Селективна невротомія та гетеротопічна міоневротизація в лікуванні контрактур кульшового та колінного суглобів у дітей з церебральним паралічем

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність проблеми. Незважаючи на те, що питанню профілактики дитячого церебрального паралічу (ДЦП) надається велике значення, тенденції до зниження кількості хворих цією патологією немає. Відповідно до державної статистики, в Україні проживає понад 30 000 дітей хворих ДЦП (Мойсеєнко Р.О., Мартинюк В.Ю., 2003; Крись-Пугач А.П., Кінчая-Поліщук Т.А., 1999; Гойда Н.Г. і співавт., 1997).

Однією з причин рухової недостатності є контрактури суглобів нижніх кінцівок, ліквідація таких контрактур - важлива умова соціально-трудової реабілітації. (Козявкін В.І., 1994; Семенова К.А., 1997; Пчеляков А.В., 2003). Основною причиною порочних установок у суглобах у хворих церебральним паралічем є м'язовий дисбаланс (Бадалян Л.О., 1988; Завалишин І.А., 1997; Меженіна Є.П., 1983; Dabney K.W. et al., 1997; Unnithan V.B., 1998). У той же час не досліджені основні механізми формування контрактур суглобів нижніх кінцівок у різні вікові періоди, їхній вплив на розвиток суглобів, структурні й функціональні зміни в м'язах. Не встановлені показання для певних методів корекції контрактур залежно від їхнього ступеня й віку хворого (Курако Ю.Л. і співавт., 1995; Ненько А.М., 2000; Семенова К.А., 1997; Шамарін Т.Г., Бєлова Г.І., 1999; Abel M.F. et al., 2000).

Хірургічні методи корекції є основним елементом у комплексному лікуванні контрактур нижніх кінцівок. Найширше розповсюджені способи лікування контрактур за допомогою, тено- і міотомій, пересадження сухожиль ретрагованих м'язів з метою перетворення їх із двосуглобних в односуглобні, дозволяють подовжити кінематичний ланцюг і знизити патологічний вплив ретрагованих м'язів (Ніколаєва Н.Г., 2003; Ненько А.М., 2003; Мірзоєва І.І., 1987; Abel M.F., 1999; Nossaman B.C., 1999; Spruit M., 1997). Однак зазначені методи не відновлюють реципрокну іннервацію, еластичні й скорочувальні властивості ретрагованих м'язів, не усувають повною мірою патологічний ефект ко-контракції. Цим обумовлена велика кількість незадовільних результатів, пов'язаних насамперед із рецидивами контрактур (Умханов Х.А., 1991; Краснов А.Ф., 1983; Turker R.J., 2000 Cornell M.S. 2001.)

Останнім часом усе ширше застосовуються методи функціональної нейрохірургії (Шабалов В.А. 1998; Степаненко А.Ю., 1999; Msaddi A.K., 1997; Tsymbaliuk V.I., 1991). Однак операції типу Штоффеля частіше застосовуються як допоміжний метод, оскільки він малоефективний при наявності фіксованих деформацій (Perricone G., 1980; Deltombe T., 2001). Не мають значного поширення операції на симпатичних стовбурах (операція Ройля) і селективні ризотомії через травматичність, а також через технічні складності, пов'язані з інтраопераційною топічною електродіагностикою (Gul S.M., 1999; Mooney J.F., 1999; Turi M., 2000).

Завдяки розвитку мікрохірургічної техніки й вивченню механізму функціональних змін нервової системи дітей, хворих на ДЦП, стало можливим застосування селективної невротомії з гетеротопічною реінервацією м'язів для корекції контрактур нижніх кінцівок (Данилов А.А., Копєйкін І.Г., 1995). У той же час такі операції технічно досить складні, тривалі, вимагають інтраопераційної електродіагностики, а наявність двох ліній невральних анастомозів, обумовлених застосуванням аутонейротрансплантата, знижують кількість новостворених аксонів у дистальному відрізку нерва і якість невротизації м'яза (Данилов А.А. і співавт., 2001). Зазначених недоліків позбавлена пряма міоневротизація (Пейсахович Г.І., 1972; Павлик В.І., Кебуладзе І.М., 1985; Лисайчук Ю.С., 1998), але методики операцій із застосуванням зазначеного способу для лікування контрактур нижніх кінцівок у дітей церебральним паралічем не розроблені.

Таким чином, залишаються невивченими питання дотичних механізмів формування контрактур кульшових і колінних суглобів, не визначені оптимальні способи їхньої корекції і їхній вплив на реципрокну іннервацію, морфофункціональні зміни в м'язах і рухову активність хворих.

Метою дослідження є поліпшення результатів оперативного лікування контрактур кульшових і колінних суглобів за допомогою вдосконалення існуючих і розробки нових методів хірургічної корекції.

Завдання дослідження.

1. Вивчити основні механізми й динаміку формування контрактур кульшових і колінних суглобів.

2. Дослідити електроміографічні й морфологічні зміни в м'язах після селективної невротомії й гетеротопічної міоневротизації.

3. Визначити вплив селективної невротомії й гетеротопічної міоневротизації на реципрокну іннервацію й функцію м'язів нижніх кінцівок.

4. Розробити нові методи оперативного лікування й визначити показання для різних методів хірургічної корекції контрактур кульшових і колінних суглобів залежно від ступеня й характеру деформації.

5. Проаналізувати найближчі й віддалені результати різних методів хірургічного лікування контрактур кульшових і колінних суглобів у дітей із церебральним паралічем.

1. Матеріали й методи дослідження

В основу дослідження покладений аналіз клінічних даних і результатів лікування 159 пацієнтів у віці від 4 до 16 років. Усі хворі перебували на стаціонарному лікуванні в дитячій клінічній лікарні № 1 м. Києва, що є базою кафедри дитячої хірургії КМАПО ім. П.Л. Шупика. Виконано 311 оперативних втручань на 304 нижніх кінцівках.

Контрольну групу склали 40 дітей з контрактурами кульшових суглобів і 41 дитина з контрактурами колінних суглобів, яким були проведені оперативні втручання на м'язах і сухожиллях. Основну групу склали 36 дітей з контрактурами кульшових суглобів і 42 хворих з контрактурами колінних суглобів, яким була зроблена міоневротизація великих сідничних або широкого медіального м'язів за запропонованою методикою. Групи рабдомізовані за локалізацією контрактур, статтю й віку, клінічним ознакам, змінам з боку інших органів і систем.

Хворих зі спастичним тетрапарезом було 11 (14,2 %) - в основній, і 14 (17,3 %) - у контрольній групах, спастичний парапарез (диплегію) мали 61 (78,2 %) дитина в основній і 63 (77,8 %) - у контрольній групах, зі спастичним геміпарезом було 4 (5,1 %) - в основній, і 3 (3,7 %) - у контрольній групах, гіперкінетичну форму ДЦП відзначали у 2 (2,5 %) дітей в основній, і в 1 (1,2 %) - у контрольній групах.

Результати лікування пацієнтів контрольної групи були базовими для статистичних досліджень. Оцінка результатів проводилася, починаючи з 3-го місяця після хірургічного лікування.

Оцінку результатів лікування проводили з урахуванням динаміки таких показників: клінічних, рентгенологічних, електроміографічних і морфологічних.

Дослідження функції суглобів проводилося за допомогою визначення активних рухів стоячи й лежачи, а пасивних - тільки в положенні лежачи. Амплітуда рухів у суглобах вимірялася за допомогою кутоміра (гоніометра) за методикою Маркса. Ефект лікування оцінювався за амплітудою активних і пасивних рухів у різний термін після оперативного втручання.

При вивченні функції нижніх кінцівок визначалася можливість пацієнта сидіти, повзати, стояти й ходити. При оцінці функції повзання визначалася участь в акті руху нижніх кінцівок, їх опороздатність на зігнуті колінні суглоби й імітацію кроку. Функція ходьби оцінювалася за здатністю до пересування (самостійно, з додатковою опорою на милиці, з підтримкою за тулуб, дві або одну руки).

Рентгенологічне дослідження проводилося цифровим стаціонарним рентгенівським діагностичним апаратом РДК 50/6 “Телеоптик” (Україна). Рентгенографія кульшових суглобів здійснювалася у фронтальній і аксіальній площинах. Оцінювалися показники кута нахилу даху вертлюжної западини - ацетабулярний індекс, шийно-діафізарний кут, кут торсії шийки стегна, центрально-крайовий кут і кут вертикальної відповідності, а також наявність структурних змін суглобних поверхонь і кісток.

Електроміографічні дослідження проводилися на електроміографі “Neuro Screen” заводський № 210900 з діапазоном вимірів від 5 мкВ до 5 мВ. Визначалися біоелектрична активність м'язів у спокої й при їхньому максимально можливому довільному скороченні, коефіцієнт реципрокної іннервації й рефлекс розтягування м'язів.

Біопсійний матеріал у всіх групах брали в блоці з оточуючими тканинами на рівномірно віддаленому місці від імплантації в м'яз нерва-невротизатора.

Отримані дані обробляли з використанням методів варіаційної статистики. Обробку результатів проводили за допомогою комп'ютерної програми “Statistica 5/0”.

2. Основні результати власних досліджень

Подані результати вивчення механізму формування контрактур суглобів нижніх кінцівок, рентгенологічних і морфофункціональних змін у м'язах нижніх кінцівок залежно від характеру й ступеня контрактур, віку хворих і виду оперативного втручання. За даними проведеного аналізу в спостережуваних хворих було 3 види контрактур кульшових суглобів: привідні - 16 хворих, згинально-привідні - 49 хворих і згинально-привідні в поєднанні з внутрішньо-ротаторними - 11 дітей. Переважали згинально-привідні контрактури - у 49 (64,5 %) дітей. У колінних суглобах формувалися тільки згинальні контрактури - у 83 дітей. Механізм формування контрактур включав кілька етапів. Перший етап - після народження дитини із ДЦП превалював вплив периферійної нервової системи й відзначалося посилення тонічних рефлексів. При домінуванні лабіринтового тонічного рефлексу (ЛТР) формувалися згинальні установки голови, верхніх і нижніх кінцівок. У вертикальному положенні формувалася характерна поза: тулуб нахилений уперед, нижні кінцівки зігнуті в кульшових і колінних суглобах, опора здійснювалася на передні відділи стоп. При посиленні симетричного шийно-тонічного рефлексу (СШТР) під час нахилу голови вперед виникає розгинання верхніх і згинання нижніх кінцівок, а при нахилі голови назад навпаки - розгинання верхніх кінцівок і згинання нижніх. Цей твердий зв'язок тонічних рефлексів з м'язами до 2-3 років формував стійкі патологічні синергії й отже - порочні пози й установки. Другий етап - по мірі наростання рухової активності хворого для збереження стійкого вертикального положення формувалися компенсаторні положення тіла в просторі (мал.1). Для збереження вертикального положення тіла людини необхідно, щоб вектор загального центра ваги (Р - лінія гравітації) знаходився в межах площі опори (А). Чим більша площа опори, чим нижче розташований центр ваги й чим ближче до центра площі опори проходить лінія гравітації, тим міцніша стійкість (мал. 1-I). У дітей, які страждають на церебральний параліч, при посиленні СШТР формується розгинальна установка в колінних, гомілковостопних суглобах і згинальна в кульшових суглобах. Відповідно вектор загального центра ваги зміщений і знаходиться позаду площі опори.

Вертикальне положення в таких умовах неможливе, тому хворі змушені зігнути нижні кінцівки в колінних суглобах, щоб наблизити центр ваги до точок опори й перемістити опорну поверхню в зону дії вектора центра ваги. При перевазі ЛТР у дитини формуються згинальні установки у всіх трьох великих суглобах нижніх кінцівок, і при вертикальному положенні центр ваги виявляється вище ніж необхідно для стійкого стояння, а площа опори потрапляє тільки на передній відділ стопи. За таких умов ходьба стає неможливою, і хворим необхідно згинати колінні суглоби під ще більшим кутом, щоб наблизити центр ваги до площі опори й зблизити точки прикріплення литкових м'язів. У створених умовах вони перестають виконувати роль згинача стопи, за рахунок чого збільшується площа опори. Третій етап - з'являвся дефіцит м'язової функції, коли в м'язі формувалися структурні зміни, знижувалися їх скорочувальні й еластичні властивості. Це призводило до скорочення кінематичного ланцюга й обмеження рухів у суглобах.

Таким чином, у формуванні контрактур кульшових і колінних суглобів брали участь не тільки неспроможні м'язові групи, але й вимушене положення тіла в просторі. Отже, поки не будуть усунуті первинні причини виникнення контрактур і не нормалізується співвідношення сил між агоністами й антагоністами, деформації нижніх кінцівок будуть неухильно прогресувати.

Функція кістякових м'язів не тільки забезпечує рух у суглобах, але впливає на розвиток і форму кісток. Дисбаланс м'язів, які оточують кульшових суглоб, створює умови для виникнення його нестабільності й затримки розвитку. Результати вивчення рентгенограм кульшових суглобів подані в таблиці 1.

Кут нахилу даху западини в дітей із церебральним паралічем був збільшений на 10,4°±6,5° (р<0,05). Шийно-діафізарний кут збільшувався на 21,5°±7,6° (р<0,05). Кут вертикальної відповідності, що визначає ступінь стабільності тазостегнового суглоба у вертикальній площині у всіх обстежених дітей з контрактурами кульшових суглобів, був зменшений на 41,2°±6,3° (р<0,05) при нормі у здорових дітей після 5 років 91°. Центрально-крайовий кут, що служить показником ступеня занурення голівки стегнової кістки у вертлюжну западину, також був зменшений на 11,3°±4,5° (р<0,05).

Таблиця 1. Рентгенологічні показники розвитку кульшових суглобів у хворих ДЦП

При аналізі доопераційних ЕМГ-показників залежно від віку виявлено, що величина електроактивності м'язів має слабко виражену тенденцію до підвищення до 10-літнього віку, надалі вона залишається без динаміки або зменшується (залежно від стану рухової активності хворого) аж до повного біоелектричного “мовчання”, особливо у хворих 14 років і старших, які мають грубі фіксовані контрактури й деформації, що перешкоджають проявам рухової активності.

У хворих з контрактурами колінних суглобів біоелектрична активність широкого медіального м'яза стегна не перевищувала 145±18,3 мкВ (р<0,05), у хворих з контрактурами кульшових суглобів біоелектрична активність великих сідничних м'язів не перевищувала 118±25,7 мкВ (р<0,05). У цілому середні значення амплітуди електроактивності м'язів у всіх обстежених хворих були нижчими за аналогічні нормативні показники більше як 2 рази, а максимальні коливання амплітуди були характерні для дітей з легким ступенем ураження. Структурні порушення ЕМГ спостерігалися у всіх обстежених хворих, вони виражалися в збільшенні числа низькоамплітудних поліфазних осциляцій відповідно до ступеня клінічного ураження тих же м'язів.

При морфологічному дослідженні виявлено, що до оперативного лікування м'язові волокна не досягали ступеня розвитку дітей з нормальною локомоторною функцією. Співвідношення червоних і білих волокон зрушено убік переваги червоних, що характерно для дітей до 3 років. При поляризаційній мікроскопії в ендомізії зберігаються жирові клітини між поверхово розташованими м'язовими волокнами, місцями також зміна періодичності поперечної розкресленості волокон: світлі диски розширені, що є свідченням порушення функціональної активності, спостерігається збільшення кількості фібробластів і колагенових волокон. Нервові волокна роз'єднані й частково деформовані, між ними значні проміжки внаслідок скупчення аморфної маси. Ендоневрій слабко виражений, а периневрій потовщений. Виявлено зміни барорецепторів (пластинчасті тільця Фатер-Пачіні), які впливають на підтримку спастичности. При електронно-мікроскопічному вивченні цих відділів відзначаються різкі зміни структури саркомірів.

3. Аналіз і розробка нових методів хірургічного лікування контрактур нижніх кінцівок

Оперативне лікування дітей з контрактурами кульшових суглобів проводилося при наявності I-IV ступенів деформації. У всіх випадках додатковим фактором на користь операції була нестабільність кульшових суглобів, що виявляється збільшенням ацетабулярного й шийно-діафізарного кута, зменшенням кута Віберга, збільшенням кута антеторсії шийки стегна. Вказані значення були вирішальними при визначенні показань для оперативного лікування в дітей до 6 років з привідними контрактурами I ступеня. Залежно від ступеня й характеру контрактур кульшових суглобів застосовувалися комбінації різних оперативних втручань (табл. 2).

Таблиця 2. Види оперативних втручань у дітей з контрактурами кульшових суглобів

* Одному хворому проводилося кілька операцій.

Оперативне лікування в дітей з контрактурами колінних суглобів проводилося при наявності деформацій III-IV ступеня. Показаннями для оперативного лікування контрактур I, II ступенів були рецидиви після лікування гіпсовими пов'язками й тенденція до прогресування, незважаючи на фіксацію колінних суглобів туторами.

Залежно від ступеня й характеру контрактур, а також віку хворого використовувалися такі види оперативних втручань (табл. 3).

Таблиця 3. Види оперативних втручань у дітей з контрактурами колінних суглобів

* Одному хворому проводилося кілька операцій.

Селективна невротомія з гетеротопічною міоневротизацією здійснювалася за допомогою поздовжнього розрізу по медіальній поверхні стегна або поперечного по ходу пахової складки. Виділялася сухожильна частина довгого привідного м'яза стегна й Z-подібно перетиналася. При максимально відведеному стегні й розігнутому колінному суглобі визначався натяг привідних м'язів, що лежать нижче. При наявності їх ретракції виконувалася міотомія ніжного м'яза, фракційне подовження сухожильно-м'язових частин короткого і великого привідних м'язів, а також гребінчастого. При збільшенні в чотири рази виділявся затульний нерв у зоні його розподілу на передню й задню гілки, остання мобілізувалася на довжині 20-30 мм під збільшенням у 8 разів і перетиналася в місці поділу на кінцеві гілки, які живлять середню третину великого привідного і дистальну третину короткого привідного м'язів. При контрактурах кульшових суглобів у проміжку між коротким і великим привідними м'язами затискачем формувався канал у напрямку спереду назад і латерально до нижнього сегмента великого сідничного м'яза. Канал формувався поступово без подолання опору (при його наявності змінювався напрямок затиску) через можливість ушкодження медіальної артерії, яка оточує стегнову кістку (arteria circumflexa femoris medialis). Над місцем проекції затискача виконувався розріз, у рані виділялася ділянка великого сідничного м'яза, до якого через сформований тунель проводився нерв. При контрактурах колінних суглобів у м'язово-фасціальному просторі формувався канал у зовнішньому напрямку до верхнього сегмента широкого медіального м'яза. Канал формувався поступово без подолання опору, при його наявності змінювався напрямок затискування для попередження ушкодження стегнової артерії й вени або їхніх гілок. Потім виділявся верхній сегмент широкого медіального м'яза стегна, до якого через сформований канал проводилася задня гілка затульного нерва. Під операційним мікроскопом при збільшенні в 10 разів розтинався епіневрій і виділялося 2-3 групи пучків, кінці яких перетиналися під кутом у 45° з метою збільшення площі зрізу ножицями Міллезі. Пучки фіксували ниткою 7/0 - 8/0 до м'яза периневрально-перимізійними швами. При діаметрі нерва менше 2 мм м'язові пучки перетиналися поперечно й нервовий стовбур фіксувався до їхніх зрізів за допомогою описаної методики.

При наявності згинальної контрактури тазостегнового суглоба проводилася тенотомія клубово-поперекового м'яза зі збереженням її м'язової частини. При різко вираженому натягу прямого м'яза стегна, що перешкоджає повному його розгинанню, додатково здійснювалася його субспінальна міотомія. У випадках наявності внутрішньоротаторного компонента контрактури здійснювалася субперіостальна міотомія передньої порції середнього сідничного м'яза, відсікання від місця прикріплення до верхньої передньої ості клубової кістки кравецького м'яза, зсув його в проксимальному напрямку й фіксація черезкістковими швами до бічної поверхні крила клубової кістки.

Після операції проводилася іммобілізація гонітними гіпсовими пов'язками з розпіркою в положенні відведення стегон до кута в 140° відносно lin. bispinalis і зовнішньої ротації під кутом 10-15°. При контрактурах колінних суглобів хворому накладалися гонітні гіпсові пов'язки в положенні максимально можливого розгинання, оскільки при повній примусовій корекції можливі перерозтягання й блокування провідності по великогомілковому й малогомілковому нервах. Через 10 днів при знятті швів виконувалася зміна гіпсової пов'язки з усуненням елемента деформації, яка залишилася. Через 14 днів після операції й при відсутності больового синдрому хворого ставили вертикально й починали ходьбу спочатку зі сторонньою допомогою, а потім з милицями (пересування здійснювалося за допомогою повертання таза й змінного переносу кінцівок). Реабілітацію починали через 4 тижні при контрактурах кульшових суглобів і 6 тижнів при контрактурах колінних суглобів. У період реабілітації включалося носіння гонітних туторів. Через 3-4 місяці у хворих з контрактурами колінних суглобів проводився другий етап оперативного лікування. При наявності згинальних контрактур колінних суглобів III ступеня в дітей різних вікових груп або при контрактурах II ступеня в дітей старших 12 років, додатково проводилося пересадження двоголового м'яза стегна на горбистість великогомілкової кістки. При контрактурах IV ступеня, крім транспозиції двоголового м'яза стегна, проводилося пересадження напівсухожильного й напівперетинчастого м'язів на горбистість великогомілкової кістки.

4. Аналіз ефективності результатів лікування контрактур із застосуванням різних методів

Оцінка результатів хірургічного лікування проводилася на підставі критеріїв, які дозволяли оцінити: а) ступінь корекції контрактури, наявність рецидивів, динаміку рентгенологічних показників б) наявність фізіологічних і морфологічних змін у м'язах в) стан рухової активності й вплив проведених хірургічних втручань на психоемоційний розвиток дитини і його соціальну адаптацію.

1. Гарний результат: а) досягнута повна корекція контрактур і відсутність рецидивів деформації протягом 5 років після операції, є позитивна динаміка рентгенологічних показників; б) позитивна динаміка електроміографічних і морфологічних показників; в) істотно поліпшувалася рухова активність і психоемоційний розвиток хворого;

2. Задовільний результат: а) отримана повна корекція, але протягом 5 наступних років відбувалося скорочення амплітуди активних рухів, не було достовірної позитивної динаміки рентгенологічних ознак; б) незначна позитивна динаміка електроміографічних і морфологічних показників; в) поліпшувалася рухова активність хворого і його психоемоційний розвиток;

3. Незадовільний результат: а) у післяопераційному періоді отримана повна корекція контрактур, але протягом 5 років виникали їхні рецидиви; б) не було позитивної динаміки морфологічних і електроміографічних показників; в) не покращилися стато-кінетичні можливості й психоемоційний стан дитини;

У контрольній групі гарні результати отримані у 12 (14,8 %) дітей, задовільні - в 51 (63 %) і незадовільні - у 18 (22,2 %) хворих. В основній групі гарні результати отримані в 68 (87,2 %) хворих, задовільні - у 9 (11,5 %) хворих, незадовільні - у 1 (1,3 %) дитини.

У дітей з контрактурами кульшових суглобів за критерієм “а”: безпосередньо після оперативного лікування збільшилася амплітуда активних рухів у кульшових суглобах до 50°±4,2° (р<0,05) у контрольній групі й до 60°±3,5°(р<0,05) в основній групі (за 0-прохідним методом). Скорочення амплітуди активних рухів протягом трьох років після операції спостерігалося в 29(72,5 %) дітей контрольної групи й в 4 (11,1 %) - основної. Однак у групі хворих після міо-тенотомій протягом першого року після операції скорочення амплітуди активних рухів склало до 16,5°±5,4° (р<0,05), і до 32,4°±4,1° (р<0,05) впродовж трьох наступних років. А аналогічні показники після операцій на нервових стовбурах склали відповідно 8,1°±1,2° і 9,4°±2,1° (р<0,05).

Відновлення рентгенологічних показників кульшових суглобів відзначено в обох групах хворих протягом 2-5 років з моменту операції. Зменшення шийно-діафізарного кута у хворих після операцій на сухожильно-м'язовому апараті протягом двох років склало 5,3° ±2,5° (р<0,05), а у хворих після втручань на нервових стовбурах - 12,4°±1,5° (р<0,05). Кут вертикальної відповідності збільшувався на 4,2° ± 1,3° (р<0,05) у контрольній групі й на 11,6° ± 2,1° (р<0,05) - у основній, зменшувався кут нахилу вертлюжної западини на 2,1° ± 0,8° (р<0,05) у дітей контрольної групи й на 5,2° ± 1,5° (р<0,05) у дітей основної групи. Поступово зникав розрив по лінії Шентона й ставала більш вертикальною зона росту проксимального відділу стегнової кістки.

У дітей з контрактурами колінних суглобів за критерієм “а”: у післяопераційному періоді в 21 (51,2 %) хворого контрольної групи був досягнутий бажаний результат, але протягом першого року спостерігалося скорочення амплітуди активних рухів у колінних суглобах на 8,3°± 2,1° (р< 0,05) і на 10,4°±1,2° (р< 0,05) за наступні три роки після проведеного оперативного втручання. В основній групі скорочення амплітуди розгинання відзначено не було, оскільки відбувалося формування нових реципрокних зв'язків. У 3 (7,1 %) хворих основної групи, яким проведене хірургічне лікування у віці старше 14 років, відзначене обмеження активного згинання гомілки до 90°, оскільки у зв'язку з контрактурами III ступеня, вираженими артрогенними змінами їм проводилася транспозиція m. biceps femoris і м'язів групи semi. Рецидиви деформації виникли в 11(26,8 %) хворих контрольної групи (6 з них проведене пластичне подовження гомілки, 5 - транспозиція м'язів згиначів гомілки на горбистість великогомілкової кістки) у термін від 3 до 5 років після операції. Рецидиви виникали у віці 13-15 років, тобто в період інтенсивного росту хворих. В основній групі рецидив деформації виник в однієї дитини (2,4 %), якій були проведені операції тільки на нервових стовбурах. Від самого початку в нього була контрактура III ступеня, яка була усунута гіпсовими пов'язками. Рецидив виник через 6 місяців після операції, тобто в період, коли не сформувалися нові реципрокні зв'язки.

За критерієм “б”: у дітей з контрактурами кульшових суглобів амплітуда біоелектричної активності великого сідничного м'яза при довільному скороченні збільшувалася до 251 ± 35 мкВ (р< 0,05) в 7 (19,4 %) хворих основної групи, до 201 ± 65 мкВ (р< 0,05) в 25 (69,4 %) хворих основної групи й до 143 ± 35 мкВ в 8 (20 %) дітей контрольної групи. У дітей основної групи також знижувався коефіцієнт реципрокної іннервації 0,3±0,05 (р<0,05) і з'являлася біоелектрична активність великого сідничного м'яза при активному приведенні стегна - його амплітуда дорівнювала 45±8,4мкВ (р<0,05) у перший рік після операції, а в наступні роки досягала 80±11,6мкВ (р<0,05). У 25 (62,5 %) хворих контрольної групи коефіцієнт реципрокної іннервації залишався високим 0,4±0,08 (р<0,05), а біоелектрична активність великого сідничного м'яза при скороченні аддукторів стегна не визначалася. У 7 (17,5 %) дітей контрольної групи не спостерігалося позитивної динаміки ЕМГ-показників. У дітей з контрактурами колінних суглобів амплітуда біоелектричної активності широкого медіального м'яза стегна при довільному скороченні зросла до 310 ± 45 мкВ (р< 0,05) в 13 (31 %) хворих основної групи, до 255 ± 35 мкВ (р< 0,05) в 25 (59,5 %) хворих основної і в 4 (9,8 %) хворих контрольної групи. У хворих основної групи коефіцієнт реципрокної іннервації знижувався до 0,3±0,06 (р<0,05), зникали рудиментарні позо-тонічні рефлекси, а також з'являлася електрична активність невротизованого м'яза при скороченні м'язів - аддукторів стегна - його амплітуда дорівнювала 80±8,2мкВ (р< 0,05) у перший рік після операції, а в наступні роки досягала 135±10,5мкВ (р< 0,05). У 4 (9,5%) хворих основної і в 26 (63,4 %) хворих контрольної групи амплітуда біоелектричної активності при довільному скороченні залишалася зниженою й становила 145±35 мкВ (р<0,05). Коефіцієнт реципрокної іннервації залишався високим 0,48±0,08 (р<0,05). У 11 (26,8 %) дітей контрольної групи не спостерігалося позитивної динаміки ЕМГ-показників.

При морфологічних дослідженнях у невротизованих м'язах через 3 місяці були видні аксони, що розростаються в місці імплантації нерва, які розташовувалися хаотично й мали колби росту. Більша частина нервових волокон розташовувалася по ходу м'язових волокон. До 6 місяця в невротизованому м'язі відзначалася велика кількість рухових нервових закінчень і сформованих аксом'язових синапсів: аксон Т-подібно розгалужувався на довгі й короткі термінали. Паралельно завдяки трофічному впливу пересадженого нерва відбувалося відновлення структури м'язової тканини. Спостерігалося відновлення балансу між волокнами першого й другого типу. Діаметр більшості м'язових волокон наближався до норми, а їхня мікроскопічна й субмікроскопічна будова була близькою до звичайної. Після операцій на м'язах і сухожиллях структурних змін у м'язах не спостерігалося.

Виявлені зміни в м'язах нижніх кінцівок свідчили на користь строго цілеспрямованого хірургічного лікування такого виду контрактур. Запропонована методика прямої міоневротизації забезпечувала повноцінне відтворення кінцевих ланок рухових гілок змішаного нерва.

За критерієм “в”: 4 (11,1 %) хворих основної групи з контрактурами кульшових суглобів, які до операції повзали без опори на нижні кінцівки й 3 ( 8,3 %) хворих основної групи, у яких до операції спостерігалося сольтаторне повзання, через 6 місяців стали повзати рачки з опорою на колінні суглоби, по черзі переставляючи ноги. У контрольній групі з 4 (10 %) дітей, які повзали за допомогою рук, тільки одна дитина (2,5 %) стала користуватися нижніми кінцівками, імітації кроку не було. У фазу ходьби перейшли 6 (15 %) хворих контрольної групи й 11 (30,6 %) дітей основної групи, причому в контрольній групі почали ходити зі сторонньою допомогою - 4 (10 %) і 2 (5 %) хворих самостійно з додатковою опорою, а в основній групі 6 дітей почали ходити з додатковою опорою й пересувалися самостійно - 5 ( 13,9 %) хворих.

При контрактурах колінних суглобів у 36 (85,7 %) хворих основної групи відзначене зниження спастичності й поліпшення рухової активності. Хворі стоять і ходять без додаткової опори. Гарні результати відзначені також у 8 (19,5 %) хворих контрольної групи, яким проведена транспозиція m. biceps femoris на горбистість великогомілкової кістки. У цих дітей початково були контрактури I-II ступеня й вік до 12 років. Хворі стоять і ходять самостійно. 5 (11,9 %) хворих основної групи, у яких були контрактури III-IV ступеня, після операції стояли самостійно, ходили з опорою на палицю.

У 9 (21,9 %) хворих контрольної групи, яким проведене пластичне подовження сухожиль, відзначалося зниження сили м'язів, як згиначів, так і розгиначів гомілки, що спричиняло порушення функції ходьби переважно внаслідок обмеження виносу вперед нижньої кінцівки й скорочення довжини кроку, а також зменшення амплітуди активного згинання гомілки.

Після проведення оперативного лікування контрактур кульшових і колінних суглобів усі діти переходили в нову стадію моторного розвитку, у зв'язку з чим значно поліпшувався рівень їхнього психоемоційного розвитку. Однак у хворих основної групи була більш висока мотивація до навчання й краща концентрація уваги.

Висновки

колінний електроміографічний невротомія гетеротопічний

У дисертації зроблене теоретичне узагальнення й подане нове вирішення наукового завдання по оптимізації хірургічного лікування контрактур кульшових і колінних суглобів у дітей із церебральним паралічем за допомогою селективної невротомії й гетеротопічної міоневротизації. Рішення цього завдання дозволило поліпшити результати лікування контрактур кульшових і колінних суглобів у дітей із церебральним паралічем за допомогою розробки й удосконалення хірургічних методів їхньої корекції.

1. Спастичність і м'язовий дисбаланс спричиняють морфофункціональні зміни в м'язах, зниження їх еластичних і скорочувальних властивостей, обмеження довжини їхнього лінійного переміщення і, як наслідок, формування контрактур суглобів. Додатковим негативним фактором, що впливає на формування контрактур тазостегнового й колінного суглобів, є порочні установки тулуба, таза й нижніх кінцівок.

2. Основними елементами патологічного формування кульшових суглобів при наявності привідних контрактур є збільшення ШДУ й кута антеторсії. При збереженому м'язовому дисбалансі патологічне формування проксимального метаепіфізу стегна спричиняє його підвивих і вивих. Консервативні методи лікування підвивиху й вивиху стегна без усунення м'язового дисбалансу не дозволяють досягти позитивного ефекту.

3. Селективна невротомія й гетеротопічна міоневротизація м'язів сприяють поліпшенню електрогенезу м'язів - агоністів і антагоністів, зниженню коефіцієнта реципрокної іннервації і, як наслідок, усуненню патологічного ефекту ко-контракції.

4. Морфологічне дослідження сегментів м'язів показало, що в строки до 7 місяців після їх гетеротопічної невротизації відбувалося формування нових нервово-м'язових синапсів, зміна структури м'яза убік переваги білих м'язових волокон, що є маркером зниження патологічної спастичности м'язів.

5. Основним механізмом позитивного впливу селективної невротомії й гетеротопічної міоневротизації на спастичність і м'язовий дисбаланс є посилення гальмуючого й стимулюючого впливу гама-клітин на альфа- і бета-нейрони, зниження порога сприйняття патологічних рефлексів, відновлення реципрокної іннервації.

6. Селективна невротомія й гетеротопічна міоневротизація великого сідничного м'яза в сполученні з міо-тенотомією привідних м'язів стегон, ніжного м'яза й тенотомією клубово-поперекового м'яза показана при згинально-привідних контрактурах кульшових суглобів III-IV ступеня й при I-II ступенях у випадках їхнього негативного впливу на формування кульшових суглобів.

7. Селективна невротомія з гетеротопічною міоневротизацією медіального широкого м'яза стегна показана при згинальних контрактурах колінних суглобів I-II ступеня. При контрактурах III-IV ступеня гетеротопічну міоневротизацію вищезгаданого м'яза необхідно поєднати із транспозицією двоголового м'яза стегна й м'язів групи semi залежно від ступеня патологічних змін у м'язах і параартикулярних тканинах.

8. Селективна невротомія й гетеротопічна міоневротизація великого сідничного м'яза або широкого медіального м'яза стегна в сполученні з міо-тенотоміями дозволило в 88,9 % хворих усунути згинально-привідні й ротаційні контрактури стегон, у 85,7 % контрактури колінних суглобів, у всіх випадках поліпшити координацію рухів і локомоцію ходьби.

Література

1. Данилов А.А., Горелик В.В. Хирургическое лечение сгибательных контрактур коленных суставов у больных церебральным параличом // Вісник ортопедії, травматології та протезування.- 2003.- №4 (39).-С. 42-46.

2. Данилов А.А., Горелик В.В. Электромиографические и клинические параллели у детей с церебральным параличом после хирургического лечения контрактур нижних конечностей // Хірургія дитячого віку.- 2004.- №2 (3).- С. 74-79.

3. Данилов А.А., Горелик В.В. Хирургическое лечение контрактур тазобедренных суставов у больных церебральным параличом // Ортопедия травматология и протезирование.- 2005.- №2.-С. 29-33.

4. Деклараційний патент на винахід №60728 А (UA) МПК 7 А 61 F 2/32 „Спосіб лікування контрактур кульшових суглобів у хворих з церебральним паралічем” / Данилов О.А., Горелік В.В., Гончар В.В. / Заявл. 11.02.2003. Опубл. 15.10.2003.-Бюл.№10.

5. Деклараційний патент на винахід №65148 А (UA) МПК 7 А 61 F 2/32 „Спосіб лікування згинальних контрактур колінних суглобів у дітей з церебральним паралічем” / Данилов О.А., Горелік В.В., Гончар В.В. / Заявл. 09,06.2003. Опубл. 15.03.2004.-Бюл.№30.

6. Данилов А.А., Мартынюк В.Ю., Горелик В.В., Джихад Абдель Бари, Крамчанинова Е.Г. Пути оптимизации ортопедического лечения деформаций нижних конечностей у больных с церебральным параличом в условиях Украинского медицинского центра реабилитации детей с органическим поражением нервной системы // „Соціальна педіатрія” / Збірник наукових праць/.- Київ,2001.-С. 261-265.

Размещено на Allbest.ru