Порівняльний клініко-етологічний аналіз маніпулятивної поведінки при ендо- і екзогенних психозах

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність теми. Через значну поширеність психічних розладів, що виявляються прогресуючими змінами в інтелектуальній сфері, порушеннями працездатності і соціальної адаптації хворих, зберігається актуальність у розробці інформативних методів їхньої своєчасної діагностики (Волошин П.В., 1995, 2003; Марута Н.О., 2002; Підкоритов В.С., Шестопалова Л.Ф., 1998; Бачериков А.М., 1999; Козидубова В.М. і спів., 1998; Табачніков С.І., 2002, Сухоруков В.І., 2002, Гавенко В.Л., 2002, Абрамов В.А., 2003, Казакова С.Є., 2004).

Основу діагностики психічних розладів складає аналіз мови і поведінки (Кутько І.І., 2002, Михайлов Б.В., 2003, Бітенський В.С., 2003, Юр`єва Л.М., Спиріна І.Д., 2004, Голубков О.З., 2004, Скрипніков Н.А., 2004). При цьому важливою складовою поведінки є жестикуляція і маніпулятивна активність (Lees A.J., 1989). Розвиток на межі XX-XXI ст. клініко-етологічного напрямку в дослідженні психомоторної сфери і методів візуальної реєстрації поведінкових актів створює передумови до подальшого вивчення патологічних форм рухової активності при психічних порушеннях. Дослідження моторних порушень, як процесуального утворення, є важливим для вирішення методологічних проблем психопатології (Чуприков А.П., 1999; Напрєєнко О.К., Рощін О.А., 2002). Однак, дотепер не визначені типи залежності між патологічними формами моторики й рівнем дезинтеграції особистості.

Одним з невирішених завдань у діагностиці психічних порушень є питання аналізу маніпулятивної активності хворих. Вивчення спеціальної літератури з психопатології й етології, антропології, порівняльної анатомії та інших суміжних наукових дисциплін свідчить про недостатнє висвітлення питання ролі маніпуляцій, властивих поведінковим проявам у нормі та патології. Сучасна оцінка психомоторних актів здійснюється переважно за анатомо-фізіологічними ознаками, без відповідного клініко-етологічного аналізу. Не вивчена діагностична роль маніпулювання у дослідженні механізмів формування психопатологічних порушень. Важливість оцінки маніпулятивної активності визначається тим, що вона тісно пов'язана з розвитком мови та її внутрішнім планом мислення, тобто розлади мислення, за формою і змістом, переважають при більшості психічних хвороб (Самохвалов В.П., Коробов О.О., 1988, Вербенко Н.В.,1989, Убійконь А.А., 1992).

Вищенаведене дозволяє вважати вивчення маніпулятивної активності, асоційованої з мовою, у хворих психічними порушеннями актуальним, перспективним й обґрунтовує необхідність проведення даного дослідження.

Мета дослідження: методика клініко-етологічної оцінки маніпулятивного поводження, асоційованого з мовою, на основі аналізу типології маніпуляцій у хворих з ендо- і екзогенними психозами.

Завдання дослідження:

1. Виявити характерні відмінності маніпулятивної поведінки при психічних розладах у порівнянні зі здоровими досліджуваними.

2. Дослідити характерні ознаки структури спонтанних маніпуляцій у хворих шизофренією, афективною патологією, органічними психічними розладами.

3. Проаналізувати при стимульованому маніпулюванні в експерименті зі стандартними предметами в хворих ендо- і екзогенними психозами характерний вибір, типи, категорії, форми дій і послідовність маніпуляцій.

4. Визначити характер зміни основних лексико-граматичних і психолінгвістичних показників у хворих ендо- і екзогенними психозами.

5. Обґрунтувати і розробити методику оцінки маніпулятивної поведінки, асоційованої з мовою, в хворих на шизофренію, органічні психічні розлади, афективну патологію й апробувати її в умовах клініки.

1. Матеріал та методи дослідження

Дослідження проведене на 280 хворих, що знаходились в Кримській республіканській клінічній психіатричній лікарні №1 і 50 здорових (25 чоловіків, 25 жінок) у групі контролю (група К). Пацієнти з екзо- і ендогенними психозами були представлені в чотирьох порівняльних однорідних групах, по 70 хворих (35 чоловіків, 35 жінок) у кожній: на параноідну шизофренію - F 20.0 (група Ш), депресію - F 32.2 (група Д), маніакальний епізод - F 30.1 (група М), органічні психічні розлади - F 01.1, F 07.0 (група О). Середній вік хворих шизофренією складав у чоловіків - 36,9±2,6 років, жінок - 37,5±3,2 років, депресією - 37,6±3,1 років і 39,8±2,7 років, маніакальним статусом - 36,1±1,9 років і 35,6±2,8 років, органічними психічними розладами - 38,9±3,8 років і 40,1±4,2 років, здорових випробуваних - 36,8±2,1 років і 36,1±3,8 років відповідно. Середня тривалість захворювання шизофренією до моменту дослідження у чоловіків складала 16,4±1,9 років, у жінок - 16,8±1,6 років, депресією - 4,5±0,9 років і 5,4±1,1 років, маніакальним епізодом - 8,3±0,8 років і 8,9±0,7 років, органічними психічними розладами - 10,8±1,7 років і 8,7±1,9 років відповідно. Підсумки оцінки репрезентативності клінічного статусу пацієнтів лягли в основу наступних зіставлень клініко-психопатологічних даних і результатів клініко-етологічних і психолінгвістичних досліджень, відповідно до завдань дисертаційної роботи.

Основу діагностики хворих складав клініко-психопатологічний метод (Гуревич П.С., 2001). Для оцінки психічного статусу використовувалися діагностичні критерії МКХ-10. У структурі клініко-етологічної оцінки стану пацієнтів досліджувалося маніпулятивне поводження. Спонтанні маніпуляції вивчалися шляхом реєстрації жестів, виду і ступеня їхньої інтенсивності, латеральності, зв'язку із зором і пріоритетною локалізацією. На кожного пацієнта складалися етограми із маркіруванням елементів поводження за методикою D. McNeil (1992). Тривалість дослідження складала 20 хвилин, відстань “пацієнт - дослідник” - 100-150 см, площина візуального контакту - фронтальна. Експериментальне маніпулювання з предметами проводилося за допомогою стандартного набору з 4 об'єктів нейтрального (сіро-чорного) кольору - палички, кулі, кільця, шматка матерії. Оцінювався їхній вибір, етологічний малюнок і рівень ієрархії маніпулювання. Розраховувався “пальцьовий індекс” - відношення числа пальців, що беруть участь у фіксації об'єкта до загального числа пальців, що маніпулює (Самохвалов В.П., 1993). Серед категорій рухів виділяли типи, форми і варіанти послідовності маніпуляцій, класифіковані за М.А. Дерягіною (1986) і модифіковані нами у глосарій. Найбільш характерні елементи маніпуляцій фіксували з фотозйомкою, а також у відеоформаті. Для виключення факторів, що спотворюють маніпулятивну активність, проводилася функціональна оцінка кистьових рухів за шкалою J.B. Macey-Burke (1995). Психолінгвістична оцінка хворих проводилася на підставі аналізу мовлення (Співак Д.Л., 1989). Розповіді пацієнтів фіксувалися на диктофон та стенографувалися. У фрагментах тексту виділялися лексико-граматичні характеристики, загальна довжина розповіді, темп мови (Ганзін І.В., 2000). За методикою Б.А. Щербатова (1980) розраховувалися психолінгвістичні коефіцієнти: А.М. Трейгера, предметності дій, директивності, словникової розмаїтості. Для аналізу взаємозв'язку маніпуляцій і мови реєструвалася стимульована мовна активність хворих у процесі маніпулювання стандартними предметами. Виявлені словесні реакції, відповідно до робочої гіпотези про зв'язки мови і маніпуляцій, аналізувалися в зіставленні з окремими етологічними елементами. Для математичної обробки даних застосовувалися стандартні програми Statistica for Windows, Microsoft Exсel.

2. Результати дослідження

З огляду на цільові настанови роботи, на підставі клініко-етологічного спостереження було виявлено ряд особливостей спонтанного маніпулювання хворих. При шизофренії маніпуляції були стереотипні й монотонні, переважно в області рук, одягу. У пацієнтів з маніакальним синдромом вони відрізнялися високою інтенсивністю і швидкою зміною локалізації. Для хворих на депресію були характерні низьковаріабельні і низькоінтенсивні маніпуляції. У пацієнтів з органічними психічними розладами розподіл показників був рівномірним.

При аналізі особливостей зору у хворих на шизофренію і депресію превалювала його нижня орієнтація. Для пацієнтів з маніакальним синдромом були характерні високі показники окуломоторики у всіх секторах зору, у хворих з органічними психічними розладами групи домінувала його центральна локалізація.

При експериментальному маніпулюванні розходження на вибір предмету для наступних дій виявлялися в основному у залежності від належності до тієї чи іншої статі. Чоловіки частіше вибирали паличку (48,0%) і кулю (46,8%), жінки - шматок матерії (56,0%), кільце (40,0%).

Високі показники пальцьового індексу, як еволюційної ознаки розвитку руки, у розглянутій психопатологічній проблемі відбивало зниження тонкості прецизійного, точного захоплення і маніпулювання у всіх групах психічно хворих, за винятком хворих на депресію, де рівень наближався до контрольної групи (таблиця 1).

Помітною ознакою, що частіше зустрічається в хворих, був високий рівень пальцьового індексу і нелінійність послідовності маніпуляцій, серед категорій - деструктивні дії у чоловіків і конструктивні - у жінок. Для пацієнтів з маніакальним станом характерними були ігрові маніпуляції і низькі показники поверхневого обстеження предметів. Серед страждаючих на органічну патологію, шизофренію, депресію домінувала категорія переміщення об'єктів. У хворих з маніакальним епізодом і галюцинаторно-параноїдними проявами шизофренії, особливо при тривалому перебігу захворювання, частіше спостерігалася нелінійна послідовність маніпулювання, у пацієнтів з депресією й апато-абулічними проявами шизофренії переважали прості лінійні послідовності.

Таблиця 1 Рівень пальцьового індексу при експериментальному маніпулюванні у хворих психозами та здорових (M + m)

Примітка: верхній ряд - показники чоловіків, нижній - жінок, * - вірогідність розходжень із групою контролю (p <0,05).

У пацієнтів з органічними психічними розладами частіше зустрічалися як прості, так і складні лінійні ланцюги, що вимагало, однак, наполегливої й імперативної стимуляції при оцінці їх маніпулятивної активності.

Зіставлення типів послідовності маніпуляцій та інтенсивності маніпулювання виявило, що при параноїдному, галюцинаторному, галюцинаторно-параноїдному синдромах шизофренії і маніакальних станів частіше відзначалися нелінійні послідовності, що відповідало вираженому спонтанному маніпулюванню. При станах, що супроводжуються редукцією енергетичного потенціалу - депресії, шизофренії й органічних психічних розладів - слабка інтенсивність спонтанних маніпуляцій сполучалася з примітивністю послідовності маніпулювання.

Важливою характеристикою розглянутих форм психозів є співвідношення вербального і невербального компонента поведінки (таблиця 2).

Таблиця 2. Співвідношення варіантів послідовності маніпуляцій і супровідних вербальних реакцій у пацієнтів ( у процентах)

Примітка: * - вірогідність розходжень між кількістю пацієнтів з окремими варіантами послідовності маніпулювання і їхньою загальною кількістю в кожній групі (р < 0,05).

При дослідженні показників стимульованої мови хворих на шизофренію була характерна перевага нескладних висловлювань у групі пацієнтів з параноїдними, галюцинаторно-параноїдними синдромами, прості вербальні реакції спостерігалися при апато-абулії, депресії, складні - при маніакальних, психопатоподібних проявах даної патології. У пацієнтів, які страждали на маніакальний епізод, переважали варіабельні, багатоскладові мовні конструкції. Серед хворих на депресію була виявлена перевага простих вербальних реакцій, часто спостерігалося мовчання чи відмовлення від проведення тесту. У пацієнтів на органічну психічну патологію домінували стереотипні, прості й нескладні висловлювання. У хворих на шизофренію розірваність мови найбільш часто супроводжувалася простими лінійними послідовностями маніпуляцій. У пацієнтів з маніакальним епізодом складні вербальні реакції поєднувалися з варіабельними нелінійними послідовностями маніпуляцій. При депресії прості, односкладові висловлювання комбінувалися з лінійними послідовностями. Подібного взаємозв'язку не було відзначено в групі осіб з органічними психічними розладами. Низький ступінь виразності ознак, що відбивають у мові ступінь активності практичних дій, частіше відповідав простим лінійним послідовностям, і навпаки, високий рівень цього показника відповідав нелінійним послідовностям.

Проведені психолінгвістичні дослідження спонтанної мовної активності виявили максимальні рівні показників мови, асоційовані з предметними діями і директивним типом поводження у хворих з галюцинаторними, параноїдними включеннями шизофренії. У пацієнтів з кататонічними, апатіко-абулічними і депресивними синдромами зазначені індекси були мінімальними. Серед хворих на маніакальний епізод відзначалося підвищення, а при депресії - зниження усіх вербальних показників. У хворих з органічною патологією відзначалося збільшення мовних коефіцієнтів, що відбивають предметність дій. Вони сполучаються зі зниженням словникової розмаїтості за рахунок мовних стереотипів. Дані психодіагностичного контент-аналізу мови хворих на шизофренію свідчили про виражені явища аутизації, соціального відчуження, особистісної дезорганізації.

На базі отриманих даних відповідно до загальноприйнятих критеріїв, а також з огляду на багатогранність розглянутого нами феномена маніпулятивного поводження важливо підкреслити залежність маніпуляторних рухів від центральної програми і телецептивних сенсорних входів (Напрєєнко О.К., 2002, Підкоритов В.С., 2003).

З позицій інстинктивної діяльності, як уродженого виду несвідомо спрямованих моторних і поведінкових актів, дослідницькому інстинкту відповідає поверхневе обстеження.

Дії з предметами, особливо їхні деструктивні форми, мають агоністичний, агресивно-конфліктний характер. Ряд дій із власним тілом, конструктивні дії зовні характеризують інстинкт комфортного поводження. Ігрові форми маніпуляцій можуть транслювати умовні поведінкові акти, ритуали, імітації.

Виконані нами експерименти зі стандартними предметами узгоджуються з результатами вивчення дивергенції гендерного поводження (Дерягіна М.А., Самохвалов В.П., 1995). Проведений аналіз предметів і символів експериментального маніпулювання дозволяє окреслити їх як маскулінні (куля, ціпок) і фемінні (кільце, шматок матерії) характеристики.

На підставі аналізу даних, отриманих під час дослідження маніпулятивного поводження, асоційованого з мовою, в хворих на шизофренію, маніакальні стани, депресію, органічні психічні розлади сформульовано висновки.

Висновки

маніпулятивний психоз шизофренія

1. У дисертації наведені результати аналізу, теоретичне узагальнення і нове рішення наукового завдання удосконалення діагностики шизофренії, маніакальних станів, депресії, органічних психічних розладів на підставі вивчення маніпулятивного поводження, асоційованого з мовою.

2. Виявлено розходження за основними ознаками спонтанної маніпулятивної активності між хворими і здоровими, які найбільш виражені у пацієнтів за 40 років і тривалим перебігом захворювання. До значущих ознак маніпулятивного поводження хворих віднесено інтенсивність маніпуляцій: її високий ступінь найбільш виражений при шизофренії (51,1%) і маніакальному синдромі (82,7%), і мінімальний - при депресії (11,9%). Інформативними ознаками гендерних розходжень у хворих і здорових є пріоритетність локалізації маніпуляцій в області волосся та їхній зв'язок з центральною орієнтацією зору в жінок (44,0%) і з повсякденними предметами у сполученні з периферійною окуломоторикою у чоловіків (41,2%). Для хворих характерна вища варіабельність зон локалізації маніпуляцій та їхнього зв'язку з зором.

3. У структурі спонтанних маніпуляцій при шизофренії, поряд з їхньою вираженою інтенсивністю реєструється високий рівень пріоритетної локалізації у чоловіків в області голови (27,0%), рук (28,4%) і геніталій (7,4%), на відміну від жінок, у яких частіше реєструвалася моторика аутогруминга. При маніакальному епізоді в осіб різної статі спостерігається швидка зміна локалізації інтенсивних маніпуляцій із широким зональним діапазоном. Для хворих на депресію є характерним зменшення активності спонтанних маніпуляцій, їхня монотонність і низька інтенсивність. При органічних психічних розладах спонтанне маніпулювання має середню інтенсивність (31,4%) і не має типових рис.

4. При експериментальному маніпулюванні розходження за вибором предмету в більшій мірі залежать від приналежності до тієї чи іншої статі (р < 0,001), ніж між хворими і здоровими. Вибір чоловіків складають тверді предмети й об'єкти подовженої форми, жінок - м'які предмети й об'єкти округлої форми. У хворих чоловіків переважають деструктивні маніпуляції, дії переміщення, у хворих жінок - конструктивні й опосередковані дії з тілом.

5. Високий рівень пальцьового індексу, як ознака зниження тонкості маніпулювання, відзначений при шизофренії (0,83±0,01 од.), маніакальному стані (0,80±0,03 од.), органічних розладах (0,82±0,02 од) у зіставленні зі здоровими (0,42±0,02 од). Прості лінійні послідовності маніпуляцій у виді дій переміщення переважають при органічних психічних розладах (54,3%) і депресії (65,8%), нелінійні послідовності, переважно у виді ігрових форм, - при маніакальному синдромі (72,9%). Відзначено взаємозв'язок між ступенем інтенсивності спонтанного маніпулювання і складністю послідовності маніпуляцій. При депресії слабка виразність спонтанних маніпуляторних дій сполучалася з їх простими лінійними послідовностями (47,1%). При маніакальних станах висока інтенсивність спонтанних маніпуляцій відповідала нелінійним послідовностям (64,2%).

6. Виявлено феномен кінетико-лінгвістичного паралелізму між виразністю послідовності маніпулювання і рівнем складності мовної активності. При депресії низькоінтенсивні лінійні послідовності маніпуляцій сполучаються з низькою мовною активністю. При маніакальному стані варіабельні інтенсивні нелінійні послідовності маніпуляцій супроводжуються складними мовними конструкціями і високими значеннями психолінгвістичних показників активності (р <0,01), предметності дій (р <0,05), директивності (р <0,05). При органічних психічних розладах переважає сполучення простих лінійних послідовностей маніпулювання і стереотипних вербальних реакцій, простих пропозицій, односкладових висловлень. При шизофренії виявляється неоднорідність співвідношень мовної та маніпулятивної активності: нескладні мовні висловлення сполучаються з вигадливими імпульсивними варіантами спонтанного маніпулювання, а складні мовні звороти - із простими лінійними маніпуляційними послідовностями.

7. Для об'єктивізації оцінки психопатологічного статусу хворих на підставі розробленого глосарія рекомендовано проведення комплексного аналізу типології маніпулятивного поводження, асоційованого з мовою, шляхом реєстрації ступеня інтенсивності, латеральності та пріоритетної локалізації маніпуляцій і їхнього зв'язку з зором. Запропоновані методи можуть використовуватися як додаткові способи діагностики, підвищення контролю ефективності лікування та прогнозування перебігу психічних хвороб.

Література

1. Ежов А.В. Спонтанное манипулятивное поведение при шизофрении // Таврический журнал психиатрии, 2002. - vol.6.6, № 1(18).- С. 8-9.

2. Ежов А.В. Манипулятивное поведение при шизофрении в условиях эксперимента //Вісник психіатрії та психофармакології, 2002.-- №1. - С. 94-97.

3. Ежов А.В. Особенности спонтанной и стимулируемой речевой активности при изучении манипулятивного поведения // Український вісник психоневрології, 2004.- т.12. вип 1.- С. 23.

4. Ежов А.В. Анализ вербальных реакций при изучении экспериментального манипулятивного поведения // Вісник психіатрії та психофармакології, 2004.- №1(5).- С. 44-46.

5. Ежов А.В. Особенности речевой активности при изучении манипулятивного поведения // Таврический журнал психиатрии, 2004. - vol.8. № 2(27). - С. 14-17.

6. Ежов А.В. Анализ вербальных реакций при изучении манипулятивного поведения // Український вісник психоневрології, 2004. - т.12. вип. 2(39).- С. 86-87.

7. Ежов А.В. Объективизация символа методом изучения манипулятивного поведения // Современный психоанализ (Сборник научных трудов).- Киев, “Альтпресс”, 2002. - С. 89-94.

8. Ежов А.В. Особенности манипулятивного поведения у больных шизофренией // Тези доповідей 2-го Національного Конгресу неврологів, психіатрів і наркологів України “Психоневрологія ХХІ століття” Харків, 2002. // Український вісник психоневрології, 2002. - т. Х, вип. 1(30), додаток. - С. 180.

Размещено на Allbest.ru