки серозно-гнійним). Суттєво відрізнялись і показники функціональних проб. Якщо швидкість утворення гематоми у хворих з нормоестрогенемією дорівнювала 38,9±0,72 сек, то у хворих з гіпоестрогенемією - 26,7±0,80 сек (p<0,02), температура ясен була 30,4±0,120С та 30,8±0,100С (p<0,02) відповідно.

Таким чином, при вивченні особливостей перебігу ХП у жінок у віці від 35 до 65 років ХП зустрічається у 85,09% осіб, причому при гіпоестрогенемії в 3,5 рази частіше, ніж при нормоестрогенемії. Виявляється пряма залежність ступеня тяжкості та частоти загострення від рівня концентрації естрадіолу в плазмі крові. З клінічних проявів у хворих з гіпоестрогенемією частіше відмічається болючість та кровоточивість ясен, гнійне виділення з ПК, зубні нашарування, більш виражена ретракція ясен та патологічна рухомість зубів, більш високі показники проби Кулаженка та температури ясен.

На основі даних, отриманих іn vitro, нами виявлено, що у хворих на ХП зі збереженою секрецією естрадіолу (1-а група) концентрація ФН та КПА ФН не відрізнялись від показників здорових і світло PILER суттєво не впливало на динаміку цих параметрів. У хворих з гіпоестрогенемією (2-а група) відмічено зниження концентрації ФН та КПА ФН. Опромінення плазми цих хворих світлом PILER мало стимулюючий вплив на КПА ФН, яка досягала контрольних значень. Цей факт заслуговує особливої уваги з урахуванням участі ФН в завершальній стадії запалення і припускає, що біологічні ефекти світла PILER підпорядковуються своєрідному закону біологічної доцільності і залежать від початкового стану функції, тобто мають риси модулюючої дії.

З метою деталізації механізмів недостатності естрадіолу у наших хворих ми, з урахуванням інформації про порушення поглинання глюкокортикоїдів лімфоцитами, вивчили здібність лімфоцитів поглинати естрадіол. Для вирішення цієї задачі були проведені досліди 1-4, за допомогою яких було виявлено, що ПЕЛ у хворих з нормоестрогенемією зберігалося на фізіологічному рівні і ні світло PILER, ні ФН суттєво не впливали на ПЕЛ. В той же час опромінення світлом PILER моделі з ФН суттєво підвищувало ПЕЛ, що є доказом ФН-опосередкованого стимулюючого впливу світла PILER на ПЕЛ у хворих на ХП зі збереженою продукцією естрадіолу. У хворих із гіпоестрогенемією абсолютна недостатність естрадіолу доповнюється ще й відносно-лімфоцитарною недостатністю, про що свідчить зниження у них початкового рівня ПЕЛ. Як і у хворих 1-ої групи при гіпоестрогенемії також не було виявлено прямого стимулюючого впливу світла PILER на рівень ПЕЛ. Однак, преінкубація лімфоцитів з екзогенним ФН нормалізувала ПЕЛ, а додаткове опромінення цієї моделі світлом PILER сприяє ще більшому наростанню показника ПЕЛ. Таким чином, діапазон біологічної активності світла PILER у хворих на ХП включає тільки ФН-опосередковану стимуляцію ПЕЛ.

Наступна серія (5-11) передбачала вивчення стану клітинного імунітету за маркерам їх антигенів (CD+). Зацікавленість до цієї проблеми базується на тих обставинах, що склалися про ХП як носія таких імунопатологічних рис: вибірковість ураження пародонта, що звичайно притаманно органоспеціфічним аутоімунним процесам, схільність до хронізації та рецидивуючого перебігу, в основі яких звичайно закладено імунний дисбаланс, а також позитивний клінічний ефект використання імуномодуляторів. Вивчення стану клітинного імунітету проводилось при дослідженні ідентифікаційних маркерів Т-лімфоцитів (CD3+), хелперів-індукторів (CD4+), супресорів-кілерів (CD8+), природної кілерної активності (CD16+) та ІРІ - імунорегуляторного індексу. При цьому визначали початкову кількість вказаних антигенів та їх зміни під впливом ФН, естрадіолу та опромінення світлом PILER. Аналіз кількості маркерів диференціювання Т-лімфоцитів показав, що у хворих на ХП обох груп у плазмі крові взаємовідносини CD3+, CD4+ та CD16+ не порушено. При гіпоестрогенемії виявлено зниження ІРІ за рахунок гіперсупресорного дисбалансу (наростання CD8+ при незмінному CD4+). Світло PILER наділено прямим пригнічуючим впливом на CD8+, що сприяє нормалізації ІРІ у хворих з гіпоестрогенемією. Світло PILER у хворих як з нормо-, так і з гіпоестрогенемією сприяє наростанню кілерної активності опосередковано через активацію ФН, а у хворих з гіпоестрогенемією - ще й потенціює продукцію CD4+ також опосередковано через активацію не тільки ФН, але й естрадіолу. Таким чином, світло PILER має імуномодулюючий ефект, що сприяє нормалізації ІРІ та наростанню кілерної активності.

Відомо, що серед причин хронізації запального процесу при ХП однією з провідних є порушення епітелізації зубоясеневого з`єднання. Для вивчення можливого впливу світла PILER, ФН та естрадіолу на цi процеси, нами були проведенi обстеження (досліди 12-17), в яких вивчались проліферативна активність епітелію ясен та її динаміка під впливом ФН, естрадіолу та опромінення світлом PILER. Отримані нами результати про природну проліферативну активність епітелію ясен показали, що цей показник був суттєво пригнічений, особливо у хворих з гіпоестрогенемією (дослід 12). У хворих з нормальною концентрацією естрадіолу в плазмі крові стимуляція зниженої активності епітелію ясен до фізіологічного рівня можлива була лише через ФН-опосередковану дію світла PILER (дослід 15). У хворих з гіпоестрогенемією ні одна з моделей не призводила до нормалізації процесів проліферації, в той час як світло PILER (дослід 13) мав прямий прорегенераторний вплив на епітелій ясен. Крім того, світло PILER суттєво підсилював ці процеси опосередковано через ФН (дослід 15) та естрадіол-стимулюючий (дослід 17) вплив на процеси проліферації. Таким чином, установлені в цій серії дослідів факти можуть служити доказом наявності не тільки системи контролю за репаративними процесами епітелію ясен у хворих на ХП з боку гормонів репродуктивної сфери, а й наслідком прямого або опосередкованого через ФН - та естрадіол -стимулюючого впливу світла PILER на проліферативну активність епітелію ясен, особливо при зниженні продукції естрадіолу.

Наступим етапом наших досліджень було вивчення морфогенетичної активності лімфоцитів, тобто імунної регуляції процесів проліферації епітелію ясен, оскільки лімфоцити здатні викликати в органах та тканинах такі структурні перетворення, які супроводжуються їх адаптивним збільшенням, тобто здатнi впливати на процеси проліферації, гіпертрофії та диференціювання клітин. При цьому необхідно підкреслити, що наукові факти, документуючи трофічні функції лімфоцитів, одержані лише в експериментах на тваринах, що не дозволяє використовувати їх в повній мірі для осмислення процесів проліферації у людини, зокрема, епітелію ясен при стоматологічній патології. В зв`язку з вищевикладеним, нами була проведена серія дослідів (12л-17л) з культурою клітин епітелію ясен, в яку вводили мононуклеари з метою вивчення питань лімфоцитарної регуляції проліферативної активності епітеліоцитів та впливу на цей процес фібронектину, естрадіолу та світла PILER. За нашими даними, у хворих 1-ї групи, тобто з нормальним рівнем естрадіолу в плазмі крові, мононуклеари не впливали на проліферативну активність епітелію ясен (дослід 12л). Такі результати були отримані і при доданні в культуральну модель “клітини епітелію+мононуклеари” ФН та естрадіолу (досліди 14л та 16л). І тільки опромінення світлом PILER культурального середовища “епітелій+мононуклеари” (дослід 13л) сприяло стимуляції мітотичної активності епітелію ясен (дослід 15л). У випадках з гіпоестрогенемією (2-а група хворих) вже тільки введення мононуклеарів (дослід 12л) в культуральну модель сприяло стимуляції проліферативних процесів. Мітотична активність епітелію ясен суттєво зростала під прямим впливом світла PILER на культуральне середовище “епітеліальні клітини+мононуклеари” (дослід 13л), а також пiд впливом ФН (дослід 14л) та опосередковано через ФН (дослід 15л) і естрадіол (дослід 17л) при опроміненні світлом PILER.

Таким чином, на основі проведених досліджень, нами встановлені наступні факти.

У жінок з гіпоестрогенемією ХП 2-го ступеня тяжкості зустрічається в 3,5 рази частіше, ніж у осіб зі збереженим рівнем естрадіолу. Виявляється пряма залежність ступеня тяжкості ХП та частоти його загострень від рівня концентрації естрадіолу в плазмі крові. З клінічних проявів ХП у жінок з гіпоестрогенемією частіше відмічається болючість та кровоточивість ясен, неприємний запах з рота, наявність зубних нашарувань, гнійного виділення з ПК, більша вираженість ретракції ясен та патологічна рухомість зубів, більш вищі показники проби Кулаженка та температури ясен.

Клінічні особливості перебігу ХП у жінок з гіпоестрогенемією доповнюються лімфоцитарно-клітинною недостатністю естрадіолу, дефіцитом плазмового ФН та зниженням його кріопреципітуючої активності, відносним гіперсупресорним варіантом імунного дисбалансу, депресією проліферативної активності епітелію ясен та морфогенетичної функції лімфоцитів, наявністю системи контролю за регенерацією епітелію ясен.

Доведена патофізіологічна доцільність використання світла PILER у хворих на ХП з гіпоестрогенемією, залежність біологічного ефекту від початкового стану досліджених параметрів запалення, клітинного імунітету та проліферативної активності епітелію ясен.

З урахуванням наукової інформації про “ретранслюючий” ефект світла PILER, тобто про здатність невеликих об`ємів крові, опромінених світлом PILER, викликати генералізовану відповідь, ми використали опромінення світлом PILER слизової оболонки рота для підвищення ефективності лікування хворих на ХП. Об`єктом лікування були жінки з ХП 2-го ступеня тяжкості в фазі загострення на тлi гіпоестрогенемії. Ефективність лікування оцінювали за допомогою клініко-лабораторних та інструментальних методів. З клінічних показників аналізувались скарги, стоматологічний статус, індексні показники. З інструментальних методів використовувались рентгенографія зубів, електротермометрія ясен та вакуумна проба Кулаженка. Усі параметри стоматологічного статусу умовно були розподілені на 6 груп, а в оцінці вираженості змін використовували бальний принцип. Таким чином, першу групу симптомів склали суб`єктивні та об`єктивні показники стану пародонта. До другої групи було включено індекс Гріна-Верміліона. В третю групу ввійшли індекси, що відображають відбиття та розповсюдження запального процесу (РМА, Шилєра-Пісарєва). Четверта група об`єднала індекси, які відображають в основному запально-дистрофічні процеси (ПІ Russel та КПІ). В п`яту групу ввійшли показники, які відображають переважно рівень дистрофічних змін (УКТ, ПЗЯК, ретракція ясен). Показники шостої групи склали дані електротермометрії ясен та проби Кулаженка. За всіма аналізуємими характеристиками суттєвої різниці між двома клінічними групами хворих (3-ї та 4-ї) виявлено не було.

Використання традиційного комплексу лікування у хворих 3-ї групи призвело до зникнення як суб`єктивних (у 100%), так і об`єктивних (у 81%) ознак загострення ХП на 5-6 добу від початку лікування. У хворих 4-ї групи, комплекс лікування яких доповнювався опроміненням слизової оболонки світлом PILER, подібний рівень позитивних змін наставав вже на 2-3 добу. По закінченню курсу лікування повністю зникли ознаки загострення у 89% хворих 3-ї групи та у 100% хворих 4-ї групи. Подібні ж результати були відмічені і в динаміці індексних показників в обох групах (рис.1). Можна визначити, що показовою була динаміка індексів Гріна-Верміліона, РМА та кровоточивості. Така суттєва різниця цих самих відтворюваних індексів підкреслює безумовну роль опромінення світлом PILER, одним із провідних механізмів позитивного впливу якого вважається протизапальний ефект. За нашими даними, протизапальний ефект підсилюється за рахунок активації системи ФН.

Динаміка 4-ї групи показників, які відображають різні моменти гостроти, глибини та розповсюдження запального процесу ясен, в тому числі і елементи дистрофічних порушень (КПІ, ПІ), у хворих обох груп мали односпрямовані зміни, однак вираженість цих змін була суттєво більш високою у хворих, які отримували опромінення світлом PILER. Слід підкреслити, що нам не вдалося досягти суттєвої позитивної динаміки показників 5-ї групи симптомів. При цьому слід зауважити, що відсутність позитивної динаміки цих параметрів відноситься як до хворих з 3-ї, так і 4-ї груп. Разом з цим, такий результат не тільки можна пояснити, але й прогнозувати, тому що ці параметри в найбільшій мірі відображають рівень дистрофічних порушень тканин пародонта. І хоча результати першого етапу наших досліджень вказують на регулюючий вплив світла PILER на метаболічні та репаративні процеси в епітелії ясен, одержати видимий позитивний результат протягом курсу проведеного лікування не вдалося, але підтвержується результатами віддалених спостережень.

З метою документації динаміки можливих позитивних морфологічних та обміних змін під впливом світла PILER ми використали дані наших досліджень по електротермометрії ясен в умовах функціональних навантажень з гарячою та холодною водою. При цьому необхідно звернути увагу на три суттєвих моменти відносно використання електротермометрії. По-перше, це одностайність усіх дослідників про те, що показники електротермометрії відображають стан мікроциркуляції підлеглих тканин та рівень метаболічних процесів у них.

Рис. 1. Динаміка показників до і після лікування хворих на ХП 2-го ступеня тяжкості.

По-друге, застосування функціональних навантажень дає інформацію, яка дозволяє розмежувати стадії функціональних та структурних змін підлеглих тканин. І, по-третє, доступність, простота, необтяжливість для хворих, відтворюваність та дешевизна приладу та методу дослідження дозволяють використовувати метод електротермометрії в амбулаторних умовах для об`єктивізації контролю за ефективністю лікувальних втручань. Одержані нами результати електротермометричних вимірювань у хворих ХП обох клінічних груп в динаміці лікування виявились дуже показовими (рис.2,3). Порівнюючи динаміку температурної реакції у хворих 3-ї та 4-ї клінічних груп після лікування, можна виділити наступні ознаки температурних кривих серед них: у хворих 4-ї групи відмічається суттєве підвищення початкової температури після лікування, а також у відповідь на подразнення гарячою водою, що сприяло нормалізації температури ясен та адекватної температурної реакції у відповідь на подразнення гарячою водою, в той час як у хворих 3-ї групи ці зміни були суттєво гіршими.

Рис.2. Динаміка температурної реакції у хворих на ХП при функцiональному навантаженнi гарячою водою до і після лікування.

Рис.3. Динаміка температурної реакції у хворих на ХП при функцiональному навантаженнi холодною водою до і після лікування.

При подразненні холодною водою зниження температури ясен у хворих 4-ї групи було більш суттєвим, ніж у хворих 3-ї групи, хоча в обох групах температура не досягала рівня зниження здорових. Повернення температури ясен до початкової після подразнення як гарячою, так і холодною водою у хворих 4-ї групи відбувається на 3 хвилини раніше, ніж у хворих 3-ї групи, хоча теж суттєво відстає від реакції у здорових.

Таким чином, застосування опромінення ясен світлом PILER не тільки скорочує терміни лікування, але й збільшує кількість осіб з повним зникненням клінічних ознак загострення та покращує процес мікроциркуляції ясен.

Висновки

В дисертації наведені дані про частоту та особливості перебігу генералізованого хронічного пародонтиту у жінок з різним рівнем естрадіолу в плазмі крові, обгрунтування та доказ клінічної ефективністі використання світла PILER в лікуванні хронічного генералізованого пародонтиту у жінок з гіпоестрогенемією.

Згасання функції репродуктивних гормонів (естрадіолу) у жінок супроводжується почастішанням (в 3,5 рази) виникнення хронічного генералізованого пародонтиту та його загострень з погіршенням стоматологічного стану та реакції на функціональні навантаження.

Абсолютна гіпоестрогенемія у жінок з хронічним генералізованим пародонтитом 2-го ступеня тяжкості в фазі загострення доповнюється відносною лімфоцитарно-клітинною недостатністю естрадіолу (знижується поглинання естрадіолу лімфоцитами), дефіцитом плазмового фібронектину та зниженням його функціональної активності, відносним гіперсупресорним варіантом імунного дисбалансу (підвищення CD8+ та зниження імунорегуляторного індексу), депресією проліферативної активності епітелію ясен та зниженням морфогенетичної функції лімфоцитів.

Світло PILER при опроміненні плазми крові хворих на хронічний генералізований пародонтит 2-го ступеня тяжкості у фазі загострення з гіпоестрогенемією підвищує функциіональну активніть фібронектину, нормалізує імунний дисбаланс, має безпосередній позитивний стимулюючий вплив на проліферативну активність епітелію ясен, потенціюює ФН- та естрадіол-опосередкований вплив на Т-супресори (CD8+) та хелперно-супресорне співвідношення Т-лімфоцитів, має фібронектин-опосередкований вплив на проліферативну активність епітелію ясен та естрадіол-опосередкований вплив на його лімфоцитарну регуляцію.

Біологічні ефекти світла PILER носять регуляторний характер та залежать від початкових значень дослідних параметрів запалення, клітинного імунітету та проліферативної активності епітелію ясен.

Застосування світла PILER в комплексному лікуванні хворих на хронічний генералізований пародонтит 2-го ступеня тяжкості у фазі загострення у жінок з гіпоестрогенемією в порiвняннi з базовою терапією призводить до більш скорішого купірування клінічної симптоматики та покращення мікроциркуляції ясен, що обумовлено позитивним впливом світла PILER на основні ланки патогенезу хронічного генералізованого пародонтиту, виявлених на етапі досліджень з плазмою крові та епітелієм ясен.

Практичні рекомендації