Профілактика та лікування плацентарної дисфункції у вікових першородячих

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМЕНІ О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

УДК: 618.36-008.64-055.25-084 -08

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Автореферат

ПРОФІЛАКТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ПЛАЦЕНТАРНОЇ ДИСФУНКЦІЇ У ВІКОВИХ ПЕРШОРОДЯЧИХ

ДОРОШЕНКО-КРАВЧИК МАРТА

ВОЛОДИМИРІВНА

Київ - 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі акушерства та гінекології №1 Львівського національного медичного університету.

Науковий керівник: Доктор медичних наук, професор Беседін Віктор Миколайович Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького завідувач кафедри акушерства та гінекології №1

Офіційні опоненти: Коломійцева А. Г., д. мед.н., проф., Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідувач відділення патології вагітних та пологів.

Товстановська В.О. д.мед.н.,проф.кафедри акушерства та гінекології №2 Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця

Провідна установа Київська медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика, кафедра акушерства, гінекології та перинатології МОЗ України, м. Київ.

Захист відбудеться 20.10. 2005 р. о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ України за адресою:01030, м. Київ, бульвар Т. Шевченка, 17.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця за адресою:03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3.

Автореферат розісланий 19.09.2005 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доц. Вітовський Я.М.

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема вдосконалення тактики ведення вагітності та пологів у жінок у віковому аспекті завжди знаходилася в центрі уваги акушерів-гінекологів усіх країн світу [В.И. Дуда, В.Л.Дуда --2001; Saiafia C.M.--1997; Kofinas A.G., Pentry M.C., Greiss F.C.--1998; Pastores G.G.-2003].

Зміна вікового складу першородячих створює серйозну медичну проблему внаслідок високої частоти ускладнень перебігу вагітності, пологів, стану плода та новонародженого у вагітних, старших 27 років.

Основна тенденція змін репродуктивної поведінки у цієї категорії вагітних виявляється у відтермінованому народженні першої дитини на загальному фоні зниження народжуваності.

Збільшення пологів у жінок, старше 27 років часто пов'язане із пізнім вступом у шлюб, обтяженим акушерським анамнезом: наявність штучних та самовільних абортів в анамнезі (23%), первинне (17,7%) та вторинне (13,1%) непліддя. Із організацією служби планування сім'ї та розширенням методів контрацепції, важливою причиною відтермінованих пологів стала свідома відмова жінок від народження дітей, пов'язана з активною позицією жінки в економічному житті суспільства, малозабезпеченістю та інше.

При аналізі перебігу вагітності відзначено, що у цих вікових групах значно частіше розвиваються тяжкі форми пізніх гестозів, анемія вагітних, аномалії пологової діяльності, а також, частота проведення кесарського розтину та наявність післяпологової інфекції значно перевищують такі показники у вагітних до 27 років [Н.Г. Корнієць --1993; Ю.С.Паращук, О.В. Грищенко, И.В. Лахно, --2001; М.О. Діжа --2001].

В основі розладів репродуктивної функції жінок лежать різноманітні механізми, зумовлені віковими змінами функцій окремих органів та систем, а також, зниженням адаптаційних та компенсаторно-пристосувальних можливостей організму. Останнє набуває особливого значення у зв'язку з навантаженням на організм жінки під час вагітності. Вагітність у жінок 27 років і старших настає на фоні вікових змін репродуктивної системи.

Гормональна дисфункція, що розвивається внаслідок цього під час вагітності, знаходиться у тісному причинно-наслідковому зв'язку із розвитком тканинної гіпоксії. Із віковими змінами спостерігають перебудову ендокринної та центральної нервової систем у вигляді гальмування метаболізму медіаторів та гормонів, що за принципом зворотнього зв'язку викликає розлади їх секреції. Наростаючі нейроендокринні розлади, запрограмовані процесом старіння, призводять до подальшої дисфункції органів та систем. Відбувається зниження інтенсивності окисно-відновних процесів унаслідок гіпоксії, зумовленої як судинним, так і гемічним факторами, що ускладнює внутрішньоутробний розвиток плода, а у низці випадків зумовлює його загибель, або сприяє формуванню дефектів розвитку [Р.П. Гасанов--2000; Е.Н. Зарубина, О.А. Бермишева, А.А. Смирнова--2000].

Із віком жінки нашаровується сума несприятливих екологічних та біологічних чинників, які впливають на організм жінки (виробничі, побутові, перенесені раніше соматичні та гінекологічні захворювання). Це викликає зниження опірності організму, супроводжується збільшенням кількості мутацій в гаметах, що стимулює розвиток виникнення ускладнень вагітності у жінок старших вікових груп [В.С. Лизогуб--1998.; В.Е. Радзинский, П.Я. Смалько--2002].

Комплексний вплив згаданих чинників викликає прямий, або опосередкований вплив на формування та розвиток функції фетоплацентарного комплексу, що у подальшому, супроводжується формуванням плацентарної дисфункції, яку за повідомленнями різних авторів спостерігають у 33-69% випадків у вагітних, старших вікових груп.

Перинатальна смертність у вікових першородячих у 1,5-3 рази перевищує загальнопопуляційний рівень [Г.М. Савельева--2000; И.С. Сидорова, И.О. Макаров--2000; С.С. Лубяная, И.В. Чибисова--2001; С.А. Шаповаленко--2001; Ю.Л. Чепкая--2003; Rayburn W.F.--1995].

Зв'язок роботи з науковими програмами, темами, планами.

Дослідження виконано, згідно плану науково-дослідних робіт кафедри акушерства та гінекології №1 Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького “Обмін металопротеїнів, стан перикисного окислення ліпідів та фетоплацентарного комплексу при ускладненому перебігу вагітності, номер державної реєстрації 0199U003673.

Мета і задачі дослідження. Мета роботи -- зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень у вікових першородячих шляхом вивчення функціонального стану фетоплацентарної системи та вдосконалення необхідних лікувально-профілактичних заходів раціонального ведення вагітності та пологів.

Для досягнення мети нами сформульовано наступні завдання:

1. Вивчити особливості перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду у першородячих, старших 27 років та стан плода і новонародженого.

2. Дослідити стан гормональної функції плаценти в різні терміни вагітності та особливості структури плаценти в залежності від віку вагітної .

3. Провести порівняльне вивчення матково-плацентарної гемодинаміки при фізіологічному перебігу вагітності та у вікових першородячих і з'ясувати залежність стану плода та новонародженого від показників кровоплину.

4. Вивчити морфо-функціональні особливості плаценти, її компенсаторно -- пристосувальні реакції у процесі росту плода та при патологічних станах, використовуючи метод електронно-мікроскопічнного вивчення.

5. Розробити комлекс лікувально-профілактичних заходів для вікових першородячих.

6. Показати ефективність розроблених лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на покращення функціонування фетоплацентарної системи, стану плода і новонародженого у вікових першородячих.

Об'єкт дослідження -- перебіг вагітності, пологів у вікових першородячих.

Предмет дослідження -- планцентарна дисфункція, механізми її розвитку, прогнозування, попередження та лікування.

Методи дослідження -- при виконанні даної роботи використовувалися загально-клінічні, клініко-лабораторні та медикостатистичні методи. Внутрішньоутробний стан плода визначався за допомогою ультразвукового дослідження з ефектом Допплєра та кардіотокографії. Визначення рівня гормонів в сироватці крові проводилось радіоімунним методом. Патоморфологічний метод із застосуванням електронно-морфологічних досліджень використовували при вивченні посліду.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено взаємозв'язок між клінічними, допплерометричними, патоморфологічними та ендокринологічними показниками у першородячих, старших 27 років. На підставі клініко-гормонального обстеження у вікових першородячих у динаміці вагітності встановлено терміни початку розвитку плацентарної дисфункції. Виявлена залежність більш раннього розвитку плацентарної дисфункції у залежності від віку вагітної.

Запропоновано метод корекції плацентарної дисфункції та вивчено його ефективність застосування у вагітних старших 27-річного віку з метою запобігання порушенням перебігу вагітності, пологів післяпологового періоду та з боку плода і новонародженого.

Практичне значення отриманих результатів роботи. Уточнено та розширено основні медичні та соціальні чинники ризику розвитку плацентарної дисфункції у вікових першородячих. Дослідженно та вивчено низку нових клінічних моментів перебігу вагітності, пологів, стану плода та новонародженого у вагітних старше 27-річного віку.

Доведено ефективність основних клініко-лабораторних та функціональних показників для прогнозування і контролю за ефективністю проведених лікувально-профілактичних заходів. Удосконалено та впроваджено лікувально-профілактичний метод щодо зниження частоти і ступеня вираженості порушень у системі мати-плацента-плід у вікових першородячих на підставі використання вобензиму.

Впровадження результатів дослідження. Теоретичні положення та практичні рекомендації впроваджено в роботу Львівської обласної клінічної лікарні, ЦРЛ м.Мукачево Закарпацької області, комунальну 3-тю міську лікарню м. Львова, комунальний міський пологовий будинок №1 м.Львова. Наукові розробки та практичні рекомендації використовуються в педагогічному процесі кафедри акушерства та гінекології №1 Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького.

Особистий внесок здобувача. Автор проаналізувала наукову літературу за темою дисертації, провела клінічні обстеження вагітних до 27 років та вікових першородячих, діагностику та лікування плацентарної дисфункції. Особисто проводила збір матеріалу для лабораторних та патогістологічних досліджень, інструментальні дослідження та інтерпретацію їх результатів. Проаналізувала історії розвитку новонароджених. Обчислення результатів клінічних, лабораторних, інструментальних досліджень автор проводила особисто. Здійснила статистичний аналіз отриманих результатів.

Апробація результатів дослідження. Основні результати проведених досліджень представлені та обговорені на міжнародній науковій конференції молодих вчених (м.Тернопіль, 2002), засіданні кафедри акушерства та гінекології №1 ЛДМУ ім. Данила Галицького (Львів, 2004).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 наукових праць, серед яких 7 статей -- у фахових виданнях, затверджених ВАК України, 1 -- у матеріалах наукових конференцій та з'їздів.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 151 сторінці і складається зі вступу, огляду літератури, 5-ти розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що включає 132 джерела, 15 рисунків, 19 таблиць та 8 електронних мікрофотографій.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених у роботі мети і завдань нами обстежено 248 першородячих жінок, з яких 68 склали контрольну групу у віці 20-25 років, у групу А увійшли 130 вагітних жінок у віці 27-33 років, у групу В -- 50 жінок у віці 34 років і старші. Серед вікових першородячих виділені три підгрупи: це жінки, які пізно вступили у шлюб, клінічно здорові; друга підгрупа -- вікові першородячі із обтяженим гінекологічним анамнезом та наявністю екстрагенітальної патології, третя підгрупа була сформована із вагітних жінок, які свідомо відтерміновували дітонародження, з гінекологічною патологією.

Такий розподіл груп першородячих, старших 27 років, надає правомірність порівнювати їх результати лабораторних та функціональних методів дослідження.Таким чином, показники контрольної групи і першої підгрупи вікових першородячих будуть сприяти визначенню впливу віку на вагітність та пологи, а показники II і III підгруп -- виявленню особливостей перебігу вагітності і пологів у порівнянні із клінічно здоровими молодими першородячими та першородячими старше 27 років.

Поряд із загальноприйнятою характеристикою перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду, стану плода та новонародженого, використаний комплекс додаткових лабораторних та інструментальних методів досліджень, що дозволяють оцінити стан фетоплацентарного комплексу.

Об'єктивну оцінку внутрішньоутробного стану плода, його реактивності та резервних можливостей організму отримували за допомогою антенатальної кардіотокографії. Запис проводили вранці, у положені вагітної на боці протягом 30 хвилин. Загальну характеристику антенатальної кардіотокограми здійснювали за шкалою Фішера (1978), відповідно до якої оцінка 8-10 балів відповідає задовільному стану плода, 5-7 балів -- компенсованому і менше 5 балів -декомпенсованому (дистрес плода).

Допплерометричне дослідження матково-плацентарного кровоплину здійснювали на підставі аналізу кривих швидкостей кровоплину (КШК) у маткових та спіральних артеріях, артеріях пуповини та у термінальних її гілках.

Гормональні дослідження проводили радіоімунологічним методом та включали визначення у плазмі крові вмісту естріолу, прогестерону, пролактину та плацентарного лактогену з допомогою комерційних наборів (KIT) фірми “CEA-IRE-SORY” (Франція) у динаміці вагітності.

Вивчаючи морфо-функціональні особливості плаценти, її компенсаторно -- пристосувальні реакції використовували патогістологічні та електронно-мікроскопічні методи дослідження.Статистичну достовірність отриманих результатів визначали за критерієм Стьюдента-Фішера.

Основні результати дослідження. Характеризуючи амнестичні дані, зокрема результати попередніх вагітностей 2-ої та 3-ої підгруп вікових першородячих, спостерігаємо стрімке зростання кількості самовільних викиднів у ранні та пізні терміни, що підтверджує наявність у них гінекологічної та соматичної патології, а також збільшення артифіційних абортів у 3-ій підгрупі за рахунок свідомого відтермінування дітонародження.

Аналіз гінекологічної патології вказує на збільшення питомої ваги показників у 2-й та 3-ій підгрупах, за рахунок зростаючої кількості запальних процесів та непліддя.

Клінічно у перебігу даної вагітності найбільш частим ускладненням була загроза переривання вагітності. Це ускладнення спостерігалося у 19% вагітних групи контролю, у 38% і 48% вагітних у 2-ій та 3-ій підгрупах відповідно. Притому, чим важчою була патологія, тим частіше розвивались ускладнення перебігу даної вагітності. Гестози розвивались у двічі частіше у вікових першородячих з ускладненим гінекологічним анамнезом та в 3 рази частіше у вагітних жінок із соматичною патологією.

Досить частим оперативним втручанням була операція кесаревого розтину. У групі контролю 5,88% роділь, у групі від 27-33 років частота кесаревого розтину зросла удвічі, а у вікових першородячих 34-ох років і старших практично у 4 рази.

Порівняльний аналіз показів до проведення оперативного родорозрішення у вікових першородячих засвідчив, що основними причинами у контрольній групі та у здорових вікових першородячих були аномалії положення плода та невідповідність розмірів плода до розмірів таза матері. У групах А і В, окрім наведених причин, переважали покази, пов'язані з екстрагенітальною та гінекологічною патологією.

Для вагітних, старше 27 років, серед показань до оперативного родорозрішення характерним було одне із показань - немолода першородяча. Згідно із акушерською тактикою ведення пологів, ці жінки були віднесені до групи високого ризику для самостійного родорозрішення.

Тривалість пологів характеризувалась тенденцією до пролонгації у групах вікових першородячих. Причому, збільшення тривалості пологів спостерігалось у вагітних жінок із соматичною та гінекологічною патологією.

Найбільш частим ускладненням в пологах у всіх обстежених групах вагітних було несвоєчасне відходження навколоплодових вод. У групах вікових першородячих ця патологія траплялася майже у 2 рази частіше, ніж у контрольній групі вагітних (23,85%, 26,00% і 13,23% відповідно). При цьому, у здорових вікових першородячих частота несвоєчасного відходження навколоплодових вод суттєво не відрізнялася від контрольної групи, натомість у вагітних, старше 27 років, з гінекологічною та соматичною патологією ця частота у 2,5 і 3 рази перевищувала аналогічний показник контрольної групи вагітних до 27 років (Р<0,05).

Передчасні пологи з більшою частотою зафіксовані у групах вікових першородячих з гінекологічною та соматичною патологією. Переношена вагітність (12,96%) та аномалії вставлення голівки (12,96%) зустрічалися переконливо частіше у ІІ підгрупі вікових першородячих, у першій підгрупі цей показник становив 7,69% для переношеної вагітності і 6,92% випадків аномалії вставлення голівки. Частота внутрішньоутробної гіпоксії плода та аномалій пологової діяльності стрімко зросли у групах вікових першородячих (23,85%-26,0%) порівнюючи із показниками контрольної групи (10,29%)

У післяпологовому періоді у вагітних віком до 27 років, не виявлялись ознаки інфекційно-запальних ускладнень. У групі А частота даного ускладнення становила 4,8%, а у групі В -- 5,4%, причому післяпологові інфекційно-запальні ускладнення фіксувалися у вагітних жінок із соматичною та гінекологічною патологією.

Як показав клінічно-статистичний аналіз, у вікових першородячих народжувалися діти із низькою масою тіла (менше 2500 г) у 4 рази частіше, ніж у вагітних жінок до 27 років, при цьому із збільшенням віку частота та важкість гіпотрофії наростала. У матерів, старших 27 років, кожен третій новонароджений оцінювався за шкалою Апгар 7 балів і менше, що є проявом гіпоксичного синдрому. Патологічний перебіг раннього періоду адаптації зустрічався у 2/3 новонароджених досліджуваної групи.

Вивчення структури перинатальної патології стверджує відомий у літературі “феномен віку батьків”, який полягає у тому, що чим старший вік батька або матері, тим більший ризик розвитку аномалії природжених вад розвитку у дітей. Отож, аномалія розвитку новонароджених у вікових першородячих зустрічалися у 3,2 разів частіше, ніж у молодих породіль, досягаючи 5,87%.

Нами проведене радіо-імунологічне дослідження вмісту естріолу, прогестерону, плацентарного лактогену у сироватці крові обстежених жінок у різні терміни вагітності. Дослідження показали, що для жінок основної групи характерне в I триместрі вагітності зниження продукції прогестерону на 33,0% порівняно з аналогічними показниками у молодих першородячих. Зниження продукції прогестерону пояснюється біотрансформацією ендокринної системи, що відбувається у процесі старіння. Підтвердженням цього є той факт, що найбільш суттєве зниження біосинтезу цього гормона характерне для першородячих 34 років і старших. Продукція естріолу та плацентарного лактогену відповідала показникам нормальної та субнормальної секреції.

У II триместрі вагітності фіксована тенденція до зниження гормоноутворення у вагітних жінок основної групи, яка проявлялась вірогідним зменшенням показників як плацентарних, так і фетальних гормонів. Так, концентрація прогестерону знижувалася до (95,17±6,31 нмоль/л), відносно контрольної групи (125,99±5,21 нмоль/л) (Р<0,01), естріолу (23,64±2,45 нмоль/л) порівнюючи із вагітними до 27 років (42,69±1,46 нмоль/л) (P<0,01), плацентарного лактогену (95,17±6,31 нмоль/л), відносно групи контролю (128,76±7,11 нмоль/л) (Р<0,01). У терміні 29-37 тижнів продовжувала зберігатися гіпопродукція основних гормонів вагітності, складаючи напередодні пологів 1/4--1/2 фізіологічних норм. Вивчення продукції пролактину у вікових першородячих дозволило виявити деякі особливості. Пролактин протягом вагітності має два джерела утворення: передня доля гіпофізу та децидуальна тканина. В I та II триместрах вагітності виявлено підвищення концентрації пролактину у вагітних 27 років та старше (в І триместрі -- (686,53±43,79 нмоль/л) порівнюючи (381,30±31,15 нмоль/л) контрольної групи (P<0,01)); в ІІ триместрі (3193,32±144,25) в основній групі до (2021,40±127,11) групи контролю (P<0,01), що істотно зумовлене віковою динамікою вироблення цього гормона. До закінчення вагітності, у разі зростання симптомів фето-плацентарної дисфункцій, секреція гормону падає і наближається до величин, що характерні для молодих першородячих. Таким чином, для першородячих вагітних жінок 27 років і старших характерний розвиток вагітності на фоні зниження секреції прогестерону з I триместру вагітності. Із збільшенням терміну вагітності гормональний дисбаланс посилюється, що відтворює ступінь плацентарної дисфункції, яка залежить від віку першородячої та супутньої патології. Плацентарна дисфункція зберігається протягом усієї вагітності і є основною причиною хронічної внутрішньоутробної гіпоксії плода та затримки його розвитку.

При допплерометричному дослідженні кровоплин у спіральних артеріях при фізіологічному перебігу вагітності мав двофазний спектр і характеризувався низькою пульсацією та високими діастолічними швидкостями. При фізіологічному перебігу вагітності швидкість діастолічного опору, індекс резистенції і пульсаційний індекс були значно нижчими у центральній частині плаценти порівняно із периферією. У клінічних групах А та особливо В діастолічний компонент кривої швидкостей кровоплину спіральних артерій центру плацентарного ложа був знижений і швидкість діастолічного опору, індекс резистенції і пульсаційний індекс були підвищені. На периферії плацентарного ложа фіксувалось зниження цих показників кровоплину.

Треба зазначити, що швидкість діастолічного опору термінальних гілок залишалась послідовно нижчою протягом III-го триместру вагітності, причому ця різниця зменшувалась до кінця вагітності, наближуючись практично до нуля у терміні до 40 тижнів. Окрім цього, при фізіологічному перебігу вагітності співвідношення швидкості діастолічного опору, індексу резистенції і пульсаційного індексу термінальних гілок артерії пуповини <1. При внутрішньоутробній гіпоксії це співвідношення було >1.

Отже, ступінь важкості хронічної внутрішньоутробної гіпоксії, маси новонароджених та перинатальні втрати знаходяться у прямій залежності від частоти та ступеня порушення матково-плацентарного і плацентарно-плодового кровоплину.

Основними несприятливими допплерометричними ознаками є підвищення показників кровоплину у спіральних артеріях центру плацентарного ложа, а також відношення швидкості діастолічного опору, індексу резистенції і пульсаційного індексу термінальних гілок артерії пуповини до артерії пуповини >1.

Вивченню морфо-функціональних особливостей плаценти, її компенсаторно-пристосувальних реакцій у процесі росту плода та при наявності у ній патологічних процесів, приділяється багато уваги у зв'язку із надзвичайно важливою роллю, яку відіграє плацентарний бар'єр у розвитку фізіологічної та патологічної вагітності.

При морфологічному досліджені в плаценті жінок віком до 27 років із фізіологічним перебігом вагітності, помірні морфо-функціональні зміни зафіксовані як порушення плодово-материнського кровоплину. Компенсаторні реакції розвинуті незначно, оскільки орган функціонував нормально. вагітність гормон плацентарний кровоплин

В обстеженій групі вагітних жінок у віці 27 років та старших із неускладненим перебігом вагітності, спостерігаються як дійсно патологічні процеси (склероз і фібриноїдна трансформація строми ворсин), так і компенсаторно-пристосувальні, спрямовані на активізацію трансплацентарного обміну, морфологічний еквівалент яких становить збільшення обсягу фетальних судин.

Розлад функції фетоплацентарного комплексу у вікових першородячих становить, очевидно, один із провідних патологічних механізмів розвитку ускладнень вагітності та пологів, погіршення стану плода та новонародженного, що обгрунтовує доцільність опрацювання вдосконалених методів ведення вагітності та пологів, спрямованих на активізацію функції плаценти, зокрема, матково-плацентарного кровоплину.

Електронномікроскопічне вивчення плацент у вікових першородячих показало, що деструктивні і дистрофічні зміни у кровоносних мікросудинах плаценти залежать від її вікових змін. Порушення у системі гемомікроциркуляційного русла, у сполучній стромі, у клітинних компонентах ворсин плаценти є однією з безпосередніх причин розвитку плацентарної дисфункції.

Із огляду на властивість нового класу препаратів -- оральних ензимів покращувати стан мікроциркуляції шляхом нормалізації проникності судин, знижувати рівень агрегації тромбоцитів та еритроцитів, покращувати деформабельність еритроцитів, та підтримувати нормальне функціонування ендогенних ензимів, ми запропонували використання одного із представників цього класу препаратів -- вобензиму, з метою впливу на фето-плацентарний комплекс.

У комплекс лікування плацентарної дисфункції у вікових першородячих поряд із загальноукріплюючими заходами, оксигенотерапією, застосуванням препаратів, що впливають на енергетичний обмін, токолітичною терапією, включили препарат для системної ензимотерапії -- вобензим. Препарат призначався по 3-5 драже 3 рази на добу, три курси протягом 10-14 днів кожний. Перший проводився у 20-23 тижні, другий курс у 30-32 тижні вагітності, третій проводили в 36-37 тижнів вагітності. Основну групу склали 43 вікових першородячих, лікування яких проведено за нашими рекомендаціями. Контрольну групу склали 38 вікових першородячих, які під час вагітності одержували традиційне лікування без системної ензимотерапії.

Перебіг вагітності в основній групі проходив із меншою кількістю ускладнень. Загроза переривання вагітності, навіть коли розвивалася, то в основному в I-ій половині вагітності, тобто до початку лікувально-профілактичних заходів. Прееклампсія вагітних в основній групі мала місце у 9,3% вагітних жінок, в той час як у контрольній групі у двічі частіше -- 18,42%. У всіх вагітних жінок після застосування рекомендованого комплексу терапії відбулися термінові пологи, в той час, як у контрольній групі передчасні пологи мали місце в 7,89% випадків.

У разі спонтанного родорозрішення несвоєчасне відходження навколоплодових вод в основній групі вагітних жінок мало місце в 51,16% випадків, в той час, як у контрольній -- 66,0%, проте слабість пологової діяльності зустрічалась з однаковою частотою, що очевидно зумовлено структурними змінами міометрію у вікових першородячих.

Аналіз стану новонародженого показав, що у вікових першородячих які одержували терапію із системною ензимотерапією, середня оцінка новонароджених за шкалою Апгар була вища, ніж у жінок контрольної групи. Запропоноване лікування позитивно діє на трофічну функцію плаценти і сприяє збільшенню середньої маси тіла новонароджених в контрольній групі. Втрата маси тіла 8,0% і більше у новонароджених, матері котрих одержували запропонований нами комплекс лікування, зустрічалася рідше, в 2 раза, і була меншою. Відновлення маси тіла починалося раніше, що сприяло своєчасному її відновленню в 44,19% випадків у порівнянні з 15,79% в контрольній групі.

Основні показики КТГ перед лікуванням в обох групах вікових першородячих суттєво не відрізнялися між собою, але порівнюючи із кардіотокограмами плодів вагітних жінок до 27 років вони свідчили про наявність внутрішньоутробного гіпоксичного страждання плода.

Після проведеного лікування в обох групах спостерігалося покращення материнсько-плодового кровоплину, але в основній групі зміни мали більш виражений характер і проявлялися збільшенням амплітуди миттєвих осциляцій на 13,84%, амплітуди акцелерацій на 15,6% та їх тривалості 18,6%. Децелерації траплялися істотно рідше, і були спорадичними. У процесі комплексної оцінки КТГ за шкалою Фішера в основній групі стан плода оцінювався в середньому на 7,9 бала, що об'єктивно свідчить про позитивні зміни стану плода внаслідок проведеного лікування.

При оцінці позитивної дії оральних ензимів на фоні загальнопринятих методів лікування плацентарної дисфункції у вікових першородячих, спостерігаємо збільшення гормоноутворення, за рахунок естріолу на 17,3% у порівнянні з віковими першородячими, що не приймали ензимотерапії.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Вікові першородячі формують групу високого ризику за виникненням розвитку плацентарної дисфункції та перинатальної патології.

2. Лікарі жіночих консультацій повинні своєчасно діагностувати плацентарну дисфункцію за даними ультразвукової діагностики, кардіотокографії і призначати необхідні лікувально- профілактичні заходи починаючи із 20-23 тижнів вагітності.

3. З метою профілактики плацентарної дисфункції у вікових першородячих, необхідно проводити призначення тричі протягом перебігу вагітності: вобензим по 3-5 драже 3 рази на добу одночасно із оксигенотерапією та загальноукріплюючими заходами, препаратами що впливають на енергетичний обмін, токолітичною терапією.Початок призначення лікування згідно результатів дослідження відповідає термінам вагітності, коли починають реєструватись ознаки плацентарної дисфункції (порушення гормональної та дихальної функції плаценти, зміни серцевої діяльності плода) у 20-23 тижні.Наступний курс призначати у 30-32 тижні, враховуючи вікове зниження компенсаторно- пристосувальних можливостей серцево-судинної системи, у пік гемодинамічного навантаження.Третій курс лікувально профілактичних заходів проводити у 36-37 тижнів,коли у більшості вікових першородячих починають виявлятися ознаки старіння плаценти що супроводжується проявами плацентарної дисфункції,гіпоксією та гіпотрофією плода.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведені теоретичні узагальнення і нові вирішення проблеми патогенезу, лікування планцентарної дисфункції у вікових першородячих, на основі вивчення фетопланцентарного комплексу та впроваджено до загальноприйнятих методів лікування препарат системної ензимної дії -- вобензим і доведено ефективність його застосування.

1.Вікові першородячі формують групу ризику по розвитку плацентарної дисфункції, яка у віці 27-33років має місце у 52-57 % вагітних , у віці 34-х років та старше 67-73% та проявляється хронічною гіпоксією внутрішньоутробного плода у 50,2%, гіпотрофією плода у 17,3% вагітних і зумовлює високу частоту пренатальної смертності.

2. Плацентарна дисфункція, яка розвивається у вікових першородячих, зумовлена змінами вікових особливостей організму жінок та перенесеними захворюваннями (екстрагенітальними та гінекологічними).

3. З метою діагностики плацентарної дисфункції необхідно визначати дані КТГ, ультразвукової діагностики з ефектом Допплера, рівень статевих гормонів.

4. Ступінь порушення матково-плацентарного та плацентарно-плодового кровоплину знаходяться у прямій залежності від частоти та ступеню важкості, хронічної внутрішньоутробної гіпоксії плода та маси новонародженого.

5.Особливо важливими є виявлені за допомогою допплерометрії у вікових першородячих зміни матково-плацентарного та плацентарно-плодового кровоплину. Несприятливими допплерометричними критеріями є підвищення показників кровоплину у спіральних артеріях центру плацентарного ложа а також відношення швидкості діастолічного опору індексу резистентності, пульсаційного індексу термінальних гілок артерії пуповини до артерій пуповини >1.

6. У вікових першородячих спостерігаються патологічні зміни в плаценті (склероз та фібриноїдна трансформація строми ворсин) порушення у системі гемомікроциркуляторного русла, у сполучній стромі, у клітинних компонентах ворсин хоріона, що можуть бути безпосередньою причиною розвитку плацентарної дисфункції, а також ускладнень перебігу вагітності і пологів та погіршення стану плода і новонародженого ( загроза переривання вагітності 38,4-48% , пізні гестози 36,1-44%, загроза передчасних пологів 13,8-13 %, гіпоксія плода 23-26%).

7. Розроблено лікувально-профілактичні заходи для вікових першородячих які покращують матково- плацентарний кровоплин з використанням вобензиму та загально прийнятих заходів(оксигенотерапія загальноукріплюючі заходи, препарати що впливають на енергетичний обмін, токолітична терапія).

8. Запропонована терапія покращує матково- плацентарний кровоплин( збільшення амплітуди миттєвих осциляцій на 13,84 % амплітуди акцелєрацій на 15,6% та їх тривалості на 18,6% підвищення біосинтезу гормонів (зокрема естріолу) )

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ,ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Пєсков Г.Г., Дорошенко-Кравчик М.В. Ультрамікроструктура плаценти у вагітних при синдромі затримки внутрішньоутробного розвитку плода.//Збірник наукових праць КМАПО ім. П. Л. Шупика-Київ-2001-С. 832-833.

2. Дем'яненков С.С., Дорошенко-Кравчик М.В. Вміст плацентарного лактогену в сироватці крові матері, плода і навколоплодових водах у першородячих старшої вікової групи.// Збірник наукових праць КМАПО ім. П. Л. Шупика-Київ-2001-випуск 10-С. 640-643.

3. Дорошенко-Кравчик М.В. Вміст плацентарного лактогену в материнській крові у немолодих першородячих при фетоплацентарній недостатності.//V міжнародний медичний конгрес студентів і молодих учених.-Матеріали конгресу -- 10-12 травня 2001 року-С.61.

4. Беседін В. М., Дорошенко-Кравчик М. В.Морфофункціональні зміни в плаценті першороділей похилого віку.//Вісник наукових досліджень.-№2.2002.-С.71--74.

5. Беседін В.М., Дорошенко-Кравчик М.В. Дослідження гормональної функції плаценти немолодих першороділь при фетоплацентарній недостатності.//Вісник наукових досліджень.-№1.2003.-С.180-181.

6. Беседін В. М., Дорошенко-Кравчик М. В. Сучасні проблеми вагітності, пологів та післяродового періоду у немолодих першородячих//Практична медицина.-2003.-том 4. -С.16-20.

7. Дорошенко-Кравчик М. В. Профілактика і терапія ускладнень перебігу вагітності, пологів, стану плода у немолодих першородячих//Практична медицина .-2003.-том 5.-С.18-19.

8. Беседін В.М., Дорошенко -- Кравчик М.В. Морфологічні особливості будови плаценти у немолодих першородячих. // Збірник наукових праць Асоціації акушер-гінекологів України. -- Київ : Інтермед. -- 2003. -- С. 385 -- 389.

9. Беседін В.М., Дорошенко-Кравчик М.В. Визначення вмісту прогестерону у немолодих першородячих при фетоплацентарній недостатності.// Науково-практична конференція. “Менопауза: гормони і мозок, психіка і соматика”- Івано -- Франківськ: Івано -- Франківька державна медична академія. -- 2003. -С.11-12

10. Беседін В.М., Дорошенко -- Кравчик М.В. Стан гормональної функції плаценти у немолодих першородячих. Можливості комплексної терапії фетоплацентарної недостатності. // Вісник наукових досліджень. -- № 2. 2004 року. -- С. 227 -- 229.

АНОТАЦІЯ

Дорошенко-Кравчик М.В. Профілактика та лікування плацентарної дисфункції у вікових першородячих.

Дисертація (рукопис) на здобуття наукового ступеню кандидата медичних наук за спеціальністю 14. 01. 01. -- акушерство та гінекологія.

Національний медичний університ ім. О.О. Богомольця, м. Київ, 2005.

Проведено та досліджено перебіг вагітності, пологів, післяпологового періоду у вагітних віком 27 років і старших. Встановлено, що у вікових першородячих перебіг вагітності, пологів, пісяпологового періоду у проходив із більшою кількістю ускладнень, порівнюючи із вагітними до 27 років.

Досліджено, що у вікових першородячих характерний розвиток вагітності на фоні гіпопродукції основних гормонів вагітності, складаючи напередодні пологів 1/4 -- 1/2 фізіологічних норм. При допплерометричному дослідженні встановлено, що ступінь порушення матково-плацентарного і плацентарно-плодового кровоплину знаходяться у прямій залежності від частоти та ступеня важкості хронічної внутрішньоутробної гіпоксії, маси новонароджених та перинатальних втрат.

При патогістологічному та електронно мікроскопічному дослідженнях виявлено, що диструктивні і дистрофічні зміни плаценти залежать від її вікових трансформацій. Порушення у системі гемомікроциркуляційного русла, у сполучній стромі, у клітинних компонентах ворсин плаценти є однією із безпосередніх причин розвитку плацентарної дисфункції.

З метою профілактики та лікування плацентарної дисфункції у вікових першородячих включено препарат для системної ензимотерапії -- вобензим. Після застосування запропонованих лікувально-профілактичних заходів встановлено: перебіг вагітності, пологів, пісяпологового періоду проходив із меншою кількістю ускладнень, після застосування рекомендованого комплексу терапії, покращилися показники стану плода та новонародженого. Таким чином, одержані результати, свідчать про високу ефективність застосованої терапії.

Ключові слова: вікові першородячі, вагітність, пологи, післяродовий період, вобензим.

Дорошенко-Кравчык М.В. Профилактика и лечение плацентарной дисфункции у возростных первородящих.

Диссертация (рукопись) на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14. 01. 01. -- акушерство и гинекология.

Национальный медицинский университет ім. О.О. Богомольця, г.Киев, 2005.

Проведено и обследовано течение беременности, родов, послеродового периода у возрастных первородящих (беременные в возрасте 27 лет и старше). С целью изучения этиологических факторов, которые способствовали возникновению осложнений в течении беременности, родов и послеродового периода, факторов, которые влияли на состояние плода и новорожденного, а также с целью изучения возрастных изменений в репродуктивной системе в обследованной категории беременных, произведено ряд радиоимунологических, инструментальных (УЗИ с эффектом Допплера) патогистологических и электронномикроскопических методов исследования.

Установлено, что для возрастных первородящих характерно развитие беременности на фоне снижения секреции прогестерона с первого триместра беременности. Во втором триместре беременности наблюдалась фиксированая тенденция к снижению гормонопродукции: концентрация прогестерона снижалась на 24,46%, эстриола -- на 52,75%, ПЛ -- на 22,69%, в сравнении с молодыми первородящими. В сроке 29-37 недель продолжала сохраняться гипопродукция основных гормонов беременности, составляя на кануне родов 1/4--1/2 физиологических норм. При допплерометрическом исследовании установлено, что степень нарушения маточно-плацентарного и плацентарно-плодового кровотока находятся в зависимости от частоты и степени тяжести хронической внутриутробной гипоксии, массы новорожденного и перинатальных потерь.

При патогистологическом и электронномикроскопическом исследовании доведено, что деструктивные и дистрофические изменения в кровеносных микрососудах плаценты зависят от возрастных изменений. Нарушение в системе гемомикроциркуляционного русла, в соединительной строме, в клеточных компонентах ворсин плаценты является одной с непосредственных причин развития плацентарной дисфункции.

С целью профилактики и лечения плацентарной дисфункции возростных первородящих включено препарат для системной энзимотерапии -- вобензим. После применения предложенных лечебно-профилактических мероприятий установлено: беременность в основной группе протекала с меньшим количеством осложнений, у всех беременных женщин после применения рекомендованного комплекса терапии произошли роды в срок, острая гипоксия плода встречалась значительно меньше, у новорожденных средняя оценка по шкале Апгар была выше и возросла их средняя масса тела (3422 ±0, 12 в сравнении с 2957±0,09 г Р‹0,05).Потеря массы тела 8 % и больше у новорожденных, матери которых получали предложенный нами комплекс лечения, встречалась реже 1,7 раза и была меньше. Возобновление массы тела начиналась раньше, что располагало к своевременному ее возобновлению в 44,19 % случаев в сравнении с 15,79 % в контрольной группе. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности примененной терапии, предложенной автором.

Ключевые слова: возрастные первородящие, беременность, роды, послеродовой период, вобензим.

Doroshenko-Kravchyk M.V. Prevention of and Treatment for Placental Dysfunction of Aged Primiparas

Dessertation (manuscript) for the academic decree of candidate of medical sciences on speciality 14. 01. 01 -- obstetris and gynaecology

Kyiv Nacional Medical University by Bogomolca O.O.

Course of pregnancy, delivery, postnatal period in pregnant women of 27 years of age and older were conducted and investigated. It was established, that course of pregnancy, delivery, postnatal period passed with more complications in elderly primaparas comparing with pregnant women under 27.

It was investigated, that development of pregnancy at the background of hypoproduction of the main pregnancy hormones is typical for elderly primaparas, making up before delivery 1/4 -- 1/2 of physiological norms. It was established at Doppler's metrical research, that extent of uteroplacental and fetoplacental blood flow disturbances are in direct dependence on frequency and extent of seriousness of chronic intrauterine hypoxia, weight of infants and perinatal losses.

It was discovered at pathohistological and electronic macroscopic research, that destructive and dystrophic changes of placenta depend on its age transformations. Disturbances in system of hemomicrocirculation channel, in connective stroma, in cell components of placenta villi are one of immediate reasons of the development of fetoplacental insufficiency.

Preparation for system enzymotherapy, wobenzyme, is included with the aim of prevention and treatment of fetoplacental insufficiency in elderly primaparas. The following was established after application of the suggested treatment-preventive measures: course of pregnancy, delivery, postnatal period passed with less complications, indices of condition of fetus and infant improved after application of the recommended therapy complex. Thus, the results obtained testify to high efficiency of the applied therapy.

Key words: elderly primapara, pregnancy, delivery, postnatal period, wobenzyme.

Размещено на Allbest.ru

...