Ураження легенів при подагрі: діагностика, патогенез, лікування (клініко-експериментальне дослідження)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Донецький державний медичний університет ім. М. Горького

УДК 616-002.78:616.24]-07-042-08-071

Ураження легенів при подагрі: діагностика, патогенез, лікування (клініко-експериментальне дослідження)

14.01.12 - ревматологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Фаєрман Аркадій Олександрович

Донецьк 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Ігнатенко Григорій Анатолійович, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького, завідувач кафедри пропедевтичної терапії і клінічної кардіології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Пасієшвілі Людмила Михайлівна, Харківський державний медичний університет, завідувач кафедри загальної практики - сімейної медицини

доктор медичних наук, професор Бурмак Юрій Григорович, Луганський державний медичний університет, завідувач кафедри сімейної медицини

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра госпітальної терапії № 1 та профпатології, м. Дніпропетровськ

Захист відбудеться “ 24” червня 2005 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.02 при Донецькому державному медичному університеті ім. М.Горького МОЗ України (83003, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Донецького державного медичного університету ім. М. Горького (83003, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16).

Автореферат розісланий “20” травня 2005 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, професор Коломієць В.В.

подагра легеневий діагностика

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Темпи поширеності подагри повсюдно настільки зростають, що навіть висловлюються думки про своєрідну епідемію захворювання наприкінці ХХ, початку ХХI століть (Синяченко О.В., 2003). У країнах Європи на подагру страждає близько 2% дорослого населення, причому серед чоловіків за 50 років частота її сягає 6% (Мухін І.В., 2001). Поширеність захворювання серед населення європейських держав складає 0,3% (Федорова Н.Є., Григорьєва В.Д., 2002), а в окремих областях України - 400 і вище на 100 тис. населення (Коваленко В.М. та ін., 2001). В результаті епідеміологічного обстеження понад 1000 шахтарів-вугільників віком від 18 до 62 років, які проживають в східному регіоні України, подагру було діагностовано у 2,3% з них (Синяченко О.В., 2003). Удосконалення методів діагностики і лікування цієї хвороби залишається дуже актуальною задачею (Коваленко В.М., Шуба Н.М.,2003; Синяченко О.В., Ігнатенко Г.А., Мухін І.В., 2004).

В цей час широко обговорюється роль ферментів пуринового обміну в розвитку легеневої патології. Ксантиноксидаза (КО), активність якої в крові при подагрі різко зростає, є потужним оксидантом, а гідроксильні радикали, що утворюються під його впливом, порушують цілісність ендотелію легеневих судин і підсилюють в тканинах експресію прозапальних цитокінів (Ремізова М.І., 2000). У хворих на подагру токсичні метаболіти кисню, індуковані ендотеліальною КО, можуть призводити до ураження легеневих тканин і викликати вазоконстрикцію легеневих судин (Синяченко О.В., 2003; Usamah S. et al., 2001). Підвищена активність в легенях КО здатна змінювати процеси синтезу, секреції та інактиваціі легеневого сурфактанту (ЛС) (Нестеров Є.Н., Паневська Г.Н., 2000). Гіпотетично в патогенезі подагри можуть брати участь порушення пульмонального уриколізу і кліренсу сечової кислоти, а розробка ранніх методів діагностики легеневої патології у такої категорії хворих сприятиме підвищенню ефективності лікувальних заходів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалася відповідно до основного плану НДР Донецького державного медичного університету ім. М.Горького і є фрагментом комплексної теми “Вивчення статевого диморфізму клінічного перебігу запальних ревматичних захворювань” (№ держреєстрації 0101U009002).

Мета і задачі дослідження. Метою роботи стало підвищення якості ранньої діагностики порушень респіраторної системи і встановлення патогенезу легеневої патології у хворих на подагру за даними клініко-експериментального дослідження. У зв'язку з цим було поставлено такі задачі.

1. Вивчити на моделі подагри у тварин (щурів) морфологічні зміни з боку альвеол, міжальвеолярного простору, бронхів і легеневих судин, виявити депозити сечової кислоти в тканинах, зіставивши тяжкість бронхолегеневої патології з рівнем урикемії.

2. Оцінити патоморфоз з боку альвеол, міжальвеолярного простору, бронхів і легеневих судин у тварин з експериментальною подагрою на фоні лікування інгібітором КО аллопуринолом.

3. Дослідити показники функції зовнішнього дихання і легеневої гемодинаміки у хворих на подагру залежно від тяжкості перебігу захворювання, форми артриту, типу нефропатії, функціонального стану нирок, наявності артеріальної гіпертензії, супутнього ожиріння і цукрового діабету, а також варіантів змін пуринового обміну.

4. Визначити у хворих з різним клініко-лабораторним перебігом подагри характер респіраторного вологовиділення і фізико-хімічний стан експіратів (кислотність, поверхневий натяг, в'язкоеластичність, релаксацію).

5. Встановити при подагрі рівень експіраторного виведення сечової кислоти і його взаємозв'язки з аналогічними параметрами в крові, визначити чинники, що впливають на виділення кінцевого продукту пуринового обміну легенями.

6. Вивчити у хворих на подагру легеневий метаболізм системи оксиду азоту (NO), зіставивши його з різними варіантами перебігу захворювання, характером респіраторного вологовиділення, біохімічним і біофізичним станом експіратів.

7. Дослідити при подагрі частоту супутнього хронічного бронхіту (ХБ) і оцінити у таких хворих характер ураження суглобів і нирок, зміни пуринового обміну, ступінь впливу респіраторної патології на інші клінічні ознаки захворювання та особливості експіратів.

Об'єкт дослідження: хворі з різним клініко-лабораторним перебігом подагри і тварини з експериментальною моделлю захворювання.

Предмет дослідження: частота і тяжкість морфологічних змін з боку альвеол, міжальвеолярного простору, бронхів і легеневих судин, а також пульмональний патоморфоз під впливом інгібітора КО аллопуринолу у тварин з моделлю подагри, стан зовнішнього дихання і легеневої гемодинаміки у хворих з різним клініко-лабораторним перебігом подагри, респіраторне вологовиділення, фізико-хімічний стан експіратів, легеневе виведення сечової кислоти і респіраторний метаболізм системи NO при подагрі, частота супутнього ХБ і ступінь впливу цієї патології на характер порушень пуринового обміну, експіратів, ураження суглобів і нирок у такої категорії пацієнтів.

Методи дослідження: клінічні (розпитування, фізичне обстеження, вимірювання артеріального тиску, оцінка швидкості експіраторного вологовиділення), біохімічні (визначення в крові, сечі та експіратах сечової кислоти, креатиніну, оксипуринолу, нітриту, активності КО, аденозиндезамінази і 5-нуклеотидази), фізико-хімічні (вивчення кислотності, поверхневого натягу, в'язкоеластичності і релаксації конденсату повітря, що видихається), інструментальні (електрокардіографія, ехокардіографія, спіропневмотахографія), морфологічні (дослідження тканин легенів у експериментальних тварин), цитохімічні (визначення депозитів сечової кислоти в тканинах легень щурів з експериментальною подагрою), статистичні (комп'ютерний параметричний і непараметричний аналіз).

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено характер відкладень сечової кислоти і морфологічних змін з боку альвеол, міжальвеолярних просторів, бронхів і легеневих судин, а також їх патоморфоз під впливом інгібітора КО аллопуринолу у тварин з експериментальною подагрою. Вперше доведено зміни бронхопрохідності і пульмональної гемодинаміки у хворих на подагру з “клінічно інтактними легенями”, взаємозв'язок таких порушень з особливостями суглобової і ниркової патології, порушеннями пуринового обміну. Вперше при подагрі виявлено зміни респіраторного вологовиділення, фізико-хімічних властивостей експіратів, легеневого метаболізму системи NO, уриколізу та експіраторного виведення сечової кислоти.

Практичне значення одержаних результатів. Визначено критерії, що дозволяють у хворих на подагру діагностувати патологію респіраторної системи на ранніх етапах її розвитку, раціонально регулювати дозу використовуваних урикодепресивних препаратів, більш надійно оцінювати стан пуринового обміну.

Матеріали дисертаційної роботи впроваджено в практику лікувально-профілактичних установ Донецької області (узагальнений акт впровадження), ревматологічного і нефрологічного відділень, а також ревматологічного диспансеру Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання, терапевтичних клінік Донецького медичного університету МОЗ України та Інституту невідкладної і відновної хірургії АМН України, Луганської обласної клінічної лікарні, міської клінічної лікарні №4 м. Полтави і МСЧ №12 виробничого об'єднання “Моноліт” м. Харкова, а також в педагогічний процес Донецького і Луганського медичних університетів.

Особистий внесок здобувача. Внесок здобувача в одержані результати досліджень є основним і полягає у виконанні всіх досліджень на тваринах, в доборі, обстеженні і лікуванні хворих на подагру. Автор самостійно проводив аналіз морфологічних експериментальних даних, біохімічних, фізико-хімічних та інструментальних досліджень, включаючи показники експіратів, спіропневмотахографії, електро- і ехокардіографії. Дисертант запропонував критерії ранньої діагностики легеневої патології при подагрі і показання для корекції урикодепресивної терапії, що проводиться. Пошукувач самостійно виконав статистичну обробку результатів і забезпечив упровадження їх в практику. Дисертантом не були використані результати і ідеї співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Дисертаційну роботу апробовано на спільному засіданні кафедр пропедевтики внутрішніх хвороб №1, пропедевтичної терапії і клінічної кардіології, факультетської і шпитальної терапії, мікробіології і імунології, патологічної анатомії, а також ЦНДЛ Донецького державного медичного університету ім. М.Горького (лютий, 2005). Основні положення дисертаційної роботи обговорено на міжнародному симпозіумі з тензіометрії в медицині і біології (Донецьк, 2000), V міжнародної міждисциплінарної науково-практичної конференції „Сучасні проблеми науки та освіти” (Харків, 2004), III науково-практичній конференції “Реабилитация и абилитация человека. Интегративно-информационные технологии.” (Київ, 2004), засіданні обласного товариства терапевтів ім. В.П.Образцова (Донецьк, 2004), XV з'їзді терапевтів України (Київ, 2004), V всеукраїнській науково-практичній конференції „Морфогенез і патологія кісткової системи в умовах промислового регіону” (Луганськ, 2005).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 наукових праць, серед яких 5 робіт в журналах, 5 у збірках, 4 у матеріалах наукових форумів. 6 робіт опублікованих у спеціальних виданнях ВАК України, виконані здобувачем самостійно.

Структура і об'єм дисертації. Дисертацію викладено українською мовою на 136 сторінках тексту. Вона складається зі вступу, 6 розділів (в тому числі огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 4 розділів власних досліджень), аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який містить 186 найменувань (72 кирилицею і 114 латиницею). Роботу ілюстровано 29 таблицями і 27 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Під спостереженням перебувало 113 хворих на подагру віком від 18 до 73 років (в середньому 48,8±0,48 років). Серед цих пацієнтів було 99 (87,6%) чоловіків і 14 (12,4%) жінок. Окрім того, проаналізовано архівний матеріал ревматологічного відділення Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання (200 чоловіків і 28 жінок). Жінки виявилися старших вікових груп (S=2,11, р=0,036), середній же вік склав 51,5±1,19 років (у чоловічій групі - 48,5±0,51 років). Тривалість захворювання в обстежених пацієнтів дорівнювала від 1 до 36 років (в середньому 10,6±0,39 років), причому у чоловіків і жінок вона мало відрізнялася між собою (S=0,11, р=0,910).

Обстежені жінки перебували або в менопаузі (76,2%), або страждали на порушення менструального циклу. У 23,8% від загального числа спостережуваних жінок діагностовано фіброміому матки, у 9,5% - кісти яєчників, у 7,1% - склерокістоз яєчників (синдром Штейна-Лівенталя).

Важкий перебіг подагри констатовано в 47,8% спостережень, середньої тяжкості - в 41,1%, легкої - в 11,1%. Хронічну форму артриту встановлено в 64,8% випадків, інтермітуючу - в 35,2%, периферичні тофуси знайдено у 54,0% пацієнтів, латентний, уролітіазний і протєїнуричний типи нефропатії діагностовано відповідно у 48,1%, 38,7% і 13,2% хворих, хронічну ниркову недостатність - у 32,6%, метаболічний, нирковий і змішаний варіанти гіперурикемії - відповідно у 55,1%, 11,1% і 33,7%, латентну, стійку і некориговану артеріальну гіпертензію (>140/90 ммHg) - у 23,2%, 12,3% і 11,1%.

Першою ознакою захворювання у 83,9% хворих значився суглобовий криз, у 14,4% - ниркова коліка, у 1,8% - сечовий синдром. Дебютом артикулярної патології в 65,4% спостережень визнано артрит 1-го плеснофалангового суглоба, в 19,1% - гомілковостопного, в 7,9% - колінного, в 7,6% - променезап'ясткового. У 31,4% від числа обстежених пацієнтів за час хвороби спостерігалися ниркові коліки, у 22,0% - відходження з сечею конкрементів. Кісткові тофуси у вигляді великих кістоподібних утворень виявлено у 50,7% хворих, звуження суглобових щілин при рентгенологічному дослідженні - у 48,4%, зміни хряща - у 35,8%, дрібні кісти - у 34,3%, узурацію суглобових поверхонь - у 24,1%, параартикулярний остеопороз - у 12,9%, відкладення кальцію в навколосуглобових тканинах - у 9,7%, остеоліз - у 4,1%.

Протеїнурія мала місце в 52,2% спостережень, лейкоцитурія (>2000 у мл сечі) - в 41,6%, еритроцитурія (>1000 у мл сечі) - в 48,1%, уратурія - в 30,2%, оксалатурія - в 30,5%.

У жінок в 2,8 рази частіше відмічалася спадкова схильність до подагри (c2=14,2, p<0,001). Жіноча група не відрізнялася від чоловічої за частотою ожиріння і цукрового діабету (відповідно c2=0,21, р=0,650 і c2=2,74, р=0,098). Вторинну подагру на фоні ревматичних вад серця і псоріазу констатовано у жінок в 23,7 і в 6,9 раз частіше, ніж у чоловіків (відповідно c2=14,7, p<0,001 і c2=5,32, p=0,023). Чоловіки і жінки практично не відрізнялися за тяжкістю перебігу подагри (c2=0,89, р=0,640), формою артриту (c2=0,38, р=0,539), латентним, уролітіазним і протєїнуричним типами нефропатії (відповідно c2=1,54, р=0,210, c2=0,18, р=0,670, c2=1,53, р=0,216), наявністю периферичних тофусів (c2=0,01, р=0,911). Разом з тим, в жіночій групі на 51,7% частіше констатували метаболічний тип гіперурикемії (c2=10,6, р=0,001), а у чоловіків в 3,1 рази частіше - змішаний (c2=10,2, р=0,001). Зниження функції нирок в 1,8 рази частіше спостерігали в чоловічій групі хворих (c2=3,98, р=0,046). Хоча за ступенем хронічної ниркової недостатності чоловіки і жінки практично не відрізнялися між собою (c2=5,25, р=0,073), проте встановлено вплив статі на параметри швидкості клубочкової фільтрації (BF=1109,2, p<0,001). Якщо у жінок середні показники кліренсу креатиніну склали 115,9±5,69 мл/хв., то у чоловіків - на 15,8% менше (S=2,64, p=0,009).

Для “жіночої подагри” характерним виявився дебют суглобового синдрому з артриту променезап'ясткового суглоба (c2=53,7, p<0,001) і не таким типовим, як для чоловіків, артрит 1-го плеснофалангового суглоба (c2=10,8, р=0,001).

По частоті артеріальної гіпертензії жінки не відрізнялися від чоловіків (c2=2,29, р=0,130), але характер підвищення тиску в чоловічій групі виявився тяжчим (c2=6,41, р=0.040). Якщо діастолічну артеріальну гіпертензію виявлено у 26,2% хворих жінок, то у чоловіків її констатували в 1,8 рази частіше (c2=5,78, р=0,016).

Не виявлено впливу статі на рентгенологічну картину з боку суглобів (W=0,936, R=1,628, p=0,119). Проте, кальцієві депозити були притаманні тільки чоловікам, а дрібні кістоподібні просвіти на 64,8% частіше зустрічалися у жінок.

У чоловічій групі рівень добової протеїнурії перевищував аналогічний у жінок в 3 рази (S=2,82, p=0,005), тоді як вміст лейкоцитів і оксалатів превалював у жіночій групі, відповідно в 3,9 рази (S=2,33, p=0,019) і в 1,9 рази (S=2,51, p=0,012).

У чоловіків на 24,3% були більшими параметри урикемії (S=3,34, p=0,001), на 82,6% - оксипуринолемії (S=2,44, p<0,001), на 38,7% - кліренсу сечової кислоти (S=4,62, p<0,001), на 17,3% - кліренсу оксипуринолу (S=2,67, p=0,008), 9,4% - співвідношення кліренсу оксипуринолу і креатиніну (S=2,35, p=0,020).

Загалом, жінкам властивий частий розвиток подагри на фоні ревматизму і псоріазу, причому, переважно особам з патологією матки і її придатків.

Моделювання подагри проведено на 38 самцях білих щурів лінії Вістар (маса ~220 г). Тваринам у корінь хвоста вводили повний ад'ювант Фрейнда з селезінковою дезоксирибонуклеїновою кислотою великої рогатої худоби (по 5 міліграм/кг маси тварини) і давали в раціоні аутолізат дріжджів (джерело пуринів і нуклеїнових кислот) з молібдатом амонію (стимулятор КО) та інозином (попередник сечової кислоти). Аутолізат одержували з пекарських дріжджів шляхом інкубації їх упродовж 2 діб при 60° із подальшою стерилізацією при 1,3 атм., 120°С протягом 30 хвилин. Потім до аутолізату додавали 0,3 міліграм молібдату амонію і 100 міліграм інозину на одну тварину на добу. На такій дієті щурів утримували упродовж 4 тижнів. Після цього щурів розподілили на 2 групи: 1-у, контрольну (20 особин), продовжували вигодовувати сумішшю дріжджів, молібдату амонію і інозину, а 2-й, основній, (18 особин) через спеціальний зонд щодня в порожнину шлунка вводили аллопуринол (50 міліграм на тварину). Через місяць під ефірним і внутрішньочеревним нембуталовим (50 міліграм/кг) наркозом шляхом декапітації щурів виводили з експерименту.

За допомогою світлової мікроскопії у тварин з моделлю подагри проводили морфологічне дослідження легеневих тканин (альвеол, міжальвеолярного простору, бронхів, легеневих судин). Морфологічні препарати фарбували гематоксиліном та еозином, за ван-Гизоном, альціановим синім, ставили PAS-реакцію. Підраховували середній показник ушкоджень (СПП) окремих структур респіраторної системи.

Рівні сечової кислоти, оксипуринола і креатиніну в біологічних рідинах хворих досліджували за допомогою аналізаторів “Cone-Progress” (Фінляндія) “Vitalab-Flexor” (Голландія), активність ферментів пуринового обміну (ксантиноксидази, аденозинде-замінази, 5-нуклеотидази) - спектрофотометричним методом (“СФ-46”, Росія). Обчислювали ниркові кліренси сечової кислоти, оксипуринолу і креатиніну (мл/мин), а також легеневий кліренс сечової кислоти (мл/год).

Рівень NO в КВП і сироватці крові оцінювали по кінцевих продуктах його метаболізму - нітриту (NO2), використавши методику L.C.Green et al. у модифікації П.П.Голікова із застосуванням реактиву Гріса.

Для визначення статичного (рівноважного) поверхневого натягу (ПН) КВП використовували метод аналізу форми осесиметричних крапель (комп'ютерний тензіореометр “ADSA-Toronto”, Канада).

Електрокардіографічне (ЕКГ) і ехокардіографічне (ЕхоКГ) дослідження виконували відповідно на апаратах “Fukuda Denshi Cardimax-FX326” (Японія) і “SSA-270A-Toshiba” (Японія). Проводили також спіропневмотахографію (апарат “Master-Scope-Jaeger”, Німеччина). Оцінювали форсовану життєву ємність легенів (ФЖЄЛ), об'єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ), співвідношення ОФВ до життєвої ємності легенів (ЖЄЛ), кінцевий розмір діастоли правого шлуночка серця (КДР), тиск систоли в легеневій артерії (СТ) і легеневий судинний опір (ЛСО).

Статистичну обробку одержаних результатів досліджень проведено на персональному комп'ютері за допомогою кореляційного, одно- і багаточинникового дисперсійного аналізу (пакети ліцензійних програм “Microsoft Excel”, “Stadia.6.1/prof” і “Statistica”). Оцінювали середні значення (M), їх помилки (m), коефіцієнти кореляції (r), критерії Стьюдента (S), Вілкоксона (W), Рао (R), Крускала-Уолліса (KW), Брауна-Форсіте (BF), Льовена (L), Хі-квадрат (c2) і достовірність статистичних показників (р) (Боровіков В.П., Боровіков І.П., 1998; Вихованець Ю.Г. та ін., 2000; Кулаічев А.П., 1999; Лях Ю.Є. та ін., 2000; Тюрін Ю.Н., Макаров А.А., 1998).

Основні результати та їх обговорення. У всіх тварин з експериментальною подагрою встановлено зміни з боку альвеол, міжальвеолярних перегородок, бронхів і судин. Ураження легенів характеризувалося закономірним розвитком емфіземи, хронічного бронхіту і склерозу-гіалінозу стінок пульмональних судин, у більшості щурів - наявністю тучних клітин у міжальвеолярних перегородках та склерозом останніх, перибронхіальними клітинною інфільтрацією й склерозом, появою лімфоїдних фолікулів у бронхах, склерозом стінки бронхів, проліферацією судинного ендотелію, периваскулярними клітинною інфільтрацією і склерозом, у кожної другої особи з моделлю подагри - формуванням ателектазів, злущенням альвеолярного епітелію в просвіт везикул, розвитком клітинної інфільтрації міжальвеолярних перегородок. Крім того, зареєстровані макрофаги і еритроцити в просвіті альвеол, тучні клітини в стінці бронхів і легеневих судинах, а також периваскулярно.

У 70,0% тварин знайдено відкладення сечової кислоти в тканинах легенів, а середній рівень урикемії склав 236,8±14,79 мкмоль/л. Не помічено достовірно впливу рівнів сечової кислоти в крові на її депозити в легенях, але виявлено прямий кореляційний зв'язок між цими параметрами (p<0,001). Показники урикемії чинили дію на СПП альвеол (p=0,017) і міжальвеолярних перегородок (p=0,003), але не бронхів і легеневих судин. Ступінь ураження альвеол, міжальвеолярних перегородок і бронхів експериментальних тварин прямо корелювала з вмістом сечової кислоти в їх крові (відповідно p=0,001, p=0,039, p<0,001).

Депозити сечової кислоти мали негативний вплив на вираженість змін з боку альвеол (p=0,020), міжальвеолярних перегородок (p=0,012), бронхів (p<0,001) і легеневих судин (p<0,001), хоча залежність СПП стосувалася лише альвеол (p=0,001) і бронхів (p<0,001). У тварин без депозитів сечової кислоти в легеневих тканинах СПП відносно альвеол склав 0,81±0,079, міжальвеолярних перегородок - 0,95±0,194, бронхів - 1,25±0,104, судин - 1,32±0,133. У випадках відкладень сечової кислоти на 74,1% збільшувався СПП альвеол (p=0,001) і на 64,0% - бронхів (p<0,001).

Введення тваринам аллопуринолу викликало зменшення концентрації сечової кислоти в крові на 51,3% (p<0,001). Лікування тварин урикодепресантом (основна група) не супроводжувалося істотним зменшенням частоти окремих ознак альвеолярної патології. Разом з тим, на фоні терапії інгібітором КО цілком зникали клітинні інфільтрати в міжальвеолярних перегородках (p<0,001), тучні клітини в периваскулярному просторі і в стінках легеневих судин (відповідно p=0,045). До того ж, на 65,2% (р=0,001) скорочувалася частота склерозу міжальвеолярних перегородок і лімфоїдних фолікулів у бронхах, на 27,8% (р=0,011) - ХБ, на 38,2% (р=0,016) - перибронхіального склерозу, але на 42,9% (р=0,011) збільшувалася частота периваскулярної інфільтрації.

Використання аллопуринолу впливало на ступінь тяжкості ураження альвеол (p=0,002), міжальвеолярних перегородок (p<0,001) і бронхів (p<0,001), але не легеневих судин. Від застосування інгібітора КО залежали вираженість емфіземи (p=0,008), ХБ (p<0,001) і лімфоїдних фолікулів у бронхах (p=0,001), кількість епітелію в просвіті альвеол (p=0,025), ступінь клітинної інфільтрації (p=0,001), склерозу міжальвеолярних перегородок (p=0,001) і перибронхіального склерозу (p=0,026). Застосування аллопуринолу чинило дію на СПП альвеол (p=0,002), міжальвеолярних перегородок (p<0,001) і бронхів (p<0,001), але не судин. Сумарний СПП легеневих тканин на фоні урикодепресора зменшувався на 39,5% (p<0,001), СПП альвеол - на 38,6% (p=0,004), міжальвеолярних перегородок - на 67,1% (p<0,001), бронхів - на 27,7% (p<0,001). На фоні аллопуринолу в 4,2 рази рідше виявлялися відкладення сечової кислоти в тканинах легенів (p=0,001).

При подагрі зафіксовано зниження ОФВ на 14,6% (p=0,010) і ОФВ/ЖЄЛ на 6,8% (p=0,027). На спіропневмотахографічні показники справляли свій вплив (p<0,001) стать хворих, їх вік, тривалість захворювання, ступінь ожиріння і наявність цукрового діабету. Зі статтю хворих були пов'язані параметри ФЖЄЛ (p<0,001), з віком - ОФВ (p=0,002), з тривалістю захворювання - ОФВ/ЖЄЛ (p=0,017), з ожирінням - ОФВ (p=0,038). Між тривалістю хвороби і показниками ОФВ/ЖЄЛ встановлено зворотний кореляційний зв'язок (p=0,031).

Від тяжкості подагри залежали параметри ОФВ/ЖЄЛ (p<0,001), від форми артриту і типу нефропатії - ФЖЄЛ (відповідно p=0,049 і p=0,033). Крім того, рівні ФЖЄЛ і ОФВ прямо корелювали з величиною клубочкової фільтрації, оціненої за кліренсом ендогенного креатиніну (відповідно p=0,024 і p=0,015). ФЖЄЛ, ОФВ і ОФВ/ЖЄЛ обернено співвідносилися (р=0,002) з показниками уратурії. Характер артеріального тиску у хворих на подагру без ХБ не справляв свого впливу на спіропневмотахографічні показники, хоча від середнього артеріального тиску залежали ФЖЄЛ (p=0,024) і ОФВ (p=0,014).

Проведене зіставлення ФЖЄЛ, ОФВ і ОФВ/ЖЄЛ з КДР, СТ і ЛСО, що відображають легеневу гемодинаміку. Виявилося, що ОФВ залежав від тиску в легеневій артерії (p=0,029), а КДР правого шлуночка тісно корелював з показниками ФЖЄЛ (p=0,024) і ОФВ (p=0,043). У хворих на подагру спостерігалося підвищення в 2,2 рази ЛСО (p=0,001).

До певних чинників ризику порушень легеневої гемодинаміки можна віднести супутні ожиріння (p=0,025) і цукровий діабет (p<0,001), а також важкий перебіг подагри (p<0,001). Ожиріння чинило дію на КДР (p=0,007), а цукровий діабет і тяжкість подагри - на ЛСО (відповідно p<0,001 і p=0,020). На стані легеневої гемодинаміки позначався тип подагричної нефропатії (p=0,032) і ступінь ниркової недостатності (р=0,001).

Від типу гіперурикемії стан легеневої гемодинаміки не залежав, хоча мав місце кореляційний зв'язок між окремими показниками пуринового обміну. Так, параметри КДР співвідносилися з концентрацією в крові оксипуринолу (p=0,007), його кліренсу (p=0,003) і співвідношення останнього до кліренсу креатиніну (p<0,001), СТ - з рівнем урикемії (p=0,008) і співвідношенням ниркових кліренсів сечової кислоти і креатиніну (p=0,037), ЛСО - з показниками урикемії (p=0,008) і добової урикурії (p=0,002). Показники сечової кислоти в крові впливали на гемодинаміку в малому колі кровообігу (p<0,001), в першу чергу, на СТ (p=0,046).

Якщо у здорових людей ШВВ склала 17,0±0,64 мл/год, то у хворих на подагру - в 1,8 рази менше (9,3±0,66 мл/год; p<0,001). ОВВ при подагрі був рівний 2,7±0,24 мл/л. На ШВВ і ОВВ мали вплив (відповідно p<0,001) вік хворих і форма артриту. ШВВ, крім того, залежала від наявності у пацієнтів ожиріння (p=0,001).

Показники ШВВ і ОВВ залежали від ОФВ (відповідно p<0,001), ОФВ/ЖЄЛ і КДР правого шлуночка серця. На ШВВ впливали параметри ФЖЄЛ (p=0,004), а на ОВВ - СТ в легеневій артерії (p=0,003). ОВВ прямо співвідносився з величинами ФЖЄЛ (p=0,041) і ОФВ (p=0,045).

Встановлені різноспрямовані кореляційні зв'язки показників релаксації експіратів з ШВВ (p=0,001) і ОВВ (p<0,001). Крім того, об'єм вологи в одному літрі повітря зворотним чином співвідносився з кислотністю КВП (p=0,023).

Якщо у здорових людей показники рН, ПН, ВЕ і ЧР КВП відповідно склали 7,39±0,020, 56,3±1,15 мН/м, 24,8±2,16 мН/м і 462,6±25,47 сек, то у хворих на подагру - 7,24±0,058 (p=0,067), 43,6±0,79 мН/м (p<0,001), 24,4±0,52 мН/м (p=0,820) і 210,3±9,02 сек (p<0,001). На фізико-хімічний стан експіратів зафіксовано вплив (p<0,001) віку хворих і тривалості захворювання. Мав місце різноспрямований кореляційний зв'язок віку пацієнтів з рН і ЧР КВП (відповідно p=0,025 і p=0,007).

На ПН КВП відбиток накладала активність в крові КО (p=0,048). Міжфазна активність експіратів прямо корелювала з нирковим кліренсом сечової кислоти (p=0,020), а ЧР - обернено з цим кліренсом і рівнем добової урикурії (p=0,006 і p=0,017).

У пацієнтів з супутнім ХБ в порівнянні з іншими хворими на 47,4% знижувався легеневий кліренс сечової кислоти (p=0,028). В осіб без супутньої бронхіальної патології в зіставленні зі здоровими людьми вміст сечової кислоти в експіратах був вищим в 2,5 рази (p=0,003). Тяжкість супутнього ХБ впливала на сумарний стан експіраторного виведення сечової кислоти (p=0,002). Швидкість виведення сечової кислоти через легені обернено корелювала з вираженістю ХБ (p=0,011). Концентрація сечової кислоти в КВП залежала від вмісту в крові оксипуринолу (p<0,001), співвідношення ниркових кліренсів сечової кислоти і креатиніну (p<0,001), активності КО (p<0,001), АДА (p=0,015) і 5НТ (p<0,001). На легеневому кліренсі сечової кислоти позначалися показники пропорції ниркового кліренсу сечової кислоти до величини швидкості клубочкової фільтрації (p=0,005), а також активності 5НТ (p=0,001). Між вмістом сечової кислоти в експіратах і співвідношенням ниркових кліренсів сечової кислоти і креатиніну розкрито прямий кореляційний зв'язок (p=0,027).

Рівень сечової кислоти в КВП і співвідношення цього показника з урикемією справляли вплив як на ШВВ (відповідно p=0,016 і p<0,001), так і на ОВВ (p<0,001 і p=0,002). У свою чергу, легеневий кліренс кінцевого продукту пуринового обміну прямо корелював (p<0,001) з ШВВ і ОВВ. При цьому від ШВВ і ОВВ залежало легеневе виведення сечової кислоти (відповідно p<0,001 і p=0,014).

На рівень сечової кислоти в КВП і швидкість легеневого її виведення впливали (p<0,001) показники рН експіратів, ПН і ВЕ. Від релаксуючих властивостей КВВ залежала тільки концентрація в даній біологічній рідині сечової кислоти (p=0,027). Рівень нітриту (кінцевих продуктів обміну NO) в КВП, його співвідношення з показниками в крові і швидкість експірації нітриту відбивалися на концентраціі сечової кислоти у видихуваній волозі (відповідно p<0,001, p<0,001, p=0,015), пропорції між параметрами сечової кислоти в КВП і крові (p=0,001, p<0,001, p=0,008), а також легеневому кліренсі кінцевого продукту пуринового обміну (p=0,178, p=0,014, p=0,021). Рівні сечової кислоти в експіратах і її легеневого кліренсу залежали від кліренсу метаболітів NO (відповідно p<0,001), причому обидва кліренсових тести між собою прямо корелювали (p=0,001).

У хворих без супутнього ХБ спостерігалося достовірне (p<0,001) збільшення кліренсу нітриту (складаючи 14,6±0,88 мл/год), а в разі наявності ХБ починалося стримання легеневого виведення метаболітів NO (9,0±0,99 мл/год, p=0,006). Навіть у пацієнтів без супутньої бронхіальної патології реєструвалося збільшення на 63,5% вмісту нітриту в КВП (p<0,001), що спричиняло і підвищення пропорції цих показників до значень у крові (p<0,001). Співвідношення концентрацій нітриту в експіратах і крові залежало від ниркового кліренсу сечової кислоти (p=0,003) і активності в крові КО (p=0,001). Вказані взаємозв'язки були обумовлені впливом саме на вміст нітритемії, оскільки перераховані показники пуринового обміну не чинили дії на даний параметр метаболізму NO. З нирковим кліренсом сечової кислоти знайдено зворотній кореляційний зв'язок (p=0,034). Легеневий кліренс нітриту залежав від ниркового кліренсу оксипуринолу і його співвідношення зі швидкістю клубочкової фільтрації, а також активності в крові КО, АДА і 5НТ. З активністю АДА встановлено зворотній кореляційний зв'язок.

Концентрація метаболітів NO впливала на показники ШВВ і ОВВ (відповідно p<0,001). Ці параметри експіраторного вологовиділення також залежали від легеневого кліренсу нітриту (p<0,001), з якими встановлено прямий кореляційний зв'язок (p<0,001). У свою чергу, ШВВ і ОВВ при подагрі накладали відбиток на стан легеневого метаболізму NO (відповідно p<0,001). На швидкість легеневого виведення нітриту істотно (p<0,001) впливали фізико-хімічні параметри експіратів, зокрема, рН КВП, його ПН і ВЕ. Від перерахованих показників також залежало співвідношення концентрації нітриту в експіратах і крові (відповідно p=0,009, p<0,001, p=0,002). При цьому легеневий кліренс нітриту мав зворотню кореляцію з ЧР (p=0,023).

У 16,1% хворих у результаті клініко-інструментального обстеження діагностовано ХБ. Цих пацієнтів включено до основної групи обстежених, а інших 83,9% - до контрольної. На вираженість ХБ не встановлено впливу статі і віку хворих, тривалості подагри, спадкової до неї схильності, супутнього ожиріння, цукрового діабету, тяжкості перебігу подагри, форми артриту, типу нефропатії, ступеня зниження функції нирок, наявності периферичних тофусів, варіанту гіперурикемії і характеру артеріального тиску. У свою чергу, від вираженості ХБ не залежали ці чинники перебігу подагри. У хворих з ХБ в 1,9 рази частіше визначали найбільш несприятливий в прогностичному відношенні протєїнуричний тип подагричної нефропатії (p=0,039).

Встановлено вплив ХБ на стан пуринового обміну (p<0,001). Це стосувалося показників урикемії, кліренсу сечової кислоти, оксипуринолу в крові і його кліренсу, співвідношень “кліренс сечової кислоти до кліренсу креатиніну” і “кліренс оксипуринола до кліренсу креатиніну”, активності КО, АДА і 5НТ. Показники достовірності складали 0,001 і менше. Лише рівень добової урикурії від наявності і вираженості ХБ не залежав. Тяжкість ХБ мала зворотній кореляційний зв'язок з параметрами кліренсу сечової кислоти (p=0,049) і прямо співвідносилася з показниками активності ферментів пуринового обміну - КО (p=0,001), АДА (p<0,001) і 5НТ (p<0,001). У пацієнтів основної групи на 8,5% зростала активність КО (p=0,005), на 10,7% - АДА (p<0,001), на 8,4% - 5НТ (p=0,001).

Мав місце вплив ХБ на рентгенологічні ознаки артикулярноі патології (p=0,025), хоча сказане торкалося лише узурації суглобової поверхні кісток (p=0,033). У представників основної групи виявився в 2,4 рази вище рівень еритроцитурії (p=0,033). Наявність і тяжкість ХБ мали вплив на ЕКГ-ознаки (p<0,001) , що, в першу чергу, стосувалося порушень електричної провідності серця (p=0,001), але не збудливості міокарда. Від вираженості ХБ залежали розвиток блокади правої ніжки пучка Гіса (p=0,001), гіпертрофії лівого шлуночка (p=0,001), лівого передсердя (p=0,002) і правого шлуночку (p<0,001). Якщо ці показники ЕКГ у хворих контрольної групи відповідно виявлені в 4,9%, 50,0%, 19,2% і 1,4% випадків, то в основній частіше в 3,0 (p=0,008), 1,4 (p=0,004), 1,9 (p=0,005) і 10,4 (p<0,001) рази. Встановлено вплив ХБ і на ЕхоКГ-ознаки (p<0,001): на гіпертрофію лівого і правого шлуночків серця (відповідно p=0,001 і p=0,012), дилатацію порожнини правого шлуночка (p=0,002), які виявлені відповідно у 78,2% і 52,8% хворих основної і контрольної груп (p=0,001), у 12,7% і 2,5% (p<0,001), у 14,6% і 1,1% (p<0,001).

ВИСНОВКИ

У дисертації подано теоретичне узагальнення результатів і практичне рішення наукової задачі - на підставі вивчення показників бронхопрохідності, легеневої гемодинаміки, експіраторного вологовиділення, фізико-хімічних властивостей КВП, пульмонального метаболізму пуринів і NO вдалося досягти підвищення якості діагностики респіраторної патології при подагрі, а завдяки клініко-експериментальним дослідженням з'ясовано роль гіперурикемії в ураженні окремих морфологічних структур легенів і визначено шляхи лікування таких хворих.

1. При моделюванні подагри у тварин на фоні гіперурикемії розвиваються легенева емфізема, ателектази, запальні і склеротичні зміни альвеол, міжальвеолярного простору, бронхів і судин, тяжкість яких прямо пов'язана з рівнем сечової кислоти в крові і наявністю її відкладень у тканинах легенів. Між тим, ступінь ураження окремих складових респіраторної системи не має впливу на депозити сечової кислоти.

2. В процесі лікування тварин з експериментальною подагрою урикодепресантом аллопуринолом (інгібітором активності КО) зменшуються рівень урикемії, частота відкладень сечової кислоти в тканинах і ознак ураження міжальвеолярного простору, бронхів і легеневих судин, а також пригнічення ступеня тяжкості змін з боку альвеол і бронхів, але не пульмональних судин.

3. У хворих на подагру розвиваються порушення функції зовнішнього дихання і гемодинаміки в малому колі кровообігу, що виявляються погіршенням стану бронхопрохідності і підвищенням легеневого судинного опору, залежних від клінічних ознак перебігу захворювання (форми артриту, типу нефропатії, функції нирок, характеру артеріального тиску), наявності супутнього ожиріння і цукрового діабету, ступеня гіперурикемії і змін інших показників пуринового обміну.

4. У хворих на подагру пригнічення зазнає вологовидільна функція легенів, яка пов'язана з віком хворих, формою артриту і наявністю супутнього ожиріння, визначається станом пуринового обміну, бронхопрохідності і внутрішньолегеневої гемодинаміки, а показники ШВВ і ОВВ корелюють з релаксуючим станом експіратів. Порушення фізико-хімічного стану КВП (а значить, системи ЛС) у хворих на подагру виявляються зменшенням його ПН і ЧР, пов'язаних зі змінами активності КО і виведенням сечової кислоти через нирки.

5. Пропорційно ступеню урикемії при подагрі зростає у видихуваній волозі рівень сечової кислоти, а у хворих з супутнім ХБ знижується легеневий кліренс кінцевого продукту пуринового обміну. Виведення сечової кислоти через легені пов'язане з вмістом у крові метаболіту оксипуринолу, активністю ферментів пуринового обміну, кислотністю, ПН, в'язкоеластичними і релаксуючими властивостями експіратів.

6. Швидкість і об'єм експіраторного вологовиділення при подагрі обумовлюють зміни легеневого метаболізму системи NO (підвищений його синтез на фоні збільшення кліренсу нітриту). На виведення цих азотних продуктів через легені справляють вплив супутній ХБ, ожиріння і артеріальна гіпертензія, стан пуринового обміну, ступінь експіраторного вологовиділення і фізико-хімічні властивості видихуваного повітря.

7. Поєднання подагри з ХБ при клініко-інструментальному обстеженні спостерігається у 16,1% хворих. Воно супроводжується частим розвитком найнесприятливішого протеїнуричного типу нефропатії, узурацією суглобових поверхонь кісток, порушеннями внутрішньошлуночкової електричної провідності, збільшенням правих відділів серця, більш високою активністю ферментів пуринового обміну.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У хворих на подагру зменшення ФЖЄЛ < 76,5% і ОФВ/ЖЄЛ < 77% вимагає зниження дози урикодепресанту аллопуринолу, яка визначається рівнем оксипуринолу в крові (<200 мкмоль/л).

2. ОВВ<7 мл/л вказує на високу активність КО в крові, що вимагає обов'язкового використовування в комплексі лікування аллопуринолу (мілуриту, цилорику, цилоприму), а ШВВ<15 мл/год свідчить про високу активність АДА і диктує необхідність застосування нітразепаму (мепробамату) і/або дипіридамолу (курантилу).

3. Показники ШВВ<7 мл/год і активності АДА>9 нмоль/мг.хв свідчать про пригнічення при подагрі легеневого кліренсу нітриту.

4. Всім хворим на подагру з супутнім ХБ показано призначення інгібіторів КО (аллопуринолу, мілуриту, цилорику, цилоприму), доза яких повинна визначатися рівнем сечової кислоти в крові (початкова - 300 мг/добу в ранковий час).

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗДОБУВАЧА ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Фаерман А.А. Роль фермента пуринового обмена ксантиноксидазы в патологии органов дыхания // Український медичний альманах. - 2004. - №1. - С.207-210.

2. Синяченко О.В., Ермолаева М.В., Егудина Е.Д., Фаерман А.А. Изменения респираторной системы при экспериментальной модели аутоиммунного заболевания на фоне лечения // Український ревматологічний журнал. - 2004. - № 4. - С.3-6. (Особисто здобувачем проведено аналіз морфологічних експериментальних даних).

3. Фаерман А.А. Течение подагры у больных хроническим бронхитом // Український медичний альманах. - 2005. - № 2. - С.145-148.

4. Фаерман А.А., Мягкова Т.В., Астахова Н.Ю., Володкина Н.А., Синяченко О.В. Легочный метаболизм системы оксида азота при подагре // Врачебная практика. - 2005. - №2. - С. 80-83. (Особисто здобувачем проведено взяття вологи конденсату видихуваного повітря).

5. Фаерман А.А., Мягкова Т.В., Астахова Н.Ю., Володкина Н.А., Синяченко О.В. Особенности течения подагры у женщин // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2005. - Т. 6, № 1. - С.31-33. (Особисто здобувачем проведений статистичний аналіз матеріалу).

6. Фаєрман А.О. Гормонально-метаболічні порушення при кардіопатії у хворих на подагру // Питання експериментальної та клінічної медицини: Зб. статей. - Донецьк, 2002. - Т.1, Вип.6. - С.25-28.

7. Фаерман А.А. Физико-химические свойства конденсата выдыхаемой влаги // Питання експериментальної та клінічної медицини: Зб. статей. - Донецьк, 2003. - Т. 1, Вип.7. - С. 60-65.

8. Фаерман А.А. Изменения в сердце при экспериментальной подагре // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наук. праць. - Київ-Луганськ-Харків, 2003. - Вип. 1 (47). - С. 437-444.

9. Фаерман А.А. Физико-химические свойства биологических жидкостей при подагре // Питання експериментальної та клінічної медицини: Зб. статей. -Донецьк, 2004. - Т. 2, Вип.8. - С. 60-64.

10. Фаерман А.А. Морфология легких у животных с экспериментальной подагрой // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наук. праць.- Київ-Луганськ-Харків, 2004. - Вип. 10 (63). - С. 283-290.

11. A.A. Fierman, T.V. Yalbugan. Features of interfacial tensiograms of biological fluids in rheumatic diseases // International Workshop on Surface Science in Medicine and Biology: Abstracts. - Donetsk, 2000. - Р. 46-46. (Особисто здобувачем проаналізовано результати міжфазної тензіометрії сироватки крові та сечі у хворих на подагру).

12. Фаєрман А.О., Астахова Н.Ю., Лаушкіна О.М., Толстой В.А. Динамічний поверхневий натяг біологічних рідин // Матеріали XV з'їзду терапевтів України.- Київ, 2004.- С.99-99. (Особисто здобувачем проведено обстеження та лікування хворих на подагру).

13. Синяченко О.В., Ермолаева М.В., Фаерман А.А., Песин Я.М. Биофизические свойства экспираторной влаги здоровых людей // Реабилитация и абилитация человека. Интегративно-информационные технологии: Материалы 3 научно-практической конференции. - Киев, 2004. - С. 374-381. (Особисто здобувачем проведено статистичний аналіз біофізичних показників експіраторної вологи у здорових чоловіків і жінок, визначено статистичні відмінності у них).

14. Синяченко О.В., Ермолаева М.В., Бевзенко Т.Б., Фаерман А.А., Рыбалко Г.С., Токарев Г.П. Межфазная тензиометрия выдыхаемого воздуха и крови человека // Сучасні проблеми науки та освіти: Матеріали 5 міжнародної міждисциплінарної науково-практичної конференції. - Харків, 2004. - С. 91-91. (Особисто здобувачем проведено взяття вологи конденсату видихуваного повітря).

АНОТАЦІЇ

Фаєрман А.О. Ураження легенів при подагрі: діагностика, патогенез, лікування (клініко-експериментальне дослідження). - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.12-ревматологія. - Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, Донецьк, 2005.

Дисертацію присвячено удосконаленню якості ранньої діагностики порушень респіраторної системи і встановленню патогенезу легеневої патології у хворих на подагру за даними клініко-експериментального дослідження. При моделюванні подагри у тварин на фоні гіперурікемії розвиваються легенева емфізема, ателектази, запальні і склеротичні зміни альвеол, міжальвеолярного простору, бронхів і судин. У хворих на подагру розвиваються порушення функції зовнішнього дихання і гемодинаміки в малому колі кровообігу, що виявляється погіршенням стану бронхопрохідності і підвищенням легеневого судинного опору, залежних від клінічних ознак захворювання. Поєднання подагри з ХБ при клініко-інструментальному обстеженні спостерігається у 16,1% хворих.

Ключові слова: подагра, легені, ураження, діагностика, патогенез, лікування.

Faerman A.O. The lung injury in patients with gout: diagnostics, pathogenesis, treatment (clinical experimental research work). - The Manuscript.

The dissertation submitted for the Candidate Degree of Medical Sciences by speciality 14.01.02 - rheumatology. Donetsk State Medical University named by M.Gorky, Ministry of Health of Ukraine, Donetsk, 2005.

The dissertation is devoted to the improvement of quality of early diagnostics of respiratory system injury and the determination of pathogenesis of lung pathology on basis of clinical experimental research work. Lung emphysema, athelectasis, inflammatory and sclerotic changes in alveoli, interalveolar spaces, bronchi and blood vessels are developed in animals with experimental gout. There are some abnormalities of respiratory function and pulmonary haemodynamics in patients with gout - decreasing of bronchial air conduction and increasing of pulmonary vascular resistance, which are depended on clinical signs of disease. On the ground of clinical and instrumental methods of research is stated, that the combination of gout and chronic bronchitis exists in 16,1% of patients.

Key words: gout, lungs, injury, diagnostics, pathogenesis, treatment.

Фаерман А.А. Поражение легких при подагре: диагностика, патогенез, лечение (клинико-экспериментальное исследование). - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.12 - ревматология. - Донецкий государственный медицинский университет им. М.Горького МЗ Украины, Донецк, 2005.

Диссертация посвящена усовершенствованию качества ранней диагностики нарушений респираторной системы и установлению патогенеза легочной патологии у больных подагрой. При моделировании подагры на фоне гиперурикемии у животных развиваются легочная эмфизема, ателектазы, воспалительные и склеротические изменения альвеол, межальвеолярных пространств, бронхов и сосудов, тяжесть которых прямо связана с уровнем мочевой кислоты крови и наличием её отложений в тканях легких. В свою очередь, степень выраженности отдельных составляющих респираторной системы не оказывает влияния на депозиты мочевой кислоты. На фоне лечения экспериментальных животных аллопуринолом уменьшается уровень урикемии, частота отложений мочевой кислоты в тканях и признаков поражения межальвеолярного пространства, бронхов и сосудов легких, а также уменьшается тяжесть изменений со стороны альвеол и бронхов, но не легочных сосудов. У больных подагрой развиваются нарушения функции внешнего дыхания и гемодинамики в малом круге кровообращения, проявляющиеся ухудшением состояния бронхопроходимости и повышением легочного сосудистого сопротивления, что зависит от клинического течения заболевания (формы артрита, типа нефропатии, состояния почек, характера артериального давления), наличия сопутствующего ожирения и сахарного диабета, степени гиперурикемии и изменений других показателей пуринового обмена. ЭхоКГ показатели не зависят от пола (W=0,964, R=2,034, p=0,111) и возраста больных (W=0,848, R=1,512, p=0,081), но на них влияет длительность подагры (W=0,411, R=1,864, p<0,001), причем с размерами правого желудочка обнаружена прямая корреляционная связь (r=+0,216, p=0,005). У больных подагрой повышение давления в легочной артерии с последующими изменениями правого желудочка сердца в первую очередь связано с наличием ХБ, но и у остальных пациентов согласно длительности заболевания появляются признаки легочной гипертензии. При подагре угнетается влаговыделительная функция легких, которая связана с возрастом больных, формой артрита и наличием сопутствующего ожирения, определяется состоянием пуринового обмена, бронхопроходимости и внутрилегочной гемодинамики, а показатели СВВ и ОВВ коррелируют с релаксирующим состоянием экспиратов. Нарушения физико-химического состояния КВВ проявляются уменьшением его ПН и ВР, связанных с возрастом больных и длительностью заболевания, изменениями активности КО и выведением мочевой кислоты через почки. Пропорционально степени урикемии возрастает в выдыхаемой влаге уровень мочевой кислоты, а у больных с сопутствующим ХБ снижается легочный клиренс конечного продукта пуринового обмена. Выведение мочевой кислоты через легкие связано с содержанием в крови метаболита оксипуринола, активностью ферментов пуринового обмена, физико-химическими свойствами экспиратов и легочным метаболизмом NO, что определяет скорость и объём экспираторного влаговыделения. При подагре происходит гиперпродукция NO в легких, причем, на фоне увеличения легочного клиренса нитритов (конечных продуктов метаболизма NO). Сочетание подагры с ХБ при клинико-инструментальном обследовании наблюдается у 16,1% больных. Оно сопровождается частым развитием наиболее неблагоприятного протеинурического типа нефропатии, узурацией суставных поверхностей костей, нарушением функции внутрижелудочковой электрической проводимости, увеличением правых отделов сердца, более высокой активностью ферментов пуринового обмена.

Ключевые слова: подагра, легкие, поражение, диагностика, патогенез, лечение.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АДА - аденозиндезаміназа

АМФ - аденозинмонофосфат

ВЕ - модуль в'язкоеластичності

КВП - конденсат видихуваного повітря

КДР - кінцевий розмір діастоли правого шлуночка

КО - ксантиноксидаза

ЛС - легеневий сурфактант

ЛСО - легеневий судинний опір

5НТ - 5-нуклеотидаза

ОВВ - об'єм експіраторного вологовиділення

ОФВ - об'єм форсованого видиху за першу секунду

ПН - поверхневий натяг

ПНФ - пуриннуклеотидфосфорилаза

СПП - середній показник пошкоджень

СТ - тиск систоли в легеневій артерії

ФЖЄЛ форсована життєва ємність легенів

ХБ - хронічний бронхіт

ЧР - час релаксації

ШВВ - швидкість експіраторного вологовиділення

BF - критерій Брауна-Форсіте

KW - критерій Крускала-Уолліса

L - критерій Лєвєна

NOS - оксидазотна синтетаза

p - достовірність статистичного показника

R - критерій Рао

TNF - туморонекротичний чинник

а2-МГ - а2-макроглобулин

Размещено на Allbest.ru

...