Клініко-патогенетичні підходи до терапії хворих на хронічний панкреатит, сполучений з хронічним необструктивним бронхітом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Луганський державний медичний університет

УДК: 616.37-002-036.12+616.233-002-036.12]-036-092-08

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Клініко-патогенетичні підходи до терапії хворих на хронічний панкреатит, сполучений з хронічним необструктивним бронхітом

14.01.02 - внутрішні хвороби

Моргуліс Марина Валеріївна

Луганськ - 2005

Дисертацію є рукопис панкреатит бронхіт імунітет

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор ПАСІЄШВІЛІ Людмила Михайлівна, Харківський державний медичний університет, завідуюча кафедри загальної практики - сімейної медицини

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор ГУБЕРГРІЦ Наталя Борисівна, Донецький державний медичний університет, завідуюча кафедри внутрішніх хвороб №1

доктор медичних наук, професор ФАДЄЄНКО Галина Дмитрівна, Інститут терапії імені Л.Т. Малої АМН України, заступник директора з наукової роботи

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, кафедра госпітальної терапії №2 МОЗ України, м. Київ

Захист відбудеться 23.12.2005 р. о_13-30_годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 29.600.01 при Луганському державному медичному університеті МОЗ України (91045, м. Луганськ, кв. 50-річчя оборони Луганська, 1).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Луганського державного медичного університету (91045, м.Луганськ, кв. 50-річчя оборони Луганська, 1).

Автореферат розісланий 20.11.2005 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, професор Коломієць В.І.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Частота захворювань органів травлення неухильно зростає в усьому світі, у тому числі й в Україні (Бабак О.Я., 2003; Glasbrenner B., Kahl S., 2002). За звертаннями до медичних закладів хвороби шлунково-кишкового тракту (ШКТ) посідають друге місце після серцево-судинної патології (Петречук Л.М., Скирда І.Ю., 2005). Великої соціальної значущості цієї проблемі надає перевага осіб працездатного віку, схильність захворювань до хронічного перебігу з частими рецидивами та ускладненнями, що призводить до оперативних втручань (Філіппов Ю.О., Скирда І.Ю., 2005). Патологія підшлункової залози (ПЗ) займає особливе місце серед хвороб органів травлення (Синяченко О.В., Губергріц Н.Б., 2003; Borman P.C., Marks I.N., 2003). За даними Центру медичної статистики МОЗ України, хворобам ПЗ за останні 6 років був притаманний найбільший темп приросту. У 2003 р. їх поширеність становила 1505,3 на 100 тис. населення, що на 97,2% перевищило показник 1997 р. Також має тенденцію до зростання захворюваність на хронічний панкреатит (ХП), темп приросту якої склав 70% (169,8 у 2003 р. проти 99,9 у 1997 р.). Даний показник було збільшено за цей період в усіх адміністративних територіях, зокрема у Харківській, де він дорівнює 182,9 (Філіппов Ю.О., Скирда І.Ю., 2005).

Останнім часом увагу дослідників привертає вивчення процесів фіброгенезу в ПЗ при ХП (Христич Т.М., 2002; Христич Т.М., Кендзерська Т.Б., 2002; Matsumura N., Ochi K., 2001; Yamamura M., Iki K., 2004). Наведені численні дослідження, які присвячені вивченню цієї проблеми, але роль цитокінів в механізмах регуляції і реалізації запального або фіброзуючого процесу в тканині ПЗ при ХП вивчено недостатньо. Залишається відкритим питання можливості оцінки характеру і спрямованості патологічних змін, визначення домінування запалення або фіброзу в ПЗ на підставі вивчення рівнів цитокінів з різними властивостями. Окрім того, перебіг ХП в більшості випадків не є ізольованим, що потребує поглиблення знань стосовно патогенетичних ланок при поєднаній патології та розробки ефективних лікувальних і профілактичних заходів. Сьогодні зростає кількість хворих з поєднаною патологією, а ураження органів травлення здатні обтяжувати та ускладнювати перебіг інших захворювань (Петречук Л.М., Скирда І.Ю., 2005.; Філіппов Ю.О., 2005). Дослідження низки авторів свідчать про те, що в 70-90% хвороби ШКТ поєднуються між собою або супроводжуються захворюваннями інших органів та систем (Івашкін В.Т., Лапіна Т.Л., 2000; Свиридюк В.З., 2005). Мононозологічний характер вивчення патології органів травлення стає причиною діагностичних помилок, призводить до однобічності характеру лікування та негативно впливає на профілактику ускладнень. Таким чином, вивчення окремих ланок формування ХП в сполучанні з хронічним необструктивним бронхітом (ХНБ), їх взаємодії при прогресуванні патологічного процесу є актуальною проблемою сучасної медицини.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана згідно з планом науково-дослідної роботи кафедри загальної практики - сімейної медицини Харківського державного медичного університету і є фрагментом теми: “Патогенетичні варіанти порушень фосфорно-кальцієвого обміну та кісткового метаболізму у хворих різного віку з патологією системи травлення та методи їх корекції” (№ держ. реєстрації 0103U004545).

Мета роботи - підвищення якості діагностики та ефективності лікування хворих на хронічний панкреатит в поєднанні з хронічним необструктивним бронхітом.

Відповідно до цієї мети були поставлені наступні задачі:

1. Вивчити характер та частоту клініко-лабораторних ознак у хворих на хронічний панкреатит в поєднанні з хронічним необструктивним бронхітом.

2. Дослідити стан цитокінової ланки імунітету у хворих на хронічний панкреатит в сукупності з хронічним необструктивним бронхітом та визначити особливості його змін в залежності від характеру патологічного процесу в підшлунковій залозі.

3. Проаналізувати стан кальцієвого обміну у хворих на хронічний панкреатит в поєднанні з хронічним необструктивним бронхітом та дослідити залежності його змін від характеру перебігу та тривалості анамнезу захворювання.

4. Визначити зміни в показниках перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) та системи антиоксидантного захисту (АОЗ) у хворих на хронічний панкреатит в поєднанні з хронічним необструктивним бронхітом в залежності від характеру змін в підшлунковій залозі.

5. Встановити клінико-лабораторні та інструментальні критерії діагностики патологічного процесу в підшлунковій залозі при хронічному панкреатиті, що поєднаний з хронічним необструктивним бронхітом, з урахуванням змін цитокінової ланки імунітету, рівню кальцію, показників інтенсивності ПОЛ та активності системи АОЗ.

6. Розробити метод диференційної патогенетичної терапії хронічного панкреатиту в сукупності з хронічним необструктивним бронхітом в залежності від варіанту перебігу захворювання

Об'єкт дослідження - вплив комбінованого лікування з включенням препаратів, що регулюють обмін кальцію, на клінічні і лабораторні (біохімічні та імунологічні) показники у хворих на ХП в поєднанні з ХНБ.

Предмет дослідження - стан кальцієвого обміну, показники цитокінової ланки, інтенсивність ПОЛ та активність системи АОЗ, їх залежність від характеру патологічних змін в підшлунковій залозі, вплив терапії.

Методи дослідження - клінічні, загальноклінічні лабораторні, біохімічні, імунологічні, інструментальні (рентгенологічні, ФГДС, УЗД, комп'ютерна томографія, спірографія, ЕКГ), статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Встановлені клініко-патогенетичні особливості ХП, поєднаного з ХНБ. Патогенетично обґрунтовано доцільність використання комбінації кальцеміну та пентоксифіліну при переважанні фіброзу та міакальцику й даларгіну - при переважанні запальних змін в залозі при лікуванні хворих на ХП, поєднаний з ХНБ, що підвищує ефективність лікування.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблений раціональний підхід до комплексної терапії хворих із ХП, поєднаним з ХНБ, з використанням комбінації кальцеміну й пентоксифіліну при переважанні фіброзу та міакальцику й даларгіну - при переважанні запальних змін в залозі. Досягнута суттєво більша тривалість ремісії і стабільність результатів лікування поєднаних захворювань.

Наукові результати, які отримані в дисертації, використовуються у навчальному процесі на кафедрах внутрішніх хвороб та сімейної медицини в медичних вузах України (Харківському державному медичному університеті, Донецькому державному медичному університеті ім М.Горького, Луганському державному медичному унівеститеті). Матеріали дисертаційної роботи впроваджено до клінічної практики терапевтичних та гастроентерологічних відділень лікарень Харкова, Донецька, Луганська, Дніпропетровська.

Особистий внесок здобувача. Здобувач в дисертації не використовував результати досліджень інших авторів.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати дисертаційної роботи були представлені та обговорені на міжнародному конгресі гастроентерологів “Десятая Российская Гастроэнтерологическая Неделя” (Москва, 2004); науково-практичній конференції “Сучасні технології в діагностиці та лікуванні гастроентерологічних захворювань” (Харків, 2005); на науково-практичній конференції “Терапевтичні читання: алгоритми сучасної діагностики та лікування внутрішніх хвороб” (Харків, 2005); на науково-практичній конференції “Здобутки клінічної і експериментальної медицини” (Тернопіль, 2005); на III Українському конгресі гастроентерологів (Дніпропетровськ, 2005); міжнародних Славяно-Балтійських наукових форумах “С.-Петербург-Гастро-2004”, “С.-Петербург-Гастро-2005”. Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні кафедр загальної практики - сімейної медицини, госпітальної терапії №2, внутрішніх хвороб та спортивної медицини Харківського державного медичного університету (червень 2005 року).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 14 наукових праць, у тому числі 10 журнальних статей у фахових виданнях, затверджених ВАК України (з низ 5 - самостійних), 4 тези конгресів, конференцій, наукових форумів. Подано патент на винахід.

Структура і обсяг дисертації. Дисертацію викладено українською мовою на 142 сторінках тексту. Вона складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, чотирьох розділів, присвячених результатам роботи і їхньому обговоренню, аналізу та узагальненню одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури, що містить 316 найменувань (185 - кирилицею і 131 - латиницею). Роботу ілюстровано 29 таблицями і 7 рисунками.

Основний зміст роботи

Матеріали й методи дослідження. Було обстежено 142 хворих віком від 22 до 65 років; серед обстежених переважали жінки (56,8%). Основна група включала 95 хворих на ХП в поєднанні з ХНБ в стадії клінічної ремісії. Тривалість ХП за даними анамнезу була в межах від 2 до 18 років (у більшості хворих - від 5 до 10 років). За етіологічним чинником 57,9% складали хворі на біліарний ХП (ХБП) та 42,1% - на алкогольний ХП (ХАП). Алкогольну етіологію ХП встановлювали сумісно з наркологом. Діагноз ХНБ було виставлено на попередніх етапах на підставі клініко-анамнестичних даних та результатів інструментальних методів дослідження (бронхоскопія, спірографія, рентгенографія органів грудної клітки). Для оцінки впливу кожного з захворювань на показники біохімічних та імунологічних досліджень, до роботи була включена група зіставлення до складу якої було залучено 27 хворих на ХП, які не мали супутньої патології та 20 хворих на ізольований ХНБ в стадії ремісії. Усі обстежені були ідентичні основній групі за віком, статтю, тривалістю хвороби та лікуванням на попередніх етапах. Контрольні результати були отримані при обстеженні 20 практично здорових осіб, що були репрезентативні основній групі.

Лабораторне обстеження включало проведення клінічного аналізу крові та сечі, дослідження крові на цукор, копрологічне дослідження, загальний аналіз харкотіння. Для вивчення функціонального стану ПЗ досліджували фекальну еластазу-1 та б-амілазу, білковий спектр сироватки крові, глюкозотолерантний тест. Інструментальне дослідження включало УЗД органів черевної порожнини з використанням апарату „Sono Ace 128 BW prim” та абдомінальних датчиків. Проводили рентгенологічне дослідження органів ШКТ, ФГДС та комп'ютерну томографію. Крім того, додатково вивчали показники системи АОЗ, ПОЛ, загального та іонізованого кальцію сироватки крові, загального кальцію сечі. Активність ПОЛ оцінювали за вмістом у крові проміжних продуктів пероксидації ліпідів - дієнових кон'югатів (ДК) за методом Б. Гаврилова та М. Мишкорудної (1983) та кінцевого продукту - малонового диальдегіду (МДА) спектрофотометрично за методом Ю. Владимирова і О. Арчакова (1972). Загальну антиоксидантну здатність сироватки крові оцінювали за активністю ферментів каталази (КТ) та супероксиддисмутази (СОД) - методом С. Чеварі та співав. (1985). Вміст загального кальцію сироватки крові та сечі визначали за допомогою біохімічного метода з використанням стандартного набору реактивів PLIVA-Lachema (Чешська республіка) з подальшим розрахунком іонізованої фракції за формулою Д. Міцури (1995). Імунологічне дослідження включало визначення вмісту інтерлейкіну-1в (ІЛ-1в), фактору некрозу пухлини-б (ФНП-б), гранулоцитарного колонійстимулюючого фактору (Г-КСФ) імуноферментним методом з використанням стандартних наборів реактивів ТОВ “Цитокін”, Санкт-Петербург, Росія); С-реактивного білку (С-РБ) імуноферментним методом. Статистична обробка отриманих даних виконувалася на персональному комп'ютері з використанням стандартних пакетів програм Microsoft Excel. Враховувалися: середня арифметична величина (М), її помилка (m), критерій Ст'юдента (t), можливість (р) із забезпеченням вірогідності не менш ніж 95%. Аналізувалися кореляційні зв'язки відносно прямої та непрямої кореляції з подальшим обчислюванням їх коефіцієнтів (відповідно прямої - r та непрямої - з).

Всім обстеженим хворим на ХП призначалося загальноприйняте лікування, яке включало призначення дієти (стол №5п за М.Певзнером) та комплекс медикаментозних засобів, до якого входили: антибіотики (за наявністю показань), антисекреторні засоби (блокатори Н-2 гістамінових рецепторів в стандартному дозуванні двічі на добу), спазмолітики (ретардна капсульована форма мебеверина гідрохлоріду по 200 мг двічі на день) або гастрокінетики (домперідон по 10 мг три рази на добу), та ферментні препарати (креон). Хворі не отримували інгібіторів протеаз. Терапію призначали впродовж 3 тижнів. Вибір схеми запропонованої терапії (основна група) залежав від переважання процесів запалення або фіброзу в ПЗ. В лікуванні хворих на ХП з переважанням запалення в залозі окрім базисної терапії використовували міакальцик по 5 МО/кг ваги тіла внутрішньом'язово на протязі 3-4 днів з подальшим призначенням даларгіну 2 мг внутрішньом'язово впродовж 10 днів. При переважанні фіброзуючі зміни в залозі додатково призначали кальцемін по 1 табл. 2 рази на день та пентоксифілін по 0,1г тричі на добу вподовж місяця.

Результати роботи та їхнє обговорення. Результати дослідження показали, що серед клінічних проявів хвороби найчастішим (83,2%) був больовий синдром, який мав різну локалізацію, інтенсивність, зони ірадіації та тривалість. Так, періодичний біль помірної чи вираженої інтенсивності, який часто мав оперізуючий характер, був зареєстрований у 37 (38,9%) хворих. 42 пацієнта скаржилися на постійний біль помірної чи мінімальної інтенсивності, який частіше локалізувався в лівому підребер'ї, рідше - в обох підребер'ях та/або епігастральній ділянці. Іноді (16,8%) хворі вказували на наявність „еквівалентів” болю у вигляді абдомінального дискомфорту, тяжкості, здуття та розпирання у верхній частині живота. Другим по частоті був диспепсичний синдром (75,8%), причому найбільш типовими скаргами були здуття та буркотіння в животі (43,2%), нудота (41,1%), відчуття тяжкості у верхніх ділянках живота (38,9%), нестійкі випорожнення (28,4%) та проноси (26,3%). Прояви астено-невротичного синдрому були притаманні практично всім пацієнтам (91,6%). При огляді хворих в більшості випадків відзначалося нормальне харчування (53,7%); в окремих (29,4%) - воно було зниженим. При поверхневій пальпації живота спостерігалась болючість або чутливість в лівому підребір'ї та епігастрії. Глибока пальпація дала змогу визначити, що у 69,5% хворих біль локалізувався у зоні Шофара, у 65,3% - в точці Дежардена, в 49,5% - в зоні М.Губергріца-Скульського, в 25,3% - в точці А.Губергріца та у 6,3% - в точці Мейо-Робсона. Також було виявлено позитивні симптоми Мюсі-Георгієвського ліворуч (10,5%) та Д.Чухрієнка (22,1%).

Загострення ХП супроводжувалося помірним лейкоцитозом (в межах 11,2х109л) та підвищенням ШОЕ (24,7±1,9 мм за годину) - 42 пацієнта; серед них у 26 хворих був виявлений нейтрофільний зсув ліворуч. У 28 осіб зафіксовано зростання вмісту б-амілази в сироватці крові в 2,8 рази, у 19 - лише тенденцію до її підвищення. За даними дослідження вмісту цукру сироватки крові та результатами глюкозотолерантного тесту у 38,9% пацієнтів було діагностовано наявність синдрому ендокринної недостатності, що виявилося порушенням толерантності до вуглеводів (21,0%) та розвитком панкреатогенного цукрового діабету (17,9%).

За даними фекального еластазного тесту легка зовнішньосекреторна недостатність зареєстрована в 27 випадках (28,4%), середній ступінь - у 19 осіб (20,0%); хворих з тяжким ступенем екзокринної недостатності в дослідження включено не було.

При переважанні запалення визначали зниження ехогенності тканини органу, розмитість контуру, збільшення розмірів залози або її частини, розширення вірсунгової протоки. Деяким хворим (35,8%) було проведено комп'ютерну томографію, результати якої підтвердили дані, отримані під час УЗ-дослідження. Аналіз клінічних та лабораторно-інструментальних ознак та їх співвідношеня дозволив виділити їх особливості у пацієнтів з переважанням запального компоненту в ПЗ (39 осіб) та з переважанням процесів фіброгенезу (56 хворих). Домінування запалення в ПЗ характеризувалося наступними особливостями: більшою частиною біліарна етіологія захворювання; менш тривалий анамнез; переважання в клінічної картині больового синдрому помірної чи сильної інтенсивності часто оперізуючого характеру; ознаки наявності гострої фази запального процесу; „відхилення” ферментів до крові та характерна УЗ та томографічна картина. До клініко-анамнестичних та лабораторно-інструментальних ознак захворювання при переважанні фіброзу ми віднесли: зловживання алкоголю, тривалий анамнез захворювання, переважання диспепсичного синдрому на тлі наявності постійного болю помірної чи мінімальної інтенсивності, велика частота порушень екзо- та ендокринної функції ПЗ, УЗ та томографічні ознаки фібротізації тканини органу.

При біохімічному дослідженні в період загострення ХП відмічено збільшення початкових та кінцевих продуктів ПОЛ у хворих всіх груп. В основній групі відзначено збільшення вмісту МДА без ініціації в 1,8 рази (Р<0,001), з ініціацією НАДФН2 - в 3,4 рази (Р<0,001), ДК - в 4,0 рази (Р<0,001) в порівнянні з нормативними показниками, що підтверджувало роль неконтрольованого підсилення інтенсивності ПОЛ під час загострення захворювання. Однак, треба відмітити, що у хворих на ізольований ХП, ці показники були менш ніж в групі з сукупною патологією, що може бути наслідком впливу багатьох факторів, зокрема наявності гіпоксичного компоненту в патогенезі обох хвороб. Одночасно визначено зниження активністі СОД в 1,3 рази та КТ - в 1,6 рази (Р<0,001), тоді як у хворих на ізольований ХП відповідні показники були нижче за норму в 1,2 та 1,4 рази. Таким чином, порушення рівноваги в системі пероксидації - антиоксидації більшою мірою проявлялося у хворих на ХП в сполученні з ХНБ, що може свідчити про взаємообтяжливість обох захворювань, ймовірно, внаслідок виснаження компенсаторних механізмів на тлі хронічного перебігу сукупності захворювань. Показникі ПОЛ та активності системи АОЗ були досліджені в залежності від переважання запалення або фіброзу ПЗ. Так, при переважанні запалення в ПЗ вміст МДА з ініціацією НАДФН2 та ДК збільшувалися в 3,6 та 4,1 рази (Р<0,001) відповідно; водночас кратність зниження активності СОД та КТ дорівнювала 1,1 та 1,2 рази. У хворих з переважанням фіброгенезу зареєстровано збільшення МДА з ініціацією НАДФН2 та ДК в 2,3 та 2,8 рази відповідно (Р<0,001). Ступінь пригнічення активності АОС був значно більш виражений, ніж в попередній групі, що відбивалося в зниженні СОД в 1,4 рази, КТ - в 1,8 рази (Р<0,001). Доведено, що дисбаланс в системі пероксидації-антиоксидації призводить до активізації механізмів прогресування патологічного процесу в судинах та паренхімі ПЗ. Гіпоксичний компонент, в свою чергу, стимулює синтез колагену фібробластами. Таким чином, формування та прогресування фіброзу ПЗ призводить до незворотніх змін тканини органу та наростанню його функціональної недостатності.

Вивчення вмісту ІЛ-1в, ФНП-б та Г-КСФ продемонструвало, що у хворих на ХП в поєднанні з ХНБ концентрація ІЛ-1в дорівнювала 328,3±28,4 пг/мл, при нормі 39,4±1,14 пг/мл (Р<0,001), а вміст ФНП-б в 6,7 разів перевищував контрольні показники (31,2±2,4 пг/мл). Підвищення концентрації Г-КСФ було менш вираженим (лише в 2 рази), в порівнянні з іншими цитокінами. Аналіз отриманих показників в групі хворих на ізольований ХП з даними по групі з поєднаною патологією показав, що у хворих на ХП в сукупності з ХНБ спостерігалося менш помітне підвищення концентрації цитокінів з прозапальною дією. Отримані дані можуть свідчити про виснаження імунної системи на тлі наявності сукупності захворювань, що може сприяти прогресуванню обох хвороб.

Вміст цитокинів мав залежність від характеру патологічних змін в ПЗ. Так, при переважанні запального компоненту спостерігалося максимальне підвищення концентрацій прозапальних цитокінів, тоді як вміст Г-КСФ збільшувався в 1,8 рази, а при фіброзі - в 2,6 рази (Р<0,001). Такі дані, на нашу думку, можуть свідчити про участь останнього в механізмах фіброзоутворення. Результати, які було отримано при вивченні змін цитокінопродукції в залежності від ступеня екзокринної недостатності ПЗ, вказують, що процеси формування останньої мають зв'язок з порушеннями продукції медіаторів. Рівень ІЛ-1в зменшується в ході наростання ступеня недостатності ПЗ до 158,3±12,7 пг/мл, в той час, як Г-КСФ, напроти, підвищувався до 81,4±3,8. Концентрація ФНП-б мала тенденцію до зниження, але вміст цього медіатора залишався на високому рівні.

Загострення ХП супроводжувалося достовірним підвищенням С-РБ. При проведенні аналізу рівня С-РБ з урахуванням змін в ПЗ визначені його розбіжності. Так у хворих на ПХ з переважанням запалення він дорівнював 6,8±0,08 мг/л, тоді як при фіброзуючих змінах - 4,9±0,2 мг/л (Р<0,001). Більш значущі зміни вмісту С-РБ при запальному процесі можуть бути наслідком стимулюючої дії прозапальних цитокінів на продукцію білків гострої фази. Було виявлено прямі кореляційні зв'язки між вмістом С-РБ та концентрацією ІЛ-1в (r=+0,58) та ФНО-б (r=+0,52). Таким чином рівень С-РБ можна використовувати для оцінки ступіня залучення імунної системи у прогресуванні захворювання.

Одочасно визначені зміни показника загального кальцію сироватки крові у пацієнтів основної групи та у хворих на ізольований ХП. У осіб з ізольованим перебігом ХНБ суттєвих відхилень цього показника від норми не спостерігалося, що дало змогу віднести його зміни у хворих основної групи за рахунок наявності патологічного процесу в ПЗ. Показано, що напрямок цих змін залежить від характеру патологічного процесу. Так, загальний кальцій крові при ХП з переважанням запалення дорівнював 2,54±0,01 ммоль/л, та перевищував відповідний показник у хворих з домінуванням фіброзних змін - 2,19±0,01 ммоль/л (Р<0,05), який був нижче за норму (2,43±0,03 ммоль/л; Р<0,05). Також відзначені зміни показників іонізованої фракції кальцію, вміст якої дорівнював 1,23±0,01 ммоль/л при домінуванні запалення та 1,0±0,02 ммоль/л при переважанні фіброзних змін (Р<0,001). Було виявлено, що при зростанні зовнішньосекреторної недостатності ПЗ спостерігалося зменшення концентрації як загального, так і іонізованого кальцію, що супроводжувалося зменшенням коефіцієнту співвідношення до 46,1 та підтверджувало патогенетичну роль кальцієвої ланки в патологічному процесі. Вивчення виділення кальція з сечею підтвердило наявність порушень кальцієвого обміну у хворих основної групи. Так, у хворих з переважанням запального процесу концентрація кальцію в сечі перевищувала нормативні показники в 1,6 рази при нормі - 12,7±0,14 ммоль на добу (Р<0,001). Таким чином, проведене дослідження показало, що поєднання ХП та ХНБ сприяє поглибленню змін в біохімічних та імунологічних показниках, що може негативно впливати на перебіг кожного з захворювань.

Отримані результати дозволили запропонувати терапію, оцінку ефективності якої проводили з урахуванням динаміки клінічних, біохімічних, імунологічних показників та результатів інструментальних методів дослідження. З цією метою всіх обстежених було розподілено на дві групи. 1-у групу (основну) склали 47 осіб на ХП в поєднанні з ХНБ із запропонованим об'ємом лікувальних заходів. До 2-ї групи (зіставлення) було віднесено 48 пацієнтів на ХП в сукупності з ХНБ, які отримували загальновизнане лікування. Серед обстежених 1-ї групи розподіл хворих за характером змін в ПЗ складався таким чином: у 20 осіб спостерігалося переважання процесів запалення в ПЗ, у 27 - явища фіброзу. В групі співставлення таких хворих було 19 та 29 відповідно. Обидві групи були репрезентативні за віком, статтю, тривалістю захворювання та методами лікування на попередніх етапах. Це дозволило співставити результати лікування.

Отримані результати лікування дозволили визначити „позитивний” клінічний ефект у 41 (87,2%) хворих основної групи та 37 (77,1%) осіб групи співставлення. Однак в обох групах мали місце незадовільні результати лікування: в основній групі вони склали 12,8% (6 хворих), в групі співставлення - 22,9% (11 осіб). Відсутність клінічного ефекту було наслідком продовження вживання алкоголю, порушення режиму харчування, несвоєчасним прийом ліків та невчасно перерваним курсом терапії непередбаченими обставинами.

Позитивний клінічний ефект проявлявся зникненням або значним зменшенням болю та синдрому диспепсії, тенденцією до зникнення проявів астено-невротичного синдрому. Так, виражене зменшення больового синдрому спостерігалось на 5,1±0,5 добу від початку лікування в основній групі хворих та 8,2±0,7 добу - в групі порівняння; регресія диспепсичного синдрому відбувалася на 9,8±0,6 та 13,6±0,7 добу відповідно. З диспепсичних проявів хвороби раніше зникали блювота, нудота та гіркота у роті. Позитивні зміни збоку стільця визначали практично всі хворі як основної (6,3±0,5 доба), так і групи співставлення (9,1±0,7 доба). Отже, динаміка вищевказаних клінічних синдромів у хворих обох груп відрізнялася та в середньому на 3-4 дні в основній групі випереджала таку в групі порівняння. У пацієнтів обох груп значно довше тривали негативні прояви астено-невротичного синдрому: їх зміни в основній групі виявлялися на 11,6±0,7 добу, в групі співставлення - на 14,7±0,4 добу. Але в обох группах окремі ознаки цього синдрому зберігалися по закінченні лікування.

Аналізуючи вплив модифікованої терапії на біохімічні та імунологічні параметри, ми виявили більш виразні зміни в показниках ПОЛ в основній групі в порівнянні з результатами традиційного способу лікування. Так, позитивну динаміку було відзначено у хворих основної групи з переважанням процесів фіброзу, що проявлялось зменшенням вмісту ДК в 1,9 разів, МДА без ініціації - в 1,1 та МДА з ініціацією НАДФН2 - в 1,6 рази. При домінуванні запалення спостерігалося зменшення вмісту ДК до 9,2±0,7 мкмоль/л, МДА без ініціації до 8,0±0,9 мкмоль/л та МДА з ініціацією НАДФН2 до 8,9±0,8 (P<0,001), тоді як в групі співставлення данні показники дорівнювали 13,6±0,9 мкмоль/л, 9,9±0,2 мкмоль/л та 12,3±0,3 мкмоль/л відповідно (P<0,01). На тлі призначеної терапії спостерігався „позитивний” вплив на стан системи антирадикального захисту, що відбивалося в підвищенні показників активності її ферментативної ланки. Так, у хворих основної групи з переважанням запалення активність КТ підвищилася в 1,2 рази (P<0,05), в той час, як в групі співставлення - лише з 258,9±11,8 МО/мг Нb до 281,8±11,2 МО/мг Нb (P>0,05). Така ж сама динаміка показника була характерна при вивченні активності СОД. Так, у хворих основної групи з переважанням компоненту запалення активність СОД до лікування складала 18,6±0,5 МО/мг Нb та після закінчення курсу терапії дорівнювала 21,1±0,8 МО/мг Hb (P<0,05), в той час як в групі співставлення - 19,1±0,2 МО/мг Нb та 20,0±0,4 МО/мг Нb відповідно (P>0,05). При домінуванні фіброзних змін в ПЗ також спостерігався позитивна динаміка відповідних показників (P<0,05), що свідчило про покращення стану системи ліпоперекисного гомеостазу. Концентрація ІЛ-1в, ФНП-б та Г-КСФ на тлі призначеного лікування достовірно зменшувалась як в основній групі з переважанням запального процесу до 54,4±2,7 пг/мл (P<0,001), 42,2±3,1 пг/мл (P<0,001) та 41,1±2,2 пг/мл (P<0,05) відповідно; так і з домінуючим фіброзним компонентом - до 47,5±2,8 пг/мл (P<0,001), 48,1±2,2 пг/мл (P<0,001) та 49,9±2,4 пг/мл (P<0,05) відповідно. В групі співставлення дані показники дорівнювали 59,3±3,4 пг/мл, 54,7±3,1 пг/мл (P<0,001) та 59,1±1,8 пг/мл (P>0,05) відповідно. Також ми відзначили достовірне зменшення вмісту С-РБ у сироватці крові хворих на ХП в поєднанні з ХНБ: в основній групі з переважанням запалення даний показник зменшувався в 3,8 рази (P<0,001), з домінуванням фіброзних змін - в 2,3 рази (P<0,001) та в групі порівняння - в 1,8 рази (Р<0,001). 0днак, отримані після лікування показники С-РБ в жодній групі не досягали норми. Така обставина дає змогу припустити, що у хворих на ХП в поєднанні з ХНБ відмічається імунологічна неповноцінність стадії ремісії, що свідчить про доцільність подальшого лікування на амбулаторному етапі.

Призначення запропонованої терапії також супроводжувалося позитивними змінами в показниках обміну кальцію. Так, в основній групі хворих з переважанням запалення спостерігалося зменшення вмісту загального кальцію крові до 2,44±0,01 ммоль/л та його іонізованої форми - до 1,14±0,01 ммоль/л (P<0,05), що супроводжувалося нормалізацієй коефіцієнту співвідношення між фракціями. У випадках, коли домінуючими були процеси фіброгенезу, спостерігалося збільшення концентрації загального кальцію сироватки до 2,41±0,01 ммоль/л та його іонізованої форми - до 1,13±0,01 ммоль/л (P<0,05), наслідком чого було встановлення нормального співвідношення між даними показниками. В групі співставлення змін в показниках кальцію, що вивчали, визначено не було.

При вивченні динаміки виділення кальцію з сечею у хворих основної групи також спостерігалася позитивна динаміка на відміну від групи співставлення, де суттєвого покращення показників не відбувалося. Так у хворих основної групи з переважанням запалення спостерігалося зменшення кальціурії в 1,5 рази (P<0,001).

Таким чином, додаткове призначення в комплексній терапії хворих на ХП в поєднанні з ХНБ з переважанням запалення міакальцику й даларгіну, та при переважанні фіброзуючих змін в ПЗ кальциміну й пентоксіфіліну супроводжувалося позитивною динамікою клінічних, біохімічних та імунологічних показників, що доводило доцільність проведення диференційованої терапії.

Висновки

В дисертації подано теоретичне узагальнення результатів і досягнуте рішення наукової задачі - підвищення ефективності діагностики та лікування хронічного панкреатиту в поєднанні з хронічним необструктивним бронхітом.

1. Клінічні прояви хронічного панкреатиту в поєднанні з хронічним необструктивним бронхітом залежать від характеру патологічних змін в підшлунковій залозі. При домінуванні запального процесу в залозі характерним є переважання больового синдрому (97,4%) на тлі помірно вираженого диспепсичного. При наявності фібротичних змін в підшлунковій залозі більш суттєвими проявами хвороби є диспепсичний синдром (78,6%) та синдроми ендокринної (51,8%) та екзокринної (58,9%) недостатності.

2. Загострення хронічного панкреатиту у хворих з хронічним необструктивним бронхітом супроводжується змінами в показниках цитокінової ланки, напрямок яких має залежність від характеру змін в підшлунковій залозі. Так, рівень ІЛ-1в та ФНП-б при домінуванні запалення в залозі підвищується в 2,2 та 1,5 разів більше ніж при фібротичних змінах, тоді як концентрація Г-КСФ у хворих з переважанням фіброзу підшлункової залози підвищується в 1,4 рази більше ніж при домінуванні запалення.

3. У хворих на хронічний панкреатит в сукупності з хронічним необструктивним бронхітом визначаються негативні зміни в показниках загального та іонізованого кальцію крові та загального кальцію сечі, що відбиває перерозподіл кальцію в біологічних рідинах. Ці зміни залежать від характеру та напрямку патологічного процесу в залозі. При домінуванні процесів фіброзу спостерігається зниження загального та іонізованого кальцію сироватки крові, тоді як при переважанні запалення - підвищення цих показників.

4. Для загострення хронічного панкреатиту, що поєднаний з хронічним необструктивним бронхітом, характерно підвищення кінцевих метаболітів ПОЛ на тлі пригнічення активності ферментів системи АОЗ. Такий дисбаланс в ліпоперекисному гомеостазі є наслідком виснаження компенсаторних механізмів та свідчить про патогенетичний взаємозв'язок захворювань. Глибина змін має залежність від характеру патологічного процесу в залозі. Так, при переважанні запалення МДА та ДК збільшується в 1,6 та 1,5 рази більше ніж при домінуванні фібротичних змін. В той же час КТ та СОД у хворих з переважанням фіброзних змін в підшлунковій залозі зменшуються в 1,5 та 1,3 рази більше ніж при домінуванні запального процесу.

5. Запальний процес в залозі характеризується підвищенням ІЛ-1в, ФНП-б, Г-КСФ в 9,2, 7,6 та 1,8 разів відповідно, показників ПОЛ (МДА - в 3,6 та ДК - в 4,1 рази) на тлі пригнічення системи АОЗ (КТ зменшується в 1,2, СОД - в 1,1 рази) та підвищення рівню загального та іонізованого кальцію сироватки крові. При переважанні фіброзуючих змін в залозі спостерігається підвищення ІЛ-1в та ФНП-б в 4,2 та 5,1 разів, Г-КСФ - в 2,6 рази; менш виражена інтенсифікація ПОЛ, на тлі більш помітного пригнічення показників системи АОЗ, зниження загального та іонізованого кальцію сироватки крові, що є наслідком виснаження механізмів адаптації й поглиблення порушень функції підшлункової залози за рахунок пригнічення механізмів її стимуляції.

6. Лікування хворих на хронічний панкреатит в поєднанні з хронічним необструктивним бронхітом необхідно проводити з урахуванням патологічних змін в підшлунковій залозі. Включення до терапії міакальцику й даларгіну при переважанні запального процесу в залозі та кальцеміну й пентоксифіліну - при переважанні фіброзу є патогенетично обґрунтованим, оскільки прискорює досягнення клініко-лабораторної ремісії та подовжує її тривалість.

Практичні рекомендації

1. З метою оптимізації лікування хворих на хронічний панкреатит, сполучений з хронічним необструктивним бронхітом, з переважанням запального процесу в підшлунковій залозі доцільно включати в комплексну терапію кальцитонін (міакальцик) по 5 МО/кг ваги тіла два рази на добу внутрішньом'язово впродовж 3-4 діб з подальшим в/м призначенням 2 мг даларгіну однократно на протязі 10 діб.

2. У хворих на на хронічний панкреатит, сполучений з хронічним необструктивним бронхітом, з переважанням фібротичних змін в підшлунковій залозі потрібно додавати до базисної терапії кальцемін по 1 табл. 2 рази на день і пентоксифілін по 0,1г 3 рази на добу протягом місяця.

3. Критеріями ефективності лікування хворих на хронічний панкреатит, сполучений з хронічним необструктивним бронхітом, можуть служити зниження концентрації показників перекисного окислення ліпідів сироватки крові, нормалізація цитокінового профілю та показників кальцієвого обміну.

Список наукових праць, опублікованих за темою дисертації

1. Пасиешвили Л.М., Моргулис М.В. Состояние кальциевого метаболизма при хроническом рецидивирующем панкреатите // Крымский терапевтический журнал. - 2005. - № 2. - С.76-80. (Особисто дисертант здійснив підбір та обстеження хворих, статистичну обробку та аналіз отриманих результатів).

2. Моргулис М.В. Перспективы анализа показателей цитокинового и неспецифического звеньев иммунитета у больных хроническим рецидивирующим панкреатитом // Медицина сегодня и завтра. - 2005. - № 2.- С. 60-64.

3. Моргулис М.В. Особенности окислительно-антиоксидантного статуса при различных этиологических вариантах хронического панкреатита // Сучасна гастроентерологія. - 2005. - №3.- С.31-34.

4. Пасиешвили Л.М., Моргулис М.В. Иммунная дисфункция и окислительный стресс в патогенезе хронического алкогольного панкреатита // Врачебная практика. - 2005. - № 3. - С.38-42. (Ддисертант здійснив обстеження хворих, провів аналіз результатів).

5. Пасиешвили Л.М., Моргулис М.В. Прогностическое значение оценки состояния цитокинового звена иммунитета при хроническом панкреатите // Укр.терапевтичний журнал. - 2005. - № 4. - С.94-98. (Особисто дисертант здійснив підбір та обстеження хворих, провів аналіз отриманих результатів).

6. Моргуліс М.В. Диференційні підходи до терапії хронічного рецидивуючого панкреатиту // Здобутки клінічної і експериментальної медицини. - 2005. - №1 (5). - С. 131-133.

7. Пасиешвили Л.М., Моргулис М.В. Цитокинопосредованные механизмы прогрессирования клинико-лабораторных синдромов при хроническом панкреатите алкогольной этиологии // Гастроентерологія. - Міжвідомчій збірник. - Дніпропетровськ. - 2005. - Вип. (36). - С.104-109. (Особисто дисертант здійснив підбір та обстеження хворих, провів статистичну обробку, аналі та узагальненняз отриманих результатів).

8. Пасієшвілі Л.М., Моргуліс М.В. Клініко-патогенетичні особливості перебігу хронічного панкреатиту, сполученого з хронічним бронхітом // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наук. праць. - Київ - Луганськ - Харків, 2005. - Вип.4 (67). - С.187-193. (Особисто дисертант здійснив підбір та обстеження хворих, провів аналіз отриманих результатів).

9. Моргулис М.В. Клинико-анамнестические и лабораторно- инструментальние особенности различных вариантов хронического панкреатита // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наук. праць. - Київ - Луганськ - Харків, 2004. - Вип. 10 (63). - С.225-231.

10. Моргулис М.В. Некоторые аспекты лечебной тактики при хроническом рецидивирующем панкреатите // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наук. праць. - Київ - Луганськ - Харків, 2005. - Вип. 3 (66). - С.174 - 183.

11. Пасиешвили Л.М., Моргулис М.В. Коррекция сфинктерних нарушений у больних хроническим рецидивирующим панкреатитом // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колонопроктол. Мат. Х Рос. Гастроэнтерол. Недели. - Москва. - 2004. - № 23. - С.70. (Особисто дисертант здійснив підбір та обстеження хворих, провів аналіз отриманих результатів).

12. Моргулис М.В., Пасиешвили Л.М., Лазуткина Е.А. Дюспаталин в комплексной терапии хронического рецидивирующего панкреатита //Гастроэнтерология С.-Петербурга: Мат. 6-го Международного Славяно-Балтийского научного форума “Санкт-Петербург-Гастро-2004”. - №2-3. - 2004. - С.26. (Особисто дисертант здійснив підбір та обстеження хворих, провів аналіз та узагальнення результатів дослідження).

13. Пасиешвили Л.М., Моргулис М.В., Власенко Е.В. Особенности течения различных вариантов хронического панкреатита // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: Мат. 7-го Международного Славяно-Балтийского научного форума “Санкт-Петербург-Гастро-2005”. - № 1-2. - 2005. - С.26. (Особисто дисертант здійснив підбір та обстеження хворих, провів статистичну обробку та аналіз отриманих результатів).

14. Пасиешвили Л.М., Моргулис М.В. Механизмы формирования функциональной несостоятельности поджелудочной железы у больних с хроническим панкреатитом алкогольного генеза // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колонопроктол. Мат. ХI Рос. Гастроэнтерол. Недели. - Москва. - 2005. - № 5. - С.63. (Особисто дисертант здійснив підбір та обстеження хворих, аналіз та узагальнення результатів дослідження).

Анотація

Моргуліс М.В. Клініко-патогенетичні підходи до терапії хворих на хронічний панкреатит, сполучений з хронічним необструктивним бронхітом. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 - внутрішні хвороби. - Луганський державний медичний університет МОЗ України, Луганськ, 2005.

Дисертаційну роботу присвячено підвищенню якості діагностики та ефективності лікування хворих на хронічний панкреатит в поєднанні з хронічним необструктивним бронхітом на підставі поглиблення знань стосовно впливу змін цитокінової ланки, порушень кальцієвого та ліпоперекисного гомеостазу на особливості перебігу захворювання.

Встановлено, що хронічний необструктивний бронхіт в стадії ремісії суттєво не впливає на клінічні ознаки хронічного панкреатиту, але сприяє поглибленню порушень з боку біохімічних та імунологічних показників, що свідчить про взаємообтяжливість захворювань. Глибина та напрямок змін показників цитокінової ланки, кальцієвого та ліпоперекисного гомеостазу залежать від характеру патологічного процесу в підшлункової залозі. Запропоновано диференційні підходи до терапії з урахуванням характеру змін підшлункової залози. Доведено клініко-лабораторну ефективність додаткового призначення до базисної терапії міакальцику й даларгіну при переважанні запалення, та кальциміну й пентоксіфіліну у разі домінування фіброзних змін тканини залози.

Ключові слова: хронічний панкреатит, хронічний необструктивний бронхіт, патогенез, діагностика, лікування.

Аннотация

Моргулис М.В. Клинико-патогенетические подходы к терапии больных хроническим панкреатитом в сочетании с хроническим необструктивным бронхитом. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 - внутренние болезни. - Луганский государственный медицинский университет МЗ Украины, Луганск, 2005.

В диссертацию включены результаты комплексного клинического, биохимического, иммунологического и инструментального обследования 95 больных хроническим панкреатитом (ХП) с сопутствующим хроническим необструктивным бронхитом (ХНБ), 27 пациентов с изолированным хроническим панкреатитом, 20 - с изолированным хроническим необструктивным бронхитом и 20 практически здоровых лиц.

Диссертация посвящена усовершенствованию методов диагностики и повышению эффективности лечения больных хроническим панкреатитом в сочетании с хроническим необструктивным бронхитом на основе углубления знаний о влиянии изменений цитокинового звена, нарушений кальциевого и липоперекисного гомеостаза на особенности течения заболевания.

Показано, что клинические проявления заболевания имеют зависимость от патологических изменений в поджелудочной желеве. Так, при преобладании воспалительных изменений в ткани поджелудочной железы в клинической картине доминирует болевой синдром (97,4%) на фоне умеренно выраженного диспепсического. При развитии фиброзных изменений в желеве клиническая симптоматика проявляется преобладанием диспепсического синдрома (78,6%) с проявлениями эндо- (51,8%) и экзокринной (58,9%) недостаточности.

Доказано, что хронический необструктивный бронхит в стадии ремиссии существенно не влияет на клинические проявления хронического панкреатита, но способствует углублению биохимических и иммунологических нарушений, что свидетельствует о взаимном отягощении заболеваний. Глубина и направленность изменений цитокинового звена, кальциевого метаболизма и липоперекисного гомеостаза зависит от характера патологического процесса в поджелудочной желеве. Формирование фиброза железы при ХП приводит к увеличению показателей ПОЛ (МДА с инициацией НАДФН2 та ДК в 2,3 та 2,8 раз соответственно) и снижению активности СОД в 1,4 раза, КТ - в 1,8 раз. Одновременно отмечается повышение уровня цитокинов в сыворотке крови (ИЛ-1в и ФНО-б - в 4,2 та 5,1 раза соответственно, Г-КСФ - в 2,6 раза), а С-РБ - до 4,9±0,2 мг/л. Также выявлены изменения в кальциевом гомеостазе: снижение содержания общего кальция сыворотки крови до 2,19±0,01 ммоль/л, ионизированного - до 1,0±0,02 ммоль/л. Так же наблюдались УЗ и/или компьютерной томографии признаки фибротизации ткани поджелудочной железы.

При преобладании воспалительных изменений в органе у больных с ХП в сочетании с ХНБ отмечается повышение концентрации МДА с инициацией НАДФН2 и ДК в 3,6 и 4,1 раза соответственно с одновременным снижением активности СОД в 1,1 и КТ - в 1,2 раза. Концентрация ИЛ-1в и ФНО-б повышалась в 9,2 и 7,6 раз соответственно, а показатель содержания Г-КСФ - в 1,8 раз. Содержание С-РБ возрастало до 6,8±0,08 мг/л. Изменения в кальциевом гомеостазе проявлялися повышением уровня общего кальция сыворотки крови до 2,54±0,01 ммоль/л и ионизированного - до 1,23±0,01 ммоль/л; кальция мочи - в 1,6 раза. Кроме того, регистрировались признаки воспалительных изменений поджелудочной железы при проведении УЗИ и/или компьютерной томографии.

Предложены дифференцированные клинико-патогенетические подходы к лечению с учетом характера изменений поджелудочной железы. Доказана клинико-лабораторная эффективность дополнительного применения в комплексной терапии миакальцика (кальцитонина) и даларгина при преобладании воспалительного процесса, а также кальцимина и пентоксифиллина в случае доминирования фиброзных изменений ткани железы.

Ключевые слова: хронический панкреатит, хронический необструктивный бронхит, патогенез, диагностика, лечение.

Summary

Morgulis M.V. - Clinical and pathogenetic approaches to the therapy of chronic pancreatitis associated with chronic nonobstructive bronchitis patients. The manuscript.

The dissertation submitted for the Candidate of Sciences (Medicine) Degree in speciality 14.01.02 - internal deseases. - Lugansk State Medical University, Ministry of Health of Ukraine, Lugansk, 2005.

The dissertation is dedicated to the improvement of diagnostics and treatment of chronic pancreatitis associated with chronic obstructive bronchitis patients on the basis of deepening of knowledge about effect of cytokine chain changes, abnormality of calcium and lipid peroxidative homeostasis on the features of clinical course.

There stated that chronic nonobstructive bronchitis in stage of remission doesn't effect essentially on clinical signs of chronic pancreatitis but further intensification of biochemical and immunological abnormalities. Such intensification is an evidence of the mutual burdening of the deseases. Intensification and direction of changes of cytokine chain indices, calcium and lipid peroxidative homeostasis depend on the character of pathological process in pancreas. There proved clinical and laboratory effectiveness of additional prescription to the basic therapy miacalcic and dalargin in the conditions of inflammation predominance and calcimine and pentoxiphyllin in the conditions of fibrous changes of pancreas tissue predominance.

Key words: chronic pancreatitis, chronic nonobstructive bronchitis, pathogenesis, diagnostics, treatment.

Перелік умовних скорочень

Размещено на Allbest.ru