Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Харківська медична академія післядипломної освіти

УДК 616-053.36-002:616.233-084

Патогенетичне обґрунтування профілактики бронхообструктивного синдрому при гострих респіраторних захворюваннях

у дітей першого року життя

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.01.10 - педіатрія

Шумейко Ірина Семенівна

Харків - 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Українській медичній стоматологічній академії МОЗ України

Науковий керівник доктор медичних наук, професор Траверсе Галина Михайлівна, Українська медична стоматологічна академія МОЗ України, завідувачка кафедрою факультетської педіатрії з неонатологією і дитячими інфекційними хворобами

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Фьоклін Валерій Олексійович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедрою дитячих хвороб;

доктор медичних наук, професор Єршова Ірина Борисівна, Луганський державний медичний університет МОЗ України, завідувачка кафедрою факультетської педіатрії

Провідна установа Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра пропедевтики дитячих хвороб

Захист відбудеться „15” грудня 2004 року о 12⁰⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.609.02 при Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58)

Автореферат розісланий „6” листопада 2004 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 64.609.02,

кандидат медичних наук, доцент В.М. Савво



Анотація

Шумейко І.С. Патогенетичне обґрунтування профілактики бронхообструктивного синдрому при гострих респіраторних захворюваннях у дітей першого року життя. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - педіатрія. Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, Харків, 2004.

Дисертація присвячена проблемі оптимізації профілактики бронхообструктивного синдрому при гострих респіраторних захворюваннях у дітей першого року життя на основі вивчення факторів ризику та механізмів розвитку даного синдрому.

Проведений системний аналіз факторів, які впливають на розвиток бронхообструктивного синдрому в немовлят, за допомогою математичного моделювання розроблений алгоритм прогнозування розвитку даного синдрому. бронхообструктивний синдром імунний

Вивчені особливості функціонування імунної, травної систем в немовлят з бронхообструктивним синдромом. Розроблена комплексна профілактична програма для попередження бронхообструктивного синдрому в немовлят.

Доводиться клінічна ефективність профілактичної програми та необхідність застосування препарату „Гранули кверцетину” в комплексній профілактиці дітям із групи ризику.

Ключові слова: немовлята, бронхообструктивним синдром, гострі респіраторні захворювання, профілактика.



Аннотация

Шумейко И.С. Патогенетическое обоснование профилактики бронхообструктивного синдрома при острых респираторных заболеваниях у детей первого года жизни. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 - педиатрия. Харьковская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины, Харьков, 2004.

Диссертация посвящена проблеме оптимизации профилактики бронхообструктивного синдрома при острых респираторных заболеваниях у детей первого года жизни на основании изучения факторов риска и механизмов развития данного синдрома.

Представлена характеристика основных факторов риска бронхообструктивного синдрома у младенцев. Установлена роль аллергической наследственности, курения родителей, отягощенного репродуктивного анамнеза матерей, осложненного течения беременности, осложненного интранатального периода, фоновой патологии, а именно аллергического диатеза, гипотрофии, паратрофии, неврологической патологии перинатального генеза, неадекватного вскармливания ребенка в развитии бронхообструктивного синдрома у младенцев при острых респираторных заболеваниях. Выделены диагностические критерии риска развития бронхообструктивного синдрома у младенцев. Разработан прогностический алгоритм развития бронхообструктивного синдрома у младенцев при острых респираторных заболеваниях.

Дана клиническая характеристика течения бронхообструктивного синдрома при острых респираторных заболеваниях у детей первого года жизни. Изучены особенности функционирования иммунной, пищеварительной систем у младенцев с бронхообструктивным синдромом с использованием общеклинических методов, иммунологических, биохимических показателей крови, копрологических исследований для выявления патогенетических механизмов развития данного синдрома и разработки его профилактики.

Установлены Th2-направленность иммунного ответа, снижение фагоцитарного звена иммунитета, повышение антигенной нагрузки на организм ребенка, повышение активности супрессорного звена иммунитета. Выявлено напряжение системы цитопротективных свойств слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, глубокие нарушения колонизации нормальной микрофлоры кишечника, напряжение функциональных возможностей печени у детей с бронхообструктивным синдромом на фоне острых респираторных заболеваний. Освещена роль искусственного вскармливания в формировании выявленных изменений иммунной и пищеварительной систем и развитии данного синдрома.

Разработана профилактическая программа бронхообструктивного синдрома при острых респираторных заболеваниях у детей первого года жизни с учетом выявленных изменений, направленная на устранение патогенетических механизмов развития данного синдрома. Изучена клиническая эффективность профилактической программы, доказана необходимость применения препарата “Гранулы кверцетина” в комплексной профилактике детям из группы риска.

Обоснованы практические рекомендации по определению младенцев из группы риска развития бронхообструктивного синдрома при острых респираторных заболеваниях и профилактике этого синдрома.

Ключевые слова: младенцы, бронхообструктивный синдром, острые респираторные заболевания, профилактика.



Annotation

Shumeyko I.S. Pathogenetic Substantiation of the Prophylactics of Infants' Wheezing Syndrome during Acute Respiratory Infections. - Typescript.

Thesis for the acquiring of PhD Degree in Speciality 14.01.10 - Paediatrics. Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education of the Health Ministry of Ukraine, Kharkiv, Ukraine, 2004.

Dissertation is the attempt to optimise prophylactics of infants' wheezing syndrome during acute respiratory infections, based on pathogenesis and risk factors' analysis results.

Risk factors of infants' wheezing syndrome were analysed, and, by mathematical modelling, the algorithm of prognosis of infants' wheezing syndrome has been developed.

Wheezing infants' immune and digestive system studies were carried out. Based on the uncovered deviations, the complex program of wheezing prophylactics was elaborated.

Effectiveness of the proposed prophylactic programme was clinically assessed, and medication “granules of quercetin” proved to be beneficial for the high risk infants.

Key Words: Infants, Wheezing, Acute Respiratory Infections, Prophylactics.



Загальна характеристика роботи

Актуальність теми визначається зростанням частоти бронхообструктивного синдрому (БОС) при гострих респіраторних захворюваннях (ГРЗ), рецидиви БОС часто рефрактерні до терапії та потребують великих зусиль у лікуванні і на даний час розглядаються, як клінічний прояв схильності до розвитку алергічних захворювань дихальних шляхів - респіраторних алергозів (Ларичева Л.В., 1991; Мещериков В.В., 1994; Артамонов Р.Г., 1995).

Необхідно зазначити, що навіть із урахуванням особливостей етіологічних факторів не можна пояснити феномен рецидивів бронхообструкції в немовлят. До цього часу дана патологія вивчена недостатньо. Дослідження причин виникнення БОС при ГРЗ у дітей першого року життя носять суперечливий характер. Багато авторів причиною повторних епізодів БОС вважають підвищену сенсибілізацію організму (Рачинський С.В. та ін., 1996; Несторенко З.В., 2002). При ранньому переводі дитини на штучне вигодовування, в умовах відносної недостатності ферментативного забезпечення, підвищеної проникливості слизової оболонки шлунково-кишкового тракту (ШКТ), недостатності місцевих факторів захисту, незмінені макромолекули їжі можуть всмоктуватися в кров'яне русло, що призводить до сенсибілізації організму. На першому році життя поява харчової алергії обумовлена неадекватним вигодовуванням дітей, а саме раннім введенням сумішей на основі коров'ячого молока (Воронцов І.М. та ін., 1993; Отт В.Д. та ін., 2000; Боровик Т.Е. та ін., 2002). Практично відсутні дослідження, які дозволили б довести взаємозв'язок між фактичним харчуванням немовлят та їх захворюваністю на ГРЗ із БОС. Тому патогенетичні механізми формування БОС при ГРЗ у немовлят потребують подальшого вивчення. Подальшої розробки вимагають методи прогнозування розвитку БОС та засоби ефективної профілактики.

Наведені дані свідчать про актуальність та перспективність цих ще не вирішених питань.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи Української медичної стоматологічної академії МОЗ України “Запальні та незапальні хвороби органів і систем людини, які формуються під впливом екологічних, стресорних, імунних, метаболічних та інфекційних факторів. Стан гемо-гомеостазу, гемодинаміки при застосуванні традиційних та нетрадиційних засобів лікування” (№ держ. реєстрації 0198 U 000134).

Мета роботи. Удосконалення заходів профілактики БОС у дітей першого року життя на основі вивчення факторів ризику та аналізу патогенетичних механізмів формування БОС при ГРЗ у немовлят.

Завдання дослідження:

1. Провести аналіз факторів ризику БОС при ГРЗ у дітей першого року життя, визначити основні з них та розробити прогностичний алгоритм розвитку БОС у немовлят.

2. Дослідити патогенетичні механізми формування БОС на тлі ГРЗ у дітей першого року життя шляхом оцінки показників цитопротекторної системи слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки, біоценозу та перетравлюючої здатності кишечнику, функціонування гепато-біліарної системи, імунного статусу цих дітей.

3. Оцінити вплив характеру вигодовування немовлят на розвиток та клініко-лабораторний перебіг БОС при ГРЗ.

4. Розробити патогенетично обґрунтований комплекс профілактики БОС при ГРЗ у дітей першого року життя.

5. Вивчити ефективність розробленої профілактики БОС із застосуванням препарату „Гранули кверцетину” шляхом оцінки катамнезу, показників системи травлення та імунного статусу немовлят із групи ризику БОС.

Об'єкт дослідження. Бронхообструктивний синдром при ГРЗ у дітей першого року життя.

Предмет дослідження. Фактори ризику, клінічна картина, перебіг БОС на тлі ГРЗ у немовлят, стан системи цитопротекторів слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки, біоценоз та перетравлююча здатність кишечнику, функціонування гепато-біліарної системи, стан імунної системи немовлят із БОС, профілактика БОС при ГРЗ у дітей першого року життя.

Методи дослідження. Клінічні, біохімічні, імунологічні, аналітико-статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. На фактичному клінічному матеріалі встановлені особливості формування та перебігу БОС на тлі ГРЗ у дітей першого року життя, що істотно розширює уявлення про БОС у немовлят. Визначені фактори, що сприяють розвитку БОС. Уперше доведена негативна роль штучного вигодовування в розвитку БОС у немовлят.

Встановлена висока розповсюдженість БОС, як ускладнення ГРЗ у дітей на першому році життя.

Досліджені особливості функціонування імунної системи в немовлят із БОС при ГРЗ, виявлена алергічна направленість імунної відповіді, підвищене антигенне навантаження, пригнічення фагоцитарної ланки імунітету та підвищена активність супресорної ланки імунітету.

Визначено, що в немовлят із БОС відбувається напруження функціонування системи цитопротекторів слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки, біоценозу та перетравлюючої здатності кишечнику, функціонування гепато-біліарної системи.

Науково обґрунтована схема заходів для профілактики БОС дітям із групи ризику розвитку БОС. Проведена оцінка профілактичної ефективності розроблених заходів із застосування препарату „Гранули кверцетину” в дітей даної групи.

Практичне значення результатів. Виявлені фактори ризику та патогенетичні особливості розвитку БОС при ГРЗ у немовлят дали змогу розробити алгоритм для розрахунку ймовірності розвитку БОС, що дозволило на практиці визначити дітей із високим ступенем ризику БОС.

Обґрунтована і впроваджена в клінічну практику програма профілактики БОС у немовлят, яка включає санітарно-просвітницьку роботу з батьками дітей із групи ризику, заходи, направлені на попередження сенсибілізації організму дитини та превентивне призначення препарату „Гранули кверцетину”.

Результати досліджень впроваджені в практику лікувальних установ та використовуються в навчальному процесі на педіатричних кафедрах медичних вузів мм. Полтави, Луганська, Львова, Івано-Франківська, Тернополя.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено вивчення та узагальнення сучасного стану проблеми за даними літератури, визначена мета і завдання досліджень, розроблена методологія досліджень. Автором проведений аналіз медичної документації дітей із груп спостереження, клінічні спостереження, здійснений аналіз результатів клініко-лабораторних досліджень. Автор самостійно провела систематизацію та математичну обробку одержаних даних. Дисертантом написані всі розділи дисертації, проаналізовані й узагальнені результати, сформульовані всі положення та висновки, здійснено впровадження наукових досліджень у клінічну практику.

Апробація результатів роботи. Основні положення дисертаційної роботи доповідалися на Міжнародній науково-практичній конференції “Вплив екологічного оточення на стан здоров'я дітей” (Полтава, 2000), науково-практичній конференції “Особливості перебігу, діагностика, лікування та профілактика вторинних імунодефіцитів при захворюваннях у дітей різного віку” (Полтава, 2002), Міжнародній науково-практичній конференції „Здорова дитина: ріст, розвиток та проблеми норми в сучасних умовах” (Чернівці, 2002), міській науково-практичній конференції „Актуальні проблеми профілактики та лікування гострих респіраторних захворювань у дітей, які часто хворіють” (Полтава, 2003) та оприлюднені у вигляді тез на IV Міжнародному медичному конгресі студентів та молодих вчених (Тернопіль, 2000), ІІІ науково-практичній конференції „Актуальні проблеми фармакотерапії в педіатрії” (Луганськ, 2002), Х російському національному конгресі „Человек и лекарство” (Москва, 2003), Міжнародній науково-практичній конференції „Україна наукова 2003” (Дніпропетровськ-Сімферополь, 2003), ІІІ Всеукраїнській науково-практичній конференції „Питання імунології в педіатрії (Київ, 2003), 58 науково-практичній конференції студентів та молодих учених НМУ ім. О.О. Богомольця „Актуальні проблеми сучасної медицини” (Київ, 2003).

Публікації. Основні положення дисертації викладені в 5 статтях у фахових виданнях, затверджених ВАК України та в 10 тезах у збірниках конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 177 сторінках друкованого тексту, складається зі вступу, огляду літератури, характеристики обстежених дітей та опису методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який включає 238 наукових праць і займає 25 сторінок, 1 додатку. Робота ілюстрована 29 таблицями, 12 рисунками, які займають 2 сторінки.

Основний Зміст роботи

Об'єкт та методи дослідження. Проведено ретроспективний аналіз медичних карт стаціонарного хворого 854 дітей та клініко-лабораторно обстежено 154 дитини першого року життя, які перебували на лікуванні з приводу ГРЗ. Основну групу склали діти, в яких ГРЗ супроводжувалося розвитком БОС (210 дітей у ретроспективному аналізі та 84 обстежених дітей), контрольну - діти, які не мали ознак БОС (644 дітей у ретроспективному аналізі та 53 обстежених дітей). В амбулаторних умовах 28 немовлятам з групи ризику БОС проводилась профілактика БОС та протягом 9 місяців за ними велося катамнестичне спостереження.

Вивчення стану здоров'я батьків немовлят, особливостей репродуктивного статусу матерів, харчування жінок під час вагітності та в лактотрофний період, характеристику харчування немовлят, повні дані про стан їх здоров'я і розвиток проводили шляхом аналізу медичної документації та матеріалів активного анкетування. Використовувалися дані клінічного обстеження дітей. Тяжкість БОС оцінювалася за бальною таблицею W.Tal.

Клініко-лабораторне дослідження хворих поряд із загальноприйнятими методами включало визначення вмісту лімфоцитів із поверхневими глікопротеінами CD4⁺, CD8⁺, CD23⁺, які визначали методом непрямої флюоресценції за допомогою моноклональних антитіл (набори ОТК „Сорбент”, м. Москва). За співвідношенням CD4⁺/CD8⁺ визначався імунорегуляторний індекс. Функціональний стан фагоцитів визначали, оцінюючи фагоцитарно-метаболічну здатність нейтрофілів (НСТ-тест). Функціональну активність T-хелперів 2-го типу вивчали за вмістом ІЛ-4 у сироватці крові за допомогою імуноферментного аналізу (набори реагентів ProCon, Санкт-Петербург). Функціональний стан гуморальної ланки імунітету вивчали за рівнем імуноглобулінів A, M, G в сироватці крові методом імуноферментного аналізу (тест-системи фірми „БАТ”, м. Харків), рівнем загального IgЕ в сироватці крові імуноферментним методом (тест-системи Labodia-Хема, Швейцарія), рівню ЦІК у сироватці крові методом преципітації ЦІК у розчині поліетіленгліколя (молекулярна маса 6000). Проводилась РБТЛ із конканаваліном А та з Я-лактоглобуліном коров'ячого молока (алерген виробництва SIGMA, Німеччина).

Припускаючи зміни в системі цитопротекторів гастро-дуоденальної зони немовлят, був досліджений вміст глікозаміногліканів (ГАГ) у сироватці крові орциновим методом (Кляцкін С.А., Ліфшиц Р.І., 1989). Проводилося бактеріологічне дослідження випорожнень згідно методичним рекомендаціями МОЗ України. Досліджувалися деякі показники печінкових функцій. Вміст аланінамінотрансферази (АлАТ) і аспартатамінотрансфераза (АсАТ) визначали за методом Райтмана-Френкеля, г-глутамінтрансферази (г-ГТ) - уніфікованим методом зі субстратом L-г-глутаміл-n-нітроанілідом, вміст лужної фосфатази (ЛФ) - уніфікованим методом по гідролізу п-нітрофенілфосфату в сироватці крові (Меншиков В.В. та ін., 1988) наборами фірми „Филисит діагностика”, м. Дніпропетровськ.

Статистична обробка даних проводилась із використанням програм “Statistica for Windows. Version 5.0” та „SPSS for Windows. Release 8.0”. Використовувались t-критерій надійності Стьюдента, метод кутового перетворення ц-Фішера, критерій U Манна-Уїтні, кореляційний та дисперсійний аналізи. Для прогнозування БОС використовували дискримінантний аналіз.

Результати досліджень та їх обговорення.

За результатами досліджень виявлена висока розповсюдженість БОС при ГРЗ у немовлят, яка становила 24,59%.

Встановлені фактори, що сприяють розвитку БОС при ГРЗ. Алергічна спадковість була в 50,64% дітей основної групи і в 10,63% - контрольної (p_u<0,001) та корелювала із розвитком БОС (r=0,41; p<0,001). Виявилося, що чим більше членів родини мали алергічні захворювання, тим частіше в дитини розвивався БОС (r=0,41; p<0,001). Ризик розвитку БОС у немовлят підвищувало пасивне паління. У дітей основної групи 25,0% матерів та 66,7% батьків палили, на відміну від 7,8% матерів та 38,3% батьків у контрольній групі (p_u<0,005). Виявлені прямі кореляційні зв'язки між розвитком БОС у дітей та палінням батьків (r=0,29; p<0,001) і кількістю членів сім'ї, які палять (r=0,307; p<0,001). Це пояснюється негативним впливом пасивного паління на легеневу й імунну системи дитини та формуванням гіпереактивності бронхів (Евсюкова И.И., 2001; Смоленов И.В., 2001).

Встановлено, що репродуктивне здоров'я матері впливало на розвиток БОС у немовляти. Патологія вагітності мала місце в 74,69% матерів дітей основної групи проти 39,22% контрольної (p_u<0,001) та корелювала з розвитком БОС у немовлят (r=0,35; p<0,001). У матерів дітей основної групи частіше був гестоз першої половини вагітності (21,7% проти 7,8%, p_u<0,05; із розвитком БОС r=0,18; p<0,05), хронічна фетоплацентарна недостатність (22,9% проти 7,8%, p_u<0,05; із розвитком БОС r=0,19; p<0,05), анемія (32,5% проти 9,8%, p_u<0,05, із розвитком БОС r=0,25; p<0,005). Виявилося, що негативний вплив на плід посилювався при поєднанні ускладнень вагітності. Одне ускладнення було в 36,14% матерів основної групи і в 25,49% контрольної, два - у 32,58% основної і в 9,8% - контрольної груп, і поєднання трьох та більше ускладнень вагітності спостерігалося у 6,1% матерів основної групи і в 3,92% матерів контрольної (p_u<0,001). Розвиток БОС у немовлят, його тяжкість корелювали з кількістю ускладнень вагітності в матерів (відповідно, r=0,35; p<0,001 та r=0,253; p<0,05). Вважається, що патологія вагітності призводить до дисгармонічного розвитку імунної системи немовляти (Holt P.G., 1998; Villarrubia V. et al., 1999).

Гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС перинатального генезу мало місце в 50,0% дітей основної групи та в 23,5% дітей контрольної (p_u<0,005) і корелювало з розвитком БОС (r=0,26; p<0,005). Асфіксія дитини під час пологів, пологова травма підвищують ризик розвитку БОС (Ширяев Р.Р., Смирнова Т.Л. и др., 1999).

Недоношених дітей в основній групі було в 7,8 разів більше, ніж в контрольній (15,47% проти 1,96%, p_u<0,005). Отриманий кореляційний зв'язок строку вагітності, в якому народилася дитина з розвитком БОС (r=-0,22; p<0,02), тяжкістю перебігу БОС (r=-0,267; p<0,02). Саме із зменшенням легеневих функцій науковці пов'язують ризик розвитку БОС у цих дітей (Anand D., 2003).

Фактором ризику БОС у дітей вважається штучне вигодовування, що пов'язано з формуванням харчової алергії (Ruling M., Bergmann R. еt al., 1998; Охотникова Е.Н., 2000). Діти основної групи вигодовувалися материнським молоком 1,4±0,22 місяця, контрольної - 2,9±0,45 місяця (p<0,002). Виявлені кореляційні зв'язки терміну природного вигодовування немовляти з розвитком БОС (r=-0,308; p<0,005), із віком першого епізоду БОС (r=0,49; p<0,001), його тривалістю (r=-0,29; p<0,05) та тяжкістю перебігу (r=-0,324; p<0,02). Виявлена кореляція між розвитком БОС та терміном першого прикладання дитини до грудей матері (r=0,31; p<0,001). Лише 51,19% дітей основної групи приклали до грудей у пологовому залі, проти 80,76% контрольної (p_u<0,001). Виявлена кореляція між розвитком БОС і строками введення в раціон дітей штучних сумішей (r=-0,304; p<0,005), коров'ячого молока (r=-0,42; p<0,01), соків (r=-0,44; p<0,001), каш (r=-0,35; p<0,01). Тяжкість перебігу БОС кореляційно залежала від строків введення прикормів - чим раніше їх вводили, тим тяжчим був БОС (із овочевим прикормом r=-0,316; p<0,05; із кашами - r=-0,374; p<0,05). Штучні суміші ввели в раціон дітей основної групи вже в 1,17±0,16 місяць життя, у контрольній - у 2,42±0,35 місяця (p<0,001), коров'яче молоко - в 3,0±0,35 місяці в основній та 4,5±0,52 - в контрольній групах (p<0,05), соки - у 2,0±0,12 місяці в основній групі та в 2,83±0,1 місяця - в контрольній (p<0,001), овочевий прикорм у 3,96±0,14 та 4,33±0,09 місяця відповідно (p<0,05), каші в 4,35±0,17 місяців в основній групі і в 5,01±0,11 - у контрольній (p<0,005).

Фонова патологія сприяла розвитку БОС при ГРЗ у немовлят. Неврологічна патологія перинатального генезу мала місце в 52,7% дітей основної групи та в 28,6% - контрольної (p_u<0,05), що, на нашу думку, сприяло формуванню дисбалансу чутливості рецепторів парасимпатичного та симпатичного відділів вегетативної нервової системи. Саме цей механізм лежить в основі формування гіперреактивності бронхів, якому відводиться особлива роль у розвитку БОС (Артамонов Р.Г., 1995; Ласица О.И., Охотникова Е.Н., 2000). Кореляційний зв'язок між розвитком БОС та неврологічною патологією в дітей підтвердив ці дані (r=0,23; p<0,01). Діти основної групи на відміну від контрольної мали дистрофії: гіпотрофія спостерігалася у 17,1% дітей, паратрофія - у 7,3% дітей основної групи; у дітей контрольної групи ці стани не зустрічалися зовсім (p_u<0,05). Розвиток БОС був кореляційно пов'язаний із гіпотрофією (r=0,27; p<0,002). Прямим наслідком нераціонального вигодовування немовлят був алергічний діатез, який мав місце у 82,12% дітей основної групи та в 45,27% контрольної (p_u<0,001) і був кореляційно пов'язаний із розвитком БОС у немовлят (r=0,28; p<0,001). Дисбіоз кишечнику мав кореляційний зв'язок із тривалістю БОС (r=0,29; p<0,01). Наявність у дитини анемії корелювала з тяжкістю перебігу БОС (r=0,29; p<0,05). Можливо, поодинці ці фактори ризику і не вплинули б на розвиток БОС при ГРЗ у немовлят, але їх поєднання значно поглиблює негативні впливи та збільшує ризик розвитку БОС. У дітей основної групи на відміну від контрольної в 42,85% випадків спостерігалося поєднання двох негативних факторів, у 21,42% - трьох та в 7,14% - чотирьох і більше. У контрольній групі в 28,3% дітей мало місце поєднання двох станів. Поєднання трьох чи більше фонових патологій не було в жодної дитини (p_u<0,001).

Виявлення цих факторів ризику дозволило розробити алгоритм прогнозування розвитку БОС у немовлят. На підставі проведеного дискримінантного аналізу до прогностичного алгоритму увійшов мінімальний набір показників, а саме: вік дитини (місяці), кількість випадкість алергії в сімейному анамнезі (0 - немає, по 1 додається за наявності алергії в батька, у матері та в будь-якої кількості інших родичів), кількість батьків, що палять (0, 1 або 2), та кількість ускладнень вагітності (нозологічних одиниць, серед яких гестоз першої половини вагітності, гестоз другої половини вагітності, хронічна фетоплацентарна недостатність, конфлікт за системою АВО або резус, загроза переривання вагітності та анемія). При існуючому наборі показників точність правильного прогнозу ймовірності розвитку БОС склала 80-85%. Отримані коефіцієнти класифікаційної функції наведені в табл. 1.

Для визначення ймовірності розвитку БОС проводиться обчислення класифікаційної функції для кожної групи за формулою:

,



де i - номер групи (відповідає колонці в таблиці 1, з якої вибираються коефіцієнти класифікаційної функції);

K₀ - константа із таблиці 1;

n - номер показника в таблиці 1;

X_n - значення показника визначене за наведеною вище схемою;

K_n - коефіцієнт для відповідного показника (із табл. 1).

Більше значення класифікаційної функції відповідає вищій імовірності розвитку БОС у дитини.

Таблиця 1. Коефіцієнти класифікаційної функції

Показник	Коефіцієнти класифікаційної функції для груп без БОС та з БОС
№	Назва	1 (без БОС)	2 (з БОС)
0	Константа (К0)	-4,874	-4,825
1	Вік дитини	1,044	0,749
2	Кількість ускладнень вагітності	0,712	1,531
3	Кількість батьків, що палять	1,277	2,256
4	Кількість випадків алергії в сімейному анамнезі	-0,049	1,429

Імовірність розвитку БОС можна визначити за формулою:

,

де КФ₁- значення класифікаційної функції для відсутності БОС,

КФ₂ - значення класифікаційної функції для наявності БОС,

е - основа натурального логарифму (е?2,71828).

При вивченні особливостей функціонування імунної системи обстежених дітей виявилася достовірна відмінність відносного вмісту лімфоцитів у дітей основної та контрольної груп, що найкраще ілюструється співвідношенням фагоцити/лімфоцити. У дітей із ГРЗ та БОС воно складало 1,19±0,11, дітей із ГРЗ без БОС - 1,73±0,15 (p<0,05), що може свідчити про недостатню активацію фагоцитарних клітин у дітей основної групи. Такий результат ми пояснюємо адекватною запальною реакцією в дітей із ГРЗ без БОС і алергічного (а не запального) типу реакцією у випадку ГРЗ, ускладненої БОС. Дисперсійний аналіз показав, що штучне вигодовування безпосередньо впливало на зміни цього показника. У немовлят із БОС у відповідь на ГРЗ відзначалася активація Th2-лімфоцитів, про що свідчили в 1,4 рази вищі рівні ІЛ-4 у сироватці крові (239,55 пкг/мл в основній групі проти 162,34 пкг/мл в контрольній, p_u<0,001) - цитокіну, який активує саме Th2-лімфоцити (Драник Г.Н., 1999). Вираженість регуляторних впливів ІЛ-4 на гуморальну ланку імунітету реалізовувалася більшим вмістом усіх класів імуноглобулінів у сироватці крові дітей основної групи в порівнянні з контрольною (IgА - 1,83 г/л проти 1,07 г/л, p_u<0,001; IgМ 1,42 г/л проти 1,00 г/л, p_u<0,001; IgG 9,6 г/л проти 8,84 г/л, p_u<0,05; IgE 21,42 г/л проти 5,2 г/л, p_u<0,001). Встановлена здатність ІЛ-4 підсилювати експресію низькоафінного рецептору до IgE (CD23+), який має важливе значення для синтезу даного імуноглобуліну (Федосеев Г.Б., 1999; Гущин И.С., 2001). У дітей основної групи вміст CD23-клітин був у 2,4 рази вищим, ніж у контрольній групі (20,25% проти 8,18%, p_u<0,001), що також підтверджує Th2-направленість імунної відповіді. Ці дані свідчать про алергічну спрямованість імунної відповіді на ГРЗ у немовлят із БОС. Також у дітей основної групи відзначалися достовірно вищі рівні ЦІК у сироватці крові в порівнянні з дітьми контрольної групи (0,20 од.опт.щіл. проти 0,13 од.опт.щіл., p_u<0,001), очевидно обумовлені більшим антигенним навантаженням на організм, що може свідчити про можливість участі в патогенезі захворювання імунокомплексних реакцій, роль яких в розвитку БОС обговорюється науковцями (Охотникова Е.Н., 2000). Це також може бути обумовлено зниженням активності фагоцитарної системи в немовлят із БОС, оскільки від її активності залежить швидкість елімінації імуноглобулінів та ЦІК (Драник Г.Н., 1999). У нашому дослідженні відзначалася достовірне зменшення кількості фагоцитів (за співвідношенням фагоцити/лімфоцити) та зниження НСТ-тесту в дітей із БОС у порівнянні з дітьми без проявів бронхообструкції (1,21 ум.од. проти 1,34 ум.од., p_u<0,05). У немовлят із БОС у порівнянні з дітьми без БОС відзначалося підвищення CD8-клітин (30,75 тис/мкл проти 20,29 тис/мкл, p_u<0,001) при однаковому вмісті CD4-клітин (32,71 тис/мкл проти 34,7 тис/мкл, p_u>0,05), внаслідок чого знижувався імунорегуляторний індекс (1,23 проти 1,83, p_u<0,001). Саме в немовлят із БОС, які вигодовувалися штучно, у порівнянні з дітьми, які були на природному вигодовуванні, відзначалося збільшення рівнів IgЕ (27,0 МОд/мл проти 14,25 МОд/мл, p_u<0,05) та ІЛ-4 (267,11 пкг/мл проти 206,49 пкг/мл, p_u<0,05). Виявилось, що штучне вигодовування немовлят корелювало з рівнем IgЕ та ІЛ-4 (відповідно r=0,4; p<0,05 та r=0,47; p<0,005).

У дітей із БОС рівень сироваткових ГАГ склав 0,18±0,03 г/л проти 0,08±0,007 г/л у контрольній групі (р0,05). Підвищення вмісту ГАГ у немовлят вважається свідченням напруження системи захисту слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки внаслідок функціонального навантаження (Ковальова О.М., 2002; Шкурупій Д.А., 2003). Саме в немовлят із БОС, які вигодовувались замінниками материнського молока відзначалося підвищення рівня ГАГ на відміну від дітей із БОС, які вигодовувались материнським молоком (відповідно 0,26±0,06 г/л проти 0,09±0,01 г/л, p<0,01). Виявлена кореляція рівня ГАГ і типу вигодовування дитини (r=0,38; р<0,05) - вміст ГАГ збільшувався залежно від вигодовування у такому порядку: природне - змішане - штучне; із введенням в раціон дитини каші (r=-0,4; р<0,02) - чим раніше вводили цей прикорм, тим більші цифри ГАГ були в дітей. Вплив штучного вигодовування на зміни ГАГ також підтвердив дисперсійний аналіз.

Виявились зміни мікрофлори кишечнику характерні для дисбіозу в 92,3% дітей основної та в 90,62% контрольної груп, p>0,05. При ГРЗ у 87,7% дітей спостерігається порушення стану мікробного біоценозу кишечнику (Абатуров О.Є. та ін., 1997). Але на вираженість дисбіозу кишечнику в дітей із БОС впливав характер вигодовування немовлят. У дітей із БОС, які були на природному вигодовуванні, превалював дисбіоз І ступеня (40%), ІІ ступеня був у 20% дітей, ІІІ ступеня - лише в 10%, на відміну від дітей, які вигодовувалися штучними сумішами, в яких у 63,63% був дисбіоз ІІ ступеня, та по 18,18% дисбіоз І та ІІІ ступенів (p_u<0,05).

Виявлені порушення ШКТ свідчать про те, що в дітей із БОС створилися умови невідповідності продуктів харчування до функціонального стану ШКТ, що могло привести до неповного гідролізу білків із наступною масивною експозицією організму дитини цими макромолекулами та формування сенсибілізації.

Наступним бар'єром для харчових алергенів є гепато-біліарна система. Білоксинтезуюча функція печінки не відрізнялася в дітей обох груп, також на неї не впливав характер вигодовування немовлят. Рівень деяких печінкових ферментів - маркерів цитолізу різнився в дітей основної та контрольної груп. В основній групі сироваткова активність АлАТ склала 0,39±0,04 мкмоль/мл•с, у контрольній - 0,26±0,02 мкмоль/мл•с (p<0,05), г-ГТ - 2,36±0,07 мккат/л, проти 1,32±0,06 мккат/л у контрольній групі (p<0,001). Рівень АсАТ не відрізнявся в дітей обох груп та склав 0,34±0,04 мкмоль/мл•с в основній групі та 0,25±0,03 мкмоль/мл•с у контрольній (p>0,05). Виявилося, що саме підгрупа дітей із БОС, які вигодовувалися штучно, обумовила достовірні відмінності основної та контрольної груп за маркерами гепатоцитолізу. У дітей основної групи спостерігався більш високий вміст ЛФ у порівнянні з дітьми контрольної групи (відповідно 1616,99±90,05 нмоль/с•л та 1304,05±57,58 нмоль/с•л, p<0,05), що може свідчити про холестаз.

Результати проведеного дослідження дали можливість розробити заходи профілактики БОС при ГРЗ у немовлят із групи ризику. На першому етапі дільничним лікарям-педіатрам пропонується за допомогою розробленого нами алгоритму визначити ймовірність розвитку БОС у немовлят при ГРЗ. На другому етапі розробляється індивідуальна санітарно-просвітницька програма, метою якої є зменшення впливів виявлених факторів ризику БОС на дитину. Усім дітям рекомендовані загальнооздоровчі заходи, направлені на підвищення неспецифічних захисних та компенсаторно-регуляторних механізмів, що включають режим прогулянок, сну, щадні методи загартовування. Із батьками проводяться роз'яснювальні бесіди про негативний вплив пасивного паління на організм дитини, інструктаж щодо раціонального вигодовування дітей на першому році життя за рекомендаціями ВООЗ. Одним із головних аспектів профілактичної програми є включення рекомендацій щодо попередження реалізації алергічної спадковості (дітям необхідно дотримуватися гіпоалергенного режиму, який включає максимально довший термін природного вигодовування; дотримання термінів уведення в раціон дитини продуктів додаткового харчування. Немовлятам, які вже перебувають на штучному вигодовуванні, для харчування рекомендуються високоадаптовані суміші). Немовлятам із групи високого ризику БОС (більше 50%) у комплексну профілактичну програму рекомендується включати препарат „Гранули кверцетину” в добовій дозі 0,25г. Вибір цього препарату базувався на його властивостях. Кверцетин має мембраностабілізуючу та антиоксидантну дію (Джунелов А.Б., Балаболкин И.И., 1991), підвищує неспецифічну резистентність організму, проявляючи значні противірусні ефекти за рахунок значного підвищення генної експресії та продукції г-ІФН Th-1 походження і супресорного впливу на синтез ІЛ-4 Th-2 походження (Nair M.P., Kandaswami C. et al., 2001). Завдяки пектину забезпечується пролонгована дія препарату та сорбційні властивості (Хавкин А.И., Бельмер С.В., 2002). Препарат не токсичний і не має протипоказань. Враховуючи, що піковими місяцями захворюваності немовлят на ГРЗ за даними нашого дослідження були листопад - лютий та квітень, гранули кверцетину рекомендується застосовувати двічі на рік, на початку жовтня та березня. Курс профілактики триває 5 тижнів.

За нашими спостереженнями, комплексна профілактика БОС у немовлят дала позитивний клінічний ефект. За час спостереження лише одна дитина мала повторення БОС (3,57%) на відміну від дітей контрольної групи, з яких 19 дітей (67,85%) мали повторення БОС (p<0,001). Проведена профілактика вплинула не лише на розвиток БОС при ГРЗ, але й ефективно попереджувала захворюваність дітей безпосередньо на ГРЗ у перші 3 місяці після закінчення профілактики.

Виявилося, що в результаті профілактики в немовлят відновилися цитопротекторні властивості слизової оболонки гастродуоденальної зони. До профілактики вміст ГАГ у сироватці крові становив 0,17±0,06г/л, після профілактики 0,05±0,008г/л, (p<0,05). Відбулося зниження IgE у 2,8 рази (10,25±1,73 МОд/мл та 3,61±0,88 МОд/мл, p<0,001). Також у два рази зменшився рівень ЦІК (0,12±0,03 од.опт.щіл. та 0,06±0,02 од.опт.щіл., p<0,05). Виявилося, що в дітей, які мали БОС в анамнезі РБТЛ із в-лактоглобуліном була в 1,3 рази вищою від РБТЛ із Кон А (4,21±0,31 проти 3,2±0,3, p<0,05), що свідчить про більшу інтенсивність проліферативної відповіді, стимульованої в-лактоглобуліном культури лімфоцитів та їх сенсибілізацію білками коров'ячого молока. Після застосування профілактичної програми вже РБТЛ із Кон А була в 1,3 рази вищою за РБТЛ із в-лактоглобуліном (3,1±0,26 проти 2,26±0,13, p<0,05), що свідчить про зменшення сенсибілізації Т-лімфоцитів до в-лактоглобуліну. РБТЛ із в-лактоглобуліном до початку профілактики та по її закінченні достовірно знизилася (p<0,001).

Отже, використання розробленої профілактичної програми БОС у немовлят із застосуванням гранул кверцетину дає можливість безпечно попередити розвиток цього тяжкого ускладнення при ГРЗ за рахунок усунення патогенетичних ланок його розвитку, а також завдяки підвищенню неспецифічних факторів захисту, попереджує захворюваність немовлят на ГРЗ.



Висновки

1. У дисертації наведене теоретичне узагальнення факторів ризику, патогенетичних механізмів розвитку БОС у дітей першого року життя та розробка на їх основі комплексної програми по попередженню його розвитку.

2. Розвиток БОС при ГРЗ у немовлят залежить від поєднання декількох чинників, а саме: алергічної спадковості, паління батьків, обтяженого репродуктивного анамнезу матері, ускладненого перебігу вагітності, ускладненого інтранатального періоду, фонової патології (алергічного діатезу, гіпотрофії, паратрофії, неврологічної патології перинатального генезу), неадекватного вигодовування дитини.

3. Імунна відповідь на ГРЗ у немовлят із БОС, на відміну від дітей без проявів БОС, характеризується Th2-направленістю, що проявляється достовірно вищими рівнями всіх класів імуноглобулінів (IgA, -M, -G, -E), ІЛ-4, CD+23; клітинною імуносупресією, зниженням функціональної активності та відносного вмісту фагоцитів (достовірно нижчим НСТ-тестом і співвідношенням фагоцити/лімфоцити), підвищеним антигенним навантаженням (достовірно вищими рівнями ЦІК).

4. Порушення системи травлення в немовлят із БОС при ГРЗ проявляються напруженням системи цитопротекторів слизової оболонки гастродуоденальної зони (у 2,2 рази вищий вміст ГАГ у сироватці крові), глибокими порушеннями колонізації нормальної мікрофлори кишечнику (у 90,62% дітей дисбіоз кишечнику, з яких у 15,62% - ІІІ ступеня тяжкості), підвищенням у крові ферментів печінки - маркерів цитолітичного, холестатичного синдромів (у 1,5 разів вищі рівні АлАт, в 1,7 разів - г-ГТ, у 1,2 рази - ЛФ), що характеризує напруження компенсаторних механізмів ШКТ та гепато-біліарної системи.

5. Штучне вигодовування немовлят суттєво порушує систему травлення та характер імунної відповіді на ГРЗ і сприяє сенсибілізації лімфоцитів (РБТЛ з в-лактоглобуліном у 1,3 рази більше, ніж РБТЛ із Кон А, p<0,05), що негативно впливає на перебіг захворювання і сприяє розвитку БОС.

6. Застосування профілактики БОС у немовлят із включенням гранул кверцетину ефективно попереджає рецидиви цього ускладнення та знижує захворюваність на ГРЗ. Ефективність гранул кверцетину обумовлена відновленням функціонально порушених бар'єрних властивостей слизової оболонки гастро-дуоденальної зони та прямою чи непрямою імунорегуляторною дією препарату (нормалізація ГАГ, достовірне зменшення сенсибілізації лімфоцитів білками коров'ячого молока, зниження вмісту IgЕ та ЦІК в крові).

Практичні рекомендації

Для впровадження в практику охорони здоров'я рекомендується:

У план обстеження немовлят включати визначення ймовірності розвитку БОС за допомогою запропонованої прогностичного алгоритму, що дозволить оптимізувати профілактичні заходи та підвищити якість своєчасної діагностики цього ускладнення ГРЗ.

Дільничим педіатрам пропонується проводити комплексну профілактику БОС немовлятам із групи ризику за розвитком цього ускладнення ГРЗ.

Дітей із групи ризику БОС максимально довго вигодовувати природним шляхом, а в разі вимушеного штучного вигодовування в якості замінника материнського молока рекомендувати високоадаптовані суміші.

У комплексну профілактичну програму БОС дітям із групи ризику пропонується включати препарат „Гранули кверцетину” дозою 0,25г на добу протягом 5-6 тижнів.



Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Вплив характеру вигодовування на стан системи травлення в немовлят з бронхообструктивним синдромом на тлі гострих респіраторних вірусних інфекцій // Проблеми екології та медицини. - 2003. - Т.7, №5-6. - С. 18-21.

2. Деякі особливості імунної відповіді дітей першого року життя на гостру респіраторну вірусну інфекцію, ускладнену бронхообструктивним синдромом // Актуальні проблеми сучасної медицини: вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2003. - Т.3, Випуск 2 (6). - С. 65-68.

3. Стан гуморального імунітету в немовлят при гострій респіраторній вірусній інфекції з бронхообструктивним синдромом // Буковинський медичний вісник. - 2003. - Т.1, №1. - С. 104-106.

4. Фактори ризику та умови виникнення бронхообструктивного синдрому при гострій респіраторній вірусній інфекції у немовлят // Медицина сьогодні і завтра. - 2003. - №2. - С. 61-65.

5. Фонова патологія як фактор ризику розвитку бронхообструктивного синдрому у дітей першого року життя // Перинатологія та педіатрія. - 2003. - №4. - С. 65-67.

6. Пат. 59064 А Україна, МКИ А61К31/00. Спосіб профілактики виникнення бронхообструктивного синдрому при гострій респіраторній вірусній інфекції у немовлят / Шумейко І.С., Траверсе Г.М. - № 2003010002; Заявл. 2.01.03; Опубл. 15.07.03. - Бюл. №8. - 1 с. (Співавтор Траверсе Г.М. Здобувачем проведений інформаційно-патентний пошук, набір матеріалу, статистична обробка даних).

7. Основные причины развития бронхообструктивного синдрома у детей первого года жизни // Проблеми екології та медицини. - 1998. - Т.2, №3-4. - С. 30.

8. Влияние функционального состояния кишечника на развитие бронхообструктивного синдрома у детей первого года жизни // Матеріали міжнародної науково-практичної конференції “Вплив екологічного оточення на стан здоров'я дітей”. - Полтава, - 2000. - С. 113-115. (Співавтори: Андрущенко И.И., Денисенко Е.В. Здобувачем здійснено набір матеріалу, аналіз результатів).

9. Зависимость развития бронхообструктивного синдрома у детей первого года жизни от вида вскармливания // Матеріали IV Міжнародного медичного конгресу студентів та молодих вчених. - Тернопіль, - 2000. - С. 213.

10. Вплив кверцетину на функціональний стан шлунково-кишкового тракту у дітей першого року життя з бронхообструктивним синдромом // ПАГ. - 2002. - №2. - С.71-72. (Співавтор Траверсе Г.М. Здобувачем здійснено набір матеріалу, аналіз результатів, підготовка до друку).

11. Особливості перебігу ГРВІ, що ускладнюються бронхообструктивним синдромом у дітей на першому році життя // Проблеми екології та медицини. - 2002. - Т.6, №3-4. - С. 38-39.

12. Бронхообструктивний синдром у структурі ускладнень гострих респіраторних вірусних інфекцій у дітей першого року життя // Матеріали Міжнародної науково-практичної конференції „Україна наукова 2003”. - Дніпропетровськ-Сімферополь, - 2003. - Т.11. - С. 54-55.

13. Влияние кверцетина на функциональное состояние желудочно-кишечного тракта младенцев с острой респираторной вирусной инфекцией осложненной бронхообструктивным синдромом // Тезисы докладов Х российского национального конгресса „Человек и лекарство”. - Москва, - 2003. - С. 379. (Співавтори: Траверсе Г.М., Комар В.Н. Здобувачем здійснено набір матеріалу та аналіз результатів).

14. Деякі особливості клітинного імунітету у малюків хворих на гостру респіраторну вірусну інфекцію ускладнену бронхообструктивним синдромом // Матеріали 58 науково-практичної конференції студентів та молодих вчених НМУ ім. О.О. Богомольця „Актуальні проблеми сучасної медицини”. - Київ, - 2003. - С. 113.

15. Зміни імунного статусу у дітей першого року життя з бронхообструктивним синдромом на тлі гострої респіраторної вірусної інфекції // Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції „Стан системи гемостазу у новонароджених: норма і патологія”. - Полтава, - 2003. - С. 71-72.

16. Оцінка гуморального імунітету у дітей першого року життя з бронхообструктивним синдромом // Перинатологія та педіатрія. - 2003. - №3. - С. 81.

Размещено на Allbest.ru

...