Ведення вагітності та пологів у жінок з аномаліями розвитку матки

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

УДК 618.3/.5 - 08:618.14 - 007.66

ВЕДЕННЯ ВАГІТНОСТІ ТА ПОЛОГІВ У ЖІНОК З АНОМАЛІЯМИ РОЗВИТКУ МАТКИ

14.01.01. - акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дерішов Сергій Васильович

Одеса - 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: заслужений діяч науки та техніки України, доктор медичних наук, професор Зелінський Олександр Олексійович, Одеський державний медичний університет, завідувач кафедри акушерства та гінекології №2.

Офіційні опоненти: член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Чайка Володимир Кирилович, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології, м. Донецьк.

доктор медичних наук, професор Сенчук Анатолій Якович, завідувач кафедри акушерства та гінекології медичного інституту Української асоціації народної медицини МОЗ України (м.Київ)

Провідна установа: Національний медичний університет ім. акад.. О.О. Богомольця МОЗ України (м. Київ) кафедра акушерства та гінекології №1

Захист дисертації відбудеться “16” грудня 2005 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.600.02 при Одеському державному медичному університеті МОЗ України (65082, м. Одеса, пров. Валіховський, 2).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Одеського державного медичного університету (65082, м. Одеса, пров. Валіховський, 3).

Автореферат розісланий “12” листопада 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради, к.мед.н. Старець О.О.

вагітність новонароджений плацентарний матка

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Стан здоров'я населення є інтегральним індикатором загальносоціального стану країни, відображенням рівня і характеру її розвитку, вагомим фактором формування демографічного, культурного й економічного потенціалу (Венцковський Б.М., 2000, Подольский В.В., 2003, Зелінський О.О. і співавт., 2004). Важливим фактором у позитивній динаміці загальнодержавних складників є репродуктивне здоров'я, особливо якщо його розглядати як базис для демографічних та економічних перетворень у країні (Запорожан В.М. і співавт., 2000, Гойда Н.Г., 2000, Жилка Н.Я. і співавт., 2001).

Серед акушерських проблем невиношування вагітності є однією з найактуальніших, частота даної патології коливається від 10 до 20% кількості усіх вагітностей і не має тенденції до зниження (Сидельникова В.М., 2000, Чайка В.К. и соавт., 2001, Агаджанова А.А., 2003, Bick R.L. et al., 1998 Valli E. еt al., 2004).

У структурі порушень генеративної функції жінки з природженими вадами розвитку матки займають особливе місце (Адамян Л.В. и соавт., 1998, Чайка В.К. и соавт., 2001, Зелінський О.О. і співавт., 2004, Heinonen P.K. et al., 2000, Gell J.S., 2003). Упродовж останнього десятиліття, завдяки впровадженню сучасних діагностичних технологій, значно зросла виявленість жінок з аномаліями розвитку матки. За результатами досліджень К.Wentz (2000), Р.Rock (2001), безплідність зустрічається в 11 - 32% жінок з мюллеровими аномаліями, а частота невиношування вагітності коливається від 23 до 86% (Proctor J.А., 2003). Загроза переривання вагітності в цієї категорії жінок є найбільш частим ускладненням у перебігу гестаційного процесу, а частота передчасних пологів досягає 48% (Хашукоева А.З., 1998, Сидельникова В.М., 2000, Grimbizis G.F. et al., 2001), що є однією з основних причин перинатальної захворюваності і смертності (ПисареваС.П. и соавт., 2000, Абрамченко В.В., 2004). Ця патологія несприятливо позначається як на репродуктивній функції жінок, так і на повноцінності потомства (Зелинский А.А. и соавт., 2001, Proctor J.A., 2003). Зрозумівши причини і механізми невиношування вагітності у разі аномалій розвитку матки, можна більш успішно проводити патогенетичне лікування. У іншому разі воно залишається чисто симптоматичним і часто не ефективним.

При невиношуванні вагітності в жінок з аномаліями розвитку внутрішніх геніталій спостерігається високий рівень порушень гормональної функції фето-плацентарного комплексу (ФПК). За даними ряду дослідників (Громыко Г.Л., 1995, Запорожан В.Н., 1998, Сенчук А.Я., 2004, Cooney M.J., 1998), однією з патогенетичних ланок невиношування вагітності є розвиток фето-плацентарної недостатності (ФПН) із синдромом затримки розвитку плода (СЗРП). Якщо, в цілому, при різному генезі невиношування на недоношених дітей припадає 50% випадків мертвонароджень, 60 - 70% ранньої неонатальної і 65 - 75% дитячої смертності, то з урахуванням різко підвищеного рівня невиношування в пацієнток з вадами розвитку матки, питома вага перинатальних втрат у них вища в 2 - 4 рази (Сидельникова В.М., 2000, Heinonen P.K. et al., 2000). За даними M.Kusuda (2001), виживання дітей у жінок з аномаліями мюллерових проток коливається від 10 до 31%. C.J.Craig (1999) вказує на високий відсоток перинатальних втрат у жінок з вадами матки, що становить 33,3%. За даними J.R.Musich, S.Berbman (2000), цей показник сягає 72%.

Проблемам перебігу вагітності й пологів у жінок з вадами розвитку матки присвячена порівняно невелика кількість досліджень. Беручи до уваги цей факт, багато авторів вважають (Обинианика Ч.Е., 1999, Стрижаков А.Н., 2000, Woelfer B., 2001, Colacurci N., 2002), що в даний час у цьому напрямку існує цілий ряд нерозв'язаних проблем. Недостатньо з'ясований характер порушень репродуктивної функції, зокрема, варіанти й клінічні особливості перебігу вагітності і пологів у залежності від виду мюллерової аномалії. Залишається недостатньо з'ясованим питання: ці порушення є лише наслідком аномалії розвитку, чи вада розвитку поєднується з анатомо-функціональною неповноцінністю матки і зміною функції гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи (Агаджанова А.А., 2003, Zaaijman Jdu T., 2002)?

Існує думка, що вихідна анатомо-функціональна недостатність матки при цілому ряді мюллерових аномалій може бути одним з несприятливих факторів як для імплантації, так і наступного формування плацентарного комплексу з відповідним рівнем стероїдогенезу (Зелінський О.О., 1998, Баграмян Э.Р., 1998, Lin P.C., 2004).

Окремі дослідники припускають можливість існування у разі мюллерових аномалій певних змін васкуляризації матки, що може скласти основу для патології гемодинаміки і порушень функціонального стану ФПК (Приймак А.Г., 1996, Воробьева И.И. и соавт., 2004, Thurston W.A. et al., 2002).

Вищевказане підкреслює значне зростання актуальності даної проблеми на сучасному етапі розвитку акушерства і ставить перед клініцистами і дослідниками ряд завдань щодо розробки раціональних підходів до ведення вагітності, пологів, післяпологового періоду в жінок з аномаліями розвитку матки, визначення тактики під час лікування загрози переривання вагітності, невиношування, наявності плацентарної дисфункції у таких пацієнток, що й визначило вибір теми даного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідної теми ОДМУ “Проблема материнства, дитинства і сім'ї в сучасних соціально-економічних умовах України” (номер державної реєстрації 0196U018907) і планової науково-дослідної теми “Репродуктивна функція в жінок з анатомо-функціональною недостатністю міометрія різного генезу” (номер державної реєстрації 0102U00581).

Мета і завдання дослідження. Метою дослідження стало поліпшення перинатальних результатів у жінок з аномаліями розвитку матки на підставі результатів вивчення функціонального стану фето-плацентарного комплексу, розробки алгоритму ведення вагітності і диференційованого підходу до хірургічної корекції істміко-цервікальної недостатності.

Відповідно до обраної мети були визначені такі основні завдання дослідження:

1. Вивчити особливості перебігу вагітності, пологів, стан новонародженого в жінок з аномаліями розвитку матки за даними ретроспективних досліджень.

2. Вивчити вміст у крові жінок з мюллеровими аномаліями естріолу (Е3), прогестерону (Пр), плацентарного лактогену (ПЛ), хоріонічного гонадотропіну (ХГ) у II і III триместрах вагітності.

3. Визначити стан матково-плацентарно-плодового кровообігу, плода у разі різних типів аномалій розвитку матки.

4. Розробити спосіб поліпшення матково-плацентарно-плодового кровообігу шляхом використання діатермії сонячного сплетення.

5. Обґрунтувати необхідність диференційованого підходу до різних типів хірургічної корекції істміко - цервікальної недостатності (ІЦН) із визначенням оптимальних термінів проведення операції.

6. Розробити, впровадити у клінічну практику і вивчити ефективність алгоритму ведення вагітності і пологів у жінок з різними формами аномалій розвитку матки з урахуванням результатів прогнозування ступеня ризику акушерських і перинатальних ускладнень.

Об'єкти дослідження: перебіг вагітності та пологів у жінок з природженими аномаліями розвитку матки.

Предмет дослідження: прогнозування і профілактика акушерських і перинатальних ускладнень перебігу вагітності, пологів, стану плода і новонародженого при вадах розвитку матки.

Методи дослідження: загальноклінічні, клініко-лабораторні, імуноферментні (визначення рівня гормонів), фізичні (ультразвукові, доплерометрія, кардіотокографія), математично-статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Уточнено структуру і частоту акушерських і перинатальних ускладнень у вагітних з мюллеровими аномаліями в залежності від типу вади матки. Визначено причинні фактори ризику розвитку невиношування вагітності, передчасних пологів. Уперше визначений характер гормональної функції плаценти у жінок з різними вадами розвитку матки і стан матково-плацентарно-плодового кровообігу під час вагітності у співвідношенні з ризиком розвитку плацентарної недостатності (ПН). Уперше обґрунтовано необхідність диференційованого підходу до різних типів хірургічної корекції ІЦН, визначено оптимальні терміни проведення операції, що дозволило значно підвищити відсоток виношування вагітності. Розроблено алгоритми ведення вагітності в залежності від типу вади матки.

Практичне значення отриманих результатів. У результаті проведених досліджень розроблено основні принципи ведення вагітності і пологів при різних типах природжених вад розвитку матки, що дало можливість знизити рівень невиношування вагітності і передчасних пологів, значно поліпшити перинатальні показники. Розроблено метод лікування загрози переривання вагітності і профілактики розвитку ПН за допомогою застосування діатермії сонячного сплетення в І й ІІ триместрах вагітності. Розроблено диференційовану методику хірургічної корекції ІЦН у жінок з мюллеровими аномаліями, визначено оптимальні терміни проведення операції.

Особистий внесок автора. Автором зроблено ретроспективний аналіз історій пологів у пацієнток з мюллеровими аномаліями за період 1995 - 2000 рр. Самостійно проведено підбір, клінічне обстеження, терапевтичне і хірургічне лікування 203 вагітних з вадами розвитку матки I і II групи, а також 40 пацієнток контрольної групи. Автор розробив комплекс лікувально-діагностичних заходів для упередження репродуктивних невдач і запропонував ефективний спосіб ранньої патогенетичної профілактики розвитку ПН і СЗРП плода. Кардіотокографія (КТГ), методики хірургічної корекції ІЦН, розродження жінок, усі оперативні втручання виконано з особистою участю дисертанта. Оцінка стану новонароджених і їхнє обстеження проводилося лікарями-неонатологами відповідно до діючих протоколів. Автор розробив і впровадив у клінічну практику рекомендації по веденню вагітності і пологів у жінок з аномаліями розвитку матки, що призводило до значного зниження відсотка акушерської і перинатальної патології. Проведено статистичну обробку й узагальнення отриманих результатів.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації обговорювалися на науково-практичній конференції з міжнародною участю „Актуальні питання тканинної терапії і перспективи застосування природних біологічно активних речовин у сучасній медицині” (Одеса, 2003 р.), науково-практичній конференції „Проблемы невынашивания в современном акушерстве” (Одеса, 2003 р.), міжнародній науково-практичній конференції молодих учених (Одеса, 2003), засіданнях кафедри акушерства і гінекології №2 ОДМУ, засіданнях ради Одеської філії Асоціації акушерів-гінекологів України (2002 - 2005 рр.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 13 наукових праць, з них 7 у журналах і збірниках, затверджених переліком ВАК України.

Структура й обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 168 друкованих сторінках, ілюстрована 27 таблицями і 18 малюнками, складається із вступу, огляду літературних джерел, опису матеріалів і методів дослідження, 3 глав власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків. Список літератури містить 244 джерела, з яких 132 українсько - і російськомовних, 112 іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Відповідно до мети і завдань роботи під нашим спостереженням знаходилося 203 вагітних з верифікованим діагнозом природжена вада розвитку матки.

I групу склали 110 жінок, що велися за нашими рекомендаціями, а інші 93 вагітні (II група) являли собою групу, ведення яких здійснювалося за стандартними рекомендаціями згідно наказу №503 МОЗ України. У І групі розподіл вагітних залежно від виду вади був таким: сідлоподібна матка в 53 жінок (Іа підгрупа), дворога матка в 32 (Іb підгрупа), внутрішньоматкова перетинка в 25 пацієнток (Ic підгрупа). У ІІ групі сідлоподібна матка (ІІа підгрупа) діагностована в 42 вагітних, дворога матка - у 27 пацієнток (ІІb підгрупа) і внутрішньоматкова перетинка - у 24 жінок (ІІс підгрупа).

З огляду на порівняльний аналіз частоти розвитку акушерських і перинатальних ускладнень, результати були порівняні з даними за перебігом гестаційного процесу і пологів у 40 жінок з неускладненим перебігом вагітності і пологів (контрольна група).

Для стимуляції кровообігу матки шляхом опосередкованого впливу на сонячне сплетення проводилася його діатермія, тривалість процедури 30 хвилин через день, починаючи з 8 тижнів гестації і до 24 тижнів.

Для вивчення матково-, плодово-, і внутрішньоплацентарної гемодинаміки реєструвалася швидкість кровотоку в маткових артеріях, артерії пуповини, спіральних артеріолах. Для кожної судини обчислювали систоло-діастолічне відношення (СДВ) та індекс резистентності (ІР).

Під час допплерометричного дослідження кровоток у спіральних артеріолах і основному стовбурі маткової артерії реєстрували, починаючи з 8-го тижня вагітності, а значення СДВ та ІР в артерії пуповини - з 12-го тижня гестації, проводили кожні 4 тижні.

КТГ проводили, починаючи з 30 тижнів гестації, і далі кожні 2 тижні до розродження. Дослідження виконували за допомогою монітора Sonicaid TEAM Fetal Monitor із системою об'єктивного аналізу КТГ ТЕАМ S 8000.

З метою визначення гормонів ФПК, досліджували кількісний вміст у сироватці крові Е3, ПЛ, Пр, ХГ. Е3 визначали за допомогою набору “Free estriol EIA kit”, виробник DRG (USA). Зміст ПЛ досліджували також за допомогою ІФА, набір HPL ELISA KIT виробництва DRG (USA). Кількісний вміст Пр у сироватці крові визначали за допомогою РІА набором реактивів “РІА - ПРОГЕСТЕРОН - ПР” (республіка Бєларусь), ХГ за допомогою наборів “бета - ХГ” ІФА “Диаплюс”.

Під час встановлення діагнозу ПН у вагітних І групи проводилася комплексна терапія в стаціонарних умовах. Лікування ПН в І групі починали з призначення в - адреноміметиків (парентеральне введення гініпралу), під впливом яких відбувається релаксація гладкої мускулатури матки, що супроводжується розширенням маткових судин, зокрема, спіральних артеріол. Вагітні ІІ групи у разі виникнення ПН отримували загальноприйняту схему лікування даної патології, що включає в себе низькомолекулярні декстрани, дезагреганти, вітамінотерапію.

Вагітним I групи, у яких за даними УЗД довжина цервікального каналу була менш, ніж 25 мм, проводилася хірургічна корекція ІЦН у термінах 13 - 16 тижнів.

Хірургічна корекція ІЦН проводилася за допомогою накладення П-подібного шва за методом Любимової чи кругового кисетного шва за Макдональдом. У вагітних з пізніми мимовільними абортами в анамнезі була проведена хірургічна корекція ІЦН за методикою Wurm - Hefner.

У пологах, враховуючи природжену анатомо-функціональну недостатність міометрія у жінок з мюллеровими аномаліями, при діагностуванні слабості пологової діяльності ми не вважали за доцільне введення утеротонічних препаратів у роділь І групи, а здійснювали розродження шляхом операції кесаревого розтину. З огляду на особливості будови системи кровообігу матки, з появою ознак гіпоксії плода спроби лікування її не здійснювалися, а також проводилося оперативне розродження.

Результати дослідження та їх обговорення. Після аналізу перебігу вагітності в пацієнток з мюллеровими аномаліями виявили, що найчастіше гестаційний процес в жінок усіх груп ускладнювався загрозою переривання вагітності, який проявлявся болями різної тривалості й інтенсивності внизу живота й у поперековій ділянці.

У жінок із сідлоподібною маткою загроза переривання вагітності в І групі зустрічалася в 15,09% проти 33,3% в ІІ групі. У порівнянні з жінками із сідлоподібною маткою, загроза переривання вагітності у вагітних із дворогою маткою І групи, незважаючи на проведену нами терапію, відзначалась в кожному четвертому випадку; в II групі дане ускладнення було практично в кожної другої пацієнтки, і виникала необхідність терапії в стаціонарних умовах.

Частота загрози переривання вагітності у вагітних із внутрішньоматковою перетинкою практично не відрізняється від такої в жінок із дворогою маткою, а в порівнянні з жінками, що мають сідлоподібну матку, зустрічалася в 2 рази більше. Дана патологія при наявності внутрішньоматкової перетинки в І групі становила 24,0%, в ІІ групі - 45,8% випадків.

При проведенні діатермії сонячного сплетення в І групі нами відзначено, що при наявності симптомів загрози переривання вагітності з початком проведення фізіотерапевтичних процедур жінки відмічали значне поліпшення самопочуття. Даний факт, очевидно, можна пояснити опосередкованою дією діатермії сонячного сплетення на plexus hypogastricus inferior, і, як наслідок цього, зменшення гіпертонусу міометрія.

При допплерометричному дослідженні в динаміці спостереження констатовано більш високі показники СДВ та ІР (на 18 - 25% в залежності від виду вади розвитку матки) в ІІ групі в порівнянні з І групою жінок, де застосовувалася діатермія.

У І групі, на фоні і після проведення діатермії сонячного сплетення, відбувалося зниження судинного опору, особливо в період з 8 по 24 тиждень, про що свідчило зменшення значень СДВ та ІР. Максимальне зниження цих показників спостерігалося до 20 - 24 тижня. Надалі зниження відбувалося більш плавно до кінця вагітності. Даний факт підкреслює позитивну вазотропну дію діатермії на кровообіг у судинах басейну малого таза.

Найбільш високі значення СДВ та ІР відзначалися у вагітних із дворогою маткою в порівнянні з пацієнтками із сідлоподібною маткою і внутрішньоматковою перетинкою, що, на нашу думку, пов'язано з більш вираженими змінами стану судинної системи матки в даній групі.

Проаналізувавши частоту зустрічаємості СЗРП плода в групах, що спостерігалися, можна вірогідно говорити про виправданість наших рекомендацій. Так, в І групі жінок СЗРП плода діагностовано у 8 випадках (7,27%), що набагато менше, ніж у ІІ групі - 19 випадків (20,43%).

Згідно з нашими спостереженнями і з огляду на дані про наявність природженої ІЦН (Сидельникова В.М., 2001, Surico N., 2000) у жінок з вадами розвитку матки, вагітним І групи, в яких за даними УЗД довжина цервікального каналу була менше 25 мм, проводилася хірургічна корекція ІЦН у термінах 13 - 16 тижнів. Обґрунтуванням до вибору такого терміну вагітності для накладення шва на шийку матки були результати УЗД, згідно з якими після 16 - 18 тижнів спостерігається швидке зменшення довжини цервікального каналу від вихідної довжини 30 мм до 8 - 12 мм .

За нашими даними, у пацієнток з аномаліями розвитку матки, починаючи з 28 - 30 тижнів гестації відбувається прогресуюче розм'якшення шийки матки й укорочення її від вихідної довжини цервікального каналу. Хірургічне ж лікування в даному терміні, як правило, неможливе. Єдиним виходом з такої ситуації є суворий ліжковий режим, який дає ефект тільки в незначному відсотку випадків.

У жінок з сідлоподібною маткою корекція ІЦН проведена в 22,6% І групи і в 16,7% ІІ групи. Пацієнткам із дворогою маткою хірургічна корекція ІЦН виконана нами в 34,4% у вагітних I і в 18,5% у жінок II групи. У групі вагітних із внутрішньоматковою перетинкою дана операція застосована в І групі в 32,0%, в ІІ - 12,5%. Значна різниця в частоті корекції ІЦН між сідлоподібною маткою і дворогою з внутрішньоматковою перетинкою, очевидно, пояснюється значним порушенням співвідношення між сполучною і м'язовою тканиною в шийці матки в останніх двох підгрупах, а також більш обтяженим акушерським і гінекологічним анамнезом у них.

Застосування запропонованої нами тактики дає позитивні результати, що видно при проведенні аналізу результатів вагітності. Так, мимовільні аборти в жінок із сідлоподібною маткою спостерігалися рідше, ніж в інших двох групах: в Іа в 7,5%, в ІІа підгрупі - 14,3%. У пацієнток із дворогою маткою мимовільне переривання вагітності було відзначено в жінок I групи в 9,4%, а в пацієнток II - у 18,5%. Частота мимовільного переривання вагітності при наявності внутрішньоматкової перетинки в І групі була в 2,5 рази менше, ніж в ІІ групі - 8,0% і 20,8%, відповідно.

Виправданість обраної нами тактики також підтверджується результатами аналізу частоти зустрічаємості передчасних пологів і пологів у термін. Так, пологи до строку в І групі сталися у 8,2% усіх вагітностей, в ІІ групі передчасні пологи були в 2 рази частіше - 19,4% випадків. Таким чином, в І групі жінок, ведення вагітності в якій здійснювалося відповідно до розроблених рекомендацій, пологами в термін закінчилося 79,1% вагітностей, що в 1,4 рази більше, ніж в ІІ групі (55,9% випадків). Отримані нами результати значно кращі, ніж дані вітчизняних і закордонних дослідників, які вказують на більш високий відсоток передчасних пологів у пацієнток з аномаліями матки - 42 - 46% (Bloechle M., 1998, Heinonen P., 2000).

Проведення аналізу перебігу вагітності в залежності від виду вади розвитку матки з'ясувало, що найменший відсоток ускладнень відзначався в жінок із сідлоподібною маткою як в І, так і в ІІ групах.

У пологах спостерігалася значна кількість ускладнень: допологове і раннє вилиття навколоплідних вод, гостра гіпоксія плода, слабість пологової діяльності, передчасне відшарування плаценти, високий відсоток кесаревих розтинів.

Найбільш частим ускладненням у роділь було несвоєчасне (допологове, раннє) вилиття навколоплідних вод. На другому місці за частотою зустрічаємості була слабість пологової діяльності. Найменший відсоток даного ускладнення в порівнянні з іншими мюллеровими аномаліями був у роділь з сідлоподібною маткою: в І групі в 14,9%, в ІІ - 17,6%. При наявності дворогої матки слабість пологової діяльності в роділлей I групи діагностовано в 25,0%, у II групі - 21,1%. У роділлей із внутрішньоматковою перетинкою слабість пологової діяльності була в 22,7% і 23,5% відповідно.

Беручи до уваги дані проведених нами ретроспективних досліджень і з огляду на природжену анатомо-функціональну недостатність міометрія у вагітних з вадами розвитку матки, при діагностуванні слабості пологової діяльності ми вважали недоцільним проводити родопідсилення за допомогою введення утеротонічних препаратів у зв'язку з неефективністю даної терапії і небезпекою розвитку гострої гіпоксії плода. У зв'язку з цим при діагностуванні даного ускладнення подальший план ведення пологів переглядався у бік оперативного розродження шляхом операції кесаревого розтину.

Враховуючи природжене порушення кровообігу матки, з появою ознак гіпоксії плода і, в першу чергу гострої, спроби лікування даного ускладнення не здійснювалися, як правило, через його неефективність, а отже і недоцільність. У цих випадках ми вважали правильним також проведення операції кесаревого розтину в ургентному порядку.

Таким чином, в І групі жінок відсоток виконаних оперативних розроджень значно вищий. У групі вагітних із сідлоподібною маткою достовірних розходжень не відзначено: в Іа підгрупі оперативне розродження проведене в 29,8%, а в ІІа підгрупі - 29,4%. У роділь із дворогою маткою в Ib підгрупі кесаревий розтин виконаний у 53,6%, у IIb - 26,3%.

Значної відмінності в частоті кесаревого розтину в жінок із дворогою маткою від пацієнток із внутрішньоматковою перетинкою не спостерігалося: в Іс підгрупі він проведений в 54,54%, в ІІс- у 29,41%.

На нашу думку, більш високий відсоток оперативного розродження в І групі в порівнянні з ІІ групою є виправданим. Дане положення стає очевидним і доказовим за результатами аналізу стану новонароджених (шкала Apgar) з оцінкою відсотка перинатальних втрат.

Так, у жінок із сідлоподібною маткою середня оцінка новонароджених за шкалою Apgar становила 8,28 бала, в ІІ групі даний показник склав 8,06. В Іа підгрупі помер один новонароджений, що склало 10,3‰, в ІІа підгрупі перинатальні втрати склали 42,9‰.

У вагітних із дворогою маткою в II групі перинатальні втрати виявилися більш значні, ніж у жінок попередньої групи. Середня оцінка новонароджених у жінок з дворогою маткою за шкалою Apgar у I групі склала 8,1 бала, у II групі даний показник значно нижчий - 7,0 балів. У I групі перинатальні втрати склали 10,3‰. Даний показник в II групі був значно гірший: померло четверо дітей, що склало 57,1‰.

Перинатальні показники у пацієнток із внутрішньоматковою перетинкою практично не відрізняються від показників групи жінок з дворогою маткою. В Іс підгрупі середня оцінка новонароджених за шкалою Apgar склала 8,23 бала; для порівняння в ІІс підгрупі - 7,58 бала. Перинатальні показники при наявності внутрішньоматкової перетинки також мають значні відмінності: в І групі перинатальні втрати склали 10,3‰, в ІІ групі після пологів померло четверо дітей (57,1‰).

Отже, у новонароджених з ІІ групи жінок наявна значно нижча оцінка за Apgar при народженні. Найбільше ж низька оцінка спостерігається в групі з дворогою маткою, найвищі показники були в І групі із сідлоподібною маткою.

З огляду на вищевикладене, у жінок з вадами розвитку матки наявні виражені порушення генеративної функції, що виявляються в значному відсотку мимовільних абортів (14,3% - 20,8%), передчасних пологів (11,9% - 25,0%) і перинатальних втрат (157,1‰), пов'язаних з природженими анатомічними дефектами кровообігу й іннервації органа. Хоча, якщо порівняти показники ІІ групи і дослідження інших авторів, у першому випадку є трохи кращі дані результатів вагітностей і стану новонароджених.

При проведенні порівняльного аналізу результатів вагітностей у жінок І й ІІ групи, можна виявити значні розходження, які виражаються в істотно меншому відсотку мимовільних абортів (в 2 рази) і передчасних пологів (в 2,3 рази) у спостережених І групи, що може служити практичним обґрунтуванням розроблених рекомендацій щодо ведення вагітності і пологів.

Динамічне дослідження вмісту в сироватці крові плацентарних гормонів дозволило на доклінічному етапі діагностувати ПН. УЗД в цей період розвитку даного ускладнення, на нашу думку, у жінок з мюллеровими аномаліями є менш інформативним чи малоінформативним. Очевидно, певні компенсаторні можливості мікроциркуляції в системі матка - плацента - плід ще дозволяють у певній мірі забезпечувати перфузію тканин відповідно до функціональних запитів. У зв'язку з цим рання профілактика ПН за допомогою проведення курсів діатермії сонячного сплетення, а також своєчасна діагностика ПН і патогенетична її терапія дозволила нам досягти більш низького відсотка зустрічаємості СЗРП і, відповідно, значно поліпшити перинатальні показники.

Розпочата в пологах тактика відмови у спостережуваних від спроб активного лікування слабості пологової діяльності, гіпоксії плода принесла позитивні результати. Враховуючи природжену анатомо-функціональну недостатність міометрія і наявність порівняно стійкого порушення маткового кровообігу, проведення утеротонічної терапії бажаного ефекту, як правило, не дає. У великому відсотку випадків з'являється клініка гострої внутрішньоутробної гіпоксії плода, що в остаточному підсумку порушує питання про необхідність проведення оперативного розродження і народженням дітей зі зниженими показниками оцінки за шкалою Apgar.

Таким чином, на підставі результатів проведених досліджень з позицій перинатальних результатів, нам здається, що можна вірогідно стверджувати про доцільність розробленої тактики в пацієнток з вадами розвитку матки, що виправдує великий відсоток зроблених нами кесаревих розтинів у даній групі вагітних.

Відповідно до наших ретроспективних досліджень, у породілей з природженими вадами розвитку матки частіше, ніж у популяції, спостерігається субінволюція матки, що пов'язано, очевидно, з природженою анатомо-функціональною недостатністю міометрія.

Для профілактики даного ускладнення післяпологового періоду породіллям І групи з першої доби після пологів призначався дезаміноокситоцин по 1 таблетці (50 ОД) трикратно протягом дня трансбукально впродовж 7 - 10 днів.

Крім профілактики і лікування субінволюції, застосування утеротонічної терапії в першу добу значною мірою зменшує обсяг кров'янистих виділень з матки, що є профілактикою анемічних станів, і, як наслідок цього, гіпогалактій та агалактій.

Аналізуючи клінічний перебіг післяпологового періоду, відзначаємо достовірну різницю між породіллями І і ІІ груп. В І групі з 97 породілей субінволюція матки була тільки в однієї жінки з повною внутрішньоматковою перетинкою, що склало 1,03%. З 70 післяпологових пацієнток ІІ групи субінволюція була діагностована в 11 жінок, що склало 15,7%; у 3-х (4,3%) з них згодом з'явилася клініка ендометриту.

Таким чином, застосування утеротонічної терапії в післяпологовому періоді в жінок з природженими вадами розвитку матки є ефективним способом профілактики запальних післяпологових ускладнень.

ВИСНОВКИ

В дисертації запропоноване вирішення актуальної задачі сучасного акушерства - поліпшення перинатальних результатів у жінок з аномаліями розвитку матки на підставі результатів вивчення функціонального стану фето-плацентарного комплексу, розробки алгоритму ведення вагітності і диференційованого підходу до хірургічної корекції істміко-цервікальної недостатності.

Перебіг вагітності в жінок з різними типами аномалій розвитку матки супроводжується розвитком загрози переривання вагітності в 31% - 45% випадків, загрозою передчасних пологів у 33% - 40%, СЗРП зустрічається в 18% - 25%. Вагітність закінчується мимовільним абортом в 14% - 21% випадків, передчасними пологами - в 12% -25%.

Процес пологів в залежності від типу вади розвитку матки ускладнюється слабістю пологової діяльності в 17% - 23% випадків, гострою гіпоксією плоду - в 11% - 15%, передчасне відшарування плаценти зустрічається в 3% - 11% пологів, що приводить до 162‰ перинатальних втрат.

Найбільш високий відсоток ускладнень має місце при наявності дворогої матки, низький - при сідлоподібній матці.

Вміст гормонів ФПК у жінок з вадами розвитку матки характеризує розвиток ФПН і проявляється зниженням Пр на 35 - 42% у залежності від типу вади матки, ПЛ на 45 - 53%, Е3 на 26 - 31% при рівнях ХГ у межах фізіологічної норми. Найбільш низький рівень Пр, ПЛ, Е3, спостерігається в жінок із дворогою маткою, мінімальне зниження вмісту гормонів - у пацієнток із сідлоподібною маткою. Зниження рівня ПЛ більш, ніж на 15% - 18%, а Пр на 17% - 21% супроводжується клінікою загрози переривання вагітності з високим ризиком мимовільного аборту і передчасних пологів.

3.За результатами допплерографії при аномаліях розвитку матки в I триместрі й надалі має місце зниження інтенсивності маткового кровотоку, а в II і III триместрах вагітності - матково - плацентарно - плодової гемодинаміки, про що свідчить підвищення показників СДВ та ІР. У III триместрі вагітності при проведенні КТГ монотонність ритму була відзначена в кожному п'ятому випадку, у кожному четвертому - зменшення частоти, кількості і характеру акцелерацій, а також зниження їхньої амплітуди на 14% - 17%, у 12,5% наявні варіабельні децелерації, пов'язані з підвищенням тонусу матки, у 7,3% відзначаються пізні глибокі децелерації.

4.На фоні проведення діатермії сонячного сплетення відбувається дилатація судин матки, зниження судинного периферичного опору, про що свідчить зменшення значень СДВ та ІР. Застосування діатермії супроводжується зменшенням гіпертонусу міометрія, зникненням чи значним зменшенням симптомів загрози переривання вагітності.

5.У 22,6% жінок із сідлоподібною маткою, у 32,0% із внутрішньоматковою перетинкою і 34,4% пацієнток із дворогою маткою спостерігається істміко-цервікальна недостатність. Оптимальні терміни для проведення операції у вагітних із сідлоподібною маткою і внутрішньоматковою перетинкою - 15-16 тижнів, при дворогій матці - 13-14 тижнів. При наявності в анамнезі одного і більш мимовільного аборту в пізньому терміні в жінок з мюллеровими аномаліями переважною є корекція ІЦН за методикою Wurm - Hefner.

6.Використання комплексу організаційних, терапевтичних і хірургічних дій, що складають алгоритм ведення вагітності в жінок з аномаліями розвитку матки, знижує частоту мимовільних абортів в 2 рази, передчасних пологів в 2,3 рази і в цілому знижує перинатальні втрати в 5 разів.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Особенности репродуктивной функции до и после консервативно - пластических операций на матке у больных с врожденными пороками развития матки / Зелинский А.А., Андриевский А.Г., Деришов В.В., Деришов С.В. / Вісник морської медицини. - 2001. - №3. - с.49 - 51.

Деришов С.В. Профилактика задержки внутриутробного развития плода у женщин с врожденными пороками развития матки: Збірник наукових праць. Асоціація акушерів-гінекологів України. - К.: Інтермед, 2003. - с.102 - 104.

Дерішов С.В. Біофізичний профіль плода у жінок із природженими вадами розвитку матки // Досягнення біології та медицини. - 2004. - №1 (3). - с.95 - 98.

Деришов С.В. Особенности хирургической коррекции истмико - цервикальной недостаточности у беременных с аномалиями мюллеровых протоков: Збірник наукових праць. Асоціація акушерів-гінекологів України. - К.: Інтермед, 2004. - с.141 - 143.

Дерішов С.В. Репродуктивна функція у жінок з вадами розвитку матки // Вісник морської медицини. - 2004. - №1 (24). - с.91 - 96.

Деришов В.В., Деришов С.В. Ранняя профилактика осложнений после самопроизвольного аборта: Збірник наукових праць. Асоціація акушерів-гінекологів України. - К.: Інтермед, 2004. - с.471 - 474.

Деришов С.В. Особенности ведения послеродового периода у женщин с пороками развития парамезонефральных протоков: Збірник наукових праць. Асоціація акушерів-гінекологів України. - К.: Інтермед, 2005. - с.513 - 515.

Деришов С.В. Коррекция нарушений репродуктивной функции у женщин с мюллеровыми аномалиями: Збірник наукових праць. Асоціація акушерів-гінекологів України. - К.: Інтермед, 2003. - с.104 - 107.

Зелінський О.О., Дерішов С.В. Ведення вагітності й пологів у жінок з природженими пороками розвитку матки // Акушерство - Одеса: КП ОМД, 2004. - с.220 - 227.

Деришов С.В. Анализ течения родов у женщин с аномалиями развития матки: Збірник наукових праць. Асоціація акушерів-гінекологів України. - К.: “Фенікс”, 2001. - с.218 - 220.

Дерішов С.В. Профілактика невиношування у жінок з мюллеровими аномаліями. Вчені майбутнього // Міжнар. наук.-практ. конф. молодих вчених: Тези доповідей. 14 - 16 жовтня 2003 р. - Одеса: Одес. держ. мед. ун-т, 2003. - с.64.

Дерішов С.В., Стасій І.М. Репродуктивна функція у жінок з внутрішньоматковою перетинкою. Вчені майбутнього // Міжнар. наук.-практ. конф. молодих вчених: Тези доповідей. 14 - 16 жовтня 2003 р. - Одеса: Одес. держ. мед. ун-т, 2003. - с.64 - 65.

Деришов В.В., Стасий И.М., Деришов С.В. Опыт применения экстракта плаценты для профилактики невынашивания у женщин с мюллеровыми аномалиями. Тези доповідей. Науково-практична конференція з міжнародною участю “Актуальні питання тканинної терапії та перспективи застосування природних біологічно активних речовин у сучасній медицині”. 17 - 18 вересня 2003. - Одеса: Астропринт, 2003. - с.91 - 92.

АНОТАЦІЯ

Дерішов С.В. ведення вагітності та пологів у жінок з аномаліями розвитку матки. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.01. - акушерство і гінекологія. - одеський державний медичний університет МОЗ України, Одеса, 2005.

Дисертація присвячена одній з актуальних проблем акушерства - зниженню частоти невиношування вагітності і поліпшення перинатальних результатів у жінок з природженими вадами розвитку матки шляхом вивчення функціонального стану фето-плацентарного комплексу, диференційованого підходу до хірургічної корекції істміко - цервікальної недостатності (ІЦН) і розробки алгоритму ведення вагітності і пологів. За результатами допплерографії доведено зниження інтенсивності матково-плацентарно - плідного кровообігу у вагітних з аномаліями розвитку матки. Розроблений патогенетичний спосіб поліпшення матково-плацентарної гемодинаміки шляхом використання діатермії сонячного сплетення. Визначені оптимальні терміни хірургічної корекції ІЦН. Використання розробленого алгоритму ведення вагітності та полгів у жінок з вадами розвитку матки знижує перинатальні втрати в 5 разів.

Ключові слова: вади розвитку матки, невиношування вагітності, фето-плацентарна недостатність, істміко-цервікальнаа недостатність.

АННОТАЦИЯ

Деришов С.В. Ведение беременности и родов у женщин с аномалиями развития матки. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01. - акушерство и гинекология. - Одесский государственный медицинский университет МЗ Украины, Одесса, 2005.

Диссертация посвящена одной из актуальных проблем акушерства - снижение частоты невынашивания беременности и улучшение перинатальных исходов у женщин с врожденными пороками развития матки путем изучения функционального состояния фето - плацентарного комплекса, дифференцированного подхода к хирургической коррекции истмико - цервикальной недостаточности (ИЦН) и разработки алгоритма ведения беременности и родов.

Проведено комплексное обследование 203 беременных с различными вариантами аномалий развития матки. Соответственно целям и задачам работы женщины были распределены на 2 группы - I группу составили 110 беременных, которые велись по нашим рекомендациям, а остальные 93 пациентки вошли во II группу, ведение беременности и родов у которых осуществлялось по существующим стандартным протоколам согласно приказу №530 МЗО Украины.

Уточнены особенности течения беременности, родов, состояние новорожденных у пациенток с мюллеровыми аномалиями. Изучено содержание в крови женщин с пороками развития матки эстриола (Е3), прогестерона (Пр), плацентарного лактогена (ПЛ), хорионического гонадотропина (ХГ) во II и III триместре беременности. Обнаружено снижение концентрации Пр на 35 - 42% в зависимости от типа порока, ПЛ на 45 - 53%, Е3 на 26 - 31% при уровнях ХГ в пределах физиологической нормы. Доказано по результатам допплерографии снижение интенсивности маточно - плацентарно - плодового кровообращения у беременных с аномалиями развития матки, о чем свидетельствует повышение систоло - диастолического отношения и индекса резистентности. Разработан патогенетический способ улучшения маточно - плацентарной гемодинамики путем использования диатермии солнечного сплетения, что значительно снижает частоту фето - плацентарной недостаточности. На фоне диатермии происходит достоверное снижение показателей систоло - диастолического соотношения и индекса резистентности. Обоснована необходимость дифференцированного подхода к различным типам хирургической коррекции ИЦН, определены оптимальные сроки проведения операции. При наличии внутриматочной перегородки и седловидной матки хирургическую коррекцию целесообразно проводить в 15 - 16 недель, а у беременных с двурогой маткой - в 13 - 14 недель. Доказана необходимость проведения в послеродовом периоде профилактической утеротонической терапии с целью предупреждения послеродовых воспалительных заболеваний

Использование комплекса организационных, терапевтических и хирургических воздействий, составляющие алгоритм ведения беременности и родов у женщин с врожденными пороками развития матки снижает частоту угрозы преждевременных родов на 18,86%, ЗВУРа плода - на 17% и в целом снижает перинатальные потери в 5 раз.

Ключевые слова: пороки развития матки, невынашивание беременности, фето - плацентарная недостаточность, истмико - цервикальная недостаточность.

SUMMARY

Derishov S.V. Pregnancy and labor management at women with uterine development anomalies - Manuscript.

Dissertation for obtaining medical science degree in specialty 14.01.01 - obstetrics and gynecology - Odessa State Medical University Ministry of Public Health of the Ukraine, Odessa, 2005.

Dissertation covers one of the actual obstetrical problems - reducing frequency of miscarriage and improving perinatal results in women with the uterine development congenital detects by researching functional condition of feto-placental complex, differential approach of isthmic-cervical insufficiency (ICI) surgical correction and creating tactics of pregnancy and childbirth curation. In accordance with Doppler-graphic results the activity of blood uterine-placental-fetal circulation is reduced in pregnant with the anomalies of uterus development. The pathogenic method is created to improve uterine-placental hemodynamics by using the diathermy of solar plexus. The optimal terms of isthmo-cervical insufficiency surgical correction is determined. The use of created tactics of pregnancy and labor curation in women with uterus development defects reduces perinatal losses in 5 times.

Key words: uterus development defects, miscarriage, feto-placental insufficiency, isthmico-cervical insufficiency.

Размещено на Allbest.ru

...