Індивідуальна анатомічна мінливість цистерни бічної ямки великого мозку та її взаємовідношення з магістральними мозковими судинами

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Харківський державний медичний університет

УДК 611.819.4:611.13.33-14.11

ІНДИВІДУАЛЬНА АНАТОМІЧНА МІНЛИВІСТЬ ЦИСТЕРНИ БІЧНОЇ ЯМКИ ВЕЛИКОГО МОЗКУ ТА ЇЇ ВЗАЄМОВІДНОШЕННЯ З МАГІСТРАЛЬНИМИ МОЗКОВИМИ СУДИНАМИ

14.03.01 - Нормальна анатомія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Ткаченко Костянтин Дмитрович

Харків - 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Луганському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Вовк Юрій Миколайович, Луганський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри оперативної хірургії та топографічної анатомії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Бурих Михайло Прокопович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри оперативної хірургії та топографічної анатомії

доктор медичних наук, професор Топоров Геннадій Миколайович, Харківська медична академій післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри загальної хірургії, ендоскопії та оперативної хірургії

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця. МОЗ України, (м. Київ)

Захист відбудеться “27” травня 2004 р. о 11⁰⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.03 при Харківському державному медичному університеті МОЗ України (61022, м. Харків-22, пр. Правди, 12).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна,4).

Автореферат розісланий “21” квітня 2004 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук, професор Терещенко А. О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Цистерна бічної ямки великого мозку є другим найбільш великим утворенням цистернальної системи підпавутинного простору, що виконує розмежувальну, захисну, опорно-статичну, розподільно - колатеральну функції (М. А. Барон, Н. А. Майорова, Г. Ф. Добровольский 1976, G.F. Rowbotham, 1965). Відомо, що цистерна бічної ямки мозку бере безпосередню участь в процесі ліквороциркуляції та ліквородинамікі. Виходячи з анатомічного розташування, цистерна бічної ямки є місцем міжцистернальних анастомотичних зв'язків (М. А. Барон, 1956, J. Lang, 1974).

У немовлят і дітей раннього дитячого віку цистерни підпавутинного простору виконують специфічні функції та змінюються зі збільшенням головного мозку (Н. М. Клосовский, 1959).

Цистерна бічної ямки великого мозку є продовженням цистерн основи великого мозку на конвексітальну поверхню півкуль та представляє собою сукупність поліморфних просторів по ходу середньої мозкової артерії (М. А. Барон, Н. А. Майорова, 1982, Д. Б. Беков, С. С. Михайлов, 1978).

Наявність пахіонових грануляцій біля верхньої стрілоподібної пазухи дозволяє пояснити резорбційну функцію ліквору з підпавутинного простору в субдуральний простір (М. Я. Сельцовська, 1951, Н. Л. Васін, 1961, В.А. Вотінцев, 1964, Ю.М. Вовк, 1977).

Під час операцій на головному мозку доводиться враховувати особливості локалізації, напрямок, діаметр, анастомозування судин та ліквороносних каналів в яких розташовані гілки середньої мозкової артерії (Т.В. Золотарьова, Г.М. Топоров, 1968, Д.Б. Беков, С.С. Михайлов, 1978).

У межах середньої мозкової артерії найбільше часто зустрічаються аневризми сегмента М1 (у місці, де відходять стріарні гілки) або в місці поділу артерії на первинні стовбури (у місці біфуркації, трифуркації) (В. В. Лебедев, В. В. Крилов, 2000, I. N. Aydin, H. H. Kadioglu, Y. Tuzun, C.R. Kayaoglu, E. Taksi 1996, 1997).

За даними О. Н. Соколовой, Т. Т. Дудова (1994) з 5 чоловік з розривом внутрімозкової аневризми 3 чоловік помирають, 1 стає інвалідом і тільки 1 одужує. J. Zhang, A. Lewis, D. Bernanke, A. Zubkov, B. Clower (1998) вважають, що вазоспазм, який розвивається після розриву аневризм є причиною високої летальності й інвалідності.

Існує велика кількість хірургічних доступів до аневризм середньої мозкової артерії. Так, M. A. Stoodley, R.Z. Macdonald, B.K. Weir (1998) рекомендують виконувати крізьскроневий доступ, В. В. Лебедев, В. В. Крылов (2000) базальний лобово-скроневий доступ. При іншій патології головного мозку можуть виконуватися доступи над місцем локалізації середньої мозкової артерії. Так J. Zenter, B. Meyer, A. Stangl, J. Schranem (1996), при пухлинах острівця застосовували крізьсильвієвий, лобовий чи скроневий доступи. При хірургічному лікуванні скроневочасткової епілепсії P.Vaikoczy, K. Krakow, S. Stodieck, B. Pollmarn-Eclen, P. Schmiedeck (1998) використовують модифікований крізьсильвієво-крізьцистернальний доступ.

Однак при виконанні доступу над цистерною бічної ямки великого мозку існує можливість травмування судин розташованих в ліквороносних каналах або в цистерні бічної ямки, що призводить до вазоспазму, або оклюзії середньої мозкової артерії (C. Schaller, J. Zenter, 1998, S.E. Hua, T.J.Gluckman, H.H. Batjer, 1996). Таким чином для виконання таких хірургічних доступів необхідні додаткові відомості про макроструктуру цистерни бічної ямки великого мозку та її ділянки, судинно-лікворних взаємовідношень в межах цистерни.

Метою наукового дослідження є вивчення вікових та індивідуальних особливостей будови цистерни бічної ямки великого мозку та судин розташованих в її межах задля обґрунтування і розробки способів розєднання павутинної оболони та модифікації хірургічного доступу до цистерни.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно плану наукових досліджень Луганського державного медичного університету та є складовою частиною науково - дослідницької теми кафедри оперативної хірургії і топографічної анатомії: "Морфологічні особливості, індивідуальна мінливість магістральних судин головного мозку та їх взаємовідношення з лікворопровідними шляхами", номер державної реєстрації № 0100U001030. Автор виконував розділ взаємовідношення середньої мозкової артерії та цистерни бічної ямки великого мозку.

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження є вивчення вікових особливостей будови, індивідуальної анатомічної мінливості форми, розмірів і розташування цистерни бічної ямки великого мозку, середньої мозкової артерії та поверхневої середньої мозкової вени, стосовно обґрунтування та розробки способів візуалізації та розєднання павутинної оболони головного мозку.

Задачі дослідження.

1. Встановити діапазон індивідуальної анатомічної мінливості цистерни бічної ямки великого мозку.

2. Встановити вікові, статеві та індивідуальні розходження будови цистерни бічної ямки великого мозку.

3. Вивчити краніотопографію цистерни бічної ямки великого мозку та магістральних артерій та вен, розташованих в цієї ділянці.

4. Описати проєкційні краніотопографічні взаємовідносини цистерни бічної ямки з магістральними мозковими судинами.

5. Анатомічно обґрунтувати доступ до цистерни бічної ямки великого мозку та судинам цієї області.

Об'єкт дослідження: морфо- та краніометрія цистерни бічної ямки великого мозку та середньої мозкової артерії.

Предмет дослідження: вікова та індивідуальна мінливість цистерни бічної ямки великого мозку.

Методи дослідження: за допомогою краніо- та морфометрії встановили різноманітність форми та будови цистерни бічної ямки. Ін'єкція судин в зоні цистерни бічної ямки дозволила деталізувати розташування основного стовбура та гілок середньої мозкової артерії та приток поверхневої середньої мозкової вени. Визначили будову різних відділів цистерни бічної ямки. Усі цифрові дані обробляли за допомогою методу варіаційної статистики та кореляційного аналізу.

Наукова новизна одержаних результатів. Установлено діапазон індивідуальної мінливості положення, форми і розмірів цистерни бічної ямки великого мозку, її краніотопографичні взаємини з магістральними артеріями і венами великого мозку. Уперше дана морфологічна характеристика полових, вікових і індивідуальних розходжень будівлі цистерни бічної ямки стосовно до обґрунтування і виконання оптимальних доступів до неї. Анатомічно обґрунтовані й експериментально апробовані хірургічний доступ до цистерни латеральної ямки, інтраопераційне виявлення павутинної оболонки і спеціальний розріз павутинної оболони. Обґрунтовані та розроблені способи виявлення та розсічення павутинної оболони головного мозку: "Спосіб інтраопераційної візуалізації павутинної оболони мозку”, патент № 44519 А від 15.02.02, бюл. № 2 “Спосіб операційного доступу до інтрацистернального відділу середньої мозкової артерії та її головних гілок”, приоритетна довідка №2001096110. від 04.09.2001. Задля проведення необхідних вимірів та досліджень використовувалося “Прилад для ін'єкції” (посвід. про рац. проп. № 3093 від 18.11.97.), “Комбінована канюля для ін'єкції підпавутинного простору” (посвід. про рац. проп. № 3260 від 08.05.01.).

Практичне значення одержаних результатів. Результати проведеного дослідження розширюють морфологічні дані щодо цистерни бічної ямки великого мозку, які існували до теперішнього часу. Встановлено вікові особливості та індивідуальна анатомічна мінливість форми та розмірів, краніотопографічні особливості різних відділів цистерни бічної ямки у залежності від статі та форми черепу людини, які необхідно враховувати при операціях на головному мозку.

Уперше анатомо - експериментально розроблені та морфологічно обґрунтовані способи виявлення та розсічення павутинної оболони в зоні цистерни бічної ямки великого мозку. У процесі дослідження було запропоновано нові пристрої та спеціальні інструменти для покращення умов наукових досліджень.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено інформаційний пошук та аналіз літературних джерел, дослідження з вивчення вікових особливостей та індивідуальної анатомічної мінливості цистерни бічної ямки великого мозку. Виконані макроскопічні, краніометрічні та експериментальні дослідження, статистичний аналіз результатів. Розроблено способи виявлення та розсічення павутинної оболони головного мозку.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертації були викладені й обговорені на Міжнародному конгресі студентів і молодих учених “Проблеми винахідництва та раціоналізації в медицині, біології та екології” (Луганск 1999); на Winter Meeting of the Anatomical Society of Great Britain and Ireland (Dublin, Ирландия, 2002); на Summer Meeting of the Anatomical Society of Great Britain and Ireland (Dundee, Ирландия, 2002), засіданні Луганського обласного суспільства анатомів, гістологів, ембріологів та топографоанатомів (2001,2002,2003).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 наукових праць, з них 6 - самостійно у журналах, зареєстрованих ВАК України; отримано патент на 1 винахід; впроваджено 8 раціоналізаторських пропозицій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 146 сторінках машинописного тексту. Складається з вступу, огляду літератури, матеріалу та методів дослідження, розділів власних досліджень, висновків та списку літератури, що містить 235 джерел: 133 вітчизняних роботи та 102 - іноземних. У роботі представлено 32 таблиці та 49 малюнків (обсяг 12 стор.).

цистерна бічний ямка мозок

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал и методи дослідження. Робота виконана на препаратах цистерни бічної ямки великого мозку, взятих у 20 плодів, 15 дітей (від немовлят до 16 років) і 112 дорослих у віці від 18 до 80 років.

Для класифікації матеріалу використано вікову періодизацію онтогенезу людини, прийняту на VII загальносоюзній конференції з проблем вікової морфології, фізіології та біохімії АПН СРСР у Москві (1965).

У дослідженні застосовувалися такі методи:

1. Краніометрія на трупі та ізольованих препаратах за допомогою спеціальних вимірювательних пристроїв.

2. Виготовлення корозійних препаратів підпавутинного простору та судинної системи великого мозку.

3. Морфометрія корозійних та комплексних препаратів цистерни бічної ямки та судин, розташованих в її ділянці.

4. Визначення стереотопографії цистерни бічної ямки за допомогою нульових координат по В. С. Сперанскому та системи топографоанатомічних координат по М. П. Бурих.

5. Експериментальне обґрунтування інтраопераційної візуалізації павутинної оболони та її розєднання.

6. Варіаційно - статистичний аналіз морфометрічних даних.

7. Комп'ютерно - графічний аналіз отриманих даних.

Звичайно ін'єкція підпавутинного простору та судин головного мозку виконувалась за допомогою запропонованого нами пристрою (посвід. на рац. проп. ЛДМУ №3093 від 18. 11. 97).

Виготовлення корозійних препаратів цистерно-шлуночкової системи великого мозку виконувалась за допомогою запропонованої нами методики (посвід. на рац. проп. ЛДМУ №3179 від 26. 10. 99). Для цього в потиличній ділянці виконується доступ до великої цистерни великого мозку. Після розсічення мяких тканин розтинали тверду мозкову оболону. В павутинній оболоні формували “вікно” розміром 2 3 мм, крізь котре в велику цистерну великого мозку вводили спеціальну канюлю. Після чого в підпавутинний простір великого мозку вводили розчин самотвердіючої пластмаси у співвідношенні рідини та порошку 1:2,5.

Для отримання комплексних судинно-лікворних препаратів великого мозку нами запропонована модифікація корозійної методики (посвід. на рац. проп. ЛДМУ №3180 від 26. 10. 99.), а також спеціальна канюля (посвід. на рац. проп. ЛДМУ №3260 від 8. 05. 2001).

В загальні сонні артерії, внутрішню яремну вену та підпавутинний простір вводили або 10% розчин желатини або самотвердіючу пластмасу АКР-15, виготовлену в співвідношенні рідини та порошку 1:2,5.

При заповненні желатиною, в артеріальне русло вводили розчин білої гуаші та желатини, а в підпавутинний простір - тільки желатин. Після цього головний мозок разом з оболонами фіксувався у 10% розчині формаліну. Після чого мозок виділяли із порожнини черепу та виконували кінцеве препарування цистерни бічної ямки великого мозку, середньої мозкової артерії та поверхневої середньої мозкової вени. При введенні желатину в венозне русло до розчину додавали гуаш синю "ФЦ".

При введенні АКР-15 в артеріальне русло до пластмаси додавали кіновар, а в підпавутинний простір вводили тільки пластмасу, котра після полімеризації становилась прозорою. Після цього труп декапитувався та голову розташовували у концентрованому розчині соляної кислоти для видалення мяких тканин та кісток. За 72 години корозійний препарат доставався з розчину соляної кислоти та виконувалось кінцеве препарування.

Для проведення морфометрії цистерни бічної ямки великого мозку використовувалися загальновідомі вимірювальні інструменти. Отримані дані заносилися до протоколів дослідження, препарати змальовувалися, а також фотографувалися. Препарати вивчалися макроскопічно та за допомогою мікроскопу МБИ - 6 і фотографувалися фотоапаратом "Зенит Е".

Експериментальні операції та моделювання доступів виконані на 20 ізольованих препаратах головного мозку мозковими оболонами у лабораторних умовах та на 5 експериментальних тваринах (собаках). Утримання та догляд за тваринами проводили у відповідності з наказами, котрі регламентують наукові досліди з використанням експериментальних тварин (Накази МОЗ СРСР №163 від 10.03.66 р. Доповнення №2; №1045-3 від 06.04.73 р. Доповнення №1; №755 від 12.08.77 р; №701 від 27.07.78 р.). Виконували виявлення та розсічення павутинної оболони великого мозку.

За підсумками виконаної роботи був проведений варіаційно - статистичний аналіз з обчисленням статистичних показників з графічним зображенням. Було визначено середню арифметичну, дисперсію, середнє квадратичне відхилення, помилку оцінки середнього. Вірогідність, що оцінювали з використанням критерію Ст'юдента дорівнює до 0,95 або 95 % щодо рівня значності.

Результати дослідження та їх аналіз. На підставі проведеного дослідження встановлено, що цистерна бічної ямки великого мозку є однією з найбільш складних утворень підпавутинного простору, що містить важливі судинні структури, які беруть участь у формуванні артеріального кола великого мозку. Особливо важлива роль цистерни бічної ямки у формуванні шляхів відтоку ліквору від головного мозку до верхньої стрілоподібної пазухи.

Для цистерни бічної ямки великого мозку характерні дві крайні форми будови: довга та вузька - у доліхоцефалів, коротка та широка - у брахіцефалів. Перша крайня форма характеризується подовженим, вузьким лобно-скроневим та надкрайовим відділами, невеликою шириною у всіх трьох відділах, з збільшенням кутів між відділами до 110є, малою кількістю інтрацистернальних трабекул та вузьким отвором сполучаючись з цистернами основи головного мозку. Особливістю є значна перевага подовжніх розмірів з поступовим збільшенням ширини цистерни спереду до заду у острівцевому відділі.

Інша крайня форма цистерни бічної ямки великого мозку навпаки, характеризується розширенням та стовщенням на всьому протязі, і значним збільшенням усіх поперечних розмірів в лобно-скроневому, над крайовому та острівцевому відділах цистерни, зменшенням кутів між відділами до 90є, з великою кількістю інтрацистернальних трабекул та широким отвором з цистернами основи головного мозку..

Між встановленими двома крайніми формами знаходиться значна кількість проміжних форм цистерни бічної ямки, а саме: цистерна бічної ямки великого мозку з вузьким та зменшеним лобно-скроневим відділом, коли площа цього відділу в декілька раз менше чим надкрайового відділу; цистерна бічної ямки великого мозку з поширеним та збільшеним надкрайовим відділом; цистерна бічної ямки великого мозку с вузьким острівцевим відділом, а також рівномірно звужена та рівномірно поширена цистерна с практично однаковою шириною на всьому протязі.

Варіаційно - статистично доведено перевагу подовжніх розмірів цистерни бічної ямки великого мозку у доліхоцефалів чоловічої та жіночої статі, а поперечних розмірів - у мезо- і брахіцефалів. Згідно з нашими даними ці показники розподілені таким чином: у плодів з доліхоцефалічною формою голови довжина конвекситального відділу цистерни бічної ямки великого мозку дорівнює від 5,6 до 5,8 мм при = 5,8 мм, у дітей цей показник дорівнює від 19,2 до 26,0 мм (=24,4 мм), у людей зрілого та літнього віків - від 65,2 до 68,9 мм (=66,2 мм), у людей старечого віку від 54,3 до 60,1 мм (=58,8 мм). У плодів із брахіцефалічною формою голови від 5,0 до 5,5 мм (= 5,3 мм), у дітей від 19,0 до 25,3 мм (=23,5 мм), у людей зрілого та літнього віків - від 44,2 до 50,7 мм (=48,2 мм), у людей старечого віку від 43,5 до 49,8 мм (=46,4) мм.

Поперечні розміри, напроти, завжди більше у плодів, дітей і дорослих людей з брахі - та мезоцефалічною формою голови. Максимальні показники поперечних розмірів цистерни бічної ямки великого мозку відзначені у плодів, дітей, і дорослих людей чоловічої статі з брахі - та мезоцефалічною формою голови.

Варіаційно-статистично доведено варіабельність ширини цистерни бічної ямки великого мозку на рівні трьох відділів. Середня арифметична ширини () цистерни бічної ямки великого мозку у лобно-скроневому відділі у плодів з доліхоцефалічною формою голови дорівнює 1,3 мм, у острівцевому відділі 2,2 мм, у надкрайовому 3,5 мм, у дітей - відповідно, 2,3 мм; 3,6 мм; 4,7 мм, у людей зрілого та літнього віків відповідно, 4,6 мм; 4,1 мм; 4,8 мм, у людей старечого віку 5,0 мм; 4,7 мм; 5,3 мм. Значення середньої арифметичної ширини цистерни бічної ямки великого мозку у людей із брахіцефалічною формою голови: у плодів у лобно-скроневому відділі дорівнює 1,9 мм, у острівцевому відділі 2,7 мм, у надкрайовому 3,6 мм, у дітей - відповідно, 2,5 мм; 3,9 мм; 4,9 мм, у людей зрілого та літнього віків, відповідно, 11,4 мм; 9,2 мм; 9,5 мм у людей старечого віку відповідно, 12,6 мм; 10,9 мм; 12,7 мм.

Уперше встановлені статистично вірогідні показники індивідуальної мінливості ширини відповідно, щодо краніометрічної точки брегма. Ширина цистерни бічної ямки великого мозку на рівні цієї точки переважає у людей з брахі - та мезоцефалічною формою голови. Для отримання нових відомостей по краніотопографії цистерни бічної ямки великого мозку використана система топографо анатомічних координат по М. П. Бурих, 1991 р. Була визначена асиметрія цистерни бічної ямки переважно у людей с доліхо- та мезоморфною формою черепу, а також проекція цистерни бічної ямки великого мозку на склепіння черепу. Так, для людей з доліхоморфною формою черепу характерно розташування цистерни бічної ямки в межах переднього та заднього квадрантів з перевагою локалізації в передньому квадранті. Для брахіцефалів характерно симетричне розташування цистерни бічної ямки в зоні переднього та заднього квадрантів.

По відношенню до стрілоподібної площини відділи цистерни бічної ямки розташовані таким чином: лобно-скроневий відділ розташовано на рівні переходу передньої треті в середню тріть верхньої стрілоподібної пазухи. По відношенню до стрілоподібної площини знаходиться практично паралельно за виключенням його початкового відділу, котрий відклоняється на 50-75°. Острівцевий відділ цистерни бічної ямки відклоняється від стрілоподібної площини в латеральному напрямку та в своїй кінцевій ділянці формує кут з надкрайовим відділом. Направлення кута медиально та донизу. Кут дорівнює 75-110°. Надкрайовий відділ продовжуючись в медіальному напрямку, у своїй кінцевій крапки максимально серед всіх відділів цистерни бічної ямки наближається до проекції верхньої стрілоподібної пазухи на склепіння черепу.

Ці нові дані по краніотопографії цистерни бічної ямки мають особливе значення при операціях в її зоні та виконанні крізьбокового, крізьскроневого, крізьбокового-крізьцистернового оперативних доступів.

Нами уперше встановлена вікова мінливість будови цистерни бічної ямки великого мозку з позицій індивідуальних відмінностей черепа. Найбільш виражений ріст цистерни бічної ямки притаманний для плодового періоду. Починаючи з трьох - чотирьох місяців внутрішньоутробного розвитку, відбувається інтенсивне збільшення цистерни бічної ямки за довжиною та шириною. До кінця внутрішньоутробного розвитку всі згадані параметри цистерни збільшуються у 1,5-2 рази.

Для перших трьох років життя також характерний інтенсивний ріст відділів цистерни бічної ямки великого мозку. Далі відбувається відносно поступове збільшення цистерни бічної ямки. Для людей зрілого та літнього віків характерна морфологічна стабілізація росту цистерни. У старечому віці настає період інволютивних змін, коли довжина цистерни бічної ямки незначно зменшується, а ширина навпаки збільшується.

Відповідно до цього виділені такі стадії формування цистерни бічної ямки великого мозку: 1 - інтенсивного зростання, починаючи з другої половини антенатального періоду та закінчуючи трирічним віком; 2 - поступового диференційованого росту протягом дитячого та юнацького віків; 3 - морфологічної стабілізації та формування індивідуальних відмінностей форми, розмірів і розташування протягом зрілого та літнього віків; 4 - морфологічних інволютивних змін у старечому віці.

Наші дослідження доповнили дані Д. Б. Бекова, С. С. Михайлова, (1978), М. А. Барона, Н. А. Майоровой, Г. Ф. Добровольского, (1976), J. Lang, (1974), А. П. Фрідмана, (1971), о будові цистерни бічної ямки великого мозку та судин розташованих в її межах.

Розташовані в межах цистерни бічної ямки середня мозкова артерія та поверхнева середня мозкова вена недостатньо вивчені. В ході нашого досліду були детально вивчені хід, гілкування, напрямок та розташування судин. Так основний стовбур середньої мозкової артерії йде в висхідному напрямку зовнішньо та позаду. На протязі 0,5-0,8 см вона проходить крізь cisterna interpeduncularis та надходить до цистерни бічної ямки. Діаметр основного стовбура коливалась від 1,9 до 3 мм. Розподілення середньої мозкової артерії на гілки першого порядку виникає на відстані 1-3,5 см від біфуркації внутрішньої сонної артерії.

В межах цистерни бічної ямки нами визначено три відділа середньої мозкової артерії: 1) від точки входження середньої мозкової артерії в цистерні бічної ямки великого мозку до міста розподілу судини на первинні стовбури; 2) від міста формування первинних стовбурів до гілкування на вторинні артерії; 3) від міста розподілу первинних стовбурів на вторинні артерії до начала сегмента М3 середньої мозкової артерії.

За нашими даними кількість стовбурів середньої мозкової артерії розподілилось слідуючим чином: два стовбура 1 порядку (біфуркаційний) - 51,8% (57 вип.), три ствола 1 порядку (трифуркаційний) - 40,9% (45 вип.), один стовбур - 7,3% (8 вип.).

Для чоловіків та жінок з брахіцефалічною формою голови характерні біфуркаційний та трифуркаційний типи розподілення основного стовбуру середньої мозкової артерії, а для чоловіків та жінок з доліхо- тп мезоцефалічною формою - біфуркаційний та одностовбурний типи.

За характером гілкування середньої мозкової артерії виділено: магістральний, проміжний та розсипний типи. В ході нашого досліду встановлено, що магістральний тип зустрічався у 5,46% (6 вип.); проміжний - у 63,63% (70 вип.) та розсипний - у 30,91% (34 вип.).

Найбільш частіше зустрічаються проміжний тип гілкування середньої мозкової артерії у чоловіків та жінок з мезоцефалічною формою голови. Розсипній тип гілкування цієї судини в межах цистерни бічної ямки частіше зустрічається у брахіцефалів обох статей, а магістральний тип гілкування у доліхоцефалів. В 8,8% випадках у лиць з доліхоцефаличною формою голови існує проміжний тип гілкування середньої мозкової артерії. В цьому випадку кількість артерій не перевищувало 6-7. В цистерні бічної ямки великого мозку усі гілки другого порядку середньої мозкової артерії необхідно підрозділити на дві групи: серединну та бокову.

В ході нашого досліду було встановлено кількість вторинних гілок середньої мозкової артерії, їх діаметр та розташування. Для серединної групи гілок середньої мозкової артерії характерно: висхідний та відносно прямолінійний напрямок по дну предцентральної, центральної та постцентральної борозни. Крупні судини можна побачити тільки на обмеженій частці головного мозку в ділянці острівцевих відділів лобної та темяної часток. На конвексітальній поверхні півкуль великого мозку візуалізуються тільки тонкі периферичні гілки, які відходять від судин серединної групи. Усі скроневі гілки середньої мозкової артерії завжди розташовані поперечно по відношенню до скроневих звивин, а в передніх та середніх відділах скроневої частки йдуть практично перпендикулярно до довжини ціх звивин. В задньої треті артерії даної групи направляються назад і тим самим, формують "відкриті" ділянки на поверхні верхньої та середньої скроневої звивини. В зоні цих “відкритих” ділянок можливо виконання подовжнього розсічення мозкової тканини без пересічення основних скроневих гілок середньої мозкової артерії.

Для артерій бокової групи характерно їх довгий хід в глибині цистерни бічної ямки, де частіше виникає їх розподіл на гілки II-III порядку. Для них характерне подовжній напрямок по відношенню до звивин, де вони формують відкриті до поверхні судинні петлі, які відповідають глибині борозни. В ділянці верхньої та середньої скроневих борозни ці петлі достягають 1,5-2,0 см. При цьому вони часто розташуються під звивинами та проецируються іноді на зовнішню тріть або середину поперечника їх поверхні.

Усі артерії, які розташовані в межах цистерни бічної ямки великого мозку, мають характерну особливість. В цистерні розташована велика кількість мембран, котрі виконують стабілізуючу функцію. Між артеріями бокової та серединної групи формуються анастомози, які розташовані в мембранах и сконцентровані в середній треті цистерни бічної ямки великого мозку (в острівцевому відділі). Тоді як в лобно-скроневому відділі вони практично відсутні. Таким чином, доступ до структур цистерни бічної ямки найбільш раціонально проводити крізь лобно-скроневий відділ. На конвексітальній поверхні головного мозку гілки 3-4 порядків середньої мозкової артерії розташовані в ліквороносних каналах, сформованих за рахунок переходу павутинної оболони понад борознами. В цих каналах знаходиться велика кількість стабілізуючих мембран, котрі забезпечують звязок між артеріями та венами и приймають участь в передачі пульсової хвилі зі стінки артеріальної судини на вену.

В ході нашого досліду були вивчені вікові аспекти розташування середньої мозкової артерії. Так, на протязі дитячого віку виконується поглиблення борозни та щілин, що призводить до більш глибокого занурення окремих ділянок судин, в тому числі і інтрацистернального відділу середньої мозкової артерії. В зрілому віці відмічається стабільність розташування гілок середньої мозкової артерії. Однак існує можливість зявлення функціональної звивистості. В літньому та старечому віці звивистість судин які відходять від середньої мозкової артерії збільшується, змінюються її форми, виникає перекрути стовбурів, формуються судинні конгломерати, при котрих борозни могуть частково розкриватися. Це призводить у подальшому до значних змін топографії та взаємовідношень артерій та вен, що відображається на порушенні первинного плану будови судинного русла головного мозку.

При вивченні венозної мережі розташованої в ділянці цистерни бічної ямки було встановлено, що поверхнева середня мозкова вена в 42 випадках представлена одним поверхневим стовбуром та в 27 випадках двома. В 18 випадках вона була відсутня. При магістральній формі діаметр поверхневої середньої мозкової вени складав 3,4-4,0 мм, при двохстовбурній формі від 2,3 до 3,7 мм. Також було виявлено, що поверхнева середня мозкова вена є колектором, який забезпечує відтік венозної крові в синуси основи черепу. При виконанні інєкції підпавутинного простору було встановлено, що судини розташовані по відношенню до підпавутинного простору в межах цистерни бічної ямки таким чином: артерії в ліквороносних каналах, вени в зоні комор. Комори підпавутинного простору в ділянці цистерни бічної ямки мають різну форму, частіше округлу або шестигранну. Зазвичай комори підпавутинного простору представлені одним рядом та по мірі наближення до верхньої стрілоподібної пазухи кількість їх рядів зростає.

У результаті проведеного дослідження експериментально розроблений та морфологічно обґрунтований хірургічний доступ до цистерни бічної ямки великого мозку. Розміри трепанаційного отвору в зоні цистерни бічної ямки знаходяться в залежності від локалізації та величини даного анатомічного утворення, форми черепу та віку даної людини. В ході нашого дослідження було встановлено, що для дорослих людей рекомендується виконувати трепанаційний отвір розміром не менш 5 4,5 см у доліхоцефалів та 6,0 6,5 см у брахіцефалів. Для виконання доступу до структур розташованих в межах цистерни вперше апробовано спосіб інтраопераційної візуализації павутинної оболони за допомогою 1% розчину тріпанового синього (патент № 44519 А, від 15. 02. 02., бюл. 2) та спосіб контрольованого розрізу павутинної оболони над коморами підпавутинного простору (приоритетна довідка №2001096110. від 04.09.2001).

У результаті проведеного дослідження встановлені моpфометpічні та кpаніотопогpафічні особливості форми, розмірів і положення цистерни бічної ямки великого мозку з урахуванням індивідуальної будови черепу, віку та статі людини.

Уперше, анатомо - експериментально розроблені найбільш раціональні способи оперативного доступу, виявлення та розсічення павутинної оболони в ділянці цистерни бічної ямки великого мозку.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведені теоретичне узагальнення та нове рішення наукової задачі о встановленні особливостей індивідуальної анатомічної мінливості та вікових змін цистерни бічної ямки та її взаємовідносин з магістральними судинами головного мозку.

2. В віковому аспекті цистерна бічної ямки головного мозку проходить чотири стадії формування та перебудови, а саме: 1 стадія прогресивного росту, яка продовжується з другої половини плодового періоду та до трьохрічного віку; 2 стадія диференційованого росту на протязі дитячого та юнацького вікових періодів; 3 стадія морфологічної стабілізації на протязі зрілого то похилого віку; 4 стадія морфологічних інволютивних змін після 75 років.

3. У дорослих встановлені дві крайні форми будови цистерни бічної ямки головного мозку: у доліхоцефалів довга (до 68,9 мм при =66,2 мм) та вузька (до 5,1 мм при =4,8 мм), з збільшенням кутів між відділами до 110є, малою кількістю інтрацистернальних трабекул та вузьким отвором сполучаючись з цистернами основи головного мозку; у брахіцефалів коротка (до 50,7 мм при =48,2 мм) та широка (до 13,4 мм при = 11,4 мм) з зменшенням кутів між відділами до 90є, з великою кількістю інтрацистернальних трабекул та широким отвором з цистернами основи головного мозку. Між ними існує цілий ряд проміжних форм цієї цистерни звязаних з мінливістю розмірів трьох основних відділів: лобно-скроневого, острівцевого та супрамаргінального.

4. Перша крайня форма цистерни бічної ямки зустрічається в 5,46% випадків у лиць з магістральним типом розгалуження середньої мозкової артерії (4-5 гілок), а друга крайня форма цієї цистерни в 14,65% випадків з розсипним типом розгалуження (10-11 гілок середньої мозкової артерії). В інших випадках був виявлений сумісний тип їх взаємовідношення. При цьому звязок між конкретним проміжним типом будови цистерни бічної ямки та кількістю гілок середньої мозкової артерії не встановлений.

5. В залежності від статі встановлена перевага у чоловіків усіх параметрів цистерни бічної ямки: довжини на 0,7-1,2 мм; ширини відділів лобно-скроневого на 0,6-1,8 мм; острівцевого на 0,5-1,3 мм; супрамаргінального на 0,4-1,2 мм, що пояснюється перевагою розмірів черепу та головного мозку у лиць чоловічої статі.

6. Встановлені краніотопографічні особливості розташування цистерни бічної ямки у дорослих: відносно стрілоподібної площини знаходиться вліво на 5,4-7,1 см (лівостороння асиметрія); вправо на 4,2-6,5 см (правостороння асиметрія); відносно горизонтальної плоскості: на 0,6-1,1 см зліва та на 0,3-0,7 см справа; відносно краніологічної крапки брегма: на 5,8-6,1 см.

7. До основного скронево-темяного хірургічного доступу до цистерни бічної ямки був розроблений та впроваджений новий спосіб виявлення павутинної оболони за допомогою спеціального барвника для послідуючого розсічення павутинної оболони над коморами підпавутинного простору запобігаючи травмування гілок середньої мозкової артерії.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Ткаченко К. Д. Методика изготовления комплексніх коррозионніх препаратов сосудов и субарахноидального пространства головного мозга // Український медичний альманах, Луганськ, 2000. - Т. 4, № 6. - С. 156-160.

2. Ткаченко К. Д. Сучасні погляди на патологію й види оперативних доступів до середньої мозкової артерії // Український журнал екстремальної медицини, Луганськ, 2001. - Т. 2, №1. - С. 79-82.

3. Ткаченко К. Д. Индивидуальная анатомическая изменчивость средней мозговой артерии и её взаимоотношения с цистерной латеральной ямы // Український медичний альманах, Луганськ, 2001. - Т. 4, № 5. - С. 156-160.

4. Ткаченко К. Д. Особливості будови, форми, розмірів та положення цистерни латеральної ями // Проблеми екологічної та медичної генетики і кліничної імунології, Київ-Луганськ-Харьків, 2001. - Віп. 3 (35). - С. 264-269.

5. Ткаченко К. Д. Анатомо-експериментальне обгрунтування засобів виявлення та розсічення павутинної оболонки // Проблеми екологічної та медичної генетики і кліничної імунології, Київ-Луганськ-Харьків, 2001. - Віп. 5 (37). - С. 282-288.

6. Вовк Ю. М., Будаков В. С., Ткаченко К. Д., Спригін В. В. Морфологічні особливості артеріовенозних взаємовідношень головного мозку та його оболонок у парасагітальній зоні // Буковинський медичний вісник, Чернивці, 2001. - Т. 5, №3-4. - С. 21-22 (Спошукувачем проведено дослідження артеріовенозних взаємовідношень в зоні цистерни бічної ямки великого мозку).

7. Ткаченко К. Д. Морфоструктурные изменения строения цистерны латеральной ямки у лиц пожилого и старческого возраста//Сб. Актуальні питання біології та медицини, Луганськ, “Альма-матер”, 2003. С. 85-86

8. Ткаченко К. Д. Вікова перебудова та індивідуальна анатомічна мінливість цистерни бічної ямки великого мозку//Український морфологічний альманах, Луганськ, 2003. Т. 1, №1. С. 67-71.

9. Патент 44519 А від 15.02.02, Україна. А 61 В 17/00. Спосіб інтраопераційної візуалізації павутинної оболонки мозку / Ткаченко К. Д., (Україна). - №2001053043; Заявл. 04.05.01.; Бюл. №2

10. Приоритетна довідка №2001096110. від 04.09.2001. Спосіб операційного доступу до інтрацистернального відділу середньої мозкової артерії та її головних гілок / Вовк Ю. Н., Ткаченко К. Д., (Україна).

АНОТАЦІЯ

Ткаченко К. Д. Індивідуальна анатомічна мінливість цистерни бічної ямки великого мозку та її взаємовідношення з магістральними мозковими судинами. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.03.01 - нормальна анатомія. Харківський державний медичний університет МОЗ України, Харків, 2004.

Дисертація присвячена вивченню вікових, статевих та індивідуальних особливостей будови цистерни бічної ямки великого мозку людини та їх прикладному значенню. Використовувалися морфометрічні, краніометрічні, ін'єкційні методики дослідження з проведенням анатомо - експериментальних операцій на павутинній оболоні великого мозку.

Встановлено, що розміри та форма цистерни бічної ямки великого мозку знаходиться в залежності від віку, статі та форми черепа людини. Виділено дві крайні форми будови цистерни бічної ямки великого мозку: вузька та довга - у доліхоцефалів, коротка та широка - у брахіцефалів. Значна перевага подовжніх розмірів характерна для доліхоцефалів, поперечних - для брахіцефалів.

Анатомо - експериментально розроблено методи виявлення павутинної оболони головного мозку в інтраопераційніх умовах та спосіб її розєднання.

Оперативні втручання на павутинній оболоні головного мозку в ділянці цистерни бічної ямки великого мозку необхідно виконувати з урахуванням індивідуальної мінливості розмірів цистерни та судин розташованих в її межах, що дає можливість поліпшити виконання етапів операцій.

Ключові слова: цистерна бічної ямки великого мозку, павутинна мозкова оболона, середня мозкова артерія, індивідуальна анатомічна мінливість.

АННОТАЦИЯ

Ткаченко К. Д. Индивидуальная анатомическая изменчивость цистерны боковой ямки большого мозга и её взаимоотношение с магистральными мозговыми сосудами. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.03.01 - нормальная анатомия. Харьковский государственный медицинский университет МОЗ Украины, Харьков, 2004.

Материалом исследования послужили коррозионные и инъекционные препараты субарахноидального пространства головного мозга, сосудов головного мозга, взятые у 20 плодов, 15 детей (от новорожденных до 16 лет) и 112 взрослых в возрасте от 18 до 80 лет, препараты головного мозга с оболочками, взятые во время патологоанатомических вскрытий трупов.

Топографо-анатомическое исследование цистерны боковой ямки большого мозга осуществлялось при помощи морфологических, краниометрических и инъекционных методик с изготовлением коррозионных препаратов субарахноидального пространства и сосудистого русла. Выполнялись анатомо - экспериментальные операции на паутинной оболочке на экспериментальных животных и на нефиксированном головном мозге с оболочками.

Изучена индивидуальная анатомическая изменчивость размеров, формы и положения цистерны боковой ямки в зависимости от возраста, пола и формы черепа человека. Установлены варианты строения и крайние формы цистерны: длинная и узкая - у долихоцефалов и короткая и широкая - у брахицефалов.

Впервые изучены краниотопографические особенности цистерны боковой ямки большого мозга на уровне краниометрической точки: брегмы, а также с помощью системы топографоанатомических координат по М. П. Бурых. Проведен вариационно-статистический анализ полученных данных.

Анатомо - экспериментально разработаны способ оперативного доступа к цистерне боковой ямки, интраоперационной визуализации и контролируемого разреза паутинной оболочки.

Ключевые слова: цистерна боковой ямки большого мозга, паутинная мозговая оболочка, средняя мозговая артерия, индивидуальная анатомическая изменчивость.

SUMMARY

Tkachenko K. D. Individual anatomic variability cisterna fossa lateralis cerebri and her mutual relation with magistral cerebral vessels. - The manuscript.

Dissertation for the Academic degree of Doctor of Medcine on speciality 14.03.01 - normal anatomy. Kharkov State Medical University of Ukraine, Kharkov, 2004.

Dissertation is devoted to individual anatomic variability cisterna fossa lateralis cerebrum, her mutual relation with magistral cerebral vessels and their applied significance. Morphometric, craniometric, injective research methods with performing anatomo-experimental operations on cisterns of subarachnoidal space surrounding cisterna fossa lateralis cerebrum were used.

It has been established that size and form of cisterna fossa lateralis cerebrum depend on the age, sex and form of human skull. Two borders of falx cerebrum structure have been defined: a narrow and long in dolichocephals, a wide and short in brachiocephals. Significant predominance of longitudinal sizes is typical for dolichocephals and transversal - for brachiocephals.

Methods of intrasurgical revealing and section of arachnoidea have been worked out anatomo-experimentally.

Key words: cisterna fossa lateralis cerebrum, middle cerebral artery, arachnoidea, individual anatomic variability.

Размещено на Allbest.ru

...