Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Киевская медицинская академия последипломного образования им.П.Л.Шупика МЗ Украины. - Киев, 2004.

Научная работа посвящена решению актуального вопроса современного акушерства - снижению перинатальной патологии у женщин с высоким риском внутриутробного инфицирования.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что основными факторами риска внутриутробного инфицирования являются: урогенитальная инфекция до беременности (60,0%); хронические воспалительные процессов репродуктивной системы (38,0%) и почек (20,0%), а также репродуктивные потери инфекционного генеза: невынашивание, преждевременные или срочные роды мертвым плодом (22,0%).

Течение беременности у женщин с высоким риском внутриутробного инфицирования характеризуется высокой частотой фетоплацентарной недостаточности (82,0%), в структуре которой преобладают компенсированная (58,5%) и субкомпенсированная формы (34,1%), а также значительным уровнем гестационной анемии (52,0%); обострения урогенитальной инфекции (32,0%); нарушения микробиоценоза половых путей (30,0%) и преэклампсии (18,0%).

Родоразрешение женщин с высоким риском внутриутробного инфицирования сопровождается высокой частотой преждевременных родов (10,0%); преждевременного разрыва плодных оболочек (34,0%); аномалий родовой деятельности (26,0%); дистресс-плода (18,0%) и акушерские кровотечения (12,0%), что приводит к значительному уровню родовозбуждений и родовызываний (22,0%), а также кесарских сечений (28,0%). Перинатальные исходы родоразрешения патология при высоком риске внутриутробного инфицирования характеризуются высокой частотой задержки внутриутробного развития плода по ассиметричной форме (60,0%); интранатальной асфиксии (34,0%), интраамниального инфицирования (22,0%), постгипоксической энцефалопатии (26,0%), геморрагического синдрома (8,0%) и гипербилирубинемии (8,0%), что приводит к значительному уровню перинатальных потерь (40,0‰).

Особый интерес представляют данные об изменениях в фетоплацентарном комплексе при высоком риске внутриутробного инфицирования, которые сопровождаются значительным уровнем нарушений со стороны функционального состояния плода (изменения сердечного ритма (16,0%); дыхательной (20,0%) и двигательной активности плода (26,0%), а также его тонуса (10,0%)), плаценты (преждевременное созревание плаценты с одновременной патологией миометрия в зоне плацентации (28,0%) и сочетания истончения плаценты с опережением созревания (10,0%) и объема околоплодных вод (мало-(18,0%) и многоводие (12,0%) на фоне выраженных гемодинамических (усиление кровотока в артерии пуповины и в маточных артериях при одновременном снижении в среднемозговой артерии) и эндокринологических (снижение содержания эстриола, прогестерона, хорионического гонадотропина и плацентарного лактогена на фоне увеличения уровня кортизола) нарушений.

Полученные нами результаты свидетельствуют, что состояние микробиоценоза половых путей у женщин с высоким риском внутриутробного инфицирования характеризуется на протяжении гестационного периода прогрессивным снижением количества лактобацилл (с 80,0% до 48,0%), бифидобактерий (с 62,0% до 40,0%) и молочнокислых стрептококков (с 40,0% до 30,0%) на фоне одновременного роста уровня штаммов стафилоккока (с 40,0% до 80,0%) и других микроорганизмов (уреа- и микоплазмы, хламидии, эшерихии и протей).

Использование предлагаемой нами лечебно-профилактической методики позволяет снизить частоту фетоплацентарной недостаточности в 2,1 раза; задержки внутриутробного развития плода - 1,9 раза; обострения урогенитальной инфекции во время беременности - в 2,0 раза; бактериального вагиноза - в 2,1 раза; преждевременных родов - в 2,5 раза; аномалий родовой деятельности - в 1,9 раза; дистресса-плода - в 2,3 раза; интранатальной асфиксии - в 2,1 раза; интраамниального инфицирования - в 2,2 раза и перинатальных потерь - в 2 раза.

„Ключевые слова”: внутриутробное инфицирование, фетоплацентарная недостаточность, профилактика.

Список умовних скорочень

АП - артерія плода;

АТ - артеріальний тиск;

ДРП - дихальні рухи плода;

Е - естріол;

ЗВУР - затримка внутрішньоутробного розвитку;

ІР - індекс резистентності;

К - кортизол;

КТГ - кардіотокографія;

МА - маткові артерії;

ОНВ - об”єм навколоплідних вод;

ПГ - прогестерон;

ПЛ - плацентарний лактоген;

РАП - рухова активність плода;

САМ - середньомозкова артерія;

СДВ КШК - систолічне-діастолічне відношення кривих швидкостей кровотоку;

СП - структура плаценти;

ТП - тонус плода;

УЗД - ультразвукове дослідження;

ЦПВ - церебральнеплацентарне відношення;

ФПН - фетоплацентарна недостатність;

ХГ - хоріонічний гонадотропін;

CD3+ - активні Т-лімфоцити;

CD4+ - Т-хелпери;

CD8+ - Т-супресори;

CD16+ - Т-кілери;

CD20+ - В-лімфоцити;

CD23+ - активні В-лімфоцити

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Провідна роль внутрішньоутробних інфекцій серед причин несприятливих перинатальних наслідків визначила характер всебічного вивчення цієї проблеми. Наявність у вагітної жінки осередку інфекції завжди є фактором ризику для розвитку патологічних станів плода, інфекційних захворювань, фетоплацентарної недостатності, мертвонароджень, невиношування, природжених вад та ін. (В.М. Запорожан та співавт., 1999; В.К. Чайка та співавт., 2002).

З огляду на неспецифічність клінічних проявів інтраамніальної інфекції і внутрішньоутробного інфікування під час вагітності, їхня діагностика в більшості випадків утруднена і можлива лише в результаті поєднання клініко-лабораторних і функціональних методів дослідження. Крім інфекційного фактора основними патогенетичними механізмами порушення стану плода при внутрішньоутробному інфікуванні є дисфункція фетоплацентарного комплексу і порушення імунної системи матері і плода, а також зміни мікробіоценозу статевих шляхів (А.Г. Коломійцева та співавт., 2000; Т.Н. Демина, 2001).

Незважаючи на значну кількість наукових повідомлень по проблемі фетоплацентарної недостатності і внутрішньо-утробного інфікуванняя не можна вважати всі питання цілком вирішеними. На наш погляд, у першу чергу це стосується можливості використання ефективної корекції комплексу мати-плацента-плід при високому ризику внутрішньоутробного інфікування. Все вищевикладене свідчить про актуальність обраного наукового напрямку.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедр акушерства, гінекології та перинатології Кримського медичного університету ім. С.І. Георгієвського “Прогнозування, профілактика та лікування патології репродуктивної системи жінки“ № д.р.0102 V 006916.

Мета та задачі дослідження. Метою дослідження стало зниження частоти перинатальної патології у жінок з високим ризиком внутрішньоутробного інфікування на підставі вивчення особливостей функціонального стану фетоплацентарного комплексу, системного імунітету і мікробіоценозу статевих шляхів, а також розробки і впровадження комплексу лікувально-профілактичних заходів.

Для реалізації поставленої мети були запропоновані такі задачі:

Вивчити основні фактори ризику і сучасні аспекти клінічного перебігу вагітності, пологів і стану новонароджених жінок із високим ризиком внутрішньоутробного інфікування.

З”ясувати особливості формування і функціонального стану фетоплацентарного комплексу у жінок із високим ризиком внутрішньоутробного інфікування.

Встановити зміни системного імунітету і мікробіо-ценозу статевих шляхів у жінок із високим ризиком внутрішньоутробного інфікування.

Встановити взаємозвязок між перинатальними наслідками розродження, функціональним станом фетоплацентарного комплексу, змінами системного імунітету і мікробіоценозу статевих шляхів у жінок із високим ризиком внутрішньоутробного інфікування.

Розробити та впровадити практичні рекомендації щодо зниження частоти перинатальної патології у жінок із високим ризиком внутрішньоутробного інфікування.

Обєкт дослідження - перинатальні наслідки розродження жінок із високим ризиком внутрішньоутробного інфікування.

Предмет дослідження - функціональний стан фетоплацентарного комплексу, системного імунітету і мікробіоценозу статевих шляхів.

Методи дослідження - клінічні, ехографічні, доплерометричні, ендокринологічні, мікробіологічні, вірусологічні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлений взаємозв'язок між перинатальними наслідками розродження, функціональним станом системи мати-плацента-плід, системного імунітету і мікробіоценозу статевих шляхів у жінок із високим ризиком внутрішньоутробного інфікування. Це дозволило розширити дані, що є, про патогенез функціональних порушень в системі мати-плацента-плід і інтраамніального інфікування.

Показана роль корекції фетоплацентарної недостатності і мікробіоценозу статевих шляхів в профілактиці перинатальної патології у жінок із високим ризиком внутрішньоутробного інфікування.

Практичне значення одержаних результатів. Вивчено основні фактори ризику і сучасні аспекти клінічного перебігу вагітності, пологів і стан новонароджених у жінок із високим ризиком внутрішньоутробного інфікування. Показано роль інтраамніального інфікування, змін системного імунітету і порушень мікробіоценозу статевих шляхів матері у генезі фетоплацентарної недостатності. Запропоновано методи контролю за функціональним станом фетоплацентарного комплексу, системного імунітету і мікробіоценозу статевих шляхів у жінок із високим ризиком внутрішньоутробного інфікування.

Розроблені і впроваджені практичні рекомендації щодо зниження перинатальної патології у жінок із високим ризиком внутрішньоутробного інфікування на підставі використання медикаментозної терапії (хофітол і канефрон) і корекції мікробіоценозу статевих шляхів (пімафуцин).

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано за період з 2001 по 2004 рр. Автором проведено клініко-лабораторне та функціональне обстеження 150 жінок, 100 із яких були з високим ризиком внутрішньоутробного інфікування. Самостійно зроблений забір і підготовка біологічного матеріалу. Автором розроблені практичні рекомендації щодо зниження частоти перинатальної патології у жінок із високим ризиком внутрішньоутробного інфікування. Статистична обробка отриманих результатів виконана безпосередньо автором.

Апробація результатів роботи. Основні положення та висновки дисертаційної роботи були докладені та обговорені на ХІ зїзді акушерів-гінекологів України (Київ, жовтень, 2001 р.); на засіданні асоціації акушерів-гінекологів респ. Крим (грудень, 2002) та на засіданні проблемної комісії “Акушерство та гінекологія” Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (жовтень 2003 р.).

2. Основний зміст роботи

Обєкт, методи та методологія досліджень. Відповідно до поставленої мети і задач нами було обстежено 150 пацієнток, серед яких 100 - з високим ризиком внутрішньоутробного інфікування, що були розділені на такі групи: група - 50 жінок із високим ризиком внутрішньоутробного інфікування, що одержували загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи; ІІ група - 50 жінок із високим ризиком внутрішньоутробного інфікування, що одержували запропоновану нами методику. Контрольну групу склали 50 первородящих без акушерської і соматичної патології, розроджених через природні пологові шляхи.

До основних факторів ризику внутрішньоутробного інфікування ще до вагітності ми відносили відповідно до останніх рекомендацій літератури (Є.К. Айламазян, 2000) такі: наявність урогенітальної інфекції; хронічні запальні процеси нирок і репродуктивної системи; репродуктивні втрати в анамнезі інфекційного генезу.

Загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи містили в собі використання за показниками антибактеріальних препаратів; комплекси вітамінів і мікроелементів; засоби, що покращують мікроциркуляцію (курантил, трентал, компламін); імунокоригуючу терапію і за показниками противірусну терапію (В.Н.Кузьмин, 1999).

Відмінними рисами запропонованої нами методики є застосування препаратів хофітол (у дозуванні по 20 мг/кг ваги) і канефрон (по 2 драже 3 разу на добу) протягом 4-6 тижнів у такі терміни вагітності: 10-16; 20-26 і 30-36 тижнів) із корекцією мікробіоценозу статевих шляхів препаратом пімафуцином (по 1 інтравагінальній свічі в добу у вищевказані терміни протягом 7-10 днів) у поєднанні з антибактеріальною і противірусною терапією (тільки за показниками).

Ехографічні та доплерометричні дослідження були виконані на ультразвуковому апараті “________ ” та „ ________ “: визначення кількості і тривалість дихальних рухів плода (ДРП); рухову активність плода (РАП); тонус плода (ТП); структуру плаценти (СП); у якості одного з показників враховували ступінь зрілості плаценти (СЗП); об”єм навколоплідних вод (ОНВ). Отримані дані аналізували відповідно до шкали оцінки функціонального стану фетоплацентарної системи (М.В.Медведев та співавт., 1998).

Доплерометричні дослідження кровообігу у функціональній системі “мати-плацента-плід” проводили на тому ж апараті, що дозволяє одержувати зображення досліджуваної судини з наступною реєстрацією доплерограм. Застосовували комбінований датчик з частотою 3,5 МГц, що працює в імпульсному режимі і частотний фільтр на рівні 100 Гц. Використовували якісну оцінку кривих швидкостей кровотоку (КШК), при якій основне значення має співвідношення між швидкостями кровотоку в різні фази серцевого циклу. Досліджували індекс резистентності (ІР) і систоло-діастолічне відношення (СДВ). Доплерометричні дослідження кровотоку виконували в артерії пуповини (АП), у правій і лівій маткових артеріях (МА), середній мозковій артерії плода (СМА). В наших дослідженнях ми використовували діагностичні критерії порушень кровообігу у функціональній системі “мати-плацента-плід” у 3 триместрі вагітності, запропоновані А.І.Стрижаковим і співавт. (2000).

Оцінку реактивності серцево-судинної системи плода під час вагітності здійснювали за допомогою кардіотокографічних досліджень на фетальних моніторах ……... . Інтепретацію отриманих даних проводили відповідно до шкали оцінки реактивності серцево-судинної системи плода (М.В.Медведев та співавт., 1998).

Вивчення ендокринологічного статусу містило в собі визначення радіоімунологічним методом вмісту естріолу, прогестерону, кортизолу, хоріонічного гонадотропіну і плацентарного лактогену (О.Г.Резніков, 2000).

Для оцінки стану системного імунітету вивчали субпопуляції В-лімфоцитів (CD20+; CD23+) та Т-лімфоцитів (CD3+; CD4+; CD8+; CD16+) радіоімунологічним методом з використанням моноклональних антитіл (М.А. Макаров та співавт., 1997). Вміст лізоциму в сироватці крові проводили за методикою (В.А.Макаров та співавт., 1997).

Для діагностики вірусної інфекції (ЦМВ і РГІ) викори-стовували метод імуноферментного аналізу (ІФА), полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) та імунофлюоресцентної мікроскопії. Матеріалом для дослідження служили: венозні кров, слиз цервікального каналу, сеча та слина (С.С.Вашукова, 1997). Мікробіологічні дослідження проводили за методикою (Г.Н.Веденеева та співавт., 1997).

Математичні методи дослідження були виконані згідно з рекомендаціями О.П.Мінцера (2002) з використанням комп'ютера “Pentium-IУ”. Достовірність відміни пар середніх обчислювалась за допомогою критеріїв Ст”юдента та Фішера. Графіки оформлювали за допомогою програм “Microsoft Excell 7.0”.

Результати досліджень та їх обговорення. Як свідчать результати проведених досліджень, середній вік пацієнток контрольної групи склав 22,1±1,2 років, а в двох основних групах цей показник був достовірно вище - 26,3±2,3 років (р<0,05). Дані репродуктивного анамнезу вказують, що в контрольній групі більшість жінок (88,0%) були первовагітними і тільки в 12,0% в анамнезі мали місце артифіційні і мимовільні ранні аборти. Цілком іншу картину можна було спостерігати в двох основних групах. Так, число первородящих у І групі склало 48,0%, а в ІІ - 50,0%. Звертає на себе увагу високий рівень артифіційних абортів (І група - 56,0% і ІІ - 54,0%); репродуктивних втрат в анамнезі (І група - 32,0% і ІІ - 30,0%) і мимовільних ранніх абортів (І група - 20,0% і ІІ - 22,0% відповідно). Ці дані, безумовно, необхідно враховувати при оцінці факторів ризику розвитку внутрішньоутробного інфікування плода при наступній вагітності.

Серед основних факторів інфекційного ризику на особливу увагу заслуговує фонова генітальна і екстрагенітальна патологія (Н.Г. Гойда, 1999; В.М. Запорожан та співавт., 2001). Так, відповідно до отриманих нами результатів, у жінок І і ІІ груп основне місце займали хронічні запальні процеси репродуктивної системи (І група - 36,0% і ІІ - 38,0%) і неплідність в анамнезі (І група - 28,0% і ІІ - 30,0% відповідно). Серед основних варіантів супутньої соматичної захворюваності звертає на себе увагу найбільш високий рівень хронічних запальних захворювань нирок (І група - 18,0% і ІІ - 20,0%).

З огляду на спрямованість роботи з відношення до можливого внутрішньоутробного інфікування ми вважали доцільним проаналізувати наявність урогенітальної інфекції в пацієнток основних груп ще до даної вагітності, що в сучасній літературі вважається достатньо інформативним моментом (Н.М.Рожковська та співавт., 2002). Відповідно до отриманих результатів, сумарний показник в обох групах була достатньо високим (І група - 70,0% і ІІ - 72,0%), причому з явним переваженням різноманітних мікст-форм (І група - 48,0% і ІІ - 50,0%). У структурі різноманітних видів мікроорганізмів варто зазначити на значну частоту мікоплазменної і уреаплазменної інфекції (І група - 22,0% і ІІ - 24,0%); хламідійної (І група - 20,0% і ІІ - 18,0%); кандидозної (І група - 16,0% і ІІ - 14,0%); герпетичної (І група - 12,0% і ІІ - 10,0%) і цитомегаловірусної інфекції (І група - 14,0% і ІІ - 16,0% відповідно) у порівнянні з гонорейною (І група - 4,0% і ІІ - 6,0%) і сифілітичною (по 2,0% у кожній групі).

Для сумарної оцінки основних факторів ризику внутрішньоутробного інфікування представлена їхня частота ще до вагітності. Як було вже показано вище, основним аспектом є наявність урогенітальної інфекції, більш ніж у половині випадків (І група - 58,0% і ІІ - 60,0%). Крім того, відзначений достатньо істотний рівень хронічних запальних процесів репродуктивної системи (І група - 36,0% і ІІ - 38,0%) і нирок (І група - 18,0% і ІІ - 20,0%), а також репродуктивні втрати інфекційного генезу (невиношування, передчасні і термінові пологи інфікованими плодами), що зустрічалися в кожному п'ятому спостереженні (І група - 20,0% і ІІ - 22,0% відповідно). Отримані результати дозволяють погодитися з думкою ряду вітчизняних і зарубіжних авторів про необхідність вивчення факторів інфекційного ризику на предгравідарному етапі (Т.Н.Демина та співавт., 2000).

Отже, як показали результати проведеної клінічної характеристики жінок різноманітних груп, добір пацієнток здійснювався з урахуванням мети і задач даного наукового дослідження, а також із дотриманням принципу рандомізації.

Наявність факторів інфекційного ризику негативно впливає на клінічний перебіг гестаційного періоду (А.Г. Коломійцева та співавт., 2000). Так, якщо в контрольній групі в одиничних випадках мали місце ранній токсикоз (4,0%) і респіраторна вірусна інфекція (2,0%), то в І групі частіше всього зустрічалися бактеріальний вагіноз (20,0%) і загострення урогенітальної інфекції (18,0%). Після 20 тижнів вагітності основним ускладненням у жінок ІІ групи була фетоплацентарна недостатність (82,0%), у структурі якої переважали компенсована (58,5%) і субкомпенсована форми (34,1%). Крім того, достатньо часто мали місце такі ускладнення, як гестаційна анемія (52,0%); загострення урогенітальної інфекції (32,0%) і порушення мікробіоценозу статевих шляхів (30,0%). Рівень різноманітних форм прееклампсії склав 18,0%, а частота передчасних пологів склала 10,0%. Отримані результати вказують на значний рівень різноманітних гестаційних ускладнень у жінок із високим ризиком внутрішньоутробного інфікування, а серед основних причин основне місце займає загострення урогенітальної інфекції протягом гестаційного періоду.

Підтвердженням перерахованих вище особливостей клінічного перебігу вагітності є висока частота різноманітних ускладнень при розродженні, причому взаємозалежних між собою: передчасний розрив плодових оболонок (34,0%); аномалії пологової діяльності (26,0%); дистрес плода (18,0%) і акушерські кровотечі (12,0%). Це, у свою чергу, призводить до використання різноманітних посібників і оперативних втручань. Якщо в контрольній групі було по одному випадку (2,0%) пологозбудження і пологовикликання і три операції кесарева розтину (6,0%), то в жінок І групи відзначений більш високий рівень пологозбуджень (10,0%); пологовикликань (12,0%) і кесаревих розтинів (28,0%), а також по одному випадку накладення акушерських щипців (2,0%). У цьому плані особливої уваги заслуговує структура показань до абдомінального розродження. Так, якщо в контрольній групі всі випадки були з приводу тазового передлежання крупного плода (100,0%), то при високому ризику внутрішньоутробного інфікування переважали гострий дистрес плода (50,0%) і неефективне лікування аномалій пологової діяльності (28,6%).

На нашу думку, отримані результати вказують на недостатню ефективність проведених лікувально-профілактичних заходів у жінок цієї групи, на що також указують ряд авторів (І.А. Жабченко, 2000).

Одним з основних критеріїв клінічного перебігу вагітності і пологів є перинатальні наслідки розродження (Є.Є. Шунько та співавт., 2001). Виходячи з отриманих нами результатів варто зазначити на високу частоту інтранатальної асфіксії різноманітного ступеня тяжкості (34,0%), у тому числі і тяжкої (6,0%). Рівень затримки внутрішньоутробного розвитку плода (асиметрична форма) склала 60,0%, а макроскопічні ознаки інтраамніального інфікування мали місце в кожному п'ятому спостереженні (22,0%). У наступному, вже в неонатальному періоді в І групі мала місце значна частота постгіпоксичної енцефалопатії (26,0%); реалізації інтраамніального інфікування (20,0%); геморагічного синдрому (8,0%) і гіпербіліру-бінемії (8,0%). Сумарні перинатальні втрати склали серед жінок із високим рівнем внутрішньоутробного інфікування 40,0‰ (два випадки: дистрес плода на фоні природженої пневмонії і постнатальний менінгоенцефаліт), а в контрольній групі - вони були відсутні.

З огляду на високий рівень різноманітних ускладнень вже в І половині вагітності при оцінці функціонального стану фетоплацентарного комплексу були вивчені основні клініко-лабораторні і функціональні показники в такі терміни вагітності: 18-20; 28-30 і 38-40 тижнів. Ці терміни були визначені відповідно до рекомендацій сучасної літератури (А.П. Милованов, 2002), а також у зв'язку з особливостями функціонального стану фетоплацентарного комплексу на фоні інтраамніального інфікування.

При оцінці функціонального стану фетоплацентарного комплексу вже в 18-20 тиж. відзначені перші ознаки компенсованих порушень стана плода, плаценти й навколоплідних вод.

У порівнянні з цим, за підсумковою оцінкою стану фетоплацентарного комплексу в 28-30 тиж. рівень компенсованих порушень у системі “мати-плацента-плід” збільшився до 28,0%; у 8,0% - відзначені субкомпенсовані зміни й в одному випадку (2,0%) - декомпенсовані. Одночасно з цим, гемодинамічні порушення в цей термін гестації характеризувалися посиленням кровотоку в артерії пуповини (СДВ КШК - до 5,2±0,3 і ІР - до 1,2±0,1; р<0,05) і в маткових артеріях (СДВ КШК - до 2,4±0,1 і ІР - до 0,7±0,03; р<0,05) на фоні зниження кровотоку в середньомозковій артерії плода (СДВ КШК - до 5,0±0,4 і ІР - до 0,4±0,01; р<0,05). Ендокринологічні порушення носили менш виражений характер, що виявлялося достовірним зниженням рівня естріолу (до 27,4±1,3 нмоль/л; р<0,05) на фоні одночасного збільшення вмісту кортизолу (до 729,1±17,5 нмоль/л; р<0,05).

Отже, зміни функціонального стану фетоплацентарного комплексу в 28-30 тижнів носять більш виражений характер, що підтверджується збільшенням частоти асиметричної форми затримки внутрішньоутробного розвитку плода, порушень його дихальної і рухової активності; передчасним дозріванням плаценти, також появою гемодинамічних і ендокринологічних порушень. Безумовно, така ситуації потребує проведення адекватної корекції для попередження надалі перинатальної патології.

Особливої уваги заслуговують результати оцінки функціональ-ного стану фетоплацентарного комплексу напередодні розродження. Так, вони характеризуються високою частотою затримки внут-рішньоутробного розвитку плода (60,0%); порушень серцевого ритму (брадикардія - 6,0% і тахікардія - 10,0%); суб- і декомпенсованих порушень дихальної (суб - 18,0% і декомпенсовані - 2,0%) і рухової активності плода (суб- 22,0% і декомпенсовані - 4,0%); а також змінами з боку тонусу плода (10,0%). При оцінці основних змін із боку плаценти й обсягу навколоплідних вод варто зазначити на збільшення частоти передчасного дозрівання плаценти з одночасною патологією міометрія в зоні плацентації (28,0%) і поєднання виснаження плаценти з випередженням дозрівання (10,0%) на високого рівня мало- (18,0%) і багатоводдя (12,0%). За підсумковою оцінкою стану фетоплацентарного комплексу в 38-40 тиж. компенсовані ехографічні зміни з боку фетоплацентарного комплексу зустрічалися в 44,0% випадків; субкомпенсовані - 20,0% і декомпенсовані - відповідно в 10,0% спостережень.

Відповідно до даних сучасної літератури (А.Г.Коломійцева та співавт, 2000), найбільш інформативними критеріями функціо-нального стану фетоплацентарного комплексу є гемодинамічні і ендокринологічні показники. Нами була діагностована подальша зміна матково-плацентарно-плодового кровотоку, що підтверд-жується зниженням коефіцієнта достовірності з 0,05 у 28-30 тиж. до 0,01 - напередодні розродження. Характер ендокринологічних порушень також змінився убік прогресивного зменшення рівня естріолу (до 30,2±2,1 нмоль/л; р<0,01) і збільшення вмісту кортизолу (до 932,1±17,8 нмоль/л; р<0,01), а також зниженням інших досліджуваних показників: прогестерону (до 481,5±12,1 нмоль/л; р<0,05); хоріонічного гонадотропіну (до 252,1±21,4 нмоль/л; р<0,05) і плацентарного лактогену (до 202,1±12,5 нмоль/л; р<0,05).

Резюмуючи результати проведених функціональних і лабораторних досліджень необхідно відзначити, що функціональний стан фетоплацентарного комплексу при високому ризику внутрішньоутробного інфікування напередодні розродження характеризується значним рівнем порушень із боку функціонального стану плода, плаценти й об”єму навколоплідних вод на фоні виражених гемодинамічних і ендокринологічних порушень, в основному, субкомпенсованого характеру, але в ряді випадків і декомпенсованих змін, що призводить до високої частоти оперативного розродження і перинатальній патології.

У даному аспекті особливої уваги заслуговують результати проведених імунологічних досліджень з аналогічним методологічним підходом (Г.Н. Дранник, 1999). Отримані нами дані свідчать, що у 18-20 тиж. зміни носять мінімальний характер, що виявляється достовірним зменшенням числа СД4+ (до 35,8±2,5%; р<0,05) при одночасному збільшенні кількості СД8+ (до 34,8±2,2%; р<0,05). На такому етапі (28-30 тиж.) дисбаланс імунної системи носив найбільш виражений характер. Це виявлялося додатково до вищевказаних порушень достовірним зниженням рівня СД3+ (до 50,9±1,3%; р<0,05); СД16+ (до 10,9±1,1%; р<0,05); СД20+ (до 10,1±1,0%; р<0,05) і лізоциму (до 6,0±0,4 мкг/л; р<0,05) на фоні одночасного росту СД23+ (до 12,6±1,0%; р<0,05). Встановлені зміни напередодні розродження носили аналогічний характер.

Порушення системного імунітету в жінок із високим ризиком внутрішньоутробного інфікування починаються одночасно з першими ехографічними ознаками порушень функціонального стану плода і плаценти, що свідчить про їхній взаємозв'язок і важливу роль у генезі фетоплацентарної недостатності. Проте, представлена картина була б неповною без урахування основних мікробіологічних змін і стану мікробіоценозу статевих шляхів.

Як свідчать результати проведених досліджень щодо вивчення стану мікробіоценозу статевих шляхів у 18-20 тиж. у жінок контрольної групи переважали три види мікроорганізмів (лактобацили - 96,0%; біфідобактерії - 74,0% і молочнокислі стрептококи - 60,0%) на фоні невисокого рівня різноманітних штамів (золотавого і епідермального) стафілококів (20,0%). У порівнянні з цим у жінок із високим рівнем внутрішньоутробного інфікування відзначене зниження кількості лактобацил (80,0%); біфідобактерій (62,0%) і молочнокислих стрептококів (40,0%) при одночасному рості штамів стафілокока (40,0% - переважно золотавого) і появі невисокої частоти хламідій (12,0%); кандид (12,0%); ешерихій (10,0%); протея (8,0%); уреаплазм (6,0%) і мікоплазм (4,0%). Сумарна оцінка мікробіологічних і вірусологічних досліджень у даний термін вказує на відсутність гострих форм і носійства основних показників TORCH-інфікування в жінок контрольної групи. У пацієнток І групи гострі форми хламідій, герпетичної і цитомегаловірусної інфекції мали місце тільки в одиничних випадках (по 2,0%), а носійство цих же мікроорганізмів - у кожному десятому спостереженні (по 10,0%). Крім того, було діагностовано по одному випадку носійства токсоплазмозу (2,0%) і краснухи (2,0%). Незважаючи на рекомендації про переривання вагітності в останньому випадку, по наполегливому бажанню жінки (репродуктивні втрати в анамнезі) дана вагітність була пролонгована.

До такого досліджуваного терміну (28-30 тиж.) стан мікробіоценозу статевих шляхів у жінок контрольної групи носив аналогічний характер. У жінок із високим ризиком внутрішньоутробного інфікування відзначене поступове зниження кількості лактобацил (до 46,0%); біфідобактерій (38,0%) і молочнокислих стрептококів (28,0%) на фоні росту кількості штамів стафілококів (62,0%) і, практично, аналогічного рівня інших мікроорганізмів, діагностованих на попередньому етапі досліджень. Аналогічна закономірність відзначена і при сумарній оцінці мікробіологічних і вірусологічних досліджень.

Напередодні розродження стан мікробіоценозу статевих шляхів у жінок із високим ризиком внутрішньоутробного інфікування характеризувався низьким рівнем лактобацил (48,0%); біфідобактерій (40,0%) і молочнокислих стрептококів (30,0%) на фоні одночасного росту кількості штамів стафілококів (80,0%) і перерахованих вище мікроорганізмів. Сумарна оцінка мікробіоло-гічних і вірусологічних досліджень у 38-40 тиж. свідчить про переваження носійства основних показників TORCH-інфікування й одиничних випадках гострих форм.

Отримані результати мікробіологічних і вірусологічних досліджень указують на істотну роль цих факторів у генезі фетоплацентарної недостатності, а також про необхідність включення до комплексу лікувально-профілактичних заходів препаратів, що сприяють нормалізації мікробіоценозу статевих шляхів у динаміці гестаційного періоду.

Таким чином, як свідчать дані першого етапу проведених наукових досліджень, при високому ризику внутрішньоутробного інфікування розвивається фетоплацентарна недостатність поєднаного генезу (порушення мікроциркуляції, ендокринна недостатність і високий рівень мікробного обсіменіння), основні ехографічні прояви якого починаються з 18-20 тиж. і прогресивно наростають аж до розродження. Високий рівень перинатальної патології обумовлений, у першу чергу, порушеннями в системі “мати-плацента-плід”, які обумовлюють істотну частоту різноманітних акушерських ускладнень і оперативного розродження. Загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи є недостатньо ефективними, що свідчить про необхідність їх удосконалення.

Аналізуючи ефективність запропонованих лікувально-профілактичних заходів необхідно, у першу чергу, відзначити відсутність алергічних і побічних реакцій на використовувані препарати, а також випадків індивідуального несприйняття.

Завдяки використанню запропонованої нами методики вже в І половині вагітності відзначені істотні розходження між групами по двох основних показниках: бактеріальний вагіноз (І група - 20,0% і ІІ - 10,0%) і загострення урогенітальної інфекції (І група - 18,0% і ІІ - 10,0%). Після 20 тиж. вагітності розходження між групами носили більш виражений характер. Так, у пацієнток ІІ групи вдалося знизити частоту фетоплацентарної недостатності (І група - 82,0% і ІІ - 40,0%); загострення урогенітальної інфекції (І група - 32,0% і ІІ - 16,0%) і порушень мікробіоценозу статевих шляхів (І група - 30,0% і ІІ - 14,0% відповідно). Крім того, немаловажним є зменшення рівня прееклампсії (І група - 18,0% і ІІ - 12,0%) і зміна структури фетоплацентарної недостатності (компенсована форма в І групі - 58,5% і в ІІ - 80,0%; субкомпенсована - у І групі - 34,1% і в ІІ - 20,0% відповідно), що також підтверджує ефективність запропонованої методики.

При оцінці клінічного перебігу пологів необхідно відзначити істотне зниження всіх ускладнень розродження: передчасного розриву плодових оболонок (І група - 34,0% і ІІ - 20,0%); аномалій пологової діяльності (І група - 26,0% і ІІ - 14,0%); дистреса плода (І група - 18,0% і ІІ - 8,0%) і акушерських кровотеч (І група - 12,0% і ІІ - 8,0% відповідно), що пов'язано з вираженим зниженням основних ускладнень гестаційного періоду. Дуже важливим є і зміна частоти посібників і оперативних втручань при розродженні. Так, якщо на фоні загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів рівень пологозбуджень і пологовикликань склав 22,0%, то при використанні нашої методики цей показник склав тільки 10,0%. Аналогічна закономірність мала місце і з боку частоти кесаревих розтинів (І група - 28,0% і ІІ - 12,0%).

Безумовно, одним із найбільш інформативних критеріїв ефективності запропонованої методики є перинатальні результати розродження (Є.Є. Шунько та співавт., 2001). У першу чергу необхідно виділити зниження рівня різноманітних форм асфіксії новонароджених із 34,0% у І групі до 16,0% - на фоні використання запропонованої методики, причому рівень тяжкої асфіксії зменшився в 3 рази (І група - 6,0% і ІІ - 2,0%). Сумарний показник затримки внутрішньоутробного розвитку плода зменшився з 60,0% у І групі до 32,0% - у ІІ, також як і частота інтраамніального інфікування (І група - 22,0% і ІІ - 10,0% відповідно). У неонатальному періоді завдяки комплексному підходові до рішення поставленої задачі відбулося зниження всіх патологічних станів: постгіпоксичної енцефалопатії (І група - 26,0% і ІІ - 14,0%); реалізації внутрішньоутробного інфікування (І група - 20,0% і ІІ - 8,0%); геморагічного синдрому (І група - 8,0% і ІІ - 2,0%) і гіпербілірубінемії (І група - 8,0% і ІІ - 2,0% відповідно). Сумарні перинатальні втрати зменшилися в 2 рази (із 40,0‰ у І групі до 20,0‰ - у ІІ), що також підтверджує ефективність запропонованої методики профілактики перинатальної патології на фоні високого ризику внутрішньоутробного інфікування.

Підтвердженням перерахованих вище клінічних особливостей і перинатальних наслідків розродження є результати проведених функціональних, ендокринологічних, імунологічних, мікробіоло-гічних і вірусологічних досліджень.

Таким чином, як показали результати проведених досліджень, розродження жінок із високим ризиком внутрішньоутробного інфікування супроводжується високою частотою перинатальної патології внаслідок значного рівня порушень у системі “мати-плацента-плід”, причому поєднаного генезу. З огляду на недостатню ефективність загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів нами запропонована нова методика корекції фетоплацентарної недостатності в жінок цієї групи. Отримані клінічні, функціональні, лабораторні, мікробіологічні і вірусологічні результати підтверд-жують високу ефективність даної методики, що дає нам право рекомендувати для широкого використання в практичній охороні здоров'я.

Висновки

1. Основними факторами ризику внутрішньоутробного інфікування є: урогенітальна інфекція до вагітності (60,0%); хронічні запальні процесів репродуктивної системи (38,0%) і нирок (20,0%), а також репродуктивні втрати інфекційного генезу: невиношування, передчасні або термінові пологи мертвим плодом (22,0%).

2. Перебіг вагітності в жінок із високим ризиком внутрішньоутробного інфікування характеризується високою частотою фетоплацентарної недостатності (82,0%), у структурі якої переважають компенсована (58,5%) і субкомпенсована форми (34,1%), а також значним рівнем гестаційної анемії (52,0%); загостренням урогенітальної інфекції (32,0%); порушенням мікробіоценозу статевих шляхів (30,0%) і прееклампсією (18, 0%).

3. Розродження жінок із високим ризиком внутрішньоутробного інфікування супроводжується високою частотою передчасних пологів (10,0%); передчасним розірванням плодових оболонок (34,0%); аномаліями пологової діяльності (26,0%); дистресом плода (18,0%) і акушерськими кровотечами (12,0%), що призводить до значного рівня пологозбуджень і половикликань (22,0%), а також кесаревих розтинів (28,0%).

4. Перинатальні наслідки розродження при високому ризику внутрішньоутробного інфікування характеризуються значною частотою затримки внутрішньоутробного розвитку плода по асиметричній формі (60,0%); інтранатальною асфіксією (34,0%), інтраамніальним інфікуванням (22,0%), постгіпоксичною енцефало-патією (26,0%), геморагічним синдромом (8,0%) і гіпербілірубі-немією (8,0%), що призводить до значного рівня перинатальних втрат (40,0‰).

5. Зміни у фетоплацентарному комплексі при високому ризику внутрішньоутробного інфікування супроводжуються значним рівнем порушень із боку функціонального стану плода (зміни серцевого ритму (16,0%); дихальної (20,0%) і рухової активності плода (26,0%), а також його тонусу (10,0%), плаценти (передчасне дозрівання плаценти з одночасною патологією міометрія в зоні плацентації (28,0%) і поєднання виснаження плаценти із випередженням дозрівання (10,0%) і об”єму навколоплідних вод (мало-(18,0%) і багатоводдя (12,0%) на фоні виражених гемодинамічних (посилення кровотоку в артерії пуповини й у маткових артеріях при одночасному зниженні в середньомозковіой артерії) і ендокринологічних (зниження вмісту естріолу, прогестерону, хоріонічного гонадотропіну і плацентарного лактогену на фоні збільшення рівня кортизолу) порушень.

6. Стан мікробіоценозу статевих шляхів у жінок із високим ризиком внутрішньоутробного інфікування характеризується протягом гестаційного періоду прогресивним зниженням кількості лактобацил (із 80,0% до 48,0%), біфідобактерій (із 62,0% до 40,0%) і молочнокислих стрептококів (із 40,0% до 30,0%) на фоні одночасного росту рівня штамів стафілококу (із 40,0% до 80,0%) і інших мікроорганізмів (уреа- і мікоплазми, хламідії, ешерихії і протей).

7. Використання запропонованої нами лікувально-профілактичної методики дозволяє знизити частоту фетоплацентарної недостатності в 2,1 разу; затримки внутрішньоутробного розвитку плода - 1,9 разу; загострення урогенітальної інфекції під час вагітності - у 2 рази; бактеріального вагінозу - у 2,1 разу; передчасних пологів - у 2,5 разу; аномалій пологової діяльності - у 1,9 разу; дистреса плода - у 2,3 разу; інтранатальної асфіксії - у 2,1 разу; інтраамніального інфікування - у 2,2 разу і перинатальних утрат - у 2 рази.

Практичні рекомендації

З метою зниження частоти перинатальної патології в жінок із високим ризиком внутрішньоутробного інфікування необхідно використовувати препарати хофітол (у дозуванні по 20 мг/кг ваги) і канефрон (по 2 драже 3 разу на добу) протягом 4-6 тижнів у такі терміни вагітності: 10-16; 20-26 і 30-36 тижнів) на фоні корекції мікробіоценозу статевих шляхів препаратом пімафуцином (по 1 інтравагінальній свічі на добу у вищевказані терміни протягом 7-10 днів) у поєднанні із антибактеріальною і противірусною терапією (тільки за показниками) під контролем основних функціональних і лабораторних методів дослідження.

перинатальний патологія інфікування мікробіоценоз

Список опублікованих праць за темою дисертації

Баскаков П.Н., Шлапак И.М. Коррекция нарушений в системе мать-плацента-плод при внутриутробном инфицировании // Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім.П.Л.Шупика. - 2003. - вип.12. - кн.3. - С.90-94.

Шлапак И.М. Особенности функционального состояния фетоплацентарного комплекса при высоком риске внутриутробного инфицирования // Зб. Наук. Праць „Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики”. - вип.- Київ-Луганськ. - 2004. - С.

Баскаков П.Н., Шлапак И.М. Профилактика фетоплацентарной недостаточности при высоком риске внутриутробного инфицирования // Репродуктивное здоровье женщины. - 2003. - №4. - С.23-26.

Размещено на Allbest.ru