Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

УДК 617.7-089.28

УНІВЕРСАЛЬНИЙ КОМПЛЕКТ ДЛЯ КОСМЕТИЧНОГО ОДНОМОМЕНТНОГО ОЧНОГО ПРОТЕЗУВАННЯ (клініко-експериментальне дослідження)

14.01.18 - офтальмологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового

ступеня кандидата медичних наук

МОХАМАД САМІ ЕЛЬ-ХАЖЖ

КИЇВ 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі очних хвороб Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Сухіна Людмила Олексіївна, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького, МОЗ України, завідуюча кафедри очних хвороб ФПО

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Веселовська Зоя Федорівна, Київський медичний інститут Асоціації народної медицини завідуюча кафедри офтальмології

доктор медичних наук, професор Терентьєва Людмила Сергіївна, Одеський інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В. П. Філатова АМН України, головний науковий співробітник відділу офтальмо-онкології та лазерної мікрохірургії;

Провідна установа: Харківський державний медичний університет МОЗ України, кафедра очних хвороб.

Захист відбудеться "2" грудня 2005 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 26.613.05 Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України (03680, Україна, м. Київ, просп. Комарова, 3, кафедра офтальмології КМАПО, „Центр мікрохірургії ока”).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України ( 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розіслано "31" жовтня 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент Н.С. Лаврик

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. За останні роки досягнуто значних успіхів у лікуванні захворювань і ушкоджень органа зору, що дозволило зменшити число енуклеацій очного яблука. З'явилися органозберігаючі операції як альтернатива енуклеації (Сергиенко Н.М., Риків С.А., Крыжановская Т.В. (2004)). Однак, незважаючи на успіхи в лікуванні очної патології, видалення очного яблука виконується досить часто при новоутвореннях, наслідках важкої травми, термінальній глаукомі т.і. (Яхницкая Л.К., Красильникова В.Л., Коваленко Ю.Д. (2001)).

За даними різних офтальмологічних стаціонарів, частота енуклеації досягає 6 % від загальної кількості операцій (Гербенко В.П., Фулкомаз Е.Н. (1998)). Згідно зі статистичними даними МОЗ України, в 2002 році було проведено 2520 операцій з приводу видалення очного яблука (Веселовська З.Ф., Шадрина Н.М., Веселовська Н.М. (2004)). У Росії понад 12 тисяч пацієнтів щороку мають потребу в проведенні подібних операцій, причому в 92,5% випадків вік хворих не перевищує 40 років (Линник Л.Ф., Чеглаков Ю.А., Лясковик А.Ц.(1996)).

Втрата очного яблука не тільки істотно обмежує функціональні можливості, але і є важкою психологічною травмою, а приєднання косметичного дефекту погіршує стан хворого, що не може не позначитися на соціальній активності пацієнтів, особливо молодого віку (Голубов К.Е.(1998)). Тому перспективним напрямком пластичної офтальмохірургії є розробка одномоментної техніки очного протезування.

Пацієнти з анофтальмом мають потребу в медико-соціальній реабілітації, що включає хірургічну допомогу, яка дозволяє сховати косметичний дефект, косметичне протезування і психотерапевтичну допомогу (Яхницкая Л.К., Красильникова В.Л.(2002)).

Основним фактором, від якого залежить косметичний ефект індивідуального протезування, є формування опорно-рухової кукси (ОРК). Формуванням об'ємної, придатної для косметичного протезування ОРК після енуклеації, вітчизняні та закордонні офтальмологи займаються більше ста років (Шадрина Н.Н. (2004), Веселовська З.Ф., Шадріна Н.М.(1999), Гундорова Р.А.(1964), Дамбите Г.Р., Акере В.Я. (1981)). Основним правилом при проведенні даної операції є імплантація вкладиша в післяопераційну куксу, оскільки його відсутність приводить до значного зниження ефективності косметичного протезування. Розроблено численні способи формування ОРК (Давидов Д.В. (2000), Веселовська З.Ф., Шадріна Н.М. (1974, 2004), Горгиладзе Т.У. (1974), Шкромида М.И., Мосяк М.А.(1978)) із застосуванням різноманітних вкладишів-імплантатів, що відрізняються за формою, розміром та способом фіксації (Веселовська З.Ф., Шадріна Н.М. (2002)). Однак у ході операцій, які виконуються у стаціонарах України, як правило, імплантати взагалі не використовуються, або використовуються рідко через відсутність вітчизняних конструкцій (Шадрина Н.Н. (2004)).

Перешкодою до косметичного протезування є і те, що не всі існуючі імплантати повною мірою відповідають вимогам, що ставляться до матеріалів-імплантатів в офтальмології (Філатова И.А., Катаєв М.Г. (1996)). Вони також не позбавлені інших недоліків, пов'язаних з невдалою конструкцією імплантату, його кріпленням, що забезпечує ефективність більш оптимальної рухливості протеза (Жабоедов Г.Д, Шеремет Н.А., Исса Самех (1987)).

Усе це спричинює такі серйозні ускладнення, як несумісність імплантату з тканинами орбіти, череватої відторгненням, неповноцінне кріплення імплантату-протеза та децентрацію, унаслідок чого не можна одержати позитивний косметичний ефект.

У літературі мало приділено уваги косметичному протезу, адаптованому до максимальної копії малюнка парного ока.

У зв'язку з цим стає очевидною необхідність подальшого пошуку офтальмологічних імплантатів для протезування на підставі використання біосумісних матеріалів з вивченням реакції очноямкового органокомплексу на їх впровадження. В офтальмохірургії широке застосування в силу своєї біоінертності одержав поліметилметакрилат, що є, відповідно до сертифіката, матеріалом для виготовлення твердих інтраокулярних лінз. Існують одиничні публікації про можливість його використання як матеріалу для виготовлення опорно-рухових імплантатів (Веселовська З.Ф., Шадріна Н.М., Веселовська Н.М. (2004), Шадрина Н.Н.(2004)). Вимагає подальшого розвитку й удосконалення конструкція імплантату, аби забезпечити умови для максимальної рухливості ОРК. Прерогативними питаннями є також висока якість малюнка ока відповідно до парного ока.

Удосконалення багатогранних аспектів косметичного протезування після енуклеації (удосконалювання техніки видалення очного яблука, методики формування рухової основи для протеза, пошук нових сучасних конструкцій імплантату, що відповідають сучасним вимогам, доступність їх лікувальним закладам для протезування), з метою досягнення бажаних косметичних і функціональних результатів, має залишатися в числі важливих задач офтальмологічної науки. Їх успішне рішення необхідно здійснювати з урахуванням подальшого прогресу у відношенні сучасних технологій і можливостей. Сподіваємося, що розпочате нами дослідження стане своєрідним внеском у розв'язання цієї актуальної проблеми офтальмології.

Мета роботи - підвищення ефективності косметичного протезування після первинної енуклеації з використанням запропонованого універсального комплекту для косметичного одномоментного очного протезування, що складається з імплантату і знімного косметичного протеза.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота - частина планової теми науково-дослідної роботи кафедри офтальмології ФПО Донецького державного медичного університету ім. М. Горького “Медико-соціальна реабілітація осіб з монокулярною сліпотою внаслідок пошкодження ока” (№ держреєстрації 0100U000014, шифр УН 00.04.07), яка виконувалася на кафедрі з 1999 по 2005 роки пошукачем Мохамадом Самі Ель-Хажж. Тема дисертаційної роботи "Універсальний комплект для косметичного одномоментного очного протезування (клініко-експериментальне дослідження)” була затверджена 16 листопада 2000 р. на засіданні Вченої ради Донецького державного медичного університету ім. М.Горького. Тема дисертації змінена та затверджена на засіданні Вченої ради Донецького державного медичного університету ім. М. Горького, протокол № 5 від 27 серпня 2004 р.

Мета роботи - поліпшення ефективності косметичного протезування після первинної енуклеації з вживанням запропонованого універсального комплекту для косметичного одномоментного очного протезування, створеного з імплантата та знімного косметичного протеза.

Задачі дослідження: імплантат очний протезування орбіта

1. Розробити універсальний комплект для первинної енуклеації, що складається з імплантату та знімного протеза.

2. Вивчити в експерименті результати патоморфологічних змін у тканині на орбіті у відповідь на введення імплантату універсального комплекту для косметичного одномоментного очного протезування (УККООП).

3. Вивчити на підставі клінічних спостережень ефективність косметичного протезування з використанням УККООП у ранні та віддалені після операції терміни у порівнянні з парним здоровим оком і іншими видами протезування.

4. Визначити ефективність нерухомого з'єднання імплантату і протеза УККООП для збільшення його рухливості.

Об'єкт дослідження: хворі з енуклеацією очного яблука.

Предмет дослідження: розроблення діагностичних критеріїв і методів косметичного протезування хворих з енуклеацією.

Методи дослідження. Експериментальні дослідження проводилися на 19 собаках (19 очей). У ході роботи в 10 тварин після енуклеації була створена опорно-рухлива кукса з імплантацією усередину розробленого нами імплантата УККООП. Контрольна група - 9 собак, яким виконано операцію по видаленню очного яблука з формуванням простої кукси.

Для морфологічного дослідження у тварин збирали імплантат з орбіти, матеріал фіксували у розчині формаліну 10%, знежирювали у спиртах висхідної концентрації, заливали у парафін. На апараті виготовляли зрізи товщиною 3-4 мм, зафарбовували гемотоксиліном та еозином за Ван-Гізоном.

Комплексне дослідження зорового ока хворих з енуклеацією, яке включає вимірювання діаметра рогівки, ультразвукову біометрію (вимірювання передньо-заднього розміру, поперечного і косих розмірів ока), комп'ютерну рентгентомографію орбіти.

Для збирання і зберігання даних використовувалась розроблена нами карта хворого. Аналіз залежності виконувався із застосуванням параметричних методів статистичного аналізу даних "Statіstіca".

Клінічна частина роботи присвячена вивченню безпосередніх та віддалених результатів одномоментного косметичного протезування у хворих після енуклеаціі з використанням розробленого нами УККООП та інших методик.

Під наглядом знаходилось 86 хворих у віці від 22 до 63 років, яким була проведена енуклеація. Розподіл пацієнтів - в залежності від характеру оперативного втручання. Безпосередні та віддалені результати енуклеації з формування ОРК з використанням розробленого УККООП було вивчено у 34 хворих, прооперованих у 2002 - 2004 р.р. в очному відділенні міської лікарні № 20 м. Донецька і One day Clinic of Beirut (Lebanon), Hospіtal Jіeof Saіda (Lebanon).

Наукова новизна одержаних результатів.

1. Розроблено і вперше застосовано універсальний комплект для косметичного одномоментного очного протезування, перевагою якого є наявність твердого з'єднання очного протеза й імплантату, що має канали для розміщення очно-рухливих м'язів, а також окремо розташованої основи імплантату, яка забезпечує оптимальний обсяг руху протеза і гарний косметичний ефект. Перевагою даної конструкції є те, що безпосередньо після первинної енуклеації одномоментно формується опорно - рухова кукса і первинне косметичне протезування.

2. Науково обґрунтована на підставі результатів морфологічного і гістологічного дослідження можливість використання імплантаційного матеріалу з сополімеру метилметакрилату з діаліладепінатом для створення УККООП.

3. Пропозиція методик фото-лазерного нанесення малюнка райдужки забезпечує високу якість малюнка ока, ідентичного парному оку.

Практичне значення одержаних результатів.

Впровадження в практику запропонованого УККООП (разом з Сухіной Л.О, Смирнової О.Ф. (патент України № 2000063815 від 20.06.2000 р.), виготовленого за спеціальною методикою з використанням сучасних матеріалів, дозволяє здійснити раціональне косметичне протезування після енуклеації очного яблука, сприяє не тільки медичній, але і соціальній реабілітації осіб, котрі втратили очі. Методика хірургічного втручання доступна оперуючим офтальмологам, що дозволяє більш широко здійснювати її впровадження.

Впровадження в практику. Пошукачем розроблено "Очний протез" (Деклараційний патент України на винахід №2000063815 від 29.06.2000.), який впроваджено для лікуванні хворих на базі Донецької клінічної лікарні №20 "Центр мікрохірургії ока", One day Сlіnіc of Beіrut (Lebanon), Hospіtal Jіeof Saіda (Lebanon).

Впроваджено операції з імплантації запропонованого протеза.

Особистий внесок здобувача. Особистий внесок автора полягає у визначенні мети, завдань дослідження, виборі методичних підходів, здійсненні наукових і експериментальних досліджень, клінічному обстеженні хворих, трактуванню даних і їх аналізу.

Розроблено "Очний протез" (Деклараційний патент України на винахід №2000063815 від 29.06.2000 р.).

Морфологічне дослідження тканин орбіти після імплантації запропонованого протеза зроблено автором на кафедрі патологічної анатомії Донецького державного медичного університету під керівництвом завідувача кафедри д.мед.н., проф. Василенко І.В.

Дисертантом особисто прооперовано 86 хворих, з них 34 - по запропонованій методиці, 32 - за методикою, де було відсутнє з'єднання кукси з очним протезом, 20 - без формування рухливої кукси.

Пошукач брав безпосередню участь у створенні та отриманні деклараційного патенту A61F2/14 на винахід України. Разом з науковим керівником сформульовані висновки і рекомендації для впровадження в практику.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації оприлюднено на науково-практичній конференції з міжнародною участю "Нове в офтальмології", присвяченої 130-річчю з дня народження академіка В. П. Філатова (м. Одеса 2005 р.), на міжнародній науково-практичній конференції лікарів-офтальмологів України "Запобігання сліпоти у дітей в Україні в рамках виконання програми ВООЗ "Зір-2020" з практичним семінаром "Жива хірургія" (м. Київ 2005), на засіданнях Донецької асоціаціі офтальмологів (м. Донецьк 2005 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 5 наукових праць: 3 статті - в наукових фахових виданнях, затверджених Постановою ВАК України; 1 - Деклараційний патент України на винахід; 2 - у матеріалах і тезах конференцій.

Структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, 4 розділів, висновків, списку використаних джерел. Повний обсяг дисертації - 146 сторінок, а також 26 ілюстрацій, 22 таблиці; перелік використаних літературних джерел містить 204 найменування, в т. ч. 166 україно-російських та 38 іноземних - на 22 сторінках.

Основний зміст роботи

Клінічна характеристика пацієнтів та методи дослідження. Робота виконана на матеріалі обстежень 86 хворих (86 очей) у віці від 22 до 66 років. Пацієнтів чоловічої статі було 50, жіночої - 38. У всіх групах енуклеація частіше проводилась чоловікам. Вивчення лікарняного складу хворих показало, що у досліджуваних групах переважно числилися хворі працездатного віку (93,0%) - 30-50 років (65,1%). Серед хворих, які перебували під наглядом, здебільшого ті, у кого енуклеація була обумовлена розвитком безповоротних наслідків тяжких травм очного яблука (84,88 %). Так, у першій групі питома вага наслідків травм як причини енуклеації склала 85,29%; у другій - 84,38% і у третій - 85,0%.

Для збирання і зберігання даних використовувалась розроблена нами карта хворого.

У результаті комп'ютерно-рентгенотомографії у 8 хворих виявлено положення протеза в орбіті.

Результати власних досліджень.

Універсальний комплект для косметичного одномоментного очного протезування складається з 2 частин: імплантату та очного косметичного протеза.

Для виготовлення імплантату використовується сополімер метилметакрилат з діаліладепінатом, який широко використовується у загальній медичній практиці. Даний сополімер являє собою жорсткий теплостійкий твердий термоактивний матеріал, який відрізняється біологічною інертністю та біосумісністю. Імплантат суть циліндр з каналами для розміщення зовнішніх м'язів ока і отворами для приладнання кріплення штифтів. Чотири канали для м'язів розміщені навхрест на передній поверхні тіла імплантату і мають продовження на бокових його поверхнях. Канал завширшки 4 мм, глибина його 2 мм.

Канали мають спеціальну кортикоподібну форму, що дозволяє максимально зменшити тертя між м'язами та імплантатом, що призводить до подразнення. В місці перехрещення каналів на передній поверхні імплантату є виїмка для хірургічного втручання. Рогівка виготовляється з сополімеру, райдужка - з лавсану шляхом фотолазерних технологій. Тіло протеза жорстко закріплене на імплантаті за допомогою 2-4 штифтів діаметром 1 мм і довжиною 5 мм з можливістю його заміни при необхідності. Загальна маса УККООП - 10 г.

Об`єм імплантату розраховано за формулою Мосяк М.А.

V=V1-(V2+V3), де

V1- об`єм очного яблука здорового ока визначено на основі сонографічного дослідження здорового ока.

V2- об`єм скляного протеза згідно з розрахунком Шиф Л.В. дорівнює 2,2 см3.

V3 - розтин м`яких тканин орбіти спереду, згідно з розрахунком Мосяк М.А. відповідає 1/2 об`єму парного ока.

В процесі пошуку шляхів косметичної реабілітації хворих нами обґрунтовано й вибір оптимальної величини імплантату. Грунтуючись на індивідуальних розмірах орбіти парного ока, з огляду на методику розрахунку величини імплантату, запропоновану раніше (Гундоровой Р. А., Івановим А. Н. і Мосяк М. А.), було створено стандартні моделі УККООП.

З метою обґрунтування можливості використання розробленого універсального комплекту в клініці були проведені експериментальні морфологічні дослідження (табл. 1).

Таблиця 1

Розподіл лабораторних тварин за термінами спостережень (абс.)

Досліджувана група лабораторних тварин	Загальна кількість тварин	Кількість лабораторних тварин у різний термін спостереження
		15 дн.	30 дн.	45 дн.	60 дн.	120 дн.
Основна група	10	10	8	6	4	2
Контрольна група	9	9	7	5	3	2
Всього	19	19	15	11	7	4

Експеримент який виконано на 19 собаках (19 очей), з них у 10-х тварин - із застосуванням розробленої нами техніки хірургічного втручання з введенням у порожнину орбіти імплантату УККООП, виготовленого з сополімеру метилметакрилату з діаліладипінатом. Контрольну групу (без введення імплантату) склали 9 собак.

Для проведення подальших гістологічних досліджень у першій групі тварин видаляли імплантат із прилягаючими тканинами. У контрольній групі - куксу, що залишилася після енуклеації.

У порівняльному аспекті були вивчені результати дослідження гістологічних зрізів слизової оболонки, м'язів і глибоко залеглих тканин орбіти в терміни 15, 30, 45, 60 і 120 днів після енуклеації.

Виявлено певну динаміку гістологічної картини в залежності від термінів енуклеації та характеру операції (простий чи з введенням імплантату).

Проведений порівняльний аналіз даних гістологічних досліджень в обох групах експериментальних тварин дозволив виявити ряд особливостей при вживленні імплантату в орбіту. Виявлено, зокрема, його сумісність із тканинами орбіти і корисність при створенні опорно-рухової кукси, придатної для протезування. Імплантат істотно не збільшував запальну реакцію у всіх вивчених відділах. У м'язах, підшитих до імплантату, виражені ознаки регенерації і гіпертрофії, збережені структура й іннервація, що свідчить про їхню функціональну активність, а в контрольній групі тварин переважає дистрофія й атрофія м'язів. У глибоко залеглих тканинах орбіти у тварин із введенням імплантату в порівнянні з контролем значно краще зберігаються нервові стовбури, що беруть участь в іннервації м'язів.

Підсумовуючи отримані дані, можна констатувати, що розроблений імплантат не викликає місцевих і загальних реакцій роздратування імплантаційного ложа. Стан прилягаючих тканин дозволив віднести отримані матеріали до розряду біосумісних. Експеримент на лабораторних тваринах підтвердив ефективність використання розробленого імплантату з композиційного матеріалу на основі метилметакрилату з діаліладипінатом для створення опорно-рухової кукси після енуклеації.

Результати експериментального дослідження підтвердили думку (Веселовська З.Ф., Петренко Н.Е.) про високу біосумісність сополімераметилу метилметакрилату з діаліладипінатом і доцільність його використання у хворих для утворення ОРК після енуклеації.

Таблиця 2

Розподіл хворих у залежності від виду оперативного втручання (абс.)

Вид оперативного втручання	Кількість хворих
Енуклеація з формуванням ОДК із використанням УККООП	34
Енуклеація з формуванням ОДК із використанням лавсанового імплантату	32
Проста енуклеація	20
Всього	86

Проаналізовано результати динамічного клінічного спостереження за 86 хворими, яким було зроблено енуклеацію (табл. 2). У залежності від характеру оперативного втручання і використання різної конструкції імплантату виділено такі групи досліджуваних: перша - 34 хворих, у яких під час операції вперше використовувався розроблений нами УККООП; друга - 32 хворих, яким зроблено енуклеацію з формуванням ОРК з використанням лавсанового імплантату (найбільш типової форми і конструкції); третя - 20 хворих, яким виконано просту енуклеацію.

Результати косметичного протезування вивчалися в термін 1 місяць після протезування і через 2 роки.

Критерії оцінки ефективності очного протезування:

Суб'єктивні критерії - анкетування.

Клінічні критерії оцінки ефективності очного протезування:

- стан кукси (форма, розташування, поверхня кукси),

- синхронність рухів у порівнянні з парним оком,

- симетричність протезувального та парного ока (розміри очної щілини, глибина, положення протеза в орбіті, глибина орбітально-пальпебральної складки, птоз, лагофтальм),

- визначення рухливості протеза (спосіб Катаєва М. Г. - Філатової І. А. - Харлампіди М. Т., сумарна рухливість по чотирьох меридіанах, визначення крайніх відведень за Стародубцевою, коефіцієнт передачі рухливості кукси протеза).

При оцінці ефективності косметичного протезування в 86 хворих вивчалися критерії стану кукси, симетричність протезувального і здорового парного ока, а також саморухливість кукси і протеза.

Оцінці ефективності протезування передувало анкетування з метою вивчення якості життя у пацієнтів після проведення очного протезування.

Відповідно до існуючих рекомендацій, розроблено анкети, що складалися з двох розділів: "Задоволеність очним протезом і відчуття комфорту" та "Оцінка психологічного благополуччя". Аналіз анкетування виявив, що якісне очне протезування дозволяє поліпшити якість життя хворого за рахунок поліпшення косметичного ефекту протезування, що особливо відзначали хворі першої групи. Порівняння результатів даного дослідження в осіб цієї групи до і після операції, під час якої використовувався УККОГП, показало, що відзначається збільшення середньої суми балів анкет на 4,22 (16,88%).

Аналіз результатів анкетування щодо оцінки психологічного благополуччя показав, що середня сума балів в осіб першої групи склала (19,4), це статистично вище, ніж у другій (17, 12) і третій (14,82) групах.

Аналіз особливостей перебігу післяопераційного періоду у хворих, за якими нами велося спостереження, показав, що найбільш частими ускладненнями в усіх групах були кровотечі (І група-14,71%, ІІ група-15,63%, ІІІ група-15,0%) та на протязі перших діб після неї (І група-2,94%, ІІ група- 6,25%, ІІІ група-5,0%) (табл. 3). Наявність кровотечі під час операції та у післяопераційному періоді призвело до набряку тканин і появи тимчасового екзафтальму, які по мірі його розсмоктування зменшуються. Частота відторгнення швів і оголення імплантату, що спостерігалися в осіб першої і другої груп в11,8% і 12,5%, аналогічні опублікованим у літературі даним.

Таблиця 3

Характер операційних і післяопераційних ускладнень у хворих, за якими велося спостереження (абс/%)

Вид післяопераційних ускладнень	Досліджувана група
	І група	ІІ група	ІІІ група
Рясна кровотеча в ході операції	5/14,71	5/15,63	3/15,00
Відторгнення швів і оголення імплантату	4/11,76	4/12,50	-
Зсув імплантату	-	4/12,50*	-
Кровотеча в післяопераційному періоді	1/2,94	2/6,25*	1/5,00*

^* - статистично значна відмінність у порівнянні з першою групою (0,05)

Відсоток післяопераційних ускладнень при проведенні енуклеації з використанням розробленого і вперше застосованого в клінічній практиці УККООП не перевищує середньостатистичних даних, опублікованих у літературі.

Нами розроблена схема поводження хворих у післяопераційному періоді після проведеної енуклеації.

Аналіз результатів косметичного протезування після енуклеації за параметрами парних очей показав, що використання в ході енуклеації УККООП дозволило одержати кращі результати в порівнянні з даними, отриманими у хворих, де для утворення ОРК використувався лавсановий імплантат чи проводилася проста енуклеація.

Таблиця 4

Показники величини крайніх відведень протеза в чотирьох меридіанах у хворих досліджуваних груп (М±m)

Досліджувана група	Кількість спостережень	Величина відведення протеза
		Догори	Донизу	Усередині	Зовні
І група	34	30,756,64о	32,216,30 о	32,937,17 о	29,726,24 о
ІІ група	32	22,816,24 о*	25,437,42 о*	26,926,24 о*	23,267,49 о*
ІІІ група	20	13,056,42 о*	16,817,24 о*	11,274,83 о*	12,614,22 о*

^* - статистично значна відмінність у порівнянні з першою групою (0,05)

Вивчення рухливості очного протеза на підставі методики Стародубцевої О.І. (таб. 4) показало, що при використанні УККООП кількість крайніх відведень протеза склала при русі догори 30,75±6,64^о, донизу 32,21±6,30^о, усередині 32,93±7,17^о, зовні 29,72±6,24^о. Отримані дані статистично вищі, ніж при використанні інших методик.

Таблиця 5

Співвідношення сумарної рухливості протеза і парного здорового ока по чотирьох меридіанах у хворих досліджуваних груп

Досліджувана група	Кількість спостережень	Сумарна величина рухливості очного протеза по чотирьох меридіанах (M±m)	Співвідношення сумарної рухливості протеза до рухливості парного здорового ока по чотирьох меридіанах (%)
І група	34	125,02±9,81о	51,64±8,31%
ІІ група	32	75,51±9,23о	40,64±9,42%
ІІІ група	20	52,64±8,25о	21,74±7,24%

^* - статистично значна відмінність у порівнянні з першою групою (0,05)

Сумарна величина рухливості очного протеза по чотирьох меридіанах при використанні УККООП (табл. 5) склала 125,02±9,81^о, а співвідношення рухливості протеза до рухливості парного здорового ока дорівнює 51,64±8,31%, тоді як дані показники при використанні лавсанового імплантату і простій енуклеації дорівнювали відповідно 75,51±9,23^о,40,64±9,42% і 52,64±8,25^о, 21,74±7,24%.

Таблиця 6

Стан лінійної рухливості очного протеза по чотирьох меридіанах у хворих досліджуваних груп (М±m)

Досліджувана група	Кількість спостережень	Величина лінійної рухливості протеза (мм)
		Усередині	Зовні	Вгору	Униз	Сумарна рухливість по чотирьох меридіанах
І група	34	3,5±0,42	3,4±0,21	3,6±0,23	3,2±0,34	13,7±0,40
ІІ група	32	2,4±0,30*	2,7±0,40*	2,4±0,30*	2,3±0,20*	9,8±0,50*
ІІІ група	20	1,6±0,30**	1,8±0,09**	2,0±0,08**	2,1±0,04**	7,4±0,20**

^* - статистично значна відмінність у порівнянні з першою групою (0,05)

^** - статистично значна відмінність у порівнянні з першою групою (0,01)

Аналогічні дані відзначені нами і при дослідженні лінійної рухливості протеза за методикою Катаєва М. Г. - Філатової І. А. - Харлампіди М. Т. по чотирьох меридіанах (табл. 6). У пацієнтів першої групи лінії на його рухливість склали усередині 3,5±0,42мм, зовні 3,4±0,21мм, вгору 3,6±0,23мм, униз 3,2±0,34мм. У пацієнтів другої і третьої груп реєструвалися більш низькі (р<0,05) значення лінійної рухливості протеза. Отримані нами дані про характер рухливості очного протеза показали, що існує статистично значуща залежність від характеру оперативного лікування. Розроблений нами УККООП дозволив одержати статистично більш високі результати рухливості протеза в порівнянні з іншими методиками.

Приведені результати рухливості очного протеза при використанні УККООП аналогічні даним при використанні найбільш поширених за кордоном методик (формування ОРК із гідрооксиапатиту морського коралу, вуглецевих композитів у вигляді синтетичної піни і вуглецевої повсті).

Таблиця 7

Порівняння рухливості кукси очного протеза по чотирьох меридіанах у хворих досліджених груп, (M±m)

Досліджувана група	Число спостережень	Рухливість кукси	Рухливість протеза	Сумарна рухливість по чотирьох меридіанах (%)
І група	34	145,51±10,120	125,02±9,840	85,92±8,53
ІІ група	32	105,24±8,330*	79,42±6,920*	75,51±9,27*
ІІІ група	20	84,3±6,940*	52,64±8,260*	62,44±7,81*

^* - статистично значна відмінність у порівнянні з першою групою (0,05)

Нами вперше для вивчення ефективності очного протезування запропоновано показник співвідношення сумарної рухливості ОРК і рухливості протеза по чотирьох меридіанах (табл.7). Аналіз результатів дослідження показав, що запропонована нами модель УККООП дозволяє максимально передати рух ОРК очному протезу і складає 85,92±8,53%, а при використанні інших методик даний показник дорівнює 75,51±9,27% і 62,44±7,81%.

При аналізі перебігу післяопераційного періоду бралися до уваги:

- суб'єктивні скарги пацієнта,

- стан повік, кон'юнктиви (набряк, відокремлюване з конъюнктивальної порожнини).

Протягом перших трьох діб в пацієнтів усіх груп відзначалися скарги на непостійний головний біль, болі в ділянці оперованої орбіти. Дані скарги типові для такої важкої операції, як енуклеація, а наявність зазначених скарг у всіх групах свідчить про те, що вони не є специфічними при використанні певних видів імплантату, у т.ч. імплантату УККОГП. З другого-третього дня зазначені скарги поступово стихали, і загальний стан був задовільним у всіх пацієнтів досліджуваних груп.

Через добу після операції у хворих усіх груп незалежно від характеру операції, спостерігався набряк повік і кон'юнктиви на боці протезування (табл. 8). Динаміку набряку повік, слизової на 3, 5, 10 і 15 добу після проведення енуклеації в досліджуваних групах показано на діаграмі (мал. 1).

Таблиця 8

Розподіл хворих досліджуваних груп у залежності від наявності набряку тканин очної ямки, яка протезується (абс/%)

Досліджувана група	Число спостережень	Термін спостереження
		1 доба	3 доби	5 діб	10 діб	15 діб
І група	34/100,0	34/100,0	32/94,12	23/67,65	3/8,82	1/2,94
ІІ група	32/100,0	32/100,0	31/96,87	23/71,87	2/6,25	1/3,25
ІІІ група	20/100,0	20/100,0	15/75,0*	10/50,0*	1/5,0

^*-статистично значуща відмінність у порівнянні з першою групою (р<0,05)

Проведений аналіз безпосередніх результатів косметичного протезування показав, що розроблений і клінічно апробований пристрій УККООП забезпечує найбільш позитивний косметичний ефект.

Віддалені результати косметичного протезування у хворих, що спостерігаються нами, були вивчені через два роки після енуклеації на підставі оцінки ширини очної щілини протезованого ока в порівнянні з парним оком, кута девіації протеза, глибини його положення в орбіті, сумарної рухливості очного протеза, а також самого ступеня передачі руху ОРК очному протезу. Аналіз отриманих даних показав, що в групі хворих, в якій був використаний УККООП, зберігся стійкий косметичний ефект.

Нами вперше для визначення просторових характеристик взаємовідносин імплантату УККООП у 8 хворих була зроблена комп'ютерна рентгенотомографія, яка показала, що у всіх випадках імплантат УККООП розташовувався центрально у м'язовій воронці (не було зафіксовано випадків видимої патології очноямкового органокомплексу).

Порівняльна оцінка отриманих результатів косметичного протезування після енуклеації за параметрами парних очей переконливо довела, що використання УККООП дозволяє одержати найкращі косметичні результати, підтвердження чому - результати дослідження ширини очної щілини, стан орбіто-пальпебральної борозни, фіксація протеза, а також глибини положення протеза в орбіті.

Аналіз даних дослідження показав, що розроблений нами та апробований у клініці імплантат УККООП, виготовлений із сополімера метилметакрилату з діаліадипінатом відповідає повною мірою вимогам, що пред'являються до вкладишів, призначених для формування постенуклеаційної кукси. Його імплантація дозволяє не тільки надійно зберегти обсяг кукси і добру її рухливість, а ще й забезпечити стійке центральне розташування щодо стін очної ямки впродовж тривалого часу.

Використання імплантату УККООП дає можливість сформувати об'ємну, добре рухливу куксу, позбавлену тенденції до сплющення, що забезпечує стійкий косметичний ефект операції, як у ранні, так і у віддалені після її проведення терміни.

Як видно з проведеного аналізу клінічного матеріалу, помітна певна залежність між характером операції і результатами косметичного протезування. У результаті порівняльної оцінки суб'єктивними способами окремих методів формування рухливої кукси очного яблука встановлено, що кращі косметичні результати отримані при використанні імплантату УККООП, а найгірший косметичний ефект дає проста енуклеація.

Представлені в роботі дані показують, що навіть рухлива кукса не в змозі передати свої рухи протезу через недостатній контакт між ними, унаслідок чого мобільність протеза значно зменшується.

Тому оптимальним видом з'єднання імплантату і протеза є тверде з'єднання за допомогою штифтів.

Виражений косметичний ефект одномоментного очного протезування з використанням УККООП пов'язаний так само зі способом фіксації очнорухливих м'язів і розташуванням їх у пазах імплантату. За рахунок збереження мікроруху кукси і лазерної технології нанесенням рисунка штучної райдужки забезпечується виражена ілюзія живого ока, чого не спостерігається після простої енуклеації та при використанні м'якого імплантату.

Запропонована конструкція імплантату дозволяє здійснити одномоментне очне протезування, прискорити час настання стійкого косметичного ефекту операції, а також знизити матеріальні витрати на закупівлю додаткових медикаментів, необхідних для наступних етапів косметичного протезування при застосуванні традиційної методики.

Своєчасна і адекватна пластика очної ямки після енуклеації дозволяє підвищити соціальну активність таких пацієнтів.

Тож, викладені рекомендації і висновки будуть корисними для офтальмологів і протезистів. Підтверджено доцільність подальшого впровадження рекомендацій, що випливають з роботи, а це дозволяє підкреслити значний внесок у вирішення деяких аспектів актуальної медико-соціальної проблеми, якою є реабілітація осіб з анофтальмом.

Висновки

1. Енуклеація очного яблука, згідно з даними літератури, складає 6,0% серед усіх офтальмологічних операцій. Удосконалювання багатогранних аспектів косметичного протезування після енуклеації залишається в числі важливих задач офтальмології.

2. Розроблено та апробовано в експерименті універсальний комплект для косметичного одномоментного очного протезування (УККООП), перевагою якого є наявність блюдцеподібної знімної основи імплантату з можливістю встановлення на ньому тіла імплантату, що має на бічних поверхнях канали для розміщення очнорухових м'язів, а також тверде з'єднання за допомогою штифтів імплантату з очним протезом.

3. Проведені експериментальні морфологічні дослідження виявили високу біосумісність із тканинами орбіт імплантату, виготовленого із сополімеру метилметакрилату з діаліладипінатом. Результати гістологічного дослідження м'язової тканини дозволили встановити, що після енуклеації з формуванням ОРК із використанням імплантату УККООП, на відміну від простої енуклеації, вже через 30 днів після її проведення в лабораторних тварин відзначається розвиток ознак функціональної активності м'язів.

4. Середня величина сумарної рухливості очного протеза по чотирьох меридіанах при використанні під час операції УККООП склала 125,02±9,84?, що статистично вище, ніж при використанні лавсанового імплантату 79,42±6,92? та простої енуклеації 52,64±8,26?.

5. Сумарна оцінка результатів клінічного дослідження рухливості УККООП підтвердила високу косметичну ефективність запропонованого пристрою в ранньому періоді і віддалені строки після операції при порівнянні як з відповідними параметрами парних очей, так і з іншими способами очного протезування.

6. Особливість конструкторського рішення УККООП передбачає нерухоме з'єднання імплантату й очного протеза, що дозволило збільшити ступінь передачі рухливості ОРК очному протезу до 85,92±8,53%, що статистично вище, ніж при використанні інших методик.

Практичні рекомендації

Висновки, рекомендації дисертаційного дослідження, а також розроблений за участю автора деклараційний патент "Очний протез" можуть бути використані в практичній діяльності офтальмологічних стаціонарів.

Пропозиція та впровадження цієї методики в широку практику охорони здоров'я буде сприяти підвищенню ефективності лікування хворих після первинної енуклеації.

Список опублікованих наукових праць здобувача за темою дисертації

1. Эль Хажж Мохамад Сами, Сухина Л.А., Смирнова А.Ф. Комплект для глазного протезирования // Офтальм.журн. 2001. №3. С. 100-102. (Внесок здобувача: зібрано клінічний матеріал, проведено статистичну обробку даних, описано отримані результати).

2. Сухина Л.А., Василенко И.В., Мухамад Сами Эль-Хажж. Экспериментальные и морфологические результаты имплантации сополимера метилметакрилату з диаллиладипинатом для опорно-двигательной культи после энуклеации // Архив клинической и экспериментальной медицини. 2001. №3. С. 315-319. (Внесок здобувача: зібрано клінічний матеріал, проведено статистичну обробку даних, сформульовано висновки).

3. Сухина Л.А., Эль Хажж Мохамад Сами. Результаты применения универсального имплантанта с косметическим эктопротезом для одномоментной реабилитации лиц посля удаления глазного яблока // Збірн.наук. праць співробітн. КМАПО ім. П.Л. Шупика. Київ, 2004. Вип.4. С. 589-592. (Внесок здобувача: зібрано клінічний матеріал, проведено статистичну обробку даних, описано отримані результати).

4. Сухина Л.А., Эль-Хажж Мохамад Сами, Голубов К.Е. Опыт одномоментного косметического протезирования в реабилитации лиц после удаления глазного яблока // Нове в офтальмології: Тез.докл.научно-практ.конф. Одесса, 2005. С. 242. (Внесок здобувача: зібрано клінічний матеріал, проведено статистичну обробку даних, описано отримані результати).

5. Сухина Л.А., Эль-Хажж Мохамад Сами, Голубов К.Е. Опыт использования универсального комплекта для косметического одномоментного глазного протезирования у детей // Запобігання сліпоти у дітей в Українї: Тез.междунар.научно-практ.конф. офтальмологов. Київ, 2005. С. 288-289.

6. Сухіна Л.О., Смирнова О.Ф., Ель Хажж Мохамад Самі (LB). Очний протез. Деклараційний патент на винахід №2000063815 від 29.06.2000р // Промислова власність. Офіційний бюлетень №4, 2001.

Анотація

Мохамад Самі Ель-Хажж. Універсальний комплект для косметичного одномоментного очного протезування (клініко-експериментальне дослідження) - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.18 - офтальмологія. - Київська медична академія післядипломної освіти їм. П.Л.Шупика МОЗ України, Київ, 2005 р.

Дисертація присвячена підвищенню ефективності косметичного протезування після первинної енуклеації. Розроблена модель універсального комплекту для косметичного одномоментного очного протезування. Розроблена методика фото-лазерного нанесення рисунка райдужки. Сумарна оцінка результатів клінічного дослідження рухливості універсального комплекту для косметичного одномоментного очного протезування підтвердила високу косметичну ефективність запропонованого пристрою в ранньому періоді і віддалені строки після операції при порівнянні як з відповідними параметрами парних очей, так і з іншими способами очного протезування. Запропонована конструкція імплантату дозволяє здійснити одномоментне очне протезування, прискорити час настання стійкого косметичного ефекту операції, а також знизити матеріальні витрати на закупівлю додаткових медикаментів, необхідних для наступних етапів косметичного протезування при застосуванні традиційної методики. Операція з імплантацією запропонованого протеза впроваджена в практику.

Ключові слова: очний протез, імплантація, універсальний комплект для косметичного одномоментного очного протезування.

Аннотация

Мохамад Сами Ель-Хажж. Универсальный комплект для косметического одномоментного глазного протезирования (клинико-экспериментальное исследование) - рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.18 - глазные болезни. Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 2005.

Защищается рукопись, которая содержит результаты клинических исследований 86 человек, которым была сделана энуклеация глазного яблока и применен универсальный комплект для косметического одномоментного глазного протезирования.

Универсальный комплект для косметического одномоментного глазного протезирования состоит из двух частей: имплантата и глазного косметического протеза. Имплантат представляет собой цилиндр с каналами для размещения наружных мышц глаза и отверстиями для установки крепильных штифтов. Четыре канала для мышц размещены крестообразно на передней поверхности тела имплантата и имеют продолжение на боковых его поверхностях. Каналы имеют специальную корытообразную форму, что позволяет максимально уменьшить трение между мышцами и имплантатом, приводящее к раздражению. В месте скрещивания каналов на передней поверхности имплантата имеется выемка для удобства хирургического вмешательства. В этом месте две пары экстроокулярных мышц соединяются между собой. Чтобы предотвратить смещение имплантата и воспалительную реакцию во время движения, тело имплантата соприкасается с его основанием, имеющим блюдцеобразную форму, и фиксируется к теноновой фасции. Для этого по окружности основания имплантата выполнены канавки и отверстия.

Роговица изготавливается из прозрачного полимерного материала и имеет линзоподобную форму. Радужка выполняется из лавсана путем фотолазерной технологии, что позволяет создать копию радужки конкретного пациента.

Тело косметического протеза также изготавливается из полимерного материала. Оно имеет грибовидную форму с максимально увеличенной площадью верхней поверхности за счет дугоподобных продолговатых боковых частей, что позволяет устранять заметный дефект при максимальном отведении протеза. Тело протеза жестко укреплено на имплантате с помощью двух штифтов с возможностью его замены при необходимости. Общая масса протеза - 10,0 гр.

Разработана модель универсального комплекта для косметического одномоментного глазного протезирования.

Разработана методика фотолазерного нанесения рисунка радужки.

Внедрена операция с имплантацией предложенного протеза.

Ключевые слова: глазной протез, имплантация, универсальный комплект для косметического одномоментного глазного протезирования.

Annotation

Mohamad Sami El - Hajj. The universal complete set for cosmetic one - moment eye prosthetic appliances - The manuscript

Dissertation for a candidate of medical science degree in specialty 14.01.18-ophthalmology - Kiev medical academy of postgraduate education Ministry of health Kiev, Ukraine, 2005

Dissertation is devoted to improvement of effectiveness of cosmetic appliance after the initial enucleation. The model of universal set for cosmetic one-moment eye prosthetic appliance has been worked out. The method of photo-laser iris marking on has been developed. The summarized estimation of the results of the clinical investigation of mobility of universal set for cosmetic one-moment eye prosthetic appliance proved the high level of cosmetic effectiveness of the proposed equipment at the early and late periods after operations compared with the appropriate parameters of eyes and with other techniques of eye prosthetic appliance. The described construction of implant gives the opportunity to performi one-moment eye prosthetic appliance, to accelerate the period of stable cosmetic effect of an operation and to reduce payments for buying additional medicaments which are necessary for next stages of cosmetic prosthetic appliance while the traditional technique is performed. The operation with implantation of the proposed prosthetic appliance is put info practice.

Key words: eye prosthetic appliance, implantation of universal set for cosmetic one-moment eye prosthetic appliance.

Размещено на Allbest.ru

...