Лікувально-діагностичний алгоритм при абсцесі маткової труби у жінок репродуктивного віку

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. АКАДЕМІКА О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ЛІКУВАЛЬНО-ДІАГНОСТИЧНИЙ АЛГОРИТМ ПРИ АБСЦЕСІ МАТКОВОЇ ТРУБИ У ЖІНОК РЕПРОДУКТИВНОГО ВІКУ

Кушнір Сергій Вікторович

14.01.01 - Акушерство і гінекологія

Київ - 2005

Анотація

Кушнір С.В. Лікувально-діагностичний алгоритм при абсцесі маткової труби у жінок репродуктивного віку. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство і гінекологія. - Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, Київ, 2005.

Дисертація присвячена актуальним питанням діагностики і лікування абсцесу маткової труби. У роботі, на основі проведених морфологічних досліджень, виявлені необоротні структурні зміни стінки маткової труби. Встановлено, що консервативні методи лікування абсцесу маткової труби є безперспективними і необхідне хірургічне втручання. У структурі гінекологічні захворювання абсцес маткової труби за нашим даними має місце в 1,77 случаючи на 100000 жінок фертильного віку Розроблений алгоритм діагностики, який включає крім інструментальних методів математичний аналіз. Використання діагностичних таблиць із імовірністю 97% дозволяє поставити діагноз абсцес маткової труби й визначити показання для поглибленого методу діагностики й розробки адекватного лікування таких хворих. Доведено доцільність ендолімфального введення антибактеріальних препаратів. У розробленому лікувальному алгоритмі обґрунтовані тривалість і методи лікування. Використання лікувального алгоритму, що включає комплекс перед-, інтра- і післяопераційних заходів дозволяє у хворих на абсцес маткової труби підвищити ефективність лікування, у 1,42 рази скоротити тривалість перебування в стаціонарі, уникнути післяопераційних ускладнень у 100% і зберегти генеративну функцію

Ключові слова: абсцес маткової труби, діагностика, лікування алгоритм.

Аннотация

Кушнир С.В. Лечебно-диагностический алгоритм при абсцессе маточной трубы у женщин репродуктивного возраста. - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца, Киев, 2005.

Для решения поставленных задач в исследование были включены 65 больных с абсцессом маточной трубы, все женщины были репродуктивного возраста.

Исследуемую группу составили 31 пациентка, которая получала лечение в ИНВХ по разработанному лечебно-диагностическому алгоритму.

В группу сравнения вошли 34 больные, которые получали общепринятую схему диагностики и лечения в лечебных учреждениях Донецкой области.

В процессе выполнения работы применялись параклинические методы с учетом показателей ультразвукового исследования и спиральной компьютерной томографии, количественная оценка степени чувствительности рецепторов к фактору активации тромбоцитов, микробиологические методы, а так же разработанные диагностические таблицы.

Диссертация посвящена актуальным вопросам диагностики и лечения абсцесса маточной трубы. В работе на основе проведенных морфологических исследований выявлены необратимые структурные изменения стенки маточной трубы. Установлено, что консервативные методы лечения абсцесса маточной трубы являются бесперспективными и необходимо хирургическое вмешательство. Выявлено, что заболеваемость составила 1,77 случая на 100000 женщин фертильного возраста. Разработан алгоритм диагностики, включающий помимо инструментальных методов математический анализ. Использование диагностических таблиц с вероятностью 97% позволяет поставить диагноз абсцесс маточной трубы и определить показания для углубленного метода диагностики. Доказана целесообразность эндолимфального введения антибактериальных препаратов. В разработанном лечебном алгоритме обоснованы длительность и методы лечения. Установлено, что применения комплекса лечебно-диагностических мероприятий, которые включают оценку ФАТ-реактивности организма, математические методы, эндолимфатическую антибиотикотерапию, немедикаментозные методы лечения позволяет сократить сроки пребывания в стационаре в 1,42 раза, создать индивидуальную программу обследования и лечения, выполнить адекватное хирургическое лечение у женщин репродуктивного возраста, в 100% избежать осложнений и сохранить генеративную функцию.

Ключевые слова: абсцесс маточной трубы, диагностика, лечение, алгоритм.

ендолімфальний антибактеріальний матковий абсцес

Annotation

Kushnir S.V. Medical-diagnostic algorithm by abscess of uterine tube to women of reproductive age. - Manuscript.

Degree dissertation of candidate medical sciences by speciality 14.01.01 - obstetrics and gynecology. - National medical university by A.A.Bogomoltsa, Kiev, 2005.

The dissertation devotes to actual questions of diagnosis and treatment of abscess of uterine tube. In the work on basis of carried morphologic examinations were revealed irreversible structural changes of wall of uterine tube. There was established, that conservative methods of treatment abscess of uterine tube are hopeless and it's necessary the surgical intervention. The sickness rate, methods of diagnosis and treatment of abscess of uterine tube were learned. The algorithm of diagnosis which including besides instrumental methods the mathematical analysis was worked up. The expediency of endolymphic introduction of antibacterial preparations is proved. The duration and methods of treatment was grounded in developing medical algorithm. There was established that the use of complex of medico-diagnostic measures which including the estimate FAT-reactivity of the organism, antibioticotherapy, non-medicamental methods of treatment allows to reduce the terms of stay in stationar in 1,42 time, to create individual program of examination and treatment, 100% to carry out adequate surgical treatment by women of reproductive age.

Key words: abscess of uterine tube, diagnosis, treatment, algorithm.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. В структурі гінекологічної патології хронічні запальні процеси в маткових трубах займають одне з перших місць і приводять не тільки до втрати специфічних функцій жіночого організму, але і до інвалідізації хворих, у результаті чого жінки втрачають працездатності й генеративній функції (Абу Гтейш Хелал, 1998; Бодяжина В.И., Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2000; Кулаков В.И., 2001).

Дані про частоту абсцесу маткової труби суперечливі. Поліморфізм клінічної симптоматології, спізніла чи непрофільна госпіталізація пацієнток і, що саме головне, відсутність системного підходу в оцінці тяжкості перебігу абсцесу маткової труби, визначають труднощі діагностики і вибору оптимальної програми лікування хворих (Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., 2004).

У Міжнародній статистичній класифікації хвороб і проблем, пов'язаних зі здоров'ям (10-й перегляд) серед запальних хвороб жіночих тазових органів (N70-N77) виділяють: абсцес маткової труби.

У сучасній літературі немає чіткого розмежування піосальпінксу й абсцесу маткової труби не зважаючи на існування даної нозології (Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., 2003).

Піосальпінкс характеризують як обмежене скупчення гною в матковій трубі. Найчастіше піосальпінкс - результат гострого сальпінгіту. У той же час, абсцес - порожнина заповнена гноєм і відмежована від навколишніх тканин і органів піогенною мембраною, яка є наслідком хронічного рецидивуючого запального процесу в матковій трубі. Оболонку абсцесу, яка продукує гній, називають піогенною мембраною (Петровский Б.В., 2002).

З огляду на сучасні представлення про морфогенез хронічних запальних захворювань придатків матки, група хронічних сальпінгітів є неоднорідною та включає в себе хронічний сальпінгіт, що при обмеженому скупченні гною в матковій трубі утворює піосальпінкс, коли при відповідній адекватній консервативній терапії можливе відновлення морфофункціонального стану маткової труби й абсцес маткової труби, коли в результаті облітерації воронки маткової труби і порушенні її прохідності відбувається формування абсцесу з повною втратою її морфофункціональних здібностей (Подзолкова Н.М., 2000).

Слід зазначити, що лікування абсцесу маткової труби - це досить складна і далеко не вирішена задача. Проблема діагностики й лікування абсцесу маткової труби досить не вивчена, чим визначається актуальність обраної теми.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Робота є фрагментом теми науково-дослідної роботи Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.Гусака АМН України “Розробити диференційовану діагностично-лікувальну тактику у хворих на хронічні запальні захворювання придатків матки”, номер держреєстрації АМН 16 № 0105U002703. Автор брав участь у плануванні і виконанні основних етапів НДР, відповідав за виконання фрагментів роботи.

Мета дослідження.

Підвищення ефективності лікування хворих з абсцесом маткової труби шляхом розробки комплексу лікувально-діагностичних заходів.

Досягнення поставленої мети реалізовано послідовним рішенням наступних задач:

1. З'ясувати структуру, поширеність, оцінити результати діагностики і лікування абсцесу маткової труби у жінок фертильного віку.

2. Розробити диференційно-діагностичний алгоритм, що дозволить уточнити діагноз і скласти план індивідуального лікування у хворих з абсцесом маткової труби.

3. Довести доцільність і необхідність використання прямої тривалої ендолімфатичної антибактеріальної терапії при даній патології.

4. Вивчити безпосередні і віддалені результати лікування хворих на абсцес маткової труби.

Об'єктом дослідження служив абсцес маткової труби у хворих репродуктивного віку, які знаходилися на лікуванні.

Предмет дослідження - комплекс діагностичних і лікувальних заходів, спрямованих на профілактику ускладнень і рецидивів абсцесу маткової труби, а також на нормалізацію репродуктивної функції у жінок дітородного віку.

Методи дослідження - загальноклінічні, інструментальні (ультразвукове дослідження, комп'ютерна томографія), морфологічні, мікробіологічні, кількісна оцінка in vitro чутливості рецепторів до фактору активації тромбоцитів, математичний аналіз анамнестичних даних, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів

Розроблено диференціальний підхід до лікування абсцесу маткової труби залежно від стадії захворювання. Доведено перевагу ендолімфатичного введення антибіотиків у гострій стадії. Вперше надана порівняльна характеристика морфофункціонального стану стінки маткової труби при хронічному сальпінгіті та абсцесі маткової труби. Вперше розроблені математичні методи показань для заглибленого обстеження хворих із абсцесом маткової труби, що підтверджує доцільність дорогого обстеження.

Практичне значення отриманих результатів

На підставі отриманих результатів дослідження дано рекомендації з розробки принципів ранньої діагностики і лікування абсцесу маткової труби. При абсцесі маткової труби рекомендоване хірургічне лікування в обсязі одно- або двосторонньої тубектомії, із проведенням адекватної передопераційної підготовки. Для діагностики абсцесу маткової труби доцільно використати діагностичні тести, що дозволяє визначити обсяг діагностичні дослідження й обсяг хірургічного втручання.

Особистий внесок здобувача

Автору належить оригінальна ідея дослідження.

Самостійно проведені:

· збір, вивчення й аналіз клінічного матеріалу, статистична обробка отриманих результатів;

· вивчення структури, динаміки захворювання у жінок із абсцесом маткової труби;

· автором на 80% самостійно виконані хірургічні втручання у хворих досліджуваної групи;

· морфологічне і морфометричне дослідження автором проведене в лабораторії фундаментальних досліджень ІНВХ ім. В.К.Гусака АМН України;

· оцінка ступеня тяжкості і показань до хірургічного лікування у хворих з абсцесом маткової труби;

· вивчення безпосередніх і віддалених результатів лікування, розробка методів профілактики ускладнень, пов'язаних з обсягом і характером проведеного лікування.

В авторських роботах, виконаних разом з іншими співавторами, реалізовані наукові ідеї здобувача. Дисертантом не були використані результати та ідеї співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації

Матеріали дисертації і її фрагментів повідомлені й обговорені на науково-практичній конференції “Актуальні питання інфектології в акушерстві і гінекології” (Донецьк, 1999), Х з'їзді акушерів-гінекологів України (Київ, 2000), ХІ з'їзді акушерів-гінекологів України (Київ, 2001), II з'їзді онкологів країн СНД (Київ, 2000), II, III і IV російському науковому форумі “Охорона здоров'я матері і дитини” (Москва, 2000, 2001, 2002), науково-практичній конференції “Актуальні питання сучасного акушерства” (Тернопіль, 2002), пленумах Асоціації акушерів-гінекологів України (2001, 2004, 2005), науково-практичній конференції “Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології і медичної генетики”. - Луганськ-Київ, 2003, науково-практичній конференції “Питання експериментальної та клінічної медицини.” - Донецьк, 2003.

Результати роботи впроваджені в ІВНХ ім В.К.Гусака АМН України, Донецьком державному медичному університеті і ряді гінекологічних відділень Донецької області.

2. Основний зміст дисертації

Під нашим спостереженням знаходилися 65 хворих із абсцесом маткової труби, усі жінки були репродуктивного віку.

Досліджувану групу склали 31 пацієнтка з абсцесом маткової труби, що одержувала лікування в ІНВХ ім. В.К.Гусака АМН України по розробленому лікувально-діагностичному алгоритмі.

У групу порівняння ввійшли 34 хворі з абсцесом маткової труби, що одержували загальноприйняту схему діагностики і лікування в лікувальних установах Донецької області.

Для з'ясування структури, поширеності, результатів діагностики і лікування абсцесу маткової труби у жінок фертильного віку нами був проведений ретроспективний аналіз хворих групи порівняння (n=34).

Оцінка ефективності розробленого діагностичного алгоритму зроблена за допомогою тесту “золотого стандарту”.

Оцінка ефективності лікувального алгоритму і результатів лікування зроблена за допомогою порівняльного аналізу хворих досліджуваної і групи порівняння.

Морфологічне дослідження стінки маткової труби виконано усім хворим досліджуваної і групи порівняння. Для верифікації діагнозу використовувалося морфологічне вивчення маткових труб з використанням сучасних загальногістологічних, гістохімічних, імуногістохімічних і морфометричних методик дослідження.

Для ідентифікації збудників в процесі роботи проводили мікробіологічне дослідження виділень із цервікального каналу, заднього склепіння піхви, уретри - на флору, кількість лейкоцитів, наявність гарднерел, грибків, гонококів і трихомонад. Для діагностики Сhlаmуdіа trасhоmаtіs, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum використовувалася методика полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР).

Комп'ютерно-томографічне дослідження проводилося на базі служби променевих методів діагностики ІНВХ ім. В.К.Гусака АМН України на спіральному комп'ютерному томографі High Speed General Electric (США, 2003).

У своїй роботі ми використовували експрес-метод оцінки ефективності проведеної терапії і ступеня тяжкості запального процесу при хронічних запальних захворюваннях придатків матки (Пат. 54087 А. Україна. МКИ А61В10/00 №2002053799). Він містив у собі кількісну оцінку in vitro чутливості рецепторів до фактору активації тромбоцитів (ФАТ).

Статистична обробка отриманих даних здійснювалася за допомогою програми Excel на комп'ютері ОЕМ IBM PC/АT Pentium.

З метою з'ясування структури, поширеності, результатів діагностики і лікування абсцесу маткової труби у жінок фертильного віку нами проведене ретроспективне дослідження хворих групи порівняння.

Передумовами для проведення даного дослідження послужили планові науково-дослідні роботи, що проводилися у відділі відновлення репродуктивної функції ІНВХ ім. В.К.Гусака АМН України за період з 2002 по 2005 р. (“Вивчення розвитку гнійних деструктивних запальних захворювань придатків матки; оптимізація діагностики, комплексного лікування і профілактики”, № держреєстрації 0102U001361; “Розробити диференційовану діагностично-лікувальну тактику у хворих на хронічні запальні захворювання придатків матки”, номер держреєстрації АМН 16 № 0105U002703). Під час розподілу хворих по нозологіям звертало на себе увагу відсутність діагнозу абсцес маткової труби. З 52 хворих із хронічним сальпінгітом, яким було проведене хірургічне лікування, у 34 випадках були виявлені патоморфологічні описи відповідні абсцесу маткової труби, але клінічний діагноз абсцес маткової труби не виставлявся.

Нами з'ясована захворюваність абсцесом маткової труби за кілька років у ряді регіонів Донецької області. У середньому показник захворюваності склав 1,77 випадків на 100000 жінок фертильного віку. Варто помітити, що в розрахунках враховувалися тільки хворі з морфологічно підтвердженим діагнозом. Можна допустити, що істинна захворюваність набагато більша. Причому захворюваність хронічними сальпінгітами склала 29,41 на 100000 жінок фертильного віку, а тубоваріальними абсцесами 48,4 випадки відповідно. З огляду на стадійність розвитку хронічних запальних захворювань придатків матки можна зробити висновок, що існує проблема в діагностиці ранніх форм хронічного запалення і, зокрема, абсцесу маткової труби.

Нами був докладно вивчений характер і обсяг проведених діагностичних досліджень у групи порівняння. Найбільш часто використовується трансабдомінальне УЗД (100% випадків). З рентгенологічних методів застосовувалася оглядова рентгенографія органів черевної порожнини 24 (70,83%).

З інвазивних методів дослідження, звертає на себе увагу доволі великий відсоток (70,83%) пункцій черевної порожнини через задній склепіння піхви.

Застосування методів виявлення збудника, в основному обмежувалося бактеріоскопічним дослідження мазків з цервікального каналу й уретри (100%). Метод полімеразної ланцюгової реакції використовувався лише спорадично (5,88%).

Усі хворі групи порівняння були оперовані на 5-7 добу в зв'язку з неефективністю проведеної консервативної терапії. Обсяг хірургічного лікування не перевищував одно- чи двосторонньої тубектомії.

При проведенні антибактеріальної терапії монотерапія використовувалася в 33,34% випадків, причому найбільш часто в 16,67% випадків призначався гентаміцин у середньому дозуванні 160 мг/доб., в інших випадках використовувалися цефалоспорини 2-го (8,33%) і 3-го (4,17%) покоління, а так само фторхінолони (4,17%).

У жодному з 34 випадків у групи порівняння не було сучасних комбінацій трьох антибактеріальних препаратів, які впливають на аеробно-анаеробні асоціації збудників, а також хламідії, мікоплазми й уреоплазму.

Аналізуючи інфузіонограми хворих групи порівняння нами виявлена повна невідповідність об'єму і якісного складу інфузіонних середовищ, що вводяться. Не використовувалися методи активної і пасивної детоксикації.

Цікавими, на наш погляд, виглядають дані про використання нестероїдних протизапальних засобів. У 16 (48,53%) хворих з групи порівняння вони застосовувалися епізодично з метою зниження температури тіла, а не постійно протягом курсу лікування. Це свідчить про відсутність патогенетичного підходу до лікування.

Аналізуючи наведені вище дані, можна зробити висновок, що оцінити істинну захворюваність абсцесом маткової труби у даний час не представляється можливим, тому що існує проблема в діагностиці даної патології. Результати діагностики і лікування абсцесу маткової труби у жінок фертильного віку групи порівняння не відповідають сучасним вимогам.

В розробленому нами діагностичному алгоритмі ми диференціювали абсцес маткової труби та хронічний гнійний сальпінгіт. Це було пов'язано з тим, що під час проведення морфологічного дослідження нами були виявлені значні розбіжності в ступенях ураження стінки маткової труби при даних захворюваннях.

При морфологічному дослідженні стінки маткової труби у хворих з абсцесом маткової труби наявність хронічного рецидивуючого запалення виявлено в усіх 4-х її частинах - у інтрамуральній, перешийку (істмусі), ампулі й у воронці.

Найбільш вираженим цей процес був у перешийку й в ампулі. В усіх спостереженнях мав місце пансальпінгіт з наявністю множинних дрібних осередків некрозу, крововиливів і формування абсцесів.

Для абсцесу маткової труби характерним є строкатість запальних і регенераторних процесів. У ділянках рубцевої тканини можуть виявлятися ділянки дифузійного гнійного запалення з формуванням макро- і мікроабсцесів, або великі інфільтрати, представлені переважно лімфоцитами і плазмоцитами.

В основі розвитку абсцесу маткової труби лежить рецидивуюче, прогресуюче, переважно альтеративно-ексудативне запалення з обов'язковою стадійністю розвитку процесу: запалення - грануляція - рубцювання на фоні наростаючої дисфункції клітин імунної відповіді. У наслідок необоротного характеру патологічних структурно-функціональних зрушень, абсцес маткової труби доцільно лікувати хірургічними методами, щоб уникнути розвитку гнійних ускладнень і аутоімунізації.

Розроблений нами діагностичний алгоритм включає в себе два напрямки, за допомогою яких можна виявити абсцес маткової труби та довести незворотність морфофункціональних змін в стінці маткової труби.

Це дає підстави для визначення, в яких випадках маткова труба підлягає видаленню.

Розв'язок цієї складної проблеми став можливим за включення в діагностичний алгоритм методу визначення ступеня важкості запального процесу та оцінки ефективності проваджуваної консервативної терапії за допомогою визначення ФАТ-реактивності організму.

Тромбоцити і їхні фактори є активними учасниками запально-репаративних процесів. Доведено, що транзиторне збільшення концентрації в плазмі ФАТ спостерігається значно раніше, ніж відбувалася зміна рівня прозапальних цитокінів. Також, при тривалому підвищенні рівня ФАТ відбувається зниження чутливості відповідних рецепторів на клітинах-мішенях, виникає феномен десенситизації ФАТ-рецепторів.

При оборотних структурних змінах у стінці маткової труби відзначається високий ступінь відновлення чутливості ФАТ-рецепторів (більш 30%) на 5-ту добу консервативної терапії. При необоротних морфологічних змінах ступінь відновлення чутливості ФАТ-рецепторів у ці ж терміни не перевищує 20%.

Для визначення які хворі мають потребу в проведенні даного методу нами були використані математичні методи й розроблені діагностичні таблиці. З метою виділення тих ознак, що забезпечують можливі відмінності між диференціальними ознаками, нами був проведений ретроспективний аналіз історій хвороби пацієнток групи порівняння.

При аналізі історій хвороби були обрані ознаки, що найбільш часто зустрічаються при абсцесі маткової труби.

Для того, щоб довідатися, який внесок у середньому зробить дана ознака в процесі наближення до правильного діагностичного порогу, нам необхідно знати не тільки відношення правдоподібності, але й оцінити імовірність потрапляння в даний діапазон хворих із абсцесом маткової труби. Сума діагностичних коефіцієнтів, знайдених у хворої ознак порівнювалася із сумою діагностичних коефіцієнтів обраних відповідно до припустимого рівня помилок. Ми у своїй роботі навмисно обчислювали граничну суму у бік гіпердіагностики абсцесу маткової труби і задавали рівень припустимої помилки в=20%. Це було пов'язано з тим, що небезпечно помилково прийняти абсцес маткової труби за менш важку патологію і не провести відповідного обстеження. Поряд з цим, нами був установлений мінімально можливий рівень помилок другого роду, коли при наявності абсцесу маткової труби даний стан не діагностувався і задавався рівень припустимої помилки б=0,1%. У той же час нашою метою було визначити показання до заглибленого обстеження, тому вибрали тільки один діагностичний поріг для абсцесу маткової труби.

Якщо сума діагностичних коефіцієнтів перевищувала діагностичний поріг, то можна було зробити висновок, що хвора має потребу в заглибленому обстеженні з метою підтвердження чи виключення діагнозу абсцес маткової труби.

Логічним завершенням стало створення діагностичних таблиць, використання яких і забезпечує реалізацію обчислювальних методів діагностики, заснованих на застосуванні послідовного аналізу Вальда.

Одним з основних методів дослідження, включеним у діагностичний алгоритм, є трансвагінальна ехографія. При виконанні трансвагінальної ехографії у хворих досліджуваної групи в 72,1% випадків виявлялося в одній з параметральних областей однокамерне рідинне утворення правильної округлої, рідше овальної форми. Стінки щільні, товщина досягала 8 мм - результат запальної інфільтрації стінки труби; контури були рівні, місцями нечіткі і тяжисті за рахунок спайок. Розміри - не більш 70 мм у діаметрі.

Комп'ютерна томографія була використана у 20 хворих досліджуваної групи. Абсцес маткової труби виявлявся як утворення округлої чи овальної форми з товстими стінками (6-8 мм), розмірами від 10 до 68 мм у діаметрі і з наявністю рідинного компоненту неоднорідної структури, що має щільність - від 14 до 28 НU. Поруч з утворенням визначався незмінений яєчник. При піосальпінксі визначалося утворення веретеноподібної форми. Товщина стінок була від 2 до 4 мм, у середньому 3,1±1,2. Рідинний компонент, у відмінності від абсцесу, мав більш низьку щільність - 8-12 НU, у середньому 10,3±1,8 НU.

Таким чином, високі можливості спіральної КТ дозволяють виявити утворення менше 2 см у діаметрі, не виявлені при ультразвуковому дослідженні, оцінити їхню структуру та диференціювати від інших патологічних утворень маткових труб.

Об'єднання трьох напрямків діагностики (математичної, лабораторної й інструментальної) у розробленому діагностичному алгоритмі дозволяє без використання інвазивних методів дослідження виставити діагноз абсцесу маткової труби.

На першому рисунку представлений алгоритм для хворих у яких утворення в області маткових труб не виявлено, але існує великий ризик наявності абсцесу маткової труби, підтверджуваний при проведенні математичного аналізу.

Другий рисунок показує послідовність діагностичних дій при наявності утворення в області маткових труб.

Таким чином, розроблений діагностичний алгоритм при абсцесі маткової труби можна представити як сукупність математичних, лабораторних і інструментальних методів діагностики, що поетапно наближають практикуючого лікаря до ухвалення правильного рішення.

Для оцінки надійності, чутливості і специфічності запропонованого діагностичного алгоритму нами був використаний тест "золотого стандарту". За результатами тесту, діагностичний алгоритм поряд з високою чутливістю (90%), має дуже високу специфічність (97%), що дозволяє використовувати його у хворих із абсцесом маткової труби з імовірністю постановки хибнопозитивного діагнозу не більш ніж в 3% випадків.

Основна мета лікування хворих з абсцесом маткової труби - відновлення здоров'я, попередження рецидиву захворювання і важких ускладнень. З урахуванням сказаного, нами проведене дослідження, спрямоване на розробку алгоритму лікування хворих з абсцесом маткової труби і профілактику ускладнень.

З метою попередження подальшого поширення запального процесу на прилеглі органи й тканини, а також стабілізацію уже виниклих місцевих патологічних змін, створення умов для проведення хірургічного лікування, необхідна раціональна комплексна консервативна терапія, яка є першим етапом у лікуванні хворих з абсцесом маткової труби.

Ґрунтуючись на досвіді роботи Центру оперативної гінекології по лікуванню тяжких гнійних деструктивних захворювань придатків матки, нами розроблена схема проведення інфузійної терапії у залежності від тяжкості перебігу запального процесу при АМТ.

Метод інфузійної терапії при абсцесі маткової труби будується на підставі наступних етапів: гідратація (при дегідратації); нормалізація водно-електролітних порушень; детоксикаційна інфузіонна терапія.

Антибактеріальна терапія повинна починатися якомога раніше, у достатніх дозуваннях і обов'язково на фоні адекватної інфузії. Слід зазначити, що ефективність лікування абсцесу маткової труби в основному, залежить не тільки від раціонального вибору антибіотиків, але режиму і методу його введення. Сьогодні загальновизнаним є той факт, що з осередку запалення велика частина токсинів попадає в лімфу. Більш того, склад лімфи точніше, ніж склад крові, відбиває глибину патологічних процесів. При створенні високих концентрацій антибактеріальних препаратів у лімфатичній системі відбувається її санація і переривається лімфогенний шлях дессимінації і розмноження збудника, відновлюється дренажна, резорбтивна, бар'єрна, імунна, гемоцитопоетична й інші функції (Обухов Н.Г., 1997).

З метою перевірки ефективності і доцільності проведення прямий тривалої ендолімфатичної терапії в комплексному лікуванні абсцесу маткової труби нами був зіставлений ступінь відновлення хемосенситивності ФАТ-рецепторів тромбоцитів - кліток-мішеней, у хворих із внутрішньовенним і ендолімфатичним введенням антибіотиків. Істотних розходжень у видах лікування, крім способу введення антибактеріальних препаратів не було.

При ендолімфатичном введенні антибактеріальних препаратів (при стандартній концентрації ФАТ 5 мкм) агрегація тромбоцитів до початку лікування дорівнювала 48,9% у порівнянні зі здоровими, а через 5 днів після лікування - 77,2%, тобто приріст АТ склав 25,3% (р<0,001).

При внутрішньовенному введенні антибактеріальних препаратів динаміка даного показника була наступною: 49,1% до початку лікування і 67,6% (р<0,05) через 5 днів після лікування, тобто відновлення хемосенситивності ФАТ-рецепторів у середньому склало 18,5% (р<0,05).

Різниця в ступені відновлення чутливості ФАТ-рецепторів склала 6,8% (р<0,05). Це свідчить про більш високу ефективність і доцільність ендолімфального введення антибактеріальних препаратів у порівнянні з внутрішньовенним.

Включення в комплексну терапію абсцесу маткової труби немедикаментозних методів лікування (внутрішньовенне лазерне опромінення крові, ультрафіолетове опромінення крові, гіпербарична оксигенація) дозволяє істотно обмежити потребу в лікарських препаратах і при цьому впливати на різні сторони патологічного процесу, сприяти регуляції порушеного гомеостазу, поліпшити функціональний стан різних органів і систем, активізувати захисні сили організму.

Усім хворим досліджуваної групи була проведена лапаротомія. Однобічна тубектомія виконана у 27 (87,1%) хворих, двостороння тубектомія - у 4 (12,9%). Під час лапаротомії проводилося широке дренування і санація черевної порожнини.

На нашу думку, найбільш оптимальним є наступний підхід до організації лікувального процесу у пацієнток з абсцесом маткової труби, що включає в себе такі стадії: передопераційна підготовка, хірургічне лікування і післяопераційне ведення.

У передопераційну підготовку входять два етапи. Тривалість першого етапу складає 24 години з моменту надходження хворої у стаціонар і здійснюється в палаті інтенсивної терапії гінекологічного відділення. Проводилася катетеризація еферентної лімфатичної судини на стегні, і починається введення антибактеріальних препаратів у лімфатичне русло. Антибактеріальна терапія здійснюється сполученням цефалоспоринів, фторхінолонів і препаратів групи іммідазолу в середніх дозуваннях.

Розрахунок об'єму інфузіонної терапії проводиться по ступеню дегідратації організму, порушенню кислотно-лужного стану і сольового обміну.

При позитивній динаміці стану, підтвердженому лабораторними і клінічними даними, здійснювався перехід до другого етапу передопераційної підготовки, який включає крім перерахованих лікувальних заходів немедикаментозні методи (внутрішньовенне лазерне опромінення крові, ультрафіолетове опромінення крові), що дозволяють знизити сумарне фармакологічне навантаження на організм і сприяють стимуляції імунітету.

Для поліпшення мікроциркуляції і постачання киснем органів і тканей в комплекс лікування хворих з абсцесу маткової труби необхідно включати препарати антикоагулянтної й антиагрегантної дії при відсутності протипоказань.

Обсяг хірургічного лікування вибирався індивідуально та не виходив за межі одно- або двосторонньої тубектомії. Також проводилася ретельна санація черевної порожнини, ревізія органів черевної порожнини та органів малого тазу, адекватне дренування.

Тривалість післяопераційного лікування складає 7 діб. У післяопераційному періоді роль немедикаментозних методів лікування усе більш зростає.

Загальна тривалість антибактеріальної і протизапальної терапії складає 14 діб від моменту надходження хворих у стаціонар. Така тактика ведення хворих дозволяє: санувати первинний осередок інфекції; ізолювати запальний процес у маткових трубах і попередити поширення запалення на яєчники і суміжні органи; створити умови для операцій і зберегти репродуктивну функцію.

Для оцінки результатів лікування нами зроблений порівняльний аналіз хворих досліджуваної і групи порівняння.

Нами перевірена гіпотеза, що тривалість перебування в стаціонарі у хворих з абсцесом маткової труби при застосуванні лікувального алгоритму з рівнем вірогідності більшим чи рівним 95% вірогідно менше, ніж без його використання (табл.1.).

Таблиця 1. Середній ліжко-день у досліджуваній і контрольній групі

Група хворих	Середній ліжко-день x	Довірчий інтервал істинного середнього ліжко-дня	Середньо-квадратичне відхилення, Sx	Середньоквадратична помилка середнього значення, mx
Досліджувана n=21	14,19	13,96	14,42	0,51	0,11
Порівняння n=24	20,15	19,31	20,61	1,55	0,32

При використанні лікувального алгоритму у хворих з АМТ тривалість перебування в стаціонарі скорочується в 1,42 рази.

Тривалість післяопераційного ліжко-дня у хворих досліджуваної групи склала 6,78±0,13 днів, що у 2,1 рази менше, ніж склалося у групі порівняння - 14,23±0,19 дня.

У цілому, частота післяопераційних ускладнень у хворих групи порівняння склала 26,47% (9 випадків). У більшості жінок, 7 (20,59%) випадки, виявлене нагноєння післяопераційної рані, у 2 хворих - ускладнення не були пов'язані із самим оперативним утручанням (загострення хронічного бронхіту). Післяопераційних ускладнень у досліджуваній групі не було.

Рецидиви запальних захворювань придатків матки протягом одного року диспансерного спостереження відзначені у 6 (17,65%) хворих групи порівняння, яким була виконана однобічна тубектомія і розцінювалися, як загострення хронічного сальпінгоофориту, сальпінгіту. У досліджуваній групі рецидивів запальних захворювань придатків матки не відзначено. У подальшому, у досліджуваній групі, вагітність наступила у 6 (19,35%) жінок. У хворих групи порівняння, за час спостереження вагітність не наставала.

Таким чином, використання лікувального алгоритму, що включає комплекс перед-, інтра- і післяопераційних медикаментозних і немедикаментозних заходів дозволило у хворих на абсцес маткової труби в 1,42 рази скоротити тривалість перебування в стаціонарі, уникнути післяопераційних ускладнень, підвищити ефективність лікування, а також збільшити число випадків вагітності.

Висновки

Дисертаційна робота є завершеним науковим дослідженням, у якому отримані нові дані, що в сукупності відкривають нове рішення актуального завдання гінекології підвищення ефективності лікування та профілактики абсцесу маткової труби шляхом удосконалення та доповнення відомих, запровадження до клінічної практики нових методів корекції цієї патології, теоретичного обґрунтування запропонованої тактики лікування та впровадження ефективних методів лікування, що зберігають репродуктивну функцію.

1. У структурі гінекологічних захворювань абсцес маткової труби за нашим даними має місце в 1,77 випадків на 100000 жінок фертильного віку, що надалі приводить до порушення працездатності та генеративної функції.

2. Використання діагностичних таблиць з ймовірністю 97% дозволяє поставити діагноз абсцес маткової труби та визначити показання для поглибленого методу діагностики і розробки адекватного лікування таких хворих.

3. Для розробки ефективного лікування хворих з абсцесом маткової труби є доцільним проведення експрес-методу оцінки чутливості ФАТ рецепторів, що дозволяє в 87% випадків установити правильний діагноз.

4. Розроблений діагностичний алгоритм є показовим в 97% у хворих із абсцесом маткової труби.

5. Ендолімфатичне введення антибактеріальних препаратів дає можливість в 100% випадків запобігти післяопераційним ускладненням, тому є більше ефективним у порівнянні із внутрішньовенним.

6. Використання лікувального алгоритму, що включає комплекс перед-, інтра- та післяопераційних заходів дозволяє у хворих на абсцес маткової труби підвищити ефективність лікування, у 1,42 рази скоротити тривалість перебування в стаціонарі, запобігти післяопераційним ускладненням у 100% випадків та зберегти генеративну функцію.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Кушнир С.В. Количественная оценка интенсивности воспалительной реакции при абсцессе маточной трубы.// Збірник наукових праць Ассоціації акушерів-гінекологів України, 2004. - С.532-535.

2. Кушнир С.В. Роль эндолимфальной антибиотикотерапии в интенсивной терапии абсцесса маточной трубі.// Біль, знеболювання, інтенсивна терапія. - 2004. - №2-д. - С.119-121.

3. Кушнир С.В. Морфогенез абсцесса маточной трубы.// Вестник неотложной и восстановительной медицины - 2004 - Т.5. - № 4. - .С. 650-653.

4. Кушнир С.В. Мониторинг эффективности эндолимфальной антибактериальной терапии при абсцессе маточной трубы.// Український медичний альманах. - 2004. - Т.7, №4. - С. 67-69.

5. Бабюк И.А., Чурилов А.В., Кушнир С.В. Лапароскопия в лечении острых урогенитальных трансмиссивно-сексуальных заболеваний у женщин.// Український медичний альманах. - 1999. - Т.2. - №1.(Додаток). - С. 146. (аналіз літератури, клінічні спостереження, статистична обробка отриманих результатів, оформлення)

6. Бабюк И.А. ., Мирович Д.Ю., Чурилов А.В., Кушнир С.В., Думанская О.Ю. “Ложные” опухоли придатков матки, дифференциальная диагностика и методы лечения.// Актуал. вопросы анестезии и интенсивной герапии: Сб. науч. статей. - Донецк 2000.-С.280-282. (аналіз літератури, узагальнення, оформлення)

7. Чурилов А., Петренко С.,. Бабюк И., Кушнир С., Попандопуло. А., Ханина Т. Математические методы в дифференциальной диагностике ложных и истинных опухолей придатков матки.// Онкология 2000: Тез. II съезд;: онкологов стран-СНГ - Киев. 2000 - С.982. (статистична обробка отриманих результатів, узагальнення, оформлення)

8. Чурілов А.В., Кушнір С.В., Лі А.Д., Ханіна Т.Д., Петренко С.А. Профілактика тромбоемболії легеневої артерії у хворих з гнійними деструктивними захворюваннями придатків матки.// Шпитальна хірургія. - 2001. - №1. - С.115-117. (аналіз літератури, клінічні спостереження, оформлення)

9. Думанский Ю.В., Жильцова Т.Г., Чурилов А.В., Кушнир С.В., Ли А.Д. Дифференциальная диагностика опухолевидных образований придатков матки. // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2001. - Т. 2, № 1. - С.55-59. (аналіз літератури, клінічні спостереження, статистична обробка отриманих результатів, узагальнення, оформлення)

10. Чурилов А.В., Кушнир С.В., Ли А.Д., Гошкодеря И.Ю., Синченко В.Г., Ханина Т.Д. Комплексная предоперационная подготовка больных репродуктивного возраста с осложненными формами воспалительных заболеваний придатков матки.// Медико-социальные проблемы семьи. - 2001. - Т. 6. - № 2. - С.146. (узагальнення, оформлення)

11. Чурилов А.В., Кушнир С.В., Третьякова Л.А., Филонов П.Д., Синченко В.Г., Чапек Л.В. Прямая длительная эндолимфатическая антибиотикотерапия, как этап подготовки к органосохраняющим операциям при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки.// Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - Київ, 2001 - С.676-678. (аналіз літератури, клінічні спостереження, оформлення)

12. Чурілов А.В. Столярова О.Ю., Кушнир С.В. Невідкладні стани в хворих гнійними деструктивними захворюваннями придатків матки.// Медичні перспективи. - 2002. - Том7. - №2. - С.35-38. (клінічні спостереження, статистична обробка отриманих результатів)

13. Чурилов А.В., Кушнир С.В., Попандопуло А.Д., Синченко В.Г., Гошкодеря И.Ю., Сухурова Л.С., Соловьева Е.А. Прямая длительная эндолимфальная антибактериальная терапия в гнойной гинекологии.// Матеріали ХХ з'їзду хірургів України. - 2002. - Том.1. - С.395-396. (аналіз літератури, клінічні спостереження, оформлення)

14. Чурилов А.В., Липчанская Г.Н., Кушнир С.В., Третьякова Л.А., Петренко С.А., Нранян К.М. Восстановление репродуктивного здоровья женщин хроническим воспалением гениталий.// Научно-практический журнал "Медико-социальные проблемы семьи", 2003. - Т.8. - № 4. - С 17-22. (статистична обробка отриманих результатів, узагальнення, оформлення)

15. Кушнир С.В., Синченко В.Г., Жуковская И.В., Третьякова Л.А., Нранян К.М. Роль внутриматочной контрацепции в развитии абсцедирующих заболеваний придатков матки.// Актуальные проблемы акушерства и гинекологии, клинической иммунологии и медицинской генетики. - Зборник научных работ. - Выпуск 10. Луганск-Киев. - 2003. - С.195-199. (аналіз літератури, клінічні спостереження, узагальнення, оформлення)

16. Кушнир С.В., Ханина Т.Д. Гончарова Н.В. Истинная ззаболеваемость и факторы риска гнойных деструктивных заболеваний придатков матки.// Питання єкспериментальної та клінічної медицини / Збірка статей. Вип.7, Т.1. - Донецьк: ДонДМУ., 2003, С.166-172. (клінічні спостереження, статистична обробка отриманих результатів, узагальнення)

17. Гринь В.К., Чурилов А.В., Липчанская Л.Ф., Кушнир С.В., Джеломанова С.А. Программа по улучшению оказания медицинской помощи женщинам с гнойными заболеваниями органов малого таза в Донецком регионе.// Вестник неотложной и восстановительной медицины - 2005 - Т.6. - № 1. - .С. 3-4. (аналіз літератури, клінічні спостереження, оформлення)

18. Чурилов А.В., Кушнир С.В., Филонов П.Д., Третьякова Л.А. Подготовка к органосохроняющим операциям при абсцессе маточной трубы и яичника.// Матеріали XXI з`їзду хірургів України, 2005. - С.541-543. (аналіз літератури, клінічні спостереження, оформлення)

19. Чурілов А.В., Кушнир С.В., Попандопуло А.Д., Жуковська І.В., Філонов П.Д. Лікування абсцесів маткових труб і яєчників, ускладнених придатково-кишковими свищами.// Збірник наукових праць Ассоціації акушерів-гінекологів України, 2005. - С.673-675. (клінічні спостереження, статистична обробка отриманих результатів, узагальнення, оформлення)

20. Бабюк И.А., Чурилов А.В., Кушнир С.В. Лапароскопия в комплексной диагностике и лечении воспалительных заболеваний придатков матки у женщин.// Бесплодие: вспомогательные репродуктивные гехнологии 2000 Сб. науч. трудов симпозиума с межд. участ. 27-28 мая 1999г. -К., 1999.-С.142. (узагальнення, оформлення)

21. Чурилов А.В., Кушнир С.В., Ли А. Д., Нранян К.М., Ханина Т.Д. Прямая длительная эндолимфатическая терапия в комплексном лечении воспалительных заболеваний придатков матки.// “Роль инфекции патологии репродуктивной системы женщины, плода и новорожденного” сборник тезисов Москва. 2000. -С.342-344. (клінічні спостереження, статистична обробка отриманих результатів, узагальнення)

22. Чурилов А.В., Кушнир С.В., Петренко С.А., Попандопуло А.Д., Синченко В.Г. Подготовка к хирургическому лечению больных репродуктивного возраста с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки.// Охрана здоровья матери и ребенка 2002 Материалы российского 4-го научного форума . - 2002.- С.399-400. (аналіз літератури, клінічні спостереження, узагальнення, оформлення)

23. Чурилов А.В., Романенко Р.Н., Кушнир С.В., Иванова О.А. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии в гнойной гинекологии.// Сердечно-сосудистые заболевания (бюллетень ЦНССХ им. А.Н.Бакулева РАМН). - 2002. - Т.3. - №5. - С.70. (аналіз літератури, клінічні спостереження, узагальнення, оформлення)

24. Чурилов А.В., Кушнир С.В., Попандопуло А.Д., Филонов П.Д., Авазашвили Н.А. Диагностические и тактические ошибки при гнойных заболеваниях придатков матки.// Здоровье Донбасса. - 2004. - №4.-С.37-38. (клінічні спостереження, статистична обробка отриманих результатів, узагальнення)

Размещено на Allbest.ru

...