Черезшкірна пункційна нефростомія як перший етап лікування обструкції верхніх сечових шляхів

Застосування у практику розробленого алгоритму ЧПВ дало можливість значно скоротити терміни обстеження та лікування хворих.

Далі за частотою виникнення обструктивним чинником були: пухлини сечового міхура - 7 випадків, рак передміхурової залози - 5, гіперплазія передміхурової залози - 5 випадків.

Різноманітна за віком, статтю і клінічними проявами група оперованих пацієнтів включала також осіб з єдиною ниркою (3 хворих), тільки з однією функціонуючою ниркою (2 хворих), постренальною анурією (5 хворих), ХНН (16 хворих), тяжкими супровідними захворюваннями, для котрих традиційна нефростомія являла собою високий ступінь ризику і була непереносною. Такі методи дренування, як ретроградна катетеризація сечоводу, встановлення стенту, виявилися неможливими у цієї групи хворих у в 65,3 % випадках. Відкрита нефростомія, виконана 5 хворих, призвела до летальних наслідків 11,1% ( 3 із 5 хворих). Черезшкірна пункційна нефростомія дозволила ліквідувати явища обструкції верхніх сечових шляхів у 100% хворих на хронічний обструктивний пієлонефрит, що супроводжувався субренальною анурією, азотемією, тяжким інтеркурентним фоном. Летальності у хворих з проведеною ЧПНС не було.

Таким чином, тільки ЧПНС була альтернативою традиційним методам дренування.

У результаті проведених клінічних та лабораторних досліджень (визначення температури, ШОЄ, лейкоцитозу, палочкоядерних та сегментоядерних нейтрофілів) ми дійшли висновку про необхідність визначення стадії запалення гострого обструктивного пієлонефриту насамперед з метою вибору ЧПНС як методу дренування. Так, ефективною і доцільною ЧПНС (92,1%) виявилася тільки в серозній стадії запалення. Найбільш ефективним і методом діагностики змін у структурі паренхіми нирки було ультразвукове сканування, проведення якого у комплексі з клініко-лабораторним обстеженням хворих дозволило визначити й узагальнити у 100% наявність найбільш характерних ультразвукових ознак серозного або гнійного пієлонефриту (збільшення розмірів нирки, стовщення паренхими, стан паренхіми нирки та навколо ниркової клітковини).

УЗ-сканування було основним методом дослідження, його виконували за наявності протипоказань (непереносність ренгенконтрасної речовини, вагітність), у разі недоцільності проведення екскреторної урографії, особливо в осіб (21,9%), стан яких ускладнювався ХНН, анурією. Таким чином, ультразвукове сканування, здійснюване в комплексі з клініко-лабораторними методами, є скринінг-тестом для виявлення стадії гострого серозного чи гнійного пієлонефриту. В результаті проведених нами досліджень визначено показання для виконання черезшкірної пункційної нефростомії, а саме: з метою дренування нирки і лікування гострого пієлонефриту, попереднього дренування верхніх сечових шляхів для оцінки функціонального стану і резервних можливостей ураженої нирки, а також для лікування хронічного пієлонефриту за наявності тривалих обструктивних захворювань.

На етапі засвоєння проведення ЧПНС похибки (перфорація миски, втрата пункційного ходу під час дилатації) й ускладнення (гематурія, неправильне встановлення нефростомічного дренажу) під час та після виконання пункції ниркової миски мали місце в 31 спостереженнях (23,6%), але потреба в люмботомії виникла у 5 випадках (3,8%).

Бактеріологічне дослідження ниркової сечі у хворих на гострий пієлонефрит дозволило виділити збудники інфекційно-запального процесу в нирці у 91,5 % випадків, а на хронічний обструктивний пієлонефрит - в 48,4%.

Забір сечі на посів шляхом пункції ниркової миски під час виконання ЧПНС має очевидну перевагу перед іншими способами для проведення бактеріологічних досліджень, оскільки запобігає потраплянню госпітальної інфекції з навколишнього середовища, забрудненню мікрофлорою нижніх сечових шляхів, статевих органів.

Одним з провідних патогенетичних факторів ГП є порушення відтоку сечі, що створює сприятливі умови для активізації її патогенної мікрофлори, тому лікування слід починати з негайного відновлення відтоку сечі з нирки, яке досягалось проведенням інструментального втручання. Антибактеріальну терапію треба розпочинати одразу після відновлення пасажу сечі і взяття її на дослідження, але відомості про склад мікрофлори і її чутливість до антибіотиків можуть бути одержані в наших умовах лише через 48-72 годин, тому до одержання результатів посіву лікування призначали емпірично. Однією з особливостей етіологічного фактору ГП є мікробні асоціації. До найбільш поширених (13%) поєднань бактеріальної патогенної флори слід віднести Escherichea coli та Staphylococcus aureus (8%), а також асоціацію Е.соlі з групою протея або синьо-гнійною паличкою (5%).

Не зважаючи на широке впровадження в клінічну практику нових антибактеріальних препаратів, проблема ефективної профілактики ГП залишається актуальною, оскільки її найважливішою складовою є, однозначне з антибактеріальним впливом, адекватне дренування ВСШ, що діючи разом сприяють запобіганню загострення інфекційно-запального процесу у нирках .

Для досягнення мети дослідження, адекватного дренування верхніх сечових шляхів з ефективною профілактикою та лікування гострого пієлонефриту, нами у співробітництві з ЦЛІП АО "Гемопласт" (м. Білгород-Дністровський) було виготовлено полімерну трубку (полівінілхлоридну), у дренуючий кінець якої вміщено спеціальний перфорований контейнер із сумішшю сорбенту і антибактеріального препарату широкого спектру дії цефалоспорину ІІІ покоління офрамакса у кількості 500 мг (Патент України №31989А).

Контейнер сформовано за рахунок обмеження частини об'єму дренажу вклеєними біосумісним клеєм основою та напівсферичним елементом, виробленим з рентгенконтрастного полівінілхлориду (ПВХ). У циліндричній частині контейнеру проробляли численні отвори діаметром 1 мм. Контейнер заповнювали біосумістною речовиною (БР), що має в основі полівініловий спирт (ПВС)- синтетичний полімер аліфатичного ряду, нетоксичний і повністю індиферентний до тканин живого організму. БР виготовлена у вигляді фармако-біополімерної плівки, що містила ПВС та поєднаний з ним антибіотик широкого спектру дії.

Фармако-біополімерна плівка була отримана шляхом введення в ПВС масу того чи іншого з вище перелічених лікарських препаратів з подальшим видаленням при температурі 38-39°С, розчинника (води). Отримана лікарська форма у вигляді плівок-смуг, або подрібнених плівок уміщувалась до контейнерів дренажних трубок у кількостях відповідних питомій сорбційній ємкості (ПСЄ) сорбенту. Було використано ПВС марки Мовіоль 20-98 та 18-88. Готовий виріб піддавався гамма-стерилізації. Було виготовлено дренажну трубку (нефростомічний дренаж) - ПВХ трубка із вмонтованим контейнером, наповненим подрібненою фармако-біополімерною плівкою, що має рентгенконтрастні елементи. Довжина трубки - 40 см, діаметр відповідав № 14ч16 шкали Шарьєра. Діаметр трьох дренажних отворів, розміщених нижче основи контейнеру - 2,5 мм, довжина контейнеру - 15 мм.

Стерильні вироби поміщено до пластикових пакетів та піддано у-стерилізації.

Проведені клінічні дослідження по вивченню ефективності досліджуваних дренажів. З цією метою досліджуваний дренаж встановлювався у верхні сечові шляхи 22 хворим з обструктивною уропатією, що супроводжувалася гострим пієлонефритом і вимагала обов'язкового призначення антибактеріальних препаратів. Перед встановленням у верхні сечові шляхі дренажів хворим виконувалися внутрішньошкірні проби з відповідним антибіотиком. Після встановлення дренажної трубки у ВСШ хворих на протязі 1-ї доби кожні 4 години і кожні 6 годин на протязі всіх послідуючих діб вивчалася антибактеріальна активність сечі. Отримані результати свідчать про те, що тривалість суттєвого антибактеріального ефекту нефростомічних дренажів становила 5 діб з послідуючим стрімким його зниженням на протязі наступної доби. Слід підкреслити, що в жодному випадку при використанні досліджуваних дренажних трубок у хворих не було зафіксовано активізації інфекційного запального процесу сечових шляхів, в той час, як серед 29 хворих, де були використані звичайні дренажі, частота гостро-запальних ускладнень досягла 13,7% (4 осіб), що потребувало люмботомії.

Отримані позитивні результати використання дренажів з антибактеріальним ефектом обумовили доцільність використання засобів інтраопераційної профілактики загострень хронічного пієлонефриту у практиці при проведенні ендоурологічних операцій з приводу обструкції верхніх сечових шляхів.

Розроблений засіб для інтраопераційної профілактики та лікування гострого пієлонефриту об'єднує в собі можливість виконання дренуючої функції і забезпечення ефективної антибактеріальної дії у порожнині ниркової миски. Використання цього засобу дозволяло швидше ліквідувати запальний процес в нирці. Нормалізація температури, зміни в загальному аналізі крові (зниження ШОЄ та лейкоцитозу, зменшення паличкоядерних та сегментоядерних нейтрофілів) відмічались вже на 2-3 добу, тоді як у хворих, яким було проведено відкрите операційне втручання такі зміни відбувались на 7-10 добу. Середній ліжко-день серед хворих, яким було виконано ЧПНС, становив 7 діб, тоді як у хворих з відкритим операційним втручанням - 12 діб.

Для вирішення питань щодо функціонального стану контралатеральної і ураженої нирки, відновлення останньої після дренування нирки шляхом ЧПНС, її резервних можливостей застосовували радіоізотопну ренографію з визначенням показників сумарного і роздільного ефективного ниркового плазмоплину.

За наявності у пацієнтів збереження резервних можливостей ураженої нирки після виконання черезшкірної пункційної нефростомії 10 хворим (66,6%) було проведено органозберігаючі (реконструктивні) операції. У разі відсутності відновлення функції і резервних можливостей ураженої нирки 5 хворим (33,4%) було здійснено нефректомію.

Таким чином, для розв'язання питань стосовно діагностики і лікування хворих на гострий і хронічний обструктивний пієлонефрит необхідно здійснювати диференційний підхід, що дозволяє обрати оптимальні й раціональні методи для обстеження цієї категорії урологічних хворих, а також проводити їх лікування шляхом виконання черезшкірної пункційної нефростомії.

Порушення пасажу сечі верхніми сечовими шляхами під час вагітності є актуальною і заслуговує на особливу увагу урологів і акушерів-гінекологів. У понад 80 % жінок у другій половині вагітності діагностується розширення верхніх сечових шляхів, зумовлене стисненням сечоводу між вагітною маткою і кістками таза, що є фактором високого ризику розвитку гострого пієлонефриту у вагітних.

В урологічному відділенні ООКЛ за період 2000 - 2002 роки лікуванню підлягали 23 жінки з гестаційним пієлонефритом (віком від 18 до 35 років) у термінах вагітності від 14 до 36 тижнів.

Провідну роль у діагностиці порушення пасажу сечі з верхніх сечових шляхів у вагітних відіграло ультразвукове дослідження нирок як скринінговий, повторюваний (100%) і практично нешкідливий діагностичний метод, що має велику дозвільну здатність. Ультразвуковий моніторинг дозволяв оцінити ступінь розширення чашечково-мискової системи нирок у процесі лікування, а також виявити вогнищеві ураження паренхіми. Покращення пасажу сечі з верхніх сечових шляхів досягалося застосуванням позиційної дренувальної терапії (34,7%), катетеризацією нирок (8,9%), встановлення внутрішнього стента (26%). Проте наявність супровідної інфекції, ризик виникнення міхурово-сечовідного і міхурово-мискового рефлюксів і пов'язаного з цим розвитку запальних ускладнень, а також наявність аномалії розвитку сечової системи, супровідної калькульозної уропатії знижують ефективність внутрішнього дренування нирок або роблять останнє неможливим. Альтернативою внутрішньому дренуванню нирок, тим більш відкритій нефростомії, була ЧПНС під контролем ультразвукового наведення. Черезшкірне дренування виконували, коли не можна було здійснити катетеризацію ниркової миски. ЧПНС була проведена у 30,4% вагітних, серед яких двобічну пункційну нефростомію виконано в 1 випадку. Застосування черезшкірної пункційної нефростомії забезпечувало задовільне відведення сечі, на тлі якого здійснювана комплексна етіотропна і патогенетична терапія приводила до купірування гострих явищ гестаційного пієлонефриту. Термін перебування пацієнтів у стаціонарі тривав від 7 до 10 днів.

Передчасних пологів не спостерігалося жодного разу. Після пологів (5 випадків - фізіологічні пологи, 2 - оперативне розродження) була проведена антеградна пієлографія, у результаті якої з'ясувалися причини обструкції верхніх сечових шляхів, а саме: стеноз МСС правої нирки - 2 випадки; двобічне стенозування уретеросигмоанастомозу - 1 випадок; стиснення сечоводу між вагітною маткою і кістками таза - 4 випадки.

Таким чином, сьогодні застосування декомпресійної ЧПНС у вагітних є ефективним методом вибору дренування верхніх сечових шляхів.