Розробка та обґрунтування комплексу профілактичних заходів, спрямованих на збереження тканин альвеолярного відростка щелеп після видалення зубів

Размещено на http://www.allbest.ru/

ІНСТИТУТ СТОМАТОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

Кірічек Олексій Вікторович

УДК 616.314-77: 615.462: 615.275.4

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

РОЗРОБКА ТА ОБГРУНТУВАННЯ КОМПЛЕКСУ ПРОФІЛАКТИЧНИХ ЗАХОДІВ, СПРЯМОВАНИХ НА ЗБЕРЕЖЕННЯ ТКАНИН АЛЬВЕОЛЯРНОГО ВІДРОСТКА ЩЕЛЕП ПІСЛЯ ВИДАЛЕННЯ ЗУБІВ

14.01.22 - стоматологія

Одеса - 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Чулак Леонід Дмитрович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри ортопедичної стоматології/

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, старший науковий співробітник Лабунець Василь Аксентійович, Інститут стоматології АМН України, завідувач відділом ортопедичної стоматології;

- доктор медичних наук, професор Жадько Сергій Ігорович, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, завідувач кафедри ортопедичної стоматології.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра стоматології.

Захист відбудеться " 27 " грудня 2004 року о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.563.01 в Інституті стоматології АМН України за адресою: 65026, м. Одеса, вул. Рішельєвська,11.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту стоматології АМН України (65026, м. Одеса, вул. Рішельєвська,11).

Автореферат розісланий " 26 " листопада 2004 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Чумакова Ю.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Загальновідомо, що однією з наймасовіших операцій в щелепно-лицьовій ділянці є видалення зубів. Ці хірургічні втручання пов'язані з появою характерних дефектів кісткової тканини альвеолярних відростків, що згодом призводить до прогресуючої атрофії кісткової тканини щелепного апарату (Иванников В.И., 1992; Миняева В.А.,1995; Нідзельський М.Я., 1997).

Згідно з даними епідеміологічних досліджень, часткова втрата зубів є вельми поширеним патологічним станом (Павленко А.В., 1989; Рожко М.М., 1993; Лабунець В.А., 2000), для якого крім порушення єдності зубного ряду і появи дефектів характерні функціональне перевантаження пародонту зубів, що залишилися, жувальних м'язів, скроневонижньощелепних суглобів, зменшення міжальвеолярної висоти, порушення естетики і мови, психоемоційні розлади (Шварцзайд Е.Е., 1993; Трезубов В.Н., 1989; Rich B.M., Augenbraum H., 1991).

Слід зазначити, що надалі, за відсутності виконання відповідних втручань, спрямованих на відновлення дефектів зубних рядів, збереження топографії альвеолярних відростків або їх відтворення за допомогою спеціальних заходів, досить часто виникають вельми складні клінічні ситуації, що не дозволяють досягти повноцінного протезування і можуть призвести до різних загальносоматичних і психічних розладів (Павленко А.В., 1989; Трезубов В.Н., 1989; Жадько С.І., 1996; Kent G., Johns R., 1991; Albrektsson T., 1991).

На думку багатьох авторів, одним із методів профілактики таких ускладнень є безпосереднє протезування хворих (Соснин Г.П., 1953; Лось В.В., Неспрядько В.П., 1990; Семенюк В.М., Вагнер В.Д., Онгоев П.А., 2000; Мусин М.Н., Миняева В.А., 2000). Однак, при одночасному видаленні кількох зубів виникає низка проблем, досі цілком не вирішених. Це, передусім, інфекційно-запальні ускладнення, що призводять до повільного загоєння операційної рани, масивне спадання альвеолярної кістки (Гаврилов Е.И., 1978; Седракян А.Н., 1985; Григорьян А.С. с соавт., 1996). Резорбція альвеолярних відростків щелеп створює надалі серйозні перешкоди для повноцінного протезування знімними конструкціями протезів і застосування внутрішньокісткових імплантатів. Патологічні зміни, що з'являються у жувальному апараті даної категорії хворих, потребують проведення суттєвої попередньої клінічної підготовки до ортопедичного лікування для досягнення їх щонайповнішої медико-соціальної реабілітації (Григорьян А.С. с соавт., 1996; Cozzolino А. et al., 1993).

Зважаючи на це, підчас ортопедичного лікування хворих із вказаною патологією доцільно використовувати поєднане застосування безпосередніх зубних протезів із препаратами спрямованої остеотропної дії, що перешкоджають атрофії альвеолярного гребеня.

Разом з тим, саме безпосереднє протезування потребує подальшого вдосконалення з багатьох причин (Гаврилов Е.И., 1978; Tu Z.J., Wang G.H., 2001; Krug J., Mounaijed R., 2003). Так, невідповідність рельєфу внутрішньої поверхні базису безпосереднього протеза до рельєфу протезного ложа біля видалених зубів часто спричинює зниження жувальної ефективності, завдає додаткової травми пародонту зубів, що залишилися, і, як результат, може викликати необхідність повторного виготовлення протезів. При даному способі протезування слід часто проводити корекцію протезів в період формування протезного ложа. Деякі автори (Семенюк В.М., Вагнер В.Д., Онгоев П.А., 2000; Мусин М.Н., Миняева В.А., 2000) звертають увагу на неможливість користування протезом після остаточного загоєння лунок зубів через значну післяопераційну атрофію тканин протезного ложа.

Все вищевикладане свідчить про актуальність і доцільність досліджень, спрямованих на пошук, обґрунтування та впровадження в клінічну практику нових способів комплексної профілактики атрофії альвеолярного відростка щелеп після операції видалення зубів з метою підвищення ефективності подальшого ортопедичного лікування хворих.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи кафедри ортопедичної стоматології Одеського державного медичного університету МОЗ України на тему: “Розробка нової технології виготовлення повних знімних протезів беззубих щелеп і особливості протезування при несприятливих анатомо-фізіологічних умовах протезного ложа” (№ ДР 0100U006456). Здобувач був безпосереднім виконавцем наукових досліджень даної теми.

Мета дослідження - підвищення ефективності ортопедичного лікування хворих з дефектами зубних рядів шляхом застосування комплексу профілактичних заходів, спрямованих на збереження тканин альвеолярного відростка щелеп безпосередньо після видалення зубів.

Задачі дослідження:

1. Визначити в експерименті на тваринах вплив різних остеокондуктивних матеріалів на процеси регенерації тканин альвеолярного відростка при імплантації їх в лунки видалених зубів.

2. Вивчити стан тканин протезного ложа після операції видалення зубів при використанні різних видів імедіат-протезів ізольовано і в поєднанні з імплантацією остеокондуктивного матеріалу в лунки видалених зубів.

3. Провести порівняльну оцінку ступеня атрофії альвеолярного відростка щелеп після операції видалення зубів при застосуванні різних видів імедіат-протезів ізольовано і в поєднанні з імплантацією остеокондуктивного матеріалу в лунки видалених зубів.

4. Розробити, обгрунтувати та оцінити ефективність у найближчі та віддалені терміни нового способу комплексної профілактики атрофії альвеолярного відростка щелеп після видалення зубів.

Об'єкт дослідження - тканини альвеолярного відростка щелеп після операції видалення зубів

Предмет дослідження - обґрунтування і оцінка ефективності комплексу профілактичних заходів, спрямованих на збереження тканин альвеолярного відростка щелеп безпосередньо після операції видалення зубів.

Методи дослідження: експериментальні на тваринах (гістологічні, морфометричні) - для вивчення впливу різних остеокондуктивних матеріалів на процеси репаративного остеогенезу в лунках видалених зубів; клінічні, рентгенологічні, функціональні у хворих - для визначення стану тканин протезного ложа у найближчі і віддалені терміни в ділянках видалених зубів; статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше розроблено та обґрунтовано комплекс лікувально-профілактичних заходів безпосередньо після видалення зубів, застосування якого сприяє збереженню тканин альвеолярного відростка щелеп і формуванню оптимального рельєфу протезного ложа для досягнення повноцінної фіксації знімних пластинкових зубних протезів, що дозволяє підвищити ефективність ортопедичного лікування хворих з дефектами зубних рядів.

Доведена необхідність імплантації остеокондуктивних матеріалів в лунки видалених зубів під час операції та проведення безпосереднього протезування дефектів зубних рядів.

Вдосконалена методика безпосереднього протезування дефектів зубних рядів із застосуванням атравматичних двошарових імедіат-протезів з А-силіконовою еластичною підкладкою з періодичною корекцією впродовж всього терміну загоєння лунок видалених зубів.

Пріоритетність розробок підтверджена 3 Деклараційними патентами України на винахід.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено та запропоновано новий спосіб виготовлення знімного безпосереднього зубного протеза (Патент України № 51516 А від 15.11.2002 р.) та спосіб комплексної профілактики атрофії альвеолярних відростків щелеп після екстракції зубів (Патент України № 60996 А від 15.10.2003 р. і Патент України № 61829 А від 17.11.2003 р.).

Застосування даних методик сприяє зниженню процесу атрофії альвеолярного відростка щелеп в ділянках видалених зубів, що дозволяє надалі ефективніше використовувати протезне ложе і досягти повноцінної фіксації знімних пластинкових протезів.

Запропоновані методи впроваджено у клінічну практику кафедри ортопедичної стоматології Одеського державного медичного університету, відділу ортопедичної стоматології Інституту стоматології АМН України, ортопедичних відділень Одеської обласної клінічної стоматологічної поліклініки і стоматологічної поліклініки ОДМУ.

Матеріали дисертаційної роботи використовуються при проведенні практичних занять і лекцій для студентів стоматологічного факультету та зуботехнічного відділення Одеського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведено патентно-інформаційний пошук і проаналізовано наукову літературу за темою дисертації. Разом із науковим керівником визначені мета і задачі дослідження. Автором самостійно проведені клінічні спостереження і ортопедичне лікування хворих, експериментальні дослідження на тваринах, статистична обробка, систематизація й узагальнення одержаних результатів, сформульовані висновки і практичні рекомендації. Самостійно оформлено дисертацію та підготовлені до друку наукові праці, які висвітлюють зміст усіх розділів роботи.

Гістологічні та морфометричні дослідження зразків кісткової тканини щелеп тварин проведені автором в Центральній науково-дослідній лабораторії Одеського державного медичного університету під керівництвом професора І.М. Моісеєва Автор щиро дякує співробітникам лабораторії за допомогу в проведенні досліджень..

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації були представлені й обговорені на Міжнародній науково-практичній конференції молодих учених “Вчені майбутнього” (Одеса, 2003), VII Міжнародній науково-практичній конференції “Наука і освіта” (Дніпропетровськ, 2004), 7-й Міжнародній науково-практичній конференції “Питання експериментальної і клінічної стоматології” (Харків, 2004).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 наукових праць, з них 3 статті у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 3 Деклараційні патенти України на винахід, 1 стаття в збірнику наукових праць, 2 тез доповідей на конференціях.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 140 сторінках принтерного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, що містить 203 джерела, з яких 75 іноземних авторів. Робота ілюстрована 11 таблицями і 40 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи досліджень. Для досягнення поставленої мети і вирішення задач дисертаційної роботи були проведені експериментальні та клінічні дослідження.

Експеримент проведений на 60 білих щурах лінії Вістар масою 220±30 г, що утримувались на стандартному раціоні віварію. Тварини були розподілені на 5 груп: контрольну і чотири дослідні. Контрольну групу складали інтактні тварини, а в дослідних групах усім тваринам видаляли перший жувальний зуб на нижній щелепі праворуч. У дослідних групах 3, 4 і 5 в лунку видаленого зуба імплантували остеокондуктивні матеріали, відповідно гідроксиапатит, "Коллапан-Л" і "Остеоген". Після цього проводилося зближення країв лунки швами. Половину тварин вивели з досліду через 1 місяць після проведеної операції, решту - через 2 місяці.

"Коллапан-Л" ("Інтермедапатит", Росія) - однорідна композиція надчистого гідроксиапатита і колагена спеціальної обробки з введенням антибіотика лінкоміцина. "Остеоген" (НВА "Одеська біотехнологія") - багатокомпонентний препарат, що містить цитрат кальцію, лецитин соняшниковий, вітаміни D₃ і С, соєві ізофлавони і сульфат цинку.

Для гістологічного дослідження використовували зразки кістки альвеолярного відростка нижньої щелепи як у зоні операції, так і на симетричних ділянках ліворуч. Узятий матеріал фіксували в 10% нейтральному розчині формаліну, декальцинували в трихлороцетової кислоті і заливали в парафін. Отримані зрізи товщиною 6 мкм офарблювали гематоксиліном і эозином.

Морфометричний аналіз зразків проводили шляхом визначення стереометричного індексу - об'ємної щільності кісткової тканини (Автандилов Г.Г., 1990).

Клінічні дослідження і протезування зубних рядів здійснювали у 96 хворих з частковою відсутністю зубів (49 жінок і 47 чоловіків у віці 47-59 років). Залежно від комплексу дії на тканини протезного ложа всі хворі були розділені на чотири групи. Формуючи групи, були враховані загальний стан хворих, перенесені і супровідні захворювання, анатомо-фізіологічні особливості порожнини рота. До груп спостережень не включалися пацієнти з тяжкими соматичними захворюваннями, такими як цукровий діабет, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, ревматизм, а також хворі на генералізований пародонтит середнього та важкого ступеня і з переломами щелеп в анамнезі.

До першої групи було зараховано 22 особи, яким після операції видалення зубів не проводилося ніяких ортопедичних втручань, і вони протезувалися відстрочено - через 1 місяць.

До другої групи входили 20 хворих, яким були виготовлені імедіат-протези за традиційною методикою без додаткових заходів.

Третій групі (26 осіб) були виготовлені імедіат-протези з м'якою А-силіконовою підкладкою у ділянці видалених зубів, і проводилося клінічне перебазування цим же матеріалом на 7, 14, 21-у добу та через 1 місяць.

У четвертій групі хворих (28 осіб) крім виготовлення імедіат-протезів з м'якою А-силіконової підкладкою у ділянці видалених зубів і клінічного перебазування в ті ж терміни проводилася імплантація матеріалу “Коллапан-Л” в лунки видалених зубів під час операції.

Cпосіб виготовлення двошарового безпосереднього зубного протеза. Розроблена та запропонована методика полягає в наступному. Після зняття анатомічних відбитків еластичною масою відливали моделі і виготовляли прикусні воскові валики з подальшим визначенням центрального співвідношення щелеп. Далі проводилось гіпсування моделей до артікулятора, зрізання по клінічній шийці гіпсових зубів, що підлягають видаленню, постановка зубів, заміна воску на пластмасу шляхом компресійної полімеризації, вилучення протезу з кювети, обробка, шліфування, полірування, перебазування на моделі еластичним А-силіконовим підкладковим матеріалом (“Ufi gel Р”, VOCO). Цим же матеріалом здійснювалось перебазування протезу в порожнині рота на 7, 14, 21, 31-у добу.

Комплексне обстеження хворих здійснювали на 7, 14, 21-у добу, через 1 місяць та 1 і 2 роки. Стан м'яких тканин альвеолярного відростка в ділянці видалених зубів визначали за допомогою проби Шиллера-Писарева, кольорового показника слизової оболонки, оцінки стану тканин протезного поля (Woelfel J.B., Paffenbarger G.C., Sweeney W.T., 1989).

Для оцінки ступеня атрофії альвеолярного відростка щелеп у хворих використовувалися дві методики: спосіб визначення атрофії альвеолярного відростка щелеп, розроблений на кафедрі ортопедичної стоматології ОДМУ, і методика Нідзельського М.Я. (1997).

Рентгенологічне дослідження проводилося з метою визначення стану кісткової тканини альвеолярного відростка в ділянці видалених зубів, антропометричних вимірювань висоти альвеолярного гребеня.

Статистичні дослідження. За отриманими результатами формували зведені таблиці. За всіма досліджуваними показниками здійснювався розрахунок крапкових та інтервальних оцінок: середнього значення, дисперсії, стандартної й абсолютної помилок при ймовірності =0,95. Розрахунки проводилися з використанням електронної таблиці Excel.

Результати дослідження та їх обговорення. Експериментальні дослідження у щурів показали високу ефективність застосування остеокондуктивних матеріалів шляхом імплантації їх в лунки видалених зубів з метою оптимізації термінів і регуляції процесів кісткоутворення.

Так, за даними гістологічних досліджень у контрольній групі тварин кістка альвеолярного відростка, включаючи межзубні і межальвеолярні перегородки, представлена губчатою речовиною, з боку окістя покритою тонким компактним шаром. Кортикальний шар представлений сплощеними кістковими пластинками й остеонами з невеликою кількістю циліндричних кісткових пластинок. Компактну кістку пронизують судини, оточені малодиференційованою сполучною тканиною, що містить і клітини кістки: остеокласти і остеобласти. Остеоцити знаходяться на границях кісткових пластинок у невеликих подовжених лакунах. Губчата речовина кістки представлена мережею кісткових трабекул, що містить лакуни з остеоцитами. Трабекули обмежують простір, що містить кровоносні судини, навколо яких теж зустрічаються остеокласти та остеобласти. Товщина кісткових трабекул і розміри осередків між ними трохи розрізняються в окремих місцях альвеолярного відростка, що свідчить про локально мінливу активність клітин, які руйнують і відтворюють кістку. Усе це, а також чіткі базофільні лінії склеювання між відносно старою і новоствореною кісткою, додає картині кістки на препаратах мозаїчний характер.

Подібна картина кістки відзначалася і на симетричних з місцем оперативних втручань ділянках альвеолярного відростка тварин усіх дослідних груп. Об'ємна щільність кістки альвеолярного відростка в групі інтактних тварин склала 77,61,5% (рис. 1) і вірогідно не розрізнялася з аналогічними показниками в усіх дослідних групах на лівих ділянках альвеолярних відростків. протезний зуб імедіат імплантація

Рис. 1. Об'ємна щільність кістки альвеолярного відростка нижньої щелепи в ділянці видаленого зуба.

В усіх тварин дослідних груп (2-5) через 2 місяці після операції лунка відсутнього зуба здебільшого вже заповнена тонкою мережею кісткових балочек із широкими осередками між ними, але картина кістки має особливості в різних дослідних групах. Так, у 2 групі, де під час операції видалення зуба не використовували остеопластичні матеріали, у кістковій тканині зони колишнього дефекту явно активізовані процеси перебудови кістки з перевагою її резорбції. Це виявляється у витонченні кістки альвеолярного гребеня за рахунок деструкції частини остеонів і остеоцитів. Поряд з цим спостерігається і укрупнення межбалочних просторів губчатої кістки. Посилення процесів руйнування кістки в цій дослідній групі підтверджується достовірним зниженням об'ємної щільності кістки - на 19,9% (р<0,001) (рис. 1).

В 3-ій групі, де проводилася імплантація гідроксиапатита в лунку видаленого зуба, в зоні операції були досить виражені явища резорбції кістки. Однак і процеси новоутворення кістки тут представлені трохи сильніше, ніж у попередній групі, що в цілому підсилювало мозаїчний характер картини препаратів. Показник об'ємної щільності кістки в цій групі був знижений у порівнянні з контролем на 16,7% (р<0,001), але при цьому мала місце тенденція до збільшення його в порівнянні з 2 групою щурів (рис. 1).

В 4-ій групі тварин, де лунку видаленого зуба заповнювали "Коллапаном-Л", картина на периферії зони операції в цілому відображала тенденції, визначені у 3-ій групі. В процесах перебудови кістки спостерігаються явні прояви резорбції, але при цьому підсилюються і прояви її новоутворення. Це знаходить підтвердження і при дослідженні об'ємної щільності кістки (рис. 1). Цей показник залишається ще на 14,2% (р<0,001) нижчим, ніж у інтактних тварин, але одночасно вже перевищує на 5,4% (р<0,05) його значення в групі, де не використовували імплантацію остеопластичних матеріалів.

В 5-ій групі, де для імплантації в лунку видаленого зуба був застосований "Остеоген", у кістці в зоні операції були значно виражені явища перебудови, що єднають осередкову резорбцію і новоутворення кістки. При цьому процеси остеогенезу досить виражені, про що свідчить посилення мозаїчності картини кістки на препаратах і відносно невелике витончення гребеня альвеолярної кістки. Об'ємна щільність кістки виявилася нижчою, ніж у контрольній групі, на 12,7% (р<0,01), але при цьому перевищувала на 7,2% (р<0,01) цій показник в порівнянні з групою без імплантації.

Таким чином, експериментальні дослідження показали, що новоутворення кістки в лунці видаленого зуба і через 2 місяці після операції супроводжується вираженим зниженням об'ємної щільності кістки в зоні операційної ділянки. При цьому віддалені від місця операції зони альвеолярного відростка не виявляють вираженої реакції. Імлантація в лунку зуба чистого гідроксиапатита лише незначно підсилює остеогенез у зазначений термін на периферії операційної зони, але більш істотною на відбудовні процеси в кістці альвеолярного відростка можна вважати дію "Коллапана-Л" і "Остеогена", що вказує на доцільність застосування цих препаратів для прискорення репаративної регенерації і профілактики атрофії кісткової тканини.

Дані суб'єктивних методів клінічного дослідження дозволяють констатувати швидку адаптацію хворих 2, 3 і 4-ї груп до імедіат-протезів, застосування яких дозволило уникнути грубих порушень зовнішнього вигляду, швидше відновити функцію жування і мови, зберегти міжальвеолярну відстань, запобігти порушенню діяльності м'язів і скроневонижньощелепного суглоба. Слід зазначити, що базис безпосереднього протеза прискорював формування протезного ложа, пристосовуючи його до подальшого протезування. Однак хворі 2-ї групи скаржилися на післяопераційний біль внаслідок невідповідності внутрішньої поверхні базису безпосереднього протеза до протезного ложа в ділянці видалених зубів, через що протези потребували частих корекцій під час загоєння лунок зубів. У хворих 3 та 4-ї груп таких ускладнень не спостерігалося.

Результати оцінки стану тканин протезного поля за методикою Woelfel J.B., Paffenbarger G.C., Sweeney W.T. свідчать, що з використанням А-силіконових підкладок та імплантації “Коллапану-Л” швидше нормалізувався стан епітелію слизової оболонки протезного поля (табл. 1).

Таблиця 1 Показники стану слизової оболонки протезного ложа

Критерії оцінки стану протезного ложа	Кількість обстежених хворих за групами
	1 група	2 група	3 група	4 група
Відмінно	6	2	13	16
Добре	8	5	11	12
Задовільно	6	9	2	-
Незадовільно	2	4	-	-
Всього	22	20	26	28

Так, у 60,71% хворих 4-ї групи спостерігався “відмінний” стан слизової оболонки, а у решти - “добрий”. “Задовільного” і “незадовільного” стану не виявлено. У той же час, у хворих 1 і 2-ї груп, що користувалися звичайними акриловими протезами, виявлено “незадовільний” стан у 9,99 і 20% випадків. “Відмінний” стан слизової оболонки протезного ложа відмічено лише у 27,27 і 10% хворих, відповідно.

У хворих 4-ї групи, завдяки компонентам матеріалу, що імплантувався, більшій біоінертності А-силіконів, порівняно з акрилатами, запальні процеси в слизовій оболонці порожнини рота були менш виражені. Спостерігався сприятливий вплив еластичних підкладок і клінічних перебазувань, що виявлялося поліпшенням фіксації протеза, щільним приляганням протеза до слизової оболонки протезного ложа, зменшенням ймовірності потрапляння залишків їжі та наявності болю при користуванні протезом.

При вивченні результатів проби Шиллера-Писарева (табл. 2) і показників кольору слизової оболонки (табл. 3) у ділянці видалених зубів через тиждень після операції спостерігалося підвищення їх величин у всіх групах хворих.

На 21-у і 30-у добу результати визначення проби Шиллера-Писарева свідчили про зменшення запальних проявів у післяопераційній рані. У ці терміни найбільші показники спостерігались у хворих 2-ї групи. На 21-у добу результати у хворих 3-ї і 4-ї груп були вірогідно нижче на 20 і 19 %, ніж у хворих 1-ої групи. На 30-у добу порівняно з 1-ю групою простежувалося подальше зменшення показників у 3-й і 4-й групах - вже на 21 і 22% відповідно. Слід зазначити, що в дані терміни зменшення запальних проявів у хворих 3-ї групи випереджало аналогічне у хворих 1-ї групи, тобто процес загоювання рани в умовах фізіологічного спокою був менш інтенсивнішим у порівнянні з загоюванням під А-силіконової підкладкою імедіат-протеза.

Аналіз динаміки зміни показників кольору слизової оболонки свідчить про швидке відновлення функціонального стану м'яких тканин у пацієнтів 3-ї і 4-ї груп (табл. 3). Так, на 30-у добу дані, отримані під час обстеження хворих 3-ї і 4-ї груп, були на 14 і 20 % відповідно менші, ніж у хворих 1-ї групи.

Показники кольору слизової оболонки альвеолярних відростків щелеп і результати визначення проби Шиллера-Писарева через 1 і 2 роки незначно відрізняються від аналогічних даних через 1 місяць. Отже, можна констатувати, що через 1 місяць м'які тканини вже повноцінно відновилися і надалі не зазнаватимуть радикальних змін.

Вважаємо, що подібний більш м'який перебіг запалення внаслідок альтерації у ділянці видалених зубів у хворих 3-ї і 4-ї груп пов'язаний з властивостями підкладкового матеріалу, а саме, з його еластичністю і вищою біоінертністю порівняно з акрилатами. Крім того, компоненти “Коллапану-Л”, що мають також протизапальні властивості, сприяють швидкому відновленню альвеолярного гребеня після видалення зубів.

Дані, отримані під час визначення атрофії альвеолярного відростка щелеп (табл. 4, 5), свідчать про збільшення висоти альвеолярного гребеня на 7-у добу в усіх чотирьох групах внаслідок післяопераційного набряку.

Найменше збільшення висоти спостерігалося у хворих 1-ї групи, які не користувалися імедіат-протезами. Це результат, по-перше, відсутності додаткового травмуючого фактора - застосування безпосереднього протеза, і, по-друге, масивнішого спадання тканин альвеолярного відростка у хворих цієї групи.

Збільшення висоти альвеолярного гребеня у хворих 4-ї групи, яким після видалення зубів проводили імплантацію “Коллапану-Л”, було на 41% інтенсивнішим порівняно з результатами, отриманими у хворих 1-ї групи.

Вважаємо, що це пов'язане не з більш вираженим післяопераційним набряком, а зі збільшенням об'єму кістки альвеолярного відростка завдяки використанню остеотропного матеріалу для імплантації.

На 14, 21, 30-у добу після видалення зубів висота альвеолярного гребеня зменшувалась, але рівень резорбції в різних групах дослідження був різним. Через місяць, порівняно з даними у хворих 1-ї групи, резорбція альвеолярного гребеня у хворих 2, 3 і 4-ї груп була відповідно на 31, 43 і 64 % менше (табл.4).

Результати вимірювання моделей щелеп через 1 і 2 роки підтверджували тенденцію, виявлену під час визначення висоти альвеолярного гребеня на 30-у добу. Отриманий результат свідчить про те, що після 30-ї доби висота гребеня суттєво не змінюється, тобто до цього терміну, очевидно, закінчується перебудова кістки в лунці видаленого зуба. Вірогідно найменший ступінь атрофії альвеолярного гребеня спостерігався в 4-й групі пацієнтів.

Впродовж усіх термінів дослідження об'єм твердих і м'яких тканин альвеолярного відростка після видалення зубів зменшувався, але рівень його в різних групах був різним (табл. 5). На 30-у добу, як найбільш показову, порівняно з даними, отриманими у хворих 1-ї групи, у хворих 2, 3 і 4-ї груп резорбція альвеолярного гребеня була відповідно на 30, 43 і 64 % вірогідно менше. Виявлена закономірність простежувалася в результатах визначення резорбції альвеолярного гребеня через 1 і 2 роки.

Отримані дані підтверджують лінійні зміни висоти альвеолярного відростка щелеп об'ємним зменшенням тканин протезного ложа. Впродовж усіх термінів обстеження спостерігалась атрофія тканин альвеолярного відростка. Однак, як показують результати і попередньої методики, атрофія не однотипна. Виявлено, що в динаміці спостереження найбільша резорбція простежувалась у пацієнтів 1-ї групи, найменша - у хворих 4-ї групи.

Таблиця 2 Результати визначення проби Шиллера-Писарева на слизовій оболонці у ділянці видалених зубів

Група хворих	До протезування	Термін спостереження після протезування
		7-а доба	14-а доба	21-а доба	30-а доба	1 рік	2 роки
Відстрочене протезування, n = 22	2,120 0,012	2,9500,022	2,8300,021	2,7300,015	2,7200,021	2,7100,032	2,7200,041
Безпосереднє протезування, n = 20	2,0900,008*	2,9800,012	2,9500,024**	2,8300,019**	2,7500,022	2,7400,034	2,7600,043
Імедіат-протези з А-силіконовою підкладкою, n = 26	2,1500,011	2,9600,110	2,8900,012*	2,2000,009**	2,1500,010**	2,1900,012**	2,2100,021**
Імплантація “Колапана-Л” та імедіат-протези з А-силіконовою підкладкою, n = 28	2,1400,009	2,9700,010	2,7400,009**	2,2100,011**	2,1200,009**	2,1100,010**	2,1400,020**

Таблиця 3 Результати визначення кольорового показника слизової оболонки альвеолярних відростків

Група хворих	До протезування	Термін спостереження після протезування
		7-а доба	14-а доба	21-а доба	30-а доба	1 рік	2 роки
Відстрочене протезування, n = 22	2,1100,019	3,0000,050	2,9800,015	2,8500,015	2,7300,027	2,7200,009	2,7300,017
Безпосереднє протезування, n = 20	2,0900,017	2,9500,050	2,8600,015*	2,7100,017**	2,7200,015	2,7400,015	2,7600,025
Імедіат-протези з А-силіконовою підкладкою, n = 26	2,1400,012	2,6700,015**	2,5700,016**	2,5000,016**	2,3600,017**	2,3800,016**	2,3700,029**
Імплантація “Колапана-Л” та імедіат-протези з А-силіконовою підкладкою, n = 28	2,1200,016	2,6800,018**	2,5600,014**	2,4600,014**	2,2000,014**	2,2200,019**	2,2100,031**

Примітка: *- вірогідність відзнак порівняно з 1 групою, р<0,05; ** - р<0,001.

Таблиця 4 Динаміка зміни висоти гребеня альвеолярного відростка (мм)

Група хворих	Термін після видалення зубів
	7-а доба	14-а доба	21-а доба	30-а доба	1 рік	2 роки
Відстрочене протезування, n = 22	+0,130±0,014	-0,290±0,020	-1,270±0,156	-1,970±0,156	-2,400±0,156	-2,450±0,142
Безпосереднє протезування, n = 20	+0,160±0,014	-0,210±0,036	-0,970±0,095	-1,370±0,094*	-2,200±0,089	-2,230±0,096
Імедіат-протези з А-силіконовою підкладкою, n = 26	+0,140±0,015	-0,190±0,027*	-0,800±0,093*	-1,120±0,100**	-1,540±0,101**	-1,580±0,102**
Імплантація “Колапана-Л” та імедіат-протези з А-силіконовою підкладкою, n = 28	+0,220±0,024*	-0,160±0,033*	-0,550±0,039**	-0,700± 0,039**	-0,830±0,400*	-0,870±0,039*

Таблиця 5 Динаміка об'ємної атрофії гребеня альвеолярного відростка ( мм³)

Група хворих	Термін після видалення зубів
	14-а доба	21-а доба	30-а доба	1 рік	2 роки
Відстрочене протезування, n = 22	-11,280±0,939	-52,390±4,303	-81,260±6,048	-99,020±6,040	-101,080±6,035
Безпосереднє протезування, n = 20	-8,660±0,808*	-40,040±3,677*	-56,530±3,676*	-90,750±3,676	-91,990±3,613
Імедіат-протези з А-силіконовою підкладкою, n = 26	-7,830±0,601*	-33,030±0,621**	-46,210±0,860*	-63,540±0,975**	-65,200±1,025**
Імплантація “Колапана-Л” та імедіат-протези з А-силіконовою підкладкою, n = 28	-6,610±0,524**	-22,670±1,997**	-28,880±1,995**	-34,240±1,990**	-35,900±1,990**

Примітка: *- вірогідність відзнак порівняно з 1 групою, р<0,05; ** - р<0,001.

За результатами рентгенологічних досліджень за ортопантомограмами (ОПТГ) через 1-3 дні після видалення зубів висота альвеолярного гребеня у хворих усіх груп у ділянці відповідних зубів приблизно однакова (рис. 2). Через 1 місяць після видалення зубів висота альвеолярного гребеня зменшувалась, але рівень резорбції в різних групах дослідження відрізнявся. Через 6 місяців після видалення зубів (рис. 3) процеси перебудови кісткової тканини закінчуються.

Висота альвеолярного гребеня у хворих різних груп була неоднакова. Порівняно з даними, отриманими у хворих 1-ї групи, резорбція альвеолярного гребеня у хворих 2, 3 і 4-ї груп була відповідно на 31, 43 і 64 % менше. Отриманий результат підтверджує дані вимірів спадання тканин альвеолярного відростка щелеп клініко-лабораторними методами.

Таким чином, комплексне застосування імедіат-протезів з еластичною А-силіконовою підкладкою та імплантація “Коллапану-Л” в лунки видалених зубів значно зменшують резорбцію кісткової тканини та атрофію м'яких тканин альвеолярного відростка.

Рис. 2. Висота альвеолярного гребеня за результатами аналізу ОПТГна 1-3-ю добу після видалення зубів.

Рис. 3. Висота альвеолярного гребеня за результатами аналізу ОПТГ через 6 місяців після видалення зубів

Підсумовуючи результати, отримані під час спостереження за хворими, можна зробити висновок, що застосування двошарових імедіат-протезів з еластичною А-силіконової підкладкою в поєднанні з імплантацією “Коллапану-Л” в лунки видалених зубів практично виключає негативні наслідки безпосереднього протезування, фізіологічним шляхом прискорює репаративні процеси в лунці видаленого зуба і сприяє збереженню тканин альвеолярного відростка щелеп та формуванню оптимального рельєфу протезного ложа.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі представлено теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної наукової задачі, яка пов'язана з розробкою та обґрунтуванням комплексу профілактичних заходів, спрямованих на збереження тканин альвеолярного відростка щелеп безпосередньо після видалення зубів, виконання яких дозволяє підвищити ефективність ортопедичного лікування хворих з дефектами зубних рядів.

1. Згідно з даними експериментальних досліджень встановлено, що “Коллапан-Л” і “Остеоген” порівняно з гідроксиапатитом при імплантації в лунки видалених зубів краще стимулюють регенерацію кісткової тканини альвеолярного відростка щелеп піддослідних тварин. Так, стереометричний показник щільності кісткової тканини при імплантації “Коллапану-Л”, “Остеогену” і гідроксиапатиту становив 63,4, 64,9 і 60,9 % відповідно до аналогічного показника (57,7 %) у групі тварин без імплантації.

2. Клінічне застосування двошарових імедіат-протезів з А-силіконовою еластичною підкладкою ізольовано, або в поєднанні з імплантацією “Коллапану-Л”, сприяє більш вираженому зменшенню запальних проявів у післяекстракційній рані впродовж усіх термінів досліджень порівняно зі станом м'яких тканин альвеолярних відростків у групі хворих, що одержували відстрочене протезування. Це підтверджено позитивною динамікою змін показників проби Шиллера-Писарева і кольору слизової оболонки в ділянці видалених зубів.

3. При безпосередньому протезуванні із застосуванням двошарових імедіат-протезів з А-силіконовою еластичною підкладкою в поєднанні з імплантацією “Коллапану-Л” в лунки видалених зубів відбувається зниження ступеня резорбції альвеолярного гребеня щелеп на 64 %.

4. Клінічно доведена висока ефективність розробленої методики безпосереднього протезування, що включає застосування двошарових імедіат-протезів з А-силіконової еластичною підкладкою, яка підлягає клінічному перебазуванню на 7, 14, 21 і 30-у добу, і імплантацію “Коллапану-Л” в лунки видалених зубів, що підтверджується максимальним збереженням тканин альвеолярного відростка щелеп після видалення зубів у віддалені терміни і значно покращує якість ортопедичного лікування хворих з дефектами зубних рядів (топографія альвеолярного відростка через 1 і 2 роки не відрізняється від одержаної через 1 місяць після видалення зубів).

Практичні рекомендації

На підставі проведених експериментальних і клінічних досліджень рекомендуємо:

1. Для гальмування резорбції альвеолярного гребеня після видалення зубів і підсилення процесу репаративної регенерації тканин здійснювати імплантацію остеокондуктивних матеріалів, зокрема “Коллапану-Л”, безпосередньо під час операції в післяекстракційні лунки.

2. Після видалення зубів, що приводить до появи дефектів зубних рядів, застосовувати безпосереднє протезування з використанням імедіат-протезів з А-силіконовою еластичною підкладкою.

3. Для загоєння післяекстракційної рани в умовах повноцінного функціонального навантаження проводити клінічне перебазування імедіат-протезів А-силіконовим еластичним підкладковим матеріалом на 7, 14, 21 і 30-у добу після видалення зубів.

4. З метою профілактики спадання тканин альвеолярного відростка щелеп після видалення зубів розширити показання до безпосереднього протезування за запропонованою нами методикою і застосовувати її після кожного видалення зубів.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ:

1. Чулак Л.Д., Кірічек О.В. Розробка профілактичних заходів щодо атрофії альвеолярних відростків щелеп при безпосередньому протезуванні // Одеський медичний журнал. - 2003. - № 3. - С. 55-57. Здобувачем проведено клінічне обстеження та лікування хворих, статистичну обробку й аналіз результатів, написання та оформлення статті до друку.

2. Киричек А.В. Обоснование расширения показаний к непосредственному протезированию для достижения полноценной медико-социальной реабилитации стоматологических больных // Медична реабілітація, курортологія, фізіотерапія. - 2003. - № 3. - С. 42-44.

3. Чулак Л.Д., Кірічек О.В. Вивчення впливу гідроксиапатитумісних препаратів на процеси репаративного остеогенезу лунки зуба в експерименті // Український стоматологічний альманах. - 2003. - № 5. - С. 21-23. Здобувач брав участь у проведенні експериментальних досліджень, статистичній обробці та аналізі результатів, оформленні статті до друку.

4. Деклараційний патент № 51516 А, Україна, МКБ 7 А61С9/00. Спосіб виготовлення знімного безпосереднього зубного протеза / Л.Д. Чулак, О.В. Кірічек - ОДМУ. Заявка № 2002043443; Заявл. 25.04.2002; Опубл. 15.11.2002. - Бюл. № 11. Здобувачем проведено патентно-інформаційний пошук та запропоновано вдосконалення конструкції імедіат-протезів, оформлено необхідну медико-технічну документацію.

5. Деклараційний патент № 60996 А, Україна, МКБ 7 А61С9/00. Спосіб комплексної профілактики атрофії альвеолярних відростків щелеп після екстракції зубів / Л.Д. Чулак, О.В. Кірічек - ОДМУ. Заявка № 20021210334; Заявл. 20.12.2002; Опубл. 15.10.2003. - Бюл. № 10. Здобувачем проведено патентно-інформаційний пошук та запропоновано новий спосіб профілактики, оформлено необхідну медико-технічну документацію.

6. Деклараційний патент № 61829 А, Україна, МКБ 7 А61С9/00. Спосіб комплексної профілактики атрофії альвеолярних відростків щелеп після екстракції зубів / Л.Д. Чулак, О.В. Кірічек - ОДМУ. Заявка № 2003065793; Заявл. 23.06.2003; Опубл. 17.11.2003. - Бюл. № 11. Здобувачем проведено патентно-інформаційний пошук, оформлено необхідну медико-технічну документацію.

7. Чулак Л.Д., Киричек А.В. Сохранение тканей альвеолярных отростков челюстей после удаления зубов при непосредственном протезировании // Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии: Сб. науч. тр. ХГМУ. - 2003. - Вып. 7. - С. 57-60. Здобувачу належить клінічне застосування розробленого методу, аналіз результатів досліджень, оформлення статті до друку.

8. Кірічек О.В., Бєлік В.О. Розробка профілактичних заходів щодо атрофії альвеолярних відростків щелеп при безпосередньому протезуванні // Матеріали Міжнародної науково-практичної конференції молодих учених “Вчені майбутнього”. - Одеса. - 2003. - С. 86. Здобувачу належить клінічне застосування розробленого методу, аналіз результатів досліджень, оформлення тез до друку.

9. Киричек А.В. Непосредственное протезирование в профилактике убыли тканей альвеолярных отростков челюстей после удаления зубов // Матеріали VII Міжнародної науково-практичної конференції “Наука і освіта - 2004”. - Дніпропетровськ: Наука і освіта, 2004. - Том 47. Медицина. - С. 3-5.

АНОТАЦІЯ

Кірічек О.В. Розробка та обґрунтування комплексу профілактичних заходів, спрямованих на збереження тканин альвеолярного відростка щелеп після видалення зубів. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 - стоматологія. - Інститут стоматології АМН України, Одеса, 2004.

Дисертаційна робота присвячена підвищенню ефективності ортопедичного лікування хворих з дефектами зубних рядів шляхом розробки та застосування комплексу профілактичних заходів, спрямованих на збереження тканин альвеолярного відростка щелеп безпосередньо після операції видалення зубів.

Запропоновано проводити імплантацію остеокондуктивного матеріалу “Колапан-Л” під час операції у лунки видалених зубів і вдосконалену методику безпосереднього протезування дефектів зубних рядів. Методика включає виготовлення знімних імедіат-протезів з А-силіконовою еластичною підкладкою для використання у ділянці видалених зубів з подальшим клінічним перебазуванням на 7, 14, 21 добу та через 1 місяць.

Розроблена методика протезування дозволяє крім загальновідомих позитивних властивостей безпосереднього протезування (відсутність грубих порушень зовнішнього вигляду, швидке відновлення функції жування і мови, збереження міжальвеолярної відстані, запобігання порушенням діяльності м'язів і скроневонижньощелепного суглоба) знизити ступінь резорбції альвеолярного гребеня щелеп після видалення зубів на 64 %, значно зменшити травматичність імедіат-протезів і післяальтераційне запалення в лунці видаленого зуба.

Ключові слова: атрофія альвеолярного відростка, імедіат-протези, еластичні підкладки, остеокондуктивні матеріали.

АННОТАЦИЯ

Киричек А.В. Разработка и обоснование комплекса профилактических мер, направленных на сохранение тканей альвеолярного отростка челюстей после удаления зубов. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 - стоматология. - Институт стоматологии АМН Украины, Одесса, 2004.

Диссертационная работа посвящена повышению эффективности ортопедического лечения больных с дефектами зубных рядов путем разработки и применения комплекса профилактических мер, направленных на сохранение тканей альвеолярного отростка челюстей непосредственно после операции удаления зубов.

Предложено проводить имплантацию остеокондуктивного материала “Коллапан-Л” во время операции в лунки удаленных зубов и усовершенствованную методику непосредственного протезирования. Методика включает использование съемных иммедиат-протезов с А-силиконовой эластической подкладкой в области удаленных зубов, подлежащей периодической замене путем клинической перебазировки на 7, 14, 21-е сутки и через 1 месяц.

На основании экспериментальных исследований остеотропного воздействия гидроксиапатита, “Остеогена” и “Коллапана-Л” при имплантации их в лунки удаленных зубов у крыс установлено, что при применении “Коллапана-Л” объемная плотность костной ткани альвеолярного отростка достоверно превышала на 7,2 % (Р0,01) аналогичную величину в группе животных, которым не имплантировали остеопластические материалы.

Результаты клинических исследований свидетельствуют о быстрой адаптации больных к иммедиат-протезам с А-силиконовой эластической подкладкой, применение которых, кроме общеизвестных достоинств непосредственного протезирования (отсутствие грубых нарушений внешнего вида, быстрое восстановление функции жевания и речи, сохранение межальвеолярного расстояния, предупреждение нарушений деятельности мышц и височно-нижнечелюстного сустава), согласно данным пробы Шиллера-Писарева, цветового показателя слизистой оболочки полости рта, оценки состояния тканей протезного поля (Woelfel J.B., Paffenbarger G.C., Sweeney W.T., 1989) сопровождается атравматичностью и гораздо менее выраженным послеальтерационным воспалением в лунке удаленного зуба. При этом базис непосредственного протеза ускоряет формирование протезного ложа, приспосабливая его к последующему протезированию.

Наряду с этим, при непосредственном протезировании с применением двухслойных иммедиат-протезов с А-силиконовой эластической подкладкой в сочетании с имплантацией “Коллапана-Л” в лунки удаленных зубов происходит снижение степени резорбции альвеолярного гребня челюстей на 64 %, о чем свидетельствуют результаты измерения линейной и объемной атрофии альвеолярного отростка и антропометрических измерений по ортопантомограммам челюстей.

Для профилактики убыли тканей альвеолярного отростка челюстей после удаления зубов рекомендуется проводить имплантацию “Коллапана-Л” в послеэкстракционные лунки и применять непосредственное протезирование с использованием атравматичных иммедиат-протезов с А-силиконовой эластической подкладкой. Для заживления послеэкстракционной раны в условиях полноценной функциональной нагрузки целесообразно проводить клиническую перебазировку иммедиат-протезов А-силиконовым эластическим подкладочным материалом на 7, 14, 21 и 30-е сутки.

Ключевые слова: атрофия альвеолярного отростка, иммедиат-протезы, эластические подкладки, остеокондуктивные материалы.

SUMMARY

Kirichek A.V. The elaboration and substantiation of complex of prophylactic measures directed at saving tissues of the jaw alveolar bone after teeth extraction. - Manuscript.

The dissertation for getting the scientific degree of Candidate of Medical Sciences, specialty 14.01.22 - dentistry. - Institute of stomatology АМS of Ukraine, Odessa, 2004.

The dissertation is devoted to the increase of efficacy of orthopaedic treatment of patients with defects of dentition by elaboration of complex of prophylactic measures directed at saving tissues of the jaw alveolar bone directly after teeth extraction.

Combined application of implantation of “Kollapan-L” in the sockets of the extracted teeth and improved technique of immediate denture is offered. The latter includes the use of removable prosthetic immediate denture with the A-silicone soft lining in the area of the extracted teeth subjected to replacement by the clinical shifting on the 7, 14, 21th days and in a 1 month.

Besides well-known properties (absence of gross violations of original appearance, rapid renewal of the function of mastication and speech, saving of transalveolar distance, prevention of activity violations of muscles and temporomandible joint), the developed method of immediate denture allows to reduce the degree of resorption of the alveolar crista of the jaws after teeth extraction by 64% and to decrease considerably traumatic influence of prosthetic appliances and inflammation in the sockets.

Key words: atrophy of alveolar bone, immediate denture, soft linings, osteoconduction materials.

Размещено на Allbest.ru

...