Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИМЕНИ А. С. ФЕНДИЯРОВА

КАФЕДРА ОСНОВ СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА

РЕФЕРАТ

НА ТЕМУ: ПОДАГРА

Выполнил:

Студент 318 группы, педиатрического факультета

Царёв Андрей

Проверил: доцент Дёмин Е.П.

Алматы 2006

Рецидивирующий острый артрит периферических суставов, вызванный отложением в суставах, сухожилиях и окружающих тканях кристаллов урата мононатрия вследствие перенасыщения жидкостей организма мочевой кислотой. Артрит может становиться хроническим и деформирующим. Не у всех лиц с гиперурикемией развивается подагра. Чем больше степень гиперурикемии и ее длительность, тем больше вероятность отложения кристаллов и возникновения атак подагры.

Патофизиология

Плазма насыщается мочевой кислотой при концентрациях выше 7,0 мг% (при рН 7,4, нормальной концентрации натрия и температуре 37°С). Почти во всех современных клинических лабораториях мочевую кислоту принято определять автоматизированным высокоспецифичным методом с использованием уриказы. Уровень уратов у женщин в детородном периоде примерно на 1 мг% меньше, чем у мужчин; после менопаузы он становится у женщин таким же, как у мужчин. Поскольку растворимость уратов при 30°С составляет только 4 мг%, отложение игольчатых кристаллов урата мононатрия происходит главным образом в бессосудистых тканях (например, в хряще) и в относительно слабо васкуляризованных структурах (сухожилиях, связках), в дистальных периферических суставах и в сильнее охлаждающихся местах, например в ушных раковинах. В случае продолжительной тяжелой болезни кристаллы урата могут откладываться и в центрально расположенных круп-дых суставах, а также в паренхиме внутренних органов, таких как почки. Тофусами называют кристаллические агрегаты больших размеров, которые уже вначале видны на рентгенограммах: уставов в виде «пробойников», а позднее -- в виде подкожных телков, которые видны на глаз или пальпируются. При кислых шачениях рН мочи мочевая кислота легко выпадает в осадок, образуя мелкие пластинчатые кристаллы, способные объединиться в мелкие конкременты и камни. Это может приводить к обструкции мочевыводящих путей.

Стойкая гиперурикемия чаще всего вызывается сниженной точечной экскрецией уратов, особенно у больных, длительно финимающих мочегонные средства, а также при почечных заболеваниях, приводящих к снижению скорости клубочковой фильтрации. К гиперурикемии может привести и повышенный пуринов; последний иногда бывает первичной аномали-й, а иногда - следствием ускоренного обновления нуклеопротеинов при таких гематологических заболеваниях, как лейкозы или гемолитическая анемия, а также при других болезнях, связанных с ускорением пролиферации и гибели клеток(например, при псориазе). У большинства больных подагрой причина повышенного синтеза мочевой кислоты de novo остается неясной. В некоторых случаях накопление урата обусловлено дефицитом фермента гипоксантин-гуанин-фосфорибозилтрансферазы или повышенной активностью фермента фосфорибозилпирофосфатсинтетазы. Дефицит первого из них приводит к образованию камней в почках, невропатии и выраженной ранней подагре, а его полное отсутствие -- также и к неврологическим аномалиям, хореоатетозу, спастичности, замедлению умственного развития и навязчивому стремлению к самоповреждению (синдром Леша--Найхана, см. гл. 206). Пурины пищевого происхождения тоже влияют на уровень мочевой кислоты в крови. Заметное повышение мочевой кислоты часто следует за перееданием, особенно если этому сопутствует употребление алкоголя. Этиловый спирт вызывает распад нуклеоти-дов в печени и увеличивает образование молочной кислоты, которая, как и другие органические кислоты, блокирует секрецию уратов в почечных канальцах. Однако диета со строгим ограничением пуринов способна снизить уровень мочевой кислоты в крови лишь ненамного (примерно на 1 мг%).

Уровень уратов в крови отражает величину внеклеточного пула уратов, который обновляется один раз за каждые сутки; треть уратов выводится с калом, две трети -- с мочой. В норме после трех дней низкопуриновой диеты суточная экскреция мочевой кислоты с мочой составляет 300--600 мг, а при обычном рационе 600-900 мг. Таким образом, пища служит источником примерно 450 мг мочевой кислоты в сутки.

Клиническая картина

Острый подагрический артрит возникает неожиданно. Он может быть спровоцирован легкой травмой, перееданием или алкогольным эксцессом, хирургической операцией, переутомлением, эмоциональным стрессом, интеркуррентным заболеванием, например инфекцией или окклюзией сосудов. Первой жалобой бывает острая, часто начинающаяся ночью боль в одном или нескольких суставах. Боль усиливается и часто становится нестерпимой. Физикальное исследование выявляет признаки, напоминающие острую инфекцию сустава: припухлость, повышение температуры кожи и ее покраснение, крайнюю болезненность. Кожа над пораженным суставом натянута, она горячая, блестящая, красная или пурпурная. Чаще всего поражается плюснефаланговый сустав большого пальца (откуда и название подагра -- «боль в стопе»), но нередко воспаляются также суставы плюсны, голеностопный, коленный, лучезапястный и локтевой. Поначалу бывает поражен только один сустав, но при повторных атаках могут одновременно или последовательно вовлекаться несколько суставов. Иногда отмечаются лихорадка, ознобы, тахикардия, общая слабость и лейкоцитоз.

Первые атаки обычно длятся лишь по нескольку дней, но в последующем приступы могут затягиваться до нескольких недель (если не проводится лечение). Местные жалобы и симптомы постепенно стихают, и функция суставов восстанавливается. Бессимптомные интервалы могут быть разной длительности, по мере прогрессирования болезни они имеют тенденцию укорачиваться. Если не принимать профилактических мер (см. ниже), то может происходить по нескольку приступов в год, и со временем иногда появляются признаки хронического поражения суставов с необратимыми эрозиями и деформациями. В таких случаях часто отмечается ограничение движений во многих суставах кистей и стоп; плечевые, крестцовоподвздошные, грудиноключичные суставы и шейный отдел позвоночника поражаются редко. Отложения уратов часто образуются в стенках синовиальных сумок и сухожильных влагалищах. Увеличивающиеся тофусы на кистях и стопах могут вскрываться с высвобождением меловидных кристаллических масс уратов.

Диагноз

Клиническая картина острого подагрического артрита настолько характерна, что предварительный диагноз обычно может быть установлен на основании анамнеза и осмотра больного. Повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови (более 7 мг%) подкрепляет диагноз, но не является специфическим признаком. Патогномонично для подагры присутствие в тканях или в синовиальной жидкости игловидных уратных кристаллов, находящихся в свободном состоянии или фагоцитиро-ванных. При исследовании в поляризационном микроскопе с компенсатором кристаллы урата мононатрия проявляют сильное отрицательное двулучепреломление и «гаснут» (сливаются с цветом фона), когда их длинная ось становится параллельна осям скрещенных поляризатора и анализатора.

Диагностическим признаком когда-то считали быстро наступающий (в пределах 24 ч) лечебный эффект колхицина. Однако сейчас ему не придают такое значение; оказалось, что яркий эффект препарата отмечается при атаках подагры не всегда, и в то же время колхицин может быть эффективен при псевдоподагре, кальцифицирующем тендините и ряде других заболеваний.

Рентгенологическое исследование пораженных суставов может выявить «пробойники» в субхондральной кости, чаще в первом плюснефаланговом суставе. Прежде чем отложения уратов станут заметными на рентгенограммах, они должны достичь не менее 5 мм в диаметре. Эти изменения не относятся к числу специфических или диагностически ценных, но всегда предшествуют появлению подкожных тофусов.

При псевдоподагре (см. ниже) кристаллы пирофосфата кальция дигидрата, тоже вызывающие острый синовит, обладают положительным двулучепреломлением. Кроме того, отложения кальция обнаруживаются рентгенологически в суставном хряще (особенно в коленных суставах), и болезнь обычно протекает легче, чем подагра. За приступ острой подагры можно ошибочно принять острый септический артрит, однако в этом случае посев синовиальной жидкости выявляет бактерии. Улиц молодого возраста подагру могут напоминать поражения суставов при ревматической атаке и ювенильном ревматоидном артрите. К числу нередких заболеваний относится палиндромный ревматизм {для него характерны острые приступы воспаления одного или нескольких суставов}. Он чаще встречается у мужчин среднего или пожилого возраста; артрит при этом может развиваться еще более внезапно, чем при подагре, а боль может быть столь же сильной. Приступы, обусловленные локальным отложением фибрина, спонтанно и полностью проходят через 1-3 дня. При палиндромном ревматизме часто выявляется ревматоидный фактор в сыворотке крови (хотя и при подагре этот тест положителен у 10% больных); в ряде случаев у больных со временем развивается ревматоидный артрит. Синовиальную и кость у больных палиндромным ревматизмом получить трут Иногда подагрические тофусы могут откладываться в узел Гебердена, особенно у пожилых женщин, принимающих т тонные средства.

Прогноз

Если диагноз установлен рано и пациент следует рекомедациям врача, современная терапия позволяет большинству больных вести нормальную жизнь. Определенное восстановление структуры суставов может быть достигнуто и в далеко зашедших случаях. Удается устранить тофусы, улучшить функцию и предотвратить прогрессирующее поражение почек. Подагра обычно протекает тяжелее, если первые симптомы появляются в возрасте до 30 лет. У 10-20% больных развивается мочекаменная болезнь. Возможны осложнения в виде мочевых путей, вторичной инфекции и тубулоинтерстициатных поражений. Нелеченая прогрессирующая дисфункция почек часто сочетается с гипертензией, сахарным диабетом и иными расстройствами, усиливающими нефропатию, что <больше нарушает выведение уратов, ускоряет патологические процессы в суставах и представляет серьезную угрозу для жизни.

Лечение

Лечение преследует следующие цели: 1) купировать атаку с помощью противовоспалительных препаратов; 2) предотвратить рецидивы острых атак (если они слишком час ежедневным профилактическим приемом колхицина; 3) предотвратить дальнейшее отложение кристаллов и устранить уже существующие тофусы (что достигается путем снижения концентрации уратов в жидкостях организма). Нужна также профилактика поражения почек и возможной валидизации вследствие эрозирования костей и суставов хряща. Специфическая терапия определяется стадией и тяжестью заболевания. Кроме того, необходимо лечение сопутствующих подагре гипертензии, гиперлипидемии и ожирения.

Острая атака. Обычно отмечается выраженный лечебный эффект колхицина. Боль в суставе, как правило, начинает притухать уже через 12 ч и проходит через 36-48 ч после начала лечения. Колхицин назначают внутрь по 1 мг каждые 2 ч до тех i пока не будет купирован приступ или пока не разовьется рвота. Тяжелые приступы могут потребовать применение 4-7 мг колхицина (в среднем 5 мг). Не следует применять больше 7 мг колхицина в пределах 48 ч. Препарат часто вызывает диарею, и в таких случаях полезна опийно-бензойная настойка 5 мл внутрь каждые 2-4 ч. При выраженных побочных peaкциях со стороны желудочно-кишечного тракта колхицин мо вводить в/в. Дозу 1 мг разводят 0,9% раствором NaCI и медленно вливают 20 мл смеси; при этом суточная доза не должна превышать 2 мг. В тех случаях, когда непосредственно перед внутривенным применением колхицина больной принимал этот прем с профилактической целью внутрь, возможно резкое угнетение стеномозгового кроветворения со смертельным исходом. При частых поносах, вызванных колхицином, могут возникать нарушения электролитного баланса, особенно у больных пожилого возраста.

При острых атаках подагры эффективны нестероидные тивовоспалительные средства. Эти препараты в полных суточных дозах обычно назначают во время еды в течение 2 и. дней. К ним относятся индометацин, ибупрофен, напроктолметин (натриевая соль), пироксикам и сулиндак.

Используется преднизолона тебутат в дозе от 10 до 50 мг в зависимости от размеров пораженного сустава. Весьма эффективно однократное внутримышечное введение кортикотропина (АКТГ) в дозе 80 ЕД, особенно целесообразное в случае приступа подагры у больного после операции, когда невозможен прием лекарственных средств внутрь. В редких случаях приходится использовать комбинации различных препаратов.

Помимо лекарственной терапии больным рекомендуются покой и обильное питье, чтобы предотвратить возможное обезвоживание и уменьшить осаждение уратов в почках. Для анальгезии может понадобиться дополнительное назначение кодеина (30-60 мг) или меперидина (50-100 мг) внутрь каждые 4 ч. Полезно также временное минирование пораженного сегмента конечности.

Применение лекарственных средств, снижающих концентрацию мочевой кислоты в сыворотке крови, должно быть отложено до тех пор, пока острые симптомы воспаления не стихнут полностью.

Межприступный период. Частоту острых атак можно уменьшить приемом колхицина -- от 1 до 4 таблеток (по 0,6 мг) в день, с учетом переносимости и эффективности. При появлении первых признаков атаки дополнительно назначается 1 -2 мг колхицина, что позволяет в большинстве случаев предотвратить ее развитие.

Колхицин не замедляет прогрессирование поражения суставов, обусловленное отложением тофусов. Этого можно достичь только при стойкой нормализации метаболизма мочевой кислоты и снижении ее уровня в крови путем повышения экскреции уратов (с помощью урикозурических средств) или путем блокирования синтеза мочевой кислоты аллопуринолом; при выраженной тофусной подагре можно использовать комбинацию обоих типов лекарственных средств. Средства, снижающие уровень мочевой кислоты в крови, показаны для больных подагрой при наличии тофусов, стойком повышении уровня мочевой кислоты в сыворотке ( более 9 мг%), стойких признаках поражения суставов (даже при относительно небольшой гиперурикемии) или при нарушениях функции почек.

Средства, снижающие уровень мочевой кислоты в крови, должны назначаться только после стихания острого воспаления на фоне ежедневного приема колхицина. Это связано с тем, что гипоурикемические средства в первые недели их применения могут приводить к острым атакам подагры; эти атаки нередко происходят во время снижения уровня мочевой кислоты в крови. тофус подагрический артрит колхицин

Из урикозурических средств назначают пробенецид (таблетки по 0,5 г) или сульфинпиразон (таблетки по 100 мг). Оптимальную дозу подбирают так, чтобы поддерживать концентрацию урата в крови на нормальном уровне. Стартовая доза - по полтаблетки 2 раза в день; постепенно дозу увеличивают до 4 таблеток в день. Сульфинпиразон обладает более сильным урикозурическим действием, чем пробенецид, но более токсичен. Салицилаты противодействуют урикозурическому эффекту обоих препаратов, поэтому их следует избегать; в качестве анальгетика применяют ацетаминофен.

Торможение синтеза мочевой кислоты, вызываемое аллопуринолом в дозе 200--600 мг/сут. (в несколько приемов), тоже обеспечивает снижение ее уровня в крови. Помимо блокирования фермента (ксантиноксидазы), ответственного за синтез мочевой кислоты, аллопуринол также подавляет избыточный синтез пуринов de novo. Это имеет особое значение при мочекаменной болезни (обусловленной отложением уратов) и при значительных нарушениях функции почек. С помощью аллопуринола удается добиться растворения уже образовавшихся мочекислых камней. Побочными эффектами могут быть небольшие нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, кожная сыпь и лейкопения. В тех случаях, когда это доступно, может использоваться экстракорпоральная ультразвуковая литотрипсия.

Вспомогательные методы лечения. Дополнительный прием жидкости (>3 л в день) полезен всем больным подагрой, особенно при склонности к образованию мочекислых камней в мочевыводящихся путях. В этих случаях рекомендуется также ощелачивание мочи с помощью бикарбоната натрия или тринатрия цитрата (5 г три раза в день). Гипоурикемические средства настолько эффективно снижают уровень мочевой кислоты в крови, что строгого ограничения пуринов в диете обычно не требуется. В межприступный период больным с ожирением нужно принимать меры к снижению веса тела. Крупные тофусы могут быть удалены хирургическим путем, другие же (за исключением тех, оболочка которых подверглась значительному фиброзу) обычно постепенно рассасываются на фоне адекватной профилактической терапии.

Идиопатическая гиперурикемия

Вопрос о специфическом лечении при бессимптомной ги-перурикемии, не сопровождающейся подагрой, мало изучен. Полагают, что ежедневное применение пробенецида или сульфинпиразона показано только лицам моложе 40 лет, у которых отмечается стойкая гиперурикемия (>9 мг%), при условии, что суточная экскреция уратов с мочой нормальна; если же она повышена, следует назначать аллопуринол.

Размещено на Allbest.ru