Размещено на http://www.allbest.ru/

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

КЛІНІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ІНФАРКТУ МІОКАРДА У ХВОРИХ РІЗНИХ ВІКОВИХ ГРУП

Карлов Сергій Михайлович

14.01.11. - кардіологія

Харків 2004

Анотація

Карлов С.М. Клінічні особливості перебігу інфаркту міокарда у хворих різних вікових груп. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.11 - кардіологія. - Харківський державний медичний університет. - Харків, 2004.

Дисертація присвячена вивченню особливостей клінічного перебігу ІМ у пацієнтів різних вікових груп, показників добового моніторування ЕКГ і АТ. Вивчені агрегаційні властивості тромбоцитів, вплив терапії бета-блокатором третього покоління небівололом, оцінена эффективність застосування тромболізису в пацієнтів похилого віку. Обстежено 457 пацієнтів із гострим ІМ віком 34 - 85 років, з них 83,4% з Q-позитивним і 16,6% з Q-негативним ІМ. Спостереження за хворими проводили протягом року після перенесеного ІМ.

Виявлені предиктори негативного річного прогнозу - наявність постінфарктної ішемії (як больової, так і безбольової), знижена варіабельність ритму серця, порушення добового профілю АТ (нічна гіпертензія) і висока варіабельність АТ.

Показано, що проведення тромболізису літнім пацієнтам приводить до поліпшення перебігу гострого періоду інфаркту міокарда без збільшення ризику серйозних ускладнень.

Застосування в гострому періоді бета-блокатора третього покоління небівололу забезпечує більш значущий клінічний ефект у порівнянні з метопрололом, що полягає в зменшенні частоти нападів больової і ББІМ, розвитку гострих аневризм, зменшенні кількості повторних госпіталізацій і летальності протягом року.

Ключові слова: інфаркт міокарда, варіабельність ритму серця, варіабельність АТ, тромболізис, небіволол, річний прогноз.

Аннотация

Карлов С.М. Клинические особенности течения инфаркта миокарда у больных различных возрастных групп. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 - кардиология. Харьковский государственный медицинский университет, Харьков, 2004.

Диссертация посвящена изучению особенностей клинического течения ИМ у пациентов среднего и пожилого возраста. Целью исследования было повышение эффективности лечения больных с острым инфарктом миокарда на основании изучения возрастных особенностей течения заболевания и факторов, влияющих на ближайший и отдаленный прогнозы (показатели суточного мониторирования ЕКГ и АД, вариабельность сердечного ритма, уровень агрегации тромбоцитов).

Объектом исследования были 457 пациентов с острым ИМ (267 мужчин и 190 женщин) в возрасте от 34 до 85 лет. У 83,4% пациентов были Q-позитивные, у 16,6% Q-негативные инфаркты миокарда. Первичный ИМ был у 79,6% больных, повторный у 20,4%.

Обследование включало использование общеклинических методов - анализа жалоб, данных анамнеза и объективного статуса больных; инструментальных методов - электрокардиографии, эхокардиографии, суточного мониторирования АД и ЕКГ; лабораторных методов - определения агрегации тромбоцитов; метода иммунно-ферментного анализа - количественного определение тропонина I в сыворотке крови. Срок наблюдения за больными составил 1 год.

В работе показано, что в средневозрастной группе инфарктом миокарда чаще болеют мужчины, а в старшей - женщины. Течение острого периода у женщин характеризуется более частым развитием ОЛЖН высоких градаций (Killip III-IV), наджелудочковых нарушений ритма и рецидивов ИМ.

При изучении показателей ВРС выявлено снижение симпатической активности у пациентов старшей (>60 лет) возрастной группы, о чем свидетельствовало повышение высокочастотной компоненты спектра (HF) и временных показателей (rMSSD и pNN50), а так же снижение уровня симпато-вагального баланса (LF/HF).

У больных с эпизодами ББИМ выявлено снижение высокочастотной компоненты (HF) и временных показателей (rMSSD и pNN50), что говорит в пользу преобладания у этих пациентов симпатического звена регуляции ВНС. Показано, что наличие ишемии миокарда (как болевой, так безболевой) негативно отражается на отдаленном прогнозе с достоверным увеличением количества повторных госпитализаций и летальных исходов.

У пациентов со сниженной ВРС отмечено более тяжелое течение как острого периода заболевания (достоверное увеличение частоты развития острой сердечной недостаточности и эпизодов ББИМ), так и отдаленного (большее количество повторных госпитализаций в связи с развитием сердечной недостаточности, выше процент летальности). Показано, что клинические признаки острой сердечной недостаточности в большей степени оказывают влияние на показатели ВРС, чем сниженная ФВ.

При изучении показателей СМАД оказалось, что с возрастом уменьшается процент больных с достаточным снижением АД в ночное время ("dipper") и значительно увеличивается количество больных с ночной гипертензией ("night peaker"). Показано, что у больных с нарушением суточного профиля АД в виде его недостаточного снижения в ночное время ("non-dipper") чаще развивается ранняя постинфарктная стенокардия, а у пациентов "night peaker" - рецидивы ИМ и суправентрикулярные нарушения ритма. Степень и время АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов наименьшими были в группе "dipper", максимальными у пациентов "night peaker". В течение года наибольшее количество повторных госпитализаций и летальных исходов было в группе "night peaker".

Показано, что высокая вариабельность АД (даже при нормальных среднесуточных показателях) является предиктором неблагоприятного как ближайшего, так и отдаленного прогнозов. Так, в остром периоде у пациентов с высокой вариабельностью АД в два раза чаще развивались приступы ОЛЖН, ранняя постинфарктная стенокардия и эпизоды ББИМ, в три раза чаще рецидивы ИМ. В течение года их в 1,3 раза чаще повторно госпитализировали, в 1,8 раза у них чаще развивались повторные ИМ, в 3,5 раза выше была летальность.

Проведение тромболизиса пожилым больным способствует снижению риска развития сердечной недостаточности, острых аневризм и наджелудочковых нарушений ритма, при этом более существенный положительный эффект наблюдается при введении тромболитика в первые 3 часа и при передней локализации ИМ.

Применение в остром периоде бета-блокатора третьего поколения небиволола обеспечивает более значимый клинический эффект в сравнении с метопрололом, заключающийся в урежении приступов болевой и ББИМ, частоты развития острых аневризм, уменьшении количества повторных госпитализаций и летальности в течение года.

Ключевые слова: инфаркт миокарда, вариабельность ритма сердца, вариабельность АД, тромболизис, небиволол, годичный прогноз.

Summary

Karlov S.M. Clinical peculiarities of myocardial infarction course at The patients of various age groups. - Manuscript.

Dissertation for a Candidate's of Medical Sciences degree by speciality 14.01.11 - cardiology. Kharkiv State Medical University. - Kharkiv, 2004.

The dissertation presents the investigation of peculiarities of the myocardial infarction (MI) clinical course at the patients of various age groups and 24 hour ECG and blood pressure (BP) monitoring parameters. Platelet aggregation, nebivolol (III generation beta-blocker) therapy impact, thrombolysis efficiency in the aged patients have been studied. Four hundared fifty seven patients with acute MI aged 34 - 85 years including 83,4 per cent with Q-positive and 16,6 per cent with Q-negative MI have been examined. The patients were followed within one year after the MI.

Negative annual predictors - post-infarction ischemia (painful or painless), reduced cardiac rhythm variability have been revealed.

It was demonstrated that thrombolysis for aged patients improves the course of acute MI without increased hazard for serious complications.

Usage of the III generation beta-blocker nebivolol in acute period provides the more significant clinical effect compared to that of metoprolol. It is manifested in less frequent attacks of painful and painless myocardial ischemia, acute aneurisms, less rehospitalizations and mortality rate within one year.

Key words: myocardial infarction, cardiac rhythm variability, BP variability, thrombolysis, nebivolol, one year prognosis.

Перелік умовних скорочень

АДФ - аденозіндифосфат

ББІМ - безбольова ішемія міокарда

ВНС - вегетативна нервова система

ВРС - варіабельність ритму серця

ГЛШН - гостра лівошлуночкова недостатність

ГСН - гостра серцева недостатність

ДІ - добовий індекс

ЕХОКГ - эхокардіографія

ІМ - інфаркт міокарда

ІХС - ішемічна хвороба серця

НШПР - надшлуночкові порушення ритму

ПІМ - післяінфарктна ішемія міокарда

РПС - рання післяінфарктна стенокардія

СВ - стандартне відхилення

ФВ - фракція викиду

HF - потужність спектра в діапазоні високих частот

LF - потужність спектра в діапазоні низьких частот

LF/HF - відношення спектра низьких частот до високих

PNN50 - % сусідніх RR інтервалів, різниця між якими перевищує 50 мс

RMSSD - стандартне відхилення різниці послідових інтервалів RR

SDNN - стандартне відхилення RR інтервалу

HRVti - тріангулярний індекс

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Основною причиною захворюваності і смертності в усьому світі залишається ІХС (H. Tunstall-Pedoe et al., 1999), у структурі якої провідне місце посідають гострі коронарні синдроми. На сучасному етапі смертність хворих протягом року після перенесеного ГІМ залишається досить високою - 9,1% (R.M. Califf et al., 1996). В Україні смертність від серцево-судинних захворювань в останні роки стабільно висока і складає 61% у загальній структурі смертності (В.Ф. Москаленко, 2001). Останнім часом в країнах Європи намітилася тенденція до зниження частоти розвитку гострого інфаркту міокарда з зубцем Q, що, втім, не поширюється на інфаркт міокарда без зубця Q (М.И. Лутай, 2003). Проблема старіння населення в Україні, як і в більшості країн Західної Європи, викликає необхідність більш досконального вивчення морфологічних, патофізіологічних і клінічних особливостей гострого інфаркту міокарда в пацієнтів похилого віку.

Перебіг інфаркту міокарда у літніх хворих характеризується особливостями, пов'язаними з поширеністю атеросклеротичного процесу, наявністю серцевої недостатності і супровідньої патології. Часто ішемія міокарда в цих пацієнтів має безбольовий характер. Тому важливим є зіставлення клінічних, біохімічних (рівень тропоніну) даних, показників тромбоцитарного гемостазу з даними добового моніторування ЕКГ. Це дозволить не тільки одержати дані про поширення і розподіл ішемії міокарда у хворих похилого віку, але і визначити роль змін агрегації тромбоцитів у патогенезі ішемії, а також розробити рекомендації з лікування.

Отримані протягом останніх двох десятиліть дані досліджень свідчать про наявність вірогідного зв'язку між вегетативною регуляцією серцево-судинної системи і смертністю з серцево-судинних причин, включаючи раптову смерть (B. Lown et al., 1996; P. Corr et al., 1986). В експериментальних роботах була встановлена залежність частоти виникнення небезпечних для життя аритмій і підвищення активності симпатичного, або пригнічення парасимпатичного відділу ВНС (Е.А. Коваль, 2003). Оцінити вегетативну активність дозволяє проведення моніторингу ЕКГ з обчисленням спектральних, часових та геометричних показників ВРС. Проведення такого дослідження дозволить оцінити ступінь порушення вегетативної регуляції у хворих на гострий ІМ, оцінити зв'язок з найближчим і віддаленим прогнозами.

Артеріальна гіпертензія обумовлює значне підвищення захворюваності на ІХС і смертності, тому очевидна необхідність контролю АТ. Традиційні разові вимірювання не завжди відбивають дійсний АТ, не дають уявлення про добову криву АТ. Тривалий моніторинг АД відкриває додаткові діагностичні і лікувальні можливості. Проведення добового моніторування АТ дозволить визначити добовий профіль і варіабельність АТ, оцінити їхній зв'язок із перебігом гострого і віддаленого періодів ІМ.

Нові підходи до лікування інфаркту міокарда з використанням сучасних препаратів (дезагреганти, низькомолекулярні гепарини, бета-блокатори, статини, ІАПФ), а також більш широке впровадження тромболізису призвели до зниження рівня смертності (О.М. Пархоменко, 2003). Проведення тромболізису сприяє реканалізації інфарктозалежної артерії, відновленню кровотоку в ішемізованому міокарді, що призводить до зменшення зони некрозу. Більшість досліджень щодо застосування тромболізису проведено в пацієнтів середнього віку. Існують суперечливі погляди відносно застосування тромболітиків у пацієнтів похилого та старечого віку, що свідчать як на користь (Р.Ю. Різців і співавт., 1998), так і проти (J.L. Anderson et al., 1991) проведення тромболізису в цій віковій категорії, тому вивчення ефективності і безпечності даного методу лікування видається актуальною проблемою в геріатрії.

Нині отримані безперечні докази доцільності використання в лікуванні хворих на гострий інфаркт міокарда бета-блокаторів. У численних багатоцентрових дослідженнях доведено, що призначення бета-блокаторів у гострому періоді ІМ забезпечує зниження летальності як у ранньому, так і в пізньому періодах. З іншого боку, у хворих похилого віку досить часто спостерігається супровідна недостатність кровообігу, що, в свою чергу, вимагає зваженого призначення бета-блокаторів з титруванням дози. Розробка диференційованих схем призначення бета-блокаторів у хворих похилого віку в гострому періоді інфаркту міокарда, на підставі порівняльної оцінки метопрололу і небівололу, видається актуальною проблемою і вимагає подальшого вивчення.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з планом науково-дослідних робіт кафедри кардіології і функціональної діагностики Харківської медичної академії післядипломної освіти і є фрагментом теми: "Використання інгібіторів ангіотензінперетворюючого ферменту у хворих на інфаркт міокарда". Номер державної реєстрації: 01984002291.

Мета дослідження - підвищення ефективності лікування хворих на гострий інфаркт міокарда на підставі вивчення вікових особливостей перебігу захворювання і факторів, що впливають на найближчий і віддалений прогноз (показники добового моніторування ЕКГ та АТ, варіабельність серцевого ритму, агрегація тромбоцитів, проведена терапія).

Задачі дослідження:

1. Вивчити особливості клінічного перебігу інфаркту міокарда у хворих середнього та похилого віку.

2. Оцінити вплив артеріальної гіпертензії на перебіг інфаркту міокарда в хворих різних вікових груп та визначити прогностичне значення показників добового моніторування артеріального тиску при інфаркті міокарда.

3. Вивчити показники варіабельності ритму серця у хворих на гострий інфаркт міокарда, визначити їхній зв'язок із клініко-гемодинамічними показниками, найближчим та віддаленим прогнозами:

· виявити вікові особливості варіабельності ритму серця;

· виявити зв'язок ББІМ і ВРС;

· вивчити особливості перебігу ІМ у хворих із низькою та збереженою ВРС;

· оцінити ВРС у пацієнтів із клінічними ознаками ГСН і зниженою ФВ.

4. Вивчити особливості перебігу ІМ у хворих із наявністю післяінфарктної ішемії міокарда, визначити вплив ПІМ на найближчий та віддалений прогнози.

5. Вивчити ефективність проведеної терапії у хворих на ІМ різного віку й оцінити вплив різних схем лікування на річний прогноз.

Об'єкт дослідження: хворі на гострий інфаркт міокарда.

Предмет дослідження: перебіг інфаркту міокарда у хворих різних вікових груп.

Методи дослідження. У роботі застосовані такі методи дослідження: загальноклінічні (збирання скарг, даних анамнезу, об'єктивного огляду), інструментальні (електрокардіографія, ехокардіографія, добове моніторування ЕКГ та АТ), лабораторні - імуноферментний (кількісне визначення тропоніну I), спектрофотометричний (вивчення агрегаційних властивостей тромбоцитів).

Наукова новизна отриманих результатів

Вперше встановлено, що порушення добового профілю АТ і його висока варіабельність, навіть при нормальних середньодобових показниках, є предиктором несприятливого річного прогнозу, оцінюваного по кінцевих точках (повторна госпіталізація, інфаркт міокарда, гострий коронарний синдром, серцево-судинна смерть і загальна смертність).

Виявлені клініко-гемодинамічні особливості перебігу інфаркту міокарда у пацієнтів старшої вікової групи. Визначено фактори, що впливають на найближчий та віддалений прогнози інфаркту міокарда у хворих різних вікових груп.

Виявлено взаємозв'язок ВРС із перебігом захворювання. Показано, що низька ВРС є предиктором несприятливого найближчого та віддаленого прогнозів ІМ. У хворих із ББІМ відзначена активація симпатичного відділу ВНС. Виявлене вікозалежне зниження симпатичної ланки вегетативної нервової системи в хворих на гострий ІМ.

Доведено, що ішемія міокарда (як больова, так і безбольова) є чинником ризику несприятливого річного прогнозу незалежно від віку хворих.

Показано, що застосування низькомолекулярного гепарину в гострому періоді ІМ має переваги перед нефракціонованим. Використання низькомолекулярного гепарину сприяло зменшенню розвитку таких ускладнень, як ГЛШН, гострі аневризми, рецидиви ІМ і надшлуночкові порушення ритму.

Обґрунтовано доцільність застосування небівололу в гострому періоді інфаркту міокарда, який має переваги в порівнянні з метопрололом.

Практичне значення отриманих результатів. Показано необхідність здійснення добового моніторування ЕКГ у хворих на гострий ІМ з метою виявлення епізодів як больової, так і безбольової ішемії міокарда, що впливають на прогноз захворювання.

Доведено, що хворі з превалюванням активності симпатичного відділу вегетативної нервової системи, а також хворі з низькою ВРС вимагають ретельнішого спостереження і диференційованого підбору медикаментозної терапії, оскільки вони становлять групу підвищеного ризику розвитку ускладнень.

Доведено необхідність моніторування АТ з визначенням середньодобових величин АТ, добового індексу, стандартного відхилення АТ. Установлено, що хворі з недостатнім нічним зниженням АТ, а також з нічною гіпертензією становлять групи високого ризику несприятливого перебігу захворювання протягом року, причому ризик зростає з віком хворих.

У зв'язку з тим, що висока варіабельність АТ (навіть при зниженні середньодобових показників до норми) призводить до підвищення ризику розвитку післяінфарктної ішемії міокарда, рецидивів ІМ, а також нападів ГЛШН, цим хворим потрібен більш диференційований добір медикаментозної терапії.

Рекомендовано підшкірне використання в гострому періоді ІМ низькомолекулярного гепарину - еноксапарину, що має переваги перед нефракціонованим гепарином (зменшення нападів ГЛШН, гострих аневризм, рецидивів ІМ і надшлуночкових порушень ритму в гострому періоді, а також зниження відсотка повторних госпиталізацій та летальності протягом наступного року).

У лікуванні хворих на гострий ІМ рекомендовано використовувати бета-блокатор третього покоління небіволол з огляду на поліпшення перебігу гострого періоду ІМ, а також із його здатністю впливати на частоту серйозних кардіальних подій у післяінфарктному періоді.

Результати дисертаційної роботи впроваджені в лікувально-діагностичний процес Інституту терапії АМН України, міської клінічної лікарні №8 м. Харкова, міської лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги м. Харкова.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора. Дисертант самостійно проводив добір і обстеження хворих, виконував інструментальне обстеження (добове моніторування ЕКГ і АТ), здійснював аналіз, узагальнення, статистичну обробку отриманих результатів, підготовку матеріалів до публікації й оформлення дисертаційної роботи.

З 10 друкованих праць 8 написані в співавторстві. Автором проведені добір та обстеження частини хворих, статистична обробка отриманих результатів, підготовлений аналіз літературних даних.

Апробація результатів дисертації. Основні результати дисертаційної роботи доповідалися й обговорювалися на Республіканській науково-практичній конференції “Роль первинної і вторинної профілактики основних терапевтичних захворювань у поліпшенні якості життя” (Харків, 2001); Об'єднаному пленумі правлінь Українських наукових товариств кардіологів, ревматологів і кардіохірургів з міжнародною участю “Серцева недостатність - сучасний стан проблем” (Київ, 2002); Українській науково-практичній конференції “Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні в рамках реалізації національної програми” (Київ, 2002); науково-практичному симпозіумі “Варіабельність серцевого ритму: від найсміливіших ідей до найпрактичнішого втілення” (Харків, 2003); науково-практичній конференції “Атеросклероз та атеротромбоз: патогенез, клініка, лікування” (Харків, 2003).

2. Основний зміст роботи

Матеріали і методи обстеження. При виконанні роботи обстежено 457 пацієнтів із гострим інфарктом міокарда, яких лікували у відділенні реанімації та спеціалізованому інфарктному відділенні Харківської міської клінічної лікарні № 8.

Серед 457 обстежених хворих було 267 чоловіків і 190 жінок віком від 34 до 85 років. У 83,4% пацієнтів були Q-позитивні, у 16,6% Q-негативні інфаркти міокарда. Первинний ІМ був у 79,6% хворих, повторний у 20,4%.

Клінічний діагноз інфаркту міокарда встановлювався на підставі характерних скарг хворих, зібраного анамнезу з урахуванням факторів ризику (спадковість, наявність АГ, ЦД, паління тощо), даних об'єктивного й інструментального обстеження: електрокардіографія та ехокардіографія. Електрокардіографічними критеріями гострого інфаркту міокарда вважали елевацію сегмента ST у 2 і більше відведеннях. У 57 чоловік діагноз був підтверджений визначенням біохімічного маркера некрозу - тропоніну I.

Для вивчення вікових особливостей перебігу інфаркту міокарда хворі були розподілені по групах відповідно до класифікації, прийнятої на Ленінградському (1962) і Міжнародному (Київ, 1963) симпозіумах з питань геронтології. Хворі віком до 60 років склали 35,2%, понад 60 років - 58,8%.

Обстеження включало застосування загальноклінічних методів - аналіз скарг, даних анамнезу та об'єктивного огляду хворих; інструментальних методів - електрокардіографія, ехокардіографія, добове моніторування АТ і ЕКГ; лабораторних методів - визначення рівня агрегації тромбоцитів; методу імуноферментного аналізу - кількісне визначення тропоніну I у сироватці крові з використанням набору реактивів фірми “Хема” (Росія).

Для оцінки агрегаційних властивостей тромбоцитів застосовано метод світлорозсіювання, запропонований Борному (1962), у модифікації О'Брайна, в якому застосовується графічна реєстрація зміни оптичної щільності розчину. Як індуктор використовували АДФ. Агрегацію тромбоцитів оцінювали на спектрофотометрі-18 за допомогою приставки для агрегації тромбоцитів за принципом Борна. Для оцінки функціонального стану тромбоцитів визначали ступінь агрегації, час агрегації, наявність другої хвилі агрегації і дезагрегації.

Ехокардіографію виконували на ультразвуковому апараті TI 628A з використанням датчиків 2,5-3,5 МГц за загальноприйнятою методикою на 15-20-тий день госпіталізації і через шість місяців. Аналізували рух стулок клапанів, міжшлуночкової перегородки, вільних стінок правого і лівого шлуночків; вивчали поперечні розміри і товщину стінок лівого шлуночка, лівого передсердя, міжшлуночкової перегородки; кінцево-систолічний та кінцево-діастолічний розміри лівого шлуночка, фракцію викиду, наявність зон гіпокінезії, акінезії, дискінезії та гіперкінезії.

Добове моніторування ЕКГ та АТ проводили на 14-20-ту добу від початку інфаркту міокарда, коли хворі перебували на III руховому режимі. Дослідження виконували за допомогою монітора “Cardiotens” (Угорщина), який дозволяє одержати запис ЕКГ по двох каналах А і В, що відповідають грудним відведенням V₂ і V₅. Тренди сегмента SТ розцінювали як ішемічні при горизонтальному зниженні на 1 мм і тривалості не менше 1 хвилини. Оцінювали середню тривалість епізоду ішемії, кількість епізодів ішемії за добу, загальну площу і тривалість ішемії, максимальний зсув сегмента SТ. Здійснювався автоматизований аналіз ЕКГ, який включав реєстрацію “тренда” змін ЧСС і відхилень сегмента ST протягом доби у стислому вигляді. Вимірювання АТ виконували осцилометричним методом. На підставі отриманих даних, опрацьованих на комп'ютері, були пробудовані сумарні протоколи у вигляді таблиць, абсолютних величин і графічного зображення добового профілю АТ, ЕКГ, ЧСС і ВРС. Реєстрація АТ в денний час доби (6⁰⁰-22⁰⁰ години) проводилася кожні 15 хвилин, уночі (22⁰⁰-6⁰⁰) - щопівгодини. Методика проведення моніторингу полягала в накладенні манжети “правшам” на ліву руку, “лівшам” - на праву. Для одержання точніших результатів прагнули знайти в дистальній третині плеча точку, де пульсація a. brachialis найбільш виражена, і розташувати манжету над нею. Середнє значення систолічного, діастолічного АТ і ЧСС розраховували за 24 години, в активний і пасивний періоди. Частоту підвищення АТ при моніторуванні оцінювали за часовим індексом (ЧІ), який визначали як відсоток змін АТ, під час яких перевищувалися граничні значення: 140/90 мм рт. ст. в активний і 120/80 у пасивний періоди. Показник варіабельності АТ розраховували за стандартним відхиленням систолічного АТ і діастолічного АТ окремо для дня і ночі. Добовий профіль АТ оцінювали за перепадом день - ніч, чи ступенем нічного зниження АТ - добовим індексом, що визначається відношенням різниці між середніми значеннями АТ в активний і пасивний періоди до середньоденних значень АТ у відсотках.

Вивчення показників варіабельності ритму серця проводили за добовий період спостереження, а також за активний (6⁰⁰ -22 ⁰⁰) і пасивний (22⁰⁰ - 6⁰⁰) періоди. Вивчалися спектральні показники: потужність у діапазоні низьких частот (LF, 0,04-0,15 Гц), потужність у діапазоні високих частот (HF, 0,15-0,40 Гц), міра симпато-вагального балансу (LF/HF); часові показники: загальна потужність спектра (0,003-0,40 Гц), стандартне відхилення RR інтервалів (SDNN), середньоквадратичні розбіжності між тривалістю сусідніх синусових інтервалів RR (rMSSD), відсоткова представленість епізодів розбіжності послідовних інтервалів RR на понад 50 мс (pNN50); геометричні показники: тріангулярний індекс (інтеграл щільності розподілу, віднесений до максимуму щільності розподілу, HRVti).

Для оцінки вірогідності різниці показників двох сукупностей, отриманих у процесі дослідження, обчислювали ступінь розбіжності їх середніх значень за допомогою t-критерію Стьюдента. Отримані величини виражали як Мм. Розрахунки виконували за допомогою пакета для аналізу статистичних даних MS Excel 7,0, фірми Microsoft для комп'ютера. Вірогідність різниці двох сукупностей і порівняння двох середніх оцінювали параметричними і непараметричними критеріями Стьюдента, Манна-Уїтні, Вілкоксона.

Результати дослідження і їхній аналіз. При вивченні особливостей клінічного перебігу ІМ у пацієнтів різних вікових груп установлено, що у віці до 60 років на ІМ частіше хворіють чоловіки (75,6%), а в групі старше 60 років - жінки (56,3%). З віком помітно збільшувалася питома вага повторних ІМ, причому ця тенденція виявлялася як у жінок (з 6,7% до 17,8%; p<0,05), так і в чоловіків (з 14% до 24%; p<0,05). Також пропорційно віку збільшувався і ріст Q-позитивних ІМ. У групі старше 60 років помітно (р<0,05) збільшувалася частка пацієнтів з II-IV класом за Killip.

У пацієнтів старшої вікової групи гострий період ІМ мав більш тяжкий перебіг: напади ГЛШН у них розвивалися в три рази, а суправентрикулярна екстрасистолія майже в чотири рази частіше, миготлива аритмія, що виникла вперше, була в 16,2% літніх пацієнтів і тільки в 0,8% пацієнтів середньої вікової групи. У більшому відсотку випадків (р<0,05) у літніх пацієнтів розвивалися гострі післяінфарктні аневризми ЛШ. Однаково часто в групах виникали рецидиви ІМ, а напади ранньої післяінфарктної стенокардії реєструвалися в два рази частіше в середньовіковій групі. Більше (р<0,05) у групі до 60 років було хворих з епістенокардичними перикардитами й автоімунним синдромом Дресслера.

За даними ЕХОКГ, середні розміри ЛП у пацієнтів другої групи були вірогідно більшими (р<0,05), що, ймовірно, було однією з причин частіших суправентрикулярних порушень ритму. Фракція викиду в цих же пацієнтів була невірогідно нижчою, але відсоток хворих із ФВ <40% у цій групі був у два рази вищим, що, ймовірно, спричиняло до частішого розвитку гострої лівошлуночкової недостатності.

Оцінка впливу статі на перебіг ІМ показала, що ІМ мав тяжчий перебіг у жінок із частішим розвитком ГЛШН (р<0,05), надшлуночкових аритмій (р<0,05) і рецидивів ІМ. За даними анамнезу, в обох вікових групах на АГ і ЦД частіше хворіли жінки, чоловіки частіше палили. За даними ЕХОКГ, із віком у жінок і в чоловіків відзначалося збільшення розмірів ЛП і зниження ФВ, причому в жінок ці зміни мали вірогідний характер.

З огляду на вплив вегетативної нервової системи на перебіг і прогноз ІМ, ми вивчили показники ВРС, отримані при добовому моніторуванні ЕКГ.

За допомогою спектральних, тимчасових і геометричних показників ВРС у пацієнтів різних вікових груп було виявлено зниження LF компоненти (629,38±74,12 і 558,0±59,35) серцевого ритму в хворих старше 60 років, підвищення в них потужності HF компоненти (222,91±31,78 і 314,27±39,13; р<0,05), що призвело до вірогідних (р<0,001) розбіжностей симпато-вагального балансу - у літніх пацієнтів він був значуще (2,21±0,14 і 3,57±0,31) меншим. У старшій віковій групі більш високими (р<0,05) були часові значення rMSSD (37,02±2,8 проти 28,83±3,18) і pNN50 (8,03±1,11 і 7,32±1,86), що разом зі змінами спектральних показників вказує на зниження симпатичної активності в хворих старшої вікової категорії. Зазначені зміни були виявлені і при порівняльному аналізі активного і пасивного періодів.

У 25,3% хворих, за даними добового моніторування ЕКГ, були зареєстровані епізоди ББІМ. Спектральні показники, що характеризують низькочастотну (436,27±78,48 і 638,73±54,81; р<0,001) і високочастотну компоненти спектра (232,86±55,10 і 313,8437,31; р<0,05), у цих хворих були вірогідно меншими. Практично всі часові показники, що характеризують загальну ВРС у хворих із ББІМ у порівнянні з пацієнтами без ішемії були зниженими, однак значущих (р<0,05) розбіжностей досяг тільки показник загальної потужності в денний період часу (1861,64±301,15 і 2231,46±154,08). При аналізі показників ВРС, що характеризують парасимпатичну активність ВНС, виявилося, що в хворих без епізодів ішемії вона була вищою, про що свідчили значуще (р<0,05) вищі показники rMSSD (36,36±2,46 і 25,54±2,79) і pNN50 (8,78±1,28 і 4,65±0,98). Гіперсимпатикотонія в хворих з епізодами ББІМ негативно позначилася на віддаленому прогнозі - кількість повторних госпіталізацій протягом року в них була в два рази більшою (31,8% і 16,9%; р<0,05) і в три рази вищою летальність (18,2% і 4,6%; р<0,05).

У нашому дослідженні в хворих із гострою серцевою недостатністю низькочастотна компонента LF, що характеризує симпатичну активність, була вірогідно (р0,01) нижчою порівняно з групою без проявів ГСН. Ймовірно, це пов'язано не з пригніченням симпатичної нервової системи, а зі зниженням чутливості синусового вузла до нервових впливів, які виникають при стійкій активації симпатичної ланки. В таких випадках LF компонента знижена чи взагалі може не виявлятися. Всі часові й геометричні показники, що характеризують загальну ВРС, у хворих із проявами лівошлуночкової недостатності були вірогідно (р0,05) меншими, причому ці розбіжності спостерігалися як в активний, так і в пасивний періоди. Отримані результати узгоджуються з літературними даними (G.C. Casolo і співавт., 1992; T.G. Farrell і співавт., 1991) про зниження показників ВРС взагалі при більшому обсязі ураження міокарда та більшому ступені дисфункції лівого шлуночка.

З огляду на виявлені зміни ВРС у хворих із клінічними ознаками гострої серцевої недостатності, ми вивчили показники ВРС у пацієнтів із нормальною (>40%) і зниженою (<40%) ФВ. На підставі проведеного аналізу показано, що клінічні ознаки гострої серцевої недостатності більшою мірою впливали на показники ВРС, ніж знижена ФВ.

Зважаючи на виявлений зв'язок перебігу захворювання з показниками ВРС, ми провели зіставлення перебігу гострого і післяінфарктного періодів у хворих із низькою і більш високою ВРС. За низьке значення ВРС був прийнятий перший (нижній) квартиль розподілу хоча б одного з вивчених показників (LF, HF, загальна потужність, SDNN і HRVti). Групи були порівняними за віком і кількістю Q-інфарктів міокарда. У групі з низькою ВРС було більше (р0,05) чоловіків, частіше (р0,05) зустрічалися ІМ передньої локалізації. Гострий період мав тяжчий перебіг у пацієнтів із низькою ВРС (рисунок 1).

Рисунок 1. Ускладнення гострого періоду ІМ у хворих з низькою і високою ВРС.

Можна побачити з наведених даних, у хворих із низькою ВРС у три рази частіше розвивалася гостра серцева недостатність, надшлуночкові порушення ритму і гострі аневризми ЛШ. Перебіг гострого періоду вірогідно частіше ускладнювався в цих же пацієнтів нападами ранньої післяінфарктної стенокардії. За даними добового моніторування ЕКГ, у пацієнтів першої групи в більшому відсотку випадків реєструвалися епізоди ББІМ. Протягом наступного року спостереження в зв'язку з розвитком серцевої недостатності були повторно госпіталізовані 13,9% хворих із групи з низькою ВРС, тоді як у групі з високою ВРС повторно з цієї причини хворих не госпіталізували. Відсоток померлих протягом року був у три рази вищим в хворих із низькою ВРС (13,9% і 3,9%).

У 35,6% обстежених були ознаки ПІМ, з них у 29% були клінічні прояви стенокардії без ЕКГ ознак ішемії, за даними добового моніторування, у 42% пацієнтів відзначалися тільки епізоди ББІМ і в 29% поєднувалися клінічні й електрокардіографічні ознаки. У групі хворих із ПІМ значуще більше було Q-негативних і повторних ІМ. В анамнезі у них вірогідно частіше траплялася АГ, великим був відсоток курців. Перебіг гострого періоду в хворих із ПІМ вірогідно (р<0,05) частіше ускладнювався розвитком гострої серцевої недостатності (25,9% і 11,1%). Рецидиви ІМ виникали в них у три рази частіше, ніж у хворих без ознак ПІМ. При вивченні ВРС у пацієнтів з ПІМ було виявлено вірогідне (р<0,05) зниження часових показників rMSSD (24,87±3,74 проти 37,83±2,95) і pNN50 (4,53±1,29 проти 9,09±1,56), що разом із меншим значенням високочастотної компоненти HF свідчить про перевагу в них симпатичного тонусу ВНС. За рік спостереження хворих із ПІМ у 3,5 рази частіше повторно госпіталізували (35,5% і 9,2%; р<0,05), процент померлих у них був у 4 рази вищим (16,1% і 3,7%; р<0,05).

Вивчення показників добового моніторування АТ виявило, що тільки в 30,8% хворих було нормальне ("dipper" ) зниження АТ в нічний період, у 52,4% пацієнтів відзначалося недостатнє нічне зниження АТ ("non-dipper"), а в 13,7% пацієнтів нічний АТ перевищував денний ("night реаkеr"). Надмірне зниження АТ в нічний період часу ("over dipper") відзначалося тільки в 3,1%. При розподілі хворих за рівнем ДІ у вікових категоріях до і старше 60 років виявилося, що відсоток хворих з достатнім нічним зниженням АТ у старшій віковій групі був у два рази нижчим, ніж у пацієнтів середнього віку. Кількість хворих із недостатнім і надмірним зниженням АТ у нічний час в обох групах була однаковою, а пацієнтів із нічною гіпертензією у старшій віковій групі було в 8 разів більше.

Оцінка ступеня тяжкості стану гемодинаміки хворих за класифікацією Killip показало, що в усіх групах переважали хворі з I класом тяжкості, а хворих з III і IV класом тяжкості в групі "night реаkеr" було в два рази більше, ніж в інших. Порушення добового профілю АТ призводило до частішого розвитку в хворих "non-dipper" ранньої післяінфарктної стенокардії. Рецидиви ІМ частіше розвивалися в групі "night реаkеr" - у 22,2% хворих, тоді як у хворих з нормальним добовим профілем АТ тільки в 5%. Також частіше в групі з нічною гіпертензією виникали і суправентрикулярні порушення ритму (22,2%), що, ймовірно, було пов'язано з розширенням розмірів ЛП - за даними ЕХОКГ, у 44,4% хворих його розміри були понад 4 см. При оцінці агрегаційних властивостей тромбоцитів у період проведення моніторування АТ встановлено, що найменшим ступінь АДФ-індукованої агрегації був у групі "dipper" - 46,12±4,25%. У групі "non-dipper" він склав 53,90±3,16% (р<0,05), а в "night реаkеr" - 64,20±5,28% (р<0,001). Час агрегації мінімальним був у 1-шій групі - 0,88±0,15 хв у порівнянні з 2-гою (0,90±0,06 хв; р<0,05) і 3-тьою (1,15±0,31 хв; р<0,05). Протягом року спостереження найбільшим відсоток повторних госпіталізацій був у хворих з нічною гіпертензією - 66,7%, причому половина госпіталізацій була обумовлена дестабілізацією коронарного синдрому. У групі "non-dipper" за цей же період були госпіталізовані 23,5% хворих. Найменша кількість повторних госпіталізацій була в групі "dipper" - 5%. Протягом року в кожній групі вмерло по одному пацієнту. У відсотковому відношенні це склало: у 3-й групі - 11,1%, у 1-й - 5% і в 2-й - 2,9%.

Артеріальному тиску, як і всім фізіологічним параметрам організму, властиві коливання (варіабельність), які можуть бути виявлені тільки при добовому моніторуванні. Для більшості хворих на артеріальну гіпертонію характерна висока варіабельність АТ, яку багато сучасних авторів розглядають як незалежний фактор ризику ураження органів-мішеней. В обстеженій групі 37% хворих були з високою варіабельністю АТ, середній рівень СВ у них склав 15,690,42 мм рт.ст. У контрольній групі СВ склало 10,610,26 мм рт.ст. При аналізі перебігу гострого періоду ІМ виявилося, що, незважаючи на відсутність вірогідної різниці середніх показників АТ (1193,72 мм рт.ст. у 1-шій групі і 1111,8 мм рт.ст. у 2-гій), перебіг гострого періоду в хворих з високою варіабельністю АТ був більш тяжким (рис. 2).



Рисунок 2. Ускладнення гострого періоду ІМ у хворих із нормальною і високою варіабельністю АТ

Так ГЛШН, напади ранньої післяінфарктної стенокардії і шлуночкові порушення ритму в них виникали в 2 рази, а рецидиви ІМ у три рази частіше. У 2 рази більше в хворих 1-шої групи було епізодів ББІМ. Протягом року в хворих із високою варіабельністю АТ кількість повторних госпітализацій була в 1,3 разу вищою, частота розвитку повторного ІМ вище в 1,8 разу, летальність у 3,5 разу вище.

Тромболітичну терапію одержували 56 пацієнтів віком від 38 до 80 років. Контрольну групу склали 52 пацієнти, порівнянних за віком, статевим співвідношенням і вихідними даними, яким унаслідок різних об'єктивних і суб'єктивних причин, тромболітичну терапію не проводили. Перебіг гострого періоду в хворих, що одержували тромболітичну терапію, вірогідно рідше (р<0,05) ускладнювався гострою лівошлуночковою недостатністю, причому така тенденція простежувалася як у пацієнтів віком до 60 років, так і старше 60 і, навіть, у групі старше 70 років. Рідше при лікуванні тромболітиками розвивалися і гострі післяінфарктні аневризми (р<0,05). Суправентрикулярні аритмії однаково часто ускладнювали перебіг ІМ в обох групах, однак, у хворих 60-69 років введення тромболітика приводило до вірогідного зниження частоти їхнього розвитку. Шлуночкові ж аритмії вірогідно частіше (р<0,05) виникали в пацієнтів із тромболізисом, що, ймовірно, пов'язано з реперфузійним синдромом, причому більш вираженою ця різниця була в пацієнтів у віковій категорії до 60 років. Летальність у групі з проведеним тромболізисом склала 7,1%, що було в два рази нижче порівняно з показником летальності в інфарктному відділенні, де останні 2 роки вона склала 14%.

Порівняння перебігу ІМ у хворих із введенням тромболітика протягом перших 3 годин від початку захворювання з більш пізнім (понад 3 години) виявило, що ранній тромболізис призводив до статистично значущого збільшення шлуночкових і надшлуночкових аритмій (р<0,001), нападів ранньої постінфарктної стенокардії (р<0,05). Рецидиви ІМ виникали в 17,4% хворих, яким почали вводити тромболітик в перші 3 години, а при більш пізньому введенні їх не було взагалі. Однак напади ГЛШН в групі з більш раннім тромболізисом виникали в чотири рази, а кардіогенний шок у два рази рідше. Також у два рази рідше в цих хворих розвивалися гострі післяінфарктні аневризми. Померлих на стаціонарному етапі лікування в групі з раннім тромболізисом було в два рази менше. Таким чином, раннє введення тромболітика забезпечувало збереження більшої частини життєздатного міокарда, що виражалося в більш рідкісних випадках серцевої недостатності і післяінфарктних аневризм, зменшенні відсотка померлих.

Серед обстежених пацієнтів 29 одержували бета-блокатор третього покоління небіволол. З метою порівняння його ефективності в хворих з гострим ІМ була створена контрольна група із пацієнтів, що одержували метопролол, яка не відрізнялася за статевим розподілом, віком, глибиною ураження і локалізацією ІМ, що одержували метопролол. При порівнянні перебігу гострого періоду не враховували частоту розвитку ГЛШН, оскільки вона в основному розвивалася в першу добу ІМ, до початку застосування небіволола. У хворих, у схемах лікування яких використовували метопролол, вірогідно (p<0,05) частіше відзначався розвиток гострих аневризм, нападів ранньої післяінфарктної стенокардії і надшлуночкових порушень ритму. З огляду на вплив небівололу на синтез NO в ендотелії судин, клінічний інтерес ставило вивчення впливу небівололу на агрегаційні властивості тромбоцитів. При порівнянні даних виявилося, що ступінь АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів у пацієнтів, що приймали небіволол, був вірогідно (p<0,05) нижчим, ніж у лікованих метопрололом. Меншим (р<0,05) у групі небівололу був і час агрегації - 0,7 і 1,08 хв відповідно. Різниці у впливі на процеси дезагрегації і наявність другої хвилі агрегації виявлено не було. За даними добового моніторування ЕКГ, епізоди ББІМ у групі хворих, що приймали небіволол, зустрічалися в два рази рідше, ніж у групі хворих, яких лікували метопрололом. Протягом року спостереження кількість повторних госпіталізацій у групі небівололу була в 1,5 разу менше. Летальних результатів у групі небівололу за рік спостереження не було, а в групі метопрололу відсоток померлих склав 13,8%.

артеріальний тиск тромболізис інфаркт

Висновки

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання, що полягає у встановленні зв'язку перебігу гострого і післяінфарктного періодів у хворих різних вікових груп із показниками добового моніторування ЕКГ і АТ. Доведена ефективність використання бета-блокатора третього покоління небівололу при лікуванні гострого інфаркту міокарда.

1. У пацієнтів з гострим ІМ старшої вікової групи відзначено більш тяжкий перебіг захворювання та збільшення питомої ваги жінок. Перебіг гострого періоду у жінок характеризується більш частим розвитком ГЛШН високих градацій (Killip III-IV), надшлуночкових порушень ритму і рецидивів ІМ.

2. У хворих старшої вікової групи частіше зустрічається порушення добового профілю АТ у вигляді його недостатнього зниження в нічний час, що сприяє розвитку ранньої післяінфарктної стенокардії. Нічна гіпертензія приводить до частішого розвитку надшлуночкових порушень ритму та рецидивів ІМ. Протягом року найбільша кількість повторних госпіталізацій, а також процент померлих були в групі "night peaker".

3. Висока варіабельність АТ (навіть при нормальних середньодобових показниках) є предиктором несприятливого як найближчого, так і віддаленого прогнозів. Так, у гострому періоді у хворих із високою варіабельністю АТ у два рази частіше розвивалися напади ГЛШН, рання післяінфарктна стенокардія й епізоди ББІМ, у три рази частіше - рецидиви ІМ. Протягом року у таких хворих кількість повторних госпіталізацій була вища в 1,3 рази, частота розвитку повторного ІМ - в 1,8 рази, летальність - в 3,5 рази.

4. Виявлені вікові відмінності ВРС у хворих на ІМ: у старшій віковій групі відзначено підвищення потужності високочастотного (HF) компонента спектра, зниження рівня симпато-вагального балансу (LF/HF) і підвищення часових показників (rMSSD і pNN50), що свідчить про зниження у даних хворих симпатичної активності ВНС.

5. Установлено зв'язок між наявністю епізодів ББІМ і ВРС. У групі хворих із ББІМ виявлено зниження загальної ВРС (зниження показників загальної потужності і SDNN), високочастотного спектрального компонента (HF), часових показників (rMSSD і pNN50), що відбиває перевагу в хворих з епізодами ББІМ симпатичної ланки регуляції ВНС.

6. У хворих зі зниженою ВРС відзначено більш тяжкий перебіг як гострого періоду захворювання (вірогідне збільшення частоти розвитку гострої серцевої недостатності й епізодів ББІМ), так і віддаленого (більша кількість повторних госпіталізацій у зв'язку з розвитком серцевої недостатності, вище відсоток летальності). Клінічні ознаки гострої серцевої недостатності та ФВ впливають на показники ВРС.

7. Наявність післяінфарктної ішемії міокарда (як больової, так і безбольової) негативно відбивається як на найближчому (збільшення частоти розвитку гострої серцевої недостатності та рецидивів ІМ), так і на віддаленому прогнозах з вірогідним збільшенням кількості повторних госпіталізацій і летальних результатів.

8. Застосування в гострому періоді бета-блокатора третього покоління небівололу забезпечує більш значущий клінічний ефект порівняно з метопрололом, що полягає в зменшенні частоти нападів больової і ББІМ та розвитку гострих аневризм, зменшенні кількості повторних госпіталізацій і летальності протягом року. Позитивний вплив небівололу не залежав від віку хворих.

Практичні рекомендації

1. Для виявлення хворих на гострий інфаркт міокарда з високим ризиком несприятливого найближчого і віддаленого прогнозів слід проводити добове моніторування АТ і ЕКГ.

2. Хворі з недостатнім нічним зниженням АТ чи з нічною гіпертензією становлять групу високого ризику несприятливого перебігу захворювання протягом року, причому несприятливий прогноз прямо пов'язаний з віком. Хворі з високою добовою варіабельністю АТ в гострому періоді вимагають більш ретельнішого диспансерного спостереження, оскільки мають великий ризик розвитку ранньої післяінфарктної стенокардії, ББІМ, рецидиву ІМ, ГЛШН. У віддаленому періоді в них вище ризик летального результату.

3. З метою виділення групи підвищеного ризику рекомендовано проводити аналіз ВРС. Доведено, що хворі з низькою ВРС більш схильні до розвитку ГСН і нападів ББІМ. Протягом року їх частіше повторно госпіталізували, великим серед них був відсоток річної летальності.

4. В лікуванні хворих з ГІМ доцільно застосовувати небіволол, який показав більш виразний клінічний ефект у порівнянні з метопрололом. Застосування небівололу приводило до вірогідного зниження розвитку гострих аневризм, нападів ранньої післяінфарктної стенокардії, надшлуночкових порушень ритму, значно знижувалася кількість епізодів ББІМ за даними добового моніторування ЕКГ. У віддаленому періоді хворих, лікованих небівололом, вірогідно рідше повторно госпіталізували, меншим серед них був відсоток летальності.

Список наукових робіт, опублікованих за темою дисертації

Карлов С.М., Колиушко Г.И., Сиротников Е.Л. Эффективность тромболитической терапии в острый период инфаркта миокарда у больных пожилого и старческого возраста // Український терапевтичний журнал. - 2002. - №1. - С. 28-31. (Дисертант проводив добір хворих та статистичну обробку даних та їх аналіз, брав участь у формулюванні висновків).

Карлов С.М. Сравнительная оценка эффективности метопролола и небиволола в остром периоде инфаркта миокарда // Український медичний альманах. - 2002. - № 5. - С. 47-49.

Целуйко В.И., Почепцова Е.Г., Карлов С.М. Уровень тропонина I и клиническое течение инфаркта миокарда // Проблеми медичної науки та освіти. - 2003. - №2. - С. 25-27. (Дисертантом обстежена частина хворих, зроблено аналіз даних літератури).

Карлов С.М., Целуйко В.И., Почепцова Е.Г. Вариабельность ритма сердца у больных с острым инфарктом миокарда // Експериментальна і клінічна медицина. - 2003. - №3-4. - С. 67-71. (Дисертантом проведено добове моніторування ЕКГ, аналіз данных літератури, підготовка статті до друку).

Карлов С.М., Целуйко В.И., Колиушко Г.И., Сиротников Е.Л. Тромболитическая терапия у больных инфарктом миокарда пожилого возраста. // Материалы научных трудов республиканской научно-практической конференции "Роль первичной и вторичной профилактики основных терапевтических заболеваний в улучшении качества жизни". - Харьков, 2001. - С. 53-54. (Дисертантом проведено клінічне обстеження хворих, аналіз та обробка отриманих результатів).

Карлов С.М. Влияние артериальной гипертензии на течение острого периода инфаркта миокарда. // Матеріали Української науково-практичної конференції “Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні в рамках реалізації національної програми”. - Київ, 2002. - С. 48.

Карлов С.М., Почепцова Е.Г. Факторы, способствующие развитию СН у больных с ОИМ. // Матеріали обєднаного пленуму правлінь Українських наукових товариств кардіологів, ревматологів та кардіохірургів з міжнародною участю “Сердцева недостатність - сучасний стан проблем”. - Київ, 2002. - С. 56. (Дисертантом обстежена частина пацієнтів, проведений аналіз отриманих результатів).

Почепцова Е.Г., Карлов С.М. Влияние факторов риска на развитие острой сердечной недостаточности в острый период инфаркта миокарда. // Матеріали обєднаного пленуму правлінь Українських наукових товариств кардіологів, ревматологів та кардіохірургів з міжнародною участю “Сердцева недостатність - сучасний стан проблем". - Київ, 2002. - С.98-99. (Дисертант обстежив частину пацієнтів, взяв участь у написанні тез).

Целуйко В.И., Карлов С.М. Влияние вариабельности артериального давления на течение и прогноз инфаркта миокарда. Науково-практична конференція "Атеросклероз та атеротромбоз: патогенез, клініка, лікування". - Харків, 2003. (Дисертантом проведено клінічне обстеження хворих і добове моніторуванняАТ).

Карлов С.М., Целуйко В.И. Вариабельность ритма сердца в остром периоде инфаркта миокарда. // Вісник Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна. - Харків, 2003. - № 581. - С. 56-57. (Дисертант провів добір хворих, добове моніторування ЕКГ. Взяв участь у написанні тез).

Размещено на Allbest.ru

...