Експериментально-клінічне обгрунтування комплексного хірургічного лікування хворих з великими і гігантськими післяопераційними вентральними грижами

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Сьогодні післяопераційні вентральні грижі (ПОВГ) розглядаються не як локальний патологічний процес черевної стінки, а як складне поліетіологічне захворювання, що призводить до множинних порушень у функціонуванні внутрішніх органів (Адамян А.А., Гогия Б.Ш., 2000; Власов В.В., 2002; Schumpelick V., 2003).

Збільшення кількості оперативних втручань на органах черевної порожнини і заочеревинного простору, особливо повторних, 8-10% з яких упродовж першого року після операції ускладнюються грижами, привело до зростання кількості носіїв ПОВГ, якими є 1,3-2,0% населення світу. З них 60% - це особи працездатного віку, що надає проблемі соціального значення (Федоров В.Д.с соавт., 2001; Саєнко В.Ф., Белянський Л.С., 2004; Burger J.W. et al., 2005).

Особливе місце серед ПОВГ займають грижі великих і гігантських розмірів, які складають 18-45% (Грубник В.В. та співавт., 2003; Бойко В.В. та співавт., 2004; Franneby U., 2005). Їх лікування залишається однією з найскладніших і не до кінця вирішених проблем абдомінальної хірургії (Егиев В.М. с соавт., 2002; Юрасов А.В., 2003; Жебровський В.В. та співавт., 2004; Kingsnorth A.N., 2003). На сучасному етапі розвитку герніології пластика великих і гігантських дефектів черевної стінки здійснюється із застосуванням допоміжних матеріалів, що дозволило істотно покращити результати лікування хворих з ПОВГ. Однак ще не досить повно вивчені показання до різних способів алопластики, в результаті чого рецидиви ПОВГ великих і гігантських розмірів досягають 1,3-10,0% (Грубник В.В. та співавт., 2002; Фелештинський Я.П., 2004; Тимошин А.Д. с соавт., 2004; Kisielinski K. et al., 2004; Petersen S. еt al., 2004). Основними причинами рецидивів є ускладнення раннього післяопераційного періоду: гнійно-септичні ускладнення загоєння рани, що спостерігаються в 7,0-49,2% випадків, і підвищення внутрішньочеревного тиску (ВЧТ) як результат неадекватного способу пластики, тому значні зусилля вчених спрямовані на пошук можливостей їх попередження (Ільченко Ф.М., 2003; Bang R.L., Behbehani A.I., 2000; Amid P.K., 2001). Важливими проблемами є своєчасна діагностика і спрямована корекція патологічних процесів м'яких тканин у зоні передбачуваної герніопластики, прогнозування стану серцево-легеневої системи в ранньому післяопераційному періоді (Дерюгина М.С. с соавт., 2002; Ягудин М.К., 2003; Майстренко Н.А. с соавт., 2004; Cobb W.S., Israelsson L.A.,2004; Kercher K.W., 2005). Не до кінця вивченими залишаються можливості контакту імплантованого протеза з кишечником, у результаті чого існує небезпека виникнення зрощень з порушенням прохідності кишечника в цій зоні.

Відсутність єдиної доктрини лікування хворих з ПОВГ великих і гігантських розмірів разом з іншими зазначеними факторами обумовлюють високу післяопераційну летальність 1,3-12,0% і значну кількість післяопераційних ускладнень - 20-63% (Белоконев В.И. с соавт., 2003; Фелештинський Я.П., 2003; Ткаченко А.Н., 2004; Sugerman H.J. et al., 2001; Kingsnorth A.N., 2004).

Представлені невирішені і суперечливі питання хірургічного лікування хворих з великими і гігантськими ПОВГ свідчать про актуальність теми і необхідність подальших досліджень у цьому напрямку.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційну роботу виконано в Інституті загальної та невідкладної хірургії АМН України, вона складає фрагмент комплексної НДР ВН.2.2002 “Розробка до профілактики і лікування поліорганної недостатності в умовах травматичної хвороби на підставі вивчення шлунково-кишкової дисфункції і імунологічних зрушень” (державна реєстрація №0102U003237), а також виконується в рамках НДР ВН.3.05 “Розробити нові способи гемостазу, лікування та профілактики ускладнень синдрому внутрішньочеревної гіпертензії при травмі органів живота та кровотечах” (державна реєстрація № 0105U000897).

Мета дослідження. Покращення результатів хірургічного лікування хворих з великими і гігантськими післяопераційними вентральними грижами черевної стінки при використанні технології алопластики шляхом експериментально-клінічної розробки й обґрунтування комплексу заходів, спрямованих на зниження частоти післяопераційних ускладнень, а також оптимізації критеріїв вибору методу пластики.

Задачі дослідження:

1. Проаналізувати причини і характер післяопераційних ускладнень, що виникають у хворих з великими і гігантськими післяопераційними вентральними грижами, які перенесли герніопластику з використанням синтетичних поліпропіленових імплантатів.

2. Вивчити загальну реакцію організму на пластику великих дефектів черевної стінки з використанням синтетичних поліпропіленових імплантатів шляхом аналізу функціонального стану основних систем життєзабезпечення (серцево-судинної, легеневої, травної, імунної).

3. Розробити в експерименті спосіб профілактики ускладнень у зоні алопластики черевної стінки на підставі вивчення патоморфологічних змін кишечника у цій ділянці.

4. Розробити і впровадити в практику комплекс заходів, спрямованих на оптимізацію вибору способу пластики у хворих з післяопераційними вентральними грижами великих і гігантських розмірів і зниження частоти гнійно-запальних ускладнень у ділянці післяопераційної рани.

5. Порівняти найближчі й віддалені результати хірургічного лікування хворих з великими і гігантськими післяопераційними вентральними грижами при традиційному підході до алопластики і з використанням запропонованого комплексу заходів.

Об'єкт дослідження - експериментальні тварини (щури), хворі з великими і гігантськими ПОВГ.

Предмет дослідження - органи і тканини в зоні герніопластики, великі і гігантські ПОВГ, комплексне хірургічне лікування хворих з ПОВГ, зміна систем гомеостазу при алогерніопластиці, ускладнення алогерніопластики та їх профілактика.

Методи дослідження. В експерименті вивчено гістологічні та ультраструктурні зміни тканин за допомогою світової й електронної мікроскопії.

Клінічна частина роботи включала клінічні, біохімічні, імунологічні, бактеріологічні, ультразвукові, ендоскопічні, рентгенологічні, статистичні методи. Проводився моніторинг внутрішньочеревного тиску.

Наукова новизна одержаних результатів. В експерименті вперше виявлено ультраструктурні зміни органел слизової оболонки кишки, прилягаючої до зони алопластики, при формуванні спайкового процесу. На базі отриманих експериментальних даних розроблено спосіб профілактики спайкового процесу в зоні пластики черевної стінки (деклараційний патент України № 63456 А).

Встановлено закономірності виникнення післяопераційних ускладнень у хворих з великими і гігантськими ПОВГ залежно від стану імунологічної реактивності, стану тканин у зоні грижових воріт, ступеня підвищення ВЧТ після пластики.

Розроблено спосіб підготовки зони пластики до операції (деклараційний патент України №67350 А), спосіб профілактики синдрому підвищеного ВЧТ (деклараційний патент України №71756 А). Розроблено технічні прийоми при пластиці черевної стінки з використанням протеза (деклараційний патент України № 5502), спосіб і пристрій для дренування зони пластики (позитивні рішення за заявками на патенти України u 2005 03517, u 2005 03524, 29.06.2005). Розроблено алгоритм лікувально-діагностичних заходів і вибору способу пластики черевної стінки з урахуванням можливості адаптації організму хворого до підвищення ВЧТ після операції.

Доведено можливість покращення результатів лікування хворих з великими і гігантськими ПОВГ шляхом упровадження розробленого етіопатогенетичного підходу.

Практичне значення результатів дослідження. Проведені дослідження дозволяють виділяти категорії хворих, яким необхідне застосування комплексу лікувально-профілактичних заходів. У результаті експериментального дослідження виявлено ефективність розробленого способу профілактики спайкового процесу в зоні герніопластики.

Запропонована комплексна тактика вибору способу пластики черевної стінки і профілактики післяопераційних ускладнень дозволяє індивідуалізувати її залежно від стану тканин у зоні грижових воріт, можливостей адаптації серцево-судинної і легеневої систем хворого до підвищення ВЧТ. Застосування вдосконаленої тактики і розроблених способів профілактики ускладнень дає змогу істотно скоротити терміни лікування і попередити виникнення рецидиву захворювання. Використання в практичній діяльності хірургів стаціонарів різних рівнів розробленого алгоритму лікувально-діагностичних заходів у хворих з великими і гігантськими ПОВГ дозволяє оптимізувати хірургічну тактику і досягти кращих результатів лікування даної категорії хворих. Результати дослідження впроваджені в клінічну практику Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України, хірургічних відділень міської клінічної лікарні №26 м. Харкова, Харківської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги ім. проф. О.І. Мєщанінова, міської клінічної лікарні №5 м. Сум, центральних районних лікарень м. Охтирки і м. Шостки Сумської області.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем особисто розроблено схему експерименту і виконано його хірургічну частину. Автор самостійно зібрав клінічний матеріал, провів аналіз історій хвороби, статистичну обробку отриманих результатів лікування.

Автором було вивчено й узагальнено результати, основні теоретичні і практичні положення експериментальних і клінічних розділів досліджень. На підставі результатів експерименту і клінічних досліджень, автором було розроблено способи передопераційної підготовки, пластики черевної стінки, вибору методу пластики і профілактики ускладнень при лікуванні хворих з ПОВГ великих і гігантських розмірів, на які отримані патенти України.

У наукових статтях, опублікованих у співавторстві, здобувачеві належить фактичний матеріал, його роль є провідною. Дисертант брав участь у більшості оперативних утручань, частину з яких виконано їм самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації було представлено на Науково-практичній конференції з міжнародною участю “Нові технології в хірургічному лікуванні гриж живота” (Київ, 2003); Науково-практичної конференції з міжнародною участю “Лікування гриж. Хірургічна інфекція м'яких тканин” (Київ, 2003), Науково-практичній конференції “Актуальні питання невідкладної хірургії (гостра непрохідність кишечника, затиснена грижа)” (Харків, 2004); II Науково-практичної конференції молодих вчених Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України (Харків, 2004); III Науково-практичній конференції молодих вчених Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України (Харків, 2005); спільному засіданні вченої ради Інституту загальної та невідкладної хірургії, кафедри госпітальної хірургії і кафедри анестезіології, інтенсивної терапії і невідкладних станів Харківського державного медичного університету (Харків, 2005).

Публікації. Матеріали проведених досліджень та отримані результати відображені у 15 публікаціях, серед яких 7 статей - у виданнях, рекомендованих ВАК України, 4 - у матеріалах і тезах науково-практичних конференцій, за темою дисертації отримано 4 деклараційних патенти України на винахід.

Обсяг та структура дисертації. Дисертацію викладено на 170 сторінках комп'ютерного набору. Вона складається з введення, огляду літератури, власних дослідженнь (4 розділи), заключення, висновків, практичних рекомендацій та списку використаної літератури, який включає 265 джерел, з них - 139 вітчизняних і 126 іноземних. Робота має 33 рисунки і 30 таблиць.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Робота складається з експериментальної та клінічної частини. Експериментальну частину виконано відповідно до Міжнародних принципів Європейської конвенції по захисту хребетних тварин (Страсбург, 1985) [Фролькис В.В., Мурадян Х.К. Экспериментальные пути продления жизни - Л.: Наука, 1988.-246 с.] на 72 білих щурах-самцях лінії Вістар. Мета- вивчення патоморфологічних змін в органах і тканинах, прилеглих до зони алогерніопластики, при різних способах розташування протеза; розробка способу запобігання розвитку спайкового процесу між кишечником та імплантованим синтетичним протезом. Усім тваринам в асептичних умовах під загальним наркозом після внутрішньом'язового введення 1% розчину тіопентала натрію в дозі 6 мг на кг маси тіла виконували резекцію сальника, пластику черевної стінки синтетичним поліпропіленовим протезом. Відповідно до мети і задач експерименту тварин було розділено на чотири групи по 18 щурів.

У 1-й групі протез імплантували в черевну стінку без зведення країв грижового дефекту, проводячи профілактику спайкового процесу в зоні пластики поліетиленовою плівкою-протектором; у 2-й групі протез імплантували в черевну стінку без зведення країв грижового дефекту, профілактика спайкового процесу не проводилася; у 3-й групі протез імплантували під прямі м'язи живота передочеревинно, очеревина зшивалася, проводилася профілактика утворення спайок між кишечником і рубцем очеревини плівкою-протектором; у 4-й групі протез імплантували під прямі м'язи живота передочеревинно, профілактика спайкового процесу в зоні герніопластики не проводилася.

У 1-й і 3-й групах тварин плівка-протектор видалялася після відновлення перистальтики на 1,3±0,4 добу. Тварин виводили з експерименту на 3, 7, 14, 30, 60 і 90 -ту добу шляхом внутрішньом'язового введення їм 1% розчину тіопентала натрію в дозі 12 мг на кг маси тіла. При цьому ділянки м'язів у зоні імплантації, імплантат, поверхня кишечника, що контактувала з імплантатом у 1-й і 2-й групах тварин, поверхня кишечника, що контактувала з черевною стінкою в зоні алопластики в 3-й і 4-й групах, забиралися для світової й електронної мікроскопії.

Препарати вивчалися в мікроскопі для морфологічних досліджень МБР-1Е та під електронним мікроскопом ЕОМ-100 БР при прискорювальній напрузі 75 кВ.

Клінічну частину роботи виконано в ІЗНХ АМН України за результатами хірургічного лікування 168 хворих з великими і гігантськими ПОВГ, що відповідають, за SWR класифікацією, M1-4-L2,4W3-4R0-3. Пацієнти знаходилися в клініці з 1997 по 2005 рр., були розділені на основну групу (63 хворих) і групу порівняння (90 хворих). Контрольну групу склали 15 хворих з вільними пупковими та колопупковими грижами невеликих розмірів (ширина грижових воріт не більш 2 см). За основними клінічними показниками, включаючи вік, стать, анамнез і тощо, хворі основної групи і групи порівняння являли собою однорідний матеріал, що свідчило про репрезентативність груп і проведених в них досліджень (табл. 1).

Таблиця 1

Розподіл хворих за статтю та віком

Середній вік хворих склав 51,9±15,2 року (перебував у межах 32-79 років). Пацієнтів чоловічої статі було 53, жіночої-100. 43 (68,3%) хворих основної групи і 54 (71,1%)- групи порівняння мали великі ПОВГ (W3), 20 (31,7%) хворих основної групи і 26 (28,9%) - групи порівняння були з гігантськими ПОВГ (W4). Медіальну локалізацію грижового дефекту (M) виявлено у 144 хворих, латеральну (L) - у 9. Рецидивні грижі (R1) мали місце в 21 хворого, багаторазово рецидивні (R2-3) - у 23.

При вивченні причин утворення післяопераційних гриж встановлено, що після первинного втручання у 107 хворих (69,9%) відзначалися ускладнення загоєння післяопераційної рани, бронхіти або пневмонії та тривалий (більше 4 діб) парез кишечника. У цієї категорії хворих грижі виникли в перші 6 місяців після операції, у 74,3% з них - в перший місяць.

Лабораторне дослідження здійснювалося за уніфікованими методиками, включало клінічні аналізи крові і сечі, біохімічний аналіз крові, аналіз її системи згортання. Імунологічне дослідження крові у хворих основної групи включало вивчення показників неспецифічної резистентності й імунологічної реактивності, оцінка проводилася за їх якісними та кількісними змінами при імунофлюоресцентному аналізі за допомогою моноклональных антитіл.

У ході дослідження нами використана наступна апаратура: фіброгастродуоденоскоп фірми “Fujinon WJ88FP”, рентгенологічний апарат РУМ-10, апарат ультразвукового дослідження (УЗД) “Siemens Sonoline G50”, спірограф “SPIROSIFT-3000”.

У хворих основної групи проводилося УЗД передньої черевної стінки, при виявленні ділянок запалення- пункція утворення з бактеріологічним дослідженням пунктату.

Оцінка стану серцево-судинної і бронхо-легеневої систем перед операцією проводилася на підставі рентгенографії органів грудної порожнини, електрокардіографії, спірографії. В основній групі хворих виконували моніторинг ВЧТ у динаміці, для цього використовували непрямий метод його виміру через сечовий міхур. Показники центральної гемодинаміки і периферичного кровотоку визначалися за допомогою допплерографії порожнин серця і стегнових судин. За нормальні показники імунологічного стану, рівня ВЧТ, гемодинаміки бралися дані, отримані при обстеженні 15 пацієнтів контрольної групи з вільними пупковими (11 хворих) та колопупковими (4 хворих) грижами.

Статистична обробка результатів проведених досліджень здійснювалася з використанням стандартного офісного пакету Microsoft Office 2000 та програми “Біостатистика-4.03” (1998) з урахуванням рекомендацій щодо медико-біологічних досліджень: порівняння абсолютних значень за критерієм Стьюдента й порівняння часток, виражених у відсотках, відповідно до критерію z - аналогу критерію Стьюдента (Гланц С., 1999).

Результати досліджень та їх обговорення. Результати проведеного експериментального дослідження показали, що при пластиці черевної стінки без зведення країв грижових воріт і контакті імплантованого поліпропіленового протеза з кишечником (2-га група тварин) у 14 (77,8%) тварин у зоні пластики спостерігався спайковий процес між кишечником і протезом, що в 2 (11,1%) випадках призвело до гострої непрохідності кишечника. Проведене електронно-мікроскопічне дослідження слизової оболонки тонкої кишки в ділянці спайок показало наявність як дистрофічних, так і деструктивних порушень внутрішньоклітинних мембранних структур. В усіх клітинних елементах виявлено зміни структури мітохондрій у вигляді їх набряку, просвітління матриксу та деструкції крист і зовнішніх мембран. У ділянці спайки спостерігалося локальне зниження як всмоктувальної функції тонкої кишки, так і слизоутворюючої здатності келихолоподібних екзокриноцитів, що обумовило розвиток непрохідності кишечника. Виявлялися структурні зміни субмікроскопічної архітектоніки гладких міоцитів, які перешкоджають пасажу харчових мас по кишечнику. При використанні плівки-протектора (1-ша група тварин) спайковий процес виявлений у 3 (16,7%) тварин, випадків гострої спайкової непрохідності кишечника не спостерігалося. При розташуванні протеза передочеревинно (4-та група тварин) у зоні шва очеревини спайкоутворення діагностовано у 9 (50%) тварин, гострої непрохідності кишечника не визначено. При розташуванні протеза передочеревинно і використанні плівки-протектора (3-тя група тварин) спайкового процесу в зоні пластики не спостерігали. Процеси регенерації сполучної тканини в зоні алопластики найбільш активно протікали у тварин третьої групи, найменш активно у другій групі тварин.

Таким чином, експериментальні дослідження показали, що застосування при алопластиці без повного зведення країв грижового дефекту поліетиленової плівки-протектора дозволяє знизити кількість випадків утворення спайкового процесу на 61,1% і попередити розвиток гострої спайкової непрохідності кишечника, а при передочеревинному розташуванні імплантата випадки спайкоутворення за рахунок плівки-протектора спостерігалися менше на 50%.

Клінічна частина роботи була заснована на комплексному, етіопатогенетично обґрунтованому підході до лікування пацієнтів з ПОВГ великих і гігантських розмірів.

У хворих основної групи УЗД зони грижових воріт у 43 (68,3%) випадках виявило порожнинні утворення і ділянки інфільтрації. При бактеріологічному дослідженні пунктату, отриманого після тонкоголкової пункції змінених ділянок, у 67,5% випадків виділено грампозитивну мікрофлору, а в 21%-грамнегативну. Призначення антибіотиків перед операцією відбувалося з урахуванням чутливості виділених мікроорганізмів. Уведення здійснювали системно і місцево методом електрофорезу. Динаміка змін у зоні грижових воріт оцінювалася за допомогою УЗД. У 29 (67,4%) хворих вдалося досягти санації виявлених вогнищ запалення, у 14 (32,6%) випадках зменшення ділянок запалення було незначним. У таких пацієнтів в 72,1% випадків причиною цього були шовні лігатури, виявлені і вилучені інтраопераційно.

Аналіз результатів імунологічних параметрів свідчив, що показники імунологічної реактивності корелюють з тяжкістю стану пацієнтів до операції. Їх корекція у пацієнтів основної групи проводилася з урахуванням найбільш діагностично вагомих для даної категорії хворих показників стану клітинної і гуморальної ланок імунітету. У 42 (66,7%) пацієнтів було нормалізовано метаболічні параметри та показники імунореактивності на доопераційному етапі.

У пацієнтів контрольної групи ВЧТ склав 3,2±0,8 см вод.ст., що розглядалося нами як норма у хворих з вентральними грижами. Показники ВЧТ у хворих основної групи при їх надходженні у стаціонар істотно не відрізнялися залежно від розмірів дефекту між W3 і W4 і склали 6,4±0,7 і 6,5±0,8 см вод.ст.

Вихідні дані гемодинамики вірогідно не відрізнялися у хворих контрольної й основної груп при різних показниках ВЧТ. Враховуючи, що в основній групі у 41 (65,1%) пацієнта було діагностовано супровідну патологію серцево-судинної системи-ГХ I-IIб стадії, при наявності ІХС у 28 (49,2%), у цих пацієнтів гемодинамічні показники до і після пневмокомпресії розглядалися нами окремо.

Після пневмокомпресії грижового випинання у 34 (54%) хворих із шириною дефекту 10-15 см рівень ВЧТ склав 13,9±1,4 см вод.ст., у 14 (22,2%) пацієнтів із шириною грижових воріт більш 15 см - 15,7±1,6 см вод.ст., 15 (23,8%) хворим з невправними або частково вправними грижами пневмокомпресію зробити не вдалося.

Після моделювання післяопераційної ситуації ВЧТ підвищувався на 7,9±1,3 см вод.ст., що у пацієнтів без вираженої супровідної патології серцево-судинної системи призводило до незначного зростання частоти серцевих скорочень (ЧСС), показників артеріального тиску (АТ) і помірного зниження параметрів, які відображають продуктивність серця і переднавантаження. В основній групі у пацієнтів з наявністю вираженої супутньої патології серцево-судинної системи після пневмокомпресії спостерігали підвищення показників АТ, значне зростання ЧСС і зниження параметрів, що відображають продуктивність серця і переднавантаження (табл. 2), показники гемодинаміки, розцінені як критичні для даної групи хворих, визначалися при показниках ВЧТ 15,4±1,6 см вод.ст.

Таблиця 2. Показники гемодинаміки основної групи пацієнтів з патологією серцево-судинної системи після пневмокомпресії

На допплерограмах кровообігу по стегновій вені й артерії до і після вправлення органів, що знаходилися в грижовому мішку, і пневмокомпресії визначалися зміни діаметра артерії з 0,7±0,2 до 0,53±0,1 см, діаметр вени збільшувався з 0,81±0,2 до 1,02±0,2 см.

Показники функції зовнішнього дихання (ФЗД), ВЧТ і гемодинаміки враховувалися після проведеної підготовки, в результаті якої у 41 (65,1%) хворого вдалося досягти зниження ВЧТ до 6,7±0,8 см вод.ст.

На підставі результатів аналізу проведених досліджень запропонований лікувально-діагностичний алгоритм вибору способу лікування хворих з великими і гігантськими ПОВГ.

Усім хворим герніопластика виконувалася з використанням синтетичних поліпропіленових протезів комбінованими способами (власні тканини і протез) і без повного зведення країв грижових воріт (тільки протез). У групі порівняння 16 (17,8%) хворим була виконана алопластика за способом “onlay”, 3 (3,3%) хворим - за способом “inlay”, 64 (71,1%) хворим - за способом “sublay” і 7 (7,8%) хворим - без повного зведення країв грижових воріт. Двом хворим було відмовлено в оперативному лікуванні. У 14 (15,6%) випадках виконувалася резекція великого сальника, що знаходився в грижовому мішку. При будь-якому способі розміщення протеза у них зміцнювалася черевна стінка на 4-5 см латеральніше країв грижових воріт. На підшкірно-жирову клітковину накладали провізорні шви, дренування зони пластики здійснювали трубковими дренажами, що видалялися на 7,3±1,3 доби.

Рис.1. Лікувально-діагностичний алгоритм у хворих з великими і гігантськими ПОВГ

В основній і контрольній групах хворих рівень ВЧТ після введення міорелаксантів знижувався на 3,2±0,4 см вод.ст. Ці дані дозволяли нам прогнозувати показники ВЧТ після пластики дефектів черевної стінки з урахуванням медикаментозної міорелаксації.

В основній групі інтраопераційно висічені тканини апоневрозу досліджувалися морфологічно і бактеріологічно. У 17 (27%) випадках у серійних зрізах, узятих з різних ділянок грижових воріт, визначалися морфологічні ознаки запалення, у 15 (23,8%) випадках ці зони локалізувалися біля лігатур. У 14 (22,2%) хворих посіви виявили ріст мікроорганізмів, однак рівень обсіменіння в 8 (12,7%) випадках склав не більш 103 на 1 мг інфікованої тканини.

Порівнюючи результати мікробіологічного дослідження пунктатів, узятих із зони грижових воріт до операції і після передопераційної санації, під час оперативного втручання, виявлене зниження кількості вогнищ інфекції на 46,1%, а ступінь обсіменіння мікроорганізмами тканин, що висічені під час операції, відповідав патологічному в 9,5% випадків. Це підтверджує доцільність доопераційної діагностики і санації вогнищ запалення в зоні передбачуваної герніопластики.

Після мобілізації країв грижового дефекту на них на відстані 2,5-3,0 см накладали лігатури, тракцією за які здійснювали зближення країв дефекту. При показниках ВЧТ на цьому етапі операції до 15-16 см вод.ст. у пацієнтів без супровідної патології серцево-судинної системи і до 10 см з її наявністю вважали можливою пластику черевної стінки з повним зведенням країв грижових воріт, що було зроблено у 54 (85,7%) хворих: 7 (11,1%) хворим виконана пластика за способом “onlay”, 47 (74,6 %) хворим - за способом “sublay”. Якщо після зведення країв дефекту рівень ВЧТ перевищував 16 і 10 см вод.ст. відповідно до супровідної патології, пластику грижового дефекту виконували без повного зведення країв грижових воріт, протез імплантували у вигляді “латки”. Таку пластику нами виконано 9 (14,3%) хворим.

У хворих, яким виконувалася пластика черевної стінки без повного зведення країв дефекту, особливо при висіченні стінок грижового мішка, виникала необхідність попередити контакт внутрішніх органів із синтетичним протезом. У 5 (7,9%) випадках у хворих основної групи з цією метою ми використовували великий сальник.

У ситуаціях, коли великий сальник відсутній, з чим ми зустрілися в 5 (7,9%) випадках, або рубцево змінений і потрібна його резекція, виконана нами 9 (14,3%) хворим, з яких 4 (6,3%) пацієнтам зроблено пластику черевної стінки без повного зведення країв грижових воріт, контакт протеза і кишечника неминучий.

У такому разі з метою профілактики утворення спайок між імплантованим протезом і кишечником нами застосовувався розроблений в експерименті на тваринах спосіб з використанням поліетиленової плівки-протектора. Після відновлення перистальтики, на 3,1±0,4 доби плівку-протектор видаляли через контрапертуру.

Латеральні края імплантата розміщували підапоневротично, підшкірну клітковину за можливістю не мобілізували від м'язово-апоневротичних структур, протез фіксували через окремі розрізи на шкірі - виконано 4 (6,3%) хворим.

При вимушеній широкій мобілізації ПЖК від м'язово-апоневротичних структур операцію закінчували дренуванням зони алопластики трубковим дренажем з активною вакуум-аспірацією оригінальної конструкції.

Кількість дренажних трубок може бути різною в залежності від розмірів порожнини. Принциповим моментом є об'єднуюча трубка з вакуум-аспіратором, що дозволяє створювати рівномірний негативний тиск у всій порожнині, запобігаючи утворенню окремих просторів, що не дренуються. Дренування здійснювалося до повного припинення лімфореї.

В післяопераційному періоді контроль ВЧТ проводився у 1-шу добу кожні 6 годин, надалі на 3, 5-7-му та 10-14-ту добу (рис. 2).

Профілактику ускладнень загоєння післяопераційної рани проводили із застосуванням антибактеріальних препаратів, враховуючи чутливість виявлених у зоні герніопластики мікроорганізмів.

Перебіг раннього післяопераційного періоду ускладнився у 33 (36,7%) хворих групи порівняння і у 9 (12,8%) хворих основної групи. Летальних випадків не було.

Рис. 2. Моніторинг внутрішньочеревного тиску в динаміці

алопластика грижа імплантат

У групі порівняння ускладнення з боку серцево-легеневої системи і тривалий парез кишечника, які виникли у 10 (11,1%) хворих, у більшості випадків - 8 (8,9%) хворих- спостерігалися після пластики дефекту черевної стінки шириною понад 15 см комбінованим способом з повним зведенням країв грижових воріт. Тривалість післяопераційного періоду у хворих групи порівняння склала 17,5±1,8 доби.

У хворих основної групи дренування післяопераційної рани продовжувалося 3,4±0,9 доби. Тривалість післяопераційного періоду склала 11,5±1,2 доби.

Віддалені результати в групі порівняння вивчено у 70 (77,2%) пацієнтів у терміни від 4 до 7 років. Рецидив грижі виявлений у 3 (3,3%) хворих, оперованих з приводу гриж LW4R3, LW4R1, M4W4R3, що виник у терміни 0,5-1,5 міс після пластики. Двом хворим було виконано повторну герніопластику. При інтраопераційній ревізії встановлено, що причиною рецидиву було переміщення протеза. Хворі спостерігаються протягом 3-х років, рецидиву грижі не виявлено.

В основній групі віддалені результати оперативного лікування було вивчено у 51 (80,1%) хворого в терміни від 9 місяців до 4 років. Рецидивів грижі не виявлено.

Отже, проведене клінічне дослідження дало змогу впровадити комплексний підхід до лікування хворих з великими і гігантськими ПОВГ, прогнозування і профілактику післяопераційних ускладнень, що дозволило знизити кількість післяопераційних ускладнень: частота гнійно-септичних ускладнень з боку післяопераційної рани знизилася з 6,7 до 3,2%; утворення залишкових серозних порожнин зменшилося з 20,0% до 4,8%; тривалість лімфореї скоротилася з 12,2±1,4 до 5,0±0,9 доби.

Вивчення патоморфологічних і патофізіологічних механізмів виникнення ускладнень після алогерніопластики в експерименті і клініці стало основою обґрунтованого впровадження заходів профілактики й вибору оптимального індивідуалізованого способу герніопластики. Це дозволило покращити результати у найближчому і віддаленому періодах після операції, у зв'язку з чим тривалість післяопераційного періоду скоротилася з 17,5±1,8 до 11,5±1,2 доби, частота рецидивів грижі знизилася на 3,3%.

ВИСНОВКИ

У роботі на підставі експериментального і клінічного досліджень, представлено теоретичне і практичне обґрунтування вирішення актуальної задачі - покращення результатів хірургічного лікування хворих з великими і гігантськими післяопераційними вентральними грижами черевної стінки при використанні технології алопластики шляхом зниження частоти післяопераційних ускладнень, а також оптимізації критеріїв вибору методу пластики.

1. Виникненню ранніх ускладнень після герніопластики, що є сполученими в 91,8% випадків, сприяють вогнища хронічної інфекції в зоні грижових воріт, формування серозно-геморагічних порожнин у ділянці післяопераційної рани, наявність контакту синтетичного протеза з кишечником і різке підвищення підвищеного внутрішньочеревного тиску після усунення дефекту черевної стінки.

2. У 85,7% пацієнтів з великими і гігантськими післяопераційними вентральними грижами виявлені порушення стану серцево-судинної, бронхо легеневої, травної, а також імунної систем, що у післяопераційному періоді стають більш вираженими і можуть бути причинами незадовільних результатів лікування.

3. Розроблений в експерименті та апробований у клінічній практиці спосіб профілактики спайкового процесу в зоні алопластики, що полягає в розміщенні між синтетичним протезом і кишечником плівки-протектора на час післяопераційного парезу кишечника, перешкоджає утворенню спайок між імплантатом і кишечником і сприяє процесам репарації сполучної тканини в ділянці алопластики.

4. Комплекс лікувально-діагностичних заходів, який полягає у діагностиці вогнищ інфекції в доопераційному періоді за допомогою ультразвукового дослідження зони грижових воріт, пункції виявлених ділянок з бактеріологічним дослідженням пунктатів і наступній антибіотикопрофілактиці з урахуванням визначеної чутливості виділеної мікрофлори, адекватному вакуум-дренуванні зони пластики, мінімальній мобілізації підшкірно-жирового шару від м'язово-апоневротичних структур черевної стінки, попередженні виникнення синдрому підвищеного внутрішньочеревного тиску у післяопераційному періоді, дозволив знизити частоту гнійно-септичних ускладнень після алогерніопластики.

5. Застосування запропонованого комплексного підходу до лікування хворих з великими і гігантськими післяопераційними вентральними грижами, основаного на виборі адекватного способу пластики черевної стінки і профілактиці післяопераційних ускладнень, що починається на доопераційному етапі, сприяло покращенню результатів у найближчому і віддаленому періодах після операції. Кількість гнійно-септичних ускладнень з боку післяопераційної рани знизилася з 6,7 до 3,2%; утворення залишкових серозних порожнин зменшилося з 20,0% до 4,8%; тривалість лімфореї скоротилася в 2,4 рази, ускладнення з боку серцево-легеневої системи знизилися з 7,8 до 3,2%, а кількість рецидивів зменшилась на 3,3%.

Практичні рекомендації: Результати, отримані в ході проведеного дослідження, дозволяють рекомендувати впровадження в широку клінічну практику у хворих з великими і гігантськими післяопераційними вентральними грижами, наступне:

1. У передопераційному періоді в пацієнтів з даною патологією є доцільними виявлення і корекція порушень гомеостазу, у тому числі з урахуванням імунологічної реактивності.

2. Ультразвукова діагностика вогнищ запалення в зоні передбачуваної герніопластики на доопераційному етапі, здійснення пункційної біопсії з бактеріологічним дослідженням і наступна антибіотикотерапія, що враховує чутливість виявлених мікроорганізмів.

3. Тривалість й інтенсивність передопераційної підготовки має визначатися з урахуванням показників внутрішньочеревного тиску і ступеня адаптації серцево-судинної і легеневої систем до його підвищення.

4. Для вибору способу закриття дефекту черевної стінки необхідно враховувати інтраопераційні показники внутрішньочеревного тиску після занурення органів, що знаходилися в грижовому мішку, і зведення країв грижових воріт.

5. При алопластиці черевної стінки без повного зведення країв грижових воріт і неможливості запобігти контакту імплантата з кишечником власними тканинами (грижовий мішок, великий сальник) для профілактики формування спайкового процесу в зоні герніопластики доцільним є застосування поліетиленової плівки-протектора.

6. З метою запобігання значної лімфореї необхідно робити мінімальну мобілізацію підшкірно-жирового шару від м'язово-апоневротичних структур черевної стінки, латеральну частину імплантата фіксувати через окремі розрізи на шкірі. В умовах широкої мобілізації підшкірно-жирового шару необхідне активне вакуум-дренування декількома трубками, об'єднаними трубкою-колектором, які створюють рівномірний негативний тиск по всій порожнині, що дренується.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

4. Лыхман В.Н., Савви С.А. Пластика обширных дефектов передней брюшной стенки // Матеріали ІІ Науково-практичної конференції молодих вчених ІЗНХ АМН України. [Харків, лип. 2004 р.]. - Х., 2004. - С.16-19.

Здобувачем проведено аналіз результатів лікування, запропоновано та впроваджено нові способи профілактики післяопераційних ускладнень.

5. Бойко В.В., Лыхман В.Н., Далавурак В.П., Савви С.А. Профилактика и лечение осложнений после операций по поводу грыж брюшной стенки // Харківська хірургічна школа. - 2004. - №1-2. - С. 80-82.

Здобувач розробив та впровадив заходи профілактики ускладнень при хірургічному лікуванні хворих з великими і гігантськими ПОВГ, зробив набір та обробку клінічного матеріалу, виконав оформлення статті.

6. Климова Е.М., Лыхман В.Н., Савви С.А. Прогнозирование послеоперационных осложнений у больных с обширными и гигантскими послеоперац. вентральными грыжами с помощью диагностически значимых критериев резистентности // Харк. Хірург. школа.-2005.- № 1.1.-С. 313-315.

Здобувач запропонував критерії прогнозу виникнення післяопераційних ускладнень залежно від стану імунологічної реактивності, провів аналіз літературніх джерел, набір і аналіз клінічного матеріалу, аналіз фактичного лабораторного матеріалу, обробку і аналіз результатів дослідження.

7. Бойко В.В., Далавурак В.П., Савви С.А., Воробьев Ф.П., Лыхман В.Н., Голобородько Н.Н. Аллопластика при больших рецидивных вентральных грыжах // Матеріали І Всеукраїнської науково-практичної конференції з міжнародною участю “Нові технології в хірургічному лікуванні гриж живота”. [Київ, бер. 2003]. - К., 2003. - С. 83-84.

Здобувач виконав аналіз літературних джерел, провів набір і аналіз клінічного матеріалу, розробляв та впроваджував оперативні прийоми при алопластиці, провів обробку і аналіз результатів.

8. Бойко В.В., Криворучко И.А., Далавурак В.П., Савви С.А., Лыхман В.Н., Грищенко И.Ю., Голобородько Н.Н. Профилактика гнойно-септических осложнений при хирургическом лечении больных с послеоперационной грыжей брюшной стенки // Клінічна хірургія.-2003. - №11. - С. 40.

Здобувач провів аналіз літературних джерел, у співавторстві запропонував спосіб доопераційної санації тканин у зоні герніопластики, виконав набір і аналіз клінічного і фактичного лабораторного матеріалу.

9. Бойко В.В., Криворучко И.А., Далавурак В.П., Савви С.А., Малоштан А.В., Лыхман В.Н., Голобородько Н.Н. Профилактика синдрома повышенного внутрибрюшного давления у больных с большой и гигантской грыжей передней брюшной стенки // Клінічна хірургія.-2003.-№11.-С. 8.

Здобувачем розроблено та впроваджено спосіб запобігання виникнення синдрому підвищеного ВЧТ і вибору способу пластики черевної стінки, проведено набір і аналіз клінічного матеріалу, оброб. і аналіз результатів.

10. Бойко В.В., Далавурак В.П., Савви С.А., Тищенко А.М., Лыхман В.Н., Голобородько Н.Н. Показания к применению синтетических трансплантатов при рецидивных паховых грыжах // Матеріали І Всеукраїнської науково-практичної конференції з міжнародною участю “Нові технології в хірургічному лікуванні гриж живота”. [Київ, бер. 2003 р.]. - К., 2003. - С. 78.

Здобувач провів аналіз літературних джерел, виконав набір і аналіз клінічного матеріалу, аналіз фактичного лабораторного матеріалу, обробку і аналіз отриманих результатів.

11. Бойко В.В., Далавурак В.П., Савви С.А., Воробьев Ф.П., Лыхман В.Н., Голобородько Н.Н. Диагностические, тактические и лечебные ошибки при ущемленных грыжах // Харківська хірургічна школа.-2004.-№1-2.-С. 76-80.

Здобувач проаналізував результати лікування хворих, виконав їх статистичну обробку, брав участь у підготовці і написанні статті.

12. Патент № 67350 А, Україна, М.кл.7 А 61 В 17/00. Спосіб передопераційної підготовки / Бойко В.В., Савві С.О., Лихман В.М., Грищенко І.Ю. (Україна)- №2003098147; Заявл. 01.09.2003; Опубл. 15.06.2004, Бюл. №6. Здобувач є співавтором ідеї, виконав патентний пошук, оформив заявку на винахід, брав участь у впровадженні способу, аналізував результати використання.

13. Патент № 63456 А, Україна, М.кл.7 А 61 В 17/00. Спосіб профілактики спайкового процесу / Бойко В.В., Криворучко І.А., Савві С.О., Лихман В.М. (Україна)- №2003043660; Заявл. 22.04.2003; Опубл. 15.01.2004, Бюл. №1.

Здобувач є співавтором ідеї, ним виконано експериментальне дослідження на тваринах, проведено аналіз його результатів, оформлено заявку на винахід.

14. Патент № 71756 А, Україна, М.кл.7 А 61 В 17/00. Спосіб прогнозування і профілактики післяопераційних ускладнень при герніопластиці / Бойко В.В., Криворучко І.А., Далавурак В.П., Савві С.О., Малоштан О.В., Лихман В.М., Голобородько М.М. (Україна)- №20031211112; Заявл. 08.12.2003; Опубл. 15.12.2004, Бюл. №12.

Здобувач є співавтором ідеї, розробляв та впроваджував спосіб, оформив заявку на винахід, вивчив результати його використання.

15. Патент № 5502, Україна, М.кл.7 А 61 В 17/00. Процес пластики черевної стінки / Бойко В.В., Криворучко І.А., Лихман В.М., Сушков С.В., Савві С.О. (Україна)- №20040604974; Заявл. 23.06.2004; Опубл. 15.03.2005, Бюл. №3.

Здобувачем зопропоновано спосіб, оформлено заявку на винахід, спосіб впроваджено в клінічну практику, вивчено результати його клінічного використання.

АНОТАЦІЯ

Лихман Віктор Миколайович. Експериментально-клінічне обґрунтування комплексного хірургічного лікування хворих з великими та гігантськими післяопераційними вентральними грижами. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Дніпропетровська державна медична академія, Дніпропетровськ, 2005. Дисертація присвячена розробці комплексного етіопатогенетичного підходу до лікування хворих з великими і гігантськими ПОВГ. В основу роботи покладені принципи індивідуалізованого вибору способу пластики черевної стінки та попередження післяопераційних ускладнень. В експерименті на піддослідних тваринах доведена можливість попередження спайкового процесу між кишечником й імплантатом за допомогою плівки-протектора. Розроблені і впроваджені в практику алгоритм лікувально-діагностичної тактики, оперативні прийоми при алопластиці та способи попередження ускладнень, у тому числі з застосуванням моніторингу внутрішньочеревного тиску, при хірургічному лікуванні хворих з великими і гігантськими ПОВГ. Запропонований комплексний підхід в лікуванні основної групи хворих у співставленні з групою порівняння дозволив покращити результати у найближчому і віддаленому періодах після операції: кількість гнійно-септичних ускладнень з боку післяопераційної рани знизилася з 6,7 до 3,2 %, утворення залишкових серозних порожнин зменшилося з 20,0% до 4,8%; тривалість лімфореї скоротилася в 2,4 рази, ускладнення з боку серцево-легеневої системи знизилися з 7,8 до 3,2 %, а кількість рецидивів зменшилася на 3,3%.

Ключові слова: післяопераційна вентральна грижа, ускладнення, внутрішньочеревний тиск, адаптація, хірургічна і медикаментозна корекція, оперативне лікування.

АННОТАЦИЯ

Лыхман Виктор Николаевич. Экспериментально-клиническое обоснование комплексного хирургического лечения больных с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровск, 2005.

Диссертация содержит материалы экспериментальных и клинических исследований.

В эксперименте на 72 лабораторных крысах-самцах линии Вистар разработан способ профилактики спаечного процесса между имплантируемым протезом и кишечником с использованием пленки-протектора. Проведенное электронно-микроскопическое исследование слизистой оболочки тонкой кишки в области спаек показало наличие как дистрофических, так и деструктивных нарушений внутриклеточных мембранных структур. Во всех клеточных элементах выявлены изменения структуры митохондрий в виде их набухания, просветления матрикса и деструкции крист и наружных мембран. В области нахождения спайки наблюдалось локальное снижение как всасывающей функции тонкой кишки, так и слизеобразующей способности бокаловидных экзокриноцитов, что способствовало развитию частичной кишечной непроходимости. Выявлялись структурные изменения субмикроскопической архитектоники гладких миоцитов, препятствующие пассажу пищевых масс по кишечнику. Применение при аллопластике без полного сведения краев грыжевого дефекта полиэтиленовой пленки-протектора позволяет снизить количество случаев образования спаечного процесса на 61,1% и предупредить развитие острой спаечной кишечной непроходимости.

Изучены результаты хирургического лечения 168 больных с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами (ПОВГ), в том числе основной группы (63 пациента) и группы сравнения (90 пациентов). Контрольную группу составили 15 больных с первичными умбиликальными грыжами небольших размеров. При изучении причин неблагоприятных результатов установлены закономерности возникновения послеоперационных осложнений у больных с обширными и гигантскими ПОВГ в зависимости от состояния тканей в зоне грыжевых ворот, иммунологической реактивности, степени повышения внутрибрюшного давления (ВБД) после пластики.

Предложен способ профилактики осложнений и выбора способа пластики брюшной стенки, заключающийся в мониторинге показателей ВБД до операции и на этапах герниопластики. Исходные данные гемодинамики достоверно не отличались у больных контрольной и основной группы, при наличии различных показателей ВБД. Учитывая, что в основной группе у 41 (65,1%) пациента была диагностирована сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы, гемодинамические показатели до и после пневмокомпрессии у этих пациентов рассматривались нами отдельно. Степень и возможности адаптации основных систем жизнеобеспечения организма больного к уменьшению объема брюшной полости позволял оценивать степень риска операции, сроки и эффективность предоперационной подготовки, индивидуализировать выбор способа пластики брюшной стенки, предупредить послеоперационные осложнения.

Разработан алгоритм лечебно-диагностических мероприятий и выбора способа пластики брюшной стенки с учетом адаптации организма больного к повышению ВБД после операции.

Был разработан способ дооперационной верификации возбудителя инфекции в зоне предполагаемой герниопластики. Для предупреждения гнойно-септических осложнений со стороны раны и образования значительных по объему серозных полостей разработаны способ мобилизации краев грыжевых ворот и устройство для дренирования зоны аллогерниопластики.

Применение предложенного комплексного подхода к лечению больных с обширными и гигантскими ПОВГ способствовало снижению количества гнойно-септических осложнений со стороны послеоперационной раны с 6,7 до 3,2 %, образование остаточных серозных полостей уменьшилось с 20,0% до 4,8%; сокращению продолжительности лимфореи в 2,4 раза, осложнений со стороны сердечно-легочной системы с 7,8 до 3,2 % и предупреждению рецидивов.

Ключевые слова: послеоперационная вентральная грыжа, осложнение, внутрибрюшное давление, адаптация, хирургическая и медикаментозная коррекция, оперативное лечение.

THE SUMMARY