Пріон-асоційована спонгіформна енцефалопатія Крейтцфельдта-Якоба: кількісна морфологічна діагностика

Пофарбування толуїдиновим синім-O здатне диференціювати пріоновий білок та амілоїдні АВ бляшки, відкриваючи не лише можливості верифікації посмертних діагнозів, а й перспективи прижиттєвої постановки діагнозу на біопсійному матеріалі. Крім того, з теоретичної точки зору, цей метод важливий для оцінки молекулярних аспектів обох хвороб (пріонових, Альцгеймера). На відміну від рутинних методів (гематоксиліну+еозину і ШИК-реакції), толуїдиновий синій-O диференціює PrP-sc бляшки з високим ступенем достовірності. Зважаючи на те, що толуїдиновий синій-O екстенсивно забарвлює муцини або мукополісахариди, на наш погляд, можливі посттрансляційні модифікації процесу глікозування при пріонових інфекціях (Guevara et al., 1998; Espinosa et al., 2001 ). Ми згодні з думкою Guevara et al. (1998), які вважають, що процес глікозування може сприяти конформаційним змінам білків при ХКЯ і ХА і полегшувати їх агрегацію. Принаймні, фарбування толуїдиновим синім-O бляшок PrP-sc, а не амілоїдних АВ бляшок передбачає різну просторову конформацію і посттрансляційні модифікації в обох типах бляшок.

Наявність ліпофусцину у нейронах головного мозку розцінюється багатьма авторами як ознака передчасного старіння. Його підвищений вміст у цитоплазмі нейронів нами відзначено при всіх нейродистрофічних спонгіформних енцефалопатіях, однак найсуттєвіше накопичення в нейронах документоване при хворобі Альцгеймера, ДТЛ, дещо менше - судинній деменції, а при ХКЯ виявлялось в поодиноких нейронах.

Застосування імуногістохімічних методів доцільне для верифікації остаточного морфологічного діагнозу спонгіформних енцефалопатій. Проте значна частина з них має свої характерні гістологічні риси, які дозволяють з певною достовірністю правильно поставити на практиці, так званий, “ймовірний” діагноз.

Нейропатологія спонгіформних дементних енцефалопатій характеризується класичними ознаками, описаними ще на початку минулого століття: спонгіозом, атрофією, нейрофібрилярною дистрофією і/або випаданням нейронів, гліозом (астроцитозом), формуванням амілоїдних бляшок та амілоїдною вазопатією. Вони притаманні всім чотирьом вивченим нами ХКЯ, ХА, ДТЛ і ССД, а також проявам вікових змін осіб без психічних розладів.

Кожна з перерахованих морфологічних ознак окремо не є провідною при морфологічній диференціальній діагностиці нейродистрофічних дементних станів з використанням набору рутинних гістологічних і гістохімічних методик, що задіяні у прозектурах загального профілю. Важливо врахувати ступені виразності цих ознак, їх топографію і структурні особливості. Ступінь виразності кожної ознаки при цих видах патології різний і залежить не лише від виду патології. Він може широко варіювати в межах одного спостереження, а то й області або поля головного мозку. Проте кожна з ознак має невеликі, але важливі, на наш погляд, свої специфічні прояви. Наприклад, випадання нейронів властиве усім видам нейродистрофічних спонгіформних енцефалопатій, але, судячи з непрямих ознак, механізм цього випадання різний. Найважливішим стосовно випадання нейронів при ХКЯ є те, що ця втрата не супроводжується ні нейронофагією, ні запальною реакцією, тобто вплив хвороботворного чинника не змінює антигенні властивості пошкоджених тканин. Ми згодні з думкою дослідників, які вважають, що випадання нейронів при ХКЯ пов'язані з активацією апоптозу. Вочевидь це предмет окремої дискусії.

Випадання нейронів при ХА і ДТЛ, у меншому ступені - при судинній деменції завжди супроводжуються нейродистрофічними змінами нейронів, які позначаються як “альцгеймеровські інтранейрональні клубки”, (перше положення). Друге: важливими гістологічними ознаками цих дементних енцефалопатій є те, що випадання нейронів супроводжується нейронофагією залишених змінених нейронів, а також осередковою при ССД і переважно дифузною при ХА і ДТЛ, але не різко вираженою активацією мікроглії. При суттєвому осередковому випаданні нейронів з лізисом нейропілю (наприклад, при ССД) відзначається виражене перифокальне запалення.

Сама назва “спонгіформні” нейродистрофічні дементні енцефалопатії людини промовляє на користь того, що однією з ключових ознак, поряд з випаданням нейронів, є спонгіоз. Його нерідко пояснюють і пов'язують з випаданням нейронів. На сьогоднішній день патофізіологічний механізм спонгіформних змін у головному мозку і мозочку при всіх нейродистрофічних синдромах залишається не доведеним. З нашої точки зору, механістично ототожнювати два процеси - випадання і спонгіоз - не слід. По-перше, дуже часто відсутній паралелізм між ступенем випадання нейронів й об'ємом формування спонгіозу. По-друге (важливе для диференціальної діагностики на препаратах, пофарбованих за допомогою звичайних методик), спонгіоз, особливо в ділянках його початкового формування при спонгіформних енцефалопатіях, має свої відмінні риси, які припускають їх різний патогенез. Так, наприклад, при ХКЯ спонгіоз - крупновакуольний і крупновогнищевий; при хворобі Альцгеймера і деменції з тільцями Lewy - переважно дрібновакуольний і дифузний, а при спонгіформній судинній деменції - лакунарний та топографічно обмежений периваскулярною зоною. Однак необхідно враховувати, що з прогресуванням процесу (особливо при максимальній його виразності при так званому “status spongіosus”), патоморфологічна картина спонгіформних змін нівелюється. Спонгіоз може мати дифузний характер при всіх нейродистрофічних та інших енцефалопатіях. Суттєвою морфологічною ознакою спонгіозу при ХКЯ є його поєднання з проліферацією і що найважливіше з гіпертрофією клітин астроглії за відсутності активації мікроглії.

При ХКЯ у проліферуючих астроцитах виявлені різні дистрофічні зміни, починаючи з вакуолізації цитоплазми і закінчуючи появою гладких форм із наступним клазматодендрозом. При всіх інших нейродистрофічних спонгіформних енцефалопатіях також може спостерігатися проліферація астроцитів, але в них відсутня гіпертрофія (інтрацелюлярна гіперплазія), і вони не мають вигляду “гладких” форм та позначаються деякими авторами як “гемістоцити”. Суттєвою відмітною рисою спонгіозу при ХА, ДТЛ і ССД є наявність у спонгіозних осередках великих, базофільно забарвлених, кулястих утворень з гомогенним гіперхромним центром. Ці утворення описані як соrроrа amylacea (“амілоїдні” тільця), або тільця Лафора. При ССД сorpora amylacea у значній кількості виявляються в периваскулярній зоні судин з вираженим фіброзом і гіалінозом їх стінок.

Кількість тілець Лафора варіює. Вони найчастіше виявляються у великій кількості в ділянках хронічної ішемії. При ХА і ДТЛ вони поодинокі і їх накопичення носить осередковий характер. При ССД нагромадження цих тілець відбувається паралельно зі збільшенням виразності спонгіозу, лізису і брилчастого розпаду нейропілю, дистрофічними змінами астроглії. Невеликі тільця Лафора при відсутності базофільно пофарбованого центра дуже важко диференціювати з дистрофізованими клітинами глії, так званими “альцгеймеровськими” астроцитами II-го типу.

Оглядово тільця Лафора можуть нагадувати тільця Lewy, особливо в ділянках їх “екстрацелюлярного” розташування. Тільця Lewy - сферичні, досить великі включення при загибелі нейронів і при відсутності в клітинах ядер, нагромадженні ліпофусцину і при змінених нейрофіламентах можуть симулювати їх екстрацелюлярне розташування. Найсуттєвішою патоморфологічною ознакою, яка дозволяє легко відрізнити тільця Lewy від амілоїдних тілець Лафора, є їх виражені еозинофілія і конгофілія (у той час як сorpora amylacea - базофільні і конго-негативні). Крім того, “екстрацелюлярно” тільця Lewy виявляються дуже рідко. Варто визнати, що виявлення тілець Лафора не може бути використане для диференціальної діагностики нейродистрофічних спонгіформних енцефалопатій. Слід лишень наголосити, що такі тільця рідко виявляються при ХКЯ.

За нашими даними, з перерахованих вище ознак для спонгіформної енцефалопатії Крейтцфельдта-Якоба характерними є п'ять головних “класичних” нейроморфологічних характеристик: втрата (випадання) нейронів, спонгіоз, гліоз (астрогліоз), формування амілоїдних (PrP-Sc) бляшок і наявність амілоїдної пріон-асоційованої вазопатії мікросудин.

Як показало проведене нами дослідження, візуальна оцінка провідних ознак спонгіформних енцефалопатій як правило, досить важка і суб'єктивна, що призводить до різночитань морфологічного діагнозу. У зв'язку з цим, нами вивчені і зіставлені основні морфометричні параметри цито-ангіоархітектоніки в областях і полях головного мозку (за Бродманом), в яких за даними літератури спостерігаються суттєві структурні зміни, характерні для досліджуваних недуг. Порівняльний кількісний топографо-анатомічний аналіз показників альтеративних нейрональних і дисциркуляторних процесів при спонгіформній енцефалопатії Крейтцфельдта-Якоба та інших нейродистрофічних деменціях показав, що їх всіх фундує атрофічний процес, який відрізняється локалізацією і ступенем виразності. До найсуттєвіших морфологічних ознак ХКЯ варто віднести випадання нейронів. Незважаючи на те, що воно спостерігається і при інших дементних станах, характерними саме для ХКЯ ознаками є високий ступінь виразності, практично відсутнє поєднання з нейрофібрилярними та іншими дистрофічними змінами у відростках нейронів, виключення навіть незначних ознак перинейрональної запальної реакції і нейронофагії. Патогномонічним для всіх вивчених нейродистрофічних деменцій є випадання нейронів у 10, 44 і 45 полях лобових областей, що спричиняє різні форми мнестичних розладів.

При ХКЯ, на відміну від інших дементних станів, випадання нейронів відбувається стрімко, - у більшості хворих практично протягом першого року з моменту появи перших клінічних ознак. Ступінь випадання нейронів у термінальній стадії ХКЯ виявився максимальним по відношенню не лише до питомого об'єму нейронів відповідних полів осіб однієї вікової групи без клінічних ознак деменції, а й порівняно з ХА, ДТЛ і СД. Так, при ХКЯ в 10, 44 і 45 полях лобових областей відсоток випадання нейронів дорівнює відповідно 76,2%, 69,8% і 66,2%. При ХА ці показники (36,2%, 27,5% і 25,5 %) виявилися значно нижчими - відповідно в 2,1, 2,5 і 2,6 разів менше. При ДТЛ відсоток випадання нейронів в аналогічних полях (41,7%, 35,5 % і 31,4%) був трохи вищим, ніж при ХА, але нижчим, ніж при ХКЯ (відповідно - у 1,8, 2,0 і 2,1 разів. Найменший відсоток випадання нейронів мав місце при ССД (30,1% 27,2% і 25,8%) відповідно в 2,5 і в 2,6 (44 і 45 поля) разів менше, ніж при ХКЯ.

Відомо, що головними клінічними симптомами структурних пошкоджень у 10, 44 і 45 полях лобових областей є поєднання мнестичних розладів (ослаблення пам'яті на поточні події, фіксаційна, прогресуюча та ретрорадна амнезії, глибоке амнестичне дезорієнтування, зниження здатності до узагальнення, розуміння, дефіцит уваги). Вивчаючи частоту розвитку цих мнестичних порушень у хворих, ми звернули увагу те, що в термінальній стадії ХКЯ, ХА, ДТЛ і ССД її показники при міжгруповому порівнянні не мають достовірних відмінностей (р<0,001). Постало питання: чому при таких різних показниках питомого об'єму збережених (у кількісному вираженні) і таких, що випали нейронів, присутня загалом однотипна клінічна симптоматика? Однак порівняльний аналіз інших кількісних та якісних нейрональних патологічних змін дозволив осмислити цю вдавану невідповідність. Так, при ХКЯ нейрофібрилярні клубки в цитоплазмі нейронів у полях лобової області практично не виявлялися і їх питомий об'єм (ПОНФК) був меншим за 0,001. Лише в окремих нейронах дистрофічні зміни тигроїду Ніссля у вигляді ущільнених грудок і дрібних пластин імітували нейрофібрилярну дистрофію. При хворобі ж Альцгеймера (у термінальній стадії) ПОНФК був дуже високим практично у всіх досліджуваних полях, а в 10, 44, 45 полях лобової області (0,139±0,020, 0,113±0,030 і 0,129±0,041) він перевищував у 4,4-4,7 разів відповідний показник групи контролю (0,031±0,006, 0,024±0,004 і 0,029±0,009). Питомий об'єм нервових клітин зі зміненими нейрофібрилами у відсотковому відношенні до формально збереженого питомого об'єму нейронів при ХА склав у 10 полі 60,1%, у 44 і 45 полях - 46,1% і 53,3% відповідно. Якщо врахувати питомий об'єм клітин з нейрофібрилярною дистрофією, тобто функціонально неактивних нейронів, то їх сумарна питома частка з кількістю нейронів, що випали, наблизиться до показників, які спостерігаються при ХКЯ. Аналогічна ситуація має місце і при ДТЛ, де питомий об'єм нейрофібрилярних клубків у нейронах у відповідних полях (0,108±0,014, 0,094±0,016 і 0,086±0,011) був хоча і нижчим, ніж при ХА, але залишався досить високим, щоб забезпечити функціональний статус лобових областей головного мозку. А в термінальній стадії ССД в усіх випадках у формально збережених нейронах лобової (як й в інших) області мозку, відзначене набрякання кортикальних нейронів, дистрофічні зміни дендритів та їх лізис.

Отже, якщо при ХКЯ показник питомого об'єму випадання нейронів може слугувати одним із критеріїв визначення важкості патологічного процесу і відповідно клінічної симптоматики, то при оцінці ступеня виразності функціонального дисбалансу в осіб, що страждають на ХА, ДТЛ і ССД, необхідно додатково враховувати і питомий об'єм нейронів з необоротними дистрофічними змінами у вигляді нейрофібрилярної дистрофії, набряку і набухання.

Спонгіозні зміни - одна із загальноприйнятих гістологічних ознак пріонових хвороб людини. Але самі по собі вони не патогномонічні для ХКЯ. Спонгіозний статус може бути результатом будь-якого нейродистрофічного порушення, що закінчується смертю нейронів і колапсом цито-архітектоніки кори мозку. З цим явищем звичайно зіштовхуються не лише при хворобі Крейтцфельдта- Якоба, але й при хворобі Альцгеймера, хворобі Lewy, кортикальній ішемії тощо. При цих станах спонгіозні зміни звичайно обмежені другим шаром кори мозку і локально виявляються в лобових ділянках, цингулярній борозні, у нижньому полюсі кори скроневої області.

За нашими даними при ХКЯ ступінь випадання нейронів позитивно корелює зі збільшенням спонгіозу в корковій зоні всіх областей і в корі мозочка. Крім нейропілю, вакуолізація виявляється і в цитоплазмі великих нейронів. Характер та ступінь виразності спонгіозу досить варіабельні - як і в корі півкуль мозку, так і мозочка. Спонгіоз у мозочку не перевищує 1-50 мікрон у діаметрі, у той час поля спонгіозу в тканині мозку можуть досягати максимального діаметра у 250 мікронів. При ХКЯ позитивний кореляційний зв'язок між питомим об'ємом випадання нейронів і виразністю спонгіозу нами встановлений лише в двох полях лобових областей (відповідно в 10 полі r=+0,8491, у 44 полі r=+0,8012) і у 41 полі скроневої області r=+0,7854). В інших полях кореляційний зв'язок між випаданням нейронів і питомим об'ємом спонгіозу не прослідковувався. Найхарактернішими для ХКЯ були різко виражені спонгіозні зміни у 10, 44 і 45 полях (0,195±0,059, 0,119±0,041 і 0,127±0,050), у той час як при ХА (0,122±0,027, 0,083±0,011 і 0,094±0,017) і при ДТЛ (0,132±0,029, 0,112±0,021 і 0,107±0,032) спонгіоз у відповідних полях лобових областей був менш значним. При ССД показники питомого об'єму спонгіозу в 10 полі (0,179±0,035) наближалися за своїми значеннями до показників ПОС при ХКЯ, а в 44 і 45 (0,164±0,037 і 0,151±0,029) полях перевершували їх, однак при відсутності достовірних розходжень показники ПОС у лобовій області (р<0,005), самі по собі не можуть слугувати об'єктивним критерієм для морфологічної диференціальної діагностики нейродистрофічних енцефалопатій. Вони лише можуть відображати ступінь важкості дементного стану.

До відмітних якісних і кількісних характеристик випадання нейронів у головному мозку при ХКЯ варто віднести високий відсоток їх випадання у сенсорній корі 41 поля скроневої (67,6%), у 40 полі тім'яної (66,5%) і в 17 полі потиличної (69,5%) областей. Незважаючи на високу варіабельність спонгіозу при ХКЯ, показники його питомого об'єму (ПОС) значно і вірогідно (р<0,005) у всіх полях скронево-тім'яно-потиличної областей перевершували дані ПОС контрольної групи - у 41 полі (0,129±0,041) у 3,5, у 40 полі (0,174±0,032) у 5,6 і в 17 полі (0,182±0,031) у 5,1 разів.

Спонгіоз при ХА був представлений оптично порожніми дрібними вакуолями в нейропілі, які формують невеликі скупчення. Розподіл спонгіформних ділянок носив нерівномірний характер. Питомий об'єм спонгіозу у полі 41 склав 0,102±0,031, що перевершувало аналогічний показник контрольної групи в 2,8 разів.

Ступінь виразності спонгіозу при ДТЛ візуально і морфометрично був найбільшим у полі 40 тім'яної області. Питомий об'єм спонгіозу в полі 40 складав 0,109±0,012 і перевершував ПОС контрольної групи (0,031±0,005) у 3,5 разів. Питомий об'єм спонгіозу в 41 полі (область Верніке) і 17 полі (зоровий центр) мав практично ідентичні показники (0,102±0,031 і 0,108±0,022), які перевершували ПОС групи контролю (відповідно 0,037±0,008 і 0,036±0,012) у 2,8 разів.

Спонгіоз при судинній деменції в полях скронево-тім'яно-потиличної області був досить вираженим і локалізувався переважно навколо периваскулярних просторів мікросудин. Його питомий об'єм перевищував аналогічний параметр контрольної групи в полі 41 у 2,5, полі 40 - у 2,6 і полі 17 - у 3,5 разів (р>0,005).

Протягом тривалого періоду вважалося, що дифузна атрофія гіпокампа є патогномонічною для хвороби Альцгеймера. Дійсно, у всіх наших спостереженнях ХА відзначена прогресуюча церебральна атрофія коркових структур і особливо виражена атрофія гіпокампа та скроневих областей головного мозку. Однак, порівняльний аналіз показав, що дифузна атрофія гіпокампа - це не специфічний маркер для ХА, а загальне явище при всіх синдромах деменції. Ці результати узгоджуються з даними комп'ютерної томографії (H.Hanyu et al., 1999).

Проведене нами топографо-морфометричне зіставлення зазначених ознак дозволило виявити низку структурних особливостей, найхарактерніших для кожної з вивчених нозологічних форм спонгіформних деменцій. Зокрема, позитивний кореляційний зв'язок між візуалізованою атрофією і зменшенням питомого об'єму нейронів нами встановлений лише при двох типах нейродистрофічних дементних станів - ХКЯ (за рахунок випадання нейронів) і ХА (переважно в результаті атрофії і в меншому ступені - випадання нейронів). Однак ці структурні зміни відрізнялися топографією. При ХКЯ позитивний кореляційний зв'язок між випаданням нейронів й астрогліозом виявлявся у всіх полях лобової області (r=+0,7316). Водночас при ХА сильний позитивний кореляційний зв'язок (r=+0,7943) між макроскопічно видимою атрофією звивин головного мозку і ступенем випадання нейронів спостерігався в полях лімбічної системи (h1-h3 полях і Subiculum) і в меншому ступені (r=+0,6162) - у 40 полі тім'яної області та в 41 полі області Верніке. Чіткого кореляційного зв'язку між видимою і виявленою мікроскопічно (морфометрично) атрофією областей головного мозку при ДТЛ і судинній деменції нами не встановлено. Зв'язок атрофічних і дистрофічних змін нейронів з патологією судин різного калібру, включаючи і мікрогемосудини, прослідковувався лише в осіб, які страждають на судинну деменцію. При інших формах дементних станів такий зв'язок не встановлений.

У полях лімбічної системи (h1-h3 поля гіпокампа, subiculum, 23 поле), відповідальних за мнестичні процеси, орієнтування, увагу та інші когнітивні функції, при ХКЯ випадання нейронів виявилося найменшим із усіх вивчених областей головного мозку (у h1-h3 полях гіпокампа - 33,1%, subiculum - 26,67% і в 23 полі - 33,7%). Ці структурні зміни цілком відображають клінічні симптоми, що розвиваються у хворих на ХКЯ, і можуть слугувати також додатковим критерієм морфологічної диференціальної діагностики з ХА, ДТЛ і ССД.

При хворобі Альцгеймера випадання нейронів у h1-h3 полях гіпокампа, 40 полі тім'яної області, Subiculum, 41 полі області Верніке склало відповідно 44,2%, 40,62 %, 40%, 37,82%. У той час у 23 полі лімбічної області, де атрофічний процес макроскопічно був максимально вираженим, відсоток випадання нейронів був майже у 2,0 рази меншим відносно вищевказаних полів і склав 20,38%. Також одним з мінімальних виявився відсоток випадання нейронів у 17 полі (23,68%). У цьому полі і питомий об'єм нейрофібрилярних клубків у 2,3 разів меншим порівняно з контролем, що свідчить на користь відносної анатомічної збереженості нейронів цієї області, які забезпечують функцію зорового центра. Максимально сильний позитивний кореляційний зв'язок при ХА виявився між макроскопічно видимою атрофією звивин головного мозку і питомим об'ємом нейрофібрилярних клубків у h1-h3 полях гіпокампа (r=+0,9227), де ПОНФК перевищував аналогічний показник контрольної групи 14,1 рази. У термінальній стадії ХА ПОНФК практично у всіх досліджуваних полях був досить високим, але найбільшою мірою він перевищував відповідний показник групи контролю в 23 полі - у 5,9, в Subiculum - у 4,8 разів. Отримані результати свідчать на користь того, що питомий об'єм нейрофібрилярних клубків може бути одним з важливих маркерів альтеративних процесів відповідних областей головного мозку, які пояснюють ступінь наростання клінічної симптоматики при хворобі Альцгеймера.

При ДТЛ найбільш збереженими з морфологічної точки зору виявилися коркові структури 41 поля скроневої області (область Верніке), де випадання нейронів склало 19,5% і 17 поля зорового центра, в якому випадання нейронів було трохи вищим - 20,5%, у 40 полі тім'яної областей відсоток випадання нейронів був значно вищим і досягав 40,6%. У лімбічній системі при ДТЛ відзначені широкі коливання випадання нейронів від 17,7% у subiculum до 28% у h1-h3 полях гіпокампа.

Для судинної деменції характерним було нерівномірне зменшення ПОН практично у всіх вивчених областях. Помірне випадання нейронів мало місце в 17 полі (28,6%), у h1-h3 -полях і subiculum (25,7% і 31,3%) (р<0,005).

Спонгіозні зміни при ХКЯ у всіх полях гіпокампа були досить варіабельними в кількісному відношенні. Так, питомий об'єм спонгіозу (ПОС) у h1-h3 -полях складав 0,137±0,021, у subiculum 0,122±0,032 і в полі 23 - 0,158±0,029, що перевершувало показники аналогічних полів осіб контрольної групи відповідно в 1,9, у 3,5 і в 3,7 разів.

Спонгіозні зміни в h1-h3 полях гіпокампа виражені при ХА слабко. Тут має місце локальне розташування поодиноких і дрібних груп оптично порожніх вакуолей, про що свідчить відносно низький ПОС (0,084±0,027) з високим рівнем варіації.

Виразність спонгіозу в різних полях лімбічної системи при ДТЛ була різноманітною. В h1-h3 полях при ДТЛ показник ПОС (0,087±0,031) не мав достовірних відмінностей від групи контролю (0,069±0,003) (р>0,005), у той час як у subiculum і в 23 полі показники спонгіозу (0,079±0,021 і 0,072±0,009) були вірогідно вищими, ніж у контрольній групі у відповідних полях (0,035±0,004 і 0,043±0,006) (р<0,005).

При ССД ПОС значно перевищував відповідні параметри, відзначені в осіб контрольної групи - у h1-h3 полях - у 1,5, у subiculum - у 2,6 і в 23 полі - у 2,0 разів (р<0,005).

Однією з клінічних ознак нейродистрофічних спонгіформних дементних станів є мозочкова атаксія. Питомий об'єм клітин Пуркіньє при всіх формах спонгіформних енцефалопатій був знижений порівняно з контрольною групою. Однак ступінь випадання клітин Пуркіньє був різним. Відсоток збережених клітин при ХКЯ був мінімальним і склав 14,9%, при ХА цей показник дорівнював 66,4%, при ДТЛ - 57,9% і при ССД- 75,7%. Якщо врахувати, що індекс кровопостачання мозочка (Dv/Hv) у групі осіб, які страждали за життя на ХКЯ, не мав достовірних відмінностей від показника контрольної групи (р>0,005) і був трохи вищим, ніж при ССД, то можна припустити, що конгофільна ангіопатія при ХКЯ суттєво не впливала на виразність атрофії і ступінь випадання нейронів. Мозочкова атаксія при ХКЯ поряд із прогресуючими інтелектуально-мнестичними розладами була основним клінічним симптомом. Водночас при ХА, ДТЛ і ССД цей симптом у клініці був не настільки вираженим і документовано у меншої кількості пацієнтів.

Ступінь виразності спонгіозу в усіх основних групах був вищим, ніж у контрольній, однак показники його питомого об'єму в ХКЯ, ХА, ДТЛ і ССД не мали достовірних міжгрупових розходжень (р>0,005). Разом з тим, слід зазначити якісні і топографічні відмінності спонгіозу. У молекулярному і зернистому шарах, як і в коркових та підкоркових структурах мозку, спонгіоз при ХКЯ мав крупновакуольний і крупновогнищевий характер, при хворобі Альцгеймера і деменції з тільцями Lewy - переважно дрібновакуольний і дифузний, при спонгіформній судинній деменції - лакунарний та топографічно обмежений периваскулярною зоною гемомікросудин.

Питомий об'єм амілоїдних бляшок у мозочку був дуже низьким при всіх формах спонгіформних нейродистрофічних енцефалопатій, його збільшення в порівнянні з контрольною групою відзначене лише при ХКЯ (р<0,005). Через невелику кількість, наявність амілоїдних бляшок суттєво не впливала на функцію мозочка, однак, з діагностичних позицій, їх високий вміст може свідчити на користь наявності у хворого спонгіформної енцефалопатії Крейтцфельдта-Якоба.

Таким чином, проведена нами квалітативна та квантитативна оцінка основних відмітних морфологічних ознак нейродистрофічних спонгіформних дементних енцефалопатій уможливила наступні висновки.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації представлені теоретичне обгрунтування і нове рішення актуальної проблеми сучасної нейроморфології, що полягає в розробці критеріїв об'єктивної діагностики пріон-асоційованої дементної спонгіформної енцефалопатії Крейтцфельдта-Якоба на основі порівняльної топічної кількісної патоморфології головного мозку при цьому захворюванні та хвороби Альцгеймера, деменції з тільцями Lewy і спонгіформній судинній деменції.

2.В структурі нейропатології за даними спеціалізованих прозектур психо-неврологічного профілю Донецького регіону за 1994-2003 роки відзначено тенденцію до збільшення кількості випадків Крейтцфельдта-Якоба, хвороби Альцгеймера та деменції з тільцями Lewy, що імовірно пов'язане не лише із об'єктивним ростом цих показників, а й з покращенням діагностики вказаних недуг.

3. Провідними макроскопічними ознаками енцефалопатії Крейтцфельдта-Якоба є переважна (72,7%) симетрична атрофія лобово-скроневої областей півкуль головного мозку в поєднанні з атрофією звивин мозочка (81,8%), які не відповідні якійсь певній патології судин і зумовлюють у клініці хвороби Крейтцфельдта-Якоба прогресуючі інтелектуально-мнестичні розлади, пріоритетну втрату професійних навичок та мозочкову атаксію.

4. Складовими діагностичного алгоритму пріон-асоційованої дементної спонгіформної енцефалопатії Крейтцфельдта-Якоба є сукупність морфологічних ознак: випадання нейронів, спонгіоз, гліоз, наявність пріон-асоційованих (PrP-Sc) депозитів у збережених нейронах, астроглії, бляшках, стінках гемомікросудин і спонгіозних вакуолей нейропілю в корково-підкоркових структурах, гіпокампі і мозочку при відсутності імунних реакцій, гострого і хронічного запалення.

5. При спонгіформній енцефалопатії Крейтцфельдта-Якоба максимальний відсоток випадання нейронів має місце в 10, 44 і 45 полях лобових областей (76,2%, 69,8% і 66,2%) головного мозку, що перевищує відповідні показники в аналогічних полях при хворобі Альцгеймера, деменції з тільцями Lewy і спонгіформній судинній деменції в 1,8 - 2,6 рази (р<0,001).

6. Спонгіформна енцефалопатія Крейтцфельдта-Якоба, на відміну від спонгіформної судинної деменції, не є аноксичною енцефалопатією, про що свідчать високі показники співвідношення Dv/Hv, яке характеризує кровопостачання 10, 44 і 45 полів лобової області при спонгіформній енцефалопатії Крейтцфельдта-Якоба (8,63, 8,01 і 9,21), що вірогідно (р<0,001) відрізняється від аналогічних показників при спонгіформній судинній деменції (5,91, 5,99, і 6,03), і відхиляє конгофільну ангіопатію при хворобі Крейтцфельдта-Якоба в якості основного патогенетичного чинника атрофії, випадання нейронів і розвитку фатальної деменції.

7. При нейродистрофічних дементних енцефалопатіях відсутній кореляційний зв'язок між спонгіозом і випаданням нейронів; при хворобі Крейтцфельдта-Якоба спонгіозу притаманний крупновакуольний і крупновогнищевий характер, при хворобі Альцгеймера і деменції з тільцями Lewy - переважно дрібновакуольний і дифузний, при спонгіформній судинній деменції - лакунарний та топографічно обмежений периваскулярною зоною гемомікросудин, що є структурним підгрунтям поліпатогенетичних механізмів його виникнення при вказаних недугах.

8. Гліоз при хворобі Крейтцфельдта-Якоба інтегрує дифузну гіперплазію і гіпертрофію астроглії з нагромадженням PrP-Sc депозитів у цитоплазмі, у той час як при хворобі Альцгеймера, деменції з тільцями Lewy та судинній деменції вогнищева гіперплазія астроцитів не супроводжується гіпертрофією; зростання питомого об'єму астроцитів у полях лобової області головного мозку позитивно корелює з випаданням нейронів (r=+0,7316).

9. Нейрональні бляшки при спонгіформних нейродистрофічних дементних енцефалопатіях конго- і ШИК-позитивні, володіють у поляризованому світлі яскравим подвійним променезаломленням і дихроїзмом, локалізуються переважно в нейропілі коркових і підкоркових структур мозку та в мозочку. При хворобі Крейтцфельдта-Якоба основним компонентом амілоїдних бляшок є патологічні форми пріон-протеїну (PrP-Sc), при хворобі Альцгеймера - тau-protein, деменції з тільцями Lewy - alpha-synuclein, судинній деменції - глікозаміноглікани і глікопротеїди, що сприяє розмежуванню цих захворювань.

10.Верифікація PrP-Sc-депозитів у гістологічних зрізах тканини головного мозку шляхом фарбування толуїдиновим синім-О через його високу специфічність (79,2±3,9 % щодо виявлення протеїназо-стійких пріонів імуногістохімічним типуванням) може бути використана як основний метод при проведенні скринінгових морфологічних досліджень для ідентифікації хвороби Крейтцфельдта-Якоба.

11. Встановлені основні морфометричні характеристики спонгіформної енцефалопатії Крейтцфельдта-Якоба з урахуванням клінічних ознак можуть бути використані в практиці патологоанатомічних відділень для постановки об'єктивного діагнозу, а також у спеціалізованих нейроморфологічних лабораторіях для автоматизованого аналізу зображення і диференціальної діагностики хвороби Крейтцфельдта-Якоба з іншими нейродистрофічними спонгіформними дементними синдромами.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Волос Л.И. Патоморфология прионовых энцефалопатий //Прионовые заболевания: медико-биологическая проблема ХХI века /Під ред. В.Г.Шлопова. - Донецьк: ТОВ “Лебідь”, 1998. - С. 41-49.

2. Волос Л.І. Хвороба Крейтцфельдта-Якоба //Пріонові інфекції: медико-соціальні та екологічні проблеми /Під ред. В.Г.Шлопова. - Київ: КІТІС, 2000. - С.71-96.

3. Шлопов В.Г., Скородумова Н.П., Волос Л.И. Прионовые энцефалопатии у детей //Поражения нервной системы при инфекционных заболеваниях у детей/ под редакцией Богадельникова И.В., Кубышкина А.В. - “Крым-Фарм.-Трейдинг”, Симферополь, 2004. - С.317-328. Пошукувачем розроблено і запропоновано нову класифікацію пріон-асоційованих хвороб дитячого віку.

4. Шлопов В.Г., Волос Л.И. Патоморфология и патогенез прионовых энцефалопатий //Архив клинической и экспериментальной медицины. - 1998.-Т.7, №2.- С.133-138. Пошукувачем проведено аналітичний огляд літератури і дана дефініція пріоновим енцефалопатіям.

5. Шлопов В.Г., Волос Л.І. Пріонові інфекції: підсумки та перспектива дослідження //Інфекційні хвороби. - 1999. - №2. - С. 5-9. Пошукувачем узагальнено результати досліджень пріонових інфекцій.

6. Шлопов В.Г., Волос Л.І. Порівняльний морфологічний аналіз різних клінічних форм пріонових енцефалопатій //Інфекційні хвороби. - 1999. - №2. - С. 27-34. Пошукувачем самостійно проведено морфологічне вивчення різних клінічних форм хвороби Крейтцфельдта-Якоба.

7. Волос Л.І. Аміотрофічний лейкоспонгіоз //Інфекційні хвороби. - 1999. - №2. - С. 63.

8. Волос Л.І. “Нова атипова форма” хвороби Крейтцфельдта-Якоба: труднощі та помилки клінічної і морфологічної діагностики //Архив клинической и экспериментальной медицины. - 2000. - Т.9, №3.- С.456-458.

9. Волос Л.І. Комп'ютерний аналіз зображення в патології спонгіформних енцефалопатій //Український журнал патології. - 2000. - №1. - С.82-84.

10. Шлопов В.Г., Волос Л.І. Пріонові інфекції: питання епідеміології і профілактики //Вестник гигиены и эпидемиологии. - 2000. - Т.4, №1. - С.64-67. Пошукувачем здійснено критичний аналіз сучасних заходів профілактики і запропоновано низку заходів для запобігання масового поширення пріонових хвороб.

11. Шлопов В.Г., Волос Л.І. Пріонові інфекції: заходи безпеки при роботі з біопсійним та секційним матеріалом //Український журнал патології. - 2000. - №2. - С.41-46. Пошукувачем розроблено перелік заходів безпеки для медичних працівників патологоанатомічних відділень.

12. Шлопов В.Г., Волос Л.І. Пріон-асоційовані захворювання //Дерматовенерологія, косметологія, сексопатологія. - 2001. - №2-3(4). - С. 138-143. Пошукувачем аргуметовано, що шкіра є одним із ймовірних шляхів проникнення в організм людини пріонів.

13. Волос Л.І. Пріон-асоційовані спонгіформні енцефалопатії плодів, немовлят, дітей раннього та юнацького віку //Медико-социальные проблемы семьи. - 2002. - Т.7, №.3,4. - С.68-72.

14. Волос Л.І. Хірургічні інструменти та переливання крові як чинники ризику розвитку пріон-асоційованої спонгіформної енцефалопатії Крейтцфельдта-Якоба //Травма. - 2002. - Т. 3, № 4. - С.462-465.

15. Волос Л.І. Пріон-асоційовані спонгіформні енцефалопатії людини: питання класифікації та епідеміології //Вестник гигиены и эпидемиологии. - 2002. - Т.6, №1. - С.74-77.

16. Шлопов В.Г., Волос Л.І. Пріон-асоційована спонгіформна енцефалопатія як “новий варіант” хвороби Крейтцфельдта-Якоба //Інфекційні хвороби. - 2002. - №1. - С. 66-72. Пошукувачем представлено критерії клінічної та мофрологічної діагностики “нового варіанту” хвороби Крейтцфельдта-Якоба.

17. Шлопов В.Г., Волос Л.І. Епідеміологічні та діагностичні аспекти пріонових інфекцій //Вестник гигиены и эпидемиологии. - 2002. - Т.6, №. 2. - С.209-211. Пошукувачем описані морфологічні ознаки та діагностичні критерії ранньої діагностики хвороби Крейтцфельдта-Якоба.

18. Шлопов В.Г., Волос Л.І. Патологічна анатомія пріон-асоційованих спонгіформних енцефалопатій дитячого віку //Запорожский медицинский журнал. - 2002. - №3. - С.16-17. Пошукувачем дано детальний опис особливостей розвитку клінічних та патоморфологічних змін головного мозку і печінки при хворобі Крейтцфельдта-Якоба дитячого віку.

19. Волос Л.І. Небезпека пересадки органів і тканин та пластичних операцій в ризику розвитку пріон-асоційованої спонгіформної енцефалопатії Крейтцфельдта-Якоба //Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2003. - Т. 4, № 1. - С.163-166.

20. Волос Л.І. Методи морфологічної диференціальної діагностики хвороби Альцгеймера і Крейтцфельдта-Якоба //Вісник проблем біології та медицини.- 2003.- вип.6.- С.65 - 69.

21. Волос Л.І. Конгофільні амілоїдні папули шкіри при нейродистрофічних дементних енцефалопатіях //Дерматовенерологія, косметологія, сексопатологія. - 2003. - №1-4. - С.71-75.

22. Волос Л.І. Диференціальна морфологічна діагностика інфекційної (хвороба Крейтцфельдта-Якоба) і нейродистрофічних дементних енцефалопатій людини //Вестник гигиены и эпидемиологии. - 2003. - Т.7, №2. - С.235-242.

23. Волос Л.І. Диференціальна морфологічна діагностика хвороби Крейтцфельдта-Якоба, Альцгеймера та судинної деменції //Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2003. - Т.4, № 4. - С.629-632.

24. Волос Л.І. Порівняльна цито-ангіоморфометрична характеристика тканини головного мозку при хворобі Крейтцфельдта-Якоба та Альцгеймера //Український медичний альманах. - 2003. - Том 6, №6. - С.38-40.

25. Волос Л.І. Синдром Альперса як пріон-асоційована енцефалопатія дитячого віку: клініко-морфологічна діагностика //Медико-социальные проблемы семьи. - 2003. - Т.8, №4. - С. 39-43.

26. Волос Л.І. Порівняльна цито-ангіоархітектоніка головного мозку при хворобі Крейтцфельдта-Якоба та деменції з тільцями Леві //Архив клинической и экспериментальной медицины. - 2003.-Т.12, №2.- С.161-164.

27. Шлопов В.Г., Волос Л.І. Історичні віхи пізнання нейродистрофічних дементних енцефалопатій людини //Вестник гигиены и эпидемиологии. - 2003. - Т.7, №. 1. - С.89-97. Пошукувачем здійснено аналітичний огляд сучасної літератури і разом зі співавтором дана дефініція нейродистрофічним дементним спонгіформним енцефалопатіям людини.

28. Волос Л.І. Диференціальна морфологічна діагностика хвороби Альцгеймера та деменції з тільцями Леві //Вісник проблем біології та медицини.- 2004.- вип.1.- С.60 - 65.

29. Волос Л.І. Цито-ангіоархітеноніка кори головного мозку при пріон-асоційованій спонгіформній енцефалопатії Крейтцфельдта-Якоба та неінфекційних нейродистрофічних деменціях //Вестник гигиены и эпидемиологии. - 2004. - Том 8, №1. - С. 45-50.

30. Волос Л.И. Морфологическая диагностика прионовых энцефалопатий // Вопросы экспериментальной и клинической медицины: Сборн. Ст. - Донецк, 1999. - вып.3, Т.1. - С. 27-31.

31. Шлопов В.Г., Волос Л.И. Морфология прионовых энцефалопатий //Судинні і онкологічні захворювання: морфогенез та екологічний патоморфоз: VІ Конгрес патологоанатомів України. - Вінниця, 1998.- С. 53-56.

32. Шлопов В.Г., Волос Л.И. Структурные изменения в центральной нервной системе при спорадической форме болезни Крейтцфельдта-Якоба //Судинні і онкологічні захворювання: морфогенез та екологічний патоморфоз: VІ Конгрес патологоанатомів України: - Вінниця, 1998.- С. 257-258.

33. ShlopovV.G., Volos L.I. The computer automatic analysis of the morphological image of a degree of prion encephalopathy severity //17th European Congress of Pathology and XIX Spanish Congress of Pathology (September 18-23, 1999). - Barselona (Spain), 1999. - Vol. 435, № 3. - P. 368.

34. Шлопов В.Г., Волос Л.І. Пріонові інфекції: проблеми та перспективи діагностики //Нейроінфекції. Інші інфекційні хвороби: Матеріали науково-практичної конференції і пленуму Асоціації інфекціоністів України. - Харків, 2001. - С.165-167.

35. Шлопов В.Г., Волос Л.І. Пріон-асоційовані захворювання: класифікація, клініко-морфологічні прояви //Клінічні проблеми боротьби з інфекційними хворобами: VI з'їзд інфекціоністів України: Тези доповідей. - Одеса, 2002. - С.451-452.

36. Волос Л.І., Самсонов А.В., Евтушенко С.К., Ефименко В.Н. Опыт проведения организационных мероприятий по борьбе и профилактике прионовых болезней человека и животных в условиях Украины //Медицинское образование ХХІ века: Сборник научных трудов (Материалы международной конференции). - Витебск, 2002. - С. 213-215.

37. Волос Л.И., Самсонов А.В., Борзенко Б.Г. и др. Опыт проведения научных исследований по изучению прионовых болезней и интеграции преподавания их студентам в медицинском вузе //Медицинское образование ХХІ века: Сборник научных трудов (Материалы международной конференции). - Витебск, 2002. - С. 207-209.

Размещено на Allbest.ru