Прогнозування розвитку, діагностика та лікування синдрома подразненого кишечника у дітей

При співставленні рівнів ректальної чутливості та вмісту СР в сироватці крові більш високі показники СP було зареєстровано в групі хворих з діареєю, у котрих визначався і найвищий рівень вісцеральної чутливості. У дітей з больовим абдомінальним синдромом, незважаючи на підвищений поріг ректальної чутливості, показники СP практично не відрізнялись від зареєстрованих в групі здорових дітей, а у дітей з закрепами рівень нейропептиду, що вивчався, був навіть нижчим, ніж у здорових. Для уточнення ролі СP в патогенезі больового абдомінального синдрому при СПК проаналізовано її показники в залежності від суб`єктивної оцінки хворими вираженості болі. Статистично достовірні відмінності вмісту СP (табл. 2) в сироватці крові обстежених хворих виявлені нами в групі дітей з вираженим больовим синдромом (3 бали), значну частину яких склали хворі з діарейною та больовою абдомінальною формою СПК (86,4%).

Отримані результати свідчать про підвищення порогу ректальної чутливості та вмісту „гормону болі” в сироватці крові у дітей з підвищеною скоротливою активністю кишечника, переважно у хворих з діареєю та вираженим больовим абдомінальним синдромом. Це, на наш погляд, доводить важливу роль порушень продукції СP в патогенезі вісцеральної гіперчутливості у дітей з СПК.

Тривалість СПК у дітей (менше та більше 5 років) практично не впливала на рівень ВІП та СР (р>0,05), що свідчить про можливо генетично детермінований індивідуальний характер відповіді нейроендокринної системи на певний подразник в патологічних умовах.

Відомо, що гладенькі м`язи кишечника поряд із збудливою холінергічною та гальмівною адренергічною синаптичною передачею мають особливу та доволі ефективну гальмівну передачу неадренергічної, нехолінергічної (НАНХ) природи. Найбільш імовірним медіатором, який приймає участь в НАНХ-нейропередачі у ШКТ є оксид азоту, який постійно синтезується в організмі із амінокислоти L-аргініну під впливом NО-синтази.

При аналізі вмісту L-аргініну в сироватці крові у дітей з СПК (табл. 3) звертає увагу його низький рівень при всіх формах захворювання, найбільш виражений в групі дітей з діареєю та закрепами. Такі результати, більш за все, можуть бути обумовлені незбалансованим харчуванням обстежених дітей і недостатнім надходженням аргініну в організм. Зважаючи на те, що аргінін в фізіологічних умовах є одним із основних джерел синтезу NO, виявлені зміни у хворих з СПК призводять до порушень нормального перебігу циклічних реакцій його перетворення.

Про це свідчать і результати вивчення вмісту NO в сироватці крові дітей з СПК. Тенденція до зменшення NO в сироватці крові хворих з діарейною формою захворювання (0,05<р<0,1) та зменшення у хворих з абдомінальним больовим синдромом і метеоризмом (р<0,05), виходячи з даних про притаманний цьому з`єднанню ефект релаксації гладеньком`язової мускулатури, може бути фактором, який сприяє підвищенню скоротливої активності кишечника. Показники NO у дітей з закрепами практично відповідають аналогічним у здорових дітей, що, на наш погляд, свідчить про більш вагомий вклад порушень вмісту інших нейротрансмітерів, зокрема ВІП та СР, в патогенез розвитку цієї форми СПК.

Мала свої особливості при різних формах СПК у дітей і активність основного ферменту відновлювального шляху синтезу NO - нітритредуктази. У дітей з закрепами та діареєю вона була значно підвищеною (р < 0,05), що є характерною ознакою активізації додаткових шляхів синтезу NO в організмі.

Аналізуючи показники стану нітрергічної системи у хворих на СПК можна констатувати, що у дітей з різними формами захворювання активуються різні шляхи синтезу NO. Практично нормальний рівень NO та підвищення активності нітритредуктази в групі дітей з діареєю та закрепами свідчить про перевагу відновлювального шляху синтезу NO у хворих цих груп. Відомо, що шляхи синтезу NO в організмі залежать від оксигенації крові (В.П.Реутов, Е.Г.Сорокина, В.Е.Охотин и соавт., 1998.). Відновлювальний шлях синтезу NO, виявлений у дітей з діареєю та закрепами, характерний для умов функціонального навантаження та гемічної гіпоксії, яка супроводжує практично всі екстремальні умови для організму та є провідним патогенетичним фактором різних ускладнень, адже призводить до зсувів процесів метаболізму у бік катаболізму та підвищення процесів перекисного окиснення ліпідів.

У дітей з СПК переважно з больовим абдомінальним синдромом та метеоризмом поряд із тенденцією до зменшення рівню L-аргініну відмічено зменшення вмісту NO в сироватці крові при рівні активності нітритредуктази, який відповідає аналогічним показникам у практично здорових дітей, що характерно для NO-синтазного шляху продукування NO в присутності достатньої кількості кисню. Такі результати, очевидно, обумовлені незбалансованим харчуванням обстежених дітей і недостатнім надходженням аргініну в організм, а враховуючи фізіологічні ефекти оксиду азоту, підвищена рухлива активність кишечника у дітей цієї групи може бути пояснена недостатньою кількістю основного медіатора НАНХ-передачі.

Проведені на цей час чисельні експериментальні дослідження визначили провідну роль NO в регуляції тонусу судин, бронхів, сфінктерного апарату кишечника (L.E.Gustafsson, N.P.Wiklund, S.U.Wiklundet al., 1990.). Разом з тим, вклад нітрергічної системи в механізми кишечних скорочень залишається недостатньо з`ясованим. В зв`язку з цим, в серії експериментів було досліджено вплив блокатору NO-синтази - N(G)-monomethyl-L-arginine (L-NMMA) на ефекти основних медіаторів скорочень кишечника.

Встановлено, що при внесенні в проточний розчин блокатору NO-синтази - L-NMMA в концентрації 10?⁵ моль/л спостерігалось збільшення частоти до 0,1-0,2 Гц з одночасним зменшенням амплітуди м'язових скорочень. Так, уже в дозі 10^-6 моль/л їх частота збільшувалась вдвічі, а при 10^-5 моль/л L- NMMA зростала майже втричі. Подальше збільшення його концентрації до 10^-4 моль/л уже не супроводжувалось зростанням частоти скорочень, навпаки мало місце деяке зниження амплітуди скорочень на фоні зростання тонічного напруження. Оскільки вивільнені з клітин, де вони були синтезовані, молекули NO до свого розпаду викликають гіперполяризацію навколишніх клітинних мембран, можна припустити, що блокування синтезу NO перериває цей шлях розслаблюючої дії і тому спостерігається посилення скоротливої активності м`язів.

Отримані результати експериментальних досліджень свідчать, що дія основного медіатора скоротливої активності гладеньких м'язів ШКТ - ацетилхоліну, починаючи з концентрації 5.10^-8 до 5.10^-7 моль/л призводила до збільшення частоти м'язових скорочень майже вдвічі. Дія ацетилхоліну на фоні блокатору синтезу NO - L-NMMA мала свої особливості порівняно із дією тільки його самого, зокрема за умов блокади синтезу NO-синтази відзначалось значне збільшення частоти м'язових скорочень. При порівнянні дії ацетилхоліну в дозі 10^-8 моль/л на скоротливу активність і його комбіновану дію разом із L-NMMA встановлено, що приріст частоти скорочень за таких умов перевищує 80%. При застосуванні зростаючої концентрацій 2.10^-8 моль/л за наявності L-NMMA ця різниця стає трохи меншою - 38%, а в дозі 3.10^-8 моль/л частота навіть зменшується (близько 20%), але на фоні більш різкого зростання тетанічних м'язових скорочень та інтегралу скорочення. Щодо м'язового напруження, то при збільшенні концентрації ацетилхоліну від 10^-8 до 3.10^-8 моль/л воно зростає помірно ступінчасто, а у разі використання блокатора NO-синтази значно збільшується.

Аналізуючи отримані дані можна припустити, що послаблення NO-ергічного гальмування гладеньких м'язів товстого кишечника буде призводити до посилення його моторної функції.

При дії простагландину F2? в дозі 10^-5 моль/л та його комбінованої дії з блокатором синтезу NO різниця показників тонусу досягала більше 110%.

Збуджувальна дія серотоніну (10^-8-10^-6 моль/л) проявлялася як у збільшенні амплітуди, так і частоти скорочень гладеньком'язового препарату. В проведених нами дослідженнях за умов блокади NO-синтази при дії серотоніну спостерігалося значне зменшення амплітуди скорочень, яке становило 57,46; 71,29; 51,81% для доз серотоніну 10^-8, 10^-7, 10^-6 моль/л, відповідно, і значне збільшення частоти скорочень до 116,39; 172,46; 146,15% для тих же доз, але без блокування NO-синтази. Інтеграл скорочення дещо знижувався до 73 і 67 % для доз 10^-7 10^-6 моль/л, відповідно.

Відомо, що неадренергічне, нехолінергічне гальмування має велике значення для гладеньком'язової мускулатури товстого кишечника. Особливо важливу роль у реалізації моторно-евакуаторної функції товстого кишечника відіграє ендогенний оксид азоту. За результатами наших досліджень у всіх випадках дія блокатору синтезу NO - L-NММА призводила до збільшення базального тонусу гладеньких м`язів.

Таким чином, проведені клініко-експериментальні дослідження дозволили сформулювати нову концепцію патогенетичних механізмів розвитку СПК, яка полягає у розкритті ролі змін системи L-аргінін, NО, ВІП, субстанція Р при цій патології та їх взаємозв`язку з провідними клінічними симптомами захворювання.

Вважаючи на результати експериментальних досліджень та враховуючи особливості стану нейроендокринної регуляції моторно-евакуаторної функції кишечника у дітей з СПК було розроблено диференційовані терапевтичні комплекси для хворих з різними формами хвороби.

Клінічні та лабораторно-інструментальні дослідження з метою оцінки ефективності застосування терапевтичних схем у хворих з СПК були проведені у 113 дітей 8-15 років. Серед них у 64 (56,6 %) діагностована форма захворювання переважно з закрепом, у 28 (24,8 %) - переважно з больовим абдомінальним синдромом та метеоризмом, у 21 (18,6 %) - переважно з діареєю. Хлопчиків серед обстежених було 48 (42,5 %), дівчаток - 65 (57,5 %). Відповідно до поставленої задачі, обстежувані діти з СПК методом рандомізації були розподілені на дві групи: І група - основна складалася із 51 дитини, ІІ група - порівняння - 62 дітей.

Всі хворі знаходилися на стаціонарному лікуванні у відділенні гастроентерології ІПАГ АМН України, де отримували розроблену базисну терапію, яка включала дієту в межах стола №4в за Певзнером, модифіковану в залежності від форми захворювання (закреп або діарея), пре- та пробіотики (хілак, лактулоза, лінекс, біфіформ), ферментативні засоби (креон, панкреатин для дітей, фестал), психотерапевтичні засоби після консультації психіатра. Дітям з СПК переважно з закрепом базисна терапія доповнювалась препаратами, що збільшують об'єм калових мас і полегшуючими дефекацію (мукофальк, дюфалак), дітям з больовим абдомінальним синдромом і метеоризмом - спазмолітиками (дюспаталін), а дітям з діарейною формою захворювання - засобами, що мають обволікаючі та адсорбуючі властивості (смекта). Діти основної групи з СПК на фоні базисної терапії отримували немедикаментозний седативний засіб - релакс-флору та прекурсор NO - L-аргінін - препарат цитраргінін.

Аналіз ефективності лікування свідчить, що вже до кінця першого тижня перебування в стаціонарі була відмічена нормалізація стільця майже у третьої частини всіх хворих, а загальна кількість хворих з СПК, в обох групах, у яких був нормальний по частоті стілець, досягла 38,9%. Темп нормалізації моторних порушень після тижневого лікування був однаковим в обох групах хворих, а при 2-х тижневому - мав тенденцію до підвищення у дітей основної групи, у яких відмінні результати від застосування удосконаленого комплексу лікування відмічено у 86,3% хворих, а у дітей, що отримували базисну терапію -74,2%. При подальшому лікуванні нормалізація стільця відзначена у 92,2% хворих, що отримували удосконалену терапію та у 80,6% хворих, що отримували базисну терапію (0,05<р<0,1). Серед дітей, у яких на кінець 2-го тижня, як і взагалі після закінчення лікування, не було досягнуто повної нормалізації моторно-евакуаторної функції кишечника, були тільки хворі з формою СПК переважно з закрепами. Темп зникнення больового абдомінального синдрому був менш вираженим. Однак і за цим показником стійкий позитивний ефект отримано у 94,1% хворих основної групи, що вище ніж у хворих контрольної групи - 79% (р<0,05). Нетривалі (1 бал), короткочасні болі в животі без чіткої локалізації відзначались лише у 1-ї дитини, що отримувала удосконалену терапію та у 6 дітей - базисну (р<0,05).

Найбільш стійкими на фоні терапії були прояви диспептичного та астеноневротичного синдромів. Вірогідних міжгрупових відмінностей в терміні та повноті ліквідації диспептичних проявів після 1-го тижня лікування у обстежених хворих виявлено не було. Можливо, це пов`язано з тим, що основу цього синдрому складають зміни нормальної кишечної мікрофлори та функціональні порушення інших органів травної системи, які супроводжують моторні розлади кишечника і потребують корекції ферментними засобами та біопрепаратами, які входили до складу як базисної, так і удосконаленої терапії. Вищу ефективність удосконаленого комплексу підтверджують результати 3-х тижневого курсу лікування, після якого середній бал вираженості диспептичного синдрому в основній групі був більш ніж в 3 рази нижчим (р<0,05). Теж саме можна сказати і у відношенні проявів астеноневротичного синдрому. Серед дітей з повільним темпом зникнення диспептичного синдрому переважали хворі з супутньою патологією гастродуоденальної зони та гепатобіліарної системи, а у дітей, які відмічали короткочасні головні болі, були виражені симптоми вегето-судинної дистонії (зокрема помітні коливання артеріального тиску), що вимагають тривалого цілеспрямованого лікування.

Позитивний вплив удосконаленого комплексу, який включав седативний засіб рослинного походження релакс-флору, у хворих на СПК, на наш погляд, був обумовлений перш за все нормалізацією їх психоемоційного стану, що в свою чергу супроводжувалось покращенням самопочуття хворої дитини (зменшення ступеню сприйняття болю). Це підтверджує і позитивна динаміка рівня тривожності, яка відіграє суттєву роль в патогенезі захворювання і притаманна майже усім пацієнтам з СПК. Так, по закінченні трьохтижневого курсу лікування низький рівень особистої тривожності реєструвався частіше у дітей основної, ніж контрольної групи (р<0,05). На користь переваги удосконаленого комплексу свідчить і той факт, що у частини дітей з контрольної групи після закінчення лікування залишався високий рівень тривожності, який не дозволяв досягти у них нормалізації моторних розладів кишечника та повної ремісії захворювання.

У зв`язку з тим, що одним із завдань роботи було проведення порівняльної оцінки ефективності удосконаленого терапевтичного комплексу з позиції можливого усунення дисбалансу в нітрергічній системі, в обох групах дітей, які одержували традиційне або удосконалене лікування, в динаміці було досліджено стан системи L-аргінін-NO-нітритредуктаза.

Під впливом удосконаленої за рахунок цитраргініну терапії, рівень L-аргініну в сироватці крові дітей з СПК підвищився практично до рівня здорових дітей, що, зважаючи на зниження показників активності нітритредуктази, які після лікування не відрізнялись від аналогічних в групі здорових дітей, та рівні NO, котрі також відповідали рівню здорових дітей, свідчить про перехід до NO-синтазного шляху продукування NO. Такі результати, на наш погляд, обумовлені як введенням додаткової кількості прекурсору NO - L-аргініну так і покращенням метаболічних процесів в організмі, зменшенням функціональної гіпоксії внаслідок загальнозміцнюючої дії препарату. Це підтверджує відсутність вказаних змін в контрольній групі у яких після проведеної базисної терапії залишався зниженим рівень L-аргініну в крові та практично не змінена активність нітритредуктази, що свідчить про переважно відновлювальний шлях синтезу NO, а отже і потенційну нестійку ремісію захворювання.

В цілому, позитивні зміни в динаміці основних клінічних симптомів відзначені у всіх обстежених дітей, як основної так і контрольної групи, але враховуючи вивчені показники особистої тривожності та стану нітрергічної системи в динаміці лікування, його ефективність оцінена як відмінна частіше у хворих основної ніж контрольної групи (88,2 та 71% дітей відповідно), добрі результати реєструвались практично з однаковою частотою (9,8 та 19,3% хворих відповідно), а задовільні з тенденцією до збільшення в контрольній групі (2 та 9,7% хворих відповідно)

Відмінні результати лікування як в основній, так і в контрольній групі були підтверджені даними термографії, які характеризувались зникненням гіпотермічної ділянки навколо пупка, а також зон гіпертермії та підвищеної судинної напруги в проекції кишечника.

При детальному вивченні анамнезу захворювання 113 дітей із групи з закрепами у 42,5% хворих, які отримували за місцем проживання загальноприйняту терапію, вже на другому тижні після лікування на фоні порушення дієтичного харчування були відмічені симптоми загострення захворювання. Відповідні симптоми у дітей з діареєю та больовим абдомінальним синдромом і метеоризмом були суттєво відстрочені та звичайно виникали під час підвищених психічних навантажень, що обумовлює доцільність проведення профілактичних, в т.ч. і психотерапевтичних лікувальних заходів серед дітей з СПК, особливо в групі хворих з закрепами, на постгоспітальному етапі реабілітації.

Обстежено 28 дітей, в віці 8-15 років з СПК переважно з закрепами, які на постгоспітальному етапі реабілітації отримували БАД з включенням сорбентів та висівок. Результати лікування оцінені як відмінні у 33% хворих, добрі - у 42% і задовільні - у 25%. У всіх дітей, у яких на госпітальному етапі була відмічена ремісія захворювання, на фоні прийому висівок з сорбентами симптомів загострення СПК не відмічено, а результати застосування БАД оцінені як відмінні. Найбільш виражений позитивний терапевтичний вплив від застосування БАД відмічений щодо проявів метеоризму та почуття неповного випорожнення кишечника, які через 4 тижні лікування відмічалися тільки у одного хворого.

Отже, відмінні та добрі результати застосування сорбентів в поєднанні з висівками, що характеризуються нормалізацією стільця, зникненням больового абдомінального, диспептичного та астеновегетативного синдрому, отримані у 71% дітей, з формою СПК переважно з закрепами, безпечність та відсутність побічних ефектів, дозволяють рекомендувати їх в якості підтримуючого засобу на постгоспітальному етапі реабілітації цієї групи хворих. Природне походження складових частин та економічність апробованого нами методу реабілітаційного лікування робить його достатньо перспективним для широкого впровадження в дитячій гастроентерології.

Аналізуючи прояви захворювання у дітей з добрими та задовільними результатами терапії слід відзначити наявність в них невизначеного - змішаного або дифузного ставлення до хвороби з переважно неврастенічним та тривожним типом реагування. Небажання щось робить, підвищена роздратованість, поганий настрій, відчуття внутрішньої напруги, занепокоєння у відношенні несприятливого перебігу захворювання, які притаманні дітям з цими типами ставлення до хвороби негативно впливають на перебіг СПК та можливо є прогностично несприятливими при проведенні традиційних реабілітаційних заходів. На наш погляд потрібне більш широке впровадження використання психологічних методів обстеження в роботу дитячих клінік, що, без сумнівів, забезпечить набагато частіший, ніж сьогодні, індивідуальний підхід під час спостереження та лікування конкретної дитини з СПК.

ВИСНОВКИ

В дисертації наведено теоретичне обгрунтування і нове вирішення актуальної проблеми педіатрії - створення сучасної системи діагностики та лікування СПК у дітей на підставі вивчення його розповсюдженості, основних ланок патогенезу, розробки та впровадження методів прогнозування розвитку, діагностики та диференційованих схем терапії.

1.Розповсюдженість СПК серед дітей різних вікових груп практично однакова і складає у дітей молодшого шкільного віку 21,2% та серед дітей середнього і старшого шкільного віку - 19,4%, що, зважаючи на схожі дані серед дорослих, час прояву клінічних симптомів та вік обстежених, вказує на вірогідність ролі генетичної схильності в патогенезі захворювання та обумовлює його соціальну значимість. Найбільш поширеною серед дітей, є форма СПК з переважанням закрепів (56,5% хворих). Діарейна форма виявляється у 22,6% хворих, переважно з больовим абдомінальним синдромом та метеоризмом - у 20,9% хворих. На СПК хворіють переважно дівчата - 69,4%; у них частіше відмічається СПК з переважанням закрепу та больового абдомінального синдрому і метеоризму.

2.На підставі проведеного покрокового дискримінантного аналізу соціально-економічних та медико-біологічних факторів ризику створена математична модель прогнозування СПК, яка дозволяє з імовірністю до 100% розраховувати розвиток захворювання у кожної конкретної дитини і відповідно проводити індивідуалізовані профілактичні заходи, щодо його попередження.

3.Розроблений на підставі вивчення клініко-параклінічних особливостей перебігу захворювання та цінності окремих діагностичних процедур діференційно-діагностичний алгоритм, складовими елементами якого є окрім Римських критеріїв ІІ, термографічне обстеження хворих та визначення ректальної чутливості, дає можливість ранньої діагностики захворювання як при скринінговому обстеженні, так і у випадках неможливості проведення дитині інвазивних методів дослідження.

4.СПК у дітей, переважно з закрепами і з больовим абдомінальним синдромом та метеоризмом, характеризується низьким рівнем кортизолу в крові при нормальному або низькому рівні адреналіну і норадреналіну в сечі, що свідчить про наявність хронічного стресу. Клінічно, це проявляється безперервно рецидивуючим та тривалим (більше 5 років) перебігом захворювання.

5.Психоемоційний стан дітей з СПК характеризується переважно дезадаптивною поведінкою (84,1% хворих), з помірним та високим рівнем особистої тривожності (100% хворих) та супроводжується вегетативними дисфункціями, переважно гіперсимпатикотонічного, а зі збільшенням тривалості захворювання - асимпатикотонічного типу, що співпадає з рецидивуючим перебігом та низькою ефективністю лікування захворювання і обумовлює необхідність проведення індивідуалізованих психореабілітаційних заходів у дітей з СПК.

6.У дітей з СПК має місце порушення стану основних нейротрансмітерів автономної регуляції гладеньком`язової мускулатури товстого кишечника, що проявляється зниженням рівня субстанції P і підвищенні рівня вазоактивного інтестинального поліпептиду у дітей з закрепами та підвищенні рівня субстанції P і зниженні рівня вазоактивного інтестинального поліпептиду у дітей з діареєю. Підвищення порога ректальної чутливості та вмісту субстанції Р в сироватці крові у дітей з підвищеною скоротливою активністю кишечника, переважно у хворих з діареєю та вираженим больовим абдомінальним синдромом свідчить про їх суттєве значення в патогенезі захворювання.

7.В експерименті встановлена активізуюча дія блокатору NO-синтази - L-NММА на активність спонтанних та індукованих м'язових скорочень товстого кишечника щурів. Вплив збуджувальних медіаторів - ацетилхоліну, простагландину F_2б, серотоніну за умов блокади NO-синтази призводить до підвищення частоти скорочень, напруження гладеньких м'язів і зменшення амплітуди та інтегралу індукованих скорочень, що свідчить про значення NO-ергічних гальмівних впливів у регуляції скоротливої активності кишечника.

8.Стан нітрергічної системи у дітей хворих на СПК характеризується зменшенням концентрації прекурсору NO - L-аргініну в сироватці крові, а у хворих з переважно моторними розладами (закрепами або діареєю) і підвищеною активністю нітритредуктази, що характерне для напруги адаптаційних систем організму в умовах гіпоксії та є ознакою активізації додаткових шляхів синтезу NO. Виявлені зміни та залежність рівня компонентів системи L-аргінін - NO - нітритредуктаза від форми СПК свідчить про роль порушень нітрергічної системи у патогенезі цього захворювання і формуванні його клінічних проявів.

9.Удосконалена та впроваджена комплексна терапія СПК з включенням седативного засобу рослинного походження та прекурсору NO амінокислоти - L-аргініну яка сприяє більш швидким темпам усунення або зниження основних проявів СПК: зменшенню в 2,4-5 разів вираженості симптомів захворювання, збільшенню до 88,2% кількості відмінних результатів лікування, забезпеченню нормалізації нітрергічної системи регуляції моторно-евакуаторної функції кишечника та ліквідації психовегетативного синдрому у 84,3% випадків.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Для своєчасної діагностики СПК у дітей слід застосовувати диференційно-діагностичний алгоритм, складовими елементами якого є, окрім Римських критеріїв ІІ, термографічне обстеження хворих в динаміці спостереження та визначення ректальної чутливості, що дає можливість проводити ранню діагностику захворювання як при скринінгових обстеженнях, так і при неможливості проведення інвазивних методів дослідження.

Дітям з СПК рекомендується проведення індивідуалізованої патогенетичної терапії з застосуванням засобів корекції психовегетативного синдрому та порушень нейроендокринної регуляції моторної функції товстого кишечника.

Лікувальний курс повинен включати дієтичне харчування в межах стола №4 в за Певзнером, модифіковане в залежності від форми захворювання (закреп або діарея), пре- та пробіотики, ферментні препарати, седативні засоби рослинного походження (релакс-флору, дітям від 8 до 12 років по 1 капсулі тричі на день, до приймання їжи, запиваючи водою, дітям від 12 до 15 років - по 2 капсули тричі на день) та препарати, що нормалізують стан нітрергічної регуляції кишечника (цитраргінін дітям від 8 до 12 років по Ѕ ампули 3 рази на добу в невеликій кількості рідини в перервах між прийомами їжі, дітям старше 12 років - по 1 ампулі 2 рази на добу. Курс лікування - 21 день). Хворим з СПК переважно з закрепом базисна терапія доповнюється препаратами, збільшуючими об'єм калових мас і полегшуючими дефекацію (Мукофальк - із насіння індійського подорожника або лактулоза), хворим з больовим абдомінальним синдромом і метеоризмом - спазмолітиками (мебеверін), а дітям з діарейною формою захворювання - засобами, що мають обволікаючі та адсорбуючі властивості (смектіт).

Призначення реабілітаційно-профілактичних заходів доцільно проводити після проведення визначення ризику розвитку СПК у дітей за допомогою математичного обчислення цифрових значень основних соціально-економічних та медико-біологічних факторів ризику його розвитку.

Дітям з СПК, переважно з закрепами на постгоспітальному етапі реабілітації рекомендовано немедикаментозні засоби корекції, що вміщують висівки та сорбенти (“Літовіт-О” дітям 8-12 років по 2 табл. двічі на добу, дітям 13-15 років по 2 табл. вранці та 3 табл. ввечері, за 60 хвилин до їжі з 100 - 200 мл води на протязі 1-1,5 міс з наступним зниженням дози та повним його скасуванням).

Список основних робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Синдром раздраженного кишечника у детей (обзор литературы) // Перинатологія та педіатрія.-1999.-№ 2.-С.47-51.

2. Клініко-епідеміологічна характеристика синдрому подразненого кишечника у дітей молодшого шкільного віку: популяційні дослідження // Перинаталогія та педіатрія.-2003.-№4.-С.25-27 (Співавт. Лук'янова О.М., Шкіряк-Нижник З.А.,Числовська Н.В). Провів обстеження, анкетування, статистичну обробку, дискусію.

3. Ефективність лікування синдрома подразненого кишечника у дітей із застосуванням мебеверіну // Ліки.-2003.-№5-6.-С.106-110.

4. Участь оксид-азота залежних механізмів в регуляції тонусу та скорочень гладеньких м'язів кишечника // Український медичний альманах.-2003.-Т.6, №3.-С.180-182 (Співавт. Гуцуляк Я.М., ЦипкунА.Г). Провів експеримент, обгрунтував висновки, провів статистичну обробку, дискусію.

5. Эффективность диетотерапии, включающей соки с мякотью, синдрома раздраженного кишечника у детей // Здоровье женщины.-2004.-№3 (19).-С.187-190.

6. Лікування різних форм синдрому подразненого кишечника у дітей // Biomedical and Biosocial Anthropology.-2004.-№3.-С.137-140.

7. Особливості вегетативного статусу у дітей з синдромом подразненого кишечника // Перинаталогія та педіатрія.-2004.-№1.-С.48-50.

8. Фактори ризику та прогнозування розвитку синдрому подразненого кишечнику у дітей // ПАГ.-2004.-№1 (401).-С.13-16.

9. Особливості психоемоційного статусу дітей з синдромом подразненого кишечника // Перинаталогія та педіатрія.-2004.-№2.-С.40-42.

10. Індукована скоротлива активність гладеньких м'язів товстого кишечника щура в умовах блокади NO-синтази // Фізіологічний журнал.-2004.-Т.50, №4.-С.123-127 (Співавт. Гуцуляк С.М., Ципкун А.Г). Провів експеримент, обгрунтував висновки, провів статистичну обробку, дискусію.

11. Особливості клініки синдрому подразненого кишечнику у дітей // Гастроентерологія. Міжвідомчий збірник.-2004.-Вип.35.-С.397-402.

12. Діагностичні можливості термографії при синдромі подразненого кишечника у дітей // Український медичний альманах.-2004.- Т.7, №3.-С.171-173 (Співавт. Бабко С.О., Терещенко О.С.). Обрав напрямок дослідження, провів статистичну обробку, обгрунтував висновки, дискусію.

13. Досвід застосування висівок в поєднанні з сорбентами в лікуванні синдрома подразненого кишечника у дітей // Вісник Вінницького національного медичного університету.-2004.-№8 (2).-С.526-528 (Співавт. Лавренчук Л.І., Крепченко Т.П.). Провів обстеження дітей та аналіз отриманих результатів, обгрунтував висновки, провів статистичну обробку, дискусію.

14. Окремі показники стрес-реалізуючої системи у дітей з синдромом подразненого кишечника // Проблеми екології та медицини.-2004.-Т.8, №3-4.-С15-17.

15. Ефективність застосування препарату “Мукофальк” при закрепах у дітей // Сучасна гастроентерологія.-2004.-№5 (19).-С.50-53 (Співавт. Денисова М.Ф.). Провів обстеження дітей та аналіз отриманих результатів, провів статистичну обробку, дискусію.

16. Нові патогенетичні підходи до терапії моторно-евакуаторних порушень при синдромі подразненого кишечника у дітей // ПАГ.-2004.-№5 (405).-С.5-10 (Співавт. Лук`янова О.М., Ципкун А.Г.). Провів обстеження дітей та аналіз отриманих результатів, узагальнив висновки, провів дискусію.

17. Стан системи L-аргінін - NO-нітритредуктаза та шляхи корекції її порушень у дітей з синдромом подразненого кишечника // Клінічна фармація.-2004.-Т.8, №3.-С.8-11 (Співавт. Лук`янова О.М., Ципкун А.Г., Касянчук Н.Р.). Провів обстеження дітей та аналіз отриманих результатів, узагальнив висновки, провів дискусію.

18. До питання вісцеральної гіперчутливості у дітей з синдромом подразненого кишечника // Здоровье женщины.-2004.-№4 (20).-С.160-162 (Співавт. Андреева В.М., Джам О.П.). Обрав напрямок дослідження та провів аналіз отриманих результатів, узагальнив висновки, провів дискусію.

19. Нейрогуморальні аспекти клінічних проявів синдрома подразненого кишечника у дітей // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник Української медичної стоматологічної академії.-2004.-Т.2, №3.-С.72-74.

20. Комплексна терапія психоемоційних розладів у дітей з синдромом подразненого кишечника з застосуванням Релакс-флори // Ліки.-2004.-№5-6.-С.97-102 (Співавт. Лапшин В.Ф., Пушкарьова Т.М.). Провів обстеження дітей та аналіз отриманих результатів, узагальнив висновки, провів дискусію.

21. Діагностика синдрому подразненого кишечника у дітей // УБЖ.-2004.-№3.-С.43-46.

22. Синдром раздраженного кишечника у детей: диагностика и лечение // Doctor.-2002.-№ 3.-С.30-34.

23. К вопросу об этиологии рецидивирующей абдоминальной боли у детей // Сборник материалов 7-й конференции “Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей”.-М.-2000.-С.27-28 (співавт. Денисова М.Ф., Луценко С.В., Сорока В.П.). Провів обстеження дітей та аналіз отриманих результатів, узагальнив висновки.

24. Сучасні підходи до фармакотерапії синдрома подразненого кишечника у дітей // Матеріали науково-практичної конф. "Актуальні питання патології органів травлення".-Тернопіль (13-14 січня 2004 p.).-2004.-C.183-185.

25. Клинико-экспериментальное обоснование новых подходов к фармакотерапии синдрома раздраженного кишечника у детей // Internacional Journal On Immunorehabilitation.-2004.-T.6, № l.-C.93 (співавт Ципкун А.Г.). Провів експеримент, обгрунтував висновки, провів статистичну обробку, дискусію.

АНОТАЦІЯ

Шадрін О.Г. Прогнозування розвитку, діагностика та лікування синдрома подразненого кишечника у дітей. -Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - Педіатрія. - Інститут педіатрії, акушерства та гінекології Академії медичних наук України, Київ, 2005.

Дисертацію присвячено питанням підвищення ефективності діагностичних і лікувально-профілактичних заходів у дітей з синдромом подразненого кишечника (СПК). Встановлено, що розповсюдженість СПК у дітей шкільного віку становить 21,2%. Для поліпшення діагностики СПК в дитячому віці створено диференціально-діагностичний алгоритм на основі Римських критеріїв ІІ та визначення термографічних ознак і порога ректальної чутливості кишечника. Виявлені у хворих фактори ризику дали змогу, методом покрокового дискрімінантного аналізу розробити математичну модель прогнозування розвитку СПК у дітей. Розкрита важлива роль порушень психоемоційного статусу, підвищеного рівня тривожності, порушень стану вегетативної нервової системи в патогенезі захворювання. В експерименті та клініці визначені особливості нейроендокринної регуляції скоротливої функції кишечника, в тому числі стану нітрергічної системи в патогенезі захворювання, що дало можливість створення диференційованих схем терапії різних форм СПК у дітей за рахунок включення препаратів седативної дії і прекурсорів оксиду азоту на госпітальному та постгоспітальному етапах реабілітації.

Ключові слова: діти, синдром подразненого кишечника, діагностика, лікування.

АННОТАЦИЯ

Шадрин О.Г. Прогнозирование развития, диагностика и лечение синдрома раздраженного кишечника у детей. - Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.10 - Педиатрия. - Институт педиатрии, акушерства и гинекологии Академии медицинских наук Украины, Киев, 2005.

Диссертация посвящена вопросам повышения эффективности диагностических и лечебно-профилактических мероприятий у детей с синдромом раздраженного кишечника (СРК).

Путем массового скринингового клинико-лабораторного обследования определена распространенность СРК среди детей школьного возраста в типичном городском административном районе, которая составляет 21,2%.

Доказано, что у большинства детей, больных СРК преимущественно с запорами и с болевым абдоминальным синдромом и метеоризмом имеют место признака хронического стресса, который способствует непрерывно рецидивирующему и длительному (более 5 лет) течению заболевания.

Показано, что психоэмоциональное состояние 84,1% детей с СРК характеризуется дезадаптивным поведением с умеренным и высоким уровнем личностной тревожности и сопровождается вегетативными дисфункциями, преимущественно гиперсимпатикотонического, а с увеличением продолжительности заболевания - асимпатикотонического типа.

Выявлено, что у детей с СРК имеет место нарушение состояния основных нейротрансмиттеров автономной регуляции гладкомышечной мускулатуры толстого кишечника, в виде снижения уровня субстанции Р и повышение уровня вазоактивного интестинального полипептида при запорах и повышение уровня субстанции Р и снижения уровня вазоактивного интестинального полипептида в крови у детей с диареей. Увеличение порога ректальной чувствительности и содержимого субстанции Р в сыворотке крови у детей с повышенной сократительной активностью кишечника, преимущественно у больных с диареей и выраженным болевым абдоминальным синдромом, свидетельствует об их существенной роли в патогенезе этих форм заболевания.

В эксперименте доказано участие оксида азота в механизмах регуляции сокращения гладкомышечной мускулатуры толстого кишечника. Определена роль нарушений состояния системы L-аргинин - NO в механизмах развития СРК у детей. Впервые установлено, что состояние нитрергической системы у детей больных СРК характеризуется уменьшением прекурсора оксида азота - L-аргинина в сыворотке крови, а у больных с преимущественно моторными расстройствами (запорами или диареей) и повышенной активностью нитритредуктазы.

С учетом результатов клинико-лабораторных и экспериментальных исследований роли оксида азота в патогенезе нарушений моторно-эвакуаторной функции кишечника впервые разработаны новые схемы патогенетически обоснованного комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленные на повышение эффективности лечения СРК у детей путем включения немедикаментозных средств седативного и нормализующего моторику кишечника действия (релакс-флора) и препаратов прекурсоров оксида азота (цитраргинин).

В работе также научно обосновано новое направление в оказании комплексной помощи детям с СРК, которое состоит в разработке на основе проведенного пошагового дискриминантного анализа выявленных факторов риска математической модели прогнозирования развития заболевания и дифференциально-диагностического алгоритма последовательного обследования больных составными элементами которого кроме Римских критериев ІІ, является динамичное термографическое обследование и определение порога ректальной чувствительности кишечника.

Ключевые слова: дети, синдром раздраженного кишечника, диагностика, лечение.

ANNOTATION

Shadrin O.G. Prediction of the development, diagnostics and treatment of the irritable bowel syndrome in children. - Typescript. Dissertation for giving the scientific degree of the Doctor of Medical Science by speciality 14.01.10. - Pediatrics. - The Institute of pediatrics, obstetrics and gynecology of Academy of Medical Science of Ukraine, Kiev. 2005.

The dissertation is devoted to matters of increasing the efficacy of diagnostic and treatment-and-prevention measures in children with irritable bowel syndrome (IBS). It has been established that the incidence of IBS in children of the school age is 21.2%. In order to improve the diagnostics of IBS in children differentially-diagnostic algorithm has been created on the basis of Roman criteria II and determination of thermographic characteristics and the threshold of the bowel rectal sensitivity. Risk factors detected in patients enabled to develop mathematic model of the prediction of IBS development in children by the method of the step-by-step discriminant analysis. The important role of the disorders of the psychoemotional status, increased anxiety level, disorders of the vegetative nervous system condition in the pathogenesis of the disease has been disclosed. The peculiarities of neuroendocrinal regulation of contractile bowel function including nitrergic system condition in the pathogenesis of the disease have been determined in the experiment and clinic that enabled to create the differential treatment regimens of various IBS forms in children due to including sedative medicines and precursors of nitrogen oxides at hospital and post-hospital stages of rehabilitation.

Key words: children, irritable bowel syndrome, diagnostics, treatment.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АМо - амплітуда моди

ВІП - вазоактивний інтестінальний поліпептид

ВНС - вегетативна нервова система

ВР - вегетативна реактивність

ВВТ - вихідний вегетативний тонус

ГМК - гладенькі м'язи кишечника

ІН - індекс напруги

КІГ - кардіоінтервалографія

L-NMMA - N(G)-monomethyl-L-arginine

Мо - мода

NО - оксид азоту

НАНХ - неадренергічні, нехолінергічні нейрони

ПРЧ - поріг ректальної чутливості

СПК - синдром подразненого кишечника

СР - субстанція Р

Т - градієнт температури

цАМФ - циклічний аденозінмонофосфат

цГМФ - циклічний гуанозінмонофосфат

ШКТ - шлунково-кишковий тракт

Размещено на Allbest.ru