Особливості перебігу та лікування хворих на постхолецистектомічний синдром з дефіцитом маси тіла та ожирінням

Размещено на http://www.allbest.ru/

Луганський державний медичний університет

УДК 616.366-002-089.87-06-036.82-085.83

14.01.02 - внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Особливості перебігу та лікування хворих на постхолецистектомічний синдром з дефіцитом маси тіла та ожирінням

Сисоєва Ірина Олексіївна

Луганськ - 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Харченко Наталія Вячеславівна, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, завідуюча кафедри гастроентерології та дієтології

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Фадєєнко Галина Дмитрівна, Інститут терапії ім. Л.Т. Малої АМН України (м. Харків), заступник директора з наукової роботи

- доктор медичних наук, професор Решетілов Юрій Іванович, Запорізька медична академія післядипломної освіти, завідувач кафедри терапії та гастроентерології

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, кафедра госпітальної терапії № 2, МОЗ України, м. Київ

Захист відбудеться 24.12.2004 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 29.600.01 при Луганському державному медичному університеті (91045, м. Луганськ, вул.50-річчя Оборони Луганська, 1).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Луганського державного медичного університету (91045, м. Луганськ, вул.50-річчя Оборони Луганська, 1).

Автореферат розісланий 22.11.2004 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, професор В.І. Коломієць

Анотації

Сисоєва І.О. Особливості перебігу та лікування хворих на постхолецистектомічний синдром з дефіцитом маси тіла та ожирінням. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 - внутрішні хвороби. - Луганський державний медичний університет, Луганськ, 2004.

Дисертаційна робота присвячена вивченню особливостей перебігу, порушень вуглеводного, ліпідного обмінів, функціонального стану сфінктера Одді, загальної жовчної протоки, показників функцій печінки та корекції їх порушень у хворих на ПХЕС.

Уперше на основі даних про особливості харчування, порушення вуглеводного та ліпідного обмінів розроблена диференційована дієта для хворих на ПХЕС із зниженою та підвищеною масою тіла. Виявлені різні типи функціональних порушень сфінктера Одді та холедоха, вивчений їх взаємозв'язок із функціональним станом печінки, розроблені критерії діагностики.

Вивчений вплив мінеральної води "Бердянська" на кислотоутворюючу функцію шлунка, функціональний стан сфінктера Одді та моторику холедоха, біохімічний склад печінкової та холедохової жовчі, функціональний стан печінки, розроблені режими її прийому з врахуванням стану сфінктера Одді та моторики холедоха. Доведена ефективність диференційованої дієти, лецитину, мінеральної води "Бердянська", грязьових аплікацій та лазерного опромінення позонально у хворих на ПХЕС.

Ключові слова: постхолецистектомічний синдром, сфінктер Одді, холедох, вуглеводний обмін, ліпідний обмін, маса тіла, дієта, мінеральна вода "Бердянська".

Сысоева И.А. Особенности течения и лечения больных постхолецистэктомическим синдромом с дефицитом массы тела и ожирением. - Рукопись.

Диссертация на получение научной степени кандидата медицинских наук за специальностью 14.01.02 - внутренние болезни. - Луганский государственный медицинский университет, Луганск, 2004.

Диссертационная работа посвящена комплексному исследованию больных с ПХЭС с учетом массы тела, обменных нарушений, функционального состояния желчевыводящих путей и печени. Установлено, что у 98% больных с ПХЭС масса тела не соответствует надлежащей норме по возрасту, полу, росту, при этом 74% пациентов имеют чрезмерную массу тела, 26% - ее дефицит. Изучен характер питания пациентов с ПХЭС с помощью метода интервью наиболее типичного рациона питания и сравнением полученных данных с физиологическими нормами потребности в энергии, животном, растительном белке, жире, простых и сложных углеводах. Выявлено, что рацион лиц с чрезмерной массой тела содержал больше рекомендованных норм углеводов, растительного белка и животных жиров. У больных с дефицитом массы тела имеет место низкоэнергетическое питание с дефицитом белка животного происхождения. Разработаны и изучены 2 рациона для больных с ПХЭС с учетом индекса массы тела, показателей углеводного и липидного обменов. Доказано положительное влияние диеты с повышенным содержанием белка и резким ограничением углеводов, обогащенной лецитином на нормализацию массы тела, гликемическую кривую, гликозилированный гемоглобин у больных с ПХЭС с ожирением. Установлена положительная коррекция массы тела путем назначения диеты с повышенным содержанием белка на фоне физиологической нормы жира и углеводов, лецитина у больных с ПХЭС с дефицитом массы тела.

Выявлено, что у больных с ПХЭС с ожирением имеет место метаболический синдром, который в 23% случаев проявляется нарушениями углеводного обмена (сахарным диабетом ІІ типа, нарушениями толерантности к глюкозе, повышением показателей гликозилированного гемоглобина), в 71% случаев нарушениями содержания липидов в сыворотке крови за счет повышения содержания ТГ и ХС-ЛПНП и снижения содержания ХС-ЛПВП.

На основе данных динамической сонографии, времени закрытого сфинктера Одди, скорости выделения холедоховой желчи выделены разные типы функциональных нарушений сфинктера Одди и внепеченочных желчных путей: гипертонично-гиперкинетический (24,5%), гипертонично-нормокинетический (18,4%), гипертонично-гипокинетический (8,9%), нормотонично-гипокинетический (9,2%), гипотонично-нормокинетический (8,9%) и гипотонично-гипокинетический (11,6%). Выявлено, что у 21,2% пациентов с ПХЭС имеется гипотония внепеченочных желчных протоков. Установлено, что для оценки состояния желчевыводящих путей значение имеет не только тонус сфинктера Одди, но и функциональное состояние холедоха - его диаметр и скорость выделения холедоховой желчи. В зависимости от состояния внепеченочных желчных путей, выделены три основные группы нарушений: гипертония сфинктера Одди без расширения холедоха; гипертония сфинктера Одди с расширенным холедохом; гипотония сфинктера Одди, которые определяют клинические проявления заболевания, биохимический состав желчи и влияют на функциональное состояние печени. Имела место также положительная прямолинейная корреляционная взаимосвязь между активностью щелочной фосфатазы и ГГТП в сыворотке крови, временем закрытия сфинктера Одди и скоростью вытекания желчи.

Установлено, что у больных с ПХЭС изменения холесекреторной функции печени зависят от типа дисфункции сфинктера Одди. При гипертонии сфинктера Одди наблюдается снижение концентрации желчных кислот в холедоховой и печеночной желчи, снижение холатохолестеринового коэффициента, что свидетельствует о повышении литогенных свойств желчи. У больных с ПХЭС с гипотонией сфинктера Одди биохимические показатели желчи в пределах нормы.

Доказано, что при назначении минеральной воды "Бердянская" больным с ПХЭС, следует, в первую очередь, руководствоваться состоянием тонуса сфинктера Одди: больным с гипертонией сфинктера Одди показана теплая минеральная вода температурой 40-45оС в дозе 150-200 мл за 20-30 минут до еды, а больным с гипотонией сфинктера Одди целесообразно назначать воду температурой 20-25оС в дозе 150 мл за 40-60 минут до приема пищи.

Выявлено, что холесекреторная функция печени у больных с ПХЭС зависит от состояния внепеченочных желчных путей и тонуса сфинктера Одди: гипертония сфинктера Одди способствует снижению в желчи концентрации желчных кислот, уменьшению показателей холато-холестеринового коэффициента, гипотония - повышению содержания в желчи желчных кислот.

Доказано более высокая эффективность лечения больных с ПХЭС при применении дифференцированной диеты, минеральной воды "Бердянская", грязевых аппликаций, лазерного инфракрасного облучения позонально в отдельных режимах в зависимости от типа дискинезии билиарного тракта в сравнении с традиционными методами лечения.

Ключевые слова: постхолецистэктомический синдром, сфинктер Одди, холедох, углеводный обмен, липидный обмен, масса тела, диета, минеральная вода "Бердянская".

Sisoeva I.O. Peculiarities and treatment of patients with postholecystectomic syndrome with deficit of body mass and obesity. - Manuscript.

The thesis for the Scientific Degree of the Candidate of medical sciences in the specialty: 14.01.02 - Internal Diseases. - Lugansk State medical university, Lugansk, 2004.

The thesis is dedicated to study of peculiarities of carrying out, violation of carbo-hydrate, lipid exchange, functional state of Oddy sphincter, common gale flow, indexes of liver function and correction of their violation of patients with with postholecystectomic syndrome.

For the first time the differentiated diet for patients with postholecystectomic syndrome with lowered and increased body mass based on data about peculiarities of nutrition, violation of carbo-hydrate, lipid exchange has been elaborated. Different types of functional violations of Oddy sphincter and holedoh have been revealed, their correlation with functional state of liver has been studied, the criteria of diagnosing has been elaborated.

The influence of mineral water "Berdyans'ka" on acid making function of stomach, functional state of Oddy sphincter and motoric of holedoh, biochemical structure of liver and holedoh gale, functional state of liver have been studied, the regime of its dosing with view to Oddy sphincter state and motoric of holedoh. The effectiveness of differentiated diet, lecithin mineral water "Berdyans'ka", mud applications and zonal laser irradiation for patients with with postholecystectomc syndrome has been proved.

Key words: postholecystectomic syndrome, Oddy sphincter, holedoh, carbo-hydrate exchange, lipid exchange, body mass, diet, mineral water "Berdyans'ka".

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Проблема лікування хворих на жовчнокам'яну хворобу (ЖКХ) після холецистектомії є актуальною в сучасній гастроентерології та має важливе медичне й соціальне значення. Хворі на ЖКХ становлять 17-19% населення України, у Швеції показник складає біля 40%, у Німеччині - 25%, США - 20%, а в деяких регіонах США біля 40% жінок у віці до 50 років мають видалені жовчні міхури з приводу холестеринового холелітіазу (Ветшев П.С., 1998; Харченко Н.В., 2000; Григорьев П.Я, 2001; Гриценко І.І., 2001; Пєтухов В.А., 2003). В останні роки значну тривогу викликає факт зростання холестеринового холелітіазу в осіб молодого, і навіть дитячого віку. Ця тенденція виявлена й в Україні (Голубчиков М.В., 2000; Харченко Н.В., 2000). На жаль, методи дієтичної та медикаментозної профілактики ЖКХ розроблені недостатньо. Медикаментозна літотрипсія холестеринових жовчних каменів вимагає тривалого прийому препаратів урсодезоксихолєвої та хенодезоксихолєвої кислот, має обмежені показання для застосування, дає високий відсоток рецидивів, є дорогою та недостатньо ефективною, тому холецистектомія залишається основним методом лікування хворих із каменями в жовчному міхурі (Дегтярева І.І., 1995; Чекман І.С., 2001).

Щороку у світі проводиться близько 2,5 млн. холецистектомій, в Україні з 1992 по 2002 роки холелітіаз збільшився в 2 рази, й відповідно, зросла кількість оперативних втручань із приводу ЖКХ (Щербініна М.Б., 2003). Згідно сучасних даних у 25% хворих на постхолецистектомічний синдром (ПХЕС) зберігається, або через певний час розвиваються абдомінальні болі, які вимагають лікування (Пєтухов В.А., 2003). У літературі є достатня кількість даних щодо ПХЕС, проте більшість із них присвячена хірургічним аспектам проблеми: залишені камені протоків, механічна жовтяниця та інші ранні та пізні післяопераційні ускладнення, які вимагають повторних хірургічних втручань на біліарній системі (Чубенко С.С., 1998; Дейнеко Н.Ф., 2001). Терапевтичні аспекти проблеми, як правило, висвітлюють питання діагностики та лікування різноманітних уражень органів травлення у хворих із видаленим жовчним міхуром. Про недостатню вивченість функціональних та органічних змін органів травлення у хворих після холецистектомії свідчить той факт, що до цього часу немає однозначної думки щодо визначення поняття ПХЕС.

Разом із цим серед осіб, які лікуються в санаторно-курортних закладах, хворі на ПХЕС становлять значну кількість, яка зростає з кожним роком. Згідно останніх тенденцій діагностики та визначень поняття встановлено, що для хворих на ПХЕС основне значення має стан сфінктера Одді. Зміни тонусу сфінктера Одді визначають перебіг захворювання та повинні відображатись у формулюванні діагнозу. Проте до цього часу у вітчизняній літературі відсутні чіткі критерії щодо діагностики хворих із порушеннями тонусу сфінктера Одді, недостатньо розроблені методи лікування хворих на ПХЕС (Гальперин Е.І., 1998; Івашкін В.Т., 2002; Гриценко І.І., 2003).

Не визначено дієтичне харчування хворих на ПХЕС. Дієта 5 по Певзнеру є основною дієтою, яку традиційно призначають усім хворим із патологією гепатобіліарної системи, незважаючи на те, що вона перевантажена вуглеводами (до 450 г на добу) (Ванханен В.В., 1994). При цьому не враховується той факт, що хворі з видаленим жовчним міхуром із приводу ЖКХ мають зміни обміну речовин, у більшості випадків - підвищену масу тіла. Усе вищезазначене, зумовило необхідність проведення даного дослідження, визначило його мету та завдання.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Матеріали дисертації є фрагментом планової НДР Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика "Оцінка ефективності сучасних фармакологічних препаратів при захворюваннях органів травлення" (№ держреєстрації 0102U001651), що присвячена розробці методів діагностики, лікування та профілактики найбільш поширених захворювань органів травлення.

Метою роботи було виявлення особливостей перебігу ПХЕС у хворих з дефіцитом маси тіла та ожирінням та підвищення ефективності лікування шляхом корекції порушень біліарної моторики, обміну речовин дієтологічними та фізіотерапевтичними методами.

Для реалізації мети роботи необхідно було вирішити наступні задачі:

1. З'ясувати особливості клінічного перебігу та характер харчування хворих на ПХЕС з дефіцитом маси тіла та ожирінням.

2. Вивчити характер порушень біліарної моторики, функціональний стан печінки та дослідити кореляційний взаємозв'язок між ними у хворих на ПХЕС.

3. Провести оцінку показників ліпідного та вуглеводного обмінів у хворих на ПХЕС.

4. Дослідити вплив мінеральної води "Бердянська" на стан кислотоутворення в шлунку, біліарну моторику, холесекреторну функцію печінки та розробити найбільш оптимальні схеми призначення у хворих на ПХЕС.

5. Розробити, патогенетично обгрунтувати та апробувати диференційовану дієту з урахуванням індексу маси тіла, показників вуглеводного та ліпідного обмінів.

6. Вивчити вплив розроблених лікувальних комплексів на масу тіла, показники вуглеводного та ліпідного обмінів, біліарну моторику, стан кислотоутворення в шлунку, холесекреторну функцію печінки у хворих на ПХЕС.

Об'єкт дослідження: вплив розроблених лікувальних комплексів на особливості перебігу, біліарну моторику та обмін речовин у хворих на ПХЕС з дефіцитом маси тіла та ожирінням.

Предмет дослідження: клінічні показники, функціональний стан біліарної системи печінки, стан кислотоутворення в шлунку, показники вуглеводного та ліпідного обмінів, холесекреторна функція печінки, вивчення ефективності розроблених лікувальних комплексів.

Методи дослідження: клінічні, лабораторні, у тому числі біохімічні, інструментальні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Результати проведених досліджень розширюють уявлення про механізми порушень, які мають місце у хворих на ПХЕС. Уперше обстежені хворі на ПХЕС з порушеннями маси тіла, серед яких 74% пацієнтів мали надмірну масу тіла або ожиріння, 26% - її дефіцит. Показано, що вагомими чинниками, які мають вплив на показники маси тіла хворих на ПХЕС, є особливості їх харчування. У осіб з надмірною масою тіла харчування збагачено простими вуглеводами, рослинними білками та тваринними жирами. У хворих з дефіцитом маси тіла має місце низькоенергетичне харчування з дефіцитом білка тваринного походження.

Встановлено, що у 23% пацієнтів із ПХЕС мають порушення вуглеводного обміну (цукровій діабет ЙЙ типу, порушення толерантності до глюкози, підвищення показників глікозильованого гемоглобіну). У 71% хворих на ПХЕС виявлено порушення ліпідного обміну за рахунок підвищення ТГ та ХС-ЛПНЩ і зниження вмісту ХС-ЛПВЩ. Вказані дані свідчать про наявність у 23% хворих на ПХЕС метаболічного синдрому.

Виявлена роль позапечінкових жовчних шляхів та сфінктера Одді у формуванні функціональних й органічних захворювань гепатопанкреатобіліарної системи у хворих на ПХЕС. Виділені різні типи функціональних порушень сфінктера Одді та позапечінкових жовчних шляхів: гіпертонічно-гіперкінетичний (24,5%), гіпертонічно-нормокінетичний (18,4%), гіпертонічно-гіпокінетичний (8,9%), нормотонічно-гіпокінетичний (9,2%), гіпотонічно-нормокінетичний (8,9%) та гіпотонічно-гіпокінетичний (11,6%). Доведено, що у 21,2 % пацієнтів із ПХЕС має місце гіпотонія позапечінкових жовчних протоків.

Уперше встановлено, що для оцінки стану жовчовивідних шляхів у хворих на ПХЕС значення має не тільки тонус сфінктера Одді, але й функціональний стан холедоха. Доведений позитивний вплив дієти з підвищеним вмістом білка та різким обмеженням вуглеводів, збагаченої лецитином щодо тенденції нормалізації маси тіла, глікемічної кривої, глікозильованого гемоглобіну у хворих на ПХЕС з ожирінням. Визначено позитивну корекцію маси тіла призначенням дієти з підвищеним вмістом білка на тлі фізіологічної норми жиру та вуглеводів, лецитину у хворих на ПХЕС із дефіцитом маси тіла.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблені діагностичні критерії різних типів дисфункції сфінктера Одді та холедоха у хворих на ПХЕС, що сприяє покращенню їх діагностики та проведенню профілактичних та лікувальних заходів. Встановлено, що у 23% хворих на ПХЕС має місце метаболічний синдром, у зв'язку з чим хворі на ПХЕС потребують терапії, яка корегує порушення обміну речовин. Запропоновані режими прийому мінеральної води "Бердянська" в залежності від тонусу сфінктера Одді та 2 дієтичних раціони для хворих на ПХЕС з урахуванням індексу маси тіла, показників вуглеводного та ліпідного обмінів. Розроблено та апробовано схеми комплексного лікування хворих на ПХЕС. Доведено більш висока ефективність лікування хворих на ПХЕС при застосуванні диференційованої дієти, мінеральної води "Бердянська", грязьових аплікацій, лазерного інфрачервоного опромінення позонально в окремих режимах у залежності від типу дискінезії біліарного тракту порівняно з традиційними методами лікування. Проведено впровадження результатів дослідження роботи в лікувальний процес санаторіїв курортів Бердянська та Кирилівки. Основні положення дисертації використовуються в педагогічному процесі кафедри гастроентерології та дієтології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, кафедри терапії та фізіотерапії Запорізької медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою науковою працею здобувача. Автором проведений аналіз літератури, на підставі якого сформульовано мету та завдання, вибрані напрямок, об'єм і методи дослідження. При спостереженні за хворими визначена база клінічних, біохімічних, лабораторних та інструментальних досліджень. Запропоновані лікувальні комплекси та раціони харчування для груп хворих на ПХЕС та вивчена їх ефективність. Дисертантка здійснила статистичну обробку отриманих результатів, сформулювала висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційного дослідження викладені на науково-практичній конференції "Актуальні питання медичної реабілітації" (Одеса, 1999), Міжнародній науково-практичній конференції "Медична реабілітація, курортологія і фізіотерапія" (Ялта, 1999), 61-ій підсумковій науково-практичній конференції ЗДІУЛ (Запоріжжя, 2000), ЙЙ-му Національному конгресі фізіотерапевтів та курортологів "Курортні природні ресурси та фізичні чинники в медичній реабілітації" (Слов'янськ, 2002), науково-практичній конференції з міжнародною участю "Лікувальні фізичні чинники та здоров'я людини" (Одеса, 2003), 56-му Міжнародному Конгресі ФЕМТЕК (Будапешт, 2003), X-му Конгресі Світової федерації Українських лікарських товариств (Чернівці, 2004), V науково-практичній конференції ВАФК (Ужгород, 2004).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 робіт, серед яких 1 монографія (1 розділ у співавторстві), 6 статей в наукових фахових виданнях, затверджених ВАК України (5 статей одноосібних), 7 тез доповідей на науково-практичних конференціях та симпозіумах.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 180 сторінках машинописного тексту, в тому числі основний текст на 154 сторінках і включає вступ, огляд літератури, 3 розділи власних досліджень, аналіз і узагальнення отриманих результатів, висновки та практичні рекомендації. Список використаних джерел включає 159 робіт кирилицею та 58 латиницею. Дисертація ілюстрована 21 таблицею і 8 рисунками.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Результати роботи ґрунтуються на даних обстеження 146 хворих на ПХЕС. Серед хворих переважали жінки середнього та старшого віку. Із 146 хворих чоловіки склали 14 осіб, 50% яких були старше 50 років. Хворих з анамнезом захворювання до року було 8,2%, від року до 2- років - 29,5%, від 2 до 5 років - 18,5%, 5-10 років 26,7%, анамнез більше 10 років був у 17,1% хворих на ПХЕС. Обстеження хворих проводили за програмою, у якій використовували загальноприйняті стандартні методики досліджень, а саме: розпитування, фізичне обстеження, клінічне лабораторне, біохімічне, інструментальні. Обстежено також 23 здорові особи.

У залежності від лікування шляхом випадкової вибірки виділено дві групи хворих - основна (86 хворих) і контрольна (60 хворих), які були репрезентативні. Хворі основної групи отримували диференційовану, з врахуванням маси тіла, дієту (раціон 1, 2 або 3), лецитин по 1200 мг 3 рази на добу. В основній групі хворих мінеральна вода "Бердянська" призначалася, в основному, в залежності від тонусу сфінктера Одді та стану кислотності шлункового соку: при гіпертонії - за 20-30 хвилин до їжі, температура води 40-45оС, по 150-200 мл 3 рази на день; хворим із гіпотонією сфінктера Одді - вода температурою 20-25оС, у дозі 150 мл за 40-60 хвилин до їжі 3 рази на день. Хворі на ПХЕС основної групи з гіпертонією сфінктера Одді отримували грязьові аплікації на ділянку правого підребер'я №10 в поєднанні з лазерним інфрачервоним опроміненням позонально. Хворі контрольної групи отримували 5 дієту по Певзнеру, мінеральну воду "Бердянська" з врахуванням шлункової секреції, грязьові аплікації на ділянку правого підребер'я та лазерну терапію; курс 10 процедур.

Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини проводили за допомогою апаратів фірм "Siemens" і "Aloka", фіброгастродуоденоскопію апаратом фірми "Olimpus"(Японія). Кислотоутворюючу функцію шлунка вивчали методом внутрішньошлункової рН-метрії за В.М. Чорнобровим та співавт.(1996) на апараті ІКЖ-3. Функціональну активність жовчовивідних шляхів оцінювали за допомогою багатомоментного фракційного дуоденального зондування. Оцінку харчування проводили за допомогою методу інтерв'ю про найбільш типовий одноденний харчовий раціон з підрахунком енергетичної цінності та хімічного складу.

У сироватці крові визначали: активність аланінамінотрансферази (АЛТ), аспартатамінотрансферази (АСТ) уніфікованим методом Ратмана-Френкеля, гамаглутамілтранспептидазу (ГГТП) за допомогою наборів фірми "Філісіт діагностика" (Україна), лужну фосфатазу (ЛФ) визначали за гідролізом фенілфосфата шляхом фотометрії (набори фірми "Філісіт діагностика"), вміст загального та прямого білірубіну уніфікованим методом Йендрашека, тимолову пробу за допомогою тимолово-вероналового буфера. Загальний білок у сироватці крові оцінювали за біуретовою реакцією з подальшим вивченням його фракційного складу методом електрофоретичного розподілу на плівках з ацетату целюлози. Загальний холестерин (ЗХ) вивчали ферментативним методом, холестерин ліпопротеїдів високої щільності (ХС_ЛПВЩ), тригліцериди (ТГ) - за допомогою реактивів з набору Біо-Ла-Тест фірми "Лахема", холестерин ліпопротеїдів низької щільності (ХС-ЛПНЩ) та холестерин ліпопротеїдів дуже низької щільності (ХС-ЛПДНЩ) визначали розрахунковим методом. Глюкозу вивчали методом окислення при каталітичній дії фермента глюкозооксідази, глікозильований гемоглобін за допомогою набору "Лахема" (Чехія). Проводили вивчення загального аналізу крові, сечі та калу мікроскопічним методом.

При оцінці рівня жовчних кислот та холестерину у жовчі хворих використовували метод Златки-Зака з хлорним залізом, вираховували холато-холестериновий (Х/Х) коефіцієнт. Оцінку харчового статусу хворих проводили за допомогою антропометричних досліджень з вирахуванням індексу маси тіла. Статистична обробка одержаних результатів проводилась методами варіаційної статистики з використанням параметричних (критерій Стьюдента) та непараметричних методів аналізу (х-квадрат, точний метод Фішера), визначення коефіцієнта кореляції за допомогою стандартних програм статистичного аналізу Microsoft Excel 2000.

Отримані результати та їх обговорення. Антропометричні обстеження показали, що серед хворих на ПХЕС із порушеннями маси тіла переважають особи з надмірною масою тіла (73,9%), у яких індекс маси тіла складав 32,341,25; хворі з дефіцитом маси тіла складають (26,1%) з індексом маси тіла 17,650,47.

Вивчення характеру харчування хворих на ПХЕС показало, що хворі з дефіцитом маси тіла вживали менше рекомендованих норм за даними Ванханена В.В. та співавт.(2001) білка, особливо тваринного походження (p<0,05), а також тваринного жиру (p<0,001). У даних хворих також виявлений високий відсоток хронічного панкреатиту із зовнішньосекреторною недостатністю підшлункової залози (44,7%), синдромом подразненої кишки з діареєю (94,7%). Харчування хворих на ПХЕС з підвищеною масою тіла було надмірним за всіма основними компонентами - за вуглеводами (у 1,4 рази), у тому числі простими (у 2,5 рази), жирами (у 1,5 рази), рослинним білком (у 2 рази). Серед супутніх захворювань у цих хворих у 72,2% випадків виявлено стеатоз печінки, у 23,1% неалкогольний стеатогепатит - захворювань, у розвитку яких основне місце посідає порушення обміну речовин.

Для харчування хворих із дефіцитом маси тіла розроблено 2 раціони: 1 раціон передбачав корекцію харчування за рахунок збільшення квоти харчового білка до 1,8-2г на 1кг маси тіла при фізіологічних нормах вживання вуглеводів та жиру; в 2_му раціоні підвищувалася квота вуглеводів до 450-500 г на добу (традиційна дієтична методика збільшення маси тіла). При корекції дієти у хворих із надмірною масою тіла (3 раціон) енергетична цінність раціону знижувалася за рахунок обмеження вуглеводів (150-170 г на добу), вміст білка та жиру був у межах фізіологічних потреб. Зменшення квоти вуглеводів на тлі нормальної кількості жиру та білка переносилося легко. Через 2-3 дні зникала булемія, яка у хворих з ожирінням зумовлена гіперінсулінемією, а достатня кількість білкових страв давала відчуття ситості та попереджувала напади слабкості.

Ефективність лікування оцінювалася за клінічними проявами захворювання, динамікою маси тіла, результатами обстеження та виражалися в балах по 5 бальній системі: до лікування у хворих основної групи оцінка складала 3,79±0,28 бала, після - 1,87±0,11 бали (р<0,001); у хворих контрольної групи - 3,58±0,25 бали, після - 3,21±0,24 бали (р>0,05).

Визначення рівня глюкози крові натще та після навантаження глюкозою виявило зміни глікемічних кривих у хворих на ПХЕС з ожирінням: через 60 хвилин після прийому глюкози ії рівень в крові збільшився з 5,78±0,21 ммоль/л до 10,78±0,42 ммоль/л, через 120 та 180 хвилин ії рівень залишався підвищеним - 8,63±0,20 ммоль/л і 7,81±0,23 ммоль/л відповідно (р>0,05); а також підвищення показників глікозильованого гемоглобіну в 1,6 рази (р<0,01). У хворих основної групи після лікування спостерігалася нормалізація показників глюкози крові та зменшення глікозильованого гемоглобіну в еритроцитах з 8,76±0,32% до 7,08±0,28% (р<0,01), а у хворих контрольної групи показники залишилися таким же підвищеними, як і до лікування. У хворих з ожирінням виявлені зміни вмісту ліпідів крові - вірогідне підвищення концентрації ЗХ до 7,36±0,25 ммоль/л, ХС-ЛПНЩ до 4,95±0,32 ммоль/л, ТГ до 3,10±0,18 ммоль/л та зниження вмісту ХС-ЛПВЩ до 1,30±0,04 ммоль/л. Найбільш суттєвими були зміни вмісту ТГ, їх рівень у крові даних хворих в 1,9 рази перевищував норму. Після лікування у хворих основної групи спостерігається позитивна динаміка всіх фракцій ліпідів, особливо значним було зменшення рівня ТГ (в 1,6 рази) (р<0,001), у той час як у хворих контрольної групи зміни ліпідів сироватки крові несуттєві (р>0,05).

Вивчення впливу хлоридно-натрієвої мінеральної води "Бердянська" на кислотоутворюючу функцію шлунка показало, що вона має нормалізуючий вплив на показники рН у тілі шлунка (з 3,87±0,24 до лікування до 2,75±0,18 після лікування) та антральному відділі (з 4,14±0,17 до лікування до 5,13±0,12 після лікування). При цьому у хворих основної групи ефект більш значний, незважаючи на те, що вода призначалася з урахуванням тонусу сфінктера Одді та стану холедоха, що пояснюється зменшенням частоти та вираженності дуодено-гастрального рефлюксу у хворих основної групи.

Для оцінки функціонального стану холедоха використовували дані про діаметр холедоха, який реєструвався вранці натще та після різних режимів прийому мінеральної води "Бердянська". Дослідження показали, що розміри холедоха натще були різними: від 6,0 до 6,9 мм - у 21% хворих основної та 21,7% хворих контрольної групи; діаметр від 7,0 до 7,9 мм мали 22,1% хворих основної та 20% хворих контрольної групи; діаметр від 8,0 до 8,9 мм відмічений у 19,8% хворих основної та у 21,7% хворих контрольної групи. Значне розширення холедоха, більш як 9,0 мм спостерігалось у 7% хворих основної та 6,7% - контрольної групи. Діаметр холедоха до 6 мм розцінювався як норма й був у 30,1% хворих основної та 29,9% хворих контрольної групи.

Результати динамічної сонографії показали, що під впливом 100 мл мінеральної води через 30 хвилин діаметр холедоха невірогідно збільшився з 8,960,12 мм до 9,100,08 мм, через 60 хвилин його розміри склали 9,450,09 мм (р<0,05), через 90 хвилин розміри холедоха стали меншими, порівняно з його розмірами натще - 8,700,12 мм. Прийом 150 мм мінеральної води температурою 20-25°С мав більш виражений ефект, порівняно з 100 мл води. Так, через 30 хвилин діаметр холедоха склав 9,500,10 мм й був вірогідно більший, порівняно з показниками натще; через 60 хвилин розміри холедоха збільшились ще в більшій мірі і досягли 9,920,11 мм (р<0,001); через 90 хвилин розміри холедоха стали дещо меншими порівняно із його розмірами натще - 8,500,09 мм (р<0,01). Найбільш суттєвим був вплив мінеральної води в кількості 200 мл - через 30 хвилин розмір холедоха збільшився до 9,810,10 мм, через 60 хвилин до 10,240,18 мм, а через 90 хвилин його діаметр статистично вірогідно менший порівняно з даними натще і складав 8,330,10 мм.

Отримані дані дозволили зробити висновок, що при призначенні мінеральної води "Бердянська" слід враховувати діаметр холедоха, і при помірному його розширенні можна використовувати дозу 100-150 мл вже з перших днів лікування, хворим із більш значними розмірами холедоха необхідно поступово збільшувати дозу мінеральної води і найбільш оптимальною може бути кількість води 150 мл за 40-60 хвилин до прийому їжі. Визначення діаметру холедоха у хворих, яким призначалася вода в дозі 100, 150 та 200 мл з температурою 40-45оС показав, що під впливом теплої мінеральної води "Бердянська" через 30 хвилин діаметр холедоха зменшився найбільше при прийомі 150 і 200 мл мінеральної води. Встановлено, що через 60 та 90 хвилин після прийому теплої мінеральної води "Бердянська" поступово спостерігається збільшення розмірів холедоха, діаметр якого до кінця обстеження склав 8,530,04 мм на 100 мл мінеральної води, 8,400,05 мм на 150 мл і 8,460,03 мм на 200 мл мінеральної води (р<0,05). Зменшення діаметру холедоха під впливом теплої мінеральної води "Бердянська" можна розглядати як позитивний ефект, особливо у хворих з дисфункцією сфінктера Одді по гіпертонічному типу.

Отримані дані дозволили зробити висновок, що для підсилення тонусу сфінктера Одді й затримання жовчі у холедоху доцільно призначати воду температурою 20-25оС в дозі 150 мл за 40-60 хвилин до прийому їжі. Такий режим прийому мінеральної води показаний хворим з гіпотонією сфінктера Одді. Хворим з гіпертонією сфінктера Одді показана тепла мінеральна вода в дозі 150 - 200 мл за 20-30 хвилин до їжі. Після курсового лікування у хворих основної групи діаметр холедоха більшою мірою нормалізувався, порівняно з хворими контрольної групи. Так, діаметр холедоха у хворих основної групи зменшився з 8,900,25 мм до 6,720,22 мм (р<0,01), у той час як у хворих контрольної групи розміри холедоха зменшилися з 8,760,23 мм до 7,950,20 мм (р>0,05).

Нами також проводилась оцінка часу закритого сфінктера Одді за даними дуоденального зондування. Найчастіше мала місце гіпертонія сфінктера Одді (у 55,8% хворих основної та 53,3% - контрольної групи), гіпотонія - у 30,2% хворих основної та 31,7% - контрольної групи. Після лікування кількість хворих із дисфункцією сфінктера Одді зменшилася в основній групі - у 57% хворих показники закритого часу сфінктера Одді були в межах норми.

Визначення швидкості витікання холедохової жовчі показало, що незалежно від тонусу сфінктера Одді вона може бути різною. Так, у хворих із гіпертонією сфінктера Одді - найчастіше швидкість виділення жовчі підвищена (23 випадки), нормальна (10 випадків), знижена (15 випадків). Подібні зміни спостерігалися й у хворих із нормотонією сфінктера Одді; у хворих із гіпотонією сфінктера Одді розміри холедоха, швидкість току жовчі в більшості випадків була в межах норми.

Таким чином, на жовчовиділення у хворих на ПХЕС має вплив не тільки тонус сфінктера, але й ступінь наповнення позапечінкових жовчних протоків жовчю, секреторний тиск жовчі та тонус холедоха. У зв'язку з цим нами виділено наступні типи дисфункцій позапечінкових жовчних протоків: гіпертонічно-гіперкінетичний; гіпертонічно-нормокінетичний; гіпертонічно-гіпокінетичний; гіпотонічно-нормокінетичний; гіпотонічно-гіпокінетичний; нормотонічно-гіпокінетичний. Проте такий поділ обтяжливий для практичного використання, більш доцільно виділити три основні типи дискінезій жовчних шляхів: гіпертонію сфінктера Одді з нерозширеним холедохом; гіпертонію сфінктера Одді з розширеним холедохом; гіпотонію сфінктера Одді. Після лікування у хворих основної групи відмічені вірогідні зміни показників тонусу сфінктера Одді та швидкості виділення жовчі (р<0,001), у хворих контрольної групи позитивна динаміка була менш суттєвою (р>0,05).

До лікування у хворих основної та контрольної групи спостерігалися зміни деяких показників функціональних проб печінки: активність АЛТ у хворих основної групи склала 1,53±0,13 ммоль/л, у хворих контрольної групи - 1,49±0,07 ммоль/л (р<0,001). Активність АСТ в крові хворих до лікування була вищою порівняно зі здоровими й складала 0,70±0,09 ммоль/л у хворих основної групи і 0,72±0,13 ммоль/л у хворих контрольної групи (р <0,01). Серед усіх біохімічних показників функції печінки для хворих на ПХЕС найбільш специфічними були зміни активності ГГТП та ЛФ, активність яких у хворих була вірогідно вищою порівняно зі здоровими. У хворих основної групи на тлі розробленого нами лікувального комплексу активність ГГТП у крові зменшилася з 115,43±6,52 Е/л до 46,90±2,01 Е/л (р<0,001). У хворих контрольної групи динаміка показників ГГТП було менш значна і її активність у крові після лікування залишається вірогідно високою порівняно зі здоровими. Динаміка показників ЛФ теж була більш значною у хворих основної групи. Враховуючи те, що активність ГГТП та ЛФ є маркерами холестазу, у тому числі позапечінкового, нами проведено вивчення коефіцієнту кореляції між показниками часу закритого сфінктера Одді та активністю ГГТП та ЛФ в сироватці крові. Виявлено, що найбільш вираженим позитивний взаємозв'язок був у хворих із гіпертонією сфінктера Одді та гіпокінетичним типом відтоку холедохової жовчі, коефіцієнт кореляції в цих хворих перевищує ±0,90, як для показників активності ГГТП, так і для показників активності ЛФ. У хворих на ПХЕС з нормотонічним і навіть гіпотонічним сфінктером Одді при зниженні відтоку жовчі кореляційний взаємозв'язок між швидкістю відтоку жовчі, активністю ГГТП та ЛФ в крові хворих на ПХЕС зростає.

Біохімічне дослідження жовчі показало, що до лікування вміст жовчних кислот у печінковій порції жовчі у хворих основної та контрольної групи вірогідно нижчий порівняно зі здоровими. Зниження концентрації жовчних кислот у печінковій жовчі на тлі нормальних показників холестерину призвело до зниження Х/Х коефіцієнту. Так, якщо у здорових Х/Х коефіцієнт в печінковій жовчі складає 9,23±0,32, то у хворих основної групи - 6,05±0,42, а у хворих контрольної групи - 6,02±0,30 (р<0,05). Під впливом проведеного лікування спостерігається збільшення концентрації жовчних кислот у печінковій жовчі хворих обох груп, однак, у хворих основної групи збільшення вмісту жовчних кислот більш значне (р<0,001), у результаті чого Х/Х коефіцієнт у хворих основної групи досяг норми - 9,06±0,40, у хворих контрольної групи, незважаючи на вірогідне збільшення Х/Х коефіцієнту до 7,81±0,25, після лікування він залишається вірогідно нижче ніж у здорових та відносно показників у хворих основної групи (р<0,01). холедох сфінктер шлунок дієта

При дослідженні біохімічного складу холедохової жовчі у хворих на ПХЕС встановлено, що концентрація жовчних кислот (р<0,05) та холестерину (р<0,001) вірогідно вища порівняно зі здоровими особами, що пояснюється компенсаторною реакцією жовчних шляхів, скерованою на забезпечення нормального протікання процесів травлення. Дослідження холедохової жовчі після лікування показало, що позитивна динаміка вмісту жовчних кислот та холестерину більш виражена у хворих основної групи. Після лікування в цих хворих спостерігається більш суттєве зростання рівня жовчних кислот та зниження концентрації холестерину, порівняно з хворими контрольної групи.

Таким чином, у результаті проведеного дослідження виявлено, що розроблений лікувальний комплекс, який включає повноцінне по білку та іншим незамінним чинникам харчування, прийом мінеральної води з врахуванням тонусу сфінктера Одді та типу дисфункції холедоха, прийом лецитину по 1200 мг 3 рази на добу, диференційований підхід до призначення грязьових аплікацій та застосування лазерного опромінення більшою мірою сприяє нормалізації маси тіла, показників вуглеводного, ліпідного обміну, функціонального стану шлункової секреції, тонусу сфінктера Одді, моторики холедоха, функціонального стану печінки порівняно із традиційними санаторно-курортними методиками лікування хворих на ПХЕС.

Висновки і практичні рекомендації

1. У дисертації наведено теоретичне узагальнення та практичне вирішення актуальної наукової задачі - виявлення особливостей перебігу та підвищення ефективності лікування хворих на ПХЕС з дефіцитом маси тіла та ожирінням шляхом корекції порушень біліарної моторики, обміну речовин дієтологічними та фізіотерапевтичними методами.

2.Особливістю перебігу ПХЕС у хворих з надмірною масою тіла є високий відсоток стеатозу печінки у 72,2%, у 23,1%-неалкогольного стеатогепатиту, метаболічного синдрому, а у хворих з дефіцитом маси тіла - хронічного панкреатиту із зовнішньосекреторною недостатністю підшлункової залози у 44,7% та синдром подразненої кишки з діареєю у 94,7%.

3. Серед пацієнтів, хворих на ПХЕС, переважають особи з надмірною масою тіла (74%), в харчуванні яких збільшено у 2,5 рази вміст простих вуглеводів, в 2 рази - рослинних білків (p<0,001) та в 1,3 рази тваринних жирів (p<0,001). У 26% хворих є дефіцит маси тіла, при цьому має місце низькоенергетичне харчування з дефіцитом білка тваринного походження кількість якого в середньому зменшена в 1,3 рази (p<0,05).

4. У хворих на ПХЕС мають місце дискінезії тонусу сфінктера Одді та загальної жовчної протоки. Найчастіше спостерігається гіпертонія сфінктера Одді (54,8%) та гіпокінетичний тип дисфункції загальної жовчної протоки (18,4%). Виявлений позитивний кореляційний взаємозв'язок між активністю ЛФ, ГГТП в сироватці крові та часом закритого сфінктера Одді й швидкістю виділення жовчі (r±90), що свідчить про те, що гіпертонія сфінктера Одді може бути причиною підвищення активності ЛФ та ГГТП у хворих на ПХЕС.

5. У 23% пацієнтів, хворих на ПХЕС, має місце метаболічний синдром, який проявляється крім надмірної маси тіла, порушеннями вуглеводного обміну (у 6,4% - цукровим діабетом ЙЙ типу, у 67,6% - порушеннями толерантності до глюкози, у 74% - підвищенням в 1,6 рази показників глікозильованого гемоглобіну), дисліпопротеінемією за рахунок збільшення рівня ТГ в 1,9 разів та ХС-ЛПНЩ в 1,6 разів у 71% хворих.

6. Мінеральна вода "Бердянська" температурою 40-45єС підвищує рН в антральному відділі шлунка та знижує тонус сфінктера Одді, а температурою 20-25єС зніжуе рН в тілі шлунка та підвищує тонус сфінктера Одді, що приводить до нормалізації швидкісті виділення, біохімічного складу печінкової та холедохової жовчі.

7. Лікувальний комплекс до складу якого ввійшла диференційована дієта, мінеральна вода "Бердянська", грязьові аплікації, лазерне опромінення та лецитин має нормалізуючий вплив на показники вуглеводного, ліпідного обмінів, біліарну моторику, обумовлює підвищення вмісту жовчних кислот у печінковій жовчі, що призвело до зростання показників Х/Х коефіцієнту, сприяє нормалізації маси тіла хворих та є вірогідно більш ефективним, порівняно з традиційними методами лікування.

Рекомендації:

1. При призначенні дієтичного харчування хворим на ПХЕС слід враховувати клінічні прояви захворювання, масу тіла, показники обміну речовин. Хворим із дефіцитом маси тіла корекцію необхідно проводити шляхом підвищення в раціоні вмісту білка до 1,8-2 г на 1 кг маси тіла. Хворі із надмірною масою тіла в харчуванні повинні обмежити вміст вуглеводів до 150-170 г на добу, кількість білка має відповідати фізіологічній нормі, а вміст жиру обмежується помірно.

2. У діагностиці ПХЕС слід визначати тип дискінезії сфінктера Одді та моторики холедоха за допомогою методів динамічної сонографії, багатомоментного дуоденального зондування з визначенням часу сфінктера Одді, швидкості витікання жовчі. Розширення діаметру холедоха, збільшення об'єму холедохової жовчі та подовження часу закритого сфінктера Одді свідчать про гіпертонію сфінктера Одді. Нормальний діаметр холедоха та нормальний або зменшений об'єм холедохової жовчі, скорочення часу закритого сфінктера Одді свідчать про гіпотонію сфінктера. Нормальна або підвищена швидкість виділення холедохової жовчі вказує на нормальну моторику холедоха, зниження швидкості виділення холедохової жовчі на тлі збільшеного діаметру холедоха вказує на його гіпотонію.

3. Призначення мінеральної води "Бердянська" повинно проводитися в залежності від стану сфінктера Одді та кислотності шлункового соку: при гіпертонії - за 20-30 хвилин до їжі, температура води 40-45оС, по 150-200 мл 3 рази на день; хворим із гіпотонією сфінктера Одді - вода температурою 20-25оС, в дозі 150 мл за 40-60 хвилин до їжі 3 рази на день.

4. Хворим на ПХЕС з гіпертонією сфінктера Одді показані грязьові аплікації на ділянку правого підребер'я №10 в поєднанні з лазерним інфрачервоним опроміненням позонально.

Список наукових праць, опублікованих за темою дисертації

1. Рекомендовані стандарти санаторно-курортного лікування. За ред. Е.О. Колесника, К.Д. Бабова, М.П. Дриневського / О.В. Костюк, В.І. Мізін, І.А. Морозов, Г.П. Пекліна, В.О. Поберська, І.З. Самосюк, І.О. Сисоєва, Л.І. Фісенко. - К.: "Купріянова", 2003. - 416 с.

2. Сысоева И.А. Влияние минеральной воды "Бердянская" на холесекреторную функцию печени и состояние внепеченочных желчных протоков у больных постхолецистэктомическим синдромом // Український бальнеологічний журнал. - 2001. - №3. - С. 75-79.

3. Пономаренко В.И., Дейнега В.Г., Сысоева И.А., Мамедов А.М. К вопросу оптимизации липидного обмена у больных, находящихся на оздоровлении в специализированных санаторно-курортных учреждениях // Український бальнеологічний журнал. - 2002. - №4. - С. 57-65.

4. Сисоєва І.О. Вплив мінеральної води "Бердянська" на функціональний стан позапечінкових жовчних шляхів за даними динамічного сонографічного дослідження та дуоденального зондування // Український бальнеологічний журнал. - 2003. - №3. - С. 51-59.

5. Сисоєва І.О. Використання диференційованої дієти у хворих на жовчнокам'яну хворобу після холецистекомії на санаторному етапі лікування // Мед. реабилитация, курортология, физиотерапия. - 2004. - №3 (39). - С. 25-27.

6. Сисоєва І.О. Показники вуглеводного обміну та корекція їх порушень під впливом санаторно-курортного лікування в умовах курорту Бердянськ у хворих післяхолецистектомічними синдромами // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2004. -№3. - С. 44-47.

7. Сисоєва І.О. Вплив лікувальної мінеральної води "Бердянська" на показники перекісного окислення ліпідів у хворих на ПХЕС // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. Зб. наукових праць. - Київ - Луганськ - Харків, 2004. - Вип.9 (62). - С. 198-203.

8. Пономаренко В.И., Сысоева И.А. Оптимизация диетотерапии больных, подвергшихся радиоактивному облучению в результате аварии на Чернобыльской АЭС // Актуальные проблемы медицинской реабилитации. Материалы республиканской научно-практической конференции. - Одесса, 1999. - С. 39-40.

9. Сысоева И.А. Особенности санаторного оздоровления больных с хроническим гастритом на курорте Бердянск // Медицинская реабилитация, курортология и физиотерапия. Материалы международной научно-практической конференции. - Ялта, 1999. - С. 101-102.

10. Пономаренко В.И., Сысоева И.А. Влияние комплексного санаторно-курортного лечения на кислотообразующую функцию желудка у больных с хроническим гастритом // Зб.наукових праць ЗДІУЛ (по матеріалам 61-ій підсумковій науково-практичній конференції). - Запоріжжя, 2000. - С. 84.

11. Пономаренко В.И., Сысоева И.А., Шапран Н.Ф. К вопросу оптимизации липидного обмена у больных, находящихся на оздоровлении в специализированных санаторно-курортных учреждениях // Курортні природні ресурси та фізичні чинники в медичній реабілітації. Матеріали ЙЙ національного конгресу фізіотерапевтів та курортологів України. - Слов'янськ, 2002. - С. 123-124.

12. Сисоєва І.О., Пономаренко В.І. Значення санаторного етапу в лікуванні хворих на постхолецистектомічний синдром // Лікувальні фізичні чинники та здоров'я людини. Матеріали ЙЙ з'їзду Всеукраїнської асоціації фізіотерапевтів та курортологів. - Одеса, 2003. - С. 196-197.

13. Сисоєва І.О., Пономаренко В.І. Обґрунтування диференційованої дієти у хворих після холецістектомії на санаторному етапі лікування // Зб.тез доповідей X-го Конгресу Світової федерації Українських лікарських товариств. - Чернівці - Київ -Чикаго, 2004. - С. 602-603.

14. Сисоєва І.О., Пономаренко В.І. Пошук нових технологій в лікуванні хворих жовчнокам'яною хворобою після холецистектомії на курорті Бердянськ // Рання медична реабілітація: здобутки, проблеми, перспективи. Матеріали V науково-практичної конференції з міжнародною участю. - Ужгород, 2004. - С. 340-341.

Размещено на Allbest.ru