Медична реабілітація хворих та інвалідів з деформаціями кисті внаслідок пошкоджень нервів верхньої кінцівки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Медична реабілітація хворих та інвалідів з деформаціями кисті внаслідок пошкоджень нервів верхньої кінцівки

Деформації кисті внаслідок ушкоджень нервів верхньої кінцівки - один зі складних розділів ортопедії, що пов`язано з тривалістю і багатоетапністю лікування, значною питомою вагою стійких змін у сухожилково-м'язовому і зв'язковому апараті кисті, які у свою чергу призводять до різного ступеня вираженості функціональних порушень та інвалідності ( І. Матев, 1981; О.М. Волкова, 1991; С.А. Голобородько, 1995; І.Г. Гришин, 1998; Г.М. Ширяєва, 1998; О.Ф. Краснов, 1999; С.С. Страфун,1999; В.П. Дейкало, 2001; S. Вunnеll, 1944; J.L. Goldner,1950; C.E. Irwin , 1950, та ін.).

Останніми десятиліттями проблема деформацій кисті набула особливої актуальності через зростання кількості тяжких травм верхньої кінцівки. Наслідки ушкоджень кисті в структурі інвалідності, пов'язаної з травмами опорно-рухової системи, складають 20-30 % (С.Ф. Васильєв, 1994, Л.Ю. Науменко, 2000); питома вага поєднаних ушкоджень - 24 %, а біля третини хворих та інвалідів потребують відновного лікування (А.Н. Белова, О.Н. Щепетова, 2002).

Після відновлення ушкоджених нервів верхньої кінцівки у 27,5 % хворих формуються післятравматичні нейрогенні деформації різного ступеня тяжкості (В.Н. Меркулов, 2003; R.L. Lieber, B.O. Ljung, 1998; M.M. Ai-Qattan, 2003; T. Fisher, 2003).

Повернення до суспільно-корисної праці, зниження рівня інвалідності, відновлення самообслуговування і побутових навичок хворих та інвалідів являють важливу медичну та соціально-економічну задачу, вирішення якої значною мірою залежить від проведення реконструктивно-відновних втручань та медичної реабілітації (А.А. Корюков, 1993; Л.Ю. Науменко, 1996; А.В. Борзих, 1997; М.С. Богомолов, 2004).

Операції із застосуванням сухожилково-м`язової пластики відносяться до найбільш фізіологічних і функціональних втручань (О.Ф. Краснов, Г.П. Котельников, А.П. Чернов, 1999). Чисельність способів реконструктивно-відновних операцій при стійких ушкодженнях нервів верхньої кінцівки свідчить про постійне удосконалення хірургічних технологій. Проте залишаються недостатньо вивченими біомеханічні та функціональні особливості кисті при нейрогенних деформаціях, що потребує біомеханічного обґрунтування способів сухожилково-м`язових транспозицій (О.М. Волкова, 1991; R.L. Lieber, 1992; J. Friden, D. Albrecht, R.L. Lieber, 2001; P.W. Brand, 2002).

Досягнення кращих результатів медичної реабілітації неможливе без об`єктивізації критеріїв функціональних порушень і реабілітаційного потенціалу та вдосконалення медико-соціальної експертизи у постраждалих з деформаціями кисті внаслідок ушкоджень нервів верхньої кінцівки (С.Ф. Васильєв, С.Д. Дорогань, 1994; Д.О. Яременко, О.Г. Шевченко, В.Б. Таршис, 1998; Г.В. Шеметова, 2004).

Таким чином, актуальність проблеми обумовлена високим рівнем інвалідності внаслідок ушкоджень нервів верхньої кінцівки, тривалим, багатоетапним відновним лікуванням хворих, складністю проведення медико-соціальної експертизи та медичної реабілітації.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідних робіт Українського державного НДІ медико-соціальних проблем інвалідності (УкрДержНДІ МСПІ) МОЗ України (“Розробити науково обгрунтовану комплексну систему заходів з оптимізації реабілітації інвалідів травматологічного профілю”; шифр ВН.69.ІН.13, держреєстрація № 0198U002465. Автор особисто провів медико-соціальне дослідження хворих з деформаціями кисті при наслідках ушкоджень нервів верхньої кінцівки, запропонував критерії медико-соціальної експертизи та систему диференційованих підходів щодо проведення медичної реабілітації таких хворих, удосконалив методики проведення сухожилково-м'язових транспозицій для корекції деформацій кисті).

Мета роботи: вдосконалення медичної реабілітації хворих та інвалідів з деформаціями кисті внаслідок ушкоджень нервів верхньої кінцівки шляхом об'єктивізації функціональних порушень та обґрунтування і розробки більш ефективних способів сухожилково-м'язових транспозицій.

Задачі дослідження:

- провести аналітичне дослідження стану проблеми, тенденцій розвитку й оцінити перспективу дослідження у цьому напрямку;

- провести біомеханічне обґрунтування та порівняльну оцінку способів сухожилково-м'язових транспозицій в експерименті на анатомічній моделі;

- розробити більш ефективні способи сухожилково-м'язових транспозицій при деформаціях кисті внаслідок ушкоджень нервів верхньої кінцівки;

- вивчити та проаналізувати результати медичної реабілітації хворих з деформаціями кисті внаслідок ушкоджень нервів верхньої кінцівки;

- розробити і обґрунтувати критерії оцінки функціональних порушень і реабілітаційного потенціалу та вдосконалити медико-соціальну експертизу хворих та інвалідів з деформаціями кисті внаслідок ушкоджень нервів верхньої кінцівки;

- розробити та обгрунтувати типову програму реабілітації хворих та інвалідів з деформаціями кисті внаслідок ушкоджень нервів верхньої кінцівки.

Об'єкт дослідження: деформації кисті внаслідок ушкоджень нервів верхньої кінцівки у хворих та інвалідів.

Предмет дослідження: способи сухожилково-м'язових транспозицій, критерії функціональних порушень і реабілітаційного потенціалу, результати медичної реабілітації хворих та інвалідів з деформаціями кисті внаслідок ушкоджень нервів верхньої кінцівки.

Методи дослідження: клінічні, рентгенологічні, інструментальні, електрофізіологічні, моделювання, біомеханічні, статистичні.

Наукова новизна дослідження:

- вперше проведено біомеханічне обґрунтування способів сухожилково-м'язових транспозицій при деформаціях кисті внаслідок ушкоджень нервів верхньої кінцівки;

- розроблено нові способи сухожилково-м'язових транспозицій при деформаціях кисті та вивчена їх ефективність;

- розроблено і науково обгрунтовано критерії оцінки функціональних порушень і реабілітаційного потенціалу у хворих та інвалідів з деформаціями кисті, що дозволило об'єктивізувати ступінь обмеження життєдіяльності, медико-соціальну експертизу та медичну реабілітацію хворих;

- вперше розроблено типову програму реабілітації хворих та інвалідів з деформаціями кисті внаслідок ушкоджень нервів верхньої кінцівки.

Практичне значення дослідження. Впровадження біомеханічно обгрунтованих диференційованих методик і технологій сухожилково-м'язових транспозицій при деформаціях кисті в практику охорони здоров'я дозволило покращити функцію кисті, що в свою чергу обумовило покращення побутової і професійної адаптації постраждалих, а також позитивно вплинуло на показники реабілітації хворих. Використання в практиці МСЕ розроблених критеріїв реабілітаційного потенціалу і функціональних порушень кисті при різних видах і ступенях її деформації та програми медичної реабілітації хворих й інвалідів дозволило покращити динаміку інвалідності і показники інвалідизації постраждалих.

Особистий внесок автора. Автором самостійно було проведено дослідження 138 хворих та інвалідів з деформаціями кисті внаслідок ушкоджень нервів верхньої кінцівки, що проходили стаціонарне обстеження і лікування в клініці УкрДержНДІ МСПІ. Разом із д.м.н. професором Л.Ю. Науменком розроблені та удосконалені способи сухожилково-м'язових транспозицій на передпліччі та кисті. Спільно з д.м.н. професором Л.Ю. Науменком, а також з к.т.н. доцентом І.Д. Павленко проведено експериментальне дослідження біомеханічних характеристик способів сухожилково-м'язових транспозицій в умовах експерименту. Автором розроблені та удосконалені критерії оцінки функціональних порушень, запропонована типова програма реабілітації хворих та інвалідів з деформаціями кисті внаслідок ушкоджень нервів верхньої кінцівки.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертаційної роботи викладені в матеріалах: XIII з'їзду ортопедів-травматологів України (Донецьк, 2001); VI Російського національного конгресу з міжнародною участю “Человек и его здоровье” (С.-Петербург, 2001); V з'їзду ортопедів-травматологів республіки Молдова з міжнародною участю (Кишинів, 2001); науково-практичної конференції з міжнародною участю, присвяченої 75-річчю УкрДержНДІ МСПІ (Дніпропетровськ, 2001); Всеукраїнської конференції з міжнародною участю “Лікування захворювань і ушкоджень верхньої кінцівки” (Донецьк, 2002); науково-практичного семінару “Актуальні проблеми біомеханіки верхньої кінцівки” (Дніпропетровськ, 2002); науково-практичної конференції “Сучасні аспекти медико-соціальної експертизи, реабілітації хворих та післядипломної підготовки лікарів” (Дніпропетровськ, 2004); IX Російського національного конгресу “Человек и его здоровье” (С.-Петербург, 2004); на засіданнях асоціації травматологів-ортопедів Дніпропетровської області 2001 р., 2002 р., 2002 р., 2004 р., 2005 р.

Публікації за матеріалами дисертації. Опубліковано 20 наукових праць, у тому числі 3 статті у провідних наукових фахових виданнях, 4 деклараційних патента України, 1 інформаційний лист, 12 робіт в матеріалах з`їздів та конференцій.

Структура та об'єм дисертації. Робота викладена на 187 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 35 таблицями, 45 рисунками. Складається зі вступу, огляду літератури, п'яти розділів власних досліджень, висновків, переліку використаної літератури, який містить 206 джерел інформації, з них 36 іноземних авторів.

Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладений аналіз результатів клінічних, рентгенологічних, інструментальних, електрофізіологічних, біомеханічних, статистичних досліджень та анатомічного моделювання способів сухожилково-м'язових транспозицій у 138 хворих та інвалідів з деформаціями кисті внаслідок ушкоджень нервів верхньої кінцівки, що проходили обстеження і лікування в клініці реабілітації наслідків травм і захворювань опорно-рухового апарату УкрДержНДІ МСПІ. Термін після травми коливався в межах від 3 місяців до 30 років, при цьому в 62,4 % він був більше 3 років. Кількість чоловіків (75,3 % наглядів) переважала число жінок (24,7 %) більш ніж у 3 рази. За віковим складом переважну більшість склали особи працездатного віку (від 20 до 59 років) - 96 %. Побутові травми переважали над виробничими. Характерною рисою групи спостережень було те, що понад 3/4 пацієнтів (78,9 %) були інвалідами.

Відповідно до характеру проведеної медичної реабілітації і медико-соціальної експертизи всі хворі та інваліди були розподілені на 3 клінічні групи за локалізацією ушкоджень периферичних нервів та ступенем вираженості деформації кисті:

I - з ушкодженням стовбура променевого нерва (24 пацієнти);

II - з ушкодженням глибокої гілки променевого нерва (17 пацієнтів);

III - з ушкодженнями серединного і ліктьового нервів (97 пацієнтів).

Для визначення ступеня вираженості деформації кисті при ушкодженнях нервів верхньої кінцівки, моніторингу післяопераційного періоду оцінювали: об`єм активних і пасивних рухів у суглобах пальців кисті та променево-зап'ястковому суглобі; силу кисті; опозицію першого пальця кисті; основні види захватів: кульовий, циліндричний, міжпальцевий, щипковий, площинний, гачкуватий. Оцінку чутливості кисті і пальців, а також реєстрацію порогу м'язової відповіді при стимуляції нерва в гомогенних точках на здоровій і ушкодженій кінцівках проводили за допомогою тесту на дискримінаційну чутливість - Вебера. Для визначення функціонального стану м'язів травмованих кінцівок до і після транспозиції був застосований метод електроміографії (ЕМГ). Оцінку стану периферичного кровообігу в ушкодженій кінцівці проводили за допомогою методів реовазографії і капіляроскопії. Визначення температури на здоровій і ушкодженій кінцівках проводили з допомогою комп'ютерної термографії.

У першій групі хворих з ушкодженням стовбура променевого нерва виражена деформація спостерігалась у 14 (58,3 %) осіб і супроводжувалася відсутністю активного розгинання кисті і пальців, незначним обмеженням пасивних рухів - на 2,8-4,2 % від норми. В 10 (41,7 %) випадках відзначена різко виражена деформація кисті з відсутністю активного розгинання пальців і кисті та обмеженням пасивних рухів на 67,8-72,1 % від норми.

У другій групі з ушкодженням глибокої гілки променевого нерва відсутність активного розгинання пальців кисті відмічалась як при помірній (11 - 64,7 % пацієнтів), так і при вираженій деформації кисті (6 - 35,3 % хворих) з обмеженням пасивних рухів на 1,2-1,9 % і 43,2-47,2 % від норми відповідно.

У третій групі хворих з ушкодженнями серединного і ліктьового нервів легкий ступінь деформації кисті спостерігався у 22 (22,7 %) пацієнтів. Відмічалась незначна атрофія м'язів підвищення першого пальця, обмеження опозиції до 6,6 см, флексійна установка в міжфалангових суглобах II-V пальців і перерозгинання основних фаланг у п'ясно-фаланговому суглобі (ПФС). Пасивні рухи у суглобах пальців були у повному об`ємі.

Помірний ступінь деформації кисті виявлений у 44 (45,4 %) хворих і характеризувався сплощенням підвищення першого пальця, обмеженням опозиції до 1,8 см, флексійною установкою в міжфалангових суглобах II-V пальців і перерозгинанням основних фаланг у ПФС, порушенням активного приведення V пальця, обмеженням розведення пальців, згинання пальців у ПФС і розгинання в міжфалангових суглобах (МФС), пасивних рухів у середньому на 22,1 %.

З вираженим ступенем деформації кисті при ушкодженнях серединного і ліктьового нервів виявлено 11 (11,3 %) постраждалих. При цьому спостерігалися: різка атрофія власних м'язів кисті, сплощення її склепіння, розташування першого пальця біля краю долоні, відсутність опозиції, обмеження (на 59,4 %) об`єму пасивних рухів у суглобах пальців.

Різко виражений ступінь деформації кисті відзначено у 20 (20,6 %) пацієнтів. Функціональні порушення виявлялися у відсутності опозиції першого пальця кисті та обмеженні пасивних рухів у суглобах пальців на 84,4 % від нормального об'єму.

Для об'єктивізації раціональних способів сухожилково-м'язових транспозицій внаслідок ушкоджень нервів верхньої кінцівки виконано експериментальне дослідження на анатомічних препаратах. Експеримент включав 10 серій досліджень функціональних характеристик кисті в умовах сухожилково-м'язових транспозицій, які застосовувались для відновлення опозиції першого пальця кисті та функції розгинання пальців і кисті при ушкодженнях серединного і променевого нервів.

Нами створено пристрій для проведення випробувань, що забезпечує можливість жорсткого закріплення анатомічного препарата, включаючи променево-зап'ястковий суглоб, зі збереженням повного об'єму рухомості в пальцях при наданні дозованого навантаження. У діапазонах навантажень від 0,5 до 4 кг вимірювали амплітуду рухів пальців кисті і величини переміщення змодельованого сухожилково-м'язового апарату.

Для комплексної оцінки способів відновлення опозиції першого пальця проведено зіставлення отриманих математичним обчисленням складових кутів переміщення першого пальця при ушкодженні серединного нерва з величинами переміщення сухожилкового трансплантата на різних етапах навантаження в чотирьох серіях випробувань.

1 серія випробувань - з використанням для переміщених сухожилків жорстких блоків ( спосіб S. Bunnell);

2 серія - без використання блоків ( спосіб О.М. Волкової);

3 серія - з використанням м'яких блоків (спосіб J.L. Goldner, C.E. Irwin);

4 серія - з використанням для переміщених сухожилків жорстких блоків (розроблена методика).

Способи сухожилково-м'язових транспозицій, що застосовуються для відновлення розгинання пальців кисті при ушкодженні глибокої гілки променевого нерва, були розділені на дві основні групи за наступними ознаками:

1) з використанням співдружньої фіксації переміщених м'язів на розгиначі II-V пальців з першим пальцем:

5 серія - використання одного м'яза;

8 серія - використання двох м'язів (спосіб D'Aubigne).

2) з використанням роздільної фіксації переміщених м'язів на розгиначі II-V пальців від першого пальця:

6 серія - з використанням трьох м'язів (розроблена методика);

7 серія - з використанням двох м'язів (спосіб Green);

9 серія - з використанням двох м'язів (спосіб Ю.Ю. Джанелідзе);

10 серія - з використанням двох м'язів (модифікація способу Ю.Ю. Джанелідзе).

Залежно від способу, навантажували змодельований сухожилково-м'язовий апарат і вимірювали об'єм рухів в ПФС і МФС суглобах II-V пальців кисті, рух першого пальця в сагітальній і фронтальній площинах, а також переміщення сухожилкового трансплантата.

Для оцінки ефективності способів відновлення розгинання пальців (5-10 серії) використовували метод стандартизації показників положення пальців кисті при максимальному навантаженні (за стандарт приймали найбільше значення, що відповідало найменшому показнику). Інтегральний коефіцієнт розраховували шляхом підсумовування отриманих стандартизованих показників. Критерієм ефективності способів, що моделюються, було найменше значення інтегрального показника (пальці знаходились в більш вигідній позиції, тобто мали більший функціональний ресурс).

Статистичну обробку даних проводили з використанням методів варіаційної статистики за допомогою MS Excel-2000. Оцінку достовірності відмінностей виконували за критеріями Стьюдента, Фішера, Вілкоксона-Манна-Уітні, Крускала-Уоліса, 2-квадрат.

Результати дослідження. Моделювання 4 способів відновлення опозиції першого пальця, що відрізняються використанням для переміщених сухожилків жорстких і м'яких блоків, а також способами їхнього застосування, показало, що найменше переміщення сухожилкового трансплантата - 20 мм і найбільша величина кутового переміщення - 33° відмічаються при використанні жорстких блоків (на рис. 1 серія випробувань 4).

медичний реабілітація верхній кінцівка

Рис. 1. Графік порівняльної характеристики співвідношень складових кутового переміщення першогого пальця кисті і сухожилкового трансплантата при моделюванні різних способів сухожилково-м'язових транспозицій.

Моделювання 6 способів відновлення розгинання пальців кисті показали, що у всіх проведених випробуваннях (5-10 серії) переміщення сухожилкового трансплантата не перевищувало 38-45 мм, що, за літературними даними, відповідало величині скорочувальної здатності переміщених м'язів. Разом з тим, порівняльна оцінка інтегральних коефіцієнтів дозволяє припустити більш високу ефективність застосування методик з ізольованою фіксацією II-V пальців від першого (на рис. 2 серії випробувань 6, 7).

Рис. 2. Діаграма порівняльної оцінки інтегральних коефіцієнтівм ефективності різних способів відновлення функції розгинання пальців кисті

Ґрунтуючись на даних експериментальних досліджень, ми розробили та удосконалили способи сухожилково-м'язових транспозицій при стійких порушеннях опозиції першого пальця та екстензії кисті і пальців.

Відновлення розгинання пальців кисті при ушкодженнях глибокої гілки променевого нерва проводили за власною методикою (патент України № 64575А), суть якої полягає у сухожилково-м'язовій транспозиції довгого променевого розгинача кисті на загальний розгинач пальців, променевого згинача кисті на довгий розгинач першого пальця, довгого долонного м'яза на короткий розгинач и довгий відвідний м'яз першого пальця (рис. 3).

Рис. 3. Схема способу сухожилково-м'язової транспозиції при ушкодженні глибокої гілки променевого нерва

При наслідках ушкодження стовбура променевого нерва використовували спосіб відновлення функції кисті і пальців (патент України № 64576А), який включав сухожилково-м'язову транспозицію ліктьового згинача кисті на загальний розгинач пальців, круглого пронатора на короткий розгинач кисті, променевого згинача кисті на довгий і короткий розгинач першого пальця, довгий долонний м'яз на місце променевого згинача кисті.

При наслідках ушкодження серединного і ліктьового нервів використовували спосіб відновлення опозиції першого пальця кисті (патент України № 43584А), який включав сухожилково-м'язову транспозицію променевого згинача кисті, подовженого сухожилковим аутотрансплантатом, взятим із довгого долонного м'яза, з подальшим проведенням його через карпальний канал і фіксацією до основи проксимальної фаланги першого пальця.

Динамічний нагляд за хворими в післяопераційному періоді дозволив нам виділити три періоди: 1 - ізометричного напруження з 1 по 3 тиждень; 2 - адаптивної гімнастики з 4 по 5 тиждень; 3 - посиленої кінезотерапії з 6 тижня.

В період ізометричного напруження з 2-3 дня починали навантаження на переміщені м'язи шляхом напруження (у гіпсовій лонгеті) пальців. На 3-й день після операції проводили магнітотерапію, черезшкірну електростимуляцію, масаж комірцевої зони і плеча, рухи у вільних від іммобілізації суглобах. Після видалення швів призначали електрофорез з димексидом.

В період адаптивної гімнастики через 3 тижні після операції гіпсову лонгету знімали і починали активне згинання в суглобах пальців, тренування рухів опозиції першого пальця, зведення, розведення пальців, згинання в п`ясно-фалангових суглобах з одночасним розгинанням в міжфалангових суглобах; проводили загальне і роздільне згинання і розгинання з багаторазовим повторенням і симетричним навантаженням на обидві кінцівки.

В період посиленої кінезотерапії виконували дозоване збільшення навантаження на переміщені м'язи, прагнули до зростання сили і витривалості, тренували координацію рухів й узгодженість з роботою інших м'язів. Крім того, використовували лікувальну гімнастику, гідрокінезотерапію, масаж, фізіотерапію.

Оцінку найближчих і віддалених результатів реконструктивно-відновного лікування проводили у 117 хворих в 3 клінічних групах у терміни від 6 місяців до 1 року і більше після лікування.

Оцінка функціонального стану кисті у хворих I клінічної групи з вираженою деформацією внаслідок ушкоджень стовбура променевого нерва (11 пацієнтів) показала достовірне (p<0,05) збільшення об'єму активних рухів пальців на 86,0 %; у променево-зап'ястковому суглобі - на 71,7 %: залишкової сили кисті - до 57,2 %. Оцінка електрофізіологічних показників виявила збільшення реографічного індексу (РІ) до 1,1; зниження термоасиметрії до 1,8°, асиметрії біоелектричної активності м'язів при ЕМ- дослідженні - до 6,2 %.

У хворих з різко вираженою деформацією кисті (8 пацієнтів) також відзначалося достовірне збільшення (p<0,05) у порівнянні з показниками до лікування об'єму активних рухів пальців на 32,9 %; у променево-зап'ястковому суглобі - на 27,0 %. Спостерігалось збільшення залишкової сили кисті до 26,3 %, РІ - до 0,8; зменшення термоасиметрії до 2°, асиметрії біоелектричної активності м'язів - до 60,8 %.

Узагальнена оцінка ефективності лікування хворих з наслідками ушкоджень стовбура променевого нерва виявила позитивну динаміку в найближчому і віддаленому періодах. Більш суттєве (p<0,05) поліпшення функції кисті спостерігалося у хворих з вираженим ступенем деформації кисті.

В динаміці нагляду за хворими ІІ клінічної групи з помірною деформацією кисті внаслідок ушкоджень глибокої гілки променевого нерва (11 пацієнтів) відмічалось суттєве збільшення об'єму активних рухів пальців (на 94,7 %), залишкової сили кисті - до 80,5 %. Оцінка електрофізіологічних показників не виявила статистично суттєвих змін даних реовазографії в цей період (p>0,05). При ЕМГ-дослідженні асиметрія біоелектричної активності м'язів зменшилася з 41,5 до 5,1 %.

При вираженій деформації кисті об'єм активних рухів пальців зростав на 50,4 % (p<0,05), залишкова сила кисті - до 59,6 %, РІ - до 1,0; термоасиметрія зменшилася до 1°, асиметрія біоелектричної активності м'язів - до 23,2 % .

Позитивна динаміка показників функції кисті у хворих з наслідками ушкоджень глибокої гілки променевого нерва в найближчому і віддаленому відновному періодах була більш виражена (p<0,05) у хворих з помірним ступенем деформації кисті .

Нагляд за хворими з ушкодженнями серединного і ліктьового нервів з легким ступенем деформації кисті (10 пацієнтів) показав незначне збільшення об'єму активних рухів пальців (на 3,6 %), залишкової сили кисті - до 85,8 %. Опозиція першого пальця не мала істотних змін. Покращилася чутливість кисті: тест Вебера - на 0,3 см, поріг асиметрії м'язової відповіді при нейростимуляції - на 3,8 %.

При помірній деформації кисті (38 пацієнтів) залишкова сила кисті зростала до 66,3 % (p<0,05), об'єм активних рухів пальців - на 10,3 %. Опозиція першого пальця склала 5,7 см проти 1,8 см до лікування. Тест Вебера зменшився до 0,9 см, поріг асиметрії м'язової відповіді при нейростимуляції - на 4 %, термоасиметрія - на 0,7°, асиметрія біоелектричної активності м'язів - до 21,4 %, що свідчило про покращення чутливості кисті.

Динаміка показників у хворих III клінічної групи з вираженим ступенем деформації кисті (18 осіб) характеризувалася збільшенням (p<0,05) об'єму активних рухів пальців на 14,4 %, залишкової сили кисті - до 41,6 %, опозиції першого пальця - з 0 до 4,7 см; зменшенням термоасиметрії на 0,5°; збільшенням кількості капілярів до 10 в полі зору. Тест Вебера - негативний.

Після реконструктивно-відновного лікування у хворих з різко вираженим ступенем деформації кисті (16 пацієнтів) спостерігалось достовірне (p<0,05) збільшення об'єму активних рухів пальців (на 18,6 %). Залишкова сила кисті досягла 17,2 %, опозиція першого пальця - 1,9 см; РІ збільшився до 0,7; кількість капілярів - до 8. Тест Вебера - негативний, м'язова відповідь при нейростимуляції та біоелектрична активність м'язів при ЕМГ була відсутня; термоасиметрія не змінилася.

У віддаленому періоді у хворих з легким ступенем деформації кисті при ушкодженнях серединного і ліктьового нервів переважало відновлення чутливої функції (100 % відмінних та хороших результатів); з помірним - рухової і чутливої (тільки 5,3 % задовільних результатів); з вираженим - рухової (11,1 % задовільних результатів). Низьке відновлення як рухової, так і чутливої функції кисті відзначалося у хворих з різко вираженим ступенем деформації (12,5 % хороших, 25 % задовільних і 62,5 % незадовільних результатів).

Таким чином, загалом в групі нагляду позитивні результати отримані у 88,9 % хворих, в тому числі відмінні - у 41 % постраждалих, хороші - у 35,9 %, задовільні - у 12 % (табл. 1).

Таблиця 1. Результати реконструктивно-відновного лікування хворих та інвалідів з деформаціями кисті внаслідок ушкоджень нервів верхньої кінцівки

Слід відзначити, що кількість задовільних і незадовільних результатів істотно не залежала від локалізації ушкодження (х2=2,73, p>0,05) і зростала при збільшенні ступеня вираженості деформації кисті (х2=64,2, p<0,001).

Динаміка інвалідності свідчить, що при повторному огляді в МСЕК у пацієнтів з деформаціями кисті внаслідок ушкоджень променевого, серединного і ліктьового нервів після проведеного лікування експертне рішення залишалося таким же в інвалідів I групи у зв'язку з необоротними ушкодженнями другої верхньої кінцівки та нижніх кінцівок; позитивна динаміка відзначалася в інвалідів II групи в 100 % випадків і в інвалідів III групи в 42,0 %.

Для об'єктивізації медико-соціальної експертизи за результатами проведеного дослідження нами були доповнені та уточнені критерії оцінки функціонального стану кисті при наслідках ушкоджень нервів верхньої кінцівки в залежності від ступеня вираженості деформації кисті. При цьому легкий ступінь визначається незначною атрофією м`язів підвищення першого пальця з обмеженням опозиції до 6 см, флексійною деформацією ПФС та кігтеподібною деформацією пальців, що істотно не порушують функцію захватів кисті; залишковою силою кисті більше 75 %. Помірний ступінь деформації кисті характеризується обмеженням опозиції першого пальця до 1,8 см, об'єму пасивних рухів - до 25 %, залишкової сили - до 50 %, відсутністю активного розгинання пальців. При вираженому і різко вираженому ступені деформації кисті відсутні активні рухи кисті і пальців, а також опозиція першого пальця; значно обмежений об'єм пасивних рухів (до 59-72 % від норми); залишкова сила кисті знижена до 30-5,7 %; термоасиметрія - від 2,3 до 3,2°; РІ - 0,8-0,5; негативний тест Вебера; виражена асиметрія або відсутність біоелектричних потенціалів м'язів при ЕМГ-дослідженні.

Проведений аналіз досліджуваної групи хворих дозволив розробити типову програму медичної реабілітації для хворих та інвалідів з деформаціями кисті внаслідок ушкоджень нервів верхньої кінцівки, що заснована на розподілі хворих та інвалідів за ступенем вираженості деформації кисті: легка, помірна, виражена і різко виражена. Визначені основні медичні заходи, що спрямовані на поліпшення функції кисті. Медична реабілітація (МР) містила в собі 4 етапи: стаціонарний, амбулаторний, санаторно-курортний і домашній.

Тривалість МР, послідовність етапів, їх частота залежали від ступеня вираженості функціональних порушень. При легкому ступені деформації кисті загальний строк МР займав близько 4 місяців з проведенням всіх етапів реабілітації. При помірному і вираженому ступені деформації кисті тривалість МР становила 4-8 місяців з чергуванням різних етапів; при цьому у зв'язку з тривалістю лікування особливого значення набував домашній етап. При різко вираженій деформації кисті загальний строк МР охоплював 8 місяців і більше, поки не було досягнуто максимально можливе функціональне відновлення. При цих деформаціях також проводили чередування реабілітаційних курсів.

Оптимальною формою проведення реабілітаційних заходів є розробка типових програм реабілітації, заснованих на оцінці реабілітаційного потенціалу хворих та інвалідів.

При легкому ступені деформації кисті реабілітаційний потенціал в наших дослідженнях оцінювався як високий. Можливе відновлення з легкими або незначними функціональними порушеннями, а також відновлення працездатності і соціального статусу постраждалих. Однак слід враховувати, що навіть при незначному порушенні функції кисті страждають тонкі і точні рухи пальців. Пацієнт може працювати в будь-якій професії, крім професій, що вимагають напруження власних м'язів кисті, тонких і точних захватів (музикант, годинниковий майстер, гравер, радіомонтажник, хірург та ін.). Проте при високому рівні освіти або наявності кваліфікації в суміжній професії трудовий реабілітаційний потенціал цих хворих може бути розцінений як високий.

При помірному і вираженому ступені деформації кисті реабілітаційний потенціал - середній.

Можливе відновлення професійної діяльності з помірними функціональними порушеннями; збереження трудової діяльності за умови зниження кваліфікації або зменшення об'єму роботи в професіях, де основну функцію виконує здорова рука, а ушкоджена відіграє допоміжну роль (слюсарні та столярні роботи тощо), що вимагатиме соціальної підтримки і матеріальної допомоги. Для висококваліфікованих працівників можливе працевлаштування на керівні посади (бригадир, майстер, наставник).

При різко вираженому ступені деформації кисті реабілітаційний потенціал - низький. Функціональні порушення значні. Хворим доступні лише роботи, в яких достатньо підтримування (притиснення) предмета ушкодженою рукою або відсутня потреба в її участі (адміністративно-господарська, розрахунково-канцелярська, розумова праці). Постраждалі потребують постійної соціальної і матеріальної підтримки.

Таким чином, заходи медичної, професійної та соціальної реабілітації у хворих з наслідками ушкоджень нервів верхньої кінцівки повинні здійснюватись комплексно, відповідно до програми реабілітації для кожного хворого або інваліда.

Висновки

1. Проблема медичної реабілітації хворих та інвалідів з деформаціями кисті внаслідок ушкоджень нервів верхньої кінцівки залишається актуальною, а питання відновного лікування потребують поглибленого вивчення. Підвищення ефективності медичної реабілітації хворих можливо досягти шляхом удосконалення способів оперативних втручань, визначення реабілітаційного потенціалу і вдосконалення медико-експертної оцінки функціональних порушень.

2. Біомеханічна оцінка способів сухожилково-м'язових транспозицій для відновлення опозиції першого пальця кисті визначила переваги способів, заснованих на застосуванні жорстких блоків, а для відновлення екстензії кисті і пальців - способів з використанням ізольованої фіксації переміщених м'язів до сухожилків II-V пальців від першого пальця.

3. Розроблені способи сухожилково-м'язових транспозицій в залежності від виду і ступеня деформації кисті є перспективним напрямом реконструктивно-відновного лікування, що обумовили покращення функціональних результатів лікування та медичної реабілітації хворих й інвалідів.

4. Диференційована медична реабілітація хворих та інвалідів з деформаціями кисті внаслідок ушкоджень нервів верхньої кінцівки у 88,9 % постраждалих покращила функціональні можливості кисті та життєдіяльність.

5. Розроблені критерії реабілітаційного потенціалу та медико-експертної оцінки функціональних порушень у хворих з деформаціями кисті обумовили зниження числа діагностичних та експертних помилок і позитивно вплинули на динаміку інвалідності шляхом повної реабілітації 42% постраждалих і часткової реабілітації 19%.

6. Розроблено типову програму реабілітації хворих та інвалідів з наслідками ушкоджень нервів верхньої кінцівки в залежності від виду та ступеня вираженості деформації кисті, що дозволило визначити комплекс оптимальних заходів медичної реабілітації й удосконалити розробку індивідуальних програм реабілітації.

Список робіт

1. Науменко Л.Ю., Хомяков В.Н. Восстановление функции кисти при застарелых сочетанных повреждениях периферических нервов верхней конечности // Травма.- 2002. - Т. 3, № 2. - С. 209-213. Автор брав участь у проведенні відновного лікування хворих з наслідками ушкоджень нервів верхньої кінцівки, аналізі одержаних результатів та написанні статті.

2. Хомяков В.М., Павленко І.Д., Науменко Л.Ю. Експериментальне обґрунтування способів реконструктивних операцій при нейрогенних деформаціях кисті // Одеський медичний журнал.- 2003. - № 5. - С. 33-35. Особистий внесок автора полягає в проведенні експериментального дослідження відомих і власних способів реконструктивних операцій при нейрогенних деформаціях кисті, аналізі результатів та написанні статті.

3. Хомяков В.Н. Медико-социальная экспертиза пострадавших с последствиями повреждений нервов предплечья и кисти // Ортопедия, травматология и протезирование.- 2005. - № 1. - С. 78-82. Особистий внесок автора полягає в удосконаленні критеріїв обмеження життєдіяльності хворих з деформаціями кисті при наслідках ушкоджень нервів верхньої кінцівки, розробці типової програми реабілітації.

4. Патент України № 43584А. Спосіб відновлення опозиції першого пальця кисті / Науменко Л.Ю., Хомяков В.М., Павленко І.Д. Опубл. 17.12.2001.- Бюл. № 11. Автор брав участь у розробці та апробації способу відновлення опозиції першого пальця кисті, оформленні заявки.

5. Патент України № 64575А. Спосіб відновлення функції пальців кисті при ушкодженні глибокої гілки променевого нерва / Науменко Л.Ю., Хомяков В.М. Опубл. 16.02.2004. - Бюл. № 2. Автор брав участь у розробці способу та показань до проведення відновлення функції пальців кисті, оформленні заявки.

6. Патент України № 64577А. Пристрій для виміру об'єму рухів у деформованих суглобах пальців кисті / Л.Ю.Науменко, С.Д.Дорогань, В.М. Хомяков. Опубл. 16.02.2004. - Бюл. № 2. Автор запропонував ідею пристрою для вимірювання об'єму рухів у деформованих суглобах пальців кисті, підготував та оформив заявку.

7. Патент України № 64576А. Спосіб відновлення функції кисті при ушкодженні стовбура променевого нерва /Науменко Л.Ю., Хомяков В.М. Опубл. 16.02.2004.- Бюл. № 2. Автор брав участь у розробці способу та показань до проведення відновлення функції кисті при ушкодженні стовбура променевого нерва, оформленні заявки.

8. Науменко Л.Ю., Борисов К.В., Хомяков В.Н. Наш опыт лечения застарелых повреждений периферических нервов на уровне предплечья и кисти // Современные аспекты лечения травм кисти и их последствий: Материалы докладов науч.-прак. конф. -Днепропетровск, 1998. - С. 74-79. Особистий внесок автора полягає в розробці методики реабілітації і лікуванні хворих із застарілими ушкодженнями периферичних нервів та написанні статті.

9. К вопросу совершенствования этапов реабилитации ортопедо-травматологических больных / Филюк В.Ф., Михайловская Л.В., Дорогань С.Д., Милославский Ф.А., Хомяков В.Н. // Актуальные проблемы медицины: Сборник научных трудов. - Днепропетровск, 2000. - Т. ІІ. - С. 205-207. Автором запропоновані заходи щодо реабілітації хворих внаслідок ушкоджень нервів верхньої кінцівки.

10. Науменко Л.Ю., Хомяков В.Н. Результаты восстановительного лечения сочетанных повреждений нервов предплечья и кисти //XIII з'їзд ортопедів-травматологів України.- Донецьк, 2001. - С.173-176. Автор брав участь в удосконаленні способів сухожилково-м'язових транспозицій при наслідках ушкоджень нервів верхньої кінцівки, а також у розробці пристрою для вимірювання об'єму рухів у деформованих суглобах пальців кисті.

11. Науменко Л.Ю, Хомяков В.Н, Павленко И.Д. Биомеханические предпосылки к проведению сухожильно-мышечной транспозиции в области предплечья и кисти // Сучасні проблеми медико-соціальної експертизи та реабілітації інвалідів: науково-практична конференція з міжнародною участю. - Дніпропетровськ, 2001. - С. 251-253. Автором проведено лікування хворих з поєднаними ушкодженнями нервів передпліччя та кісті, статистична обробка даних і підготовка статті до друку.

12. Науменко Л.Ю., Хомяков В.Н. Реабилитация инвалидов с последствиями повреждений нервов верхней конечности // VI Российский национальный конгресс с международным участием “Человек и его здоровье”. - СПб., 2001. - С. 191-192. Автором проведена реабілітація хворих з наслідками ушкоджень нервів верхньої кінцівки, обробка результатів та підготовка тез до друку.

13. Науменко Л.Ю., Хомяков В.Н. Динамика восстановления функции при сочетанных повреждениях нервов предплечья и кисти // Materiale Congresului val ortopezilor-travmatologilor Din Republica Moldova, 2001. - Chisinau, 2001. C.143-144. Автором проведено лікування хворих з наслідками ушкоджень нервів передпліччя та кисті, статистична обробка даних і оформлення тез.

14. Науменко Л.Ю., Хомяков В.Н. Усовершенствование тактики восстановления утраченной функции кисти при последствиях повреждений периферических нервов верхних конечностей // Медико-соціальна експертиза та реабілітація інвалідів: міжвідомчий збірник наукових праць УкрДержНДІМСПІ / За редакцією А.В. Іпатова - Дніпропетровськ: Пороги, 2003. - С. 262-265. Особистий внесок автора полягає в розробці та проведенні лікувально-реабілітаційних заходів щодо відновлення втраченої функції кисті, написанні статті.

15. Науменко Л.Ю., Соленый В.И., Хомяков В.Н., Передерко И.Г. Реабилитация больных и инвалидов с последствиями повреждений периферических нервов верхних конечностей и экспертиза трудоспособности / III з'їзд нейрохірургів України. - К.: Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П.Ромоданова. -2003. - С. 295. Автором проведена реабілітація хворих з наслідками ушкоджень периферичних нервів верхньої кінцівки, обробка результатів і підготовка тез.

16. Науменко Л.Ю., Хомяков В.Н. Восстановительное лечение после реконструктивных операций последствий сочетанных повреждений нервов верхней конечности // Архив клинической и экспериментальной медицины.-2003. - Т. 12, № 2. - С. 73. Особистий внесок автора полягає в розробці та проведенні відновного лікування після реконструктивних операцій, написанні статті.

17. Науменко Л.Ю., Хомяков В.Н. Критерии ограничения жизнедеятельности при последствиях повреждения лучевого нерва // Тези науково-практичної конференції „Сучасні аспекти медико-соціальної експертизи, реабілітації хворих та післядипломної підготовки лікарів”. - Дніпропетровськ, 2004. - С. 71-73. Внесок автора полягає в удосконаленні критеріїв обмеження життєдіяльності при наслідках ушкоджень променевого нерва, оформленні тез.

18. Науменко Л.Ю., Хомяков В.Н. Критерии функциональных нарушений кисти при последствиях повреждения лучевого нерва //IX Российский национальный конгресс “Человек и его здоровье”. - С.-Петербург, 2004. - С. 161-162. Автором запропоновані критерії обмеження життєдіяльності при наслідках ушкоджень нервів верхньої кінцівки, підготовка та оформлення тез.

Размещено на Allbest.ru