Технологічні удосконалення малоінвазивних оперативних втручань у лікуванні ускладнених форм жовчнокам'яної хвороби

При вивченні показників ПОЛ-АОЗ у хворих на ускладнені форми ЖКХ виявлено вірогідне (р<0,001) збільшення вмісту ГЛ у плазмі крові. При хронічному холециститі вміст ГЛ у плазмі крові складав 28,10,9 нмоль МДА/мл, при гострому холециститі - 35,20,9 нмоль МДА/мл, що вище норми на 41,9% і 79,8% відповідно. У 12 хворих на механічну жовтяницю виявлено збільшення вмісту ГЛ (37,81,1 нмоль МДА/мл) в 1,9 рази вище рівня норми. Відзначено дисбаланс у системі АОЗ. При хронічному холециститі виявлено підвищення активності ГП (30,71,1 нмоль NADPH/мг білка за 1 хв, р0,001) і ГР (7,60,2 нмоль NADPH/мг білка за 1 хв, р0,001) в еритроцитах крові й зниження активності ГП (125,96,9 нмоль NADPH/мл, р0,01) у плазмі крові. Однотипні, але більш виражені зміни виявлені при гострому холециститі: у порівнянні з показниками хворих на хронічний холецистит відзначено вірогідне зниження активності ГП (р0,05) у плазмі крові на фоні підвищення активності ГП (р0,02) і ГР (р0,001) еритроцитів.

У перший день після ЛХЕ порушення в системі ПОЛ-АОЗ наростають, але з 3-го дня відзначено тенденцію до відновлення показників. При хронічних ускладнених холециститах на 5-7 день після ЛХЕ вміст ГЛ, активність ГР еритроцитів і ГП плазми крові досягли межі норми, активність ГП еритроцитів знизилась, але залишилась вірогідно (р0,01) вище рівня норми на 14,7%. При гострих ускладнених холециститах на 5-7 день після ЛХЕ досліджувані показники не досягли рівня норми: вміст ГЛ плазми крові, активність ГП і ГР еритроцитів вище рівня норми на 23,7%, 26,2% і 24,1% відповідно, активність ГП плазми крові нижче рівня норми на 13,6%.

Дослідження показників ПОЛ-АОЗ у біоптатах печінки у хворих з ускладненими формами ЖКХ показало збільшення інтенсивності спонтанного й аскорбат-індукованого ПОЛ на фоні підвищення активності ферментів АОЗ (ГП, ГР, Г-S-Т, Г-6-ФДГ і ІЦДГ). Більш виражені зміни (р0,001) спостерігалися у хворих з гострими формами запалення жовчного міхура.

Таким чином, у хворих з ускладненими формами ЖКХ у крові й тканині печінки спостерігається інтенсифікація процесів ПОЛ і підвищення активності ферментів АОЗ. Виразність змін залежить від форми запалення жовчного міхура. При гострому ускладненому холециститі після ЛХЕ в ранньому після операційному періоді не відбувається нормалізації показників ПОЛ і АОЗ, що диктує необхідність проведення патогенетично обґрунтованої антиоксидантної терапії.

Морфологічні зміни паренхіми печінки були відсутні тільки в 13,2% хворих на ускладнені форми ЖКХ, тривалість захворювання яких не перевищувала 3 роки. У 86,8% хворих виявлені патоморфологічні зміни печінки у вигляді неспецифічного реактивного гепатиту: фіброзні зміни портальних трактів (20,7% хворих), лімфоцитарна інфільтрація міжчасточкових проток (30,2% хворих), жирова дистрофія гепатоцитів (39,6% хворих), внутрішньопечінкові холангіти (64,2% хворих) і дилятація синусоїдів (26,4% хворих). Відзначена залежність характеру й вираженості морфологічних змін тканини печінки від тривалості захворювання ЖКХ і форми запалення жовчного міхура. Найбільш виражені зміни спостерігаються у хворих з тривалістю захворювання більше 10 років і при гострих формах ЖКХ.

При використанні малоінвазивних технологій у лікуванні ускладнених форм ЖКХ у 65 (7,5%) хворих із супутньою патологією органів черевної порожнини виконані симультанні операції (табл. 2).

Таблиця 2

Характеристика симультанних операцій

Вид операції	Кількість хворих
ЛХЕ + грижевисікання	21 (32,3%)
ЛХЕ + вісцероліз	17 (26,2%)
ЛХЕ + фенестрація кісти печінки	14 (21,5%)
ЛХЕ + кріоваготомія	8 (12,3%)
ЛХЕ + надпіхвова ампутація матки	5 (7,7%)
Усього	65 (100%)

Протипоказаннями до виконання симультанних операцій при ускладнених формах ЖКХ є деструктивні форми холециститів і наявність гнійно-запальних екстраміхурових ускладнень (перивезикальні абсцеси, перитоніт).

Виконання симультанної операції було можливим, якщо дозволяв соматичний статус хворого й етап операції з приводу основного захворювання проходив без серйозних ускладнень. Лапароскопічна симультанна операція при незначному збільшенні її тривалості не позбавляє лапароскопічне втручання його фізіологічних переваг і дозволяє позбавити хворого від ризику повторної хірургічної агресії.

При пупкових грижах (13 хворих) і грижах білої лінії живота (2 хворих) використовували герніолапароскопічний доступ, виконувалася ЛХЕ, після чого здійснювалася пластика грижових воріт. При вентральних післяопераційних грижах перший троакар уводився під мечоподібним відростком, робили лапароскопічну ревізію черевної порожнини з обов'язковим оглядом ділянки грижових воріт, наступні троакари встановлювалися під контролем лапароскопа, виконувалася ЛХЕ, жовчний міхур переміщався в ділянку грижових воріт і витягався з черевної порожнини під час грижевисікання. Другим етапом операції виконувалося грижевисікання.

Раніше перенесені операції на органах черевної порожнини не є протипоказанням для лапароскопічних оперативних утручань. При визначенні місця пункції голкою Вереші й уведення першого троакара в раніше оперованих хворих необхідно враховувати характер попередніх захворювань і оперативних утручань, довжину й локалізацію післяопераційних рубців і результати УЗД. Уведення першого троакара за Хасаном у хворих з високою ймовірністю спайкового процесу в черевній порожнині є найбільш безпечним способом. З 182 хворих, що мають в анамнезі операції на органах черевної порожнини, тільки 17 (9,3%) мали потребу в симультанній операції - адгезіолізисі.

Первинний адгезіолізис виконували до безпечного введення троакарів і достатнього доступу до жовчного міхура, необхідного для безпечного й зручного його видалення. Після виконання холецистектомії до вилучення жовчного міхура з черевної порожнини виконували остаточний адгезіолізис. Для розсічення тканин використовували ножиці, біполярну коагуляцію й ультразвуковий скальпель. Найбільш ефективним і безпечним методом роз'єднання зрощень є використання ультразвукового скальпеля. Ультразвуковий скальпель використовувався при адгезіолізисі у 12 хворих. Використання ультразвукового скальпеля дозволяло без кліпування перетинати судини до 3 мм у діаметрі з надійним гемостазом. Крім того, після роз'єднання сальникових зрощень ультразвуковим скальпелем не спостерігалася підвищена кровотеча й були відсутні мікрогематоми тканин, що нерідко спостерігалося при виконанні адгезіолізису електрокоагуляцією.

При поєднанні ЖКХ із непаразитарними кістами печінки виконувалась ЛХЕ і висічення вільних оболонок кісти з деепітелізацією її частини, що залишилася, електрокоагуляцією (3 хворих) і кріогенною обробкою (11 хворих). Особливістю перебігу післяопераційного періоду у хворих з деепітелізацією кісти електрокоагуляційним методом була наявність помірного болю у правому підребер'ї й гіпертермія протягом 4-х перших післяопераційних днів. Ми зв'язували гіпертермію з електротермічною деструкцією тканини печінки. Подібні явища ми зустрічали в деяких хворих після ЛХЕ при тривалому електротермічному виділенні „важких” жовчних міхурів. Для виключення несприятливих наслідків високотемпературного впливу на тканину печінки була застосована кріогенна обробка порожнини кісти за розробленим нами методом (позитивне рішення на видачу патенту № 20041008249).

При поєднанні ЖКХ із виразковою хворобою дванадцятипалої кишки виконувалася лапароскопічна задня стовбурна ваготомія й передня селективна проксимальна кріоваготомія за запропонованим нами методом (патент України № 33508 А від 15.02.2001). Ця операція є лапароскопічним аналогом з використанням низькотемпературного впливу лапаротомної задньої стовбурної ваготомії й передньої селективної проксимальної ваготомії за Hill-Barker. Після завершення шлункового етапу операції виконувалася ЛХЕ. Наш досвід застосування лапароскопічної кріоваготомії у 8 хворих з дуоденальною локалізацією виразки виявив її ефективність, малу травматичність, значне пригнічення шлункової секреції, невиразність больового синдрому та моторно-евакуаторних післяопераційних порушень, технічну швидкість виконання.

У хворих з поєднанням ЖКХ із фіброміомою матки першим етапом операції виконувалася ЛХЕ, що завершувалася переміщенням жовчного міхура в малий таз. Після чого виконувалася надпіхвова ампутація матки лапаротомним доступом. Жовчний міхур витягався з черевної порожнини після лапаротомії.

ЛХЕ була операцією вибору у 335 хворих з високим операційним ризиком (хворі літнього й похилого віку, з важкою супутньою соматичною патологією). Використання ЛХЕ у даної категорії хворих дозволяє розширити показання до оперативного лікування ускладнених форм ЖКХ і підвищити ефективність їхнього лікування. Напружений карбоперитонеум породжує ряд несприятливих впливів на організм (гемодинамічні, респіраторні й метаболічні розлади), що необхідно враховувати при проведенні лапароскопічних операцій, особливо в осіб літнього й похилого віку, із супутньою патологією з боку кардіоваскулярної та респіраторної систем. Профілактику ускладнень, пов'язаних з карбоперитонеумом, необхідно проводити в передопераційному періоді, під час ЛХЕ та в ранньому післяопераційному періоді.

У якості одного з методів профілактики негативного впливу карбоперитонеума у хворих з високим операційним ризиком, пов'язаним з наявністю важкої супутньої патології, була використана лапароліфтингова методика виконання ЛХЕ. При цьому було використано запропонований нами простий і ефективний пристрій для проведення безгазової лапароскопії. Методика лапароліфтингу була такою: після накладення карбоперитонеуму звичайним способом (створювався знижений внутрішньочеревний тиск у межах 6-8 мм рт. ст.) і ревізії органів черевної порожнини через троакар, який стоїть в епігастральній точці, у черевну порожнину вводився один кінець поліхлорвінілової трубки діаметром 4 мм, що витягався через троакар, що знаходиться в правому підребер'ї. Після чого троакари витягалися й вводилися повторно в черевну порожнину паралельно поліхлорвініловій трубці. Обидва кінці трубки фіксувалися затискувачем, за який здійснювалася тяга за допомогою стійки, фіксованої до операційного столу. При цьому забезпечувався достатній обсяг для експозиції підпечінкового простору, візуалізувався правий бічний канал і створювалися умови для проведення ЛХЕ.

Досвід виконання безгазової лапароскопії у 36 хворих показав, що вона незначно поступається газовій за таким показником, як якість огляду при виконанні оперативного втручання, але при цьому не спостерігалося типових для напруженого карбоперитонеуму розладів гемодинаміки.

З використанням ультразвукового скальпеля ЛХЕ виконана у 147 хворих на ускладнені форми ЖКХ. У результаті проведених досліджень виявлені переваги ультразвукового скальпеля перед електрокоагуляцією. При відділенні жовчного міхура від ложа й роз'єднанні зрощень з навколишньою тканиною за допомогою ультразвуку відбувається руйнування вузькоспрямованої зони тканини без значного нагрівання з достатнім ступенем гемо- і жовчостазу без додаткового використання електрокоагуляції. При коагуляції й дисекції тканина не „прилипає” до робочої частини ультразвукового скальпеля, що виключає можливість термічного або механічного ушкодження навколишніх органів. Також необхідно відзначити відсутність при використанні ультразвукового скальпеля карбонізації тканин, яка має місце після електрокоагуляційної дисекції. Ультразвуковий скальпель дозволяв коагулювати кровоносні судини до 3 мм, але слід зазначити, що надійний гемостаз при перетинанні судин такого діаметру можна досягти при роботі ультразвуковими ножицями. Інтра- і післяопераційних ускладнень у цій групі хворих нами не спостерігалося.

У 22 (2,5%) хворих при виконанні ЛХЕ була здійснена конверсія. У 5 з них перехід на лапаротомний доступ був виконаний за екстреними показниками (травма холедоху у 4 хворих і кровотеча з міхурової артерії в 1 хворої). У 17 хворих перехід був здійснений при виявленні по ходу операції нездоланних лапароскопічним методом технічних труднощів (щільний інфільтрат підпечінкового простору, повна деструкція жовчного міхура з утворенням підпечінкового абсцесу, біліодигестивні нориці й СМ II типу), що могло призвести до виникнення серйозних інтраопераційних ускладнень. Вчасно виконана конверсія є одним зі способів профілактики виникнення серйозних інтраопераційних ускладнень. Критичним часом переходу на лапаротомію вважали 40 -50 хв. від початку операції; за цей проміжок часу міхурова протока й артерія мають бути чітко виділені й підготовлені до кліпування.

У число конверсій не включили 18 хворих, яким виконана хірургічна корекція ЖКХ лапаротомним доступом після лапароскопічної ревізії органів черевної порожнини й ухвалення рішення про недоцільність проведення ЛХЕ. Діагностичну лапароскопію необхідно розглядати не як етап операції, а як метод діагностики, що має вирішальне значення у виборі методу операції.

Релапароскопія є високоефективним методом діагностики й корекції інтраабдомінальних післяопераційних ускладнень. Вона дозволила у 8 хворих без розширення операційного доступу адекватно впоратися з післяопераційними ускладненнями (жовчотеча з ложа жовчного міхура у 3 з них, кровотеча з ложа жовчного міхура - у 2, міграція дренажної трубки в черевну порожнину - у 2, абсцес підпечінкового простору - у 1 хворого).

Використання малоінвазивних технологій у лікуванні хворих ускладненими формами ЖКХ дозволило знизити кількість післяопераційних ускладнень з 18,1% до 4,9% і летальність з 2,3% до 0,35% у порівнянні з традиційними методами лікування й домогтися добрих і задовільних віддалених реабілітаційних результатів у 97,7% хворих.

ВИСНОВКИ

Дисертаційна робота містить результати поглиблених експериментальних і клініко-лабораторних досліджень, наукове обґрунтування оптимізації й розширення використання малоінвазивних технологій у хірургічному лікуванні ускладнених форм ЖКХ.

При експериментальному дослідженні встановлено, що вплив монополярної електрокоагуляції на ложе й задню стінку жовчного міхура призводить до некротичних змін печінкової паренхіми в ділянці ложа жовчного міхура й утворення грубого сполучнотканинного рубця. Кріогенна обробка ложа жовчного міхура після холецистектомії монополярним електродом знижує деструктивну дію електрокоагуляції, сприяє зменшенню періоду відновлення клітинної структури печінки, прискореному завершенню фази регенерації й формуванню ніжного сполучнотканинного рубця. Кріодеструкція слизової оболонки задньої стінки жовчного міхура викликає мінімальні зміни гепатоцитів у ложі жовчного міхура в межах фізіологічної компенсації.

Метод лапароскопічного дозованого кріовпливу на ложе жовчного міхура є надійним способом зупинки жовчотечі й кровотечі, сприяє стимуляції репаративних процесів при значній електрокоагуляційній травматизації печінкової паренхіми при ЛХЕ.

Лапароскопічна субтотальна холецистектомія з кріодеструкцією слизової оболонки частини задньої стінки жовчного міхура, яка залишилася, розширює можливості ЛХЕ при ускладнених формах ЖКХ і виконується, коли через рубцеві зміни виникають технічні труднощі відділення задньої стінки жовчного міхура від ложа й гепатикохоледоха.

Стандартні точки введення троакарів при ЛХЕ не завжди є оптимальними, що призводить до створення технічних труднощів під час виконання оперативного втручання. Розроблена математична модель дозволяє оптимізувати вибір троакарних точок з урахуванням анатомічних особливостей конкретного хворого.

Ендоскопічна санація холедоха з наступною ЛХЕ показана при ЖКХ, ускладненій холедохолітіазом. Термін між ЕПСТ з літоекстракцією і ЛХЕ має бути мінімальним (2-3 дні), що дозволяє знизити ризик повторної міграції конкрементів у гепатикохоледох. При неефективності ендоскопічної санації протокової системи операцією вибору є ЛХЕ з мінілапаротомією, холедохолітотомією, зовнішнім дренуванням холедоха або холедоходуоденоанастомозом.

При ЖКХ, ускладненій гострим панкреатитом, ЛХЕ з декомпресійним дренуванням холедоху й дренуванням сальникової сумки є достатнім і адекватним обсягом термінового оперативного втручання, показаннями до якого є деструктивний холецистит, наростання явищ панкреатиту й інтоксикації, незважаючи на проведену консервативну терапію. При ефективності консервативної терапії й виключенні або після ендоскопічної санації патології протокової системи хворим на гострий біліарний панкреатит показано відстрочене оперативне втручання в обсязі ЛХЕ.

Ускладнені форми ЖКХ супроводжуються пригніченням імунореактивності організму, збільшенням рівня МСМ, інтенсифікацією процесів ПОЛ і підвищенням активності ферментів АОЗ, морфологічними змінами печінки у виді неспецифічного реактивного гепатиту. Ступінь вираженості змін залежить від тривалості захворювання й характеру ускладнення ЖКХ. ЛХЕ викликає менш виражені порушення гомеостазу організму зі зменшенням термінів їхнього відновлення, ніж ТХЕ. Виявлені порушення патогенетично обґрунтовують застосування коригуючої терапії у передопераційному й ранньому післяопераційному періодах.

При поєднанні ускладнених форм ЖКХ з іншою патологією з боку органів черевної порожнини показано виконання симультанних лапароскопічних операцій, що дозволяє при незначному збільшенні тривалості втручання позбавити хворого від ризику повторної хірургічної агресії. Протипоказаннями до виконання симультанних операцій при ускладнених формах ЖКХ є деструктивні форми холециститів і наявність гнійно-запальних екстраміхурових ускладнень (перивезикальні абсцеси, перитоніт). Лапароскопічна фенестрація кісти печінки з наступною кріообробкою її частини, що залишилася, і лапароскопічна кріоваготомія є ефективними методами лікування солітарних кіст печінки і виразкової хвороби дванадцятипалої кишки. Розроблені методи можуть бути використані як один з етапів лапароскопічної симультанної операції.

Використання ультразвукового скальпеля при ЛХЕ у хворих з ускладненими формами ЖКХ дозволяє ефективно й безпечно виконувати дисекцію з незначним ушкодженням навколишніх тканин, забезпечує надійний гемостаз і жовчостаз, що сприяє зниженню ризику виникнення інтра- і післяопераційних ускладнень.

Малоінвазивні технології дозволяють розширити показання й підвищити ефективність хірургічного лікування ускладнених форм ЖКХ в осіб з високим операційним ризиком (при важкій супутній соматичній патології, хворі літнього й похилого віку). Безгазова ЛХЕ не викликає змін в організмі, пов'язаних з напруженим карбоперитонеумом і показана хворим із серцево-судинною й легеневою недостатністю, а також при високому ризику розвитку тромбоемболічних ускладнень.

Застосування малоінвазивних технологій у лікуванні хворих з ускладненими формами ЖКХ дозволяє знизити кількість післяопераційних ускладнень (з 18,1% до 4,9%) і летальність (з 2,3% до 0,35%) у порівнянні з традиційними методами лікування та домогтися добрих і задовільних віддалених реабілітаційних результатів у 97,7% хворих.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Операцією вибору у хворих при CM I типу є ЛХЕ. При СМ ІІ типу перевагу варто надавати ТХЕ з дренуванням холедоха або гепатикоеюноанастомозом за Ру.

Доцільним є вивчення імунологічних показників, рівня МСМ, показників ПОЛ-АОЗ і гістоморфологічної будови печінки при ускладненому перебігові ЖКХ, що дозволяє призначати патогенетично обґрунтовану терапію в до- і післяопераційному періодах.

При визначенні місця введення першого троакара у хворих, раніше оперованих на органах черевної порожнини, необхідно враховувати характер попередніх захворювань і оперативних втручань, довжину й локалізацію післяопераційних рубців, результати УЗД. Уведення першого троакара за Хасаном у хворих з високою ймовірністю спайкового процесу в черевній порожнині є найбільш безпечним способом.

Математична модель троакарних точок дозволяє індивідуалізувати вибір оптимальних точок уведення троакарів у залежності від антропометричних особливостей і топографії жовчного міхура.

Лапароскопічна кріообробка ложа жовчного міхура, субтотальна холецистектомія, кріоваготомія й фенестрація кісти печінки з наступною кріогенною обробкою частини кісти, що залишилася, дозволяють розширити можливості використання малоінвазивних технологій у хірургічному лікуванні ускладнених форм ЖКХ і супутньої патології органів черевної порожнини.

Відеолапароскопію необхідно розглядати не як етап ЛХЕ, а як метод інтраопераційної діагностики, що має вирішальне значення у виборі оптимального способу операції.

Вчасно виконана конверсія при виконанні ЛХЕ у хворих з ускладненими формами ЖКХ знижує ризик виникнення ятрогенних інтраопераційних ускладнень. Релапароскопія є ефективним методом діагностики й корекції інтраабдомінальних післяопераційних ускладнень.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Бычков С.А. Оптимизация выбора троакарных точек при лапароскопической холецистэктомии // Вестник проблем биологии и медицины. - 1997. - №19. - С. 33-37.

Bychkov S.A. Some technical aspects of laparoscopic cholecystectomy // School of Fundamental Medicine Journal. - 1997. - Vol. 3, №2. - Р. 44-46.

Гринев Р.Н., Бычков С.А., Шеремет А.И. Сравнительная оценка традиционной и лапароскопической холецистэктомии в лечении калькулезного холецистита // Вестник проблем биологии и медицины. - 1997. - №20. - С. 15-19.

Хворостов Е.Д, Бычков С.А., Захарченко Ю.Б. Криообработка ложа желчного пузыря при лапароскопической холецистэктомии // Український журнал малоiнвазивної та ендоскопічної хiрургiї. - 1997. - Vol. 1, №2. - С. 24-26.

Khvorostov E.D., Bychkov S.A., Sheremet A.I., Grinev R.N. Laparoscopic cholecystectomy in patient with increased operation risk // School of Fundamental Medicine Journal. - 1997. - Vol. 3, №1. - P. 50-52.

Бычков С.А. Лапароскопическая холецистэктомия и эндоскопическая санация холедоха в комплексном лечении желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом // Український журнал малоiнвазивної та ендоскопічної хірургії. - 1998. - Vol. 4, №1. - С. 61-63.

Bychkov S.A. A lifting-method in laparoscopic cholecystectomy // School of Fundamental Medicine Journal. - 1998. - Vol. 4, №1. - P. 74-75.

Гринев Р.Н., Шеремет А.И., Бычков С.А. Применение низкотемпературного воздействия в лапароскопической хирургии // Проблемы криобиологии. - 1998. - №1. - С. 61-64.

Bychkov S.A. Rehabilitation features of laparoscopic cholecystectomy // School of Fundamental Medicine Journal. - 1999. - Vol. 5, №1. - P. 37-38.

Захарченко Ю.Б., Бычков С.А. Острый обтурационный холангит: эндоскопические аспекты лечения // Науковий вісник Ужгородського університету, серія „Медицина”. - 1999. - Вип. 8. - С. 95-96.

Хворостов Е.Д., Бычков С.А. Проблема холедохолитиаза в лапароскопической хирургии // Международный медицинский журнал. - 1999. - №1. - С. 114-116.

Хворостов Е.Д., Гринев Р.Н., Бычков С.А., Захарченко Ю.Б. Показатели иммунореактивности больных хроническим калькулезным холециститом до операции и в динамике в зависимости от метода оперативного вмешательства // Галицький лікарський вісник. - 1999. - №3. - С. 40-41.

Хворостов Е.Д., Гринев Р.Н., Бычков С.А., Захарченко Ю.Б. Сочетанные лапароскопические операции при желчнокаменной болезни и непаразитарных кистах печени // Науковий вісник Ужгородського університету, серія „Медицина”. - 1999. - Вип. 10. - С. 216-217.

Хворостов Е.Д., Захарченко Ю.Б., Бычков С.А. Острый обтурационный холангит: интрахоледохеальное лечение // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 1999. - Vol. 3, №4. - С. 44-46.

Бычков С.А. Гипотермия при лапароскопической холецистэктомии // Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - 2000. - Вип. 9. - Кн. 4. - С. 691-694.

Хворостов Е.Д., Цивенко А.И., С.А. Бычков. Видеоэндоскопическая холецистэктомия у больных, ранее перенесших операции на органах брюшной полости // Вісник Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна, серія „Медицина”. - 2000. - Вип. 1, №494. - С. 83-85.

Хворостов Є.Д., Бичков С.О., Гриньов Р.М. Роль ультразвукового дослідження в виборі хірургічної тактики при гострому калькульозному холециститi // Науковий вісник Ужгородського університету, серія „Медицина”. - 2001. - Вип.14. - С. 114-115.

Хворостов Є.Д., Бичков С.О., Захарченко Ю.Б., Гриньов Р.М. Зміни кислотно-лужного стану крові під час лапароскопiчних холецистектомiй // Шпитальна хірургія. - 2001. - № 2. - С. 94-96.

Хворостов Є.Д., Захарченко Ю.Б., Бичков С.О. Гострий обтурацiйний гнiйний холангiт: iнтрахолангеальне лiкування // Зб. наук. праць спiвробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - 2001. - Вип.10. - Кн. 4. - С. 642-647.

Хворостов Е.Д., Цивенко А.И., Бычков С.А., Захарченко Ю.Б., Семененко И. А. Несоответствие патоморфологических изменений в стенке желчного пузыря клинической картине холецистолитиаза // Экспериментальная и клиническая медицина. - 2001. - №3. - С. 102-104.

Бичков С.О. Особливості реабiлiтації хворих, якi перенесли лапароскопiчну холецистектомiю // Галицький лікарський вісник. - 2002. - №3. - С. 19-20.

Хворостов Е.Д., Бычков С.А., Черкова Н.В., Мищенко Н.Т., Сушков С.В. Применение лапароскопической хирургии в медицинских учреждениях Южной железной дороги // Медицина залізничного транспорту України. - 2002. - №1. - С. 46-49.

Хворостов Є.Д., Гриньов Р.М., Бичков С.О., Шеремет А.І., Черкова Н.В., Томін М.С. Досвід застосування ультразвукового скальпеля в лапароскопічний хірургії // Одеський медичний журнал. - 2002. - №6(74). - С. 97-98.

Хворостов Е.Д., Бычков С.А., Гринев Р.Н., Черкова Н.В. Профилактика интраоперационных осложнений при лапароскопической холецистэктомии // Вісник Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна, серія „Медицина”. - 2003. - Вип. 6, №597. - С. 93-96.

Бычков С.А. Хирургическая коррекция сопутствующей патологии органов брюшной полости при лапароскопической холецистэктомии // Вісник Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна, серія „Медицина”. - 2004. - Вип. 7, №614. - С. 26-29.

Хворостов Е.Д., Гринев Р.Н., Бычков С.А., Залюбовский В.И. Возможности диагностики и хирургической коррекции желчнокаменной болезни, осложненной синдромом Мириззи // Хірургія України. - 2004. - № 4(12). - С. 27-29.

Хворостов Е.Д., Бичков С.А., Гринев Р.Н., Черкова Н.В. Хирургическое лечение острого холецистопанкреатита с использованием малоинвазивных технологий // Харківська хірургічна школа. - 2005. - № 1. - С. 135-137.

Пат. 28882 А України, МПК 6 А61В17/36. Спосіб лапароскопічної холецистектомії / Хворостов Є.Д., Шеремет А.І., Бичков С.О., Захарченко Ю.Б., Гриньов Р.М. - №97105196; Заявл. 24.10.1997; Опубл. 16.10.2000. - Бюл. №5-II.

Пат. 33508 А України, МПК 6 А61В17/36. Спосіб хірургічного лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки / Хворостов Є.Д., Бичков С.О., Лебідь В.М., Сушков С.В. - №99031195; Заявл. 03.03.1999; Опубл. 15.02.2001. - Бюл. №1.

Пат. 5893 України, МПК 7 А61В18/00. Спосіб хірургічного лікування жовчнокам'яної хвороби / Бичков С.О. - №20041008201; Заявл. 11.10.2004; Опубл. 15.03.2005. - Бюл. №3.

Хворостов Е.Д., Бычков С.А. Лапароскопическая холецистэктомия // Новые технологии в хирургической гепатологии (Материалы 3 конференции хирургов-гепатологов). - Санкт-Петербург. - 1995. - С. 298-299.

Бычков С.А. Внутрисосудистое лазерное облучение крови в комплексном лечении острого холецистита // Диагностика и хирургическое лечение заболеваний и повреждений внепеченочных желчных протоков (Материалы республиканской научно-практической конференции). - Киев. - 1996. - С. 67-68.

Бычков С.А., Хворостов Е.Д., Шеремет А.И. Иммунореактивность организма у больных острым калькулезным холециститом после лапароскопической холецистэктомии // Росс. журнал гастроэнт., гепатологии, колопроктологии. - 1996. - № 4. - С. 313.

Бычков С.А., Хворостов Е.Д., Шеремет А.И., Гринев Р.Н. Лапароскопическая холецистэктомия в лечении острого холецистита //Анналы хирургической гепатологии (Материалы 4 конференции хирургов-гепатологов). - Тула. - 1996. - С. 34-35.

Бычков С.А., Хворостов Е.Д., Шеремет А.И., Гринев Р.Н. Симультанные операции при лапароскопической холецистэктомии // Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний гепатобилиарной зоны (Тезисы докладов международной научной конференции). - Санкт-Петербург. - 1996. - С. 27-28.

Хворостов Е.Д., Бычков С.А. Лапароскопическая холецистэктомия при остром калькулезном холецистите // Экстренная хирургическая помощь в лечебно-профилактических учреждениях железнодорожного транспорта. Новые технологии в хирургии (Тезисы докладов). - Тамбов. - 1996. - С. 30-32.

Хворостов Е.Д., Бычков C.А., Шеремет А.И., Гринев Р.Н. Применение лапароскопической холецистэктомии у больных с холецистолитиазом на фоне сахарного диабета // Клінічна хірургія. - 1996. - №2-3. - С. 90.

Khvorostov E.D., Bychkov S.A., Sheremet A.I., Grinev R.N. The mathematical model of the trocar`s points for laparoscopic cholecystectomy // School of Fundamental Medicine Journal. - 1996. - Vol. 2, №1. - Р. 83.

Бычков С.А. Симультанные лапароскопические операции // Материалы 2-го международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва. - 1997. - С. 143-144.

Бычков С.А. Гемодинамические нарушения при лапароскопической холецистэктомии // Современные аспекты диагностики и лечения болезней органов пищеварения (сб. науч. работ). - Харьков. - 1997. - С. 36-38.

Бичков С.О. Лапароскопiчна холецистектомiя в лiкуваннi жовчнокам'яної хвороби, ускладненої холедохолiтiазом // Сучасні аспекти невідкладної допомоги (Матеріали ювiл. науково-практичної конференції, присв.25-рiччю створення Львiвської мiськ. клiн. лiкарнi швидкої мед. допомоги). - Львів. - 1997. - С. 42-43.

Хворостов Е.Д., Бычков С.А., Захарченко Ю.Б., Шеремет А.И., Гринев Р.Н. Безгазовая лапароскопическая холецистэктомия // Матеріали мiжнародної наукової конференції „Актуальні питання сучасної хірургії”. - Ужгород. - 1997. - С. 83-84.

Хворостов Е.Д., Гринев Р.Н., Бычков С.А. Возможности выполнения лапароскопических операций при различной патологии органов брюшной полости // Украинско-Американский конгресс по эндоскопической хирургии (Тезисы докладов). - Одесса. - 1997. - С. 86-88.

Хворостов Е.Д., Гринев Р.Н., Бычков С.А., Захарченко Ю.Б., Шеремет А.И., Лебедь В.М., Сушков С.В. Экономическая эффективность лапароскопической холецистэктомии // Новые технологии в хирургии (сб. науч. работ). - Киев. - 1997. - С. 81.

Хворостов Е.Д., Захарченко Ю.Б., Бычков С.А., Гринев Р.Н., Шеремет А.И. Целесообразность назобилиарного дренирования после эндоскопической папиллосфинктеротомии // Другий Український тиждень гастроентерологів (Тези доповідей). - Дніпропетровськ. - 1997. - С. 139.

Хворостов Е.Д., Шеремет А.И., Бычков С.А., Гринев Р.Н. Возможности лапароскопической холецистэктомии при деструктивном холецистите // Росс. журнал гастроэнт., гепатологии, колопроктологии. - 1997. - №5. - С. 181-182.

Бычков С.А. Конверсия при лапароскопической холецистэктомии // Актуальні проблеми панкреатогепатобiлiарної та судинної хірургії. - 1998. - С. 42-43.

Бычков С.А. Лифтинговая методика лапароскопической холецистэктомии // II конгрес хірургів України (зб. наук. робіт). - Київ - Донецьк. - 1998. - С. 275-276.

Bychkov S., Sheremet A., Lebedеv V., Sushkov S. Laparoscopic cholecystectomy at acute calculous cholecystitis // International Wound Association (The 5-th International congress). - Israel, Tel-Aviv. - 1998. - Р. 5-6.

Хворостов Е.Д., Бычков C.А., Шеремет А.И. Состояние легочной вентиляции после лапароскопической холецистэктомии при остром калькулезном холецистите // Эндоскопическая хирургия. - 1998. - №1. -С. 58-59.

Хворостов Е.Д., Захарченко Ю.Б., Бычков С.А. Острый панкреатит: оптимизация хирургического лечения //Актуальные проблемы хирургии (сб. науч. трудов Всероссийской научной конференции). - Ростов-на-Дону. - 1998. - С. 246.

Хворостов Е.Д., Бычков С.А., Гринев Р.Н. Кислотно-щелочное состояние крови при лапароскопической холецистэктомии //Актуальные вопросы торакоабдоминальной хирургии (сб. науч. работ конф., посвящ. 40-летию кафедры торакоабдоминальной хирургии ХМАПО). - Харьков. - 1999. - С. 160-161.

Хворостов Е.Д., Бычков С.А., Гринев Р.Н. Повреждение желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии //Анналы хирургической гепатологии. - 1999. - Т. 4, №2. - С. 246-247.

Хворостов Е.Д., Бычков С.А., Гринев Р.Н. Реабилитационные показатели лапароскопической холецистэктомии // Материалы 3-го международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва. - 1999. - С. 315-316.

Хворостов Е.Д., Бычков С.А., Лебедь В.М., Захарченко Ю.Б., Шеремет А.И., Гринев Р.Н., Сушков С.В. Опыт видеоэндоскопических операций на органах брюшной полости // Український журнал малоiнвазивної та ендоскопічної хірургії. - 1999. - №3. - С. 50.

Khvorostov E.D., Zakharchenko Yu.B, Bichkov S.A., Lebed V.M. Endosurgical interventions in cases with combination of cholecystitis and choledocholithiasis // Surgical Endoscopy. - 2000. - Suppl. 1. - Vol.14. - P. 80.

Бычков С.А., Хворостов Е.Д., Захарченко Ю.Б., Шеремет А.И. Желчеистечения после лапароскопических холецистэктомий // Український журнал малоiнвазивної та ендоскопічної хірургії. - 2001. - Vol. 5, №3. - С. 22.

Хворостов Е.Д., Бычков С.А., Гринев Р.Н. Интраоперационные осложнения при лапароскопической холецистэктомии // 5-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. - Москва. - 2001. - С. 199-200.

Khvorostov E.D., Bichkov S.A., Zakharchenko Yu.B. Sonography as the reliable method of technical difficulties prognozing when carrying out laparoscopic cholecystectomy // 9-th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery. - Maastricht, Netherlands. - 2001. - P. 176.

Бычков С.А., Хворостов Е.Д., Гринёв Р.Н., Захарченко Ю.Б. Комбинированное хирургическое лечение больных желчнокаменной болезнью // Матеріали ХХ з'їзду хірургів України. - Тернопіль. - 2002. - Т. 2. - С. 50-51.

Бычков С.А., Хворостов Е.Д., Лебедь В.М., Залюбовский В.И., Захарченко Ю.Б. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы // Анналы хирургической гепатологии . - 2002. - №1. - С. 93-94.

Хворостов Е.Д., Бычков С.А., Гринёв Р.Н., Шеремет А.И. Состояние иммунореактивности у больных острым калькулёзным холециститом после лапароскопической холецистэктомии // Сучасна гастроентерологія: діагностика та лікування (зб. наук. праць, присв. 80-річчю Харківської медичної академії післядипломної освіти). - Харків. - 2002. - С. 110-111.

Хворостов Е.Д., Бычков С.А., Шеремет А.И., Гринев Р.Н. Лапароскопическая холецистэктомия // Методические рекомендации. - Харьков. - 1996. - 15 с.

Хворостов Є.Д., Захарченко Ю.Б., Бичков С.О. Гострий панкреатит // Методичні рекомендації. - Харків. - 1999. - 28 с.

Хворостов Е.Д., Черкова Н.В., Бычков С.А., Томин М.С. Использование физических методов в хирургии // Методические рекомендации. - Харьков. - 2004. - 21 с.

АНОТАЦІЯ

Бичков С.О. Технологічні удосконалення малоінвазивних оперативних втручань у лікуванні ускладнених форм жовчнокам'яної хвороби. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. Харківський державний медичний університет МОЗ України, Харків, 2005 р.

Дисертація присвячена проблемі оптимізації малоінвазивних технологій у хірургічному лікуванні ускладнених форм жовчнокам'яної хвороби (ЖКХ). У роботі визначені ефективність і доцільність, показання й протипоказання, оптимальні терміни виконання оперативних утручань з використанням малоінвазивних технологій у хворих на ускладнені форми ЖКХ. На підставі експериментальних і клініко-лабораторних досліджень розроблені технологічні удосконалення, які дозволяють значно розширити показання до безпечного використання малоінвазивних оперативних утручань у лікуванні ускладнених форм ЖКХ. Показано можливості виконання симультанних операцій у хворих на ускладнені форми ЖКХ із супутньою патологією органів черевної порожнини й розроблені нові лапароскопічні способи лікування супутньої патології. Визначено показання й терміни конверсії при виконанні лапароскопічної холецистектомії, показана ефективність релапароскопії в діагностиці й лікуванні післяопераційних ускладнень.

Ключові слова: жовчнокам'яна хвороба, малоінвазивні технології, лапароскопічна холецистектомія, мінілапаротомія, кріовплив, електрокоагуляція, інтраопераційні й післяопераційні ускладнення, профілактика.

АННОТАЦИЯ

Бычков С.А. Технологические усовершенствования малоинвазивных оперативных вмешательств в лечении осложненных форм желчнокаменной болезни. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Харьковский государственный медицинский университет МЗ Украины, Харьков, 2005 г.

Диссертация посвящена проблеме оптимизации малоинвазивных технологий в хирургическом лечении осложненных форм желчнокаменной болезни (ЖКБ). В работе определены эффективность и целесообразность, показания и противопоказания, оптимальные сроки выполнения оперативных вмешательств с использованием малоинвазивных технологий у больных ЖКБ, осложненной обтурационными формами и гнойно-воспалительными экстрапузырными осложнениями, холедохолитиазом, синдромом Мириззи и острым билиарным панкреатитом.

Разработаны особенности выполнения лапароскопических операций у больных осложненными формами ЖКБ. Показано, что лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) в сочетании с минилапаротомией в правом подреберье может быть операцией выбора при холедохолитиазе и остром билиарном панкреатите. У больных синдромом Мириззи I типа при возникновении технических трудностей возможно выполнение субтотальной ЛХЭ с сохранением фиксированного к гепатикохоледоху участка задней стенки желчного пузыря.

В экспериментальной части работы доказано, что воздействие монополярной электрокоагуляции на ложе и заднюю стенку желчного пузыря приводит к некротическим изменениям печеночной паренхимы в области ложа желчного пузыря и образованию грубого соединительнотканного рубца. Криогенная обработка ложа желчного пузыря после холецистэктомии, выполненной монополярным электродом, снижает деструктивное действие электрокоагуляции, способствует уменьшению периода восстановления клеточной структуры печени, ускоренному завершению фазы регенерации и формированию нежного соединительнотканного рубца. Криодеструкция слизистой оболочки задней стенки желчного пузыря вызывает минимальные изменения гепатоцитов в ложе желчного пузыря в пределах физиологической компенсации.

На основании проведенного экспериментального исследования разработаны и внедрены в клиническую практику способы криовоздействия на ложе желчного пузыря и криодеструкции слизистой оболочки задней стенки желчного пузыря при ЛХЭ, позволяющие значительно расширить показания к безопасному использованию малоинвазивных оперативных вмешательств в лечении осложненных форм ЖКБ.

Стандартные точки введения троакаров при проведении ЛХЭ не всегда являются оптимальными в связи с различиями в антропометрических особенностях и топографии желчного пузыря больных, что приводит к созданию технических трудностей во время выполнения оперативного вмешательства. Предложена концепция оптимальности лапароскопических доступов, на основании которой разработана математическая модель троакарных точек при ЛХЭ. Математическая модель позволяет индивидуализировать выбор оптимальных точек введения троакаров в зависимости от антропометрических особенностей больного и топографии желчного пузыря, что способствует снижению вероятности возникновения интраоперационных технических трудностей.

В работе изучены иммунологическая реактивность организма, процессы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, уровень молекул среднемолекулярной массы и гистоморфологическое строение печени у больных осложненными формами ЖКБ до и после хирургического лечения с использованием малоинвазивных технологий. Выявлено, что степень выраженности изменений гомеостаза зависит от длительности заболевания, характера осложнения ЖКБ и способа оперативного вмешательства. ЛХЭ вызывает менее выраженные нарушения гомеостаза организма с уменьшением сроков их восстановления, чем лапаротомная холецистэктомия. Выявление нарушений гомеостаза позволяет проводить патогенетически обоснованную корригирующую терапию.

Изучены возможности применения малоинвазивных технологий в хирургической коррекции сопутствующей патологии органов брюшной полости при осложненных формах ЖКБ и разработаны способы лапароскопической фенестрации кисты печени с последующей криообработкой оставшейся ее части и лапароскопической криоваготомии, которые могут быть использованы в качестве одного из этапов лапароскопической симультанной операции.

Для профилактики негативных последствий карбоперитонеума разработана оригинальная лапаролифтинговая методика проведения ЛХЭ у больных с повышенным операционным риском (пожилого и старческого возраста, с тяжелой сопутствующей соматической патологией), определены показания, положительные и отрицательные стороны безгазовой ЛХЭ.

Показана эффективность и безопасность диссекции тканей с использованием ультразвукового скальпеля при ЛХЭ у больных осложненными формами ЖКБ, что способствует снижению риска развития интра- и послеоперационных осложнений.

Разработана система мероприятий, направленных на профилактику интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений ЛХЭ. Определены показания и сроки конверсии при выполнении ЛХЭ, показана эффективность релапароскопии в диагностике и лечении послеоперационных осложнений.

Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, малоинвазивные технологии, лапароскопическая холецистэктомия, минилапаротомия, криовоздействие, электрокоагуляция, интраоперационные и послеоперационные осложнения, профилактика.

ANNOTATION

Bychkov S.A. Technological improvements of low invasive operative interferences in medical treatment of complicated forms of gallstone disease. - Manuscript.

The dissertation on competition of graduate degree of doctor of medical sciences on speciality 14.01.03 - surgery. Kharkov State Medical University, Ministry of Health of Ukraine, Kharkov, 2005.

The dissertation is devoted to the problem of optimization of low invasive technologies in surgical treatment of complicated forms of gallstone disease (GSD). In the work efficiency and expediency, indications and contra-indications, optimum terms of execution of operative interventions with use of low invasive technologies at patients with the complicated GSD forms are determined. On the basis of experimental and clinic-laboratory researches the technological improvements allowing to considerably expand the indication of the safe use of low invasive operative interventions in treatment of complicated GSD forms are developed. Opportunities of performance of simultaneous operations at patients with the complicated GSD forms with an accompanying pathology of abdominal cavity organs are shown and new laparoscopic ways of an accompanying pathology treatment are developed. Indications and terms of conversion at performance of laparoscopic cholecystectomy are determined, and it is shown the efficiency of relaparoscopy in diagnostics and medical treatment of postoperative complications. Keywords: gallstone disease, low invasive technologies, laparoscopic cholecystectomy, minilaparotomy, krioinfluence, electro-coagulation, intraoperative and postoperative complications, prophylaxis.

хвороба жовчнокам'яний технологія малоінвазивний

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АОЗ - антиоксидантний захист

АФ - активність фагоцитозу

ГЛ - гідроперекиси ліпідів

ГП - глутатіонпероксидаза

ГР - глутатіонредуктаза

Г-S-Т - глутатіон-S-трансфераза

Г-6-ФДГ - глюкозо-6-фосфатдегідрогеназа

ЕПСТ - ендоскопічна папілосфінктеротомія

ЕРХПГ - ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія

ЖКХ - жовчнокам'яна хвороба

ІФ - інтенсивність фагоцитозу

ІЦДГ - ізоцитратдегідрогеназа

ЛХЕ - лапароскопічна холецистектомія

МСМ - молекули середньомолекулярної маси

ПОЛ - перекисне окислення ліпідів

СМ - синдром Міріззі

ТХЕ - традиційна холецистектомія

УЗД - ультразвукове дослідження

ЦІК - циркулюючі імунні комплекси

Ig - імуноглобуліни

Размещено на Allbest.ru

...