Размещено на http://allbest.ru

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

УДК 616.98 - 053.31 - 578.27

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового степеня

кандидата медичних наук

КЛІНІКО-ІМУНОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ МІКСТ-ІНФЕКЦІЙ ГРУПИ TORCH У НОВОНАРОДЖЕНИХ

14.01.10 - педіатрія

КОГУТ ОЛЕКСАНДРА ВАЛЕРІЇВНА

Харків - 2004

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України

Науковий керівник - доктор медичних наук, професор Ліхачова Аза Сергіївна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри неонатології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Ходак Лариса Анатоліївна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб;

доктор медичних наук, професор Шунько Єлизавета Євгенівна, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри неонатології.

Провідна установа: Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, м. Київ.

Захист дисертації відбудеться "11" лютого 2004 р. о 12-00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.609.02 при Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58).

З дисертацією можна ознайомитися у науковій бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58).

Автореферат розісланий "9" січня 2004 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої Ради,

кандидат медичних наук, доцент В.М. Савво

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Однією з найбільш вагомих проблем сучасної неонатології є інфекційна патологія плоду та новонародженого. Частота даної патології збільшилась, що зумовлено підвищенням інфікованості жінок фертильного віку збудниками, здатними викликати внутрішньоутробні інфекції плоду [Поздняков С.В., 2001].

Внутрішньоутробні інфекції займають від 10 до 61 % у структурі неонатальної смертності та належать до групи захворювань, яких можна запобігти. Особливий інтерес викликають інфекції групи TORCH. Це зв'язане з підвищенням питомої ваги інфекцій групи TORCH серед інших перинатальних інфекцій, тяжкістю клінічного перебігу захворювання, складністю діагностики, профілактики [Ліхачова А.С., 1998; Шунько Є.Є., 1998]. Унікальність цих інфекцій полягає як в особливостях їх клінічного перебігу, здатності до довічного персистування, так і у викривленні імунної відповіді з формуванням вторинного імунодефіцитного стану [Михайленко А.А., Покровський В.І., 1998].

У різних регіонах України проводяться дослідження, але результати їх свідчать про розбіжність уявлень щодо профілактики та діагностики даних інфекцій у новонароджених [Гойда Н.Г., Суліма О.Г., 1999]. Внутрішньоутробні інфекції ведуть до формування вад розвитку, тяжких уражень центральної нервової системи (ЦНС) і внутрішніх органів, а також до інвалідизації і смерті дитини [Лаврова Д.Б., 1997].

У ряді робіт доведено, що причиною тяжких форм ураження новонароджених, як правило, є не ізольовані, а асоційовані форми, які в структурі внутрішньоутробних інфекцій складають від 27 до 37 % [Зубков В.В., Кудашов Н.І., 1997]. Такі суперечні дані можна пояснити тим що, із-за неспецифічності клінічних прояв внутрішньоутробних інфекцій діагностика їх у більшості випадків ускладнена і можлива лише в результаті сполучення клінічних і лабораторно-інструментальних методів дослідження [Маричев І.Л., Процап Є.І., 2001].

Незважаючи на досягнуті успіхи, залишається невирішеним ряд питань. Відсутні чіткі статистичні дані про захворюваність новонароджених інфекціями групи TORCH, не уточнені клінічні варіанти та особливості мікст-інфекцій.

Досі залишається відкритим питання про те, які варіанти порушення імунної системи у новонароджених з мікст-інфекціями мають місце.

Також актуальною задачею є розробка ранніх критеріїв діагностики мікст-інфекцій у новонароджених і виділення груп ризику несприятливого перебігу захворювання та інвалідизації серед новонароджених з мікст-інфекціями.

Отже, для більш прозорого уявлення про клінічні варіанти перебігу мікст-інфекцій групи TORCH і особливості реагування імунної системи у даного контингенту хворих необхідне подальше вивчення даної проблеми.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у рамках НДР кафедри неонатології Харківської медичної академії післядипломної освіти і є фрагментом комплексної державної бюджетної теми “Клініко-імунологічна характеристика новонароджених з внутрішньоутробною цитомегаловірусною інфекцією” (№ держ. реєстрації 0198U020616).

Мета роботи. Удосконалення ранньої діагностики мікст-інфекцій групи TORCH серед новонароджених шляхом поглиблення уявлень про особливості клінічного перебігу і порушень в імунному статусі та розробка критеріїв ранньої діагностики.

Завдання дослідження.

1. Виявити питому вагу мікст-інфекцій серед новонароджених госпіталізованих, з підозрою на внутрішньоутробні інфекції, в Харківський міський перинатальний центр.

2. Визначити етіологічний фактор захворювання серед новонароджених з внутрішньоутробними інфекціями.

3. Вивчити та зіставити клінічні особливості перебігу мікст- і моноінфекцій.

4. Уточнити особливості імунологічних порушень і розробити модель оцінки імунного статусу у новонароджених з мікст-інфекціями.

5. Розробити діагностичні критерії мікст-інфекцій.

6. Визначити групи ризику несприятливого перебігу захворювання та інвалідизації серед новонароджених з мікст-інфекціями.

Об'єкт дослідження. Новонароджені з мікст- та моноінфекціями групи TORCH.

Предмет дослідження. Особливості клінічного перебігу захворювання, показники клітинного та гуморального імунітету новонароджених з верифікованими інфекціями групи TORCH.

Методи дослідження. Клінічне спостереження, ДНК-діагностика, серологічний, імунологічний, гематологічний, ультразвуковий, рентгенологічний, математичний аналіз.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в Східному регіоні України, в великому промисловому центрі - місті Харкові визначена роль мікст-інфекцій групи TORCH у формуванні патології новонароджених.

Визначена питома вага даної патології серед внутрішньоутробних інфекцій новонароджених, виявлені варіанти асоціацій збудників. Поглиблені уявлення про клінічні варіанти перебігу мікст-інфекцій групи TORCH у новонароджених.

Виявлені органи-"мішені" для кожного збудника в асоціаціях. Визначена провідна роль вірусів - простого герпесу I/II типу (ВПГ I/II) і цитомегалії у формуванні генералізованої і церебральної форм ураження, а також мікоплазмової і хламідійної інфекцій у розвитку вісцеральних уражень у новонароджених з мікст-інфекціями.

Всупереч загально прийнятому погляду виявлені нові взаємовідношення між позитивними результатами ПЛР на наявність антигену збудника в лікворі, крові, змивах із трахеї та відсутністю специфічних антитіл класу IgM при клінічних маніфестних проявах інфекційного процесу у новонароджених в перші два тижні життя.

Вперше запропоновані ранні діагностичні критерії мікст-інфекцій групи TORCH серед новонароджених, а також формули оцінки тяжкості ураження імунної системи у новонароджених.

Вперше обґрунтовані групи ризику несприятливого перебігу захворювання та інвалідизації серед новонароджених з мікст-інфекціями групи TORCH.

Практичне значення результатів роботи. Для лікарів пологових закладів, відділень реанімації та інтенсивної терапії новонароджених, відділень патології новонароджених запропоновані розроблені на підставі наукових досліджень діагностичні критерії мікст-інфекцій групи TORCH; для визначення характеру та тяжкості імунних порушень - оригінальні формули; обґрунтована необхідність раннього обстеження матері та дитини при ознаках внутрішньоутробної інфекції.

Визначена група ризику несприятливого перебігу захворювання серед новонароджених з мікст-інфекціями, що сприятиме прискоренню верифікації TORCH інфекцій та використанню терапії ex uvantibus до одержання результатів лабораторного дослідження.

Виділено групи інвалідизації новонароджених з мікст-інфекціями, що може бути використано для розробки індивідуального плану лікування і ранньої реабілітації зазначеного контингенту дітей.

Впровадження результатів роботи в практику. Результати дослідження впроваджені в роботу регіонального відділення реанімації та інтенсивної терапії новонароджених і відділення виходжування недоношених новонароджених Харківського міського клінічного пологового будинку з неонатальним стаціонаром, палати інтенсивної терапії новонароджених Донецького регіонального центру охорони материнства та дитинства, відділення новонароджених міського пологового будинку № 6 м. Харкова, а також в учбовий процес кафедри неонатології ХМАПО.

Особистий внесок дисертанта. Автор самостійно провела патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури за темою дисертації, всебічне обстеження досліджуваних хворих, статистичну обробку результатів та їх узагальнення. Обґрунтувала і сформулювала всі положення дисертації, самостійно оформила роботу, підготувала наукові дані до публікацій. Основні положення, які винесено до захисту, та висновки дисертації сформульовані автором.

Апробація результатів дисертації. Результати і положення дисертаційної роботи були обговорені під час доповідей на II Конгресі Української Асоціації спеціалістів ультразвукової діагностики в перинатології, генетиці та гінекології "Плід як частина родини" (Харків, 2000), II Конгресі неонатологів України "Пологові травми та актуальні питання інтенсивної терапії новонароджених" (Харків, 2002), науково-практичних конференціях (м. Харків, 2000, 2001, 2003, м. Київ, 2003, м. Полтава, 2003).

Публікації. За матеріалами дисертації надруковано 6 наукових робіт, з них 3 статті в журналах, рекомендованих ВАК України, і 3 - у збірниках тез доповідей.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 150 сторінках машинописного тексту, проілюстрована 24 таблицями, 9 малюнками та складається зі вступу і п'яти розділів, що включають огляд літератури та власні дослідження, аналіз одержаних результатів, висновки, практичні рекомендації. Бібліографічний список використаної літератури містить 254 джерела, з них 169 - кирилицею, 85 - латиницею), що складає 27 сторінок.

Перелік скорочень:

ВПГвірус простого герпеса;

ГРВІгостра респіраторна вірусна інфекція;

ІФАімуноферментний аналіз;

ПЛРполімеразна ланцюгова реакція;

ЦМВІцитомегаловірусна інфекція;

ЦНСцентральна нервова система;

ШВЛ штучна вентиляція легень.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об'єкт і методи дослідження. У Харківському міському перинатальному центрі за період з 2000 по 2003 р. у 140 дітей, народжених з клінічними проявами інфекційного процесу проведено верифікацію збудників методом ПЛР та ІФА. Новонароджені поступали до неонатального стаціонару із центру та міських пологових будинків до відділення реанімації та інтенсивної терапії і до відділення виходжування недоношених новонароджених в залежності від тяжкості стану на час переведення. Інфекції групи TORCH верифіковані серед 113 (81 %) новонароджених, яких було включено до групи дбайливого клінічного та імунологічного дослідження.

З урахуванням верифікованих інфекцій новонароджених розподілено на три групи: 1 (основана) - 68 (60 %) новонароджених з мікст-інфекціями; 2 (порівняння)- 20 (18 %) новонароджених з моноінфекціями вірусної етіології (ЦМВІ, ВПГ I/II типу, вірус краснухи); 3 (порівняння) - 25 (22 %) новонароджених з моноінфекціями хламідійної та мікоплазмової етіології.

Стан здоров'я новонароджених оцінювали в ранньому неонатальному періоді з використанням методу клінічного спостереження та рутинних методів: клінічного аналізу крові, ліквору, біохімічного аналізу крові.

Для уточнення характеру та тяжкості ураження ЦНС та серця використовували метод нейросонографії та ехокардіоскопії з застосуванням апарата “Aloka 550SD” (Японія), датчиками 5,0 і 7,5 МГц; ураження легенів - метод рентгенографії.

Верифікація збудників здійснена полімеразною ланцюговою реакцією з використанням ПЛР-тест-системи АмпліСенс-200. Метод імуноферментного аналізу проведено на тест-системах "Хема"- № К101 - К105 (ООО "Хема-Медика", Москва) для виявлення специфічних антитіл класу IgG и IgM до інфекцій TORCH та інфекцій, що передаються статевим шляхом.

Імунологічний статус оцінювали на основі комплексного вивчення показників клітинного (відносний вміст в крові Т-лімфоцитів і субпопуляцій) і гуморального (відносний вміст В-лімфоцитів, сироваткових імуноглобулінів класів А, М, G) імунітету, циркулюючих імунних комплексів, комплементу.

Аналіз імунного статусу здійснено шляхом порівняння показників у здорових новонароджених і дітей раннього віку згідно з даними Е.Н. Шляхова (1986).

Вміст Т-лімфоцитів, Т-хелперів, Т-супресорів, В-лімфоцитів визначено методом імунофлюоресценції за допомогою набору моноклональних і поліклональних антитіл "Статус" (ТУ 9398-331-13180653 - 97).

Одержані результати оброблені математичними методами варіаційної та описової статистики з використанням пакету прикладних програм "Statistica for Windows" (AX908A290603AL).

Для визначення ваги одержаних результатів застосовано параметричний критерій Стьюдента. Виділення схожих за рядом факторів груп хворих новонароджених здійснено за допомогою кластерного аналізу методом k-середніх з визначенням критерію Фішера.

Визначення значення -Уілкса дозволило оцінити якість кластеризації. Для виявлення діагностичних критеріїв мікст-інфекцій в роботі використано метод послідовного аналізу Вальда.

Результати досліджень та їх обговорення. Серед новонароджених з верифікованими інфекціями групи TORCH мікст-інфекції зустрічалися вірогідно частіше, що свідчить про розповсюдження їх в м. Харкові.

Методом ПЛР, в крові, лікворі, змивах з трахеї визначені ДНК до наступних асоціацій збудників, що наведені в таблиці 1.

інфекційний перинатальний імунодефіцитний новонароджений

Таблиця 1

Визначені асоціації збудників мікст-інфекцій у хворих 1 групи (основній)

Асоціації збудників	Кількість хворих	Асоціації збудників	Кількість хворих
Mycoplasma hominis - Chlamydia trachomatis	18 26,55,3 %	Mycoplasma hominis - Chlamydia trachomatis - Rubella	1 1,51,2 %
Mycoplasma hominis - Toxoplasma gondii	5 7,43,2 %	Mycoplasma hominis - Rubella -CMV - Herpes simplex	1 1,51,2 %
Mycoplasma hominis - CMV	10 14,74,3 %	Chlamydia trachomatis - Herpes simplex	6 8,83,4 %
Mycoplasma hominis - Herpes simplex	7 10,33,7 %	Chlamydia trachomatis - Toxoplasma gondii	2 2,92,0 %
Mycoplasma hominis - Chlamydia trachomatis - CMV	7 10,33,7 %	Chlamydia trachomatis - CMV	2 2,92,0 %
Mycoplasma hominis - Chlamydia trachomatis - Toxoplasma gondii	2 2,92,0 %	Toxoplasma gondii - Rubella	1 1,51,2 %
Mycoplasma hominis - CMV - Herpes simplex	4 5,92,9 %	Toxoplasma gondii- Herpes simplex	1 1,51,2 %
Mycoplasma hominis-Toxoplasma gondii - Herpes simplex	1 1,51,2 %

При вивченні соціального статусу матерів встановлено, що серед обстежених більшість - 79 (70 %), склали жінки віком 22 - 25 і 30 - 32 роки в другому шлюбі. У 86 (76 %) випадках чоловіки старші за своїх дружин, при цьому 3/4 з них на 8 і більше років.

Це може свідчити, що інфікованість мікст-інфекціями частіше викликана зміною статевих партнерів. При вивченні закономірностей між інфекціями у новонароджених і віком матерів виявлено наступні особливості.

Серед досліджуваного контингенту матерів новонароджених з інфекціями мали місце дві хвилі мікст- і моноінфекцій в різні періоди. Найбільша кількість новонароджених з мікст-інфекціями (p0,01) була від матерів віком від 22 до 25 років - 22 (32 %) та від 30 до 32 років - 31 (46 %). У двох інших вікових групах матерів над мікст-інфекціями мали перевагу моноінфекції. Це групи матерів віком 19 - 21 і 26 - 29 років. Перша хвиля моноінфекцій була частіше викликана збудниками вірусної природи, друга - збудниками мікоплазмової та хламідійної інфекцій.

У 79 % матерів новонароджених з TORCH-інфекціями мав місце обтяжений соматичний статус: запальні процеси шлунково-кишкового тракту, органів дихання, нирок, патологія серцево-судинної та ендокринної систем. При дослідженні гінекологічного статусу частіше діагностовано запальні процеси статевої сфери. Ерозію шийки матки частіше діагностовано у матерів новонароджених з мікст-інфекціями, у порівнянні з 3 групою.

При цьому в групі мікст-інфекцій порівняно з групою моноінфекцій хламідійної та мікоплазмової етіології рідше діагностовано кольпіти. Більша питома вага виявлення кольпітів у 3 групі пояснюється тим, що мікоплазмова та хламідійна інфекції відносяться до інфекцій, що передаються статевим шляхом. Інфікування новонароджених з мікст-інфекціями мікоплазмової та/або хламідійної інфекцій, вірогідно, відбувалось у родовому каналі під час пологів.

Матері новонароджених з мікст-інфекціями в анамнезі мали мертвонародження, самовільні та штучні аборти, а також кесарів розтин. Дані фактори свідчать про присутність в організмі вагітної жінки інфекційних агентів, що несприятливо впливають на перебіг вагітності.

В групі матерів новонароджених з мікст-інфекціями під час вагітності частіше мали місце ознаки материнсько-плодової інфекції, за даними ультразвукового скринінгу, та хронічна внутрішньоутробна гіпоксія плоду, у порівнянні з матерями новонароджених 3 (порівняння) групи.

Помітних особливостей у тривалості перебігу різних періодів пологів у жінок різних груп не визначено. Ургентний кесарів розтин за показниками з боку плоду внаслідок прогресування гіпоксії частіше робили жінкам з мікст-інфекціями, ніж жінкам інших груп.

У новонароджених з мікст-інфекціями рідше (p<0,01) діагностовано тяжкий стан при народженні, ніж у новонароджених з моноінфекціями вірусної природи. При цьому у 38 (56 %) новонароджених 1-ї групи (основної) стан при народженні було розцінено як надто важкий внаслідок неврологічної симптоматики.

Вірогідно частіше ведучим у неврологічному статусі був синдром пригнічення ЦНС: гіпотонія, гіпорефлексія, адинамія, відсутність реакції на зовнішні подразники.

Тяжкий стан при народженні також був зумовлений наявністю синдрому дихальних розладів у вигляді поверхневого дихання типу "гойдалки", інспіраторним утягуванням міжреберних проміжків, аускультативно - дихання послаблене, крупно-, середньо- та мілкобульбашкові хрипи, крепітація по всій поверхні легень.

Згідно з одержаними даними серед новонароджених з мікст-інфекціями 11 (16 %) дітей народилось в стані асфіксії тяжкого ступеня. Наведені дані свідчать, що тяжкість стану при народженні не корелює з оцінкою за шкалою Апгар.

Стан середнього ступеня тяжкості був у 30 (44 %) новонароджених з мікст-інфекціями, з них у 16 (53 %) дітей негативна динаміка стану мала місце на 4 - 6 добу життя у вигляді різкого зростання синдрому пригнічення ЦНС і прояв кардіореспіраторної недостатності, що пов'язане з розвитком у цей час пневмоній.

У новонароджених з мікст-інфекціями спостерігався маніфестний перебіг пневмонії, яка була викликана мікоплазмовою та хламідійною інфекціями, що вимагало проведення тривалої штучної вентиляції легень внаслідок декомпенсації функції зовнішнього дихання, тоді як вірусні інфекції проявлялися синдромом пригнічення ЦНС.

Клінічні форми мікст-інфекцій згідно з класифікацією, прийнятою на I Конгресі неонатологів Україні (1998 р.), у 15 (22 %) хворих були представлені генералізованою формою, у 17 (25 %) - церебральною і найчастіше - у 36 (53 %) - вісцеральною (p<0,01).

Генералізовану форму у вигляді енцефаліту, пневмонії, гепатиту, кон'юнктивіту, лімфаденіту діагностовано у новонароджених з мікст-інфекціями. Вона частіше була викликана мікоплазмово-цитомегаловірусною, хламідійно-герпетичною, а також мікоплазмово-цитомегаловірусно-герпетичною асоціаціями збудників.

Мали місце два варіанти перебігу генералізованої форми. Перший - тяжкий стан при народженні у вигляді синдрому пригнічення ЦНС, вираженого синдрому дихальних порушень, метаболічних і гемодинамічних розладів.

У подальшому прогресувала поліорганна недостатність. Генералізовану форму діагностовано на 1 - 2 добу життя у 6 новонароджених. Діти знаходились на ШВЛ з перших хвилин життя. Всі новонароджені з даним варіантом генералізованої форми, що розвилась за 1 - 2 доби життя, померли.

Другий варіант - середньотяжкий стан при народженні, зумовлений помірно вираженим синдромом пригнічення ЦНС і дихальними порушеннями, метаболічними розладами, - мали 9 дітей. Стан різко погіршувався за 3 - 4 доби життя через прогресування синдрому пригнічення ЦНС і зростання дихальних порушень.

Розвивався синдром поліорганної недостатності. Генералізовану форму діагностовано за 3 - 4 доби життя. Померли 6 новонароджених з даним варіантом перебігу генералізованої форми.

В клінічній картині генералізованих форм звертає на себе увагу гострий перебіг пневмонії, викликаної мікоплазмовою інфекцією, що підтвердили результати клінічного спостереження, лабораторних методів, а також виділення ДНК збудників у змивах із трахеї.

Тяжкість стану і подальший перебіг генерализованої форми внутрішньоутробних інфекцій визначали збудники вірусної природи.

Це підтвердили результати дослідження в групі новонароджених з моноінфекціями вірусної етіології, де перебіг генералізованої форми нагадував перебіг у дітей 1 (основній) групи.

Діагноз енцефаліту вірусної етіології був поставлений на підставі клінічної картини, даних нейросонографії, які підтверджують наявність деструктивних процесів у головному мозку, а також виявлення вірусних антигенів у лікворі методом ПЛР.

Церебральна форма у новонароджених 1 (основній) групи мала місце у 17 (25 %) дітей, за клінічними та нейросонографічними даними, у вигляді гостро- або підгостротекучего продуктивного менінгоенцефаліту або енцефаліту. Частіше, порівняно з 1 групою, церебральну форму захворювання (p<0,01) було виявлено в 2 групі новонароджених з інфекціями вірусної етіології - у 15 (75 %) хворих.

В 1 групі (основної) церебральна форма частіше була викликана мікоплазмово-герпетичною, мікоплазмово-цитомегаловірусною, хламідійно-герпетичною асоціаціями збудників. Стан при народжені у 12 (71 %) новонароджених даної групи було оцінено як тяжкий через неврологічну симптоматику у вигляді синдрому пригнічення ЦНС.

Проявами синдрому пригнічення ЦНС були дифузна м'язова гіпотонія, гіпорефлексія, адинамія, відсутність реакції на зовнішні подразники. Тяжкий стан при народженні також був зумовлений наявністю синдрому дихальних розладів.

Стан середньої тяжкості при народженні мали 5 (29 %) новонароджених. Тяжкість стану зростала у них до 3 доби у вигляді прогресування синдрому пригнічення ЦНС. У 1 групі (основній) померли 2 (12 %) новонароджених з герпетичною інфекцією.

Дослідженням спинномозкової рідини у новонароджених 1 (основній) групи встановлено, що яскравих класичних запальних змінювань у лікворі при генералізованій і церебральній формах інфекційного процесу не було.

У лікворі концентрація білка помірно підвищена до 0,8 г/л, цитоз - до 25 - 47x10⁹ клітин за рахунок лімфоцитів (80 %), концентрація глюкози - 2,8 - 3,7 ммоль/л. ДНК збудників вірусної природи частіше (p0,01) було діагностовано в лікворі - 13 (76 %) хворих, рідше у крові - 4 (24 %) хворих.

При виконанні ультразвукового дослідження мозку у новонароджених з вірусними інфекціями в асоціації з іншими TORCH-інфекціями на 1 добу життя мало місце дифузне підвищення ехогенності головного мозку, більш перивентрикулярно.

Великі шлуночки симетричні, підтиснуті. Сплетення однорідні, підвищеної ехогенності, зливаються з зонами перивентрикулярної ішемії. Контури структур нечіткі.

Рельєф борозен нечіткий. Лікворні шляхи не розширені. Пульсація судин знижена. Дані свідчили про гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС, гострий період, тяжкий перебіг, а також перивентрикулярну ішемію II - III ступеня. До 6 доби зберігалося підвищення ехогенності головного мозку.

Структури мозку нечіткі. Лікворні шляхи не розширені. Стінки великих шлуночків ущільнені. Пульсація судин знижена. В товщині судинних сплетень дрібні кісти.

До 15 доби життя при проведенні контрольного ультразвукового дослідження мозку діагностовано наступну динаміку процесу: зберігалося підвищення ехогенності в перивентрикулярних ділянках, на фоні підвищеної щільності в перивентрикулярному просторі з обох боків виявлялися анехогенні утворення діаметром до 3 - 4 мм. Судинна пульсація знижена.

Динаміка процесу свідчила про формування перивентрикулярної лейкомаляції. До 1 місяця життя, у новонароджених з тяжким перебігом герпетичної інфекції виявлялось значне підвищення гідрофільності речовини мозку, переважно коркових відділів з грубою гіпоплазією кори, дифузне ураження білої речовини мозку з розширенням бокових і III шлуночків, оклюзійного синдрому не виявлено.

На серії комп'ютерних томограм виявлялось дифузне підвищення щільності. Борозни згладжені. Структури не візуалізовані. Пульсація судин не спостерігалася, що свідчило про тяжке ураження ЦНС.

Вісцеральна форма мікст-інфекцій групи TORCH спостерігалась у вигляді пневмонії серед 36 (53 %) дітей. Гепатит мав місце тільки у випадках генералізованої форми. Серед інфекцій частіше мікоплазмово-хламідійна асоціація ставала причиною розвитку пневмонії у новонароджених - у 18 (50 %) спостереженнях.

Тяжкий стан при народженні у 20 (56 %) новонароджених зумовлений наявністю синдрому дихальних розладів у вигляді поверхневого дихання "гойдалок", інспіраторного втягування міжреберних проміжків, аускультативно - дихання ослаблене, дрібнобульбашкові хрипи, крепітація по всій поверхні легенів.

Стан середнього ступеня тяжкості був у 16 (44 %) дітей при народженні, у 8 дітей негативна динаміка стану мала місце до кінця 1 доби життя у вигляді наростання синдрому пригнічення ЦНС і прояв дихальної недостатності. В подальшому функція зовнішнього дихання протезувалася апаратом ШВЛ. У 19 (53 %) новонароджених тяжкий стан розвився на 4 - 7 добу життя.

У всіх 18 новонароджених з мікоплазмово-хламідійною інфекцією відзначено респіраторні порушення, з них у 5 (28 %) - помірні, у 13 (72 %) - значні: диспное, роздування крил носу та участь допоміжної мускулатури в акті дихання. Перкуторно над полями легеневий звук з ділянками притуплення. Аускультативно в обох легенях на фоні ослабленого дихання виявлялись дрібнобульбашкові хрипи.

На рентгенограмах вогнищева та сегментарна інфільтрації розцінені як прояви пневмонії.

Діагноз пневмонії клінічно, а також на підставі рентгенологічного дослідження встановлено на 4 - 6 доби життя. У хворих з виявленими ДНК збудників мікоплазмово-хламідійної асоціації на рентгенограмах визначалось негомогенне середньо інтенсивне зниження прозорості паравертебрально, з обох боків або праворуч чи ліворуч у базальних відділах. Контури серця чітко не диференційовані. Дані свідчили про розвиток пневмонії.

В 1 групі (основній) вмерло 3 (8 %) дитини з пневмонією мікоплазмово-хламідійної етіології. У змивах з трахеї методом ПЛР діагностовано ДНК до Mycoplasma hominis і Chlamydia trachomatis.

При проведенні додаткових лабораторних методів дослідження в клінічному аналізі крові на 1 добу у 41 (60 %) новонародженого мав місце стресорний лейкоцитоз. На 2 - 3 добу у 14 (20 %) новонароджених зріс лейкоцитоз з вираженим запальним зміщенням вліво лейкоцитарній формулі аж до юних форм. У інших 54 (80 %) хворих з 2 - 3 доби життя мала місце лейкопенія до 2,7 - 3,510⁹/л.

При виконанні біохімічних досліджень крові у всіх хворих мала місце стійка гіпопротеїнемія (склад загального білка 19 - 35 г/л). Гіпербілірубінемія також мала місце у всіх хворих даної групи, тільки у 46 (67 %) хворих високий рівень білірубіну визначався з 1 - 2 доби життя, у інших 22 (33 %) новонароджених високі показники були з 3 - 4 доби життя та розцінювались як прояви кон'югаційної жовтяниці.

У новонароджених з генералізованою формою гіпербілірубінемія була викликана високими показниками прямої фракції білірубіну також спостерігалось підвищення рівня трансаміназ.

Згідно з одержаними даними методом ПЛР, частіше (p<0,01), в асоціаціях з іншими збудниками зустрічалась мікоплазмова інфекція - 56 (82 %) спостережень, а також хламідійна інфекція - 38 (56 %) спостережень, як правило в асоціаціях з мікоплазмовою інфекцією. Рідше в асоціаціях діагностовано: цитомегаловірусну - 24 (35 %), герпетичну - 20 (29 %), токсоплазмову - 12 (18 %), краснушну - 3 (4 %) інфекції.

Методом ІФА специфічних антитіл класу імуноглобулінів М не було діагностовано, в ранньому неонатальному періоді, в жодному спостереженні у новонароджених з мікст-інфекціями.

Специфічні антитіла класу G в діагностичних титрах були верифіковані у 40 % дітей. Найбільша питома вага діагностичних титрів антитіл класу IgG знайдена до вірусу простого герпесу I та II типу - 82 % і цитомегаловірусу - 80 % з вірогідністю p<0,01, тоді як до токсоплазмозу лише у 50 % хворих.

Лише в 21 (37 %) спостереженні (p<0,05) методом ІФА були виявлені сумнівні титри антитіл класу G до збудника мікоплазмозу, тоді як діагностичні титри антитіл не були виявлені в жодному з спостережень. Найменш діагностованою методом ІФА інфекцією в асоціації з іншими збудниками була хламідійна.

У жодного з хворих з веріфікованою методом ПЛР хламідійної інфекцією у складі мікст-інфекцій, не було зафіксовано титрів антитіл класу IgG. У двох спостереженнях з трьох виявлено діагностичні титри антитіл класу IgG до збудника краснухи.

Дослідження імунного статусу показало зниження серед новонароджених з мікст-інфекціями показників клітинної ланки імунітету за рахунок Т-лімфоцитів (CD3), Т-хелперів (CD4), Т-активних клітин. Також мала місце тенденція до зниження рівня В-лімфоцитів (CD19), рівня ЦІК та комплементу. З боку гуморальної ланки імунітету дані свідчили про антигенну стимуляцію, у відповідь на це діагностовано високі показники сироваткових імуноглобулінів IgA та IgM.

Для діагностування різних ступенів важкості імунної недостатності використано метод кластерного аналізу.

Кожний з трьох кластерів відповідає групі хворих з відповідним ступенем тяжкості імунної недостатності: кластер 1 відповідає групі хворих з легким ступенем (ЛСТ), кластер 2 - з середнім ступенем (ССТ), кластер 3 - з тяжким ступенем (ТСТ). Для одержання моделі оцінки загального рівня імунітету використано дискримінантний аналіз. Одержано дискримінантні функції - D1, D2 і D3, для яких відповідні константи обчислено при виділенні груп хворих з різним ступенем імунної недостатності.

Для хворих с ТСТ D1=51,4849+2,4815CD3+0,9593CD19-0,0146IgG.

Для хворих с ЛСТ D2=110,381+3,503CD3+1,472CD19+1,408IgG.

Для хворих c CСТ D3=70,5301+2,5840CD3+1,3588CD19+1,7866IgG.

На основі дискримінантних функцій можна діагностувати стан загального імунітету за показниками CD3, CD19, IgG. Підставляючи значення цих показників в існуючі три моделі, одержуємо значення функцій D1, D2, D3. Найбільше з них вкаже на групу з відповідним ступенем імунної недостатності, до якої належить це спостереження. Перевірити якість методу можна на основі апріорної інформації.

Проведений аналіз імунного статусу в 1 (основній) групі продемонстрував, що у новонароджених з тяжким ступенем імунної недостатності мали місце генералізована і церебральна форми з тяжким перебігом.

Середній ступінь імунної недостатності мав місце у новонароджених з церебральною формою у вигляді підгостротекучого продуктивного енцефаліту. А найбільша питома вага хворих новонароджених з легким ступенем тяжкості імунної недостатності в групі пов'язане з великою розповсюдженістю вісцеральних форм, де в асоціаціях були відсутні вірусні інфекції.

Найбільша питома вага новонароджених з тяжким ступенем імунної недостатності відносилась до 2 групи з моноінфекціями вірусної етіології, що свідчить на користь того, що вірусна інфекція викликає виражену імунодепресію. 3 група характеризувалась найменшою питомою вагою хворих новонароджених з тяжким ступенем імунної недостатності і майже однаковою питомою вагою хворих з середнім і легким ступенем імунної недостатності.

Відсутність діагностичних титрів специфічних антитіл в класі IgM пов'язана з давністю інфекційного процесу, що розвився внутрішньоутробно. Антитіла класу IgМ відносяться до короткожиттєздатних, а відсутність діагностичних титрів антитіл класу IgG пов'язана з гіпоімунним станом. У всіх новонароджених з летальним кінцем патологоанатомічне дослідження підтвердило діагноз.

Катамнестичне спостереження проведено у 15 новонароджених з мікст-інфекціями. В першому півріччі життя померло 6 дітей. Причиною смерті стала прогресуюча оклюзійна гідроцефалія, що розвинулася на фоні перенесеного енцефаліту вірусної природи. У дітей було виділено ДНК збудника вірусної природи з ліквору. На нейросонограмах 6 - 9-місячних дітей з мікст-інфекціями, які перенесли енцефаліт вірусної природи, ткань мозку зберігала свою неоднорідність. У таламусах візуалізувались ехопозитивні включення. Борозни розмиті.

Судинна пульсація напружена. У новонароджених, які перенесли токсоплазмовий енцефаліт, на нейросонограмах виявлено поширення міжпівкульової щілини, а також ознаки гідроцефального синдрому I - II ст. Серед дітей, які вижили та перенесли церебральну або генералізовану форму мікст-інфекцій, виявлено затримку психомоторного розвитку.

В імунному статусі ці діти мали недостатність середнього ступеня тяжкості. Діти з діагностованою в періоді новонародженості вісцеральною формою мікст-інфекцій групи TORCH, довгочасно перебуваючи на ШВЛ, у період перших 3 - 5 місяців життя перенесли ГРВІ два та більше разів. У неврологічних статусах відхилень від норм за віком виявлено не було. Слід відзначити, що в групі дітей, яким було проведено катамнестичне спостереження, серед усіх зареєстрованих випадків захворювань на першому році життя дитини ГРВІ склали 76 %.

На основі одержаних даних було визначено критерії ранньої діагностики мікст-інфекцій, а також виділено групи ризику несприятливого перебігу захворювання та інвалідизації у новонароджених з мікст-інфекціями групи TORCH. Запропоновані діагностичні критерії можуть допомогти у своєчасній діагностиці мікст-інфекцій групи TORCH серед новонароджених на етапі раннього неонатального періоду, що є важливим для раннього початку лікування і попередження ускладнень і летальності.

Основні діагностичні критерії мікст-інфекцій:

Анамнестичні: мертвонародження, вік матері 30 - 32 роки, ерозія шийки матки в гінекологічному анамнезі, материнсько-плодова інфекція за даними ультразвукового скринінгу.

Клінічні: наслідки внутрішньоутробного енцефаліту на фоні внутрішньоутробної пневмонії; внутрішньоутробний енцефаліт; внутрішньоутробна пневмонія.

Параклінічні: наявність ДНК збудника інфекцій групи TORCH в декількох біологічних середовищах організму. Позитивні ПЛР та ІФА підтверджують діагноз внутрішньоутробної інфекції. При цьому позитивна ПЛР і негативні результати ІФА не виключають діагноз внутрішньоутробної інфекції при яскравій клінічній картині інфекційного процесу в ранньому неонатальному періоді.

Додаткові діагностичні критерії мікст-інфекцій

Анамнестичні: запальні захворювання шлункового тракту, статевої сфери, аборти в анамнезі, безплідність, внутрішньоутробна гіпоксія плоду, фетоплацентарная недостатність.

Клінічні: синдром пригнічення ЦНС на фоні внутрішньоутробної пневмонії, гепатолієнальний синдром.

Параклінічні: гіпербілірубінемія, підвищений рівень трансаміназ, лейкопенія, гіпоімунний стан, наявність кіст в тканині мозку, потовщення стінок шлуночків мозку.

Групи ризику несприятливого перебігу захворювання серед новонароджених з мікст-інфекціями включають:

тяжкий стан при народженні зумовлений неврологічною симптоматикою у вигляді глибокого пригнічення ЦНС і дихальної недостатності з розвитком генералізованої форми інфекційного процесу;

госпіталізація на першу добу життя до відділення реанімації та інтенсивної терапії, тривала штучна вентиляція легенів внаслідок декомпенсації функції зовнішнього дихання;

діти з верифікованою методом ПЛР та ІФА мікоплазмовою інфекцією в асоціаціях з вірусними інфекціями;

наявність у новонароджених з генералізованою формою інфекційного процесу тяжкого ступеня імунної недостатності.

Групи ризику інвалідизації серед новонароджених з мікст-інфекціями включають:

діти з церебральною формою у вигляді гострого або під гострого енцефаліту, а також діти з генералізованою формою мікст-інфекцій групи TORCH, які вижили;

новонароджені з генералізованою та церебральною формами інфекційного процесу на фоні імунної недостатності середнього ступеня тяжкості.

Запропоновано групи ризику інвалідизації та несприятливого перебігу захворювання серед новонароджених з мікст-інфекціями групи TORCH, що може допомогти в діагностиці ускладнень захворювання, їх запобіганні на підставі своєчасного використання належної терапії.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведено нове рішення наукової задачі, що полягає в удосконаленні ранньої діагностики мікст-інфекцій групи TORCH у новонароджених на основі розробки критеріїв ранньої діагностики з урахуванням варіантів асоціацій збудників, особливостей клінічних прояв, характеру і тяжкості імунологічних порушень.

2. Питома вага хворих з мікст-інфекціями групи TORCH серед новонароджених, госпіталізованих з підозрою на внутрішньоутробні інфекції до перинатального центру м. Харкова, склала 60 %. Генералізовану форму діагностовано у 22 %, церебральну у 25 %, вісцеральну у 53 % хворих.

3. Доведено пряму залежність між природою етіологічного фактора та особливостями клінічного перебігу захворювань. Найбільш тяжкий перебіг є характерним для хворих з генералізованою формою, викликаною збудниками вірусної етіології в асоціаціях з мікоплазмовою та хламідійною. Тяжкий перебіг захворювання мали новонароджені з церебральною формою інфекційного процесу, у яких вірусні асоціації діагностовано в 100 % спостережень. Серед дітей з вісцеральною формою найбільш часто мікоплазмово-хламідійна асоціація була причиною розвитку пневмонії (50 %).

4. Генералізована форма у новонароджених з мікст-інфекціями мала перебіг у двох варіантах: перший - з розвитком генералізованої форми на першу - другу добу життя, другий - середньотяжкий стан при народженні з розвитком генералізованої форми на 3 - 4 добу життя. Летальність при першому варіанті перебігу склала 100 %, при другому - 50 %. Серед новонароджених з генералізованою та церебральною формами інфекційного процесу, у лікворі методом ПЛР верифіковані ДНК вірусної природи.

5. У новонароджених з мікст-інфекціями діагностовано імунну недостатність різного ступеня важкості. Тяжкий ступінь імунної недостатності притаманний новонародженим з генералізованими формами, де в асоціаціях присутня вірусна інфекція. Середній ступінь імунної недостатності діагностовано у новонароджених з церебральною та вісцеральною формами інфекційного процесу, викликаного різними асоціаціями збудників, у тому числі вірусними. Легкий ступінь імунної недостатності виявлено у новонароджених з мікст-інфекціями, де в асоціаціях відсутня вірусна інфекція. На основі одержаних трьох дискримінантних функцій можна здійснити оцінку імунного статусу за показниками (CD3, CD19, IgG).

6. Основними критеріями ранньої діагностики мікст-інфекцій можуть розглядатися анамнестичні показники - мертвонародження, вік матері 30 - 32 роки, ерозія шийки матки в гінекологічному анамнезі, материнсько-плодова інфекція за даними ультразвукового скринінгу, клінічні - наслідки внутрішньоутробного енцефаліту на фоні внутрішньоутробної пневмонії, внутрішньоутробний енцефаліт, внутрішньоутробна пневмонія, параклінічні - наявність ДНК збудника інфекцій групи TORCH в декількох біологічних середовищах організму. Діагноз встановлюється на підставі клінічних симптомів і позитивних результатів декількох діагностичних методів. Негативні результати ІФА при наявності клінічних симптомів і позитивної ПЛР не спростовують діагноз у ранньому неонатальному періоді.

7. Групу високого ризику розвитку несприятливого перебігу захворювання склали діти, народжені в тяжкому стані у вигляді глибокого пригнічення ЦНС і дихальної недостатності з розвитком генералізованої форми інфекційного процесу і тяжкого ступеня імунної недостатності з госпіталізацією на першу добу життя до відділення реанімації та інтенсивної терапії, що сприятиме прискоренню верифікації TORCH інфекцій та використанню терапії ex uvantibus до одержання результатів лабораторного дослідження.

8. Групу ризику розвитку інвалідизації серед новонароджених з мікст-інфекціями склали діти з церебральною формою у вигляді гострого або під гострого енцефаліту, а також діти з генералізованою формою на фоні імунної недостатності середнього ступеня тяжкості, які вижили. Це може бути використано для розробки індивідуального плану лікування і ранньої реабілітації зазначеного контингенту дітей.

Практичні рекомендації:

1. Ранню діагностику внутрішньоутробних мікст-інфекції та обстеження новонароджених з підозрою на мікст-інфекції групи TORCH доцільно починати з моменту народження шляхом забору пуповинної крові, з використанням як мінімум двох методів лабораторної діагностики (молекулярно-біологічного, серологічного).

2. Для обґрунтування діагнозу мікст-інфекцій доцільно використовувати клінічні ознаки, пошук антигену збудника одночасно в крові та в змивах з трахеї, лікворі (за показаннями) методом ПЛР, визначенні специфічних антитіл у класах IgG та IgG. Негативні результати ІФА при наявності клінічних симптомів і позитивної ПЛР не спростовують діагноз у ранньому неонатальному періоді.

3. Вірогідний діагноз внутрішньоутробних мікст-інфекцій групи TORCH має місце при наявності не менш як двох основних критеріїв з різних груп, незалежно від кількості додаткових. Наявність лише додаткових критеріїв недостатня для діагнозу.

4. Новонародженим з груп ризику слід проводити негайну верифікацію збудників інфекцій групи TORCH з метою розробки індивідуального плану лікування і ранньої реабілітації зазначеного контингенту дітей.

5. З метою покращення патогенетичної терапії та реабілітації хворих на мікст-інфекції бажано здійснити оцінку імунного стану за допомогою дискримінантних функцій.

СПИСОК ПУБЛІКАЦІЙ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Течение внутриутробных условно венерических болезней у новорожденных, леченных в отделении реанимации и интенсивной терапии // Матеріали II Конгресу Української асоціації спеціалістів УЗД в перинатології, генетиці та гінекології "Плід як частина родини". - Харків - 2000. - С.216 - 220. у співав. з. Ліхачовою А.С., Басилайшвілі О.В., Ліхачовою Н.В. Автором проведено добір хворих, обстеження, здійснено стат. обробку матеріалу.

Клинико-иммунологическая характеристика новорожденных с внутриутробной микоплазменной инфекцией // Експериментальна і клінічна медицина. - 2001. - №1.- С.108 - 111. - у співавт. з Ліхачовою А.С. Автором проведено клінічне спостереження за новонародженими з внутрішньоутробними інфекціями, інтерпретовано одержані результати.

Клинико-иммунологические особенности течения внутриутробных инфекций у новорожденных // Медицина сегодня и завтра. - 2001. - №4. - С.83 - 86. - у співавт. з Ліхачовою А.С. Автором проведено добір хворих та їх клінічне обстеження, здійснено статистичну обробку матеріалу.

Особенности течения внутриутробных TORCH-инфекций у новорожденных отделения реанимации и интенсивной терапии // Імунологія та алергологія. - 2001. - №4. - С.28. - у співав. з Ліхачовою А.С. Автором проведено добір хворих, їх клінічне обстеження, дослідження методами ПЛР та ІФА. Здійснено статистичну обробку матеріалу, узагальнено результати.

Особливості перебігу внутрішньоутробних специфічних моно- та мікст-інфекцій серед новонароджених реанімаційного відділення // Матеріали підсумкової наукової конференції молодих вчених "Нові технології в медицині". - Харків - 2002. - С.24 - 25.

Особенности течения заболевания у новорожденных с внутриутробными специфическими моно- и микст-инфекциями // Медицина сегодня и завтра. - 2003. - №1. - С.83 - 86.

АНОТАЦІЯ

Когут О.В. Клініко-імунологічні особливості мікст-інфекцій групи TORCH у новонароджених. - Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10. - педіатрія. - Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, Харків, 2004.

Дисертація присвячена проблемам діагностики клінічних, імунологічних особливостей мікст-інфекцій групи TORCH у новонароджених. Дана оцінка методам лабораторної діагностики мікст-інфекцій. Встановлено, що діагностика мікст-інфекцій потребує використання не менше двох лабораторних тестів (молекулярно-біологічного, серологічного) в декількох біологічних середовищах організму одночасно. Виділено особливості перебігу генералізованих, церебральних і вісцеральних форм. Визначено особливості імунологічних реакцій: перебіг мікст-інфекцій на фоні імунної недостатності різного ступеня важкості. Математично прогнозовано найбільш імовірні закінчення мікст-інфекцій.

Комплексне вивчення клінічних, лабораторних прояв і особливостей імунологічних реакцій при мікст-інфекціях групи TORCH дозволило запропонувати діагностичні критерії даної патології.

Також розроблені та запропоновані для впровадження формули оцінки тяжкості ураження імунної системи у новонароджених з мікст-інфекціями. Визначено групи ризику несприятливого перебігу захворювання та інвалідизації хворих з мікст-інфекціями.

Ключові слова: новонароджений, мікст-інфекція, TORCH, імунітет, діагностика.

АННОТАЦИЯ

Когут А.В. Клинико-иммунологические особенности микст-инфекций группы TORCH у новорожденных. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10. - педиатрия. - Харьковская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины, Харьков, 2004.

В диссертации представлены результаты исследования клинико-иммунологических особенностей микст-инфекций группы TORCH у новорожденных.

Выявлено, что удельный вес больных с микст-инфекциями госпитализированных с подозрением на внутриутробные инфекции в перинатальный центр г. Харькова составил 60 %, среди них с генерализованной формой - 22 %, церебральной - 25 %, висцеральной - 53 %.

Установлена прямая зависимость между природой этиологического фактора и особенностями клинического течения. Наиболее тяжелое состояние имело место у больных с генерализованной формой, вызванной возбудителями вирусной этиологии в ассоциации с микоплазменной или хламидийной. Среди новорожденных с церебральной формой инфекционного процесса вирусные ассоциации диагностированы в 100 % наблюдений. Висцеральная форма наиболее часто вызывалась микоплазменно-хламидийной ассоциацией возбудителей - 50 %.

Генерализованная форма микст-инфекций имела два варианта течения: первый - с развитием генерализованной формы на 1 - 2 сутки жизни, второй - среднетяжелое состояние при рождении с развитием генерализованной формы на 3 - 4 сутки жизни. Летальность при первом варианте составила 100 %, при втором - 50 %. В группе с микст-инфекциями среди новорожденных с генерализованной и церебральной формами инфекционного процесса, который завершился летально, в ликворе методом ПЦР верифицированы ДНК вирусной природы.

Среди новорожденных с микст-инфекциями диагностирована иммунная недостаточность различной степени тяжести. Тяжелая степень иммунной недостаточности выявлена у детей с генерализованной формой инфекционного процесса, где в ассоциациях присутствовала вирусная инфекция. Средняя степень - у новорожденных с церебральной и висцеральной формами, вызванными различными ассоциациями возбудителей, в том числе вирусными. Легкая степень - у новорожденных с микст-инфекциями, где в ассоциациях не диагностирована вирусная инфекция. На основе полученных трех дискриминантных функций можно осуществить оценку состояния иммунитета по показателям (CD3, CD19, IgG).

Для новорожденных с микст-инфекциями, среди анамнестических и клинических признаков характерными являются следующие показатели: мертворождения, последствия внутриутробного энцефалита на фоне врожденной пневмонии, врожденный энцефалит, внутриутробная пневмония, наличие ДНК возбудителя инфекций группы TORCH в нескольких биологических средах организма, которые могут рассматриваться как критерии ранней диагностики микст-инфекций. Диагноз базируется на основе клинической картины и положительных результатов ПЦР и ИФА. Отрицательные результаты ИФА при положительной ПЦР и яркой клинической картине не отрицают диагноз в раннем неонатальном периоде.

Наличие тяжелого состояния при рождении в виде глубокого угнетения ЦНС и дыхательной недосточности с развитием генерализованной формы и тяжелой степенью иммунной недостаточности; госпитализация на первые сутки жизни в отделение реанимации и интенсивной терапии, длительная искусственная вентиляция легких вследствие декомпенсации функции внешнего дыхания; верификация методами ПЦР и ИФА микоплазменной инфекции в ассоциации с вирусными могут рассматриваться как критерии высокого риска развития неблагоприятного течения заболевания.

Дети с церебральной формой в виде острого или вялотекущего энцефалита, а также дети с генерализованной формой инфекционного процесса, вызванного различными ассоциациями возбудителей группы TORCH, которые выжили, на фоне иммунной недостаточности средней степени тяжести, рассматриваются как группа риска инвалидизации среди новорожденных с микст-инфекциями.

Ключевые слова: новорожденный, микст-инфекция, TORCH, иммунитет, диагностика.

ANNOTATION

Kogut A.V. Clinical-immunologic particularities of the TORCH mixed-infections of newborns. - Manuscript.

A competitive thesis for the degree of candidate of science in pediatrics - 14.01.10. - Kharkiv Medical Academy for Postgraduate Training. - Kharkiv, 2004.

A competitive thesis is devoted to the diagnostics problems of the clinical, immunological peculiarities of the TORCH mixed-infections of newborns. In work the rating to methods of diagnostics of mixed-infections is given. It's shown that the diagnostics of mixed-infections requires to use not less 2 specific laboratory tests (molecular-biological and serological) in several biological environments at the same time.

The peculiarities of the clinical forms current of the intrauterines mixed-infections are considered. The peculiarities of immunological reactions are determined.

...