Особливості перебігу раннього відновного періоду у хворих з півкульовим ішемічним інсультом, який супроводжувався внутрішньомозковими ускладненнями

Размещено на http://allbest.ru

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

Інститут неврології, психіатрії та наркології

14.01.15 - Нервові хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Особливості перебігу раннього відновного періоду у хворих з півкульовим ішемічним інсультом, який супроводжувався внутрішньомозковими ускладненнями”

Гамалій Тетяна Петрівна

Харків - 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Запорізькому державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Козьолкін Олександр Анатолійович, Запорізький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри нервових хвороб.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Міщенко Тамара Сергіївна, Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, завідувач відділу судинної патології головного мозку;

доктор медичних наук, професор Грицай Наталія Миколаївна, Українська медична стоматологічна академія МОЗ України, завідувач кафедри нервових хвороб з нейрохірургією.

Провідна установа - Інститут геронтології АМН України.

Захист дисертації відбудеться " 9 " березня 2005 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.566.01 при Інституті неврології, психіатрії та наркології АМН України за адресою: 61068, м. Харків, вул. Академіка Павлова, 46.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту неврології, психіатрії та наркології АМН України 61068, (м. Харків, вул. Академіка Павлова, 46).

Автореферат розісланий " 6 " лютого 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, ст. н.с. Дяченко Л.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність. Однією з актуальних проблем сучасної неврології є мозкові інсульти (МІ), це обумовлено їх великою поширеністю, захворюваністю і смертністю [Волошин П.В., Тайцлин В.Й., 1999; Головченко Ю.І. та співавт., 1999; Курако Ю.Л., 1999; Григорова І.А. та співавт., 2002; Грицай Н.М. та співавт., 2002; Гусев Е.Г., 2002; Дубенко Є.Г., 2002; Руденко А.Ю. та співавт., 2002]. Вони займають перше місце в структурі первинної інвалідності серед неврологічних хворих [Полiщук М.Е. та співавт., 1995; Зозуля І.С. та співавт., 2000; Дзяк Л.А. та співавт., 2002; Міщенко Т.С., 2002].

Хворі з наслідками мозкового інсульту складають найбільш важкий контингент реабілітаційних установ. Поліпшення якості медичної допомоги привело до зменшення числа летальних наслідків у гострому періоді захворювання [Мерцалов В.С. та співавт., 1996; Вінничук С.М., 2001], однак серед тих, що вижили, 19-35% хворих залишаються глибокими інвалідами і вимагають нагляду, а до праці повертається не більше 31-46% пацієнтів працездатного віку [Анісімова Л.Н., 2000]. При цьому більше однієї третини хворих - особи працездатного віку, а в останні роки помічається тенденція до подальшого “омолодження“ цього захворювання [Яхно Н.Н. та співавт., 1999; Євтушенко С.К., 2000]. Таким чином, лікування мозкового інсульту і його наслідків є серйозною медичною і соціально-економічною проблемою.

Реабілітації належить пріоритетна роль в організації допомоги хворим, які перенесли мозковий інсульт. Вітчизняними і закордонними авторами розроблені принципи і методи реабілітації постінсультних хворих, на практиці доведені її висока ефективність і, в остаточному підсумку, економічність і велика соціальна значимість [Кадыков А.С., 2002; Карабань І.М., 2002].

Доведено, що істотний негативний вплив на перебіг мозкового півкулевого ішемічного інсульту(МПІІ) і його наслідку роблять різноманітні ускладнення, розвинені в гострому періоді захворювання: перифокальний набряк, блокада лікворопровідних шляхів, дислокація і вклинення, геморагічна трансформація інфарктів, гостра гідроцефалія, вторинний стовбуровий синдром, церебральний ангіоспазм [Ашман А.А. та співавт., 2001; Гехт А.Б. та співавт., 2001; Дарій В.І., 2002; Козьолкін О.А. та співавт., 2003; Mayfrank L. та співавт.., 1997; Langhorne P. та співавт., 2000; Labaviits P.та співавт., 2001].

Важливою ланкою патогенезу ішемічного інсульту є стимуляція вільно-радикальних процесів, яка характеризується як стан окисного стресу. У процесі формування окисного стресу утворюється велика кількість проміжних продуктів метаболізму, що володіють цитоксичною дією, особливе значення серед яких мають аліфатичні альдегіди [Bartfay J. та співавт., 1999; Uchida K., 2000].

При цьому залишаються недостатньо освітлені особливості перебігу раннього відновного періоду у хворих з МПІІ, у яких у гострому періоді захворювання розвилися інтрацеребральні ускладнення, ще недостатньо вивчено взаємодію стану окисного стресу й активності ферментів катаболізму альдегідів, не в повному обсязі розкриті питання диференційного реабілітаційного лікування і прогнозування відновних процесів цієї категорії хворих.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами і темами

Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи кафедри неврології Запорізького державного медичного університету “Клінічні особливості мозкових інсультів з інтрацеребральними ускладненнями в гострому і ранньому відновному періоді”, номер державної реєстрації 0102U002859.

Мета дослідження: виявити особливості перебігу раннього відновного періоду у хворих з півкульовим ішемічним інсультом з інтрацеребральними ускладненнями на підставі клініко-нейрофізіологічних, біохімічних і комп'ютерно-томографічних досліджень.

Завдання дослідження:

Провести деталізоване клініко-неврологічне дослідження у хворих з інтрацеребрально ускладненим мозковим півкульовим ішемічним інсультом (ІУМПІІ) в ранньому відновному періоді.

Вивчити динаміку відновлення рухових розладів і побутових навичок у хворих з ускладненим і неускладненим мозковим півкульовим ішемічним інсультом в ранньому відновному періоді захворювання.

Вивчити показники біоелектричної активності головного мозку і їх динаміку за даними комп'ютерної електроенцефалографії у хворих з ускладненим і неускладненим мозковим півкульовим ішемічним інсультом в ранньому відновному періоді захворювання.

Визначити ступінь залежності показників рівня окисного стресу від наявності інтрацеребральних ускладнень і їхній взаємозв'язок із клініко-неврологічними проявами у хворих ускладненим і неускладненим мозковим півкульовим ішемічним інсультом й оцінкою їхнього діагностичного і прогностичного значення.

Вивчити зміни показників рівня активності альдегіддегідрогеназ у хворих з ускладненим і неускладненим мозковим півкульовим ішемічним інсультом в ранньому відновному періоді захворювання.

Провести порівняльний аналіз клініко-неврологічних, електроенцефалографічних, біохімічних даних у динаміці у хворих з ускладненими і неускладненими мозковим півкульовим ішемічним інсультом для прогнозування перебігу раннього відновного періоду.

Об'єкт дослідження: хворі на мозковий інсульт.

Предмет дослідження: інтрацеребральні ускладнення мозкового інсульту: клініка, комп'ютерна томографія (КТ) головного мозку, біоелектричні, біохімічні, прогноз, оцінка ефективності терапії.

Методи дослідження. Для розв'язання поставлених завдань застосовувалося клініко-неврологічне обстеження хворих, інструментальні методи (комп'ютерна томографія для вивчення структурних змін мозку і комп'ютерна електроенцефалографія (ЕЕГ) з топоселективним картируванням ЕЕГ для визначення змін біоелектричної активності мозку), комплекс біохімічних досліджень, що включав оцінку стану вільно-радикального окислювання (ВРО) ліпідів та білків(у крові). Статистичний аналіз отриманих результатів проводився за допомогою визначення імовірності розбіжності середніх величин з використанням параметричних і непараметричних критеріїв. відновний інсульт ускладнення неврологічний

Новизна дослідження. У результаті проведених досліджень виявлені клінічні особливості перебігу раннього відновного періоду у хворих з півкульовим ішемічним інсультом, що супроводжувався інтрацеребральними ускладненнями в гострому періоді, що полягають у більш вираженому руховому дефіциті, наявності вогнищевих неврологічних синдромів поза основним вогнищем враження і меншої ефективності реабілітаційних заходів щодо порівняння з неускладненою формою інсульту.

Виявлено, що картина цілісного паттерну фонової ЕЕГ багато в чому залежить від наявності різних інтрацеребральних ускладнень. Визначено, що у хворих з інтрацеребрально ускладненим МПІІ, у порівнянні з неускладненим інсультом, відзначається дифузійна зміна амплітудно-частотних параметрів основних ритмів (особливо альфа-ритму) і зниження біоелектрогенезу.

Доведено, що у хворих з ІУМПІІ більш виражені явища оксидантного стресу, що виявляються збільшенням у крові вмісту вільних і зв'язаних 2-тіобарбітуровою кислотою (ТБК)-реактивних речовин, шиффових основ і карбоніліруваних білків. Крім того, визначено, що в них більш виражена гіперферментемія нікотинамідаденіндінуклеотид (НАД)- і нікотинамідаденіндінуклеотидфосфат (НАДФ)-залежних альдегіддегідрогеназ.

На підставі клініко-неврологічних, КТ, комп'ютерна ЕЕГ і біохімічних даних розроблені критерії прогнозування перебігу раннього відновного періоду у хворих з ІУМПІІ й обґрунтовані диференційовані нейрореабілітаційні заходи.

Практичне значення. Розроблено спосіб оцінки ступеня порушення ВРО ліпідів і білків при ІУМПІІ й уточнені підходи до застосування антиоксидантної терапії. Запропоновано і патогенетично обґрунтовані лікувальні заходи хворих інтрацеребрально ускладненим МПІІ, яким необхідна диференційована нейрореабілітація на початку раннього відновного періоду.

Вищенаведені розробки введені в лікувальний процес п'яти неврологічних відділень м.Запоріжжя (6-а міська клінічна лікарня, 9-а міська клінічна лікарня, Запорізька обласна клінічна лікарня), у неврологічному відділенні обласної клінічної лікарні м.Івано-Франківська.

Основні положення дисертації використовуються в навчальному процесі Запорізького державного медичного університету, Запорізької медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно поставлені мета і визначені завдання роботи, розроблений і спланований комплекс клінічних, інструментальних, лабораторних досліджень. Особисто проведене клініко-неврологічне обстеження хворих, оброблена первинна документація, вивчена сучасна література за темою дисертації. Самостійно проведений аналіз клініко-неврологічних, нейровізуалізаційних, біоелектричних і біохімічних даних при ІУМПІІ. Автором самостійно проведена статистична обробка результатів дослідження, написані всі розділи дисертації і статті на обрану тему.

Апробація результатів дослідження. Матеріали дисертації представлені й обговорені на І-й Всеукраїнській науково-практичній конференції студентів і молодих учених "Актуальні питання сучасної неврології" (Луганськ, 2003); Української конференції з міжнародним представництвом "Сучасні аспекти медицини і фармакології" (Запоріжжя, 2004); засіданнях обласного товариства неврологів (2003, 2004).

Апробація дисертації проведена на загальному засіданні кафедр нервових хвороб Запорізького державного медичного університету і Запорізької медичної академії післядипломної освіти.

Публікації. Основні положення дисертації викладені в 4 статтях у наукових виданнях, внесених у перелік ВАК України, з них одна самостійна.

Структура й обсяг дисертації. Зміст дисертації викладений на 121 сторінці машинописного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень (у тому числі - опису об'єкта і методів дослідження, трьох розділів власних досліджень), аналізу й узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, ілюстрована 19 таблицями і 4 малюнками. Список використаних джерел включає 192 наукові праці, з них кирилицею - 114, латинню - 78.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика хворих і методи дослідження. Для досягнення поставленої мети нами було обстежено 103 хворих, що страждають мозковим півкульовим ішемічним інсультом, з них у 70 чоловік, що проходили лікування в неврологічному відділенні гострих порушень мозкового кровообігу (ГНМК) і відділенні нейрореабілітації 6-ої міської лікарні (ангіоневрологічного центру м.Запоріжжя - бази кафедри нервових хвороб Запорізького державного медичного університету), у гострому періоді розвилися різні інтрацеребральні ускладнення (ІУ). Динамічне обстеження здійснювалося на 1-7 добу (для відбору) хворих у відділенні ГНМК і 17-21, 34-35 і 41-42 доба перебування у відділенні нейрореабілітації.

У обстежуваних хворих на 17-21 добу і 35-42 з моменту розвитку інсульту вивчався біохімічний склад крові, оцінювалася біоелектрична активність головного мозку за допомогою комп'ютерна ЕЕГ та частині з них у найгострішому періоді проводилася нейровізуалізація за допомогою КТ.

Церебральний атеросклероз, як основне захворювання, що привело до розвитку мозкового інсульту, спостерігалося майже в 2 рази частіше в групі порівняння у хворих із МПІІ без інтрацеребральних ускладнень (81,8%) у порівнянні з групою хворих з ускладненим мозковим півкульовим ішемічним інсультом (51,4%). Однак більш істотна різниця відзначалася при порівнянні частоти гіпертонічної хвороби як основного захворювання: при ІУМПІІ вона зустрічається більш ніж у 4 рази частіше (54,3%), ніж при неускладненому протіканні півкульового ішемічного інсульту (12,1%). Обидва результати достовірні (p<0,05).

Особливості рухових порушень у хворих ІУМПІІ

Проведене обстеження дозволило розподілити 103 хворих із МПІІ в ранньому відновному періоді на три клінічні групи у залежності від виразності неврологічних розладів гострого періоду: 1-а клінічна група - хворі ІУМПІІ, що у гострому періоді мали різко виражені прояви інтрацеребральних ускладнень, у вигляді симптомів поза основним вогнищем (18 хворих); 2-а клінічна група - хворі ІУМПІІ з помірно вираженими проявами інтрацеребральних ускладнень гострого періоду (52 хворих); 3-я клінічна група - хворі з неускладненим МПІІ (33 чоловіки).

За даними клінічного обстеження в ранньому відновному періоді півкульового ішемічного інсульту на перший план виступали осередкові порушення (рухові, чуттєві, вегетативні, координаторні, розладу вищих психічних функцій). Загальномозкові синдроми були виражені незначно чи були відсутні. Проведений аналіз клінічної структури гострого і раннього відновного періоду МПІІ свідчив про те, що загальмозковий і вогнищевий синдроми мали істотні розходження, що було обумовлено різними патогенетичними механізмами, що переважають у різні періоди захворювання.

При кількісній оцінці півкульових порушень мала місце достовірна зміна рухових порушень. Руховий дефіцит оцінювали за шестибальною шкалою Гольдблата щодо суми обсягу активних рухів у нозі, стопі, руці і кисті (20 балів максимально). Рівень самообслуговування обчислювали за індексом Бартеля (максимально 100 балів).

Уже на початку раннього відновного періоду відзначалися достовірні відмінності між хворими трьох клінічних груп за руховим дефіцитом (відповідно 6,14 + 0,75; 14,8 + 0,35; 17,3 + 0,4 балів) і шкалою самообслуговування Бартеля (відповідно, 74,4 + 3,18; 91,3 + 1,7; 97,3 + 0,7) на пряму залежних від наявності і ваги перебігу інтрацеребральних ускладнень у гострому періоді захворювання. Достовірних розходжень у мовних порушеннях не відзначалося. Така ж різниця спостерігалася між групами і на 35-42 добу інсульту за руховим дефіцитом (відповідно 8,19 + 1,03; 16,8 + 0,36; 18,5 + 0,27) і шкалою самообслуговування Бартеля (відповідно 82,2 + 3,8; 96,3 + 1,03; 99,6 + 0,25).

Таким чином, проведене клініко-неврологічне дослідження в динаміці раннього відновного періоду показало, що у хворих з інтрацеребрально ускладненим МПІІ перебіг його більш важкий з незначним відновленням утрачених рухових функцій в порівнянні з хворими, у яких у гострому періоді захворювання не спостерігалися інтрацеребральні ускладнення.

Для обґрунтовання диференційованого застосування нейрореабілітаційних заходів хворі з ІУМПІІ були нами розподілені на дві групи: у першу групу ввійшли пацієнти (36 чоловік), з якими проводилася активна нейрореабілітація, довгостроково застосовувалися (до 42 доби) антихолінестеразні препарати, електростимуляція (апаратом Міотон - 20 сеансів), біостимулятори і лікувальна фізкультура (ЛФК), нейрометаболіти, нейромідін, заняття з логопедом та ін.; другу групу (34 чоловіки) склали пацієнти, яким застосовувалася нейрореабілітація за щадящою методикою (це було обумовлено загальносоматичним статусом пацієнтів та наявністю супутніх захворювань) - антихолінестеразні препарати застосовувалися тільки до 25 доби, електростимуляція до 10 сеансів, дозована ЛФК.

До лікування в ранньому відновному періоді МІ значних відмінностей між групами досліджуваних не помічено. При порівнянні результатів проведеної терапії відзначалися достовірні відмінності у відновленні рухових порушень (відповідно до і після лікування 11,9 0,71 і 15,1 0,79 балів, р<0,05) і індексу Бартеля (відповідно до і після лікування 85,9 2,58 і 94,1 1,9, р<0,05) у групі, де застосовувалася активна нейрореабілітація. У групі, де проводилася нейрореабілітація за методикою, що щадить, помічалася тенденція до поліпшення цих показників. Таким чином, регрес рухових порушень у цих хворих з ІУМПІІ більш повільний, ніж при неускладнених формах, що обґрунтовує більш тривале проведення лікувально-реабілітаційних заходів, що дозволяє вірогідно зменшити рухові розлади (на 26,9% за шкалою Гольдблата) і поліпшити побутові навички (на 9,5% за шкалою Бартеля).

Особливості біоелектричної активності головного мозку у хворих ІУМПІІ

Аналіз результатів ЕЕГ дослідження, отриманих при обстеженні хворих у ранньому відновному періоді захворювання, показав, що в цьому тимчасовому проміжку зберігаються певні порушення біоелектричної активності, що стосуються як частотно-енергетичних характеристик, так і просторової організації. Дослідження показників біоелектричної активності головного мозку виявило, що вони були представлені поліморфно в пацієнтів у ранньому відновному періоді мозкового ішемічного інсульту.

За основними параметрами ЕЕГ - паттерна у хворих з інтрацеребрально ускладненим і неускладненим МПІІ відзначалися досить істотні розходження, що свідчать про те, що в хворих з ІУ ще в дебюті раннього відновного періоду МПІІ відзначалися значні порушення фонової ЕЕГ. У хворих з більш успішним результатом також відзначалися різні показники - паттерна на фонової ЕЕГ, що свідчили про негрубі зміни біоелектричної активності мозку. Такий характер порушень, можливо, свідчив про достатній ступінь схоронності кори великих півкуль і деякої дисфункції серединно-стовбурних структур [Жирмунська О.А., 1989].

У пацієнтів із МПІІ, які перенесли у гострому періоді ІУ, у порівнянні з хворими неускладненим МПІІ відзначалося падіння швидкохвильової активності (альфа, бета - діапазону), причому по частоті альфа діапазону різниця на 10,5% була достовірна (відповідно 8,4 0,15 та 9,39 0,37 мГц) (p<0,05), що свідчила про більш значне порушення енергетичного потенціалу мозку за рахунок нормальних ритмів ЕЕГ. У цих пацієнтів, на наш погляд, також відзначалося падіння біоенергетичного потенціалу мозку не тільки за рахунок нейронів, втягнутих у патологічний процес при МПІІ, але і за рахунок нейронів, ушкоджених на відстані від основного осередку через виниклі інтрацеребральні ускладнення. У пацієнтів з ІУМПІІ і неускладненим МПІІ відзначалася незначна різниця в основних показниках ЕЕГ - паттерна викликаної активності головного мозку.

Досліджена повторно, на 35-42 добу, фонова активність у хворих із ускладненим з неускладненим МПІІ, обстежених у ранньому відновному періоді інсульту, істотно не відрізнялася повільними ритмами ЕЕГ. Найбільш виражені зміни ЕЕГ - паттерна мали місце по швидких ритмах, що можна пояснити їх повільним відновленням унаслідок патологічного процесу в півкулях великого мозку. У пацієнтів з ІУМПІІ у порівнянні з пацієнтами з неускладненим МПІІ, відзначалося падіння швидкохвильової активності (альфа, бета - діапазону), причому по частоті альфа ритму зниження на 14,9% (відповідно 8,77 0,23 та 10,3 0,7мГц) і по амплітуді різниця в 37,1% (відповідно 20,57 1,2 та 32,7 2,3мВт) була достовірна (p<0,05), що можна пояснити їх повільним відновленням унаслідок патологічного процесу в півкулях великого мозку.

Параметри викликаної активності ЕЕГ - паттерна у хворих з різними варіантами перебігу МПІІ відрізнялися насамперед за ступенем модуляції альфа - ритму, спайкової активності і пароксизмальної активності. На наш погляд, даний феномен можна пояснити відновленням впливів, що активують, ретикулярної формації мозку в ранньому відновному періоді інсульту, а також іритацією стовбурних структур мозку, що раніше інших утягують у функціонування мозку в хворих з неускладненим МПІІ.

За нашими спостереженнями, спайкова і пароксизмальна активність зменшувалася при ІУМПІІ, у порівнянні з неускладненим МПІІ, що, можливо, свідчило про явне поліпшення біоелектричної активності мозку, тому що електричний потенціал нейронів неухильно знижувався. Однак з цього випливає, що здатність церебральних структур до генерування біопотенціалів різних характеристик прогредієнтно знижувалася. Даний факт, на наш погляд, є несприятливим прогностичним фактором відновлення утрачених функцій у хворих, що перенесли різні інтрацеребральні ускладнення в гострому періоді МПІІ.

Таким чином, проведений аналіз ЕЕГ - паттерна у хворих, у динаміці раннього відновного періоду МПІІ виявив його значні розходження, що полягають у перевазі процесів зниження біоелектричної активності мозку в ураженій півкулі мозку через вогнище деструкції - гострої церебральної ішемії, а також появі пароксизмальної активності не тільки в ураженій, але й інтактній півкулі мозку, що свідчить про дифузійні зміни біоелектричної активності мозку.

Аналіз комплексного клініко-нейрофізіологічного дослідження хворих із МПІІ дозволив установити взаємозв'язок між клінічним і електроенцефалографічними порушеннями функціонального стану мозку в ранньому відновному періоді півкульового мозкового ішемічного інсульту.

Для обґрунтовання диференційованого застосування метаболічної терапії нами також проведений аналіз ефективності пірацетама в пацієнтів з інтрацеребрально ускладненим МПІІ в ранньому відновному періоді за даними ЕЕГ картирування. Так, 18 хворим ІУМПІІ на початку раннього відновного періоду і до 35-42 днів застосовувався пірацетам у великих дозах (5,6 г/добу і більш); і 10 пацієнтам (група порівняння) застосовувався пірацетам в менших дозах. При цьому достовірних розходжень у показниках фонового запису ЕЕГ і викликаної активності головного мозку в хворих двох груп на початку раннього відновного періоду не відзначалося.

На тлі активної метаболічної терапії у хворих першої групи темп і обсяг відновлення вірогідно перевищували такі в групі порівняння( частота альфа - ритму була відповідно 8,99 0,14 та 7,90,3 мГц; p<0,05). У більшості хворих відзначалося посилення альфа-активності, істотна перевага позитивних змін компонентів як в уражених, так і клінічно інтактних півкулях.

Очевидно, висока терапевтична ефективність пірацетаму в хворих у ранньому відновному періоді ішемічного інсульту зв'язана з вторинним посиленням репаративних процесів, а також зі стимуляцією функціонально неактивних нейронів [Кузін В.М., 1999], що привело до значної функціональної компенсації неврологічного дефекту.

Особливості оксиданного стресу в хворих ІУМПІІ

В сучасній літературі зустрічаються численні дані про посилення перекисного окислювання ліпідів (ПОЛ), як одного з проявів окисного стресу, в організмі хворих на цереброваскулярну паталогію [Пітик М.І. та співавт., 2002; C. Spiteller, 2001]. Більше того, існують вказівки на визначений паралелізм між нагромадженням продуктів перекисного окислювання ліпідів у крові і виникнення інтрацеребральних ускладнень у гострому періоді МІ [Дарій В.І. , 2000].

Проведені дослідження показали, що у хворих ІУМПІІ рівень вільних і зв'язаних ТБК-реактивних речовин до початку раннього відновногоперіоду складає 2,73 + 0,21 мкмоль/л; 77,9 + 5,7 мкмоль/л , що перевищує відповідно на 241% і 174% їхню нормальну величину. При цьому він вищий, ніж у хворих з неускладненим МПІІ на 33,8% і 28,3% (р<0,05). При повторному дослідженні на 35-42 добу у хворих ІУМПІІ відбувається зменшення вмісту вільних ТБК-реактивних речовин у крові на 25,3% (р<0,05) у порівнянні з їх вихідною величиною. Однак повної нормалізації їхнього змісту під впливом при перебігу захворювання не відбувається. Крім того, вміст ТБК-реактивних речовин у них залишається вищим рівня норми. Концентрація ж компонентів зв'язаної фракції ТБК-реактивних речовин у хворих ІУМПІІ в результаті лікування достовірно не змінювалася. У хворих на неускладнений МПІІ відбувалось достовірне зменшення вмісту вільних та зв'язаних ТБК-реактивних речовин відповідно на 36,8% та 20,4% (р<0,05).

Оцінюючи отримані дані, можна прийти до висновку про те, що до моменту початку раннього відновного періоду в хворих усіх досліджених груп має місце збільшення вмісту вільних і зв'язаних ТБК-реактивних речовин у крові, причом, вміст даного метаболіту істотно збільшується в процесі формування ІУ мозкового інсульту.

У процесі перебігу раннього відновного періоду МПІІ відбувається зменшення вмісту вільної та зв'язаної фракцій ТБК-реактивних речовин, більше вираженого при неускладнених формах. Однак, при цьому майже не змінюється рівень зв'язаної фракції при ІУМПІІ. Характер виникаючих метаболічних зрушень указує на те, що у цих хворих відбувається менша зміна інтенсивності ПОЛ.

Для підтвердження висловленого припущення в хворих МПІІ було проведене вивчення вмісту флюоресцируючих з'єднань типу шиффових основ (ШО). У хворих з ускладненим варіантом перебігу захворювання вміст шиффових основ у крові зростає на 70% (0,0172 + 0,0009 в одиницях флюоресценції при 430 нм у розрахунку на мл сироватки) у порівнянні з їхньою концентрацією в обстежених контрольної групи й у той же час вищий, ніж у хворих МПІІ на 33,3% (р< 0,05).

Таким чином, аналіз результатів вивчення вмісту в крові хворих рівня різних фракцій ТБК-реактивних речовин і ШО дає підставу для висновку про те, що у хворих з гострими порушеннями мозкового кровообігу виникає стимуляція перекисного окислювання ліпідів в організмі. Разом з тим нами було встановлено, що інтенсивність цього процесу істотно зростає у хворих з інтрацеребрально ускладненим мозковим інсультом. Протягом раннього відновного періоду відбувається зменшення проявів оксидативного стресу, що супроводжується зниженням інтенсивності ПОЛ у крові, в меншому ступені у хворих з інтрацеребрально ускладненим МПІІ. На наш погляд, це необхідно враховувати при лікуванні даної категорії хворих.

Через те, що ПОЛ являє собою метаболічний процес, що має безпосереднє відношення до формування оксидативного стресу в організмі, для його адекватної оцінки нами також було проведене вивчення особливостей вільно радикального окислювання білків у крові хворих з різними варіантами перебігу інсульту.

Виявилося, у хворих з ускладненим ішемічним мозковим півкульовим інсультом концентрація карбоніліруваних білків у крові зростає на 500% (19,8 + 0,67 мкмоль/л) у порівнянні з величиною цього показника у здорових обстежених і на 168,3%, ніж у хворих з неускладненим інсультом.

У цьому зв'язку в них формуються певні метаболічні передумови для підвищення ризику посилення вільно-радикального ушкодження тканин внутрішніх органів і в тому числі нервової тканини [Шамуров Ю.С. та співавт., 2001], що у свою чергу визначає збільшення ваги клінічних проявів інтрацеребрально ускладненого мозкового інсульту і погіршення прогнозу його перебігу. Результати досліджень показують, що на 35-42 добу у хворих ускладненим інтрацеребрально ішемічним мозковим півкульовим інсультом вміст карбоніліруваних білків у крові знижувалося лише на 36,0% у порівнянні з його вихідною величиною.

Отримані нами дані підтверджують той факт, що виникнення оксидативного стресу в організмі хворих ішемічним інсультом і інтенсивність його прояву істотно зростає у випадку розвитку інтрацеребральних ускладнень. Причому, у хворих з ІУМПІІ карбонілірувані білки є більш вираженим маркером окисного стресу.

Крім цього, у клітках існує ферментативна система утилізації альдегідів [Srivastava S., 2000]. Важливим її компонентом є альдегіддегідрогеназа, що має безпосереднє відношення до адаптації кліток до дії окисного стресу, що ушкоджує, [Siems W.G., 1998] і зміна її активності може модулювати стійкість кліток до оксидативного стресу. З огляду на це, далі було проведене вивчення активності НАД- і НАДФ- залежних альдегіддегідрогеназ у крові хворих з різними варіантами клінічного перебігу інсульту.

У хворих з неускладненим варіантом перебігу інсульту в крові зростала активність НАД- і НАДФ- залежних альдегіддегідрогеназ на 30,5% і 18,4% відповідно в порівнянні з їхньою величиною в обстежуваних контрольної групи. У хворих з ускладненим варіантом перебігу захворювання активність ферментів ще більш зростала і ставала відповідно вищою на 123,8% і 67,3% (0,367 + 0,007; 0,164 + 0,003 мкмоль/мол хвилину), ніж в обстежуваних контрольної групи. При цьому активність НАД- і НАДФ- залежних альдегіддегідрогеназ у хворих з інтрацеребрально ускладненим варіантом МІ була на 71,5% і 41,4% вищим, ніж у хворих з неускладненим варіантом захворювання.

Аналіз отриманих даних дозволяє зробити висновок про те, що при інсульті відбувається виникнення гіперферментемії НАД- і НАДФ- залежних альдегіддегідрогеназ. Її виразність істотно зростає при ускладненому варіанті перебігу захворювання. Підвищення активності альдегіддегідрогеназ у крові хворих з різними клінічними варіантами перебігу інсульту відбиває формування адаптивних реакцій, спрямованих на утилізацію ендогенних альдегідів, що накопичуються в організмі в процесі оксидативного стресу. Посилення катаболізму цих метаболітів сприяє підвищенню стійкості тканин внутрішніх органів до метаболічної гіпоксії, що формується в організмі при інсульті. Зниження явищ оксидативного стресу в процесі лікування хворих супроводжується зменшенням явищ гіперферментемії ізоферментів альдегіддегідрогенази. Беручи до уваги характер виникаючої динаміки гіперферментамії альдегіддегідрогеназ у хворих з різними варіантами перебігу інсульту, можна припустити, що визначення активності НАД- і НАДФ- залежних ізоферментів може бути використане в якості чуттєвого біохімічного тесту в оцінці ваги захворювання й ефективності проведеної терапії.

Таким чином, результати комплексного динамічного клініко- електроенцефалографічного і клініко-біохімічного обстеження хворих у ранньому відновному періоді мозкового півкульового ішемічного інсульту, який супроводжувався внутрішньомозковими ускладненнями гострої стадії, дозволили розширити уявлення про особливості його перебігу, механізми їхнього формування, розробити підходи до індивідуального прогнозу і підбору лікувальних заходів.

ВИСНОВКИ

У дисертації проведене теоретичне обґрунтування з новим рішенням наукового завдання діагностики, а також клініко-нейрофізіологічної і біохімічної характеристики хворих з мозковим півкульовим ішемічним інсультом, що супроводжувався інтрацеребральним ускладненнями в гострому періоді захворювання з розробкою діагностичних і прогностичних критеріїв перебігу і результатів раннього відновного періоду захворювання.

У хворих на інтрацеребрально ускладнений мозковий півкульовий ішемічний інсульт у порівнянні з неускладненим інсультом у ранньому відновному періоді помічаються більш виражені рухові розлади і втрата побутових навичок залежно від ваги прояву інтрацеребральних ускладнень гострої стадії, що істотно впливає на перебіг і темпи відновних процесів даної категорії хворих.

Регрес рухових порушень та відновлення побутових навичок у хворих на інтрацеребрально ускладнений мозковий півкульовий ішемічний інсульт повільніший, ніж при неускладнених формах, що обґрунтовує більш тривале проведення лікувально-реабілітаційних заходів, що дозволяє вірогідно зменшити рухові розлади (на 26,9% за шкалою Гольдблата) і підвищити рівень самообслуговування (на 9,5% за шкалою Бартеля).

У ранньому відновному періоді інтрацеребрально ускладненого мозкового півкульового ішемічного інсульту, у порівнянні з неускладненим інсультом, за даними ЕЕГ-картирування, відзначається зміна параметрів основних ритмів (зниження альфа-ритму: на початку раннього відновного періоду частоти на 10,5%; на 35-42 добу зниження амплітуди на 37,1% і частоти на 14,9%) і вираженим ослабленням біоелектрогенезу. Картина цілісного паттерна фонової ЕЕГ багато в чому залежить від наявності в гострому періоді захворювання різних інтрацеребральних ускладнень і обґрунтовує більш активне застосування ноотропних препаратів.

На початку раннього відновного періоду у хворих на інтрацеребрально ускладнений мозковий півкульовий ішемічний інсульт більш виражені явища окисного стресу, у порівнянні з неускладненими формами, що виявляються збільшенням у крові вмісту вільних (на 33,8%) і зв'язаних (на 28,3%) ТБК-реактивних речовин, шиффових основ (на 33,3%), а також карбоніліруваних білків (на 168,3%). Зміна концентрації карбоніліруваних білків є більш точним маркером окисного стресу при інтрацеребрально ускладненому мозковому півкульовому ішемічному інсульті. Протягом раннього відновного періоду відбувається зменшення проявів оксидативного стресу в меншому ступені у хворих з інтрацеребрально ускладненим мозковим півкульовим ішемічним інсультом .

У хворих мозковим півкульовим ішемічним інсультом виникає гіперферментемія НАД- і НАДФ-залежних альдегіддегідрогеназ. Величина гіперферментемії вища у пацієнтів з інтрацеребрально ускладненим мозковим півкульовим ішемічним інсультом ніж у хворих з неускладненими формами (відповідно на 71,5% та 41,4%). При цьому в процесі лікування в ранньому відновному періоді відбувається їхнє істотне зниження.

Порівняльний аналіз клініко-неврологічних, електронейрофізіологічних, комп'ютерно-томографічних і біохімічних даних у хворих з інтрацеребрально ускладненим і неускладненим мозковим півкульовим ішемічним інсультом показав, що наявні інтрацеребральні ускладнення гострого періоду, істотно негативно впливають на перебіг раннього відновного періоду, темпи відновлення рухових розладів і побутових навичок, обґрунтовуючи диференційоване застосування нейрореабілітаційних заходів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Хворим мозковим півкульовим ішемічним інсультом, які перенесли у гострому періоді інтрацеребральні ускладнення, в ранньому відновному періоді необхідне застосування активних і тривалих реабілітаційних заходів із пролонгованим використанням нейрометаболітів, антихолінестеразних препаратів, антиоксидантів, електростимуляції “Міотон-2”, фізіотерапії та дозованої ЛФК

Хворим мозковим півкульовим ішемічним інсультом, що перенесли у гострому періоді інтрацеребральні ускладнення і мають у ЕЕГ паттерні зниження частоти (менш 8,5 мГц) і амплітуди (менш 20,0мВт) альфа ритму в ранньому відновному періоді необхідна активна ноотропна терапія (застосування пірацетаму в дозуванні не менш 5,6 г/добу) до 2-х місяців.

Хворим мозковим півкульовим ішемічним інсультом , які перенесли у гострому періоді інтрацеребральні ускладнення, необхідно здійснювати контроль у крові вмісту вільних і зв'язаних ТБК-реактивних речовин, шиффових основ і карбоніліруваних білків, концентрація яких повинна враховуватися при курсовому призначенні антиоксидантної терапії в ранньому відновному періоді.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ З ТЕМИ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Козьолкін О.А., Гамалій Т.П., Дарій В.І., Швець В.Н. Особливості прояву окисного стресу у хворих з півкульовим ішемічним інсультом у ранньому відновному періоді // Український медичний альманах. Том 5, № 6.- 2002 р., С. 60-62. (Дисертантом здійснювався підбір літератури та її узагальнення, проводилось клініко-неврологічне обстеження хворих, аналіз змін продуктів ПОЛ, проведена статистична обробка отриманих результатів, сформульовані наукові висновки).

2. Козьолкін О.А., Гамалій Т.П., Дарій В.І., Шикаєва Р.Ф., Швець В.Н. Активність альдегідрогеназ в крові хворих з різними варіантами перебігу інсульта // Український вісник психоневрології. Том 11, № 3.- 2003 р., С. 19-20. (Дисертантом здійснювався підбір літератури та її узагальнення, проводилось клініко-неврологічне обстеження хворих, аналіз змін альдегіддегідрогеназ, проведена статистична обробка отриманих результатів, сформульовані наукові висновки).

3. Козьолкін О.А., Гамалій Т.П. Особливості прояву оксидативного стресу у хворих з ускладненим і неускладненим мозковим півкульовим ішемічним інсультом у гострому і ранньому відновному періодах // Запорізький медичний журнал № 4 - 2003 р., С. 37-38. (Дисертантом здійснювався підбір літератури та її узагальнення, проводилось клініко-неврологічне обстеження хворих, аналіз біохімічних змін, проведена статистична обробка отриманих результатів, сформульовані наукові висновки).

4. Гамалій Т.П. Особливості рухових розладів у хворих з ускладненими і неускладненими мозковими півкульовими ішемічними інсультами в ранньому відновному періоді // Запорізький медичний журнал № 4 - 2004 р., С. 87-89.

АНОТАЦІЯ

Гамалій Т.П. Особливості перебігу раннього відновного періоду у хворих з півкульовим ішемічним інсультом, який супроводжувався внутрішньомозковими ускладненнями. - Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.15 - Нервові хвороби. - Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, Харків, 2005.

Робота присвячена вивченню проблеми інтрацеребрально ускладненого мозкового півкульового ішемічного інсульту, підвищенню рівня його діагностики та оптимізації лікувально-реабілітаційних заходів цих хворих у ранньому відновному періоді. На підставі узагальнення результатів комплексного обстеження 103 хворих на мозковий інсульт з'ясовано вплив інтрацеребральних ускладнень на перебіг захворювання в ранньому відновному періоді.

Виявлено, що регрес моторного дефіциту, біохімічних та біоелектричних порушень хворих на мозковий інсульт у ранньому відновному періоді пов'язаний з приєднанням інтрацеребральних ускладнень у гострій стадії захворювання. Інтрацеребральні ускладнення впливають на перебіг раннього відновного періоду, вони погіршують біоелектричний стан, збільшують явища оксидативного стресу, які пов'язані з показниками вільно-радикального окислення в крові. Розроблена схема оптимізації лікувально-реабілітаційних заходів для цієї категорії хворих у ранньому відновному періоді .

Ключові слова: мозковий інсульт, інтрацеребральні ускладнення, ранній відновлювальний період, перекисне окислювання ліпідів, біоелектрична активність мозку.

АННОТАЦИЯ

Гамалий Т.П. Особенности течения раннего восстановительного периода у больных полушарным ишемическим инсультом, сопровождавшимся внутримозговыми осложнениями. - Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.15 - Нервные болезни. - Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины, Харьков, 2005.

Работа посвящена изучению проблеми интрацеребрально осложненного мозгового полушарного ишемического инсульта, повышению уровня его диагностики и оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий у больных в раннем восстановительном периоде. На основании обобщения результатов комплексного обследования 103 больных с мозговым полушарным ишемическим инсультом выявлено влияние интрацеребральных осложнений, возникших в острой стадии заболевания, на его течение в начале раннего восстановительного периода.

Определено, что интрацеребральные осложнения острого периода полушарного мозгового ишемического инсульта имеют повреждающий характер на пирамидные структуры и являются неблагоприятным признаком восстановления утраченных двигательных функций и бытовых навыков в раннем восстановительном периоде. Установлено, что применение интенсивной реабилитационно-восстановительной терапии в данной ситуации в начале раннего восстановительного периода позволяла улучшить результаты проводимого лечения.

Доказанно, что в раннем восстановительном периоде интрацеребрально осложненного мозгового полушарного ишемического инсульта, в сравнении с неосложненным инсультом, отмечается изменением амплитудно-временных параметров основных ритмов и выраженное ослабление биоэлектрогенеза. Картина целостного паттерна фоновой ЭЭГ во многом зависят от наличия в остром периоде заболевания различных интрацеребральных осложнений и обосновывает более активное применение ноотропных препаратов.

Установлено, что развившиеся при интрацеребрально осложненном МПИИ в остром периоде дисфункции могут приводить к выраженным изменениям процессов свободно-радикального окисления и в раннем восстановительном периоде в большей степени, чем при неосложненном. Определено, что снижение продуктов перекисного окисления липидов и белков крови у больных с интрацеребральными осложнениями острой стадии мозгового инсульта в течение раннего восстановительного периода происходит в меньшей степени, чем у больных без интрацеребральных осложнений, что обосновывает более интенсивную и длительную антиоксидантную терапию.

Более того, доказано, что у больных мозговым полушарным мозговым ишемическим инсультом, перенесших в остром периоде различные интрацеребральные осложнения, возникает гиперферментемия НАД- и НАДФ-зависимых альдегиддегидрогеназ более выраженная, чем без данных осложений, которые заметно снижаются в течение раннего восстановительного периода.

Разработана схема оптимизации лечебно-реабилитационных мер для раннего восстановительного периода у больных мозговым полушарным ишемическим инсультом, перенесших в остром периоде различные интрацеребральные осложнения.

Ключевые слова: мозговой инсульт, интрацеребральные осложнения, ранний восстановительный период, перекисное окисление липидов, биоэлектрическая активность мозга.

SUMMARY

T.P.Gamaliy. Peculiarities in the course of the early restoring period in the patiens suffering from hemispheric ischemic stroke with associated intracerebral complications. Manuscript. The Thesis for Candidate's Degree in Medicine in the speciality 14.01.15. Nervous diseases - Institute neurology, psyсhіatrу, narcology of AMS Ukraine, Kharkov, 2005.

The research is devoted to the problems of improvement in diagnosis and optimization of the management and rehabilitation of the patiens with intracerebral complications due to the hemispheric ischemic stroke in the early restoring period. The effect of the intracerebral complications on the course of the disease in the early restoring period was revealed on the basis of the results after complex examination in 103 patiens with cerebral stroke.

It has been revealed, that the regress of movement deficiency, biochemical and bioelectrical disorders in patiens with cerebral stroke in early restoring period is connected with associatred intracerebral complications in the acute stage of the disease.

Intracerebral complications have an influence on the course of the early restoring period they deteriorate bioelectrical state, increase the occurrence of oxidative stress, connected with the ondices of free-radical blood oxidation.

The schema of optimization in management and rehabilitation for these patiens in early restoring period has been elaborated.

Key-words: cerebral stroke, intracerebral complications early restoring period lipid peroxide oxidation, bioelectric cerebral activity.

СПИСОК СКОРОЧЕНЬ

ВРО - вільно-радикальне окислювання.

ГПМК - гостре порушення мозкового кровообігу

ЕЕГ - електроенцефалографія

ІУ - інтрацеребральні ускладнення

ІУМПІІ- інтрацеребрально ускладнений мозковий півкульовий ішемічний інсульт

КТ - комп'ютерна томографія.

ЛФК-лікувальна фізкультура

МІ-мозковий інсульт

МПІІ - мозковий півкульовий ішемічний інсульт.

НАД- нікотинамідаденіндінуклеотид

НАДФ- нікотинамідаденіндінуклеотидфосфат

ПОЛ - перекисне окислювання ліпідів.

ТБК- 2-тіобарбітурова кислота

ШО - шиффові основи.

Размещено на Allbest.ru

...