Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика

УДК 617.723 + 617.735]- 001.17-02-07-08-084:613.165.2

УДОСКОНАЛЕННЯ МЕТОДІВ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ СОНЯЧНИХ РЕТИНАЛЬНИХ ОПІКІВ

(клініко-експериментальне дослідження)

14.01.18 - офтальмологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ГРЕБЕНЬ НАТАЛІЯ КОСТЯНТИНІВНА

Київ - 2005

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано на кафедрі очних хвороб Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця МОЗ України, м. Київ

Науковий керівник: Член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Жабоєдов Геннадій Дмитрович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри очних хвороб.

Офіційні опоненти: Доктор медичних наук, професор Салдан Йосип Романович, Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пірогова МОЗ України, завідувач кафедри очних хвороб.

Доктор медичних наук, професор Солдатова Аліна Максимівна, Одеський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри очних хвороб.

Провідна установа: Харківський державний медичний університет МОЗ України, м. Харків, кафедра офтальмології.

Захист відбудеться “ 15 ” квітня 2005р. о _12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 26.613.05 Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (03680, Україна, м. Київ, просп. Комарова, 3, кафедра офтальмології КМАПО, “Центр мікрохірургії ока”).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розіслано “__14___”____березня___2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент Н.С. Лаврик

Гребень Н.К. Удосконалення методів діагностики та лікування сонячних ретинальних опіків. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.18. - офтальмологія. - Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України. - Київ, 2004 р.

У клінічній частині роботи встановлено, у хворих на сонячні ретинальні опіки визначено характерний симптомокомплекс: зниження гостроти зору, наявність центральної скотоми, метаморфопсій, набуті дисхроматопсії, зниження контрастної чутливості й пригнічення електрофізіологічних показників, вогнищеве ураження сітківки. За даними ФАГ та ОСТ виявлялись гіперфлюоресценція в зоні опіку, наявніть дефекту пігментного епітелію сітківки, структурна дезорганізація фоторецепторного шару, та їх зміни залежно від стадії.

При експериментально-морфологічному дослідженні виявлено прояви деструкції всіх елементів хоріоретинального комплексу: руйнування дисків, розшарування та лізис ламелярних структур фоторецепторів, поява мієлінових фігур у цитоплазмі Мюллерівських клітин, зникнення меланосом пігментного епітелію, розширення міжендотеліальних контактів хоріокапілярів. Виявлені ультраструктурні зміни свідчать про механізми ушкоджувальної дії сонячного випромінювання.

Показано особливості компенсаторних процесів клітинних елементів хоріоретинального комплексу після застосування антиоксиданту. Ліпін суттєво послаблює вираженість структурних змін фоторецепторів та клітин пігментного епітелію. Морфологічні ознаки змін сітківки при застосуванні ліпіну свідчать про його захисну дію на енергетичний апарат клітин, посилення процесів трансендотеліального переносу речовин і пригнічувальну дію на процеси перекисного окислення ліпідів.

При оцінці ефективності запропонованого способу лікування ретинального опіку органа зору (із застосуванням препарату ліпіну), який обгрунтовано в експерименті, встановлено позитивний вплив ліпіну на клініко-функціональні показники діяльності сітківки у хворих. Проведене лікування сприяло відновленню гостроти зору, зменшенню центральної скотоми, зменшенню зони гіперемії та набряку ділянки і вогнища в фовеолярній зоні. Використання ліпіну на тлі загальної терапії особливо в ранньому періоді захворювання дозволяє підвищити рівень реабілітації хворих з сонячними РО. ретинальний опік дисхроматопсія сітківка

Ключові слова: сонячне випромінювання, ретинальний опік, сітківка, хоріоретинальний комплекс, пігментний епітелій сітківки, фоторецептори, ліпін, електрофізіологічні показники органа зору, лікування.

АННОТАЦИЯ

Гребень Н.К. Усовершенствование методов диагностики и лечения солнечных ретинальных ожогов. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.18. - офтальмология. - Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика МЗО Украины, Киев, 2004 г.

Диссертация посвящена решению научной задачи: клиническому изучению морфофункционального и электрофизиологического состояния органа зрения у больных с РО. У больных с солнечными РО выявлены характерные симптомы: снижение остроты зрения, присутствие центральной скотомы, метаморфопсий, нарушения цветовосприятия по типу приобретеных дисхроматопсий ІІ и ІІІ типов, прото-, трито- и дейтеродефицита, снижение контрастной чувствительности и угнетение електрофизиологических показателей, очаговое поражение сетчатки с явлениями отека, гиперемии. В результате исследований с помощью флюоресцентной ангиографии (ФАГ) и оптической когерентной томографии (ОСТ) выявлены дефект пигментного епителия, утолщение, отек сетчатки в макулярной области, а также гиперфлюоресценция в зоне ожога на первых стадиях, истончение фоторецепторного слоя и мембраны Бруха на поздних стадиях, по данным ФАГ и ОСТ. На основе результатов изучения клинического течения РО выявлены клинико-морфологические особенности, которые определили стадийность заболевания.

При експериментально-морфологическом исследовании выявлены проявления деструкции всех элементов хориоретинального комплекса: увеличение объема, разрыхление фоторецепторного слоя, миграция, перераспределение отдельных пигментоцитов, разрушение дисков, расслоение и лизис ламеллярных структур фоторецепторов, появление миелиновых фигур в цитоплазме Мюллеровских клеток, исчезновение меланосом пигментного эпителия, дезорганизация мембраны Бруха, расслоение межэндотелиальных контактов хориокапилляров и др. Определено, что вследствие действия солнечного света повреждаются прежде всего фоторецепторные клетки, пигментный эпителий, происходят изменения в хориокапиллярах. Выявленные морфологические и ультрастуктурные изменения в динамике свидетельствуют о механизме повреждающего действия солнечного излучения, подтверждают и дополняют полученные результаты клинических исследований.

С целью повышения эффективности лечебных мероприятий в эксперименте на кролях выявлены реакции клеточных элементов на фоне применения антиоксидантной терапии. Антиоксидант липин существенно ослабляет выраженность структурных изменений фоторецепторов и клеток пигментного эпителия. Морфологические признаки изменений сетчатки при применении антиоксиданта подтверждают защитное действие на энергетический аппарат клеток, усиление процессов трансэндотелиального переноса веществ и ингибирующее действие на процессы перекисного окисления липидов.

Клинико-электрофизиологические показатели свидетельствуют о том, что РО угнетают деятельность нервных клеток центральной зоны сетчатки. Установлено положительное влияние липина на клинико-электрофизиологические показатели деятельности сетчатки больных с центральными РО.

С лечебной целью на раннем и отдаленном этапах лечения больных с ретинальным ожогом на фоне общей противовоспалительной, дедистрофической терапии мы применяли современный антиоксидант-липин, проводили сравнительную оценку эффективности лечебных мероприятий в зависимости от клинической стадии.

Сравнительный анализ эффективности лечения больных с РО предложенным способом показал, что применение липина способствовало восстановлению остроты зрения, уменьшению параметров центральной скотомы, зоны отека, гиперемии фовеолярной области сетчатки и диаметра патологического очага, повышению уровня видеограмм визоконтрастопериметрии, улучшению электрофизиологических показателей. Полученные результаты показали целесообразность и эффективность предложенного способа лечения РО с применением антиоксиданта липина, особенно на раннем этапе лечения и реабилитации.

Ключевые слова: ретинальный ожог, электрофизиологические показатели органа зрения, солнечное излучение, сетчатка, хориоретинальный комплекс, пигментный эпителий сетчатки, фоторецепторы, липин, лечение.

SUMMARY

Greben N.K. Improvement of the diagnostic method and treatments of the solar retinal burns. - Manuscript.

Thesis for a candidate's degree of medical sciences by speciality 14.01.18, “ophthalmology” - Kiev medical academy of postgradual education, Kiev, 2004.

In clinical part of study of patients with solar retinal burns were revealed main symptoms: visual acuity decreasing, central scotoma, metamorphopsia, acquired dyschromatopsia, depression of contrast sensitivity on high spatial frequencies, decreasing of electro-physiological data, local retinal damage, FAG (focal hyperfluorescence) and OCT (desorganisation of photoreceptor layer and pigment epithelium defect) changes and their dynamics according to different stages.

In experimental morphological part of the study were revealed signs of destruction of elements of chorioretinal complex: destroying of disks, delamination and lysis of lamellar structures of photoreceptors, appear of myelin figures in Muller's cells cytoplasm, vanish of melanosomas in pigment epithelium, widening of interendotelial joints of choriocapillars. These findings are indicative of pathogenic action of solar light on the structures of chorioretinal tissue complex.

Peculiarities of compensative processes in cell elements of chorioretinal complex after antioxidant application were revealed. Lipin significantly weakens the evidence of structure changes of photoreceptors and pigment epithelium cells. Morphological signs of retina changes due to application of Lipin signs about its protective effect on cellular energy apparatus, enhancement of the processes of transendothelium transport and suppressive effect on the peroxide lipid oxidation.

Evaluating of proposed method of treatment of retinal burns with Lipin application primarily proved in experiment, was established its positive influence on the clinical-functional state of retina. The treatment favored to recovering of visual acuity, reduction of central scotomas, diminution of local hyperemia and edema of macular and paramacular zones.

So, usage of Lipin in complex treatment, especially in early stages of retinal burn, allows to improve functional rehabilitation of patients with solar retinal burns.

Key words: solar light, retinal burn, retina, chorioretinal tissue complex, retinal pigment epithelium, photoreceptors, Lipin, electro-physiological data, treatment.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В останні роки в науковій літературі з'явилась значна кількість повідомлень про ушкоджувальний вплив світла на сітківку ока людини і тварин, що свідчить про зростання зацікавленості до так званих фотодегенерацій сітківки [Балашевич Л.И., 1981; Островский М.А., 1982; Думброва Н.Е., 1992; Черняева С.Н., 1999; Солдатова А.М., 2000].

В екстремальних ситуаціях видиме світло здатне спричинити ушкоджувальний вплив на око, викликати небезпечні ураження органа зору. Для людини ця проблема стає все актуальнішою в зв'язку з появою техніки, що має потужне і концентроване світлове випромінювання. Розширення сфери застосування техногенних джерел світла стимулює до пошуку засобів, що запобігають негативному впливу випромінювання на око людини та до вивчення механізму фотоушкодження.

За останні десять років патологія сітківки займає лідируюче місце, як за поширенням, так за кількістю негативних наслідків. Спостерігається значне переважання різних форм патології сітківки над іншими видами очних захворювань [Зуева М.В., 1980; Думброва Н.Е., 1992].

У 70-роках ХХ століття було виявлено ушкоджувальний вплив короткохвильової частини спектра на всі структури ока і насамперед на сітківку. При дії інтенсивного інфрачервоного та видимого випромінювання на сітківку насамперед позначається теплова дія, що призводить до появи опікових змін, які проявляються судинною реакцією, набряком, елементами некрозу та інфільтрації з наступним рубцюванням. Велика концентрація теплової енергії на малій площині при тривалій експозиції може спричинювати коагуляцію тканини сітківки [Hansson H., 1970; Живков Е., 1965; Зуева М.В., 1980; Алиева З.А., 1988].

Клінічним проявом ушкодження очей таким типом випромінювання є ретинальні опіки (РО) - хоріоретинальний або сонячний ретиніт [Балашевич Л.И., 1981; Преображенский П.В. с соавт., 1986; Солдатова А.М, 2000]. При спостереженні за сонцем, завдяки фокусуючої дії оптичного середовища ока, на очному дні створюється зображення сонячного диска (d - 0,15 мм), в якому концентрується енергія, достатня для утворення РО (0,7-1кал/смІс або 2,93-4,18 Дж/смІс) [Преображенский П.В., 1986; Шамшинова А.М., 1999; Биран В.П., 2001]. РО, що виникли внаслідок дії сонячного впливу, належать до групи світлових травм органа зору. Причиною їх утворення може бути спостереження за електричною дугою, газовим розрядом, сонцем і сонячним затемненням без спеціальних засобів захисту очей [Тартаковская А.И., 1987].

Для пошуку засобів, що запобігають негативному впливу сонячного світла на око людини, необхідно знати, які тканини ока при цьому ушкоджуються, та визначити механізми процесів, що викликають фотоушкодження [Зуева М.В., 1980; Aonuma H, 1997; Шамшинова А.М., 1999].

Обмеження інформації щодо виникнення зорових розладів внаслідок утворення світлового, сонячного опіку, свідчить про недостатнє наукове дослідження цієї проблеми та низьку ефективність сучасних лікувальних заходів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є частиною комплексної наукової роботи кафедри очних хвороб Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця “Розробка нових методів діагностики та лікування судинних захворювань сітківки і зорового нерва” (номер держреєстрації 0101U 000683), в якій дисертант особисто провела обстеження 118 хворих на РО, визначила морфофункціональний, електрофізіологічний стан хворих, а також дослідила в експерименті вплив сонячного світла на структури хоріоретинального комплексу та провела морфологічну характеристику динаміки репаративної регенерації після РО на тлі застосування антиоксидантної терапії, запропонувала спосіб лікування даної патології та визначила ефективність даного методу лікування щодо відновлювання функції зору.

Мета роботи. Покращення реабілітації хворих на сонячні ретинальні опіки на основі розробки патогенетично обгрунтованого лікування, шляхом вивчення морфофункціональних, електрофізіологічних особливостей розвитку ушкодження зорового аналізатора.

Завдання дослідження:

1. Вивчити особливості клінічного перебігу РО сітківки в динаміці.

2. Розробити алгоритм діагностики РО.

3. Оцінити електрогенез сітківки при РО на основі визначення в динаміці електрофізіологічних показників.

4. Вивчити ультраструктурні зміни сітківки, що виникають при РО в експерименті.

Вивчити захисні ефекти та обгрунтувати застосування антиоксиданту ліпіну.

6. Розробити спосіб лікування хворих з РО та оцінити його ефективність.

Об'єкт дослідження: Хворі на сонячні РО, хоріоретинальний комплекс заднього відділу ока експериментальних тварин.

Предмет дослідження: функціональні, електрофізіологічні морфологічні (ОСТ та ФАГ) зміни сітківки та зорового нерва у хворих при виникненні РО; морфологічні зміни хоріоретинального комплексу ока у експериментальних тварин .

Методи дослідження.

для визначення функціонального стану зорового аналізатора, ступеню порушень функцій органа зору при РО: візометрія, периметрія, біомікроскопія, біомікроскопія за допомогою лінзи (типуVolk 90 D), гоніоскопія, офтальмоскопія, офтальмохромоскопія, методи дослідження центрального поля зору (ЦПЗ), методи дослідження кольоровідчуття (за таблицями Юстової Е.Н., методом Вер'є), візоконтрастопериметрія (ВКП), електрофізіологічні методи - електроретинографія (ЕРГ), критична частота злиття миготінь (КЧЗМ), електрична чутливість (ПЕЧФ) та лабільність зорового аналізатора (ЛЗА), флюоресцентна ангіографія (ФАГ), оптична когерентна томографія сітківки (ОСТ);

морфологічний стан структурних елементів хоріоретинального комплексу ока визначали при гістологічному дослідженні напівтонких зрізів, а також методом електронної мікроскопії.

Наукова новизна дослідження.

Вперше встановлено стадійність електрофізіологічного та морфофункціонального стану у хворих з cонячними РО. Вперше у хворих на РО визначено зміни структурної організації хоріоретинального комплексу центральної ділянки сітківки (за даними ОСТ). На основі цього запропоновано клінічну модифікацію етіопатогенетичної класифікації В.В. Волкова.

При дослідженні ЦПЗ за розробленою методикою виявлено абсолютні та відносні позитивні і негативні скотоми у 81,7% хворих на І стадії, у 70,8 % - на ІІ стадії та у 57,4% - на ІІІ стадії (р<0,05). Значення показників сумарного поля зору на різних стадіях змінювалось недостовірно. Запропонований метод виявився на 17,5% ефективніше загальноприйнятих методів, щодо можливості виявлення порушень поля зору, особливо на І та ІІ стадіях. Запропонований метод оцінки ЦПЗ дає можливість кількісної характеристики порушень поля зору. Сумарний показник дефекту поля зору поступово зменшувався від І до ІІ стадії на 6,5% в середньому, від І до ІІІ стадії відповідно, - на 41,5%.

При дослідженні кольоровідчуття було виявлено порушення кольорочутливості. В клінічній групі хворих на І стадії захворювання спостерігалися: І тип дисхроматопсій у 8,28% випадків, ІІ тип - у 57,5%, ІІІ тип - 33,6%, ( за класифікацією Вер'є). На ІІ стадії: І тип дисхроматопсій становив 3,35%, ІІ тип - 50,13 %; ІІІ тип дисхроматопсій спостерігався у 35,72%. На ІІІ стадії захворювання в групі спостереження дисхроматопсії перерозподілилися наступним чином: І тип - незначна кількість - 1,28%, ІІ тип - 42,18%, ІІІ тип - 23,76%. При динамічному спостереженні рівень кольородефіциту корелює з динамікою вогнищевих змін макулярної ділянки. Дослідження порушень кольоросприйняття за допомогою аномалоскопу АН-59 показали збільшення показників порогів на різні кольори, та зсув до протаномалії.

Рівень відеограм при ВКП змінюється переважно в високочастотному діапазоні (20-15 цикл/град), який відповідає макулярній ділянці. В динаміці рівень вказаного діапазону відеограм збільшується на ІІ стадії на 21,6%, а в ІІІ стадії - на 32,4%, що пов'язується з позитивною динамікою офтальмоскопічних змін (виразності набряку, ексудативних проявів).

Результати обстеження на макулотестері показали, що позитивний феномен Гайдингера спостерігався на І стадії у 67% хворих (45 очей), на ІІ - ІІІ стадіях у 87% (58 очей), що свідчить про порушення функції фоторецепторів макулярної ділянки сітківки на І стадії.

При оцінці функціонального стану зорового аналізатора після впливу ушкоджувальної дії світла за допомогою ЕРГ виявили динаміку амплітуди та часу кульмінації основних хвиль. Амплітуда хвилі “а” значно знижується, досягаючи 15,7 ± 1,0% (р<0,05) від норми на І стадії, на ІІ стадії амплітуда хвилі “а” становить 27,1 ± 1,4% (р<0,05) від норми, в подальшому (ІІІ стадія) відновлювання амплітуди хвилі “а” досягає 37,6 ± 2,0 % (р<0,05) від норми (51,6 ± 0,82 мкВ).

На І стадії РО амплітуда хвилі “в” падає до 17,3 ± 1,4% (р<0,05) від норми, на ІІ стадії амплітуда хвилі “в” становить 29,6 ± 1,7% (р<0,05) від норми, в подальшому (ІІІ стадія) відновлювання амплітуди хвилі “в” досягає 41,6 ± 2,5 % (р<0,05) від норми (195,8 ± 3,1 мкВ) (р<0,05). Це свідчення того, що відбуваються морфологічні зміни у внутрішніх і зовнішніх шарах сітківки, при цьому більше пригнічення хвилі “а” вказує на значне ушкодження шару фоторецепторів, де вона генерується.

Одними з інформативних діагностичних методів оцінки стану нервових клітин при РО є визначення електрофізіологічних показників (ПЕЧФ, КЧЗМФ, КЧЗМ) в динаміці. Зміни електрофізіологічних показників спостерігались на всіх стадіях перебігу захворювання, і були достовірні. Показники ПЕЧФ найбільш пригнічені на І стадії та поступово електрочуливість сітківки збільшувалась, відбувалось покращення показника ПЕЧФ на ІІІ стадії.

Тенденція зниження КЧЗМФ на І стадії та поступове підвищення на ІІІ стадії характеризує процеси відновлювання структур внутрішніх і зовнішніх шарів сітківки, її центральних відділів. Відбувалося зростання показників КЧЗМ та КЧЗМ на кольори від І до ІІІ стадії, що демонструє процеси пригнічування фоторецепторів на І стадіях опіку, показує стан внутрішніх нервових волокон макулярної ділянки в динаміці. Електрофізіологічні показники поступово покращуються, однак достовірно залишаються зниженими на ІІІ стадії порівняно з нормою.

Офтальмоскопічно центральний РО характеризувався розвитком у макулярній ділянці сітківки кистоподібного вогнища (95%) з явищами гіперемії парафовеолярної дільниці (99,5%). У всіх хворих диск зорового нерва (ДЗН) був без патології, лише на одному оці (0,55%) виявлено набряк диска зорового нерва, який поєднувався з набряком сітківки в ділянці макули, межі диска ДЗН були нечіткі. На І стадії вогнище мало гомогенний, безструктурний фон, середній розмір 168 ± 25 мкм, навколо нього - колоподібна ділянка гіперемії розміром 1/2 - 1/3 DD. У більшості випадків (76,8% (139 очей)) фовеолярний рефлекс зникав, або виявлявся розмитим. Характерним симптомом першої стадії є набряк ділянки жовтої плями - (97,8% (177 очей)). Набряк був локальним (1/4 DD) або більш масивним (1/2DD). Протягом 1-2 тижнів набряк поступово розсмоктувався, лишалася гіперемія фовеолярної та парафовеолярної ділянок, пігментна крапчастість у зоні вогнища.

При офтальмоскопії на ІІ стадії зменшувався розмір вогнища (55 ±18 мкм) та зона гіперемії, зґявлялося просвітлення у центрі вогнища в фовеолярній частині макули. При офтальмоскопії на ІІІ стадії спостерігалося в макулярній ділянці вогнище червоного кольору з чіткими межами в 95% (172 ока), яке потім трансформувалося в червону пляму з чіткими межами, середній розмір яких був 32,1 ± 10мкм. Гіперемія макулярної ділянки навколо вогнища поступово зменшувалася, зберігалася в 6,1% (11 очей).

При офтальмобіомікроскопії на всіх трьох стадіях не переривалася лінія оптичного зрізу сітківки. На перших стадіях оптичний зріз у зоні вогнища був більший за розміром, контурувалися його межі. Далі поступово товща зрізу упластилася і вже на ІІІ стадії виявлялося в деяких випадках лійкоподібне зморщування в центрі макулярної ділянки. Зріз сітківки не переривався, хоча в місці опіку сітківка тонша за інші ділянки макули.

За даними ФАГ, на ІІ стадії захворювання в період від 14 днів до 1 місяця на ангіограмах, у хоріоїдній фазі ФАГ у 40,6 % хворих (13 з 32 хворих) рєєструвалося у центрі макулярної ділянки вогнище гіперфлюоресценції. Це вогнище в центрі макули формується по типу “віконного дефекту”. Гіперфлюоресценція без ознак дифузії, що зростає, зумовлює свічіння хоріоїдної тканини крізь дефект у пігментному епітелії та більш тонку мембрану Бруха в місці опіку.

Оптична когерентна томографія показала, що товща сітківки, в середньому, на ІІ стадії РО становила 187 ± 10µm (р<0,05) в фовеолярній аваскулярній зоні, при наявності в цій зоні вогнища з чіткими межами, а товща сітківки в середньому на ІІІ стадії РО становила 114 ± 7µm в макулярній зоні, при наявності в цій зоні вогнища. Нормальний показник товщі сітківки в макулярній ділянці - 145 ± 7µm (р<0,05). Середнє значення товщі сітківки у верхньому і нижньому квадрантах парамакулярної зони було 269 ± 10 µm, що не відрізнялось від норми (266 ± 10 µm).

Одержані дані ОСТ свідчать про те, що при РО в сітківці формується дефект пігментного епітелію сітківки (ПЕС), стає тоншою або зовсім відсутня мембрана Бруха в зоні опіку, але фоторецепторний шар сітківки цілий, без дефектів, не переривається. Результати проведених досліджень підтверджують дані літератури про те, що клітини ПЕС внаслідок дії інтенсивного світла дисоціюють в інші шари сітківки, перерозподіляються, що й викликає неоднорідність структури хоріоретинального комплексу.

Проведені офтальмологічні дослідження, ФАГ, комп'ютерна томографія підтверджують результати функціональних досліджень, які свідчать про відновлювання з часом частини фоторецепторних клітин сітківки в зоні опіку, замісну діяльність оточуючого апарату сітківки, неоднорідність її структури, незважаючи на відновлювання її функціональної здатності.

В експериментальній частині дослідження на кролях було вивчено дію сонячного світла на структури хоріоретинального комплексу тканин та вплив ліпосомального антиокидантного препарата ліпіну. Деформація зовнішнього сегмента фоторецепторів, дисоціація клітин ПЕС, утворення фагосом, які виявлялись при мікроскопічному дослідженні на ранніх стадіях утворення РО, вказують на уповільнення процесів репарації фоторецепторної мембрани та пригнічення процесів фотосенсибілізації зорових клітин. Гемодинамічні порушення, що виникли при світловій травмі, свідчать про розвиток запальних реакцій сітківки. Зменшення зони мікропунктур у ПЕС, можливо, відбувається завдяки репаративним здібностям клітин ПЕС та допоміжних клітин сітківки.

На ультраструктурному рівні на І стадії РО визначали розшарування ламелярних структур зовнішніх сегментів фоторецепторів, руйнування окремих дисків. У внутрішньому сегменті спостерігали пошкодження плазмолеми та крист мітохондрій. В цитоплазмі Мюллерівських клітин помічено значну кількість мієліноподібних фігур, що може бути елементом ушкодження цитоплазми клітини, а також свідчить про порушення процесів перекисного окислення лпідів (ПОЛ). Перерозподіл пігментних гранул, міграція їх, збільшення кількості гранул меланосом у більшій частині ендотеліальних клітин, а також циркуляторні порушення хоріокапілярів, що поступово зменшувались на оглядових препаратах, характерні для ІІ стадії розвитку РО.

На електронограмах на ІІ стадії поступово з'являлися зміни в структурах сітківки: спостерігається зникнення зовнішніх сегментів, пошкодження ламелярних структур, лізис їх, деструкція крист, мітохондрії з просвітленим матриксом у внутрішньому сегменті, збільшення кількості мієлінових утворень за межами внутрішнього сегмента. На цій стадії також виявлено секвестри цитоплазми з вмістом помірної електронної щільності, що, можливо, складається з денатурованих білків і набрякової рідини. Відмічено деструкцію структур відростків Мюллерівських клітин, що забезпечують міжнейронний зв'язок фоторецепторів.

В віддалені строки спостереження при світлооптичному дослідженні відмічено появу фоторецепторів зі збереженими зовнішніми сегментами. Цитоплазма клітин ПЕС вміщує більшу кількість меланосом. У цей термін спостерігали наявність елементів сполучної тканини в зоні деструкції фоторецепторів (за даними ШІК-реакції). На ІІІ стадії ультрастуктурно визначали частину фоторецепторних клітин з ядрами, в яких глибоко розташований хроматин, що свідчить про можливість розвитку дегенеративних змін у цей період. Відмічено деструкцію відростків Мюллерівських клітин, цитоплазма клітин ПЕС містить більшу кількість меланосом. Реакція хоріокапілярів судинної оболонки ока проявлялася збільшенням кількості мікровиростів на люмінальній поверхні, розширенням міжендотеліальних контактів, у клітинах артеріол відмічено незначну кількість включень глікогену.

На тлі застосування у експериментальних тварин антиоксиданту ліпіну вираженість ушкоджень зовнішніх сегментів фоторецепторів слабша, ніж в контрольній групі. Обмежуюча мембрана зовнішніх сегментів не пошкоджена. У внутрішньому сегменті мітохондрії зберігають характерну для норми ультраструктурну організацію. Все це вказує, що захисні ефекти антиоксиданта високі, а місце прикладання - саме фоторецептори. В фоторецепторах або зовсім не виявляються мієлінові фігури, або визначаються у секвестрованій формі в міжклітинному просторі, що свідчить про посилення ПОЛ поза фоторецепторних мембран (Trump B.F., Arstilia A.I., 1971).

Серед гліальних клітин виявлено незначні ушкодження, але у їх відростках був дещо вищий вміст гранул глікогену. ПЕС при застосуванні ліпіну має значну кількість клітин з меланосомами, та велику кількість неушкоджених відростків клітин ПЕС. В ендотелії венулярної ланки хоріокапілярів трапляється значна кількість везикулярно-вакуолярних органел та чимало фенестр, що свідчить про посилений трансендотеліальний транспорт речовин, підвищення проникливості судин (Dvorak A.M., Feng D., 2001).

Застосування антиоксиданту в екперименті зменшує наслідки шкідливої дії світлового опіку на хоріоретинальний комплекс. Захисні ефекти антиоксиданту ліпіну виражені в суттєвому послабленні структурних змін фоторецепторів і клітин пігментного епітелію. Морфологічні ознаки змін сітківки при застосуванні ліпіну свідчать про захисну дію на енергетичний апарат клітин, посилення процесів трансендотеліального перенесення речовин та пригнічувальнуючу дію на процеси ПОЛ.

Ефективність запропонованого способу лікування у хворих на РО оцінювалась на основі визначення гостроти зору, ЦПЗ, даних ВКП та електрофізіологічних показників (КЧЗМ, ПЕЧФ, ЛЗА,).

Для підвищення реабілітації хворих на сонячні ретинальні опіки застосовували спосіб лікування в І групі (49 хворих) з використанням ліпіну, в ІІ групі (42 хворих) ліпін не застосовували.

При аналізі функціонального стану зору виявлено, що гострота зору в І групі хворих на ранньому етапі лікування підвищилась на 38,3% (з 0,6 ± 0,03 до 0,83 ± 0,04), у ІІ групі - на 10,1% (з 0,64 ± 0,03 до 0,72 ± 0,05). У віддаленому етапі лікування, відповідно - в І групі гострота зору підвищилась на 12,4% (з 0,78 ± 0,05 до 0,89 ± 0,04), в ІІ групі - на 6,7% (з 0,7 ± 0,04 до 0,75±0,04). Динаміка ЦПЗ при лікуванні за впровадженою методикою відрізнялась в І і ІІ групах. На ранньому періоді в І групі показник ЦПЗ достовірно покращився на 12,5%, в ІІ групі - на 10% (р<0,05). На віддаленому етапі в І групі показник ЦПЗ покращився на 4,4 %, а в ІІ групі - на 1,2% (р<0,05).

На ранньому етапі у хворих І групи спостерігались позитивні офтальмоскопічні зміни: зменшилась зона гіперемії, розмір вогнища (з 158,8 ± 46,8 до 44,5 ± 21,1), (р<0,05), зґявилось просвітлення у центрі вогнища в фовеолярній частині макули, зменшувався перимакулярний набряк (5-6 доба). В ІІ групі повільніше зменшувалась зона набряку та гіперемії (на 8-9 добу), розмір вогнища дорівнював (з 163,2 ± 48,8 до 70,1 ± 23,8), (р<0,05).

На віддаленому етапі спостерігались: вогнище червоного кольору з чіткими межами, зона гіперемії біля нього, що поступово зменшувалася в І групі, та досить довго зберігалась (до 6-ти місяців) в ІІ групі. Розмір і вигляд самого патологічного вогнища на віддаленому етапі суттєво не розрізнялися в І та ІІ клінічних групах.

Позитивна тенденція змін електрофізіологічних показників відбувалась в обох групах хворих, однак в І групі хворих, де в лікуванні використовували ліпосомальний, антиоксидантний препарат ліпін, на ранньому етапі лікування електрофізіологічні показники покращились: ПЕЧФ - на 47%, ЛЗА - на 31%, КЧЗМ - на 14,6%, рівень відеограми ВКП після лікування збільшився на 34,0% та співпадав з позитивною динамікою офтальмоскопічних змін. Максимально виражений позитивний ефект спостерігався у хворих на ретинальні опіки на ранньому етапі лікування з використанням ліпіну.

Необхідно відмітити, що дослідження ІІ групи хворих, де також проводили своєчасну терапію, особливо на ранньому етапі, теж показали позитивну динаміку. У хворих ІІ групи, збільшились електрофізіологічні показники: ПЕЧФ - на 12,0%, КЧЗМФ - на 10,6%, КЧЗМ - на 5,0%, відновились рівні ВКП на 25,0%. Динамічні зміни, що відбуваються на ранньому етапі лікування в обох групах підкреслює необхідність своєчасної діагностики лікування хворих на РО.

Таким чином, отримані результати дослідження функціональних та електрофізіологічних показників органа зору в динаміці, визначення стану очного дна, дані ФАГ та ОСТ характеризують стадійність клінічного перебігу сонячного РО. В експерименті визначено, що УДС проявляється в усіх структурних компонентах сітківки: в фоторецепторах, ПЕС та хоріокапілярах, а дослідження впливу ліпіну на структури хоріоретинального комплексу довели доцільність та ефективність його використання в реабілітації хворих з світловими ушкодженями органа зору.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення результатів вивчення особливостей морфофункціонального, електрофізіологічного стану, структурної організації сітківки органа зору (ОСТ) у хворих на сонячні ретинальні опіки залежно від стадії; дослідження змін в хоріоретинальному комплексі, що відбуваються при утворенні опіку в експерименті і впливу на ці зміни антиоксиданта ліпіну, та нове вирішення наукової задачі, що полягає в патогенетичному обгрунтуванні доцільності використання антиоксиданта ліпіна для покращення функціонального стану органа зору при його світлових ушкодженнях.

Ушкоджувальна дія сонячного випромінювання складається з термічного і фотохімічного механізмів ураження та спричиняє виникнення однієї з форм світлового ураження органа зору - сонячного ретинального опіку. Завдяки фокусуючій дії оптичного середовища ока, на очному дні створюється зображення джерела інтенсивного світла, в якому концентрується енергія, достатня для утворення опіку.

Сонячний ретинальний опік проявляється такими симптомами: зниження гостроти зору, наявність центральної скотоми, метаморфопсій, набутих дисхроматопсій, наявність центрального вогнищевого ураження сітківки, пригнічення високочастотного діапазону відеограм, зниження амплітуди хвиль ЕРГ та пригнічення електрофізіологічних показників, наявність на ОСТ-томограмах деструктивних змін ПЕС та фоторецепторного шару, ознак гіперфлюоресценції за даними ФАГ, вираженість яких змінюється залежно від стадії РО. Найсильніше ці зміни виражені на ранніх стадіях клінічного перебігу захворювання.

Вдосконалення методів діагностики функціонального стану органа зору дозволяє підвищити ефективність діагностики РО на ранніх стадіях, проводити динамічне спостереження та своєчасну диференційну діагностику центральних уражень сітківки.

При еспериментально-морфологічному дослідженні під дією сонячного випромінювання виявлено прояви деструкції всіх елементів хоріоретинального комплексу: руйнування дисків, разшарування і лізис ламелярних структур фоторецепторів, поява мієлінових фігур у цитоплазмі Мюллерівських клітин, зникнення меланосом ПЕС, дезорганізація мембрани Бруха, розширення міжендотеліальних контактів хоріокапілярів.

При вивченні впливу ліпіну на енергетичний апарат клітин після ушкоджувальної дії світла виявлено морфологічні ознаки посилення процесів трансендотеліального переносу речовин та зменшення інтенсивності перекисного окислення ліпідів у сітківці.

Дослідження електрофізіологічних показників дозволило оцінити їх динаміку на різних стадіях захворювання. Доведено пригнічення електрофізіологічної активності сітківки в І стадії РО та часткове її відновлення на ІІІ стадії.

Найефективніше підвищення зорових функцій, відновлювання електрофізіологічного стану спостерігалося на ранньому етапі лікування РО розробленим способом з використанням ліпіну. Це підтверджується покращенням гостроти зору на 38,3%, електрофізіологічних показників - ПЕЧФ - на 47%, ЛЗА - на 31%, КЧЗМ - на 14,6%, ЦПЗ на 12,5%, на 34% відновлювався рівень відеограм ВКП, що співпадало з позитивною динамікою офтальмоскопічних змін у хворих на сонячні РО.

Практичні рекомендації

Запропонований способ оцінки стану ЦПЗ у хворих з центральними ураженнями сітківки дозволяють діагностувати функціональні порушення при РО на ранніх стадіях, оцінювати в динаміці зміни клінічного перебігу захворювань макулярної ділянки сітківки, що дає можливість проводити своєчасну диференційовану діагностику.

Виявлення таких симптомів, як зниження гостроти зору, наявність центральної скотоми, метаморфопсій, порушення кольорочутливості, зниження контрастної чутливості та електрофізіологічних показників, вогнищеве ураження сітківки, наявність змін у шарах сітківки на зрізах оптичної когерентної томографії - дозволить визначити ознаки опіку, що виник внаслідок дії сонячного світла в умовах поліклініки та стаціонару.

Залучення антиоксиданту ліпіну (разова доза 10-15мг/кг маси тіла хворого у фізіологічному розчині, внутрішньовенно, щоденно або через добу, курсом - 8-10 разів) до загальної терапії хворих з РО є ефективним. Розроблений новий спосіб лікування ретинального опіку, що містить антиоксидантний препарат - ліпін може використовуватись в лікуванні хворих з ушкодженнями органа зору, що виникають під дією світла.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ НА ТЕМУ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Жабоедов Г.Д., Гребень Н.К., Стеченко Л.А., Козак Г.И. Ультраструктурные изменения хориоретинального комплекса и их роль в патогенезе светового ретинального ожога // Офтальмологічний журнал. - 2003. - № 4. - С. 91-94. (Дисертанту належить проведення експериментального морфологічного дослідження, аналіз, узагальнення результатів).

2. Гребень Н.К. Вплив антиоксидантної терапії на електрофізіологічні показники органа зору у хворих на ретинальні опіки // Ліки. - 2004. - № 1- 2. - С. 109 -113. (Дисертанту належить клінічне обстеження і лікування хворих, визначення електрофізіологічних показників, аналіз, узагальнення, статистичне обробляння результатів, формулювання висновків).

3. Жабоєдов Г.Д., Гребень Н.К. Вивчення функціонального стану органа зору у хворих на “сонячні” ретинальні опіки // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. Зб. наук. праць. Київ - Луганськ -Харків. - 2004. - Вип. 6 (59). - С. 319- 330. (Дисертанту належить клінічне обстеження хворих, аналіз, узагальнення, статистичне обробляння одержаних результатів).

4. Гребень Н.К. Ефективність лікування та реабілітації хворих на ретинальні опіки // Ліки. - 2004. - № 3 - 4. - С. 97- 103. (Дисертанту належить формулювання завдань, клінічне обстеження, лікування пацієнтів, вивчення морфо-функціональних показників після лікування, аналіз, узагальнення, статистичне обробляння результатів, формулювання висновків публікації).

5. Жабоєдов Г.Д., Гребень Н.К. Клініко-діагностичні особливості перебігу світлового ретинального опіку // Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. Київ. - 2004. - Вип. 13, Кн. 4. - С. 280 - 291. (Дисертанту належать проведення клінічного обстеження, електрофізіологічних досліджень, аналіз та узагальнення, статистичне обробляння результатів роботи).

6. Чурюмов Д.С., Гребень Н.К., Скрипник Р.Л. Методика та спосіб оцінки центрального поля зору // Актуальні проблеми медицини та біології. Ювілейна збірка наукових статей, присвячена 130-річчю кафедри офтальмології Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця. Київ. - 2001. - № 1. - С. 266 - 270. (Дисертанту належить проведення обстеження хворих, аналіз, узагальнення, статистичне обробляння результатів).