Оперована щитовидна залоза та вагітність (патогенез, діагностика, профілактика ускладнень)

Однією з причин порушення стероїдного обміну у жінок є активація аутоімунного процесу, про що свідчить виявлене підвищення титру антитиреоїдних антитіл. Підвищення рівня антитіл до тиреопероксидази (АТ-ТПО) було у 16 (38,1%) з 42 жінок. У жінок з підвищеним рівнем антитіл до тиреоглобуліну (АТТГ) помічено зниження прогестеронового впливу, а при підвищенні АТ-ТПО - зниження рівня естрогенів і прогестерону (табл.5).

Причиною змін стероїдного обміну слід також вважати порушення гонадотропної функції гіпофізу, які розвиваються внаслідок або неадекватного заміщення тиронінами (активація тироліберину-активація ТТГ-активація ПРЛ) у жінок, прооперованих з приводу доброякісних захворювань ЩЗ, або супресивної терапії левотироксином (створення штучного стану відносного гіпертиреоїдизму - пригнічення тироліберину,ТТГ, ПРЛ). Значну роль у порушенні стероїдного обміну відіграє і радіаційний фактор - опромінення йодом 131 жінок при якому відбувається внутрішнє опромінення яєчників.

Умови, за яких можливе планування вагітності у жінок після лікування доброякісних захворювань є компенсований гіпотиреоз; після оперативного лікування дифузного токсичного зобу пройшов 1 рік, жінка не приймає тиреостатичні препарати.

Планування вагітності жінок після комбінованого лікування раку щитовидної залози можливо, якщо хвора була прооперована з приводу диференційованої пухлини щитовидної залози, об'єм операції - екстирпація щитовидної залози, після радіойодтерапії пройшло більше 1 року, при сцинтиграфії немає ознак рецидиву.

Зважаючи на те, що фактором найбільшого впливу на жіночу репродуктивну систему в цілому, і, особливо, на реалізацію репродуктивної функції, є субклінічний і, особливо, клінічний гіпотиреоз, головною умовою успіху є рання діагностика гіпотиреоїдизму та адекватна його корекція.

Для жінок, які були оперовані на ЩЗ у зв'язку з доброякісними захворюваннями, основним скринінговим тестом є визначення рівня ТТГ, корекція дози левотироксину відповідно з розрахунку 2,3 мкг/кг маси тіла. Настання вагітності рекомендується через 2-3 місяця після досягнення ТТГ рівня меншого 3,8 мМО/л.

З огляду на наявність змін психоемоційного стану таких жінок було розроблено комплекс, який включає проведення психопрофілактики і психокорекції (метод раціональної перебудови системи відносин, логотерапія (розмовна психокорекція), дихальні вправи, керування м'язовим тонусом, ідеомоторне тренування).

Виявлено, що у жінок, яким була проведена прегравідарна підготовка показники психоемоційного стану у другому триместрі вагітності були значно кращими, ніж у групі вагітних, які не отримали психопрофілактичних заходів. Проведення психопрофілактичних заходів виявляється найефективнішим перед настанням вагітності і застосування їх в період 1-2 триместрів гестації має позитивний вплив на стан психоемоційної системи жінок, оперованих на ЩЗ.

У всіх 42 жінок, яким було проведено преконцептуальне консультування і прегравідарна підготовка протягом 3-4 місяців, наступила бажана вагітність.

Доведено, що основним етіологічним фактором розвитку порушень репродуктивної системи жінок, прооперованих на ЩЗ, є гіпофункція щитовидної залози, і основним механізмом корекції патології стає адекватне гормонозаміщення при частковій або повністю видаленій ЩЗ. При цьому до уваги приймаються наступні аспекти: 1) у екстратиреоїдних тканинах існують механізми дейодування тироксину; 2) плацента володіє значною дейодуючою активністю; 3) плацента здатна синтезувати тиреотропін; 4) репродуктивна система жінки відрізняється винятковою надійністю функціонування, що підтверджується фактом виникнення вагітності в найекстремальніших станах. Саме на цьому базується розроблена нами тактика ведення вагітності, пологів та післяпологового періоду, яка забезпечує профілактику прогресування тиреоїдної патології матері при лікуванні доброякісних захворювань, відсутність рецидивів захворювання у жінок після комбінованого лікування раку щитовидної залози, значне зниження ускладнень вагітності і пологів, народження дитини без вродженого гіпотиреозу. Розроблена нами поетапна система організаційних, лікувально-профілактичних та реабілітаційних заходів з метою збереження репродуктивного здоров'я жінок, оперованих на ЩЗ, включає: преконцептуальне консультування, прегравідарну підготовку, тактику ведення вагітності, пологів, післяпологового періоду, новонароджених та дітей раннього віку, реабілітацію репродуктивної функції жінок. На етапі преконцептуального консультування і прегравідарної підготовки рекомендована дієта з включенням продуктів, збагачених йодом. Ці ж рекомендації зберігаються і в період вагітності.

Враховуючи той факт, що перший триместр вагітності є вирішальним для таких хворих, веденню саме цього періоду приділено максимум уваги. Окрім преконцептуального консультування та прегравідарної підготовки, розроблено схему медикаментозного супроводу вагітності, починаючи з ранніх термінів гестації. До медикаментозного супроводу ранньої гестації належить: фолієва кислота, феропрепарати, прогестини. В другому і третьому триместрах вагітності при відсутності ознак загрози переривання вагітності призначається прийом препарату кальція.

У 1 триместрі замісна доза левотироксину для вагітних, з прооперованою ЩЗ у зв'язку з доброякісними захворюваннями, збільшується на 50% від тієї, котра приймалася до вагітності, надалі заміщення проводиться з розрахунку 2,3 мкг/кг маси тіла. Для вагітних після комбінованого лікування раку ЩЗ у 1 триместрі рекомендована початкова доза левотироксину (без зниження), надалі розрахунок його доз проводиться так як і для вагітних з доброякісними захворюваннями.

З огляду на дані морфологічних та імуногістохімічних досліджень, в терміні 18-19, 28-32 тижнів проводиться профілактика розвитку плацентарної недостатності препаратом серміон. У випадках, коли перебіг вагітності ускладнюється загрозою гіпоксії плода (за даними Допплер-УЗД, показниками гормонсинтезуючої функції плаценти), проводиться лікування внутрішньовенним введенням препарату серміон 30 мг 10 днів з наступним прийомом 10 мг 2 рази на день 15 днів.

Проведено вивчення ефективності застосування розробленого комплексу лікувально-профілактичних заходів у 80 жінок (1 група), групою порівняння стали 84 жінки (2 група), які отримали тільки гормонзамісну терапію левотироксином. Результати досліджень свідчать про позитивний вплив розробленого комплексу лікувально-профілактичних заходів на перебіг вагітності у жінок, оперованих на ЩЗ. Застосування запропонованого комплексу дозволило знизити частоту ускладнень вагітності в 1,7 -3,3 рази, причому ступінь вираженості клінічних та об'єктивних даних була значно нижча, ніж у жінок 2 групи. У жінок 1 групи значно знизилась частота ускладнень в пологах, зокрема в 3,8 рази підвищена крововтрата в пологах. Зниження частоти передчасного виливу амніотичної рідини, слабкості пологової діяльності спричинило зниження частоти проведення пологостимуляції, що, в свою чергу, дозволило уникнути загрози гіпоксії плода. У жінок 1 групи стрімкі пологи відбулись в 5,0% випадків, в 2 групі - у 14,3%. Оперативне розродження в 1 групі жінок проведено в 5,0% випадків, а в 2 групі - у 11,9%. Одним з головних критеріїв в оцінці результатів вагітності є стан новонароджених. В 1 групі жінок значно вища кількість здорових новонароджених (88,8 проти 77,4%), знижена частота народження дітей в стані асфіксії (21,4 проти 46,4%). В обох групах жінок не було дітей, народжених в стані тяжкої асфіксії.

Таким чином, клінічний аналіз показує, що жінки, які отримали запропонований комплекс лікувально-профілактичних заходів, мали більш сприятливий перебіг вагітності, пологів, ніж жінки групи порівняння. Отримані результати дозволяють рекомендувати цей комплекс для впровадження в закладах практичної охорони здоров'я.

Серед жінок, оперованих з приводу РЩЗ, яким протягом життя проводиться супресивна терапія левотироксином, в 1 групі вдалось досягти більш виразної супресії ТТГ, ніж в жінок 2 групи (0,6±0,3 проти 1,6±0,2 мМО/мл, p<0,05). Серед жінок 1 групи, оперованих з приводу доброякісних захворювань ЩЗ, протягом вагітності не виявлялись показники ТТГ, які б свідчали про наявність гіпотиреозу, а в 2 групі у 11,9% показник ТТГ перевищував 4,0 мМО/мл, що вимагало корекції дози замісної терапії. Слід зазначити, що в обох групах не було новонароджених з ознаками вродженого гіпотиреозу, однак у новонароджених від жінок 1 групи рівень ТТГ на 3 добу життя складає 8,8±1,4 мМО/л, що значно перевищує показник новонароджених в 2 групі жінок (4,3±1,8 мМО/л), при 10,8±2,2 мМО/л в контрольній групі. Тобто, проведення комплексу лікувально-профілактичних заходів у вагітних дозволяє не тільки покращати їх тиреоїдний гомеостаз, але і попередити включення тиреоїдного гомеостазу плода для забезпечення тиронинів вагітної.

Під впливом рекомендованої терапії, яка проводилась напередодні вагітності та під час вагітності, покращились показники гомеостазу вагітних. Проведення преконцептуального консультування дозволило досягти значного поліпшення гормонального забезпечення менструального циклу. Помітна позитивна динаміка в обміні пролактину і тестостерону (p<0,05), яка пов'язана з корекцією тиреоїдного гомеостазу та нормалізацією психоемоційного стану. Поліпшення гормонального забезпечення менструального циклу сприяло створенню фізіологічних умов для настання овуляції, "фертильного" вікна, зміцненню жовтого тіла, що проявилося в покращанні обміну фетоплацентарного комплексу у таких жінок. В результаті проведеного лікування вдалося досягти інтенсифікації гормонсинтезуючої функції плаценти, яке проявилося в наростанні рівня гормонів в динаміці вагітності. Динаміка синтезу прогестерону по триместрах у жінок, які отримали рекомендований комплекс лікування, вказує на значний позитивний результат у даної групи жінок: відповідно 107,8±6,4, 234,3±23,7, 489,8±21,2 проти 85,5±9,5, 169,0±23,8 та 443,9±18,7 нмоль/л. Показники рівня плацентарного лактогену склали відповідно 188,18±10,1, 179,1±4,56, 196, 12 ±5,6 проти 157,9±11,06, 168,4±7,2, 181,1±6,6 нмоль/л.

Враховуючи, що серед ускладнень вагітності у жінок, оперованих на ЩЗ, найчастіше відзначалась загроза невиношування, саме корекція замісної терапії на ранніх термінах вагітності має позитивний вплив на перебіг вагітності, дозволяє зменшити навантаження гормосинтезуючої функції ФПК, відновити баланс естрогени/прогестерон. Застосування рекомендованого комплексу значно зменшило частоту кольпоцитограм патологічних типів. Так, в першому триместрі мазки естрогенного типу спостерігались у 13,8% жінок 1 групи, парабазальні клітини в цій групі жінок були відсутні. В третьому триместрі в 1 групі жінок відмічена тенденція до значного покращання показників кольпоцитограм. Майже не визначено мазків регресивного типу, а мазки, які б відповідали терміну вагітності спостерігались у 81,3% жінок, проти 53,6% в групі порівняння. При співставленні каріопікнотичного індексу у вагітних 1 та 2 груп виявлено значне поліпшення цього показника під впливом дії лікувально-профілактичних заходів (25,0 проти 8,8%, р<0,05). Таким чином, розроблений лікувально-профілактичний комплекс має позитивний вплив на синтез гормонів ФПК, що проявляється належним зростанням основних гормонів в динаміці вагітності, з нормалізацією вмісту прогестерону та плацентарного лактогену, водночас має місце позитивна тенденція щодо нормалізації кольпоцитограм та зменшення ознак гіпоксії плода. Оцінка стану плода проводилась за рахунок сумації декількох показників, одним з найвагоміших слід вважати характер допплерометричних показників (суттєве зниження резистентності стінок судин плаценти, пуповини, аорти плода).

Соціально-медичні наслідки застосування лікувально-профілактичного комплексу у жінок, оперованих на ЩЗ полягають в значному зниженні перебування жінок з ускладненнями вагітності та пологів на ліжку. З приводу загрози переривання вагітності перебування у відділенні патології вагітних в 1 групі склало 16,8 днів, а в групі порівняння - 43,4 днів. Тобто, в 1 групі було досягнуто стійкого результату лікування, яке в подальшому вимагало лише корекції при амбулаторному зверненні. Стаціонарне лікування загрози гіпоксії плода проводилось в 1 групі протягом 12,4 днів, а в 2-й - 26,3 днів.

Ці дані підтверджуються УЗД дослідженнями. Не зареєстровано випадків спадкової патології, затримки розвитку плода, народження дітей в стані тяжкої асфіксії, з ознаками вродженого гіпотиреозу, перинатальних втрат.

Усе вищевикладене свідчить про високу ефективність запропонованого комплексу лікувально-профілактичних заходів, необхідність та доцільність зробити головний акцент на проведенні ретельного обстеження та корекції виявлених порушень на етапі до настання вагітності, правильному веденню І триместру гестації, що стане основою для сприятливого перебігу пізніх термінів вагітності, дозволить таким жінкам народити здорову дитину.

Висновки

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та представлено нове вирішення наукової проблеми стосовно збереження репродуктивного здоров'я та успішної реалізації дітородної функції у жінок, прооперованих на щитовидній залозі, на підставі вивчення основних ланок патогенезу, удосконалення методів діагностики ускладнень, розробки системи організаційних, лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів, що істотно поліпшує перебіг вагітності, пологів і перинатальні показники.

1. Частота акушерських і перинатальних ускладнень у жінок, оперованих на щитовидній залозі, в 2,5-3,2 рази перевищує показники групи порівняння. Найчастішими ускладненнями вагітності та пологів є загроза переривання, прееклампсія, анемія, гіпоксія плода, несвоєчасний вилив навколоплодових вод, слабкість родової діяльності, асфіксія новонародженого. Частота та характер ускладнень залежить від виду патології та обсягу оперативного втручання.

2. У жінок, які перенесли операцію на щитовидній залозі, виявляються негативні зміни в психоемоційній сфері, що характеризуються підвищеною тривожністю, зниженням загального фону настрою, високим рівнем іпохондричності, зниженою нервово-психічною стійкістю. У них є три основних варіанти сумації декількох психологічних проблем: поглинання початкового психологічного фону змінами, які пов'язані з вагітністю; додавання негативних складових із збільшенням психопатологічної симптоматики; відхід у фонове захворювання з ретракцією психологічних проблем вагітності.

3. Тиреоїдний гомеостаз у вагітних, які були оперовані на щитовидній залозі у зв'язку з доброякісними захворюваннями, оцінюється як субклінічний гіпотиреоз, внаслідок невідповідності між порушеною функцією щитовидної залози і зростаючими потребами організму вагітної, що вимагає корекції замісної терапії в максимально ранні терміни гестації. У жінок після комбінованого лікування раку щитовидної залози ознак гіпотиреозу немає, однак характер обміну носить дисоційований характер, що пов'язано з порушенням засвоєння екзогенного тироксину з початком функціонування фетоплацентарного комплексу.

4. Неповноцінна корекція порушень тиреоїдного гомеостазу, наявність антитіл до аутотканини, як можливий прояв тотального автоімунного процесу, стає причиною розладів менструальної функції, стероїдного обміну, формування умов для запліднення, що підтверджується зниженням функції яєчників у жінок з високим титром автоімунних антитіл.

5. Метаболічні порушення, які розвиваються у жінок прооперованих на щитовидній залозі, викликають глибокі функціональні та структурні зміни фетоплацентарного комплексу. Відзначається відставання темпів приросту основних плацентарних і фетальних гормонів, ознаки початкової плацентарної недостатності, що вимагає ранньої й адекватної корекції. Найбільш значимим є зниження рівня плацентарного лактогену до 12,4±4,0 нмоль/л та прогестерону - до 82,1±11,5 нмоль/л.

6. У жінок, які були оперовані на щитовидній залозі, змінені практично всі показники, які відображають гемодинаміку матки, плаценти та плода, а саме: збільшується пульсовий індекс в маткових артеріях, резистентний індекс та пульсовий індекс артерій стінки матки, плаценти і аорти плода, а при морфологічному дослідженні - ознаками патологічної незрілості, наявністю проміжних диференційованих ворсин, дисоційованим розвитком котиледонів. При зниженні функції щитовидної залози страждає кровообіг в артеріях плаценти і в басейні середньомозкової артерії плода. Найбільші зміни гемодинамічних показників відмічено в групі вагітних, де ознаки гіпоксії плода виявлялися до 23 тижнів вагітності.

7. Морфологічні та морфометричні зміни плаценти в жінок з прооперованою щитовидною залозою свідчать про незрілість склерозованих ворсинок по типу хаотичних склеротичних змін строми, вираженої тенденції до звуження просвіту та гіпертрофії медії, що чітко виявляється в артеріях і артеріолах стовбурних ворсин, скороченню поверхні ворсинчатого дерева, площі синцитіотрофобласту та об'єму міжворсинчатого простору. Всі ці зміни є морфологічним субстратом хронічної плацентарної недостатності.

8. Результати імуногістохімічних досліджень свідчать про різке зниження рецепторів до прогестерону, зниження експресії до естрогенів, особливо у жінок після комбінованого лікування раку щитовидної залози. У цих жінок виявлена більша експресія канцерембріонального антигену в структурах плацентарного бар'єру, що є маркером раннього формування плацентарної недостатності, і збільшення експресії проліферативно-нуклеарного антигену, як маркера розвитку компенсаторних процесів.

9. Перебіг раннього неонатального періоду характеризується підвищеною частотою токсичної еритеми, дезадаптаційних синдромів, що включають розлади мікроциркуляції, функції печінки і травного тракту.

Рівень тиреоїдних гормонів у новонароджених свідчить про відсутність вродженого гіпотиреозу.

10. Спостереження за жінками, які були прооперовані на щитовидній залозі, та їх дітьми протягом року після пологів показав, що у жінок після комбінованого лікування раку щитовидної залози не було рецидивів захворювання. У дітей відзначалося підвищення частоти проявів токсично-алергійного синдрому, порушень кальцієвого обміну, деяких змін неврологічного статусу. Такі діти повинні бути виділені в групу диспансерного спостереження для профілактики можливих порушень соматичного здоров'я протягом першого року життя.

11. Розроблена система збереження репродуктивного здоров'я, що включає преконцептуальне консультування, прегравідарну підготовку, медикаментозний супровід гестації, диспансерне спостереження в післяпологовому періоді значно знижує частоту ускладнень вагітності та пологів, поліпшує перинатальні наслідки, що дає підставу рекомендувати запропоновану систему для впровадження в практику.

Практичні рекомендації

1. Планування вагітності жінкам після комбінованого лікування раку ЩЗ можливе при відповідності наступним вимогам: видалена пухлина ЩЗ гістологічно є диференційованою аденокарциномою (папілярною або фолікулярно-папілярною), стадія пухлинного процесу - 1, обсяг операції - тиреоїдектомія, експозиція після останнього курсу радіойодтерапії становить не менше 1 року, бажано, щоб жінка пройшла прегравідарну підготовку.

2. З настанням вагітності у жінок після оперативного лікування доброякісних захворювань ЩЗ початкова доза левотироксину повинна бути збільшена на 50 % з метою забезпечення підвищеної потреби в тиреоїдних гормонах, зниження стимуляції залишкової тканини ЩЗ вагітної, запобіганню гіпотироксинемії в першому триместрі вагітності.

3. Для оцінки функції щитовидної залози у таких жінок під час вагітності необхідним і достатнім дослідженням є визначення рівня ТТГ, як найбільш інформативного показника тиреоїдного гомеостазу та ефективності проведеної корекції. Дослідження проводиться в першій і другій половині вагітності.

4. З огляду на дані лабораторних показників, які свідчать про зниження прогестеронового впливу на клітини-мішені, зниження експресії рецепторів до прогестерону, необхідним є подовження терміну заміщення гормонів мікронізованим прогестероном до 28-32 тижнів вагітності жінкам, оперованим на ЩЗ.

5. Пріоритетним у розродженні жінок, прооперованих на ЩЗ, варто вважати пологи через природні пологові шляхи за умови адекватного стану плода, відсутності затримки росту плода чи іншої акушерської патології, що є показанням до оперативного розродження. З огляду на порушення кальцієво-фосфорного обміну, яке виникає внаслідок видалення ЩЗ та часткового ураження паращитовидних залоз, при пологах жінкам необхідно проводити внутрішньовенне введення глюконату кальцію 10 % - 10,0 мл кожні 2 години, профілактика кровотечі в третьому періоді пологів.

6. Найважливішим у диспансерному спостереженні за дітьми, народженими від матерів після комбінованого лікування раку щитовидної залози є контроль ТТГ на 4-5 добу життя, у віці 1 і 6 місяців, проведення УЗД ЩЗ у віці 6 місяців, контрольний огляд у невропатолога кожні 3 місяці.

7. Жінкам після комбінованого лікування раку ЩЗ рекомендовано блокувати лактацію з метою повернення прийому супресивної дози левотироксину, проведення радіойодскенування. Дане положення є найбільш актуальним для жінок, у яких оперативне лікування РЩЗ було виконано під час вагітності.

8. З огляду на відсутність грудного вигодовування у дітей для штучного харчування рекомендуються молочні суміші, які збагачені йодом (Хумана СЛ, котра містить 70 мкг йоду в 100 м готової суміші), у прикорм варто вводити молочні каші Бебі Плюс, що містять 35 мкг йоду в 100 м готового продукту.

9. Усім жінкам, оперованим на ЩЗ, рекомендувати проведення преконцептуального консультування, медикаментозне супроводження вагітності з метою зменшення частоти акушерської та перинатальної патології.

Список робіт, опублікованих за темою дисертації

1. “Гормональная функция фетоплацентарного комплекса”. Розділ в колективній монографії “Чернобыльская катастрофа. Состояние здоровья женщин и детей” под ред. Е.М. Лукьяновой. Москва. - “Знание-М”, 2003 г., С.106-111.

2.Современные аспекты проблемы- ионизирующая радиация и беременность.//Український Медичний Часопис.-1998.-№2/4.- С.26-29.

3.Функція фето-плацентарного комплексу з урахуванням інтегральної оцінки стану тиреоїдного гомеостазу у вагітних жінок, які зазнали радіаційного впливу в дитячому та підлітковому віці.//Перинатологія та педіатрія.-2000.-№3.- С.5-8. (Співавт. В.Є.Дашкевич, Т.В. Коломійченко; - збір та аналіз матеріалу, підготовка до друку).

4.Стан тиреоїдного гомеостазу та репродуктивного здоров'я жінок, які були опромінені в препубертатний та пубертатний періоди.// Буковинський медичний вісник. - 2000.-№2-3, С.156-159. (Співавт. В.Є.Дашкевич, Т.В.Коломійченко ; - збір та аналіз матеріалу, підготовка до друку).

5.Особенности течения родов и периода постнатальной адаптации у новорожденных от матерей, получивших комбинированное лечение по поводу рака щитовидной железы //Буковинський медичний вісник.- 2001.-№2-3, С.53-55. (Співавт. Т.В. Курилина, А.Н. Мокрик;- збір та аналіз матеріалу, статистична обробка,підготовка до друку).

6. Проблема вагітності та раку щитоподібної залози.// Вісник наукових досліджень.-2001.-№4.- С. 36-37. (Співавт. В.Є. Дашкевич, А. М. Мокрик;- проведення дослідження, аналіз матеріалу).

7. Профилактика и лечение при нарушениях фетоплацентарного комплекса у женщин, облученных в детском возрасте .//Здоровье женщины.-2002.-№3(11).-С.16-18. (Співавт. Т.В.Коломийченко, А.Н. Мокрик, М.П. Двулит; -організація дослідження, збір та аналіз матеріалу).

8.Преконцептуальне консультування у жінок з захворюваннями щитовидної залози у постчорнобильський період //Вісник наукових досліджень.-2003.-№1.-С.35-36. (Співавт. Т.В. Коломійченко; - організація дослідження, підбір літературних джерел, аналіз матеріалу).

9. Розробка нових підходів до діагностики та лікування гіпоксії плода //Клінічна фармація.-2003.-№3.-С.58-61. (Співавт. В.Є.Дашкевич, М.П.Двуліт ;- підбір літературних джерел, збір та аналіз матеріалу).

10.Преконцептуальне консультування у жінок з пухлинами щитовидної залози//ПАГ.-2003.-№5(399).-С.100-103.

11.Особенности эндокринной функции у беременных, оперированных на щитовидной железе . //Здоровье женщины.-2003.-№3(15)..-С.25-27. (Співавт. З.Б.Хоминская, В.М.Андреева, В.А. Битаева ; - збір та аналіз матеріалу, статистична обробка, підготовка до друку).

12. Особливості матково-плацентарного та плодового кровотоку у жінок, оперованих на щитовидній залозі, перебіг ранньої неонатальної адаптації їх новонароджених. //Перинатологія та педіатрія.-2004.-№1.-С.6-9. (Співавт. І.С.Лук'янова, О.М,Дзюба, Т.В. Куріліна;- збір та аналіз матеріалу, організація роботи, підготовка до друку).

13.Современные аспекты гормонального обеспечения физиологической беременности.. //Здоровье женщины.- 2004.-№2.-С.17-19.( Співавт. В.Е. Дашкевич; -підбір літературних джерел, аналіз матеріалу, підготовка до друку).

14. Дифференцированный рак щитовидной железы : беременность и роды. // Здоровье женщины.- 2004.-№3.-С.63-67. (Співавт. Е.В. Эпштейн, В.Е. Дашкевич, В.А. Олейник; Т.М. Кучменко-підбір та аналіз матеріалу, підготовка до друку).

15.Характеристика перебігу постнатальної адаптації у новонароджених від матерів, оперованих на щитовидній залозі.//ПАГ.-2005.-№1.-С.85-89.

16.Стан матково-плацентарно-плодового кровоплину у жінок з післяопераційним гіпотиреозом.//ПАГ.-2005.- №2.-С.85-87.

17.Особенности психоємоциональной сферы беременных, оперированных на щитовидной железе//Здоровье женщины.-2005.-2(22).- С.43-46. (співавт. В.К. Стеблюк;- підбір та аналіз матеріалу).

18.Імуногістохімічні особливості структур плацентарного бар”єру у жінок після комбінованого лікування раку щитовидної залози.//ПАГ.-2005.-№3.-С.123-126.

19.Особенности течения беременности у женщин после комбинированного лечения рака щитовидной железы. // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України, Київ "Фенікс",2000.-С.537-540. (Співавт. В.Е.Дашкевич, В.А.Битаева, Т.В. Коломийченко; - організація дослідження, збір та аналіз матеріалу).

20.Рак щитовидной железы и беременность. // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України, Київ "Фенікс"-2001.-С.203-205. (Співавт. В.Е. Дашкевич, Т.В. Коломийченко,К.Г. Апресова, В.А. Битаева; -проведення дослідження, аналіз матеріалу, статистична обробка).

21.Особенности кальциево-фосфорного гомеостаза при беременности после комбинированного лечения рака щитовидной железы .//Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - Київ, “Інтермед”, 2003.-С. 444-449.

22.Послеродовый катамнез репродуктивного здоровья женщин после комбинированного лечения рака щитовидной железы и состояния здоровья их детей // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України.- Київ "Інтермед", 2004.-С.130-133. (співавт.Т.В. Курилина;- збір та аналіз матеріалу, статистична обробка).

23.“Спосіб профілактики та лікування гіпоксії плода у жінок, оперованих на щитовидній залозі”. Патент на винахід № 45587 А, А61К31/00, 15.04.2002.Бюл.№4. (співавт. В.Є. Дашкевич, М.П. Двуліт) - Організація роботи, збір матеріалу, підготовка до друку.

24.“Спосіб ранньої діагностики некомпенсованих порушень тиреоїдного гомеостазу у жінок, оперованих на щитоподібній залозі”. Патент на корисну модель № 5689, А61В10/00, 15.03.2005.Бюл.№3.(співавт. В.Є.Дашкевич) Організація роботи, збір матеріалу, підготовка до друку.

25. The peculiarities of calcium-phosphoric metabolism in women after the combined therapy of thyroid cancer ant their newborns. (Z. Khominskaya, T.Kurilina, M.Kyrilchuk, A. Mokrik)//International Journal of Gynecology and Obstetrics. 2003.-V.83, №3.- P.55. Основна ідея, набір матеріалу, підготовка до друку.

26. Peculiarities of pregnancy period in women after the combined therapy of thyroid gland cancer (V.Dashkevich, A.Mokrik)// European Journal of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Biology. 15th EBCOG Congress.-Basel.2000.- S.20-21. Основна ідея, набір матеріалу, підготовка до друку.

27. Fetal and infant state in women operated on a thyroid gland(V.Dashkevich, A.Mokrik)//16 Congress of EAGo and EBCOG,2001 Abstract Book, Malmo, Sweden P.7.Основна ідея, набір та аналіз матеріалу, підготовка до друку.

Анотація

Давидова Ю.В. Оперована щитовидна залоза та вагітність (патогенез, діагностика, профілактика ускладнень). - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, Київ, 2005.

Робота присвячена одній з найактуальніших проблем сучасного акушерства та перинатології - збереженню репродуктивного здоров'я жінок, оперованих на щитовидній залозі, створенню послідовної системи діагностики, профілактики та лікування ускладнень, пов'язаних з впливом порушень тиреоїдного гомеостазу, наведено теоретичні основи та створено новий напрямок наукових досліджень по вивченню стану системи мати-плацента-плод при тиреоїдній дисфункції.

Обґрунтовані механізми патогенезу розвитку плацентарної недостатності при неадекватній корекції тиреоїдних розладів у жінок, оперованих на щитовидній залозі, з урахуванням рецепторної ланки формування патології.

Визначені гормональні, ультразвукові, допплерометричні, морфометричні критерії патології складових частин, що визначаються при змінах тиреоїдного гомеостазу та фетоплацентарного комплексу, що мають вирішальне значення для ранньої доклінічної діагностики розвитку акушерських та перинатальних ускладнень.

Науково обґрунтовано та створено систему моніторингу таких хворих, яка включає преконцептуальне консультування, прегравідарну підготовку, медикаментозне супроводження вагітності, профілактику та лікування плацентарної недостатності, ведення післяродового періоду, удосконалено рекомендації стосовно диспансерного нагляду за дітьми від матерів, оперованих на щитовидній залозі. Доведено, що розроблена система дозволяє значно знизити частоту акушерських та перинатальних ускладнень, уникнути перинатальних втрат, зберегти якість життя таких жінок.

Ключові слова: вагітність, щитовидна залоза, фето-плацентарний комплекс, профілактика, діагностика, лікування).

Аннотация

Давыдова Ю.В. Оперированная щитовидная железа и беременность (патогенез, диагностика, профилактика осложнений). - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, Киев, 2005.

В диссертации представлены теоретические основы и обосновано новое направление научных исследований по изучению состояния системы мать-плацента-плод-новорожденный при нарушениях тиреоидного гомеостаза путем изучения показателей метаболизма, морфологических, морфометрических иммуногистохимических, гемодинамических, ультразвуковых параметров, плацентарных белков, рецепторного звена, способы ранней диагностики и коррекции этих нарушений, что позволяет снизить перинатальную заболеваемость, избежать перинатальных потерь, сохранить репродуктивное здоровье и качество жизни таких больных.

В работе впервые изучены особенности психоэмоционального состояния женщин, оперированных на щитовидной железе, определены наиболее значимые изменения, для коррекции которых разработаны принципы психопрофилактики, доказана их эффективность в комплексе лечебно-профилактических мероприятий.

Для женщин после комбинированного лечения рака щитовидной железы использована схема гибкого изменения супрессивной и заместительной доз в различные сроки беременности, послеродовом периоде, что обеспечило рождение детей без врожденного гипотиреоза, а также профилактику рецидивирования злокачественного процесса. У беременных, оперированных на щитовидной железе в связи с доброкачественными заболеваниями, имеется недостаточная коррекция тиреоидной дисфункции, что стало основой для изменения дозы экзогенного тироксина и эффективной профилактики рождения детей с врожденным гипотиреозом.

Проведено комплексное изучение состояния фетоплацентарного комплекса, сформулирована новая научная концепция, которая объясняет особенности патогенеза развития плацентарной недостаточности при расстройствах тиреоидного гомеостаза, с учетом рецепторного звена формирования патологии. Разработана тактика ведения беременности, родов, послеродового периода для женщин, оперированных на щитовидной железе в связи с доброкачественными и злокачественными опухолями.

Проведенное исследование особенностей маточно-плацентарной и плодово-плацентарной гемодинамики показало, что при снижении функции ЩЗ страдает кровообращение в артериях плаценты и в бассейне среднемозговой артерии плода. Чем раньше была начата коррекция гипофункции ЩЗ, тем меньше проявлений нарушения кровообращения отмечено на 37-38 неделях беременности, что способствовало уменьшению гипоксических состояний плода и новорожденного.

Прогностически неблагоприятными критериями развития плацентарной недостаточности являются нарушения гемодинамики в сроке беременности до 23 недель (повышение сосудистой резистентности в маточных артериях, артериях стенки матки, плаценты и аорты плода, увеличение частоты двухсторонней диастолической вырезки, повышение максимальной скорости кровотока в венозном протоке).

Проведенное сопоставление данных морфологических и морфометрических исследований с показателями гемодинамики показало соответствие структурных изменений (склероз сосудов, диссоциированный тип развития ворсинок, наличие незрелых ворсинок) и степени выраженности нарушений кровообращения в системе мать-плацента-плод.

Впервые представлены данные об экспрессии рецепторов к стероидным гормонам в различных структурах плацентарного барьера, на основе которых разработаны принципы заместительной гормональной терапии в ранние сроки беременности, профилактики и лечения плацентарной недостаточности при тиреоидной дисфункции. Представлены данные об экспрессии PCNA и CEA, что, в совокупности с данными морфологических и морфометрических исследований, позволило обосновать необходимость проведения преконцептуального консультирования, прегравидарной подготовки, медикаментозного сопровождения ранней беременности, как основного метода профилактики перинатальных осложнений у таких беременных.

Научно обоснована система лечебно-диагностических мероприятий, которая включает преконцептуальное консультирование, прегравидарную подготовку, медикаментозное сопровождение ранней беременности, профилактику и лечение плацентарной недостаточности, ведение послеродового периода, рекомендации относительно диспансерного надзора за детьми от матерей, оперированных на щитовидной железе.

Применение разработанного комплекса профилактических и лечебных мероприятий привело к нормализации тиреоидного гомеостаза, нормализации раннего эмбриогенеза, хорио - и плацентогенеза, функции фетоплацентарной системы, улучшению гемодинамики в системе мать-плацента-плод, созданию условий развития плода, приближенных к физиологическим, снижению перинатальной заболеваемости, отсутствию рождения детей с врожденной и наследственной патологией, сохранению качества жизни у женщин, оперированных на щитовидной железе.

Ключевые слова: беременность, щитовидная железа, фетоплацентарный комплекс, профилактика, диагностика, лечение.

Summary

Davydova J.V. Operated thyroid gland and pregnancy (pathogeny, diagnostics, prophylactics of the disorders). - Manuscript.

The dissertation applied for the scientific degree “Doctor of Medical Sciences” competition in specialty 14.01.01. - Obstetrics and Gynecology. - Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2005.

The work is devoted to one of the most crucial issues of the modern endocrinology, obstetrics and perinatology - the safety of reproductive health in women, operated on thyroid gland, the creation of the consequent system of the diagnostics, prophylactics, treatment of the disorders, connected with the influence of the thyroid homeostasis on the female reproductive system. There are represented the theoretic background and created the new trend of the scientific trials in the study of the system mother-placenta-fetus in thyroid dysfunction.

There are backgrounded the mechanisms of the development of placental insufficiency in case of no adequate correction of the thyroid disorders in women, operated on thyroid gland, taking into consideration the receptor chain of the pathology forming.

There are determined the hormonal, ultrasound, dopplerometric, morphology, morphometric criteria of the main parts of the pathology, which are revealed in the development of the disorders in thyroid homeostasis and fetoplacental complex, which have the crucial meaning in early preclinic diagnostics of the obstetric and perinatal infringements development.

There is represented the scientific background and created the system of monitoring of such patients, which includes the preconception counseling, prepregnancy preparation, medicament supply of pregnancy, prophylactics and treatment of the placental insufficiency, the management of the puerperal period, recommendations for the follow-up in children born from mothers, operated on thyroid gland.

It's proved the worked out system allows to prevent the perinatal looses; significantly reduce the incidence of the obstetric and perinatal disorders, to safe the quality of life in such women.

Key words: pregnancy, thyroid gland, fetoplacental unit, prophylactics, diagnostics, and treatment)/

Размещено на Allbest.ru