Вагітність і пологи у жінок з прееклампсією при попередній гестації

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоровя України

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

УДК 618.3-008.6:618.5

Вагітність і пологи у жінок з прееклампсією при попередній гестації

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Поліщук Ірина Анатоліївна

Київ 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Вдовиченко Юрій Петрович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Коломійцева Антоніна Георгіївна, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, зав. відділення патології вагітності та пологів;

доктор медичних наук, професор Товстановська Валентина Олександрівна, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології №1

Провідна установа Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології №1

Захист відбудеться “18” листопада 2005 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9, аудіторія № 4).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “_17” жовтня 2005 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, професор Т.Г. Романенко

прееклампсія вагітність пологи репродуктивний

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Вивчення проблеми прееклампсії як і раніше залишається актуальною, оскільки вона є провідною причиною материнських і перинатальних втрат, займає істотне місце серед ускладнень, що негативно впливають на репродуктивне здоров'я матері і дитини (Р.В. Богатирьова та співавт., 1999; Г.К. Степанковская и соавт., 2000; Б.М. Венцківський та співавт., 2002). Крім того, актуальність цієї проблеми обумовлена також негативними віддаленими наслідками прееклампсії для материнського організму (Б.М. Венцковский и соавт., 1997; А.Г. Коломийцева, 1999; Г.К. Степанківська та співавт., 2000). На думку багатьох авторів (Г.К. Степанківська та співавт., 1997; Г.М. Савельева и соавт., 1998; Н.В. Кабанова та співавт., 1999; В.К. Чайка и соавт., 1999; А.Г. Коломійцева та співавт., 2002) у більшості жінок, що перенесли дане акушерське ускладнення, формуються хронічна патологія нирок, гіпертонічна хвороба, ендокринні порушення, проте дані про частоту повторної прееклампсії є дуже суперечливими і носять достатньо дискусійний характер. До теперішнього часу немає чітких критеріїв і тестів, за допомогою яких можна було оцінити ризик розвитку повторної прееклампсії, прогноз перебігу вагітності і пологів у жінок цієї групи.

Не дивлячись на численні наукові дослідження по проблемі прееклампсії, багато питань залишаються до кінця не вирішеними. На нашу думку, в першу чергу це торкається розробки критеріїв ранньої діагностики, вибору оптимальних методів ведення, термінів і методів розродження, прогнозування і результату вагітності у жінок з прееклампсією при попередній гестації. Відсутні чіткі рекомендації по профілактиці акушерських і перинатальних ускладнень у жінок з повторною прееклампсією. Все це вимагає проведення подальших наукових розробок, спрямованих на удосконалення лікувально-діагностичної допомоги вагітним з прееклампсією при попередній гестації.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика “Прогнозування, профілактика, лікування і реабілітація порушень репродуктивної функції жінок на сучасному етапі” № держ. реєстрації: 0101 U007154.

Мета та завдання дослідження. Метою дослідження є зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень у жінок з прееклампсією при попередній гестації на підставі вивчення функціонального стану вегетативної нервової системи (ВНС), центральної гемодинаміки і фетоплацентарного комплексу (ФПК), а також розробки і впровадження реабілітаційних і лікувально-профілактичних заходів.

Завдання дослідження:

Вивчити вплив перенесеної при попередній вагітності прееклампсії на стан репродуктивного здоров'я і соматичну захворюваність жінок.

З'ясувати особливості перебігу вагітності, пологів і перинатальні наслідки розродження жінок з прееклампсією при попередній гестації.

З'ясувати особливості функціонального стану ВНС, центральної гемодинаміки та ФПК у жінок з прееклампсією при попередній гестації.

Вивчити стан внутрішньоутробного плода у жінок з прееклампсією при попередній вагітності.

Встановити взаємозв'язок між клінічними особливостями преморбідного фону, перебігу вагітності і пологів, а також функціональним станом ВНС, центральною гемодинамікою та ФПК у жінок з прееклампсією при попередній гестації.

Розробити і впровадити практичні рекомендації щодо зниження частоти акушерської і перинатальної патології у жінок з прееклампсією при попередній гестації на підставі розробки і впровадження реабілітаційних і лікувально-профілактичних заходів.

Об'єкт дослідження - акушерська і перинатальна патологія у жінок з прееклампсією при попередній гестації.

Предмет дослідження - особливості преморбідного фону, перебіг вагітності та пологів, функціональний стан ФПК, ВНС і центральної гемодинаміки.

Методи дослідження - клінічні, ендокринологічні, функціональні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчено віддалені наслідки прееклампсії на стан репродуктивного здоров'я і соматичну захворюваність.

Вперше вивчено особливості преморбідного фону, перебігу вагітності і пологів, а також перинатальні наслідки розродження у жінок з прееклампсією при попередній гестації.

Вперше встановлено взаємозв'язок між функціональним станом ВНС, показниками центральної гемодинаміки та ФПК і розвитком акушерської і перинатальної патології у жінок з прееклампсією при попередній гестації. Це дозволило розширити наявні дані про механізм формування і розвитку акушерської і перинатальної патології у жінок з прееклампсією при попередній гестації, а також науково обґрунтувати необхідність використання нового комплексу реабілітаційних і лікувально-профілактичних заходів.

Вперше показано роль ВНС в розвитку акушерських і перинатальних ускладнень у жінок з прееклампсією при попередній гестації.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлено основні фактори ризику розвитку акушерської і перинатальної патології у жінок з прееклампсією при попередній гестації, що необхідно використовувати для прогнозування і ранньої діагностики основних ускладнень вагітності. Показано, що розвиток акушерської і перинатальної патології у жінок з прееклампсією при попередній гестації відбувається на фоні виражених змін функціонального стану ВНС. Розроблено і впроваджені практичні рекомендації щодо зниження частоти акушерської і перинатальної патології у жінок з прееклампсією при попередній гестації на підставі проведених реабілітаційних заходів на етапі планування сім'ї, а лікувально-профілактичних ? у жіночій консультації, акушерському стаціонарі.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано за період з 2002 по 2005 рр. Проведено клініко-лабораторне і функціональне обстеження 150 вагітних, 100 з яких з прееклампсією при попередній гестації. Самостійно проведено забір і підготовку біологічного матеріалу.

Автором розроблено практичні рекомендації щодо зниження частоти акушерської і перинатальної патології у жінок з прееклампсією при попередній гестації на підставі комплексного використання реабілітаційних та лікувально-профілактичних заходів. Статистична обробка отриманих даних проведено винятково автором.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались і обговорювались на пленумі Асоціації акушерів-гінекологів України (Харків, жовтень, 2004), на засіданні асоціації акушерів-гінекологів Київської області (червень, 2004), а також на засіданні проблемної комісії „Акушерство та гінекологія” Київської області (квітень, 2005).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 4 наукових роботи, з яких 3 у журналах, затверджених переліком ВАК України, причому всі роботи самостійні.

Об'єм та структура дисертації. Дисертація викладена на 125 сторінках комп'ютерного друку, складається із вступу, огляду літератури, розділу методів лікування і дослідження, трьох розділів власних досліджень, їх обговорення, висновків і покажчика літератури, що включає 183 джерела. Робота ілюстрована 51 таблицями і 11 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об'єкт, методи та методологія досліджень. У відповідності з метою та задачами даного наукового дослідження було проведено комплексне клініко-лабораторне обстеження 150 жінок, з яких: контрольна група - 50 акушерські та соматично здорових первородящих, розроджених через природні пологові шляхи; І група - 50 жінок з прееклампсією при попередній гестації, проведених за загальноприйнятими реабілітаційними та лікувально-профілактичними заходами; ІІ група - 50 жінок з прееклампсією при попередній гестації, проведених за запропонованою нами методикою.

Загальноприйняті реабілітаційні та лікувально-профілактичні рекомендації проводились згідно з рекомендаціями Г.М. Савельєвої та співавт. (1998) та включали в себе такі моменти: комплексне обстеження жінок на етапі планування сімї з медико-генетичним скрінінгом, функціональним, імунологічним та ендокринологічним обстеженням; додаткове обстеження терапевтом, окулістом і невропатологом до і в процесі всього гестаційного періоду; профілактика акушерських та перинатальних ускладнень з урахуванням факторів ризику.

Основними відмінними моментами запропонованої нами методики стали: оцінка стану ВНС до і під час вагітності; використання гормональних контрацептивів останнього покоління (логест, сілест, фемоден) на етапі планування сімї та прегравідарної підготовки; профілактичне застосування препаратів кратал і магне-В6 в загальноприйнятих дозуваннях в такі терміни на етапі прегравідарної підготовки і протягом гестаційнго періоду: 10-12 тиж.; 20-22 тиж.; 30-32 тиж. і 37-38 тиж.

Терміни та тривалість реабілітаційних та лікувально-профілактичних заходів проводилась суворо індивідуально під контролем основних клініко-лабораторних та функціональних методів дослідження.

Для проведення досліджень була розроблена спеціальна карта, до якої були занесені основні особливості преморбідного фону, причини прееклампсії при попередній гестації, дані про клінічний перебіг вагітності, пологів, стан новонароджених, післяпологовий та неонатальний періоди. Дані цих карт заносились до компютера та оброблялись за допомогою програми “Excеll”.

Функціональний стан ФПК оцінювали на підставі вивчення вмісту основних гормонів: естріолу (Е), прогестерону (ПГ), хоріонічного гонадотропіну (ХГ), плацентарного лактогену (ПЛ), кортизолу (Кр) і пролактину (Прл) (Г.К. Степанківська та співавт., 2000). Скоротлива діяльність матки вивчалась за допомогою кардіотокографу “Біомедика” (Італія) методом зовнішньої гістерографії. Ультразвукова плацентографія та фетометрія проводилися на апараті “Toshiba” (Японія).

З метою виявлення ступеня утягнення ВНС і рівня регуляції серцевої діяльності проводилась кардіоінтервалографія (КІГ) за допомогою одноканального електрокардіографа (В.Н. Серов и соавт., 2002).

Оцінка вегетативного статусу вагітних відбувалася після реєстрації 100 послідовних інтервалів R-R у 2 відведенні ЕКГ і розрахунку за допомогою комп'ютерної програми „математичний аналіз серцевого ритму” основних показників КІГ: частота серцевих скорочень (ЧСС), математичного чекання (М), серцевого квадратного відхилення (), коефіцієнта варіації (V), моди (М0), амплітуди моди (АМ0), варіаційного розмаху (Х), індексу вегетативної рівноваги (ІВР), вегетативного показника ритму (ВПР), показника адекватності процесів регуляції (ПАПР) і індексу напруги (ІН) (В.Н. Серов и соавт., 2002).

Додатково проводили ехокардіографію вагітних на апараті „Toshiba” з визначенням таких показників:

– середній артеріальний тиск (САТ)

- робота лівого шлуночку (РЛШ)

де ХОС - хвилинний обєм серця

ЗПСО - загальний периферичний судинний опір

Математичні методи дослідження були виконані згідно з рекомендаціями О.П. Мінцера (2003) з використанням компютера “Pentium-IУ”. Достовірність відміни пари середніх обчислювалась за допомогою критеріїв Ст'юдента та Фішера. Графіки оформлювали за допомогою програм “Microsoft Excell 7.0”.

Результати досліджень та їх обговорення. Як свідчать результати проведених досліджень середній вік обстежених пацієнток достовірно не відрізнявся по групах і склав 30,1±2,4 років. Виходячи з даних анамнезу, всі жінки основних груп були повторнородящими з високим рівнем передчасних пологів (20,0% в І групі та 22,0% в ІІ групі) та кесарева розтину (36,0% в І групі та 34,0% в ІІ групі). Основною причиною передчасних пологів і абдомінального розродження було неефективне лікування і тяжкі форми прееклампсії, що дозволяє віднести обстежених жінок до групи високого ризику.

Серед різних факторів акушерського і перинатального ризику значне місце належить початковій патології репродуктивної системи (Г.М. Савельева и соавт., 1998; А.Г. Коломийцева, 1999). Одержані дані вказують на переважання серед обстежених жінок патологічних змін шийки матки (І група - 22,0% та ІІ група - 24,0%) та запальних процесів органів малого тазу (І група - 20,0% та ІІ група - 18,0%). Також, у жінок відмічено і суттєвий рівень різних порушень менструального циклу (І група - 14,0% та ІІ група - 16,0%), причому в 12,0% випадків вони з'явилися після перенесеної прееклампсії.

Дані сучасної літератури переконливо свідчать про значну роль фонової екстрагенітальної патології у жінок з прееклампсією (М.М. Шехтман, 1999; І.А. Жабченко, 2000). Одержані нами результати вказують, що найчастіше серед жінок мали місце серцево-судинні захворювання (І група - 24,0% та ІІ група - 22,0%), ендокринна патологія (І група - 20,0% та ІІ група - 22,0%), захворювання нирок (І група - 20,0% та ІІ група - 18,0%) та шлунково-кишкового тракту (І група - 16,0% та ІІ група - 18,0%). Дуже показовим тут є той факт, що в кожному другому випадку соматична захворюваність розвивалася у пацієнток після гестації, ускладненої прееклампсією різного ступеня тяжкості, причому, як правило, це були нейроциркуляторна дистонія (12,0%) і гіпофункція щитовидної залози (10,0%). При цьому, практично, всі жінки зв'язували розвиток нової екстрагенітальної патології з перенесеною прееклампсією при попередній гестації.

Вагітність і пологи у жінок з прееклампсією є предметом численних наукових досліджень (Г.М. Степанківська та співавт., 2000; Б.М. Венцківський та співавт., 2002). Нами встановлено, що найчастіше окрім прееклампсії мали місце анемія вагітних (І група - 58,0% та ІІ група - 60,0%) та ПН (І група - 52,0% та ІІ група - 50,0%). Крім того, ми вважали за доцільне вивчити основні особливості перенесеної прееклампсії при попередній гестації. Так, при оцінці термінів розвитку нами встановлено, що частіше за все це ускладнення розвивалося в 29-32 тиж. гестації (обидві групи - по 52,0%) і дещо рідше - в 24-28 тиж. (І група - 28,0% і ІІ - 26,0%) і після 33 тиж. (І група - 20,0% і ІІ - 22,0% відповідно). Аналізуючи ступінь тяжкості перенесеної прееклампсії слід вказати, що в обох групах частіше зустрічався легкий ступінь (І група - 44,0% і ІІ - 42,0%), хоча рівні середнього ступеня тяжкості (І група - 32,0% і ІІ - 34,0%) і тяжких форм (І група - 20,0% і ІІ - 18,0%) були достатньо високими. Окремо хотілося б виділити той факт, що еклампсія мала місце у 2 пацієнток І групи (4,0%) і у 3 - відповідно в ІІ групі (6%).

Безпосередньо при розродженні частіше всього відмічені різні аномалії пологової діяльності (І група - 32,0% та ІІ група - 30,0%) і дистрес-синдром плода (І група - 28,0% і ІІ - 26,0%). Також, слід виділити суттєвий рівень передчасного відшарування плаценти (І група - 14,0% та ІІ група - 16,0%), а частота передчасних пологів склала 22,0% в І групі і 20,0% - відповідно в ІІ групі. Серед основних причин недоношування мали місце три варіанти: тяжкі форми і неефективне лікування прееклампсії; передчасне відшарування плаценти і передчасний розрив плодових оболонок. Як вже наголошено, розродження пацієнток з прееклампсією було шляхом кесаревого розтину, практично, в кожному третьому випадку.

Особливий інтерес представляють перинатальні результати розродження. При цьому, відзначені висока частота недоношеності (І група - 22,0% і ІІ - 20,0%); ЗВУР (І група - 30,0% і ІІ - 28,0%) і асфіксія різного ступеня тяжкості (І група - 26,0% і ІІ - 24,0%). Набагато рідше мало місце інтраамніальне інфікування (І група - 10,0% і ІІ - 12,0%). Перинатальні втрати склали 80,0‰ в І групі і 100,0‰ - в ІІ групі. Серед основних причин плодових втрат слід вказати на респіраторний дистрес-синдром на фоні глибокої недоношеності і гостру асфіксію при передчасному відшаруванні плаценти на фоні тяжких форм прееклампсії. Одержані нами результати дозволяють погодитися з думкою багатьох авторів (А.Г. Коломійцева, 1999; В.К. Чайка и соавт., 1999; Г.К. Степанківська та співавт., 2000) про високий ступінь перинатального ризику у жінок з прееклампсією.

Отже, як показали результати клінічної характеристики жінок з прееклампсією при попередній гестації, у них виявлена висока частота супутньої патології репродуктивної системи та соматичної захворюваності. У жінок обох основних груп вагітність і пологи протікали на фоні значного рівня різних ускладнень з високою частотою передчасних пологів і абдомінального розродження. Достовірних відмінностей між групами за основними параметрами нами не встановлено. На наш погляд, одержані дані необхідно використовувати для створення нової методики профілактики акушерських і перинатальних ускладнень в цій групі високого ризику.

При аналізі основних особливостей преморбідного фону у жінок І групи необхідно відмітити, що середній період між вагітностями склав 4,10,4 роки. За цей період тільки 44,0% пацієнток одержали різні реабілітаційні заходи, з яких частіше всього були антиагреганти і антигіпоксанти (22,0%); психопро-філактичний вплив (12,0%); седативна терапія (10,0%); імунокорекція (10,0%) та санаторно-курортне лікування (10,0%). При цьому, всі ці заходи призначалися не систематизовано та різними спеціалістами, основним поясненням цього є відсутність практичних рекомендацій щодо цього питання.

Особливу увагу в комплексі реабілітаційних заходів необхідно приділяти профілактиці непланованої вагітності (В.Н. Серов и соавт., 2002). Так, серед різних варіантів використовуваної контрацепції 48,0% обстежених жінок взагалі не застосовували ніяких методик. На нашу думку, це є дуже негативним моментом, що свідчить про відсутність програми реабілітації для жінок з прееклампсією при попередній гестації. З використовуваних методів контрацепції частіше інших жінки відмічали гормональні контрацептиви (14,0%); біологічний календар (14,0%); механічні засоби (12,0%) та внутрішньоматкові контрацептиви (12,0%).

Одержані дані свідчать про резерви, що є, в методиці відновлювального лікування жінок з прееклампсією при попередній гестації, в тому числі, в плані реабілітаційних заходів та використовуваної контрацепції. Наочним підтвердженням цьому є той факт, що частота планованої вагітності в І групі склала всього лише 22,0%, що є достатньо низьким показником для такої групи високого ризику.

У сучасній літературі зустрічаються одиничні публікації, присвячені перебігу вагітності і пологів у жінок, які перенесли прееклампсію при попередній гестації (И.М. Меллина и соавт., 2001). Як свідчать одержані нами результати в І половині вагітності відзначена діагностика аномалій розвитку плода в 4,0% спостережень та первинна ПН - в 6,0% випадків. На наш погляд ці аспекти свідчать про недостатнє обстеження жінок із прееклампсією при попередній гестації на етапі планування сім'ї. З решти моментів клінічного перебігу І половини вагітності можна виділити суттєвий рівень ранніх гестозів (44,0%); загрози переривання (24,0%); респіраторної вірусної інфекції (12,0%); бактеріального вагінозу (20,0%) та анемії (22,0%). Як слідство вищепе-рерахованих особливостей вагітність у жінок І групи була перервана в ранні терміни в 8,0% спостережень: в 4,0% артифіційні аборти з приводу діагностованих аномалій розвитку у плода та в 4% клінічної симптоматики - мимовільні викидні на фоні загрози переривання вагітності.

Після 20 тижнів вагітності частота різних акушерських та перинатальних ускладнень була на порядок вище порівняно з І половиною гестаційного періоду. Так, найчастіше мали місце три основних ускладнення: анемія вагітних (60,9%); прееклампсія (52,2%) та вторинна ПН (52,2%). Крім того, тут можна виділити суттєву питому вагу бактеріального вагінозу (32,6%) та на наявність клінічної симптоматики загрози передчасних пологів (21,7%), а в 13,1% випадків - перенесену респіраторну інфекцію. Дуже показовим тут є той факт, що частота передчасних пологів склала 13,1% серед жінок І групи, причому, в основному, вагітність перервалася в терміни 28-32 тиж. на фоні передчасного розриву плодових оболонок або прееклампсії тяжкого ступеня.

Враховуючи поставлену наукову задачу ми вважали за доцільне більш детально зупинитися на термінах розвитку і структурі ступеня тяжкості прееклампсії в І групі. Згідно отриманим нами результатам в кожному другому випадку (50,0%) прееклампсія розвивалася в 29-32 тиж. вагітності, а в кожному четвертому (25,0%) - відповідно в 24-28 тиж. і після 33 тиж. гестації. При аналізі ступеня тяжкості прееклампсії є видимим високий рівень тяжкого ступеня (20,8%) і еклампсії (8,3%). В решті випадків мали місце прееклампсія легкого (41,7%) і середнього ступеня тяжкості (29,2%).

Тактика ведення вагітності у жінок з прееклампсією при попередній гестації проводилася за загальноприйнятими моментами у пацієнток з високим акушерським і перинатальним ризиком (Г.Б. Семенина, 2001; С. Кэмпбелл и соавт., 2004), що, на нашу думку, не дозволяє повністю відобразити всі боки наукового питання, що вивчається.

Так, основними ускладненнями клінічного перебігу пологів у жінок з перинатальними втратами в анамнезі були: передчасний розрив плодових оболонок (45,7%); дистрес-синдром плода (47,8%) та аномалії пологової діяльності (41,3%). Крім того, в даній групі відмічено значний рівень передчасного відшарування плаценти (8,7%), дистоції плечиків (8,7%) та клінічно вузького тазу (4,3%). Як слідство такої високої питомої ваги різних акушерських ускладнень стали висока частота кесаревих розтинів - 39,1%. В структурі показань до абдомінального розродження переважали гострий дистрес-синдром плода (27,8%); передчасне відшарування плаценти (22,2%) та аномалії пологової діяльності, що не піддаються медикаментозній корекції (16,7%).

Особливий інтерес в сучасній літературі (В.И. Кудаков и соавт., 1994; В.В. Абрамченко, 1999; А.В. Куликов и соавт., 2001) представляють перинатальні результати розродження жінок груп високого ризику. Аналізуючи одержані нами результати необхідно відмітити високий рівень середньотяжких форм асфіксії новонароджених (21,7%); ЗВУР (32,6%) та явних ознак інтраамніального інфікування (10,9%). Перинатальні втрати серед жінок І групи склали 65,2‰ (3 випадки), з яких по одному випадку тяжкої пневмопатії на фоні глибокої недоношеності, гострої інтранатальної асфіксії та природженого менінгоенцефаліту. З основних аспектів постнатальної захворюваності можна виділити значну питому вагу постгіпоксичної енцефалопатії (27,9%) та реалізації внутрішньоутробного інфікування (13,9%).

Отже, як показали результати даного розділу наукової роботи, жінки з прееклампсією при попередній гестації недостатньо підготовлені на етапі планування сім'ї, а ведення вагітності і пологів у них щодо загальноприйнятих моментів не дозволяє суттєво знизити рівень акушерської і перинатальної патології, що розвивається. На наш погляд, серйозні труднощі виникають з боку ВНС, що відповідає за психоемоційну напругу як до, так і під час вагітності.

Аналіз основних клінічних симптомів порушень ВНС до вагітності показав, що порівняно з контрольною групою у жінок з прееклампсією при попередній гестації частіше зустрічались психоемоційні розлади (контрольна група 4,0% та І група - 58,0%). Рівень решти клінічних симптомів в контрольній групі зустрічався в поодиноких випадках (2,0-4,0%), а в І - в межах 20,0-26,0%. В І половині вагітності питома вага клінічних симптомів в контрольній групі залишалася в тихий же межах, що і до вагітності (4,0-6,0%). Порівняно з цим, у жінок з прееклампсією при попередній гестації суттєво зросла частота психоемоційних розладів (з 58,0% до 64,0%); кардіальних симптомів (з 20,0% про 28,0%) та судинних розладів (з 22,0% до 30,0%). Зміни решти клінічних проявів порушень ВНС носили менш виражений характер. Після 20 тижнів вагітності слід відмітити високу частоту психоемоційних розладів у жінок І групи (84,8%); вегетативної дисфункції (41,3%) та судинних розладів (39,1%).

Одержані дані, на нашу думку, свідчать про суттєві зміни з боку ВНС, в основному, психоемоційного характеру у жінок з прееклампсією при попередній гестації ще до настання даної вагітності. Ці результати стали підставою для вивчення основних скарг у пацієнток даної групи.

Узагальнюючи клінічні прояви порушень ВНС у жінок з прееклампсією при попередній гестації слід відмітити переважання підвищеної втомленості, порушень сну та тривожності, що з'явилися після перенесеної прееклампсії. Дуже важливим є факт подальшого прогресування порушень ВНС безпосередньо під час даної вагітності. На нашу думку, ці особливості слід враховувати при розробці комплексу реабілітаційних та лікувально-профілактичних заходів.

Серед різних функціональних методів досліджень ВНС перевага віддається КІГ (В.Н. Серов и соавт., 2002). Одержані дані свідчать про активацію адренергічних механізмів регуляції серцевої діяльності та переважання підвищеного тонусу симпатичної нервової системи. Також, тут можна виділити певну спрямованість адаптаційних реакцій, пов'язаних з підвищенням активності центрального контуру регуляції серцевої діяльності.

Отже, регуляція серцевого ритму у жінок з прееклампсією при попередній гестації відбувається в умовах автономного контуру, який контролює нормальну роботу серця та ВНС. Надалі, виникає виражена напруга регуляторних механізмів, що проявляється централізацією керування серцевої діяльності та різким підвищенням активності симпатичної нервової системи. На заключному етапі вплив центрального контуру значно зменшується та знову формується патофункціональна вегетативна рівновага.

З широкого спектру показників центральної гемодинаміки ми зупинились на найінформативніших (Е.М. Шифман, 2002): САТ, РЛШ та ЗСПО.

Виходячи з одержаних результатів у жінок I групи мали місце достовірні зміни центральної гемодинаміки тільки в 20-22 тиж., а в 10-12 тиж. вони носили не достовірний характер. Так, в 20-22 тиж. відзначено достовірне підвищення САТ (I група - до 93,711,70 мм рт.ст.; р<0,01) і РЛШ (I група - до 8,120,17 дин/хвил; р<0,01) на фоні одночасного зниження ЗПСО (I група - до 908,6433,02 динсіксм^-5; р<0,05). Ці дані співпадають з наявністю у жінок з прееклампсією при попередній гестації підсилення роботи серцевого м'язу при гіперкинетичному типі кровообігу, які повністю зберігались щільно до розродження.

Отже, як показали результати проведених досліджень, представлених в цьому розділі, вагітність і пологи у жінок з прееклампсією в анамнезі пов'язані з високим ризиком акушерської і перинатальної патології. На нашу думку, однією з основних причин є порушення ВНС і центральної гемодинаміки, що розвивається внаслідок перенесеної прееклампсії. У зв'язку з лікувально-профілактичними заходами існує необхідність розробки та впровадження нового підходу до вирішення поставленої наукової задачі.

При вивченні основних особливостей функціонального стану ФПК був використаний загальноприйнятий методологічний підхід, що полягає в динамічному дослідженні ехографічних, кардіотокографічних і ендокрино-логічних показників (Г.М. Бурдули и соавт., 1997; А.П. Милованов, 1999). Отримані результати свідчать про переважання асиметричної форми ЗВУР плода у жінок з прееклампсією при попередній гестації, причому дуже характерним фактом є розвиток даного ускладнення саме напередодні розродження. Дуже несприятливим прогностичним моментом є поява тільки в І групі пізніх децелерацій з істотною глибиною і тривалістю. Встановлені кардіотокографічні особливості, на наш погляд, пояснюють високу частоту абдомінального розродження у жінок з прееклампсією при попередній гестації у зв'язку з розвитком гострого дистрес-синдрому плода.

Особливий інтерес представляють дані ендокринологічного обстеження жінок контрольної і І груп. Як свідчать отримані результати достовірні розходження між групами зустрічаються тільки перед розродженням і полягають у достовірному зниженні вмісту Е (р<0,05) при одночасному збільшенні рівня Кр (р<0,05) на фоні незмінених параметрів ПГ, ХГ, ПЛ і Прл (р>0,05).

Отже, як показали результати даного етапу нашої роботи, жінки з прееклампсією при попередній гестації на фоні загальноприйнятих реабілітаційних і лікувально-профілактичних заходів складають групу високого ризику по розвитку акушерських і перинатальних ускладнень. На нашу думку, це вказує на необхідність удосконалення існуючих методик по зниженню рівня акушерських і перинатальних втрат у цій групі жінок.

Як було вже відмічено, жінки з прееклампсією при попередній гестації одержували різні реабілітаційні та лікувально-профілактичні методики на етапах планування сім'ї, жіночої консультації та акушерського стаціонару. Одержані дані свідчать, що тільки 2,0% жінок ІІ групи не одержували ніяких реабілітаційних заходів на етапі підготовки до вагітності, в той час як в І групі цей показник склав 56,0%. Серед різних варіантів запропонованої нами методики частіше всього використовували антиагреганти і антигіпоксанти (84,0%); психопрофілактичну корекцію (42,0%) та імунокорекцію (52,0%), причому останній варіант полягав у застосуванні рослинних адаптогенів та комплексних біологічних препаратів. Декілька рідше використовували корекцію біоценозу піхви (34,0%) та санаторно-курортне лікування (32,0%). Вибір кожного з варіантів реабілітації проводився суворо індивідуально під контролем клініко-лабораторних та функціональних методів дослідження.

Особливу увагу в нашій методиці посідає варіант контрацепції у жінок з прееклампсією при попередній гестації. На наш погляд, необхідно віддавати перевагу гормональним контрацептивам останнього покоління, так як вони сприятливо впливають на ВНС. Так, 84,0% пацієнток ІІ групи одержували на етапі планування сім'ї різні варіанти гормональної контрацепції, в той час як в І групі дане значення склало всього лише 14,0%. Дуже показовим є той факт, що лише 12,0% пацієнток ІІ групи не користувались ніякою контрацепцією на етапі підготовки до вагітності, при тому, що в І групі цей показник був набагато вище - 48,0%.

Незважаючи на вищеперераховані відмінності між жінками І та ІІ групи середній час підготовки до вагітності достовірно не відрізнявся: І група - 4,10,4 роки та ІІ група - 3,80,3 роки (p>0,05), тобто запропонована нами реабілітаційна методика не потребує тривалої підготовки до вагітності.

Серед суттєвих відмінностей в І половині вагітності необхідно відмітити відсутність випадків аномалій розвитку плода в ІІ групі, що свідчить про ефективність підготовки подружніх пар в медико-генетичних центрах. Також, тут можна виділити суттєве зниження в ІІ групі частоти раннього токсикозу (з 44,0% в І групі до 20,0% в ІІ групі); загрози переривання вагітності (з 24,0% в І групі до 10,0% в ІІ групі); анемії вагітних (з 22,0% в І групі до 8,0% в ІІ групі) та бактеріального вагінозу (з 20,0% в І до 6,0% в ІІ групі). Ці відмінності, на наш погляд, можна пов'язати з лікувально-профілактичними заходами, що проводяться під час даної вагітності: корекція мікробіоценозу статевих шляхів та гормонального статусу. Перервана вагітність в ранні терміни в ІІ групі мала місце всього лише в одному випадку (2,0%) на фоні вираженого інтраамніального інфікування, при тому, що в І групі даний показник склав 8,0%.

Аналізуючи основні клінічні аспекти ІІ половини вагітності слід вказати на значне зниження рівня прееклампсії (з 52,2% в І групі до 14,3% в ІІ групі); вторинної ПН (І група - 52,2% та ІІ група - 26,5%); бактеріального вагінозу (32,6% - в І групі та 10,2% в ІІ групі); та загрози передчасних пологів (21,7% в І групі та 12,2% в ІІ групі). При оцінці термінів розвитку прееклампсії встановлено явне переважання в ІІ групі показника після 33 тиж. (57,1%), а аналізуючи структуру ступеня тяжкості можна вказати на відсутність випадків еклампсії і переважно легкий ступінь прееклампсії (57,1%). Ці відмінності, на нашу думку, можна пов'язати з диференційованим підходом до профілактики основних акушерських ускладнень, що використовуються у жінок ІІ групи.

Наочним підтвердженням ефективності запропонованих лікувально-профілактичних заходів є значне зменшення рівня передчасних пологів (І група - 13,1% і ІІ - 4,1%); передчасного розриву плодових оболонок (І група - 46,7% та ІІ група - 26,5%); дистрес-синдрому плода (І група - 47,8% та ІІ група - 20,4%) та аномалій пологової діяльності (І група - 41,3% та ІІ група - 20,4%). Крім того, можна відмітити зниження питомої ваги передчасного відшарування плаценти (І група - 8,7% та ІІ група - 4,1%). Як слідство цього, частота кесарева розтину в ІІ групі знизилась до 20,4% порівняно з 39,1% в І групі.

При оцінці перинатальних наслідків розродження, в першу чергу, слід виділити той факт, що перинатальні втрати в ІІ групі склали всього лише 20,4‰ (один випадок гострої асфіксії на фоні передчасного відшарування плаценти), в той час як при загальноприйнятій методиці даний показник склав 65,2‰. Дуже важливим моментом є значне зменшення частоти передчасних пологів (І група - 13,1% та ІІ група - 4,1%); середньо-тяжких форм асфіксії (І група - 21,7% та ІІ група - 6,1%) та макроскопічних ознак інтраамніального інфікування (І група - 10,9% та ІІ група - 4,1%). З основних аспектів постнатальної захворюваності слід вказати на зниження частоти постгіпоксичної енцефалопатії (І група - 26,1% та ІІ група - 8,2%) та реалізації внутрішньоутробного інфікування (І група - 13,0% та ІІ група - 4,1%).

Отже, як показали результати клінічного перебігу вагітності і пологів, у жінок з прееклампсією при попередній гестації (одержували різні лікувально-профілактичні методики), використання запропонованого нами підходу до вирішення даної наукової задачі дозволило суттєво знизити частоту акушерської і перинатальної патології.

Підтвердженням клінічної ефективності запропонованих реабілітаційних і лікувально-профілактичних заходів є результати додаткових методів дослідження.

Таким чином, використання запропонованих нами реабілітаційних і лікувально-профілактичних заходів у жінок з прееклампсією при попередній гестації дозволяє поліпшити показники центральної гемодинаміки поєднано з нормалізацією функціонального стану ВНС, а також нормалізувати взаємовід-ношення в системі мати-плацента-плід напередодні розродження, що позитивно впливає на акушерські і перинатальні наслідки розродження у жінок даної групи високого ризику.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведені дані і нове вирішення наукової задачі сучасного акушерства - зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень у жінок з прееклампсією при попередній гестації на основі вивчення в них клініко-гемодинамічних особливостей, функціонального стану ВНС, центральної гемодинаміки та ФПК, а також розробки і упровадження реабілітаційних лікувально-профілактичних заходів.

Перенесена під час гестації прееклампсія є істотним фактором ризику розвитку патології репродуктивної системи: порушень менструального циклу (12,0%) і соматичної захворюваності; нейроциркуляторної дистонії (12,0%) і гіпофункції щитоподібної залози (10,0%).

Вагітність у жінок з прееклампсією при попередній гестації супроводжується високою частотою раннього переривання (8,0%) з приводу діагностування аномалій розвитку плода і мимовільних викиднів (по 4,0%), а також значним рівнем анемії вагітних (60,9%), прееклампсії (52,2%); ПН (52,2%) і бактеріального вагінозу (32,6%).

У вагітних з прееклампсією при попередній гестації погіршується стан плода, що проявляється змінами КТГ, УЗД та характеризується розвитком плацентарної недостатності у 52,2% пацієнток із затримкою розвитку плода у 32,6% жінок.

Розродження жінок з прееклампсією при попередній гестації відбувається на фоні високої частоти передчасного розриву плодових оболонок (45,7%), дистрес-синдрома плода (47,8%), аномалій пологової діяльності (41,3%) і передчасного відшарування плаценти (8,7%), що призводить до значного рівня передчасних пологів (13,1%) і кесаревих розтинів (39,1%).

Перинатальні наслідки розродження жінок з прееклампсією при попередній гестації характеризуються високою частотою перинатальної смертності (анте- 21,7‰; інтра- 21,7‰ і постнатальної - 21,7‰), середньо-тяжких форм асфіксії (21,7%), інтраамніального інфікування (10,9%) і постгіпоксичної енцефалопатії (27,9%).

Стан ВНС у жінок з прееклампсією при попередній гестації характеризується розвитком стресової ситуації з підвищеною стомлюваністю, порушенням сну і тривожністю. Регуляція серцевого ритму відбувається в умовах автономного контуру з наступною вираженою напругою регуляторних механізмів, що виявляються централізацією керування серцевою діяльністю і різким підвищенням активності симпатичної і парасимпатичної нервової системи. Під час наступної вагітності ці зміни носять прогресуючий характер.

Розроблено реабілітаційні і лікувально-профілактичні заходи для жінок з прееклампсією при попередній гестації, що включали призначення прегравідарної підготовки (гормональні контрацептиви, коректори метаболізму і комплекси вітамінів-мінералів) та профілактику акушерських і перинатальних ускладнень (коректори метаболізму і комплекс вітамінів-мінералів).

Запропоновані реаблітаційні і лікувально-профілактичні заходи у жінок з прееклампсією при попередній гестації дозволяють знизити рівень стомлюваності, порушень сну і тривожності, а також знизити активність симпатичної і парасимпатичної нервової системи.

Використання запропонованих реабілітаційних і лікувально-профілактичних заходів у жінок з прееклампсією при попередній гестації дозволяє знизити частоту переривання вагітності до 20 тижнів у 4 рази; прееклампсії при даній вагітності - в 3,6 рази; ПН в 2 рази; передчасних пологів - в 3,2 рази; дистрес-синдрома плода в пологах у 2,3 рази; аномалій пологової діяльності - у 2 рази; кесаревих розтинів - в 1,9 рази; середньо-тяжких форм асфіксії новонароджених - у 3,6 рази; постгіпоксичної енцефалопатії - у 3,2 рази і перинатальних втрат - у 3,2 рази.



ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Вагітні, які при попередній вагітності мали прееклампсію є групою високого ризику акушерської та перинатальної патології.

2. Лікарям жіночих консультацій з метою зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень у жінок з прееклампсією при попередній гестації доцільно:

– оцінювати стан ВНС до і під час вагітності;

– використовувати гормональні контрацептиви останнього покоління (логест, сілест, фемоден) на етапі планування сім'ї і прегравідарної підготовки;

– профілактично застосовувати препарати кратал і магне-В6 в загальноприйнятих дозуваннях на етапі прегравідарної підготовки і впродовж гестаційного періоду в такі терміни: 10-12 тиж.; 20-22 тиж.; 30-32 тиж. і 37-38 тиж.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Полищук И.А. Особенности течения беременности и родов у женщин с повторной преэклампсией // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики: Зб. наук. праць. - Вип. 9. - Київ-Луганськ, 2003. - С. 58-62.

2. Поліщук І.А. Клінічні аспекти гестаційного періоду у жінок із повторною прееклампсією // Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - 2003. - Вип. 12. - Кн. 3. - С. 72-76.

3. Полищук И.А. Беременность и роды у женщин с преэклампсией при предыдущей гестации // Репродуктивное здоровье женщины. - 2005. - № 3. - С. 69-70.

4. Полищук И.А. Акушерские и перинатальные исходы родоразрешения у женщин с повторной преэклампсией // Тез. докл. научн.-практ. конф. „Актуальные аспекты репродуктивного здоровья”. - Репродуктивное здоровье женщины. - 2004. - № 2. - С. 162.

АНОТАЦІЇ

Поліщук І.А. Вагітність і пологи у жінок з прееклампсією при попередній гестації. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2005.

Наукова робота присвячена зниженню частоти акушерських і перинатальних ускладнень у жінок з прееклампсією при попередній гестації на основі вивчення вегетативної нервової системи, центральної гемодинаміки і функціонального стану фетоплацентарного комплексу, а також розробки і упровадження комплексу лікувально-профілактичних заходів. Вперше вивчені клінічні особливості віддалених наслідків прееклампсії на стан репродуктивного здоров'я і соматичну захворюваність. Вперше вивчені особливості преморбідного фону, перебігу вагітності і пологів, а також перинатальні наслідки розродження у жінок з прееклампсією при попередній гестації. Вперше показана роль вегетативної нервової системи в розвитку акушерських і перинатальних ускладнень у жінок з прееклампсією при попередній гестації. Розроблено і впроваджені практичні рекомендації щодо зниження частоти акушерської і перинатальної патології у жінок з прееклампсією при попередній гестації на підставі проведених реабілітаційних заходів на етапі планування сім'ї, а лікувально-профілактичних - у жіночій консультації та акушерському стаціонарі.

Ключові слова: прееклампсія, вагітність, пологи, профілактика.

Polishchuk I.A. Pregnancy and labour at women with preeclampsia at previous gestation. - Manuscript.

Thesis for a degree of candidate of medical sciences in speciality 14.01.01 - obstetric and gynecology. - P.L. Shupik Kiev Medical Academy of Post-Graduate Education of Health of Ukraine, Kyiv, 2005.

Scientific work is devoted reduction frequencies obstetrical and perinatal complications at women with preeclampsia at previous gestation on the basis of studying vegetative nervous system, central hemodynamice and a functional condition fetoplacental complex, and also development and introduction of a complex of treatment-and-prophylactic actions. For the first time clinical features of the remote consequences preeclampsia on a condition of reproductive health and somatic desease are investigated. For the first time features initial a background, current of pregnancy and sorts, and also perinatal outcomes deliveries women with preeclampsia are investigated at previous gestation. For the first time the role of vegetative nervous system in development obstetrical and perinatal complications at women with preeclampsia is shown at previous getation. Practical recommendations on decrease in frequency obstetrical and perinatal pathologies at women with preeclampsia are developed and introduced at previous gestation on the basis of carrying out of rehabilitation actions at a stage of planning of family, and treatment-and-prophylactic - in female consultation and obstetrical hospital.

Key words: preeclampsia, pregnancy, labour, preventive maintenance.

Полищук И.А. Беременность и роды у женщин с преэклампсией при предыдущей гестации. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 2005.

Научная работа посвящена снижению частоты акушерских и перинатальных осложнений у женщин с преэклампсией при предыдущей гестации на основе изучения вегетативной нервной системы, центральной гемодинамики и функционального состояния фетоплацентарного комплекса, а также разработки и внедрения комплекса лечебно-профилактических мероприятий. Впервые изучены клинические особенности отдаленных последствий преэклампсии на состояние репродуктивного здоровья и соматическую заболеваемость. Впервые изучены особенности преморбидного фона, течения беременности и родов, а также перинатальние исходы родоразрешния у женщин с преэклампсией при предыдущей гестации. Впервые показана роль вегетативной нервной системы в развитии акушерских и перинатальных осложнений у женщин с преэклампсией при предыдущей гестации. Разработаны и внедрены практические рекомендации по снижению частоты акушерской и перинатальной патологии у женщин с преэклампсией при предыдущей гестации на основании проведенных реабилитационных мероприятий на этапе планирования семьи, а лечебно-профилактических - в женской консультации и в акушерском стационаре.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что перенесенная во время гестации преэклампсия является существенным фактором риска развития патологии репродуктивной системы: нарушения менструального цикла (12,0%) и соматической заболеваемости: нейроциркуляторной дистонии (12,0%) и гипофункция щитовидной железы (10,0%). Беременность у женщин с преэклампсией при предыдущей гестации сопровождается высокой частотой раннего прерывания (8,0%) по поводу диагностики аномалий развития плода и непроизвольных выкидышей (по 4,0%), а также значительным уровнем анемии беременных (60,9%), преэклампсии (52,2%); фетоплацентарной недостаточности (52,2%) и бактериального вагиноза (32,6%). Родоразрешение женщин с преэклампсией при предыдущей гестации происходит на фоне высокой частоты преждевременного разрыва плодных оболочек (45,7%), дистреса-плода (47,8%), аномалий родовой деятельности (41,3%) и преждевременной отслойки плаценты (8,7%), что приводит к значительному уровню преждевременных родов (13,1%) и кесаревых сечений (39,1%). Перинатальные исходы родоразрешения женщин с преэклампсией при предыдущей гестации характеризуются высокой частотой плодовых потерь (65,2%), а также значительным уровнем задержки внутриутробного развития плода (32,6%), средне-тяжелых форм асфиксии (21,7%), интраамниального инфицирования (10,9%) и постгипоксической энцефалопатии (27,9%). Состояние вегетативной нервной системы у женщин с преэклампсией при предыдущей гестации характеризуется развитием стрессовой ситуации с повышенной утомляемостью, нарушением сна и тревожностью. Регуляция сердечного ритма происходит в условиях автономного контуру со следующим выраженным напряжением регуляторных механизмов, которые выявляются централизацией управления сердечной деятельностью и резким повышением активности симпатичной и парасимпатической нервной системы. Во время следующей беременности эти изменения носят прогрессирующий характер. Использование предложенных реабилитационных и лечебно-профилактических мероприятий у женщин с преэклампсией при предыдущей гестации позволяет снизить частоту прерывания беременности до 20 недель в 4 раза; преэклампсии при настоящей беременности - в 3,6 раза; фетоплацентарной недостаточности в 2 раза; преждевременных родов - в 3,2 раза; дистреса плода в родах в 2,3 раза; аномалий родовой деятельности - в 2 раза; кесарских сечений - в 1,9 раза; средне-тяжелых форм асфиксии новорожденных - в 3,6 раза; постгипоксической энцефалопатии - в 3,2 раза и перинатальных потерь - в 3,2 раза.

Ключевые слова: преэклампсия, беременность, роды, профилактика.

СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АМ0 - амплітуда моди;

ВПР - вегетативний показник ритму;

ВНС - вегетативна нервова система;

Е3 - естріол;

ЗВУР - затримка внутрішньоутробного розвитку;

ЗСПО - загальний судинний периферичний опір;

Кр - кортизол;

КІГ - кардіоінтервалографія;

М - математичне чекання;

М0 - мода;

ПГ - прогестерон;

ПЛ - плацентарний лактоген;

ПН - плацентарна недостатність;

Прл - пролактин;

РЛШ - робота лівого шлуночка;

САТ - середній артеріальний тиск;

ФПК - фетоплацентарний комплекс;

ХГ - хоріонічний гонадотропін;

ЧСС - частота серцевих скорочень;

- середньоквадратичне відхилення;

V - коефіцієнт варіації;

Х - варіаційний розмах

Размещено на Allbest.ru

...