Синдром тендоперіостопатії інсерційного апарату ахілового сухожилка диспластичного генезу зумовленого спадковою схильністю

Размещено на http://www.allbest.ru/

ІНСТИТУТ ПАТОЛОГІЇ ХРЕБТА ТА СУГЛОБІВ

ІМЕНІ ПРОФЕСОРА М.І. СИТЕНКА АМН УКРАЇНИ

ШИШКА ІГОР ВАСИЛЬОВИЧ

УДК 616.748.54-018.38-007.17-056.7]-08

СИНДРОМ ТЕНДОПЕРІОСТОПАТІЇ ІНСЕРЦІЙНОГО АПАРАТУ АХІЛОВОГО СУХОЖИЛКА ДИСПЛАСТИЧНОГО ГЕНЕЗУ ЗУМОВЛЕНОГО СПАДКОВОЮ СХИЛЬНІСТЮ

14. 01. 21 - травматологія та ортопедія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків - 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Запорізькому державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: кандидат медичних наук доцент ЧЕМІРІС Анатолій Йосипович, Запорізький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри травматології, ортопедії та ВПХ.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук професор Івченко Валерій Костянтинович, Луганський державний медичний університет МОЗ України, ректор, завідувач кафедри травматології ортопедії та військової хірургії;

доктор медичних наук професор Бітчук Денис Дмитрович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри травматології, ортопедії та ВПХ.

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія кафедра травматології та ортопедії МОЗ України, м. Дніпропетровськ.

Захист відбудеться “ 16 ” червня 2004 року об 11.30 на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.607.01 Інституту патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка АМН України (61024, м. Харків, вул. Пушкінська, 80).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка АМН України (61024, м. Харків, вул. Пушкінська, 80).

Автореферат розісланий “ 14 ” травня 2004 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук В.О. Радченко.

Актуальність роботи

Відомо, що захворювання чи безпосередньо розрив ахілового ахіловий сухожилок - п'ятковий сухожилок. сухожилка - це серйозна патологія опорно-рухового апарату, так як призводить до низки небажаних наслідків, що в значній мірі відображається на рівні фізичної активності та професійних здібностях пацієнта (Башкиров В. Ф., 1971; Карасьов В.І., 1971; Воробьйов Г.П., 1976; Левенець В.М., 1993; Васильєв Д.О., 1994; Остапчук М.П., 2000; Демичев М.П., Філімонов Е.П., 2003).

Серед вітчизняних та зарубіжних авторів велику увагу пошкодженням та захворюванням ахілового сухожилка приділяли В.А. Чернавський (1953); О. Arner (1959); Ю.Ю. Колонтай, А.М. Гулай (1975); З.С. Міронова (1976); T. Haggmark (1979); С.І. Двойніков (1980); Т.Д. Нікітін (1984); L. Jozsa (1990); В.Н. Левенець (1993); Д.О. Васильєв (1994); М.П. Остапчук (2000); М.П. Демичев, Е.П. Філімонов (2003) та інші.

На сучасному етапі при детальному і поглибленому обстеженні хворих, використанні в повному обсязі інформативних інструментальних методів діагностики (магніто-резонансна та комп'ютерна томографія, ультрасонографія) і правильній інтерпретації клінічної симптоматики, в подавляючій більшості випадків не виникає особливих проблем для постановки діагнозу (Ігнашин Н.С., Гіршин С.Г., Ципін І.С., 1981; Дєдушкін В.С. та співавтори, 1991; Кузьменко В.В. та співавтори, 1998; Філімонов Е.П., Тітова І.Н., 2000).

Що стосується лікувальної тактики, то хірургічне втручання в наш час є методом вибору (Аренберг А.А., 1988; Васильєв Д.О., 1994; Рускіх С.В., 1998; Остапчук М.П., 2000; Демичев М.П., Філімонов Е.П., 2003).

Незважаючи на широку розповсюдженість, чітку тенденцію до подальшого кількісного збільшення, етіологія та патогенез пошкоджень і захворювань ахілового сухожилка залишаються предметами дискусії (Миронова З.С., Черкесова Т.І., Башкиров В.Ф., 1974; Демичев М.П., 1997; Рускіх С.В., 1998; Філімонов Е.П., 1999, 2003)

Звертає на себе увагу і потребує пояснення той факт, що найміцніший сухожилок людини в подавляючій більшості випадків пошкоджується в умовах дії зовнішнього чинника, нормального в загально-фізіологічному плані (Васильєв Д.О., 1994; Голубєв Г. Ш., Веселов Н. Я., Кролевець І. В., 1997; Демичев М.П., Філімонов Е.П., 2003; Ренстрем П.А.Ф.Х., 2003). В доступній нам літературі ми знайшли роботи окремих вітчизняних та зарубіжних авторів, які намагались пояснити причину виникнення патології ахілового сухожилка з позицій порушення рівноваги його навантаження (Haglund P., 1928; Сlement D., Taunton T., Smart G., 1984; Kvist M., Jozsa L., 1985; Васильєв Д.О., 1994).

На основі даних клінічних, макро- та мікроскопічних досліджень структурно-функціонального стану ахілового сухожилка, розірваного в умовах помірного навантаження, доведено, що вже в перший день після травми мають місце значні запально-дистрофічні зміни. Зважаючи на вираженість вказаних патологічних змін, вони не могли розвинутись за такий короткий час після пошкодження і тому можна вважати, що вони мали місце ще до розриву сухожилка (Демичев М. П., 1973; Калнберз В. К., Нейман Л. Б., Філіпова Р. П., 1975; Голубів Г. Ш., Веселов Н. Я., Кролевець І. В., 1997., Ізмалков С.М., Двойников С. І., 1989; Остапчук М.П., 2000; Arner 0., Lindholm A., Orell S. Lindwall N., 1959).

Досягнення у з'ясуванні саме причин виникнення запально - дистрофічних змін в ахіловому сухожиллі поки що досить скромні.

На нашу думку, вихід з цього положення доцільно шукати в інтеграції усього накопиченого матеріалу, у тому числі фактів різноманітного змісту, які розглядаються в літературі емпірично - незалежно один від одного, та які вносять певну інформацію до питання про походження запально - дистрофічних змін в ахіловому сухожиллі.

Відповідно до вище зазначеного, теоретичним конструктором нашого дослідження стала концептуальна модель “Суглоб”, створена професором Б.І. Сіменачом в Інституті патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка АМН України і тому воно побудовано на тих же методологічних основах, що і проблема спадково-схильних захворювань суглобів (ССЗС) в цілому, в ньому використані тіж методичні та технологічні прийоми.

Безпосереднє відношення до нашої роботи має концепція про апофізотендопатію горбистості великогомілкової кістки диспластичного ґенезу (Зеленецкий І.Б., 1987), яка властиво є архетипом (прообразом) нашого дослідження.

Оскільки реальні умови функціонування ахілового сухожилка є досить складними, тому вимагали для свого вивчення застосування інтеграційного підходу з використанням спеціальних методів інформаційного, теоретико-експериментального та концептуального моделювання. Вважаємо, що лише таким чином можна досягнути результатів коректних для проблеми в цілому.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідних робіт Запорізького державного медичного університету (шифр теми: ІН 14.02.21.00, № держреєстрації 0100И002399): з безпосередньою участю автора проведений експеримент по визначенню модуля пружності ахілового сухожилка; проаналізовані причини виникнення та розвитку патології ахілового сухожилка і його інсерційного апарату; запропонована алгоритмізована система діагностики диспластичної патології інсерційного апарату ахілового сухожилка; створена комп'ютерна програма для кількісного та якісного визначення навантаження ахілового сухожилка; проведені клінічні обстеження 56 хворих з патологією ахілового сухожилка та його інсерційного апарату, 28 хворим з означеної групи виконано 30 оперативних втручань.

Мета роботи:

Визначити місце і роль диспластичних аномалій в формуванні тендоперіостопатії на моделі інсерційного апарату ахілового сухожилка.

Задачі дослідження:

1. На основі результатів досліджень захворювань суглобів зі спадковою схильністю і власних уявлень побудувати тимчасову концептуальну модель інсерційного апарату ахілового сухожилка в умовах норми та патології.

2. Довести несуперечливість тимчасової концептуальної моделі на основі літературних даних.

3. Виявити особливості навантаження ахілового сухожилка за допомогою теоретико-экспериментального моделювання.

4. Довести коректність концепції на основі клінічних спостережень.

5. Розкрити суть нової концепції патології ахілового сухожилка, обґрунтувати назву нового синдрому.

Об'єкт дослідження. Хворі з пошкодженнями та захворюваннями ахілового сухожилка.

Предмет дослідження. Інсерційний апарат ахілового сухожилка (місце переходу сухожилка в п'яткову кістку) в умовах норми та диспластичної патології.

Методи дослідження. Концептуальне моделювання - з метою отримання інформації про стан досліджуваного об'єкту, передбачення вірогідної поведінки процесу та розкриття суті нового знання.

Теоретико-експериментальне математичне моделювання - для визначення відповідних зусилль і напружень в ахіловому сухожиллі та залежності його навантаження від значення кута установки п'яткової кістки у фронтальній площині.

Комп'ютерне програмування - для кількісного та якісного визначення навантаження ахілового сухожилка і його інсерційного апарату в різних біомеханічних умовах.

Клінічні, рентгенологічні та томографічні методи дослідження для обстеження хворих з диспластичною патологією інсерційного апарату ахілового сухожилка.

Наукова новизна одержаних результатів. Нове знання: концепція про синдром тендоперіостопатії інсерційного апарату ахілового сухожилка диспластичного генезу, коректна теорії захворювань суглобів обумовлених спадковою схильністю.

Теоретичне значення:

· відкриває шлях до подальшого широкоаспектного вивчення диспластичної патології інсерційного апарату опорно-рухової системи людини;

· з'ясовує особливості навантаження інсерційного апарату ахілового сухожилка в умовах норми і патології шляхом математичного моделювання.

Проведені автором теоретико-експериментальні та клінічні дослідження грунтовно довели і повністю підтвердили коректність концепції диспластичної патології інсерційного апарату ахілового сухожилка.

Практичне значення роботи. Побудова та верифікація синдрому тендоперіостопатії інсерційного апарату ахілового сухожилка диспластичного генезу зумовленого спадковою схильністю сприятиме формуванню коректних уявлень у травматологів-ортопедів про особливості перебігу диспластичної патології інсерційного апарату ахілового сухожилка.

Запропонована алгоритмізована система діагностики синдрому тендоперіостопатії інсерційного апарату ахілового сухожилка диспластичного генезу покращить виявлення даної патології, в тому числі на квазипатичній та ранній патичній стадіях.

Наукові і практичні результати дисертаційної роботи впроваджені в учбовий процес кафедри травматології, ортопедії та ВПХ Запорізького державного медичного університету, в клінічну практику відділення травматології та відділення ортопедії, артрології і спортивної травми обласної клінічної лікарні м. Запоріжжя.

Особистий внесок здобувача. Ідея визначення генезису диспластичних аномалій в формуванні тендоперіостопатії на моделі інсерційного апарату ахілового сухожилка з використанням інтеграційного підходу та спеціальних методів інформаційного, теоретико-експериментального і концептуального моделювання, належить автору дисертаційної роботи.

Здобувачем особисто створена та верифікована концепція диспластичної патології ахілового сухожилка та його інсерційного апарату, що відкриває шлях до подальшого широкоаспектного вивчення диспластичної патології інсерційного апарату опорно-рухової системи людини.

Автор запропонував алгоритмізовану схему трьохетапної діагностики диспластичної патології інсерційного апарату ахілового сухожилка, яка забезпечить послідовність діагностичного процесу на догоспітальному та госпітальному етапах допомоги.

Здобувачем проведений аналітичний огляд літератури стосовно об'єкта дослідження, теоретико-експериментальне моделювання навантаження ахілового сухожилка, клінічна оцінка та науковий аналіз одержаних результатів.

Методика визначення модуля пружності ахілового сухожилка, математична модель навантаження ахілового сухожилка та комп'ютерна програма для кількісного і якісного визначення його навантаження розроблені здобувачем сумісно з д. ф.-м. н., професором Шамровським О.Д.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, що включені до дисертації, викладені на засіданнях Запорізького обласного наукового товариства ортопедів-травматологів (березень 2000, травень 2000, грудень 2000, травень 2003), Всеукраїнській науково-практичній конференції з актуальних проблем ортопедії та травматології “Спондилодез. Патологія стопи та гомілковостопного суглоба” (Харків, вересень 2003).

Публікації. Основні положення дисертації опубліковані в 7 друкованих роботах у провідних наукових фахових виданнях.

Обсяг та структура дисертації.

Дисертація містить вступ, 5 розділів, висновки, список використаної літератури, додатки. Обсяг дисертації: 146 сторінок машинописного тексту. Вона ілюстрована 2 таблицями та 44 рисунками. Список літератури містить 171 джерело.

ЗМІСТ РОБОТИ

ахіловий сухожилок диспластичний синдром

На сучасному етапі розвитку ортопедо-травматологічної науки та практики доведено, що пошкодженням ахілового сухожилка передують запальні та дистрофічні зміни. Але досягнення у з'ясуванні саме причин виникнення руйнування ахілового сухожилка та його інсерційного апарату з розвитком запально - дистрофічних змін поки що досить скромні.

В першому розділі дисертації проводилась, по-перше, характеристика ситуації, що склалася на плановому рівні нашого дослідження, по-друге, з'ясовувалась суть основної концепції дослідження, та на її основі побудована власна концептуальна модель.

Відповідно до вище зазначеного, теоретичним конструктором нашого дослідження стала концептуальна модель “Суглоб” (див. рис.1), створена професором Б.І. Сіменачом в Інституті патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка АМН України і тому воно побудовано на тих же методологічних основах, що і проблема захворювань суглобів зумовлених спадковою схильністю в цілому, в ній використані тіж методичні та технологічні прийоми (Сіменач Б.І., 1998).

Безпосереднє значення до нашої роботи мала концепція про апофізотендопатію горбистості великогомілкової кістки диспластичного ґенезу (Зеленецкий І.Б., 1987), яка властиво стала архетипом (прообразом) нашого дослідження.

Системні дослідження, які виконані в Інституті патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка АМН України обґрунтували доцільність та реальність виділення ортопедичної артрології як самостійної науки. Ортопедична артрологія (ОА) - самостійна галузь ортопедії, в основі якої лежать біомеханічні порушення, які зумовлюють порушення рівноваги навантаження суглобів (Сіменач Б.І., 1994).

Ортопедична артрологія об'єднує по меншій мірі чотири групи захворювань які відрізняються причинами, що їх викликають та особливостями послідовності чергування патогенетичних ситуацій. При цьому провідна патогенетична ланка розміщується на різних рівнях ланцюга причинно-наслідкових відносин.

З цих позицій доречно виділити наступні причинні умови руйнування ахілового сухожилка:

· травматична - коли руйнування виникає внаслідок дії екстремальних запорогових факторів зовнішнього середовища при нормальній будові сухожилка і суміжних елементів опорно-рухового апарату, і які здатні викликати таке ушкодження;

· патична - при якій руйнування ахілового сухожилка чи інших елементів опорно-рухового апарату є тільки синдромом якогось захворювання функціональних систем організму ( ревматизм, захворювання з порушенням обмінних процесів і т.п.);

· диспластична - при якій причинним фактором руйнування є аномалії будови відповідних елементів опорно-рухового апарату, що призводять до порушення рівноваги навантаження (ПРН) ахілового сухожилка з поступовим руйнуванням його елементів.

В нашій роботі патологія ахілового сухожилка розглядалась тільки диспластичного генезу, при якій роль факторів зовнішнього середовища лише експозитивна (прискорююча, ускладнююча).

Судження про ортопедичну артрологію покладені в основу нашого дослідження.

Найбільш динамічним елементом в досліджуваній нами системі є місце переходу ахілового сухожилка в п'яткову кістку, так званий інсерційний апарат, тому останній став предметом нашого дослідження в умовах взаємовідносин та взаємодії, що складаються на рівні заднього відділу ступні.

Предмет дослідження розглядався в концептуальній концепт - думка, поняття. В логіці - смисл знака (імені). формі (побудова концептуальної моделі) та як денотат денотат - об'єкт; те, що можна назвати певним іменем. ( стадії верифікації моделі).

На основі теорії захворювань суглобів зумовлених спадковою схильністю та власних уявлень ми припустили, що відхилення від норми елементів опорно-рухового апарату, які мають безпосередній функціональний та анатомічний зв'язок з ахіловим сухожилком, можуть приводити до нерівномірного його навантаження. В умовах додаткової посилюючої та ускладнюючої дії факторів зовнішнього середовища зовнішнє середовище - сукупність факторів, які взаємодіють з системою в умовах певних цільових характеристик. виникне ситуація, яка призведе до певних руйнувань сухожилка та його інсерційного апарату, з подальшим розвитком відповідної реакції організму у формі запально-дистрофічного процесу, відповідно до моделі “Суглоб”.

Таким чином, логічне поєднання вищенаведених фактів дозволило нам сформулювати власну гіпотетичну тимчасову концепцію нашого дослідження:

В умовах спадково схильної патології першопричинним фактором виникнення руйнування ахілового сухожилка та його інсерційного апарату з послідовним розвитком реактивного запально-дистрофічного процесу можуть бути порушення рівноваги навантаження сухожилка, обумовлені аномаліями будови заднього відділу ступні.

Власне ця концепція розкрита у нашому дослідженні. Але, очевидно, що вона не заперечує ролі і інших причинних факторів.

Відповідно до сформульованої гіпотетичної тимчасової концепції дослідження побудована власна тимчасова концептуальна модель (ТКМ), як репродукція моделі “Суглоб” з орієнтацією на отримання нового знання. Використовуючи її як теоретичний конструктор ми з'ясовували суть генезису патології ахілового сухожилка та його інсерційного апарату.

Будь-якій теоретичній побудові притаманна певна ступінь невизначеності, кожна теорія володіє будь-яким абсолютним знанням, а також знанням з різним ступенем достовірності, тому виникла потреба в верифікація верифікація - процедура оцінки достовірності будь-якої теоретичної побудови. власної гіпотетичної концепції нашого дослідження. (Баженов Л.Б., 1980).

Верифікація ( апріорна апріорний - той, що не ґрунтується на досвіді, передує йому. та апостеріорна апостеріорний - той, що ґрунтується на досвіді, набутий з досвіду.) побудованої моделі в нашому дослідженні досягалась в наступній послідовності: непряма верифікація - орієнтований аналітико-синтетичний огляд літератури (пошук фактів та теорій виникнення патології ахілового сухожилка у світовій літературі, їх аналіз); біомеханічна (консеквентна консеквентний - послідовний.) верифікація - шляхом теоретико-експериментального моделювання навантаження ахілового сухожилка; пряма верифікація - підтвердження теорії досягалось безпосереднім використанням власних клінічних спостережень.

Першим та особливо важливим кроком у напрямку верифікації побудованої тимчасової концептуальної моделі патології ахілового сухожилка та його інсерційного апарату був пошук фактів в світовій літературі, які б стали для цього підґрунтям. Власне цьому питанню присвячений другий розділ дисертації. Передбачалась інтерпретація отриманих даних та пошук взаємозв'язків між ними на основі тимчасової концептуальної моделі “Інсерційний апарат ахілового сухожилка в умовах норми і патології” (див. рис. 2).

Попутно отримані дані охарактеризували стан проблеми патології ахілового сухожилка та тенденції її розвитку. Відповідно до основних положень про ортопедичну артрологію, а саме причин та особливостей послідовності перебігу патогенетичних ситуацій, наведені факти з літератури дали нам змогу констатувати наступне:

- травматичний процес у ахіловому сухожиллі протікає за формулою: ненормальне зовнішнє середовище - нормальний організм - нормальний сухожилок;

- при „патіях” запально-дистрофічний процес перебігає за формулою: нормальне зовнішнє середовище - ненормальний організм - нормальний сухожилок;

- диспластичний процес розгортається за формулою: нормальне зовнішнє середовище - нормальний організм - ненормальний сухожилок.

В результаті проведеного літературного аналізу вдалося виділити низку фактів, що мають безпосереднє відношення до нашого дослідження та підтверджують можливість існування диспластичної патології і коректність висунутої нами концепції руйнування ахілового сухожилка та його інсерційного апарату:

- в елементах кістково - м'язової системи, анатомо-функціонально пов'язаних з ахіловим сухожилком, існують аномалії будови статичного та динамічного характеру;

- аномалії будови спричиняють порушення рівноваги навантаження системи, яка реалізується концентрацією-біфуркацією сил в залежності від їх відхилення у сагітальній і фронтальній площині, та призводить до руйнувань в критичних зонах інсерційного апарату;

- можна постулювати, що хронічні запально-дистрофічні зміни, які спостерігалися при значній кількості гістологічних досліджень є власне реакцією відповіді на руйнування, обумовлене порушенням рівноваги навантаження системи “горбистість п'яткової кістки - ахіловий сухожилок - інсерційний апарат” ;

- вважаємо, що фактори зовнішнього середовища такі як, надмірні по тривалості й інтенсивності фізичні навантаження, різка зміна режиму навантаження, нераціонально обране взуття та покриття, мають різне причинне значення: для травматичної патології - першопричинне, а для диспластичної - тільки експозитивне ( посилююче, ускладнююче);

- дані про норму та патологію інсерційного апарату ахілового сухожилка давали змогу припустити, що будь-які відхилення в навантаженні інсерцій як гострого, так і хронічного порядку, сприятимуть перевантаженню кінцевої (інсерційної) частини сухожилка з більш швидким їх зношуванням і розвитком запально-дистрофічних процесів.

В третьому розділі нашої роботи, відповідно до цільових вимог, проводилась серія теоретико-експериментальних досліджень, спрямованих на з'ясування умов функціонування ахілового сухожилка в залежності від анатомо-функціональних взаємовідношень з суміжними елементами кістково-м'язової системи.

Дослідження виконані в співучасті з професором кафедри програмного забезпечення автоматизованих систем Запорізької державної інженерної академії, д. ф.-м. н. Шамровським О.Д. Оскільки реальні умови функціонування ахілового сухожилка є досить складними, тому вимагали для свого вивчення застосування законів опору матеріалів та спеціальних методів експериментального математичного моделювання. Це дало змогу:

· розглянути суттєві поняття про опір матеріалів, а саме розходження в напружено-деформованому стані при розтягуванні та вигині на прикладі ахілового сухожилка і встановити, що розглянуті випадки деформації та розподілу напруг об'єднуються і таким чином передумовлюють нерівномірне навантаження;

· описати методику визначення модуля пружності ахілового сухожилка;

· отримати графічне зображення форми сухожилка під час його вигину та показати, як цей вигин залежить від перерозподілу напружень у волокнах сухожилка, оскільки саме це є головним фактором руйнування (рис.3; 4);

· довести залежність навантаження різних відділів (медіального медіальний - присередній. та латерального латеральний - бічний.) ахілового сухожилка від значення кута установки п'яткової кістки у фронтальній площині, а саме перевантаження одних і недовантаження інших відділів сухожилка (порушення рівноваги навантаження) при різних значеннях кута установки п'яткової кістки;

· визначити відповідні зусилля і напруження в ахіловому сухожиллі та встановити, що максимальний згинаючий момент, а відповідно й максимальна напруга досягається у нижній точці сухожилка, де він кріпиться до п'яткової кістки, тобто в зоні інсерційного апарату ахілового сухожилка.

Результати теоретико-експериментальних досліджень використовувалися при інтерпретації клінічних обстежень пацієнтів та при побудові остаточної концептуальної моделі.

В еволюції наших досліджень даної проблеми можна виділити два етапи. Початком першого - емпіричного етапу, слід вважати 1999 рік, коли нами самостійно проводилось лікування з приводу пошкодження чи захворювання сухожилка. В той час дана патологія розглядалась з позицій принципу нозології, як самостійне захворювання, без зв'язку з іншими патологічними змінами в суміжних елементах кістково - м'язової системи.

Другий етап еволюції наших досліджень (2001 - 2003) базувався на вивченні праць вчених Інституту патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка АМН України, з проблем захворювань суглобів зумовлених спадковою схильністю. Нова теоретико-методологічна концепція спадково-схильних захворювань суглобів (Сіменач Б.І., 1998) докорінно змінила наш погляд на суть і першопричину патології ахілового сухожилка. Це дало змогу внести певний порядок в деякий хаотичний стан питання та визначити патологію ахілового сухожилка як стадiйний процес під назвою „руйнування” на трьох рівнях: квазіпатичному (в межах фiзiологiчної адаптації); патичному (з руйнуванням і запально-дистрофічними змінами); післяпатичному, після лікування (без або з неповною корекцією), у формі повільного запально-дистрофічного процесу.

Дане дослідження не претендує на вирішення задачі про частоту диспластичної патології інсерційного апарату ахілового сухожилка серед загального числа хворих із захворюваннями і пошкодженнями ахілового сухожилка. За допомогою рентгенометричних і томографічних досліджень була виявлена присутність морфологічних структурних аномалій і порушень просторових взаємовідносин елементів заднього відділу ступні в усіх спостереженнях випадків диспластичної патології інсерційного апарату ахілового сухожилка.

Аналіз клініко-інструментального обстеження пацієнтів дав можливість виділення трьох видів перебігу диспластичного процесу:

1. У 9 пацієнтів із загальної кількості (44) виявлені структурні аномалії заднього відділу ступні, клінічні прояви альтерації (руйнування з реактивними змінами); відсутність розриву.

2. У 7 пацієнтів із загальної кількості (44) виявлені структурні аномалії заднього відділу ступні, клінічні прояви альтерації (руйнування з реактивними змінами) до моменту розриву; безпосередньо розрив сухожилка.

3. У 28 пацієнтів із загальної кількості (44) виявлені структурні аномалії заднього відділу ступні, відсутність клінічних проявів альтерації (руйнування з реактивними змінами) до моменту розриву; безпосередньо розрив сухожилка.

За характером структурних аномалій пацієнти умовно поділені на дві групи:

Перша - 18 пацієнтів з варусною установкою (орієнтацією) заднього відділу ступні, ненормальним збільшенням висоти поздовжнього склепіння ступні, ригідністю таранно-п'яткового суглоба.

Друга - 26 пацієнтів з вальгусною установкою (орієнтацією) заднього відділу ступні, ненормальним зменшенням висоти поздовжнього склепіння ступні, гіпермобільністю таранно-п'яткового суглоба.

Кінцевий результат порушення рівноваги навантаження ахілового сухожилка та його інсерційного апарату існує у вигляді двох моментів:

1) деформуючого, який реалізується в порушенні рівноваги навантаження інсерційного апарата ахілового сухожилка;

2) руйнівного, який реалізується ушкодженням інсерційного апарата ахілового сухожилка та клінічними проявами альтерації.

З огляду на вище зазначене, розрив, з точки зору походження, трактувався нами як диспластичний, а з точки зору морфологічного субстрату патологічний.

Розглядаючи диспластичний процес в ахіловому сухожиллі та його інсерційному апараті як системний, в його онтогенезі, використовуючи просторові, часові параметри, застосовуючи методологію системного підходу, запропонована алгоритмізована діагностична система, яку можна використовувати як у цілому, так і за окремими її рівнями, відповідно до конкретних задач певних лікувальних установ.

За особливостями прогресування запально-дистрофічних змін в інсерційному апараті ахілового сухожилка виділили два види перебігу диспластичного процесу:

1. Диспластична патологія інсерційного апарату ахілового сухожилка - неускладнена (без розриву ахілового сухожилка).

2. Диспластична патологія інсерційного апарату ахілового сухожилка - ускладнена (з розривом ахілового сухожилка):

а) без клінічних проявів альтерації (руйнування з реактивними змінами) до моменту розриву;

б) з клінічними проявами альтерації до моменту розриву.

Маючи свою точку зору, достатні інформаційні, експериментальні та клінічні дані, в п'ятому розділі дисертації передбачалося розкриття суті нової концепції патології інсерційного апарату ахілового сухожилка і обґрунтування назви нового синдрому, шляхом концептуального моделювання.

Кожна ситуація розглянута за трьома позиціями: літературними, теоретико-експериментальними та клінічними доказами з побудовою попередніх висновків та „розташована” на моделі “Диспластична патологія інсерційного апарату ахілового сухожилка, зумовлена спадковою схильністю” (рис.5). Система “Горбистість п'яткової кістки - ахіловий сухожилок - інсерційний апарат” стала предметом концептуального моделювання.

Особливе значення мав біомеханічний „маршрут” моделі: „аномалії будови” „порушення рівноваги навантаження”, який визначав суть захворювання.

Вважаємо, що кожен із отриманих в результаті дослідження фактів був необхідний, а всіх було достатньо для побудови концепції “Диспластичної патології ІААС”, яка відображена у формі концептуальної моделі (див.5).

Результати дослідження приведені в імплікативній формі:

1. Якщо наявні аномалії будови заднього відділу ступні, то вони у певній ситуації приведуть до дискоординації навантаження системи “ГПК-АС-ІА”.

2. Якщо в системі “ГПК-АС-ІА” має місце порушення рівноваги навантаження, то воно обов'язково приведе до руйнування інсерційного апарату.

3. Якщо в системі “ГПК-АС-ІА” ідуть процеси руйнування, то вони обов'язково приведуть до переходу процесів репарації на патологічну стадію репаративної регенерації зі всіма відповідними наслідками.

4. Якщо аномалії будови діють як першопричинні, то фактори зовнішнього середовища матимуть тільки експозитивне значення.

На основі вище вказаного констатовано, що існує диспластична патологія інсерційного апарату ахілового сухожилка, що зумовлена спадковою схильністю. В її основі лежать відхилення від норми елементів заднього відділу ступні, що приводитимуть до нерівномірного навантаження системи “ГПК-АС-ІА” з її подальшим руйнуванням.

Наведені факти визначили структурно-функціональні особливості системи “Горбистість п'яткової кістки - ахіловий сухожилок - інсерційний апарат”, вони логічно взаємопов'язані, перебігають за єдиним генезисом, мають власну діагностичну тактику, прогнозні аспекти та відповідно потребують особливого розуміння і підходу. Це дало нам можливість визначити їх, як новий синдром тендоперіостопатії інсерційного апарату ахілового сухожилка диспластичного генезу зумовленого спадковою схильністю, на рівні нозологічної форми.

Під синдромом тендоперіостопатії інсерційного апарату ахілового сухожилка диспластичного генезу зумовленого спадковою схильністю вважаємо такий стан, в основі якого лежать генетично детерміновані аномалії будови заднього відділу ступні. Ці аномалії порушують рівновагу навантаження системи “Горбистість п'яткової кістки - ахіловий сухожилок - інсерційний апарат” і роблять інсерційний апарат схильним до руйнування, хоча самі по собі захворювання не викликають. Маніфестація захворювання можлива лише в умовах експозитивної дії чинників зовнішнього середовища (навіть „нормальних”).

Наша концепція не заперечує існування інших причинних чинників та механізмів виникнення і розвитку досліджуваної патології.

Відповідно до Міжнародної статистичної класифікації хвороб МКХ-10 визначена нами нозологічна форма може бути віднесена до класу 17 „Вроджені аномалії і (вади розвитку), деформації та хромосомні порушення”, Q 66.8 „Інші вроджені деформації ступні” .

Використовуючи принципи інтеграції, методологію системного підходу, на основі концептуальних моделей “Суглоб” та “Інсерційний апарат ахілового сухожилка в умовах норми та патології” побудована, інформаційно, теоретико-експериментально та клінічно обґрунтована нова концепція “Диспластичної патології інсерційного апарату ахілового сухожилка, зумовленої спадковою схильністю”.

Наведені дані підтвердили доцільність виділення самостійного, зумовленого спадковою схильністю, синдрому тендоперіостопатії інсерційного апарату ахілового сухожилка диспластичного генезу.

Нова концепція сприятиме переорієнтації уявлень про патологію ахілового сухожилка, що приведе до послідовного вдосконалення діагностичної та ранньої хірургічної тактики і як наслідок, покращення результатів лікування даної категорії хворих.

ВИСНОВКИ

1. Побудований, верифікований, представлений в описовій та в концептуальній формі, а також впроваджений в практику новий синдром тендоперіостопатії інсерційного апарату ахілового сухожилка диспластичного генезу зумовленого спадковою схильністю.

2. Запропонована концепція про інсерційний апарат ахілового сухожилка за умов норми і патології, а також доведена її коректність щодо теорії захворювань суглобів зумовлених спадковою схильністю.

3. Наведені в літературі факти та судження є коректними відносно патології ахілового сухожилка та його інсерційного апарату і мають безпосереднє чи опосередковане відношення до цього захворювання, але відображають не захворювання в цілому, а лише певні етапи його патогенезу.

4. На основі теоретико-експериментальних досліджень з'ясовано, що основним фактором в генезисі патології системи “Горбистість п'яткової кістки - ахіловий сухожилок - інсерційний апарат” є порушення рівноваги її навантаження.

5. Характер запально-дистрофічного процесу інсерційного апарату обумовлює особливості перебігу захворювання ахілового сухожилка та локалізацію його розриву.

6. Диспластичний генез синдрома тендоперіостопатії інсерційного апарату ахілового сухожилка викликає необхідність використання спеціальної діагностичної тактики, запропонованої автором.

7. Особливості структури, перебігу, симптоматики, діагностики та прогнозтичних аспектів синдрома тендоперіостопатії інсерційного апарату ахілового сухожилка дають нам можливість розглядати його як самостійний синдром - нозологічну форму із групи захворювань суглобів зумовлених спадковою схильністю.

8. Інтеграція результатів досліджень патології апофізотендопатії горбистості великогомілкової кістки і синдрома тендоперіостопатії інсерційного апарату ахілового сухожилка може скласти основу для розробки загально-медичної концепції патології інсерційного апарату опорно-рухової системи та відкриває широке поле для різноаспектних експериментальних та клінічних досліджень.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. А.Й. Чеміріс, О.Д. Шамровський, І.В. Шишка., О.В. Баніт. Експериментальне визначення модуля пружності ахілового сухожилка// Вісник ортопедії, травматології та протезування. - 2003. - № 2. - С. 78-80.

Дисертант приймав участь в розробці методики визначення модуля пружності ахілового сухожилку та безпосередньому проведенні експерименту (50%).

2. А.Й. Чеміріс, О.Д. Шамровський, І.В. Шишка. Розподіл напруг в ахіловому сухожиллі при розтягуванні і вигині// Запорожский медицинский журнал.- 2003. - № 2-3 (18). - С. 64-66.

Дисертант приймав участь у вивченні біомеханічних умов функціонування ахілового сухожилка з застосуванням законів опору матеріалів (50%) та впровадженні отриманих результатів в учбовий процес (80%).

3. А.Й. Чеміріс, О.Д. Шамровський, І.В. Шишка. Математична модель навантаження ахілового сухожилка// Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва.- 2003. - № 2. - С.85-90.

Дисертант приймав участь у побудові математичної моделі навантаження ахілового сухожилку і створенні комп'ютерної програма для для кількісного та якісного визначення навантаження ахілового сухожилка (50%); впровадженні методики математичного моделювання навантаження в учбовий процес (80%).

4. А.И. Чемирис, А.П. Москальков, И.В. Шишка, О.В. Банит. Комплексное функциональное лечение подкожных разрывов ахиллова сухожилия в послеоперационном периоде // Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики: Зб. наук. пр. - З.: ЗДМУ, 2003. - № 9. - 398-402 с.

Дисертант приймав участь в обстеженні хворих (80%), вдосконаленні методики післяопераційної реабілітації (50%), а також у практичному її впровадженні (100%).

5. А.И. Чемирис, И.В. Шишка. Диагностика и хирургическое лечение подкожных разрывов ахиллова сухожилия // Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики: Зб. наук. пр. - З.: ЗДМУ, 1999. № 4. - 278-282 с.

Дисертант приймав участь в обстеженні хворих (80%), у вдосконаленні методики оперативного втручання (50%), а також у практичному її впровадженні (25 операцій).

6. І.В. Шишка. “Фактор навантаження” та його роль в генезисі руйнування ахілового сухожилку.// Запорожский медицинский журнал.- 2003. - № 2-3 (18). С. 64-66.

7. І.В. Шишка. Теоретичне обгрунтування причин виникнення та розвитку диспластичної патології інсерційного апарату п'яткового сухожилка, зумовленої спадковою схильністю (концептуальне моделювання). // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2003. - № 4. - С. 86-92.

АНОТАЦІЯ

Шишка І.В. Синдром тендоперіостопатії інсерційного апарату ахілового сухожилка диспластичного генезу зумовленого спадковою схильністю. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14. 01. 21 - травматологія і ортопедія. - Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка АМН України, Харків, 2004.

Дисертацію присвячено визначенню місця і ролі диспластичних аномалій в формуванні тендоперіостопатії на моделі інсерційного апарату ахілового сухожилка. На основі результатів досліджень захворювань суглобів зумовлених спадковою схильністю і власних уявлень запропонована ідея про інсерційний апарат ахілового сухожилка за умов норми та патології. Проведено серію теоретико-експериментальних досліджень та з'ясовані умови функціонування ахілового сухожилка в залежності від анатомо-функціональних взаємовідношень із заднім відділом ступні. Підтверджено існування диспластичної патології інсерційного апарату ахілового сухожилка, що зумовлена спадковою схильністю. Встановлено, що в її основі лежать відхилення від норми елементів заднього відділу ступні у фронтальній площині, що приводитимуть до нерівномірного навантаження інсерційного апарату ахілового сухожилка з його подальшим руйнуванням. Характер запально-дистрофічних змін в інсерційному апараті обумовлює особливості перебігу диспластичного процесу ахілового сухожилка та локалізацію його розриву. Побудований, верифікований, представлений в описовій та в концептуальній формі новий синдром тендоперіостопатії інсерційного апарату ахілового сухожилка диспластичного генезу зумовленого спадковою схильністю та запропонована алгоритмізована система його діагностики, яка сприятиме покращенню виявлення наведеної патології, в тому числі на доклінічній та ранній клінічній стадіях.

Ключові слова: ахіловий сухожилок, диспластична патологія, інсерційний апарат, математичне моделювання, порушення рівноваги навантаження, синдром тендоперіостопатії.

АННОТАЦИЯ

Шишка И.В. Синдром тендопериостопатии инсерционного аппарата ахиллового сухожилия диспластического генеза обусловленного наследственной предрасположенностью. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук за специальностью 14. 01. 21 - травматология и ортопедия. - Институт патологии позвоночника и суставов имени профессора М.И. Ситенка АМН Украины, Харьков, 2004.

Диссертация посвящена определению места и роли диспластических аномалий в формировании тендопериостопатии на модели инсерционного аппарата ахиллового сухожилия. На основе результатов исследований заболеваний суставов с наследственной предрасположенностью и собственных представлений предложена концепция об инсерционном аппарате ахиллового сухожилия в условиях нормы и патологии.

Проведена серия теоретико-экспериментальных исследований и выяснены условия функционирования ахиллового сухожилия в зависимости от анатомо-функциональных взаимоотношений с задним отделом стопы. Получено графическое изображение формы сухожилия во время его изгиба и показано, как этот изгиб зависит от перераспределения напряжений в волокнах сухожилия, поскольку именно это является главным фактором разрушения.

Доказана зависимость нагрузки разных отделов ахиллового сухожилия от значения угла установки пяточной кости, а именно перегрузка одних и недогрузка других отделов сухожилия (нарушение равновесия нагрузки) при разных значениях угла установки пяточной кости во фронтальной плоскости.

Определены соответствующие усилия и напряжения в ахилловом сухожилии и установлено, что максимальный сгибающий момент, а соответственно и максимальное напряжение, достигается в нижней точке сухожилия, где он крепится к пяточной кости, то есть в зоне инсерционного аппарата.

Имея корректные информационные, теоретико-экспериментальные и клинические данные, раскрыта суть новой концепции патологии инсерционного аппарата ахиллового сухожилия путем концептуального моделирования.

Концептуальная модель “Диспластической патологии инсерционного аппарата ахиллового сухожилия, обусловленная наследственной предрасположенностью” построена как репродукция моделей “Сустав” и “Инсерционный аппарат ахиллового сухожилия в условиях нормы и патологии”. Каждая ситуация рассмотрена по трем позициям: литературным, теоретико-экспериментальным и клиническим доказательствам.

Результаты исследования представлены в импликативной форме:

1. Если имеются аномалии строения заднего отдела стопы, то они в определенной ситуации приведут к дискоординации нагрузки инсерционного аппарата ахиллового сухожилия.

2. Если в инсерционном аппарате ахиллового сухожилия имеет место нарушение равновесия нагрузки, то оно обязательно приведет к разрушению данного аппарата.

3. Если в инсерционном аппарате ахиллового сухожилия идут процессы разрушения, то они обязательно приведут к переходу процессов репарации на патологическую стадию репаративной регенерации со всеми соответствующими последствиями.

4. Если аномалии строения действуют как первопричинные, то факторы внешней среды будут иметь только экспозитивное значение.

Подтверждено существование диспластической патологии инсерционного аппарата ахиллового сухожилия, которая обусловлена наследственной предрасположенностью. Установлено, что в ее основе лежат отклонения от нормы элементов заднего отдела стопы, которые будут приводить к неравномерной нагрузке инсерционного аппарата ахиллового сухожилия с его последующим разрушением.

Характер воспалительно-дистрофических изменений в инсерционном аппарате обуславливает особенности хода диспластического процесса ахиллового сухожилия и локализацию его разрыва.

В зависимости от особенностей прогрессирования воспалительно-дистрофических изменений в инсерционном аппарате ахиллового сухожилия выделены два вида течения диспластичного процесса:

1. Диспластическая патология инсерционного апарата ахиллового сухожилия - неусложненная (без разрыва ахиллового сухожилия).

2. Диспластична патология инсерционного апарата ахиллового сухожилия - усложненная (с разрывом ахилового сухожилия):

а) без клинических проявлений альтерации (разрушение с реактивными изменениями) до момента разрыва;

б) с клиническими проявлениями альтерации до момента разрыва.

Построен, верифицирован, представлен в описательной и в концептуальной форме новый синдром тендопериостопатии инсерционного аппарата ахиллового сухожилия диспластического генеза обусловленного наследственной предрасположенностью. Предложена алгоритмизованная система диагностики выше указанного синдрома, которая будет содействовать улучшению выявления данной патологии, в том числе на доклинической и ранней клинической стадиях.

Ключевые слова: ахилловое сухожилие, диспластическая патология, инсерционний аппарат, математическое моделирование, нарушение равновесия нагрузки, синдром тендопериостопатии.

SUMMARY

Shishka I.V. Syndrome of tendoperiostopathien insertsions vehicle аchilles tendon displastic genez of hereditarily predisposition. - Manuscript.

The dissertation for the scientific degree of candidate of medical sciences on a speciality 14. 01. 21 - Traumatology and Orthopedis. Sytenko Institute of Spine and Joints Pathology Ukraine Akademi of Medical Sciences, Kharkov, 2004.

Dissertation is devoted to the location and the role of displastics anomalies in forming of tendoperiostopathien on the model of insertsions vehicle of аchilles tendon. On the basis of results of researches of diseases of joints with the inherited predisposition and own presentations and own presentations an idea is offered about the insertsions vehicle of achilles tendon in the conditions of norm and pathology. A series of theoretical and experimental researches has been conducted and proved operating condition of achilles tendon depending on аnatomo-functional interrelations with the bask department of foot. The existence of displastics pathology of insertsions vehicle of achilles tendon, which is conditioned by the inherited predisposition. It is set, that in its basis lie the deviations from the norm of elements of back department of foot, which will result in the uneven loading of insertsions vehicle of achilles tendon with his subsequent destruction.

A character of inflammatory-dystrophic changes in the insertsions vehicle stipulates the features of motion of displastics process of achilles tendon and localization of his break. Having built and proved, presented in descriptive and in the conceptual form a new syndrome of tendoperiostopatien insertsions vehicle of achilles tendon displastics genez conditioned by the inherited predisposition and the algoritmizes system of his diagnostics was proposed, which will assist to the improvement of exposure of the indicated pathology, including on the preclinical and early clinical stages. Keywords: achilles tendon, displastics pathology, insertsions vehicle, mathematical design, violation of equilibrium of loading, syndrome of tendoperiostopatien.

Размещено на Allbest.ur

...