Размещено на http://www.allbest.ru/

Академія медичних наук України

Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського

УДК 616.36-002-085.371+614.25:355

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Епідеміологічні особливості гепатиту в серед персоналу військового лікувального закладу та ефективність вакцинопрофілактики

14.02.02. - епідеміологія

Курпіта Володимир Іванович

Київ - 2005

Дисертацією є рукопис

Дисертація виконана в Інституті епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України Гураль Анатолій Леонтійович Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім.Л.В.Громашевського АМН України, завідувач лабораторії вірусних гепатитів та ВІЛ-інфекції

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, Сохін Олександр Олександрович Науково-дослідний інститут проблем військової медицини Збройних Сил України, заступник начальника з наукової роботи

доктор медичних наук, професор, Прилуцький Олександр Сергійович Донецький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри клінічної імунології та алергології

Провідна установа: Український науково-дослідний протичумний інститут ім. І.І.Мечнікова МОЗ України

Захист дисертації відбудеться „15” березня 2005 року о 12 годині на засіданні спеціалізованої Вченої Ради Д 26.614.02. в Інституті епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України (03038 м.Київ, вул. Амосова 5)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України (03038 м.Київ, вул. Амосова 5)

Автореферат розісланий „14” лютого 2005 року.

Вчений секретар спеціалізованої Вченої ради кандидат медичних наук С.І.Доан

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Гепатит В (ГВ) є однією з найпоширеніших інфекційних хвороб і залишається актуальною проблемою охорони здоров'я. За оцінками експертів ВООЗ, у світі проживає понад 2 млрд. людей, у яких в крові виявляються специфічні маркери вірусу, що свідчить про перенесене в минулому або наявне захворювання, та 350 млн. хронічних вірусоносіїв. При поглибленому обстеженні таких осіб у більшості з них виявляються ознаки хронічного гепатиту, що може мати прогностично несприятливий перебіг і приводити у 1/3 - 1/4 інфікованих до розвитку цирозу печінки (ЦП) та гепатоцелюлярної карциноми (ГЦК) [С.Н.Соринсон, 1998; K. Ikeda, S.Saitoh et al, 1998; М.И.Балаян, М.И.Михайлов, 1999; Ж.И.Возианова, 2001; K. Walsh, G.J.Alexander, 2001]. Ретроспективний епідеміологічний аналіз, проведений в Інституті епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського, свідчить про стале епідемічне неблагополуччя з ГВ в Україні [В.Р.Шагинян та співавт., 2002, А.Л.Гураль та співав., 2003].

До груп ризику інфікування вірусом належать медичні працівники, які мають високу частоту контактів з кров'ю. Перші повідомлення про зараження медичних працівників вірусом гепатиту В (ВГВ) під час виконання ними професійних обов'язків з'явилися одразу після відкриття вірусу. Щороку серед персоналу медичних закладів Західної Європи у 18200 осіб мало місце інфікування ВГВ (50 осіб за день). Щоденно один медичний працівник у Західній Європі помирав через віддалені несприятливі наслідки ГВ. Більшість авторів вказують на залежність рівня інфікованості від виробничого стажу, приналежності до хірургічного або лабораторного циклів та ймовірності порушення цілісності шкіри [М.И.Михайлов, 2001; M.Kane at al., 2000; О.В.Платошина та співавт., 2000; S.A.Teles et al., 2001; Н.А. Бельская, Ф.В. Карапетян, 2004].

Аналіз даних літератури дає підставу стверджувати, що основними напрямками боротьби з ГВ визначено: запровадження сучасних методів діагностики інфекції; профілактика інфікування при проведенні парамедичних втручань, перш за все внутрішньовенному введенні наркотиків; попередження внутрішньолікарняного інфікування ВГВ через запровадження та дотримання концепції „універсальної перестороги”; розробка і реалізація програм попередження природних шляхів передачі ВГВ (статевий, гемоперкутанний). Проте на сучасному етапі розвитку епідемічного процесу найбільш ефективною та економічно доцільною визнано вакцинопрофілактику. За час, що пройшов від початку практичного застосування вакцин проти ГВ у Італії, Болгарії, США, Тайвані, Китаї, дякуючи впровадженню широких програм вакцинопрофі-лактики, досягнуті значні успіхи у боротьбі з інфекцією. Найголовніше, отримано докази, які дають можливість розглядати ГВ “керованою” інфекцією, а також підтверджена реальність повного викорінення ГВ у ряді країн у ХХІ столітті [Т.Журба, 1999; В.Ф.Марієвський, 2001, И.В.Шахгильдян и соавт., 2003].

В Україні вакцинація проти ГВ включена до календаря щеплень, котрий регламентується Наказом Міністра охорони здоров'я України № 276 від 31.10.2000 р. “Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні”. За час, що пройшов з моменту реєстрації вакцини, щеплено значну кількість медичних працівників та дітей.

Проте до цього часу не існує чітких рекомендацій з режимів щеплення, доцільності проведення передвакцинального обстеження, необхідності ревакцинації. Програма, яка стосується дослідження поширеності ГВ у військових лікувально-профілактичних закладах, взагалі не проводилася.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом планової наукової роботи лабораторії вірусних гепатитів та ВІЛ-інфекції Науково-дослідного інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України „Клініко-епідеміологічна характеристика хронічних гепатитів В та С, удосконалення їх діагностики, лікування та профілактики” (номер державної реєстрації 0199V000703).

Мета роботи. На підставі вивчення закономірностей епідемічного процесу ГВ серед медичного персоналу військового лікувально-діагностичного закладу оцінити ризик інфікування медичних працівників та науково обґрунтувати різні схеми застосування вакцинопрофілактики.

Завдання дослідження:

1. Визначити рівень поширеності серологічних маркерів ГВ серед медичних працівників Головного військового клінічного госпіталю МО України.

2. Встановити особливості епідемічного процесу ГВ у військовому лікувально-діагностичному закладі.

3. Обґрунтувати сучасний підхід до застосування вакцинопрофілактики та порівняти різні схеми вакцинації, які застосовуються в сучасних умовах.

4. Довести доцільність проведення передвакцинального обстеження у групі медичних працівників.

Об'єкт дослідження: епідемічний процес, серологічні маркери вірусного ГВ, розповсюдженість ГВ серед медичного персоналу, специфічна профілактика.

Предмет дослідження: характеристика епідемічного процесу ГВ серед медичного персоналу військового лікувально-діагностичного закладу, імунологічна та епідеміологічна ефективність різних схем вакцинопрофілактики ГВ, передвакцинальний скринінг.

Методи дослідження: епідеміологічні, серологічні, клінічні, статистичні.

Наукова новизна роботи. Вперше в Україні вивчена поширеність маркерів ГВ серед медичного персоналу великого лікувально-діагностичного закладу МО України. Отримано нові дані про формування епідемічного процесу ГВ в сучасних умовах. Виявлено кореляційний зв'язок між рівнем інфікування медичного персоналу та стажем роботи, інтенсивністю контактів з біологічними рідинами, спеціальністю медичного працівника. У роботі вперше було проведено довготривале порівняльне дослідження імунологічної та епідеміологічної ефективності вакцини HB-Vax II з використанням єдиного методичного підходу та критеріїв оцінки. Проведена порівняльна ефективність застосування різних схем вакцинації медичного персоналу. Вперше в Україні доведено вплив вакцинації на формування епідемічного процесу ГВ серед медичних працівників. Отримано імунологічне обґрунтування доцільності проведення ревакцинації медичного персоналу через 5 років після щеплення.

Практична значимість дослідження. Введення в практику обов'язкової вакцинації медичного персоналу проти гепатиту В дозволить знизити рівень захворюваності та виключити ГВ з переліку нозологічних форм, які віднесено до професійних захворювань медичних працівників. Дані положення знайшли відображення в розроблених методичних рекомендаціях „Попередження професійних заражень та проведення специфічної профілактики гепатиту В у медичних працівників ЗС України”. Основні положення роботи включені в матеріали лекцій, які викладаються слухачам Української військово-медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Усі результати теоретичних, епідеміологічних, клінічних даних отримані автором особисто. Серологічні дослідження були виконані разом із співробітниками лабораторії інфекційної імунології лабораторного центру Головного військового клінічного госпіталю. Автор висловлює щиру подяку співробітникам вищеназваної лабораторії та особисто професору М.М.Городецькому за надану консультативну та практичну допомогу при виконанні фрагментів роботи. Узагальнення та аналіз отриманих даних, усі положення та висновки дисертаційної роботи належать автору.

Апробація результатів. Результати досліджень були представлені доповідями та стендовими повідомленнями на І міжнародній науково-практичній конференції інфекціоністів та епідеміологів ЗС України, 1998 р., Київ; Науково-практичній конференції „Проблеми внутрішньо лікарняних інфекцій”, 1999 р., Київ; Науково-практичній конференції „Вирусные гепатиты с парентеральным механизмом передачи возбудителей и их исходы”, 2001 р., Київ; Науково-практичній конференції „Актуальні питання інфектології”, 2003 р., Київ; 14 українській конференції нефрологів, 2003 р., Ужгород, конференціях лікарів ГВКГ (1998 р., 1999 р., 2001 р.). Апробація дисертації проведена на засіданні наукового семінару Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України з попереднього розгляду дисертацій 24 червня 2004 року. Видано методичні рекомендації „Попередження професійних заражень та проведення специфічної профілактики гепатиту В у медичних працівників ЗС України”

Публікації. За темою дисертації опубліковано 6 наукових праць.

Обсяг і структура дисертації. Роботу викладено на 106 сторінках друкованого тексту, ілюстровано 16 таблицями та 9 рисунками. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів досліджень, 2 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, списку використаних джерел. Бібліографія складається з 210 джерел, серед яких 62 україно- та російськомовних і 148 іноземних авторів.

Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Для досягнення мети та виконання поставлених задач було проведено сероепідеміологічне вивчення поширеності ГВ серед медичного персоналу Головного військового клінічного госпіталю. На сьогоднішній день до госпіталю входить 19 лікувально-діагностичних клінік, що мають у своєму складі 40 лікувально-діагностичних відділень, лабораторний центр з 10 лабораторіями, центр променевої діагностики та терапії, у складі якого 6 відділень, а також фармацевтичний центр та служба постачання.

Всього обстежено 675 осіб, у тому числі: 27,41% лікарів, 53,19% середнього медичного персоналу (медичні сестри, лаборанти), 19,4% молодшого медичного персоналу (медичні сестри з догляду за хворими, санітари). Середній вік обстежених - (31,89±0,60) років. Середній стаж роботи - (12,19±0,52) роки. У сироватках крові визначали HBsAg, anti-HBs та anti_HBcor, котрі за сучасними уявленнями дозволяють об'єктивно оцінити рівень інфікованості. Визначення маркерів проводилося методом ІФА з використанням тест-систем фірми “Sanofi Diagnostic Pasteur” (Франція). У ході проведеного обстеження частоту виявлення маркерів ГВ аналізували в кожному відділенні, а потім - за основними напрямками роботи (хірургічний (ХІР), терапевтичний (ТЕР), інфекційний (ІНФ), реанімаційний (РЕАН), лабораторний (ЛАБ)). Окремо аналізували результати обстеження працівників центру крові (ЦК), котрий структурно не входить до складу ГВКГ.

У подальшому медичному персоналу була проведена вакцинація проти гепатиту В з використанням генно-інженерної вакцини HB-VaxII (номер державної реєстрації 304/02-300200000) з вмістом 10 мкг HВsAg у одній дозі. Вакцину вводили внутрішньом'язево трикратно згідно з інструкціями по застосуванню вакцини проти гепатиту В. Перші дві дози вводили з інтервалом один місяць, третю - через два або шість місяців від початку вакцинації. У залежності від терміну введення третьої дози, щеплених розділено на дві групи: І (схема вакцинації 0-1-6 міс) та ІІ (схема вакцинації 0-1-2 міс). У кожній групі виділено дві підгрупи: підгрупа А - медичний персонал, котрому проведене передвакцинальне обстеження на маркери ГВ, та підгрупа Б - медичний персонал, якому таке обстеження не проводилося. Щеплення проводилося на добровільних засадах, у випадку відмови від вакцинації причину фіксували для статистичної обробки. Безпеку вакцинації оцінювали за частотою виникнення післявакцинальних реакцій або ускладнень.

Для визначення імунологічної ефективності вакцинопрофілактики проведено лабораторне обстеження щеплених на anti-HBs, як основного маркера формування імунітету. Визначення anti-HBs проводилося методом ІФА з використанням тест-систем фірми “Sanofi Diagnostic Pasteur” (Франція), а у подальшому фірми BioRad, яка є правонаступницею попередньої, за методикою, що вказана в інструкції до тесту. Враховували усі позитивні результати; ті, які перевищували 10 мМО/мл, вважали захисними. Серологічні дослідження проводили після завершення основного курсу вакцинації (через 2 міс.), а також у динаміці через 2 та 5 років.

Результати дослідження та їх обговорення.

У ході проведення обстеження медичних працівників розділено дві групи: у першій проводилося визначення HBsAg та anti-HBs (494 особи), у другій - визначали HBsAg та anti-HBcor (217 осіб) (табл. 1.).

Таблиця 1 Результати обстеження медичних працівників ГВКГ на серологічні маркери ГВ

*Примітка - у чисельнику - кількість обстежених, у знаменнику кількість позитивних результатів

Враховуючи рекомендації експертів ВООЗ, що сума HBsAg та anti-HBcor є найбільш об'єктивним показником інфікування - вважаємо, що серед медичного персоналу госпіталю виявлено високий рівень поширення серологічних маркерів ГВ - (28,76±3,36)%. При порівнянні з контрольною групою донорів - (14,50±1,48)% - вказані показники достовірно відрізнялися та були вдвічі вищі (р<0,01).

При цьому встановлено, що епідемічному процесу при ГВ серед медичних працівників великого військового лікувального закладу властивий прихований перебіг, який характеризується невідповідністю між високими показниками виявлення серологічних маркерів інфекції та відносно незначним числом хворих, що перенесли клінічно виражені форми інфекційного процесу. Це підтверджує факт, що на перенесену у минулому клінічну (жовтяничну) форму гепатиту, вказали лише 24,81% медичних працівників, у яких виявлено маркери гепатиту В. Таким чином, решта медичних працівників перенесли гепатит у субклінічній або стертій (безжовтяничній) формі. За результатами нашого дослідження співвідношення між клінічними та субклінічними формами складає 1:4. Аналіз фактичних матеріалів дає підставу свідчити, що серед медичних працівників склались сприятливі передумови для значного поширення та прогресування хронічних захворювань печінки, спричинених вірусом ГВ.

Найвищі рівні виявлення маркерів ГВ відмічено при обстеженні лікарів - (29,23±3,24)% та медичних сестер - (32,37±2,78)%. Саме ці дві професійні групи визначають в цілому рівень інфікованості ВГВ медичного персоналу госпіталю.

Показники інфікованості молодшого медичного персоналу - (11,86±3,1)% достовірно були нижчими за середньогоспітальні дані (р<0,001). Серед середнього медичного персоналу окремо виділено групу операційних та процедурних медсестер, у яких маркери гепатиту В виявили у (53,03±11,27)% (відмінності достовірні, р<0,01).

Маркери гепатиту В серед персоналу, що мав стаж роботи менше 6 років, виявлялися у 5,36% випадків, а серед персоналу, що працював більше 10 років - у 10,53%. Отримані дані вказують, що інфікування відбувається протягом перших років роботи, про що свідчить тенденція до швидкого зростання рівня інфікованості медичного персоналу госпіталю протягом перших 14 років роботи. При цьому розрахунковий щорічний приріст виявлення позитивного HBsAg складає 0,05%, anti-HBs - 0,28%, anti-HBcor - 0,48%, сумарно показники характеризуються приростом 0,37% на рік. Розрахований коефіцієнт Спірмана (r = 0,833) вказує на прямий сильний кореляційний зв'язок між рівнем інфікованості та стажем роботи (р<0,001).

Встановлено відмінності у частоті виявлення усіх маркерів у відділеннях різного профілю. Найвищий рівень інфікованості виявлено серед працівників лабораторного центру - (40,0±6,32)% (результати достовірно відрізнялися від загальногоспітальних, р<0,01). Серед працівників центру крові було виявлено лише 3,85% позитивних осіб. Серед медичних працівників реанімаційних відділень частка позитивних осіб складала (10,74±2,81)%, у хірургічних відділеннях - (21,43±2,58)%, терапевтичних - (18,32±3,38)%, інфекційних - (15,29±3,9)%.

У роботі показано неоднорідність виявлення серологічних маркерів ГВ у відділеннях одного профілю. Так, найвищі показники були виявлені у персоналу відділень гінекології 30,77%, абдомінальної хірургії - 36,84%, проктології - 28,57%, ендоскопічної хірургії - 36,36%, урології - 28,57% (при середніх показниках у хірургічних відділеннях - (21,43±2,58)%), а також у приймальному відділенні - 36,84%, відділенні хіміотерапії - 42,86% (при середніх показниках у терапевтичних відділеннях - (18,32±3,38)%). Найнижчі показники інфікованості серед відділень хірургічного профілю виявлено у персоналу клініки щелепно-лицевої хірургії та стоматології 14,29%, ЛОР-клініки - 12,50% та відділення невідкладної хірургії - 13,04%. У відділеннях нефрології, неврології та діагностичному центрі серологічні маркери ГВ не виявлено у жодної особи.

Суттєвий вплив на розвиток епідемічного процесу мають зовнішні чинники, які визначаються епідемічною ситуацією (поширеністю ГВ серед населення, якому надається медична допомога, соціально-економічною ситуацією в суспільстві).

Встановлено, що медичний персонал відділень, у яких переважають пацієнти старшої вікової групи з тривалим медичним анамнезом, має вищий ризик інфікування у порівнянні з відділеннями, де переважають молоді пацієнти, за рівності інших показників роботи. Отримані результати є ексклюзивними для Збройних Сил та охорони здоров'я України в цілому і потребують подальшого всебічного вивчення.

До останнього часу основним засобом профілактики ГВ серед медичного персоналу військових лікувально-діагностичних закладів України було впровадження заходів універсальної перестороги.

На сучасному етапі розвитку епідемічного процесу найбільш ефективним та економічно доцільним методом профілактики визнано вакцинопрофілактику. За свідченням A.Heidenberd (2000 р.) „вакцина проти гепатиту В може бути визнана взірцем ефективності та безпеки серед усіх вакцин, котрі застосовуються у практичній медицині”.

Згідно з поставленими задачами дослідження у 1997 році проведена вакцинація медичного персоналу госпіталю. Головним клінічним результатом проведеної вакцинації є відсутність жодного випадку ГВ серед щеплених. Серед невакцинованих осіб у 1999 році зареєстровано 1 випадок гепатиту В, у 2000 р. - 3 випадки, у 2001 р. - 3, у 2002 р. - 2, у 2003 p. - 2 (табл.2.).

Таблиця 2 Показники захворюваності медичних працівників ГВКГ у 1999-2003 рр.

Примітка* ГГВ - гострий гепатит В

Рівень захворюваності серед нещеплених осіб у 3-8 разів перевищував середньодержавні показники, у той час як серед щепленого персоналу захворювання ГВ не зареєстровані. Основну задачу зі створення імунітету серед медичного персоналу можна вважати досягнутою. При цьому вперше встановлено, що інтенсивність епідемічного процесу серед нещепленого персоналу залишається високою. Серед невакцинованих осіб (медичні працівники, котрі прийняті на роботу після кампанії з вакцинації) у 1999_2003 рр. реєструвався рівень захворюваності від 161,6 до 417,2 випадків на 100 тис. працівників.

У ході вакцинації не зафіксовано жодного випадку поствакцинальних ускладнень. Всього післявакцинальні реакції зареєстровані у 10% щеплених. Переважали місцеві реакції (84,2% усіх післявакцинальних реакцій), які були слабкими, тривали недовго (1-3 дні), проходили самостійно та не потребували медичного втручання. Між групами із попереднім обстеженням та без нього не виявлено достовірних відмінностей у виникненні побічних реакцій.

У результаті обстеження, проведеного через 2 міс. після завершення повного курсу вакцинації, встановлено, що захисний рівень антитіл (понад 10 МО/мл) при застосуванні схеми вакцинації 0-1-6 міс. виявлено у 94,16% вакцинованих, при застосуванні схеми 0-1-2 міс. - у 64,62% вакцинованих. При використанні схеми 0-1-6 міс. в цілому в групі середньогеометричні рівні антитіл складали (116,76±7,35) мМО/мл, а при застосуванні схеми 0-1-2 міс. - (75,26±9,34) мМО\мл. Рівні антитіл характеризувалися тенденцією до зниження показників при збільшенні віку вакцинованих. У групі щеплених віком до 30 років захисні рівні антитіл зареєстровано у 95-100% осіб, тоді як серед осіб старше 50 років - лише у 50%.

При проведенні обстеження щеплених у 2000 р. спостерігалося зменшення частки осіб з захисним рівнем антитіл та зниження середньогеометричних титрів антитіл (схема 0-1-6 міс. - 78,57% та (66,58±7,03) мМО/мл, схема 0-1-2 міс. - 59,51% та (53,96±9,70) мМО/мл відповідно). У той же час, у невеликої частини працівників (7,79%) спостерігалося наростання рівнів антитіл, що підтверджує думку про прихований характер епідемічного процесу ГВ у когорті медичних працівників. Найімовірніше, за час, що пройшов з моменту вакцинації вказані особи контактували з ВГВ у ході професійної діяльності. Вироблений після вакцинації імунітет запобіг розвитку клінічних проявів хвороби, а контакт з вірусом завершився стимуляцією імунної системи з наростанням антитіл до рівня протективних. У 2003 р. проведено третє обстеження. Встановлено, що тенденція до зниження частки осіб з захисним рівнем антитіл та зменшення середніх показників у кожній групі зберігається (схема 0-1-6 міс. - 52,58% та (31,46±7,41) мМО/мл, схема 0-1-2 міс. - 51,55% та (25,21±5,30) мМО/мл відповідно).

Після вакцинації спостерігається поступове зниження рівнів антитіл (при застосуванні схеми 0-1-2 міс. середньогеометричні показники знизилися на (66,50±4,82)%, при застосуванні схеми 0-1-6 міс. - на (73,06±4,16)%). У той же час у ході обстеження виявлялися особи, у яких рівень anti-HBs підвищувався. Це вказує на прихований характер епідемічного процесу ГВ серед груп ризику, пов'язаний з повторними контактами з вірусом, які зберігаються під час виконання професійних обов'язків.

Після завершення курсу повної вакцинації колективний імунітет при застосуванні схеми 0-1-6 міс. був вище, ніж при застосуванні схеми 0-1-2 міс., причому відмінності носять достовірний характер (p<0,05). Незалежно від застосованих схем вакцинації спостерігається поступове зниження рівня колективного імунітету, і через 5 років після завершення курсу вакцинації вони не відрізняються.

У результаті проведених досліджень доведена можливість застосування обох схем вакцинації проти ГВ. Схему 0-1-6 міс. варто розглядати стандартною та застосовувати при плановій вакцинації медичного персоналу. Схему 0_1_2 міс. варто застосовувати для екстреної вакцинації, при цьому застосування четвертої дози через 12 міс. не є обов'язковим.

Вперше в Україні проведено аналіз залежності рівня імунітету після вакцинації від проведення попереднього тестування. Аналіз серологічного обстеження медичного персоналу, який знаходився під спостереженням, показав, що у групах, де вакцинація застосовувалася без попереднього тестування, середньогеометричні рівні антитіл були достовірно нижчими, ніж у групах, де щеплення проводилася після тесту. При застосуванні схеми 0_1_6 міс. середньогеометричні рівні антитіл у групі попередньо тестованих були (129,31±13,97) мМО/мл, у групі нетестованих - (92,16±13,44) мМО/мл (p<0,01). При застосування схеми 0-1-2 міс. середньогеометричні рівні антитіл складали (88,56±20,64) мМО/мл та (75,79±23,07) мМО/мл відповідно (p<0,05). Як видно з поданих даних, достовірно вищі показники виявлено у підгрупах, де проводилося попереднє обстеження, тобто були виключені особи з серологічними маркерами інфекції, при використанні обох схем вакцинації. У той же час, можна припустити, що серед щеплених, яким таке обстеження не проводилося, були особи, які мали певний рівень захисних антитіл, можливо навіть високий. Додаткове введення антигену привело не стільки до стимуляції імунітету, скільки до використання частини антитіл для його зв'язування, а отже до зниження рівнів антитіл у цих осіб. Вказане припущення дозволяє говорити про імунологічну доцільність проведення попереднього скринінгу серед груп підвищеного ризику.

Проведене нами дослідження показує, що за наявності ефективних та безпечних вакцин існує реальна можливість істотно вплинути на рівень захворюваності ГВ серед медичних працівників, різко зменшити відсоток осіб з хронічними захворюваннями печінки.

Висновки

1. Встановлено широке розповсюдження ГВ серед медичних працівників Головного військового клінічного госпіталю. Частота виявлення серологічних маркерів ГВ у персоналу складає (28,76±3,3)% (контрольна група (14,52±1,48)% (р<0,01)). Епідемічний процес ГВ у медичного персоналу носить прихований характер, про що свідчить неспівпадання анамнестичних даних про клінічно перенесений гепатит при наявності його маркерів (серед осіб, у яких виявлено маркери ГВ, на факт про перенесений гепатит вказали лише 24,81%).

2. Найвищі показники частоти виявлення серологічних маркерів ГВ зареєстровано у персоналу лабораторного центру (40,00%), хіміотерапевтичного відділення (42,86%), відділення абдомінальної хірургії (36,84%) та приймального відділення (36,84%), а також у персоналу лікувальних відділень (понад 28%), де переважають пацієнти старшого віку, з хронічними захворюваннями, котрі мали в анамнезі стаціонарне лікування у відділеннях різного профілю.

3. Виявлено прямий сильний кореляційний зв'язок (r = 0,833) між частотою виявлення серологічних маркерів інфікування ВГВ та стажем роботи медичного персоналу. У персоналу зі стажем роботи менше 6 років маркери ГВ виявлено у 5,36% осіб, зі стажем роботи 10 років - у 10,53%.

4. Показано високу імунологічну та епідеміологічну ефективність використаної вакцини HB-Vax II. Застосування вакцини сприяло утворенню протективного імунітету у 94,16% щеплених осіб. Випадків захворювання серед щепленого персоналу за час спостереження (5 років) не виявлено. Достовірно вищі середньогеометричні рівні антитіл отримано при застосуванні схеми вакцинації 0-1-6 міс., у порівнянні зі схемою 0-1-2 міс.

5. Післявакцинальні реакції зареєстровано у 10% щеплених. Переважали місцеві реакції, які були слабкими, тривали недовго та не потребували медичного втручання.

6. Зниження через 5 років частки щеплених з протективними титрами специфічних антитіл до ГВ до 51-52% свідчить про необхідність ревакцинації тих осіб, які мають рівень антитіл нижче захисних.

7. Доведена доцільність проведення передвакцинального обстеження медичного персоналу лікувальних закладів на серологічні маркери ГВ (HBsAg, anti-HBcor).

Список наукових праць, опублікованих за темою дисертації

1. Городецький М.М., Курпіта В.І. Вірусний гепатит В - професійне захворювання медичного персоналу. // Сучасні інфекції.-1999.- №2-с.55-59. Проведено збір матеріалу, опитування медичного персналу, оцінку та статистичну обробку отриманих результатів.

2. Курпіта В.І. Ефективність вакцинації медичного персоналу проти гепатиту В. // Сучасні інфекції. - 2004. - № 2, - с. 31-35.

3. Курпіта О.О., Зосименко В.С., Курпіта В.І. Поширення вірусних гепатитів В та С серед військовослужбовців Збройних Сил України // Зб. Проблеми військової охорони здоров'я, К, 2002. с. 54-59. - проведена статистична обробка карт епідеміологічного обстеження.

4. Курпіта В.І. Ефективність вакцинації медичного персоналу проти гепатиту В. П'ятирічний досвід. // Матеріали науково-практичної конференції „Вірусні хвороби. Токсоплазмоз. Хламідіоз”, Тернопіль, 2004 р, с. 113-115.

5. Журба Т.Б., Курпита В.И. Опыт применения вакцины “HB-Vax II” В Украине. // Тез.докл. Междунар.конф. инфекционистов и эпидемиологов ВС Украины 27-29 мая. - Киев,1998, с.215-216. - Проведено аналіз частоти виявлення післявакцинальних реакцій у медичного персоналу, щепленого вакциною HB Vax II.

6. Городецький М.М., Бедрак А.А., Курпіта В.І. Результати вакцинації медичного персоналу проти гепатиту В за наявності маркерів HCV-інфекції. // Сб. Вирусные гепатиты с парентеральным механизмом передачи возбудителей и их исходы, К., 2001, с.19-21. Проведено аналіз безпечності та реактогенності вакцини.

Анотація

Курпіта В.І. Епідеміологічні особливості гепатиту В серед персоналу військового лікувального закладу та ефективність імунопрофілактики. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидат медичних наук за спеціальністю 14.02.02. - епідеміологія. - Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України, Київ, 2005 р.

При обстеженні медичного персоналу Головного військового клінічного госпіталю виявлено високий рівень розповсюдження серологічних маркерів ГВ - (28,76±3,36)%, у контрольній групі донорів - (14,50±1,48)%. Встановлено, що епідемічний процес ГВ серед медичних працівників носить прихований характер, про що свідчить невідповідність між високими показниками виявлення серологічних маркерів інфекції та відносно незначним числом хворих, що перенесли клінічно виражені форми інфекційного процесу (співвідношення 4:1). Найвищі рівні інфікованості виявлено у лікарів та медичних сестер (відповідно - (29,23±3,24)% та (32,37±2,78)%). Серед операційних і процедурних медсестер цей показник складав (53,03±11,27)%. Виявлено залежність між частотою визначення серологічних маркерів ГВ і стажем роботи персоналу, контингентом пацієнтів (медичний анамнез, вікова група), яким надається медична допомога.

Проведена вакцинація 700 медичних працівників Головного військового клінічного госпіталю МО України. Протягом 5 років проводилось спостереження за щепленими. Показана висока імунологічна ефективність використаної вакцини HB-Vax II. Застосування вакцини призвело до формування протективного імунітету у 94,16% вакцинованих. Достовірно вищі середньогеометричні рівні антитіл отримано при застосуванні схеми вакцинації 0-1-6 міс. - (116,76±7,35) мМО/мл, у порівнянні зі схемою 0-1-2 міс. - (75,26±9,34) мМО/мл. Післявакцинальні реакції зареєстровані у 10% щеплених. Доведена доцільність проведення передвакцинального обстеження медичного персоналу лікувальних закладів на серологічні маркери ГВ (HBsAg, anti-HBcor). Зниження через 5 років частки щеплених з протективним титрами специфічних антитіл до ГВ до 51-52% свідчить про необхідність ревакцинації тих осіб, які мають рівні антитіл нижче захисних.

Ключові слова: гепатит В, медичні працівники, серологічні маркери, розповсюдженість, імунопрофілактика, напруженість післявакцинального імунітету

Аннотация

Курпита В.И. Эпидемиологические особенности гепатита В у персонала военного лечебного учреждения и эффективность иммунопрофилактики.- Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидат медицинских наук по специальности 14.02.02. - эпидемиология. - Институт эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В.Громашевского АМН Украины, Киев, 2005 г.

Гепатит В (ГВ) остается одной из наиболее распространенных инфекционных болезней и актуальной проблемой здравоохранения. В результате реализации искусственного пути передачи в лечебных стационарах сложились благоприятные условия заражения не только пациентов, но и медицинских работников, что позволило рассматривать гепатит В, как профессиональное заболевание. Это подтверждено высокими показателями распространенности серологических маркеров ГВ среди медицинского персонала Главного военного клинического госпиталя - 28,76±3,36%, в сравнении с контрольной группой доноров - 14,50±1,48%.

Установлено, что эпидемический процесс ГВ среди медицинских работников носит скрытый характер, О чем свидетельствует несоответствие между высокими показателями выявления серологических маркеров инфекции и относительно незначительным количеством больных, которые перенесли клинически выраженнные формы инфекционного процесса (соотношение 4:1). Самые высокие уровни распространенности маркеров ГВ выявлено у врачей и медицинских сестер (соответственно (29,23±3,24)% и (32,37±2,78)%). Среди операционных и процедурных медсестер этот показатель достигает (53,03±11,27)%. У персонала лабораторного центра серологические маркеры ГВ выявлены у 40,00% обследованных лиц, химиотерапевтического отделения - 42,86%, отделения абдоминальной хирургии - 36,84%, приемного отделения - 36,84%.

Выявлена зависимость между частотой выявления маркеров и контингентом пациентов, которому оказывается медицинская помощь (длительный медицинский анамнез, возрастные группы). Установлена прямая сильная корреляционная связь (r = 0,833) между частотой выявления серологических маркеров ГВ и стажем работы медперсонала. У персонала со стажем работы менее 6 лет маркеры ГВ выявлено у 5,36% лиц, со стажем работы более 10 лет - у 10,53%.

На современном этапе развития эпидемического процесса наиболее эффективным и экономически целесообразным методом борьбы с ГВ признана вакцинопрофилактика. В 1997-1998 годах проведена вакцинация 700 медицинских работников Главного военного клинического госпиталя с применением разных схем вакцинации. На протяжении 5 лет проводилось наблюдение за вакцинированными. За время наблюдения ни одного случая острого гепатита В у привитого персонала не выявлено. При этом среди непривитого персонала уровень заболеваемости ГВ в 5-8 раз превышал общегосударственный уровень. Показана высокая иммунологическая эффективность использованной вакцины HB-Vax II. Применение вакцины привело к формированию протективного иммунитета у 94,16% вакцинированных лиц. Достоверно более высокие среднегеометрические урони антител получены при использовании схемы вакцинации 0-1-6 мес. (116,76±7,35) мМЕ/мл, по сравнению со схемой 0-1-2 мес. - (75,26±9,34) мМЕ/мл). Поствакцинальные реакции зарегистрированы у 10% привитых. Преобладали местные реакции - 84,2%, которые были слабыми, продолжались недолго и не требовали медицинского вмешательства. Схему прививок 0-1-6 мес. следует считать стандартной для плановой вакцинации. Схему прививок 0-1-2 мес. можно рассматривать альтернативной и использовать в случае необходимости экстренной профилактики. Доказана целесообразность проведения предвакцинального обследования медицинского персонала лечебных учреждений на серологические маркеры ГВ (HBsAg, anti_HBcor). Снижение через 5 лет процента вакцинированных с протективным титрами специфических антител к ГВ до 51-52% свидетельствует о необходимости ревакцинации тех лиц, которые имеют уровни антител ниже защитных.

Ключевые слова: гепатит В, медицинские работники, серологические маркеры, распространенность, иммунопрофилактика, напряженность поствакцинального иммунитета

Annotation

V.Kurpita. Epidemiological characteristics of hepatitis B in medical stuff of military patient care institution and effectiveness of vaccinal prevention. - The Manuscript.

The Dissertation on competition of Scientific Degree of The Medical Sciences Candidate in speciality 14.02.02. - epidemiology. L.V.Gromashevsky Institute of Epidemiology and Infection Diseases of Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2005.

High level of serological markers of hepatitis B prevalence have been clearly recognized during the examination of medical stuff of Main military clinical hospital. There was twice higher then in control groups of volunteer donors ((28,76±3,36)% and (14,50±1,48)%). There were established facts about latent course of the epidemiological process with predominance of serological markers prevalence over the clinical forms of diseases (ratio is 4:1). The higher levels of infection were recognized in doctors and nurses (accordingly - (29,23±3,24)% and (32,37±2,78)%). But the highest level was detected in scrub nurses - (53,03±11,27)%. There have been determined the interdependence between the prevalence of serological marks and standing of service (r = 0,833) and characteristics of patients who are being treated in hospital unit.

The vaccination of 700 medical workers carried out in the Main military clinical hospital of Ministry of defence of Ukraine. 5 years' supervision has carried out. During supervision any cases of viral hepatitis B among the vaccinated personnel has not revealed. Thus among the unvaccinated personnel the HB morbidity was in 5_8 times higher than nation-wide level. The high efficiency of a vaccine HB-Vax II for specific preventive of hepatitis B among the medical stuff has shown. Vaccination resulted in antibody formation in protective levels among 94,16% of vaccinated persons. Using 0-1-6 scheme of vaccination brought to higher level of antibodies than 0-1-2 scheme ((116,76±7,35) IU/ml and (75,26±9,34) IU/ml accordingly). The postvaccinal reaction were appeared in 10% of vaccinated stuff. The appearance up to 50 % of medical stuff with an unprotective antibodies level in 5 years' supervision is evidence of needs of revaccination.

Key words: hepatitis B, medical stuff, serological marks, prevalence, vaccinal prevention, intensity of postvaccinal immunity.

Размещено на Allbest.ru