Размещено на http://www.allbest.ru/

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМЕНІ ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ОСОБЛИВОСТІ ОРТОПЕДИЧНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ ІЗ ПООДИНОКО ЗБЕРЕЖЕНИМИ КОРЕНЯМИ І ЗУБАМИ

14.01.22 - Стоматологія

ЩЕРБА ПЕТРО ВОЛОДИМИРОВИЧ

Львів - 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України

Науковий керівник: кандидат медичних наук, професор Макєєв Валентин Федорович - завідувач кафедри ортопедичної стоматології Львівського національного медичного університету ім.Данила Галицького МОЗ України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Павленко Олексій Володимирович - завідувач кафедри стоматології Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України;

доктор медичних наук, професор Ожоган Зіновій Романович - завідувач кафедри ортопедичної стоматології Івано-Франківської державної медичної академії МОЗ України.

Провідна установа: Інститут стоматології АМН України, відділ ортопедичної стоматології, м.Одеса

Захист відбудеться 10 травня 2005 р. о 11 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.01 у Львівському національному медичному університеті ім.Данила Галицького МОЗ України (79010, Львів, вул.Пекарська, 69).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Львівського національного медичного університету ім.Данила Галицького МОЗ України (79000, м.Львів, вул.Січових стрільців, 6) .

Автореферат розісланий 9 квітня 2005 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Чуклін С.М.

АНОТАЦІЯ

Щерба П.В. Особливості ортопедичного лікування хворих з поодиноко збереженими коренями і зубами. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 - стоматологія. - Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького. Львів, 2005.

Дисертація присвячена експериментальному та клінічному обґрунтуванню підвищення ефективності ортопедичного лікування хворих зі збереженими поодинокими зубами та коренями покривними протезами, яких утримують кулькоподібні атачменти. Вивчено зміни форми, лінійних розмірів і рельєфу поверхні стандартних пластмасових патриць атачментів на технологічних етапах виготовлення кореневих вкладок з кулькоподібними атачментами. Експериментально доведено і клінічно підтверджено, що внаслідок експлуатації відбувається зношення патричної частини атачмента. Вивчено зміни ретенційних властивостей матриць у залежності від кількості циклів знімання-одягання та вплив їх фізичних параметрів на пришвидшення зношення патричної частини. На основі клініко-експериментальних досліджень опрацьовано власну конструкцію замкового з'єднання зі змінною патричною частиною, на яку нанесено стійке до зношення покриття. Власна конструкція може бути використано як надкоренево, так і докоренево. Розширено показання до застосування покривних протезів хворим із природженими та набутими зубощелепними деформаціями.

Ключові слова: покривні протези, кулькоподібні атачменти, дефекти та деформації зубощелепної системи.

АННОТАЦИЯ

Щерба П.В. Особенности ортопедического лечения больных с одиночно сохраненными корнями и зубами. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 - стоматология. Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого. Львов, 2005.

Диссертация посвящена экспериментальному и клиническому исследованию повышения качества ортопедического лечения больных с сохраненными одиночными корнями и зубами с помощью перекрывающих протезов, удерживающихся кнопочными атачментами.

Проведено исследование линейных размеров, формы и рельефа поверхности сферических заготовок атачментов промышленного изготовления и их изменение после проведения необходимых технологических операций по изготовлению корневой вкладки с кнопочным креплением. В результате исследований выявлено, что линейные размеры промышленных заготовок имеют в большинстве случаев отклонение от исходных размеров в среднем на 0,03±0,01 в сторону уменьшения размеров с максимальным отклонением от 1,70 до 1,64 мм (для Ш1,7 мм, Bredent, Германия) и от 1,80 до 1,75 мм (для Ш 1,80 мм, Rhein-83, Италия). Микроскопически при увеличении в 14 раз установлены следующие недостатки сферической поверхности матрицы сдвиг полушарий стандартной заготовки по отношению друг к другу, шов от соединения, шероховатость и остатки пластмассы на поверхности, форма сферы из-за этих дефектов становится неправильной. Процесс замены восковой композиции корневой вкладки с атачментом на металл вносит наименьшие изменения в форме и линейных размерах, добавляя лишь дефекты литья, поверхностные раковины. Последующая обработка, которая проводилась как традиционным, так и электрохимическим методами способствуют уменьшению линейных размеров в среднем на 0,04±0,1 мм. При этом механическая полировка влияет на изменения формы и неодинаковая по качеству полированной поверхности, а электрополировка сохраняет на поверхности сферы все дефекты предыдущих этапов. Эти дефекты впоследствии будут влиять на ускорение износа матрицы и самих патриц.

На специально созданной установке СМЩ-1, которая имитирует процесс снятия и одевания протеза, экспериментально подтверждены клинические наблюдения износа не только матрицы замкового крепления, но и сферической патрицы. Было проведено 50000 циклов снятия-одевания протеза, после каждых 200 циклов производились измерения диаметра патрицы и ее ретенционных свойств. Наилучшие показатели выявлены в системе замкового крепления собственной конструкции и Rhein-83 (Италия), наибольше изнашивалась патричная часть замкового крепления Bredent (Германия), у которой имелся и худший показатель ретенционных свойств.

Клинические наблюдения соответствовали проведенному эксперименту, при этом показатели износа были немного выше, по-видимому, за счет влияния условий полости рта.

На основании клинических наблюдений и экспериментальных данных была разработана собственная конструкция замкового крепления, изготовленная из титана, которая состоит из съемной патричной части, покрытой для усиления износостойких свойств нитридом титана и внутрикорневой части - цилиндра с внутренней резьбой, куда ввинчивается патричная часть. В состав крепления входит ключ для ввинчивания патричной части и метчик для контурирования резьбы после отливки корневой вкладки вместе с цилиндром. Предлагаемое крепление может использоваться как надкорневое, так и внутрикорневое в некоторых клинических ситуациях.

Расширены показания к использованию перекрывающих протезов у больных как с врожденными зубочелюстными дефектами и деформациями (несращение губы и нёба, эктодермальная дисплазия), так и приобретенными деформациями вследствие заболеваний пародонту, травм, послеоперационных вмешательств.

Ключевые слова: перекрывающие протезы, шариковидные атачменты, дефекты и деформации зубочелюстной системы.

SUMMARY

Shcherba H.V. The peculiarities of prosthodontic treatment in patients with a few remaining (standalone) teeth and roots. - Manuscript.

Dissertation for obtaining a scientific degree of candidate of medical sciences for specialty 14.01.22 - stomatology. Danylo Halytsky Lviv National Medical University. Lviv, 2005.

The dissertation is devoted to the experimental and clinical substantiation of increasing the effectiveness of prosthodontic treatment in patients with a few remaining teeth by means of ball-attachment retained overdentures. The changes of form, linear dimensions and surface profile of standard preformed ball-shaped attachments (as a part of custom post-and-core) have been studied at different stages of cast post-and-core fabrication. The wear of the male part of attachment due to function was experimentally proven and clinically confirmed. The changes of the retentive properties of female part depending from the quantity of insertion/removal cycles have been studied as well as the influence of the physical properties of these parts on the accelerated wear of male parts. The original attachment with a changeable wear-resistant coated male part has been worked out on the basis of clinical and experimental studies. This attachment can be used as the intra- or extrarootal part of custom post- and core. The indications for using the overdentures in the prosthodontic rehabilitation of patients with maxillofacial deformations have been extended.

Key words: overdentures, ball-shaped attachments, maxillofacial defects and deformations.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Функціональні властивості знімних зубних протезів залежать від їх фіксації на щелепах, яку забезпечує низка біофізичних чинників і механічних пристосувань для утримання протеза у ротовій порожнині. Покращання фіксації знімних зубних протезів - одна із важливих проблем сучасної ортопедичної стоматології (Кирилюк М.І., 1993; Preiskel H.W., 1997; Жулев Е.Н., 2000; Неспрядько В.П.,2002; Хекманн З., 2004).

Незважаючи на успіхи у лікуванні множинної адентії із застосуванням різних видів знімних протезів та різних систем кламерної фіксації, часто трапляються випадки виникнення ускладнень з боку пародонтальних тканин і підсилення атрофії альвеолярних відростків, що призводить до цілковитої втрати зубів, після якої ортопедичне лікування часто стає проблемним, особливо для беззубої нижньої щелепи (Рыбаков А.Н., 1969; Разуменко Г.П., 1971; Tallgren A., 1992; Grum R.J., 1997).

На сьогодні у практиці ортопедичної стоматології досить широко застосовується спосіб фіксації знімних пластинкових протезів за допомогою замкових кріплень (атачментів). У випадках з поодиноко збереженими зубами та коренями базис протеза перекриває їх і фіксується на коренях за допомогою кнопкових фіксаторів. Цей різновид атачментів характеризується мінімальною надкореневою висотою, що особливо важливо для коренів з послабленим пародонтом. Достатньо високі ретенційні властивості та можливість забезпечити естетичне оформлення знімного (покривного) протеза вигідно відрізняє їх від загальновідомих механічних способів фіксації протезів (Савенко, 1999; Енціо Нарді, 1999; Вовк Ю.В., Лещук С.Є., 2002; Жулев Е.Н., 2002).

Існує багато варіантів замкових, серед них кнопкових кріплень, проте значна їх частина, особливо найбільш поширених, недостатньо досконалі і потребують вивчення як конструкційно-технологічних особливостей виготовлення, так і впливу на них та опорні корені покривного протеза під час його функції.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького і є фрагментом теми кафедри ортопедичної стоматології „Розробка та вдосконалення клінічних та технологічних заходів комплексного лікування хворих з дефектами та деформаціями зубо-щелепної системи”, держреєстрація № 01020007229.

Автор є безпосереднім виконавцем запланованої науково-дослідної роботи.

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження - підвищення ефективності ортопедичного лікування хворих на відсутність зубів знімними пластинковими протезами, що фіксуються на зубах та коренях з допомогою кулькоподібних атачментів.

Задачі дослідження:

1. Вивчити форму, рельєф поверхні та лінійні розміри кулькоподібних атачментів на технологічних етапах їх виготовлення.

2. Експериментально змоделювати та вивчити процес зношуваності патриць кулькоподібних атачментів.

3. Дослідити зміни ретенційних властивостей матриць кулькоподібних атачментів в експерименті.

4. Визначити клінічні втрати форми та лінійних розмірів кулькоподібних атачментів у процесі користування покривним протезом.

5. Розпрацювати замкове кріплення власної конструкції для покращання фіксації покривних протезів.

6. Розширити показання до застосування кулькоподібних атачментів і покривних протезів, клінічно оцінити їх функціональні можливості.

Об'єкт дослідження. Хворі на відсутність зубів з наявністю на щелепах поодиноких зубів та коренів, а також пацієнти із природженими та набутими дефектами і деформаціями зубощелепної системи.

Предмет дослідження. Покривні протези з фіксацією кулькоподібними атачментами.

Методи дослідження. Експериментальне та клінічне вивчення процесу стертя патриць кулькоподібних атачментів, світлова мікроскопія, фотодокументування, рентгенографія, клінічне обстеження.

Наукова новизна одержаних результатів. Доведено, що вже на технологічних етапах виготовлення кулькоподібних атачментів відбувається зміна форми та втрачаються їх лінійні розміри.

Експериментально та клінічно підтверджено, що у процесі експлуатації розміри фіксаційного елементу (патриці) кулькоподібного атачмента зменшуються і це призводить до втрати ретенційних властивостей кріплення.

Заміна матриці на більш жорстку тимчасово поліпшує фіксацію, але у подальшому призводить до ще більшого зношування патриці і вимагає цілковитої заміни замкового кріплення із можливою втратою при цій маніпуляції кореня зуба.

Уперше, з метою запобігання втрати опорного кореня зуба при заміні патриці, опрацьовано, експериментально та клінічно випробувано оригінальну конструкцію кулькоподібного атачмента з титану, патриця якого покрита для зміцнення нітридом титану, яка дозволяє заміняти тільки саму головку-кульку замка.

Уперше розширено показання до застосування покривних протезів з кулькоподібними фіксаторами для реабілітації пацієнтів із природженими та набутими дефектами і деформаціями зубощелепної системи.

Практичне значення одержаних результатів. Розширено показання до застосування покривних протезів із кулькоподібною фіксацією у процесі лікування хворих із зубощелепними дефектами і деформаціями. Запропоновано оригінальну конструкцію різьбового кулькоподібного атачмента з титану, покритого нітридом титану. Практичні рекомендації апробовано на клінічних базах кафедри ортопедичної стоматології та кафедри хірургічної та ортопедичної стоматології факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету ім.Данила Галицького, ортопедичному відділенні Інституту стоматології АМН України, на кафедрі стоматології Інституту стоматології Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є особистим завершеним дослідженням. Автор самостійно здійснив пошук, систематизував та проаналізував джерела науково-медичної інформації за поданою темою, опрацював експериментальні та клінічні методи досліджень, самостійно здійснив експериментальні та клінічні спостереження, запропонував та брав безпосередню участь у розпрацюванні оригінальної конструкції замкового кріплення та застосував його у клініці. Автор особисто проаналізував та узагальнив отримані результати і виклав їх у вигляді рукопису дисертаційної роботи.

Експериментальні дослідження зношення та ретенційних властивостей кулькоподібних атачментів дисертант виконував у Фізико-механічному інституті НАН України ім.Г.В.Карпенка під керівництвом доктора технічних наук Скальського В.Р.

Апробація результатів дисертації. За матеріалами дисертації виголошено доповіді на: науково-практичній конференції „Нові методики та технології в ортопедичній стоматології” (м.Львів, 1999 р., 2000 р.); науково-практичній конференції „Покривні протези пацієнтів із зубощелеповими деформаціями, зумовленими незрощенням щелепи” (м.Прага, 2001 р.); Всеукраїнській науково-практичній конференції „Ортопедична стоматологія та ортодонтія на сучасному етапі розвитку” (м.Полтава, 2001 р.); Всеукраїнській науково-практичній конференція „Сучасні методи реабілітації ортопедичних і ортодонтичних хворих” (м.Полтава, 2002 р., 2003 р.); Всеукраїнській науково-практичній конференції „Сучасні технології лікування та профілактики ортопедичних і ортодонтичних хворих” (м.Вінниця, 2003 р.); Українському міжнародному стоматологічному салоні (м.Київ, 2004 р.); міжнародній науково-практичній конференції „Сучасні технології діагностики та лікування у практичній стоматології” (м.Львів, 2004 р.); спільній українсько-польській науково-практичній конференції „Актуальні проблеми ортопедичної стоматології” (м.Львів, 2004 р.).

Публікації. За темою дисертаційної роботи опубліковано 12 наукових праць, з них 6 статей у фахових журналах, ліцензованих ВАК України, одна журнальна стаття, 5 робіт у збірниках наукових праць та тезах наукових конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Результати дослідження викладено на 150 сторінках друкованого тексту, який складається із вступу, огляду літератури, власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, списку використаних джерел літератури. Дисертація містить 7 таблиць і 103 рисунки. Список використаних джерел науково-медичної інформації містить 206 найменувань.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань ми здійснили комплекс клінічних та лабораторно-технічних досліджень. Клінічні спостереження та лікування хворих здійснено на базі стоматологічної поліклініки ЛНМУ ім.Данила Галицького.

Всього обстежено 159 пацієнтів (65 - чоловіків і 94 - жінки) у віці 20-65 років.

Для детальнішого обстеження і лікування знімними пластинковими протезами з кулькоподібними атачментами відібрано 64 пацієнти (25 чоловіків і 39 жінок), у яких були наявні 1-3 поодиноко збережені на щелепі зуби або корені та 7 пацієнтів (6 чоловіків, одна жінка) з дефектами зубних рядів у поєднанні із зубощелепними деформаціями зумовленими захворюваннями пародонту або післяопераційними деформаціями, спричиненими незрощеннями губи і піднебіння та ектодермальною дисплазією.

Для визначення впливу знімних протезів на тканини пародонту у групу клінічних досліджень підібрано особи, у яких збереглися 1-4 поодинокі зуби (корені) без змін запального та дистрофічного характеру у пародонтальних тканинах, зі ступенем атрофії не більше ј довжини кореня (або до 5 мм довжини, встановленої рентгенологічно).

Зважаючи на те, що у повсякденній практиці лікаря-ортопеда найчастіше застосовуються напівпрецизійні замкові кріплення, у зв'язку з їх низькою собівартістю, можливістю використовувати наявні сплави, відсутністю різнорідних металів та паяння, одним із завдань дослідження було вивчення поверхні, форми та рельєфу атачментів, лінійних розмірів та їх змін після виконання необхідних технологічних маніпуляцій, а також у процесі їх клінічної експлуатації.

Для вирішення цього завдання використано мікроскоп МБС-10 (Росія) та електронний штангенциркуль (точність вимірювання - ±0,01) Mitutoyo Absolute digimetric (Японія).

На тривалому клінічному спостереженні перебувало 26 хворих з фіксацією покривних протезів за допомогою системи Bredent (Німеччина), яким було виготовлено 29 покривних протезів - з них 11 протезів на верхню щелепу і 18 - на нижню щелепу. Для фіксації цих протезів використано на верхній щелепі 29 атачментів (19 чоловіків, 10 жінок), на нижню - 34 атачменти (13 чоловіків, 21 жінка).

У групі пацієнтів - 34 особи - для фіксації покривних протезів використано систему кулькоподібних замків ОТ-САР micro Ш 1,8 мм (Rhein-83, Італія). Їм виготовлено 39 протезів: 18 на верхню щелепу, 21 - на нижню. На верхній щелепі для фіксації протезів використано - 28 атачментів (12 чоловіків, 10 жінок), на нижній щелепі - 41 атачмент (14 чоловіків, 27 жінок). У цієї групи пацієнтів у 5 випадках хворим виготовлено покривні протези на обидві щелепи.

Власну конструкцію замкового кріплення було використано в 11 пацієнтів: 2 чоловіки, 9 жінок. Їм було виготовлено 11 протезів, із них на верхню щелепу - 3, на нижню - 8.

Для фіксації покривних протезів на верхній щелепі застосовано 5 атачментів власної конструкції на нижню щелепу - 14. У трьох хворих замкове кріплення застосовано докоренево.

Вже на початку другого року користування протезами не завжди вдавалося відновити попередню ретенцію за допомогою матриці середньої жорсткості. Для посилення міцності з'єднання матриця-патриця необхідно було застосовувати жорсткі матриці. За нашими спостереженнями через 12-18 місяців необхідно було замінювати матрицю, яка не у всіх випадках приводила до відновлення жорсткості з'єднання.

Відновити попередню якість з'єднання патриця-матриця тільки шляхом заміни матриці вже стає неможливим - необхідно проводити заміну патриці.

Не завжди це вдавалося виконати без пошкодження кореня з подальшою неможливістю використання його як повторної опори.

Видалені патриці оглянуто у світловому мікроскопі МБС-10 (Росія) при збільшенні у 14 разів та сфотографовано.

Оскільки, на клінічних етапах спостереження ми виявили втрату лінійних розмірів та конфігурацій патриці, вирішено дослідити форму, лінійні розміри, рельєф поверхні та їх зміни у стандартних пластмасових патрицях та на обов'язкових технологічних етапах виготовлення кореневої вкладки з кулькоподібним фіксатором (стандартна пластмасова патриця > литво > пісковоструменеве очищення > шліфування і полірування).

Перед початком експерименту , кожний атачмент вимірювали за відповідною схемою вибору точок і ці розміри були вихідними у технологічному ланцюгу операцій.

Дослідженню піддані:

15 атачментів VKS-OC uni діаметром 1,7 мм (Bredent, Німеччина);

15 атачментів ОТ САР діаметром 1,8 мм "мікро" (Rhein-83, Італія);

10 атачментів VKS-OC uni діаметром 2,2 мм (Bredent, Німеччина);

10 атачментів ОТ САР діаметром 2,5 мм "нормо" (Rhein-83, Італія).

Модельний експеримент зі зношуваності патриць будували наступним чином.

Зусилля навантаження ініціювали шляхом притискання матриці до нерухомо зафіксованої патриці з допомогою спеціально опрацьованого та виготовленого автором разом із науковцями Фізико-механічного інституту Національної академії наук України під керівництвом доктора технічних наук Скальського В.Р. пристрою СМЩ-1 для малоциклового навантаження. Одночасно зі створенням навантажувального зусилля, величина якого в межах 3,0 кг встановлювалася на пристрої із застосуванням тензометричного динамометра, проходило тертя поверхонь матриці під час її пересування по сферичній поверхні патриці зі швидкістю 0,95 мм/с. Тобто імітували зусилля жування і одночасно сухе тертя зношування поверхонь матриці та патриці.

Після фіксованої базової кількості циклів навантаження-розвантаження (насаджування-знімання матриці) зупиняли пристрій і проводили поточне контрольне вимірювання діаметрів сферичної поверхні так само, як і перед початком експерименту і одночасно зусилля відриву матриці від патриці.

В експерименті з моделювання зношуваності використано патриці виготовлені методом литва за стандартними пластмасовими патрицями з Віроніту особливо твердого (Bego, Німеччина, твердість за Вікерсом 390 Н/мм2), та титанову патрицю власної конструкції покриту нітридом титану.

У парі тертя були задіяні наступні пари матриця-патриця:

патриця VKS-ОC uni Ш 1,7 і матриця середнього ступеня жорсткості (жовта) фірми Bredent, яка із втратою ретенційних властивостей в ході експерименту була замінена на жорстку матрицю (червону) фірми Bredent;

патриця ОТ-САР “micro” Ш 1,8 і матриця стандартна, середнього ступеня жорсткості (прозора) фірми Rhein-83;

титанова патриця власного конструкції Ш 1,8 покрита нітридом титану і матриця середнього ступеня жорсткості (прозора) Rhein-83 (Італія).

Базова кількість випробувань становила 50000 циклів. Після кожних 200 циклів пристрій зупиняли та проводили необхідні вимірювання.

Вивчення змін ретенційних властивостей матриці у залежності від кількості циклів накладання-знімання у тому ж пристрої дозволить наближено оцінити терміни користування матрицями, протягом яких вони здатні забезпечувати адекватну фіксацію протеза.

Для вивчення зміни ретенційних властивостей матриць у залежності від кількості циклів ми виготовили наступний пристрій. До плеча штатива жорстко фіксували металеву патрицю сферою донизу. Матрицю, що містилася у металевій обоймі, з'єднували з патрицею. У нижній частині металевої обойми матриці підвішували наважку. Масу наважки збільшували на 10 г до роз'єднання патриці і матриці. Масу, при якій проходило роз'єднання патриці від матриці, називали критичною і позначали N. Вимірювання ретенційних властивостей матриць проводили з матрицями середньої та посиленої жорсткості Bredent та матрицею Rhein-83 із звичайною патрицею та запропонованою патрицею покритою нітридом титану.

Вимірювання проводили після кожних 200 циклів з'єднання-роз'єднання у пристрою СМЩ-1, що наближено відповідає 2-місячному термінові експлуатації, якщо вважати, що пацієнт знімає протез тричі на день.

Результати вимірювань заносили у таблицю, за якою будували відповідні графіки.

Відомо, що механічне зношування деталей властиве всім складовим, що рухаються і перебувають у стані тертя між собою, і цей процес у повній мірі властивий протезним замковим кріпленням будь-якого типу.

У процесі користування протезами відбувається зношення як матриці, так і патриці. У випадках із замковими кріпленнями з еластичною ретенцію за типом „метал- пластик” на початкових стадіях зношуються еластичні ретенційні елементи, заміна яких не створює значних складностей і у різних виробників така заміна передбачається в середні терміни користування протезами від 12 до 18 місяців.

Під час заміни матриць ми проводили замірювання розмірів патриць у ротовій порожнині (в середньому 1 раз на 12 місяців користування) з допомогою штангенциркуля. Атачмент ізолювали з допомогою хустинки кофердама і проводили вимірювання розміру у вестибуло-оральному та медіодистальному напрямках. Ці розміри фіксували в історії хвороби.

У випадках, коли ретенцію протеза не вдавалося відновити заміною еластичної матриці на більш жорсткішу з меншим діаметром, виявилося за необхідне видаляти кореневу вкладку з кулькоподібним атачментом з кореня, для подальшого його використання (при можливості після такого вилучення), як опори з наступним виготовленням нового фіксуючого елемента.

Видалені таким чином вкладки досліджено та сфотографовано у мікроскопі МБС-10 (Росія) при збільшеннях X-7 та X-14 для вивчення мікрорельєфу поверхні та характеру зношення фіксувальної кульки.

Рентгенографічні дослідження у пацієнтів проводили з метою встановлення діагнозу та динамічного спостереження за станом кісткової тканини навколо поодиноко збережених коренів та зубів.

У подальших рентгенологічних дослідженнях, проведених під час заміни матриць кожні 12±1,5 місяця, ми спостерігали якісні зміни тканин пародонтального комплексу, рівень кісткової тканини навколо опорних зубів, її щільність (за рентгенографічними знімками), ширину періодонтальної щілини, стан периапікальних тканин, утворення пародонтальних кишень. Висліди рентгенологічних спостережень дали змогу оцінити реакцію тканин, що оточують опорні зуби, на навантаження, яке передається через замкове кріплення.

У процесі спостережень ми здійснили 227 рентгенологічних досліджень.

Основні результати дослідження. Для ортопедичного лікування та динамічного спостереження за змінами форми і лінійних розмірів кулькоподібних атачментів у процесі користування ми відібрали 64 пацієнтів (25 чоловіків і 39 жінок) та 7 пацієнтів зі зубо-щелепними деформаціями, яким виготовлено покривні протези з комбінованою фіксацією (кулькоподібна з телескопічною та балковою).

Розподіл хворих за системами фіксації протезів на щелепах, термінами користування і втратою атачментів внаслідок зношення патриць, представлено у таблиці.

Для наступних контрольних відвідувань пацієнти зверталися через 2, 6, і кожні наступні 12 місяців. При цьому ми звертали увагу на швидкість атрофії альвеолярного відростка. Контроль за атрофією проводився за допомогою тонко текучої корекційної маси Speedex light body (Coltene Whaledent, Швейцарія).

Заміна матриць проводили у середньому через кожні 12 місяців експлуатації протезів. При цьому пацієнти з фіксаційною системою „Bredent”, скаржилися на втрату ретенції і зникнення характерного звуку при накладанні протеза. Поряд із заміною матриці проводили корекцію гігієни, при необхідності перебазування протеза. Вже після другого року користування протезами не завжди вдавалося відновити попередню ретенцію з допомогою матриці середньої жорсткості. Для посилення жорсткості з'єднання матриця-патриця необхідно було застосовувати жорсткі матриці. За нашими спостереженнями через 12-18 місяців необхідна була нова заміна матриць, яка не в усіх випадках приводили до відновлення жорсткості з'єднання.

При ретельному огляді таких патриць виявилося, що внаслідок експлуатації вони втратили свою кулькоподібну форму.

Таблиця 1. Кількість атачментів та термін користування протезами

Щелепа	К-сть хворих	Кількість атачментів	Всього	Термін користування протезом	Всього
		4 роки	2 роки	1 рік		4 роки	2 роки	1 рік
		абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Система Bredent
верхня	чол.	10	34,48	0	-	-	-	10	34,48	4	36,36	0	-	0	-	4	36,36
	жін.	12	41,38	7	24,14	-	-	19	65,52	4	36,36	3	27,27	0	-	7	63,64
	разом	22	75,86	7	24,14	-	-	29	100	8	72,73	3	27,27	0	-	11	100
Видалення з приводу зношування	12	41,38	2	6,90	0	-	14	42,8	-	-	-	-	-	-	-	-
нижня	чол.	13	38,24	-	-	-	-	13	38,24	6	33,33	0	-	-	-	6	33,33
	жін.	10	29,41	11	32,35	-	-	21	61,76	4	22,22	8	44,44	-	-	9	77,77
	разом	23	67,65	11	32,35	-	-	34	100	10	55,56	8	44,44	-	-	18	100
Видалення з приводу зношування	14	41,18	4	11,77	0	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
Система Rhein-83
верхня	чол.	7	25,00	4	14,29	1	3,57	12	42,86	5	27,78	2	11,11	1	5,56	8	44,44
	жін.	13	46,43	3	10,71	-		16	57,14	8	44,44	2	11,11	-	-	10	55.56
	разом	20	71,43	7	25,00	1	3,57	28	100	13	72,22	4	22,22	1	5,56	18	100
Видалення з приводу зношування	2	7,14	0	-	0	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
нижня	чол.	9	21,95	5	12,20	-	-	14	34,15	6	28,57	2	9,52	-	-	8	38,10
	жін.	16	39,01	9	21,95	2	4,88	27	65,85	8	38,10	4	19,05	1	4,76	13	61,90
	разом	25	60,96	14	34,15	2	4,88	41	100	14	66,67	6	28,57	1	4,76	21	100
Видалення з приводу зношування	4	9,76	0	-	0	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
Система власної конструкції
верхня	чол.	-	-	1		1	20,0	1	20,0	-	-	-	-	1	33,33	1	33,33
	жін.	-	-	2		4	80,0	4	80,0	-	-	-	-	2	66,67	2	66,67
	разом	-	-	3		5	100	5	100	-	-	-	-	3	100	3	100
Видалення з приводу зношування
нижня	чол.	-	-	1		1	7,14	1	7,14	-	-	-	-	1	12,5	1	12,5
	жін.	-	-	7		13	92,86	13	92,86					7	87.5	7	87.5
	разом	-	-	8		14	100	14	100					8	100	8	100

Для підтвердження візуального огляду ми використали електронний штангенциркуль Mitutoyo Absolute digametric (Японія) з точністю вимірів ±0,01. Вимірювання показали, що діаметри патриць „Bredent”, після користування покривним протезом 2-3 роки були у різних межах Ш1,54-1,62 мм при вихідному Ш 1,7 мм.

Відновити попередню якість з'єднання патриця-матриця тільки шляхом заміни матриці вже здається у цьому випадку неможливим - необхідно проводити заміну патриці.

Видалити патрицю разом з кореневою вкладкою, виготовленою за вимогами до цієї конструкції - досить складне та трудомістке завдання, яке можна здійснити або шляхом випилювання її з кореневого каналу, або з допомогою апарата Копа.

Не завжди це вдавалося виконати без пошкодження кореня з подальшою можливістю його повторного використання як опори.

Видалені патриці оглянуті в світловому мікроскопі МБС-10 (Росія) при збільшенні у 14 разів та сфотографовано.

Із досліджених під мікроскопом зразків видно, що у процесі користування покривними протезами відбуваються значні зміни форми, розмірів та поверхні сфер атачментів. На нашу думку знімання та одягання протеза, призводить до площинного стирання бічних поверхонь кульки; диспаралельність атачментів до фасеточного стирання з непаралельного боку. Нерівномірне (несиметричне) накладання протеза і збільшена амплітуда його рухів, після деякого зношення матриці і патриці також призводить до невеликих фасетних стирань, що змінюють форму і розміри патриці. Всі ці зміни посилюються шорсткістю поверхні атачмента, яка акумулює на собі рештки їжі, що посилює абразивність і призводить до посилення зношення як патриці так і матриці.

Отже, як видно з наведених прикладів у процесі користування покривними протезами з кулькоподібною фіксацією відбуваються значні зміни форми атачмента, його поверхні та розмірів, що призводить до втрати ретенційних властивостей і необхідності заміни атачмента.

Оскільки, на клінічних етапах спостереження ми виявили втрату лінійних розмірів та конфігурацій патриці, ми вирішили: дослідити форму, лінійні розміри, рельєф поверхні та їх зміни у стандартних пластмасових патриць та на обов'язкових технологічних етапах виготовлення кореневої вкладки з кулькоподібним фіксатором (стандартна пластмасова патриця > литво > пісковоструменеве очищення > шліфування і полірування). Останній етап ми здійснювали з допомогою традиційного шліфування і полірування та електрополірування, щоби оцінити, як відрізняється якість полірованої поверхні і втрати розмірів при кожній із них.

Попередні виміри стандартних пластмасових патриць атачментів показали, що у стандартних пластмасових патрицях із меншим діаметром вже наявні відхилення у бік зменшення вихідних діаметрів, тобто невідповідність розміру вказаного виробником вихідного діаметра, і є меншими, в середньому на 0,03±0,01 мм з максимальними відхиленнями від 1,70 до 1,64 мм (для Ш 1,7, Bredent) та від 1,80 до 1,75 (для Ш 1,8, Rhein-83, Італія).

Атачменти більшого діаметра мають відхилення розмірів у бік збільшення у середньому ±0,083 мм (для Ш 2,2) та ±0,022 (для Ш 2,5 мм).

Мікроскопічно при збільшенні у 14 разів виявлено наступні недоліки для стандартних пластмасових патриць атачментів VKS-OC Ш 1.7 і Ш 2,2: зсув півкуль стандартної пластмасової патриці по відношенню одна до одної; форма кульки внаслідок зсуву є неправильною, що і підтверджується отриманням різних діаметрів при вимірюванні; на поверхні кульки знаходиться шов від з'єднання півкуль; наявні інші невеликі дефекти: шорсткість поверхні, невеличкі подряпини, напливи, залишки пластмаси.

Для атачментів ОТ-САР Rhein-83 (Італія) вказані недоліки також були характерні, але дещо в меншій мірі - не було яскраво вираженого зсуву половинок, менші відхилення у розмірах, хоча характерними були незначні пошкодження, такі як мікроподряпини поверхні, напливи.

Наступною операцією у технологічному ланцюгу є заміна пластмаси атачмента з восковою композитною патрицею кореневої вкладки на метал.

Ці виміри і їх аналіз показав високу точність литва (±0,01), отже на цьому етапі зміни лінійних розмірів були мінімальними. Огляд відлитих патриць у мікроскопі показав, що литво точно повторює дефекти та деформації стандартних пластмасових патриць. Мікрорельєф поверхні кульки має велику кількість вм'ятин від дії піску, а також додаються дефекти литва, поверхневі раковини.

Кінцеве опрацювання поверхні кульки було проведено двома способами:

електрополірування поверхні без попереднього шліфування;

традиційне шліфування, полірування.

Розміри після електрополірування показали, що зміни розмірів кульок є різними у межах від 0,02 до 0,04 мм. Зміни форми кульок незначні. Але якість полірування невисока. Поверхня кульки має кратероподібні заглибини, шорохуватість, „шов” від пресформи зберігається, збережено і всі інші дефекти стандартних пластмасових патриць, що у подальшому безумовно буде впливати на пришвидшене „зношення” матриці і втрату ретенції. Якість полірування всієї поверхні є однакова.

Аналіз вимірювання розмірів кулькоподібних атачментів після традиційних методів шліфування-полірування підтверджує зменшення розмірів кульок у середньому на ±0,04 мм. Механічне полірування впливає на зміну форми (наявність площин стирання після полірування). Форма кульки перестає бути кулеподібною. Якість полірування всієї поверхні кульки є неоднаковою. У верхній частині вона має якісно поліровану поверхню, а нижня частина і шийка має шорсткість, напливи, мікрорельєф з кратерами від ударів піщинок.

Висліди експериментальних досліджень підтверджують зміни розмірів та форми атачментів вже на технологічному етапі виготовлення кореневих вкладок з кулькоподібними атачментами, що без сумніву вплине на швидкість зношення їх у клініці і на жорсткість фіксації.

В експерименті з моделювання зношуваності патриці під дією осьового навантаження матриці ми використовували патриці виготовлені за стандартними пластмасовими патрицями методом литва з Віроніту особливо твердого (Bego, Німеччина, твердість за Вікерсом 390 Н/мм2), та титанову патрицю, власної конструкції покриту нітридом титану.

Експеримент засвідчив, що для патриці VKS-ОC uni Ш 1,7 з матрицею середньої жорсткості, а потім жорсткою фірми Bredent (Німечина) зношення починається приблизно від 350 циклів „насаджування-знімання”. Зношування патриці триває, в основному, до досягнення показника 5000 циклів. Далі показники діаметрів стабілізувалися і були незмінними до досягненні показника 50000 циклів.

Зношування покритих нітридом титану сферичних поверхонь титанової патриці власної конструкції у фрикційній парі з матрицею фірми Rhein-83, характеризується дещо іншими особливостями. У деяких точках вимірювання діаметр патриці зменшувався, а в деяких - ні, тобто сферична поверхня зношувалася нерівномірно. Початок зношування відбувався під час досягнення 400-500 циклів і в основному завершувався до досягнення 2000 циклів. Далі зношування припинялося, оскільки діаметри сферичної поверхні патриці були незмінними аж до кінця експерименту.

Отже, в експериментальних дослідженнях доведено, що під дією осьового навантаження найбільше зношується патриця системи Bredent - в неї найвищі показники зношуваності. Значно менше зношується патриця Rhein-83 і найменше титанова патриця, покрита нітридом титану. Очевидним є те, що швидкість зношування патриці залежить і від матриці, її ступеня жорсткості, що, можливо, і впливало на результати попереднього експерименту.

Вивчення змін ретенційних властивостей матриці у залежності від кількості циклів накладання-знімання дозволяє наближено оцінити терміни користування матрицями, протягом яких вони будуть здатні забезпечувати адекватну фіксацію протеза. Експериментальне визначення ретенційних властивостей матриць, які брали участь у дослідженні, дозволили встановити, що для зняття протеза з однією матрицею „Bredent” середньої жорсткості (жовта) необхідно докласти зусилля у 52,1±5N, натомість посиленої жорсткості матриця „Bredent” (червона) витримувала початкові зусилля на межі 61,0±5N. Кількісно матриці зношувалися по-різному. Якщо стандартна матриця (середньої жорсткості) після 1800 циклів витримує зусилля в межах 35,0 N, то після 5000 циклів воно зменшується до 20,0 N. На аналогічному типі патриць (жорстка) матриця „Bredent” посилена до позначки 35,0 N витримує 3000 циклів.

Матриці Rhein-83, які випробовували у парі тертя зношування із стандартною патрицею витримували початкові зусилля відриву у межах 70,0-80,0 N з наступним їх зменшенням до рівня 42,5...37,0 N за 12000-16000 циклів.

Найкращі антифрикційні показники виявилися у матриць фірми Rhein-83 у парі тертя-зношування з титановими патрицями, що мали покриття із нітриду титану. Тут початкові зусилля відриву 101,5 N знижуються до межі 36,5…39,0 N приблизно за 25000-28000 циклів.

Як свідчать попередні дослідження і клінічний досвід, атачменти, які наявні на ринку, не завжди відповідають вимогам їх довготривалого використання для фіксації покривних протезів. У процесі експлуатації вони досить швидко зношуються; відсутня можливість заміни патричної частини у випадку втрати ретенції, окрім як через пошкодження цілості кореневої вкладки з атачментом, що досить часто призводить до втрати опорних зубів. Ці системи не можна використовувати і як внутрішньокореневі (докореневі) у випадках, коли міжальвеолярна висота зменшена і нема достатньо місця для розміщення комплексу „патриця - матриця - базис протеза”.

Метою нашої пропозиції є впровадження замкового кріплення, що усуває вже перелічені недоліки, а також дозволяє використовувати замкове кріплення як надкоренево, так і внутрішньокоренево, що досягаються завдяки його конструкційним особливостям.

Замкове кріплення складається з двох частин: патричної частини та внутрішньокореневого фіксатора з внутрішньою різьбою (циліндра), в якому вона фіксується. До складу набору також входять ключ для вкручування патриці у циліндр та позначка для контурування різьби після литва. Загальний вигляд атачмента у зібраному вигляді та схема конструктивних елементів, представлений на рисунку.

Патрична частина складається з сфери діаметром 1,8 мм 1, яка у верхній частині частково зрізана, для створення амортизаційної площадки 2. Сфера переходить у шийку 3 з меншим діаметром. В основі шийки розміщена платформа 4 з чотирма пазами 5. Від основи платформа по одній осі з сферою іде гвинт з нарізною різьбою 6.

Друга частина - це тонкостінний докореневий фіксатор - циліндр 7 у верхній частині якого зроблено ложе для платформи 8 , яке переходить у внутрішню різьбу. Ззовні фіксатора зроблено рифлення 9, для покращання його з`єднання з металом при литві.

Для встановлення сфери у циліндр використовується спеціально виготовлений ключ, який має чотири виступаючі зубчики, які ідентичні з пазами у платформі патричної частини. Завдяки їм з допомогою ключа патриця вкручується або викручується із циліндра, а платформа входить врівень з ложем, яке зроблено у циліндрі.

Цей замок виготовлено з титану марки ВТ-1. Патрична частина покрита нітридом титану для покращання її зносостійкості.

Представлене замкове кріплення дає можливість встановлювати його як накоренево так і докоренево (внутрішньокоренево).

Рентгенографічне дослідження пацієнтів (всього здійснено 227 рентгенологічних спостережень) проводили з метою встановлення діагнозу та відбору збережених зубів та коренів під опорні фіксуючі конструкції. Надалі, кожні 12±1,5 місяця, у часі заміни матриць, проводили контрольне рентгенографічне обстеження в групах пацієнтів, які користувалися покривними протезами із замковими кріпленнями Bredent, Rhein-83 та власної конструкції.

Динамічне спостереження за змінами в пародонті та оточуючих тканинах, через контрольні проміжки після закінчення ортопедичного лікування, дозволило виявити і порівняти характер впливу замкових кріплень та конструктивних рішень на стан пародонту оточуючу кісткову тканину у подібних клінічних ситуаціях, а також на основі аналізу встановити взаємозв'язок між рентгенографічними та клінічними виявами, їх динамікою у процесі лікування, виробити рекомендації з планування конструкцій покривних протезів та передбачити можливі наслідки і ускладнення у подальшому користуванні.

Порівняльні висліди клінічного та рентгенографічного обстеження надали можливість встановити істинну ступінь деструкції кісткової тканини стінок альвеол, ширину періодонтальної щілини, стан периапікальних тканин опорних зубів, що використовуються під штифтову кулькоподібну конструкцію.

Динамічне рентгенологічне спостереження за опорними конструкціями показало, що функціональні навантаження у процесі користування призводять до змін тканин пародонтального комплексу. Вертикальні навантаження (на розтягнення), що виникають у момент зняття протеза, а також значно більші за величиною навантаження, що передаються під час жування на корінь (стиснення), призводять до атрофії кісткової тканини, що оточує опорні конструкції. Спостереження у динаміці за пацієнтами, які користуються покривними протезами, дає можливість вчасно зауважити функціональне перевантаження і при необхідності запобігти його прогресуванню через своєчасне перебазування базису покривного протеза, нормалізації оклюзійних співвідношень, заміні матриці на менш жорсткішу. Такі корекції позитивно впливають на стан пародонту опорних коренів, зменшують їх перевантаження, розподіляють навантаження на альвеолярний відросток, забезпечуючи опорним кореням, в основному, тільки ретенційну функцію.

При виборі пацієнтів для ортопедичного лікування покривними протезами з кулькоподібною фіксацією ми розширили показання до їх застосування, спираючись на наступні критерії:

· невелика кількість збережених зубів або коренів (менше 4), хоча перекриття базисом протеза можна здійснити незалежно від кількості наявних зубів та коренів (протези з подвійним зубним рядом);

· природжені зубощелепні деформації та аномалії - незрощення губи та піднебіння, природжена часткова адентія (ектодермальна дисплазія);

· набуті зубощелепні деформації - наслідки травм, післяопераційні дефекти, захворювання пародонту тощо;

· патологічне стирання з частковою втратою зубів, що потребує відновлення висоти прикусу;

· підвищений блювотний рефлекс, (зменшення границь протеза), значна атрофія альвеолярного відростка.

Отже, як показує наш клінічний досвід, використання покривних протезів є повноцінною альтернативою реабілітації пацієнтів як з класичними показаннями, так і у ситуаціях з природженими та набутими зубощелепними дефектами і деформаціями.

ВИСНОВКИ

ортопедичний лікування зуб корінь

У дисертації наведено експериментально-клінічні узагальнення та нове вирішення наукового завдання - підвищення ефективності ортопедичного лікування хворих із збереженими поодинокими зубами та коренями покривними протезами, яких утримують кулькоподібні атачменти. Наукове завдання вирішено впровадженням у стоматологічну практику оригінального кулькоподібного атачмента із змінною патричною частиною. Розширені показання до застосування кулькоподібних атачментів для фіксації різних видів протезів.

1. Форма, лінійні розміри і рельєф поверхні промислових стандартних пластмасових патриць кулькоподібних атачментів не завжди відповідають стандартам. Виявлено відхилення лінійних розмірів від вказаного виробником діаметра стандартних пластмасових патриць атачмента в бік зменшення в середньому на 0,03±0,01 мм з максимальним відхиленням від 1,70 до 1,64 мм для діаметра 1,7 мм (Bredent) та від 1,80 до 1,75 мм для діаметра 1,80 мм (Rhein-83). На поверхні стандартних пластмасових патриць спостерігаються зсуви півкуль відносно одна одної, шви від з'єднання, шорсткість, напливи та залишки пластмаси, що впливають на форму кулькоподібного атачмента.

2. Втрати лінійних розмірів на етапах заміни стандартних пластмасових патриць атачментів на метал є мінімальними - ±0,01 мм. Литво повторює дефекти промислових стандартних пластмасових патриць, додаючи при цьому дефекти литва та поверхневі раковини.

3. При механічному поліруванні якість полірування є неоднаковою: у верхній частині якісна, у нижній частині і у ділянці шийки - незадовільна. Форма кульки змінюється внаслідок утворення мікрофасеточних площадок. Втрата лінійних розмірів є різною у межах 0,04±0,01 мм. Якість поверхні після електрополірування є однаковою. Мікроскопічно видно кратероподібні заглибини та всі наявні до цього дефекти стандартних пластмасових патриць. Зміни лінійних розмірів у межах від 0,02 до 0,04 мм.

4. Експериментально доведено, що у процесі експлуатації відбувається зношення патричної частини атачмента, причому для різних систем замкових кріплень по-різному. Найбільшому зношенню піддаються патриці системи Bredent, значно менше зношуються патриці Rhein-83 і найменше - покрита нітридом титану титанова патриця, атачмента власної конструкції.

5. Найкращі ретенційні властивості у результаті експерименту виявлено у матриці Rhein-83 у парі тертя зношування з титановими патрицями, що мали покриття з нітриду титану.

6. Клінічні спостереження підтвердили факт зношування патричної частини кулькоподібних атачментів, що фіксували покривні протези, яке виявлялося через 2-3 роки після протезування, носило різноманітний характер і призводило до втрати їх утримувальних властивостей. Вимушена заміна патричної частини з вилученням її з кореня зуба часто призводила до втрати кореня.

7. Запропонована власна конструкція кулькоподібного титанового атачмента, патрична частина якого покрита нітридом титану, дозволяє легко замінювати сферичну головку без пошкодження опорного кореня, а також застосовувати його у деяких клінічних ситуаціях внутрішньокоренево.

8. Розширені показання до застосування кулькоподібних атачментів та покривних протезів, а саме - можливість їх застосування при природжених і набутих дефектах та деформаціях зубощелепної системи.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Щерба П.В., Олійник Г. Протетична реабілітація хворих з природженими незрощеннями губи та піднебіння знімними покривними пластинковими протезами фіксованими на кулькоподібних кріпленнях // Вісник стоматології. - 2001. - №5. - С.176-177.

2. Щерба П.В., Макєєв В.Ф. Олійник Г.В. Покривні протези в ортопедичному лікуванні хворих з природженими незрощеннями губи та піднебіння // Новини стоматології. - 2001. - №3(28). - С.19-21.

3. Щерба П.В. Перекрывающие протезы: исторические аспекты и современные тенденции // Современная стоматология. - 2003. - № 1(21). - С.93-96.

4. Щерба П.В., Кордіяк А.Ю. Запобігання ускладненням у пацієнтів при застосуванні металевих зубних протезів // Новини стоматології. - 2003. - №4(37). - С.64.

5. Щерба П.В. Клінічні втрати форми та лінійних розмірів кулькоподібних атачментів у процесі користування покривними протезами // Новини стоматології. - 2004. - №4(41). -C.39-43.

6. Щерба П.В. Технологічні втрати лінійних розмірів кулькоподібних атачментів для фіксації покривних протезів на лабораторних етапах виготовлення // Новини стоматології. -2004. - №3(40). - С.80-84.

7. Щерба П.В., Макеев В.Ф., Ключковская Н.Р., Божик А.И. Перекрывающие протезы - альтернативные варианты использования // Зубное протезирование. - 2003.-№1(2). - С.18-25.

8. Щерба П.В., Неміш Т.Ю. Пропозиції до класифікації сучасних відбиткових матеріалів // Стоматологічні новини. - 1996. - №1. - С.35.

9. Щерба П.В., Неміш Т.Ю., О...