Размещено на http://www.allbest.ru/

ІНСТИТУТ ЕНДОКРИНОЛОГІЇ ТА ОБМІНУ РЕЧОВИН

ІМ. В.П. КОМІСАРЕНКА АМН УКРАЇНИ

УДК 616.379-008.64-053.2:371.3

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ЕФЕКТИВНІСТЬ МЕДИКО-СОЦІАЛЬНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ В УМОВАХ СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ ШКОЛИ-ІНТЕРНАТУ ДЛЯ ДІТЕЙ, ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ

14.01.14 - ендокринологія

СМІРНОВ ІВАН ІВАНОВИЧ

Київ - 2005

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Інституті ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України та загально-освітній санаторній школі-інтернаті І-ІІІ ступенів для дітей, хворих на цукровий діабет, МОН України.

Науковий керівник:

Маньковський Борис Микитович, доктор медичних наук, Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України, завідувач відділенням профілактичної діабетології.

Офіційні опоненти:

Паньків Володимир Іванович, доктор медичних наук, професор, Буковинська державна медична академія МОЗ України, професор кафедри клінічної імунології, алергології та ендокринології;

Будрейко Олена Анатоліївна, кандидат медичних наук, Інститут охорони здоров'я дітей та підлітків АМН України, старший науковий співробітник відділення ендокринології.

Провідна установа: Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, відділення внутрішньої патології вагітних, м. Київ.

Захист відбудеться 29 березня 2005 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.558.01 з ендокринології в Інституті ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України (04114, м. Київ-114, вул. Вишгородська, 69).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України (04114, м. Київ-114, вул. Вишгородська, 69).

Автореферат розісланий 27 лютого 2005 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор біологічних наук Л.М. Калинська.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Характерною рисою цукрового діабету (ЦД), однієї з найбільш розповсюджених неінфекційних хвороб у світі, є хронічний довічний перебіг захворювання. Сьогодні на ЦД страждає близько 4 % від загальної кількості населення земної кулі, й за деякими оцінками до 2025 року число хворих може сягнути 333 мільйонів осіб. В Україні в 2003 році зареєстровано 937103 хворих на ЦД, серед яких 126704 осіб - пацієнти з ЦД 1 типу [Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України, 2004].

Наведені дані зумовлюють актуальність підвищення ефективності лікування ЦД як важливої медико-соціальної проблеми. Виходячи з цього, розробка системи дій, які забезпечують довгострокове збереження доброго стану здоров'я, працездатності, психосоціальної адаптації хворих на ЦД, є актуальним завданням державної системи охорони здоров'я [А.С. Єфімов та ін., 1998].

Недостатньо ефективне лікування та неадекватний контроль метаболічних порушень сприяє розвитку гострих та хронічних ускладнень ЦД [Lurbe E. et al., 2002; Henricsson M. et al., 2003]. Стан тривалої гіперглікемії неухильно призводить до розвитку хронічних ускладнень хвороби, поява яких більш ймовірна при більшому терміні перебігу ЦД і при незадовільній впродовж цього часу компенсації порушень обміну. Саме частий розвиток ускладнень становить найважливішу проблему діабетології в нашій країні, що зумовлене недостатнім контролем захворювання, низькою ефективністю навчання пацієнтів основам самоконтролю [А.С. Єфімов та ін., 1998].

Оптимальний результат лікування ЦД є наслідком спільних зусиль діабетолога та пацієнта. У цьому питанні важливу роль відіграє самоконтроль пацієнта, який буде більш ефективним у тому випадку, коли хворий більше знає про свою недугу і свідомо ставиться до вирішення щоденного завдання досягнення компенсації захворювання [Сахарова, 1999; Nordfeldt S. et al., 2003].

Створення оптимальної форми навчання пацієнтів, яка б дозволила найкраще передати необхідні для ефективного самоконтролю знання з метою запобігання гіперглікемії і зниження ризику розвитку хронічних ускладнень, залишається сьогодні невирішеною проблемою. У нашій країні досвід застосування різних форм навчання є обмеженим. Індивідуальна робота лікаря з пацієнтом, яка здійснювалася впродовж минулих років для навчання хворих, відповідно до вимог сьогодення вважається недостатньою. Розробка оптимальних методів навчання і лікування хворих на ЦД 1 типу обов'язково повинна враховувати не тільки медичні, але й соціальні, економічні умови країни [Leahy J.L. et al., 2000].

З метою удосконалення допомоги хворим на ЦД 1 типу, концентрації наявних медичних і економічних ресурсів у 1990 році в м. Харкові вперше в Україні було створено спеціалізовану школу-інтернат для дітей, хворих на ЦД (далі - Школа). Дієтичне харчування, інтенсивне лікування, глікемічний контроль, спостереження ендокринолога, навчання самоконтролю, психологічна корекція сформували комплекс заходів для медико-соціальної реабілітації хворих. Разом з тим дотепер не було проведено порівняльної оцінки ефективності такого багатофакторного підходу, що і визначає актуальність цього дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України і є фрагментом теми "Порівняльне дослідження імунного стану дітей з початковою стадією цукрового діабету 1 типу та у віддалені строки після початку захворювання" (номер державної реєстрації 0102U000476).

Мета дослідження - оцінити ефективність впливу медико-соціальної реабілітації в умовах Школи на перебіг захворювання, ризик розвитку ускладнень і психосоціальну адаптацію пацієнтів.

Задачі дослідження:

Вивчити показники компенсації ЦД, параметри ліпідного обміну, фізичний та статевий розвиток у осіб, що навчалися в Школі, порівняно з пацієнтами, які не проходили навчання в умовах такого закладу.

Оцінити ефективність проведеного в межах даної лікувально-освітньої установи спеціального навчання методам самоконтролю.

Порівняти частоту виникнення гострих ускладнень ЦД серед хворих, які проходили навчання і лікування в умовах Школи, і пацієнтів, що навчалися в загальноосвітніх школах.

Встановити поширеність хронічних ускладнень діабету серед зазначеного контингенту хворих у порівнянні з пацієнтами, які не навчалися в Школі.

Вивчити ступінь соціальної і психосоціальної адаптації цієї групи пацієнтів порівняно з контрольною групою.

Об'єкт дослідження - медико-соціальна реабілітація хворих на ЦД.

Предмет дослідження - показники метаболічної компенсації та психосоціальної адаптації у хворих на ЦД, які пройшли медико-соціальну реабілітацію у Школі.

Методи дослідження - клінічне обстеження, вимір антропометричних даних, визначення стадії фізичного і статевого розвитку (у дітей і підлітків), визначення лабораторних показників крові та сечі, виявлення мікросудинних і неврологічних ускладнень ЦД, тестування хворих з визначенням рівня спеціальних знань щодо свого захворювання, показників соціальної і психосоціальної адаптації.

Наукова новизна одержаних результатів. У роботі вперше продемонстрована ефективність такої комплексної форми медико-соціальної реабілітації хворих на ЦД, якою є Школа. Доведено позитивний вплив перебування в Школі щодо поліпшення показників метаболічного контролю захворювання як під час навчання, так і у віддаленому майбутньому, серед дорослих, які до цього завершили навчання в Школі. Встановлено, що перебування у Школі сприяє зменшенню частоти гострих і хронічних ускладнень ЦД у віддалений термін спостереження, збільшуючи, однак, ризик розвитку тяжких гіпоглікемічних станів. Уперше встановлено поліпшення соціальної і психосоціальної адаптації у хворих, які в минулому навчалися в Школі, у порівнянні з показниками пацієнтів, що не проходили навчання в умовах цього закладу.

Практичне значення одержаних результатів. Отримані в результаті проведення дослідження дані дозволяють оптимізувати підходи до раціонального поєднання терапії та навчання самоконтролю пацієнтів з ЦД 1 типу з використанням інтенсифікованих схем навчання, контролю і лікування захворювання. Результати роботи дозволяють рекомендувати широке впровадження в Україні такої форми медико-соціальної реабілітації, якою є Школа, для підвищення ефективності лікування і психосоціальної адаптації пацієнтів.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено обстеження включених у дослідження хворих, що передбачало клінічне обстеження, вимір антропометричних даних, визначення стадії фізичного і статевого розвитку (у дітей і підлітків), виявлення мікросудинних і неврологічних ускладнень захворювання. Безпосередньо автором протестовано хворих з визначенням рівня спеціальних знань щодо свого захворювання, показників соціальної і психосоціальної адаптації. Автор самостійно провів статистичну обробку отриманих результатів і розрахував вірогідність виявлених відмінностей. Викладення результатів дослідження і написання дисертаційної роботи та автореферату здійснено автором особисто.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, включених у дисертаційну роботу, були представлені та обговорені на 6-ому з'їзді ендокринологів України (Київ, 2001); науково-практичній конференції "Актуальні питання серцево-судинної патології при ендокринних захворюваннях" (Харків, 2002); науково-практичній конференції "Сучасні напрямки розвитку ендокринології. Другі Данилевські читання" (Харків, 2003); 18-ому конгресі Міжнародної діабетичної федерації (Париж, 2003).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 наукових праць, з них - 4 статті у спеціалізованих наукових журналах і 4 публікації тез в матеріалах конгресів і конференцій.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 153 сторінках тексту і складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, обговорення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій та переліку джерел використаної літератури, що містить 203 роботи, серед яких вітчизняних - 27, іноземних - 176, у тому числі - 14 російських. Дисертація ілюстрована 10 таблицями та 26 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Загальна характеристика обстежених та методи дослідження. З метою вивчення впливу навчання в умовах Школи (м. Харків) на перебіг ЦД нами було обстежено 333 пацієнта з маніфестацією захворювання не пізніше 16-річного віку. З цього числа 163 хворих, яких було залучено до основної групи, перебували у Школі не менше одного року, 170 хворих склали контрольну групу. Обидві групи було поділено на чотири вікові підгрупи: діти, підлітки, дорослі віком до 21 року та дорослі, старші 21 року. Кожна з підгруп умовно позначені в роботі як I, II, III й IV в основній групі та ХI, ХII, ХIII й ХIV в контрольній групі відповідно. Основна та контрольна групи статистично не відрізнялися за віком, статтю, тривалістю перебігу ЦД та місцем постійного проживання (місто/село) в усіх підгрупах. Розподіл пацієнтів за кількістю по вікових підгрупах становив: 25 осіб у I основній проти 28 осіб у ХI контрольній; 39 осіб у II основній проти 40 осіб у ХII контрольній; 42 особи у III основній проти 43 осіб у ХIII контрольній та 57 осіб у IV основній проти 59 осіб у ХIV контрольній.

Вік хворих перебував у межах від 11 років 5 місяців до 25 років 10 місяців. 150 обстежених були чоловічої статі (45 %) та 183 - жіночої статі (55 %). Тривалість перебігу ЦД була від 11 місяців до 21 року й 3 місяців. Серед обстежених переважали мешканці міста, кількість яких складала 291 з 333 (87,4 %), кількість сільських мешканців становила 42 пацієнти (12,6 %).

Для комплексної оцінки стану хворих досліджено три групи показників: біомедичні, що включали антропометричні виміри та стадію статевого розвитку, показники стану компенсації вуглеводного та ліпідного обмінів, частоту гострих та хронічних ускладнень ЦД; показники адаптації до захворювання, включаючи оцінку раціонального вибору режиму інсулінотерапії та належного глікемічного контролю, розповсюдженість тютюнопаління, рівень інформованості пацієнтів щодо своєї хвороби; та показники психосоціальної адаптації хворих, а саме - рівень освіти, питому вагу працюючих осіб та інвалідів, осіб, які створили родину, народили дітей, ступінь психологічного та емоційного комфорту кожного з пацієнтів.

Для оцінки антропометричних показників вимірювалися зріст та маса тіла (вранці, перед сніданком), а також визначався індекс маси тіла (ІМТ). Рівень статевого розвитку встановлювався у дітей та підлітків за допомогою критеріїв Tanner (дві молодші вікові підгрупи). Крім того, в усіх вікових підгрупах серед пацієнток жіночої статі визначалися також найважливіші функціональні показники формування статевого розвитку: вік першої менструальної кровотечі, регулярність місячних та (серед дорослих) наявність первинної аменореї.

Загальний холестерин у сироватці крові визначали фотоколориметричним методом, в-ліпопротеїди - турбідиметричним методом, активність ферментів аспартатамінотрансферази (АСТ) і аланінамінотрансферази (АЛТ) - за методом Райтмана-Френкеля [1972], глікований гемоглобін еритроцитів - методом іонообмінної хроматографії. Визначення концентрації мікроальбуміну у добовій порції сечі проводилось імуноферментним методом з використанням затвердженої МОЗ України (15.03.94р.) тест-системи "Альбумін-ІФА".

Серед гострих ускладнень ЦД в роботі оцінювалися загальна кількість перенесених кетоацидотичних станів та тяжких гіпоглікемій. Було взято до уваги епізоди крайнього ступеня декомпенсації, а саме кетоацидоз, що потребував госпіталізації й проведення інфузійної терапії. Тяжкою вважали гіпоглікемію, при якій пацієнт потребував сторонньої допомоги. Нефропатія визначалася як наявність протеінурії або мікроальбумінурії у кількості, що перевищувала 30 мг/добу (починаючи з 3-ї стадії за Mogensen), за умови відсутності в клінічному аналізі сечі лейкоцитурії більш ніж 6 в полі зору для пацієнтів чоловічої статі й більш ніж 10 - для пацієнток жіночої статі. Ретинопатія визначалась як стан очного дна високого ризику, що загрожує втратою зору, або розвитком такої загрози прогягом найближчого року (проліферативне, препроліферативне й непроліферативне із залученням макули ураження сітківки, виявлене за допомогою прямої офтальмоскопії з розширеною зіницею). Наявність катаракти фіксували, починаючи з початкових стадій помутніння кришталика. Дистальна периферична сенсорно-моторна нейропатія визначалася як зниження нижче порогового рівня не менше, ніж двох з шести видів чутливості, що перевірялися (вібраційна, термічна, відчуття стандартного 10-грамового монофіламенту, тактильна (дотик вати), пропріоцептивна та дискримінаційна), або як зниження одного з шести видів чутливості в поєднанні із втратою ахілового рефлексу та/або значною м'язовою атрофією дистальніше коліна. Ангіопатія нижніх кінцівок визначалася як зниження гомілково-плечового індексу (АВРІ) менше, ніж 0,8 для будь-якої з кінцівок. Гепатопатія визначалася як різноманітні морфологічні та функціональні відхилення включно із збільшенням стандартних розмірів печінки при ультразвуковому дослідженні та/або підвищення рівнів трансаміназ у крові за умови відсутності кетонурії не менше, ніж за тиждень до дослідження.

Наявність спеціальних знань щодо захворювання у хворих досліджувалась за допомогою анкетування. Рівень освіти серед дорослих оцінено як питому вагу хворих, що навчаються у вищих навчальних закладах, або таких, що вже закінчили навчання в них. При оцінці числа працюючих серед дорослих хворих враховувалось як повне, так й часткове (неповний робочий день) працевлаштування, а також - наявність тимчасової роботи на день обстеження. При аналізі питомої ваги непрацездатних до уваги бралися особи із встановленою інвалідністю II і I груп, тобто реально непрацездатні. Питома вага хворих, які перебували у шлюбі та народили дітей, оцінювалась лише серед дорослих, старших 21 року. Такими, що перебувають у шлюбі, визнавалися хворі із офіційно зареєстрованими відносинами з будь-яким терміном подружнього життя, або перебуваючі у цивільному (незареєстрованому) шлюбі не менше, ніж протягом року на день обстеження.

Ступінь психологічного та емоційного комфорту кожного з пацієнтів був безпосередньо оцінений за допомогою анкетування. Для дослідження було залучено два варіанти анкет - стандартизована анкета САН (самопочуття, активність, настрій) та нестандартизована анкета доброго самопочуття, розроблена C. Bradley [1994].

При порівнянні показників основної та контрольної груп ймовірність відмінностей визначалась за допомогою t-критерію Стьюдента. Кількісні ознаки оцінювалися та подані нижче у вигляді М+m (М - середнє арифметичне, m - похибка середнього). Відмінність між підгрупами за якісними показниками визначалася методом альтернативного варіювання, відповідно якісні ознаки подані в роботі у відсотковому визначенні. Розрахунки проведено на персональному комп'ютері "Pentium-3" із залученням набору статистичних програм Microsoft Excel. Розбіжність оцінювалася як вірогідна, розпочинаючи зі значення вірогідності можливої помилки p<0,05. діабет психосоціальна адаптація самоконтроль

Результати досліджень та їх обговорення. При визначенні нормованих відхилень від середніх зросту та маси тіла серед загальної кількості пацієнтів статистично вірогідної різниці у частоті нанізму й субнанізму, відсотку хворих з дефіцитом маси тіла або зайвою масою тіла між основною та контрольною групами нами не виявлено. Середній зріст пацієнтів, середня маса тіла та рівень ІМТ у групах порівняння також не відрізнялися. Разом з тим, при окремій оцінці тих самих показників для хворих різної статі у багатьох випадках відзначалась вірогідна різниця. Середній зріст пацієнтів чоловічої статі становив 164,44+1,17 см у основній II підгрупі та 161,06+0,85 см у контрольній XII підгрупі (p<0,05). Середній зріст пацієнток жіночої статі становив 162,27+1,17 см у основній III підгрупі та 158,50+0,85 см у контрольній XIII підгрупі (p<0,01); 165,34+0,70 см у основній IV підгрупі та 162,09+0,90 см у контрольній XIV підгрупі (p<0,01). Середня маса тіла у пацієнток жіночої статі була 60,52+1,57 кг у III підгрупі та 54,93+1,89 кг у XIII підгрупі (p<0,05). Ці дані можуть можуть свідчити про кращий фізичний розвиток у дівчат, хворих на ЦД, що перебували в Школі, у порівнянні з пацієнтками, які навчалися в загальноосвітніх навчальних закладах.

Цікавим виявилося співставлення антропометричних даних хворих на ЦД 1 типу обох груп із стандартними показниками фізичного розвитку, отриманими при популяційному обстеженні школярів міста Харкова відповідного віку [Інститут охорони здоров'я дітей та підлітків АМН України, 2002]. Співставлення із середніми показниками здорових однолітків виявило помітне відставання у фізичному розвитку більшості хворих на ЦД як в контрольній, так і в основній групі. Це підтверджує численні дані літератури про негативний вплив хронічної гіперглікемії на темпи фізичного та статевого розвитку, які уповільнюються при ЦД.

При аналізі кількості ін'єкцій інсуліну як показника адекватності інтенсивної інсулінотерапії нами виявлено, що кількість ін'єкцій інсуліну була 4,12+0,06 за добу у IV підгрупі та 3,83+0,08 за добу у XIV підгрупі, що статистично відмінно (p<0,01). Таким чином, інсулінотерапія в старшій віковій підгрупі була більш інтенсивною у основній групі. При оцінці частоти контролю глікемії значна різниця між основною та контрольною групами виявлена в усіх вікових підгрупах. Так, в середньому за місяць рівень глікемії вимірювався 11,76+0,60 рази у I підгрупі та 4,64+0,46 рази у XI підгрупі (p<0,001); 9,79+0,26 рази у II підгрупі та 3,25+0,20 рази у XII підгрупі (p<0,001); 3,88+0,21 рази у III підгрупі та 1,72+0,14 рази у XIII підгрупі (p<0,001); 1,83+0,14 рази у IV підгрупі та 1,39+0,14 рази у XIV підгрупі (p<0,05).

Ці дані наочно відображають частіший, а тому - більш ефективний глікемічний контроль у хворих на ЦД усіх вікових підгруп, які проходили лікування й навчання самоконтролю у Школі, в порівнянні з пацієнтами, що навчалися в загальноосвітніх навчальних закладах. Дані про середню кількість визначень глікемії та впливу цього показника на якість метаболічного контролю в літературі трапляються нечасто. Було доведено, що більш часте визначення глікемії відповідає нижчому рівню глікованого гемоглобіну [Лебедев, 1994]. У нашій роботі ми звертаємо увагу на той факт, що серед дорослих зазначена різниця виявилася найменшою. Можливим поясненням цього є закінчення навчання в Школі пацієнтів старшого віку, що й сприяло зменшенню різниці показника в даній віковій підгрупі. Таким чином, можна припустити, що ретельніший контроль глікемії відображає активність самоконтролю захворювання, яка, в свою чергу, призводить до довготривалого поліпшення метаболічного стану.

При аналізі середніх значень інтегрального показника, який відображає довготривалий стан вуглеводного обміну - глікованого гемоглобіну, нами виявлено, що в усіх вікових підгрупах основної групи цей показник був нижчим, ніж у контрольній групі (рис. 1). Це є важливим свідченням кращого метаболічного контролю в основній групі хворих.

При порівнянні показників ліпідного обміну статистичної різниці поміж основною та контрольною групами не виявлено. Винятком стала лише відмінність середніх значень загального холестерину крові у дорослих не старше 21 року: 4,57+0,21 ммоль/л у III підгрупі та 5,45+0,21 ммоль/л у XIII підгрупі (p<0,01). Даних про зміни вмісту холестерину й в-ліпопротеїдів у крові молодих хворих на ЦД у доступній літературі практично не наводиться. Не можна виключити, що дисліпідемія при ЦД тяжко піддається корекції навіть за умов статистично доведеного поліпшення показників вуглеводного обміну.

Рис. 1. Середній рівень глікованого гемоглобіну (%) в основній та контрольній групах

Примітки:

1. Тут і надалі визначена погрішність відповідає подвоєному значенню похибки середнього;

2. Вірогідність відмінностей показників між основною та контрольною групами: * - p<0,02, ** - p<0,01.

Частота гострих ускладнень ЦД була різною в основній та контрольній групах (табл. 1). Стан кетоацидозу зареєстрований частіше в контрольних підгрупах серед дорослих хворих, частота тяжких гіпоглікемій на тлі інсулінотерапії виявилася більшою серед підлітків та дорослих не старше 21 року основної групи.

Таблиця 1. Частота гострих ускладнень ЦД (М+m) серед пацієнтів основної та контрольної групи (епізоди протягом хвороби)

Примітка: * - ймовірність відмінностей показників між основною та контрольною групами при p<0,05.

Дослідження частоти випадків кетоацидозу та тяжких гіпоглікемій у молодих хворих на ЦД проведено в поодиноких працях. Зазвичай діабетичний кетоацидоз реєструвався частіше [Большова та ін., 1995], порівняно з отриманими нами даними. Це насамперед пояснюється тим, що ми брали до уваги лише випадки тяжкої декомпенсації, які потребували госпіталізації та інтенсивного лікування в умовах стаціонару. Менш часті випадки кетоацидозу, за нашими даними, серед дорослих основної групи є наслідком ефективного навчання самоконтролю у Школі, що вірогідно проявляється лише після певної стабілізації захворювання, пов'язаної із завершенням статевого дозрівання. Доведено, що частота цього найбільш небезпечного гострого ускладнення ЦД залежить від якості медичного обслуговування та навчання хворих [Стулий, 1998].

За даними нашого дослідження, рівень частоти зареєстрованих випадків тяжких гіпоглікемій, в цілому, відповідає літературним повідомленням [Reichard P. et al., 1994]. Слід зазначити, що різниця між основною та контрольною групами в нашому дослідженні є вірогідною лише у II та в III вікових підгрупах. У молодшій підгрупі, незважаючи на кращі показники метаболічного контролю в основній групі, не спостерігалось вірогідних відмінностей за цим показником. У дорослих віком понад 21 рік, які входили до основної групи, вже дається взнаки завершення навчання у Школі і, як наслідок цього, спостерігається послаблення контролю та втрата частини навичок самоконтролю, а з іншого боку набуває більшого значення багаторічний досвід (не менше 5 років) та певна зрілість (вік понад 21 рік) усіх пацієнтів як основної, так і контрольної групи. Більша частота тяжких гіпоглікемій у двох вікових підгрупах основної групи - негативний наслідок більш інтенсивної інсулінотерапії. Згідно з даними DCCT, частота гіпоглікемій у хворих, які отримували інтенсифіковану інсулінотерапію, була втричі вищою, ніж у контрольній групі, що перебувала на традиційному лікуванні [The Diabetes Control and Complications Trial Research Group, 1993].

Різниці між основною та контрольною групами в постадійному (за Tanner) статевому дозріванні підлітків не виявлено. Проте була помічена різниця при оцінці віку першої менструальної кровотечі (у віці понад 21 рік), частоти первинної аменореї (у віці понад 18 років) та нерегулярних місячних (у віці понад 18 років) серед дорослих жінок.

У III підгрупі первинна аменорея виявлена у 2 з 22 жінок (9,09 %), у XIII підгрупі - у 8 з 22 (36,36 %) (p<0,05); у IV підгрупі первинна аменорея зберігалася у 1 з 32 (3,13 %) жінок, у XIV підгрупі - у 8 з 33 (24,24 %) (p<0,01). Середній вік початку місячних відрізнявся лише серед дорослих жінок віком не молодше 21 року: 13,74+0,24 років у IV підгрупі проти 14,48+0,28 років у XIV підгрупі (p<0,05). Регулярні місячні частіше виявлені у дорослих жінок основної групи: у 14 з 20 жінок (70,00 %) у III підгрупі та у 5 з 14 (35,71 %) у XIII підгрупі (p<0,05); у 23 з 30 жінок (76,67 %) у IV підгрупі та у 12 з 25 (48,00 %) у XIV підгрупі (p<0,05). В основній групі місячні розпочиналися раніше, частіше були регулярними, менш часто виявлена первинна аменорея. Враховуючи, що вдалося продемонструвати кращий рівень метаболічної компенсації саме в основній групі, наші дані цілком співзвучні даним, наведеним у літературі.

Залежність темпів статевого та фізичного розвитку від стану метаболічної компенсації при ЦД є послідовно документованою [Филиппова та ін., 2000; Большова Е.В. та ін., 2000]. При оцінці наших результатів можна помітити, що більший середній зріст серед юнаків II вікової підгрупи та жінок III й IV вікових підгруп в основній групі свідчить про позитивну тенденцію до кращих антропометричних даних у пацієнтів з кращими метаболічними показниками. Це говорить про кращий фізичний розвиток хворих основної групи.

Загальновідомо про збільшення маси тіла пацієнтів, які отримують більш інтенсивне лікування, та, відповідно, мають кращу метаболічну компенсацію. Дослідження DCCT довело наявність проблеми збільшення маси тіла, що супроводжує низький рівень глікованого гемоглобіну [The Diabetes Control and Complications Trial Research Group., 1993]. Згідно з нашими даними, вірогідно більшою виявилася середня маса тіла тільки в жінок у одній з вікових підгруп (III) основної групи. Не виключено, що відсутність суттєвої різниці пов'язана з незадовільною компенсацією вуглеводного обміну в більшості обстежених нами пацієнтів обох груп. У будь-якому випадку зайвої маси тіла серед пацієнтів основної та контрольної груп практично не виявлено. ІМТ перебував у межах від 20,14 кг/м² до 22,59 кг/м² у хворих чоловічої статі та від 18,20 кг/м² до 22,96 кг/м² у хворих жіночої статі.

Добова екскреція мікроальбуміну виявилася більшою серед дорослих контрольної групи й становила 35,49+4,28 мг/добу у III підгрупі та 52,26+4,69 мг/добу у XIII підгрупі (p<0,01); 90,63+7,81 мг/добу у IV підгрупі та 138,76+7,35 мг/добу у XIV підгрупі (p<0,001). Нефропатію та ретинопатію частіше діагностовано у контрольній групі серед дорослих хворих (табл. 2). Нейропатія виявлялася частіше серед пацієнтів не молодше 21 року контрольної групи. Частота уражень печінки була більшою у контрольній групі усіх вікових підгруп, за винятком підлітків, де різниця статистично не вірогідна. Катаракту та ангіопатію нижніх кінцівок діагностовано в поодиноких випадках, вірогідної різниці між основною та контрольною групами не було.

Послідовно доведено важливе значення навчання хворих основним методам самоконтролю для стабільного підтримання задовільної компенсації метаболічних порушень при ЦД, а опосередковано - для профілактики виникнення й прогресування ускладнень [Сахарова та ін., 2002].

Проведене співставлення рівня поінформованості про своє захворювання, необхідної для проведення адекватного самоконтролю, дало такі результати. Частка запитань, на які пацієнти молодше 21 року не змогли відповісти, становила 38 з 500 (7,60 %) у I підгрупі та 73 з 560 (13,04 %) у XI підгрупі (p<0,01); 45 з 780 (5,77 %) у II підгрупі та 68 з 800 (8,50 %) у XII підгрупі (p<0,05); 42 з 840 (5,00 %) у III підгрупі та 73 з 860 (8,49 %) у XIII підгрупі (p<0,01). Правильні відповіді частіше давали пацієнти основної групи усіх вікових підгруп: 434 з 462 (93,94 %) у I підгрупі та 409 з 487 (83,98 %) у XI підгрупі (p<0,001); 669 з 735 (91,02 %) у II підгрупі та 634 з 732 (86,61 %) у XII підгрупі (p<0,01); 702 з 798 (87,97 %) у III підгрупі та 660 з 787 (83,86 %) у XIII підгрупі (p<0,02); 1034 з 1090 (94,86 %) у IV підгрупі та 1027 з 1108 (92,69 %) у XIV підгрупі (p<0,05).

Таблиця 2. Частота хронічних ускладнень ЦД (%) серед пацієнтів основної та контрольної груп

Примітка: Вірогідність різниці між основною та контрольною групами: * - p<0,05, ** - p<0,01, *** - p<0,001.

Вірогідної різниці не отримано лише при співставленні частки невизначених відповідей (варіант "не знаю") у старшій віковій підгрупі. Частка правильних відповідей в усіх вікових підгрупах та менша кількість відповідей "не знаю" у трьох молодших вікових підгрупах у основній групі хворих однозначно підтверджує кращу поінформованість про свою хворобу серед пацієнтів, що навчалися у Школі. Звертає увагу покращення такої поінформованості з віком у обох групах, однак програма навчання, яку використовували у Школі, вірогідно ефективніша.

Частка хворих, які палять, була більшою лише серед дорослих старших 21 року у контрольній групі: 14 з 57 (24,56 %) у IV підгрупі та 25 з 59 (42,37 %) у XIV підгрупі (p<0,05). Заслуговує на увагу той факт, що, незважаючи на відсутність суттєвої різниці, серед підлітків частіше палили хворі основної групи: 18 з 39 (46,15 %) проти 13 з 40 (32,50 %). Можна припустити, що підлітки, які навчалися у Школі, раніше починали й раніше кидали палити, ніж однолітки з контрольної групи. Вказаний критерій є важливим показником поінформованості пацієнтів про своє захворювання та їх свідомої оцінки пов'язаного з цією звичкою потенційного ризику виникнення та розвитку мікросудинних ускладнень ЦД. За даними нашого дослідження, вірогідної різниці у трьох молодших вікових підгрупах між основною та контрольною групами не виявлено.

При оцінці самопочуття пацієнтів за допомогою анкети "САН" були отримані такі результати: середня кількість балів становила 49,88+2,01 у I підгрупі та 40,93+1,70 у XI підгрупі (p<0,001); 53,46+1,19 у II підгрупі та 50,03+1,22 у XII підгрупі (p<0,05); 52,05+1,35 у III підгрупі та 46,60+1,04 у XIII підгрупі (p<0,01); 52,26+0,82 у IV підгрупі та 45,95+1,36 у XIV підгрупі (p<0,001). Середня кількість балів, набраних пацієнтами при оцінці активності, складала 54,60+1,58 у I підгрупі та 48,96+1,53 у XI підгрупі (p<0,02); 51,97+1,36 у II підгрупі та 47,05+1,53 у XII підгрупі (p<0,02); 49,40+0,94 у III підгрупі та 46,05+1,13 у XIII підгрупі (p<0,05); 51,33+0,96 у IV підгрупі та 47,80+1,07 у XIV підгрупі (p<0,02). Середня кількість балів, набраних пацієнтами при оцінці настрою, відрізнялася лише серед підлітків та дорослих та становила 53,23+1,75 у II підгрупі та 48,25+1,49 у XII підгрупі (p<0,05); 52,31+1,54 у III підгрупі та 45,49+1,37 у XIII підгрупі (p<0,001); 49,79+1,40 у IV підгрупі та 45,39+1,61 у XIV підгрупі (p<0,05).

Анкетування з використанням анкети доброго самопочуття дало результати, подібні до тих, що і опитування за допомогою "САН" (рис. 2). В усіх вікових підгрупах було підтверджено вірогідно краще самопочуття у хворих основної групи в порівнянні з контрольною.

Рис. 2. Показники оцінки загального благополуччя, середня кількість балів в основній та контрольній групах

Примітка: Вірогідність відмінностей показників між основною та контрольною групами: * - p<0,01, ** - p<0,001.

Психосоціальна реабілітація є складною й загалом невирішеною проблемою терапії будь-яких хронічних захворювань. Гостро постає вона і в діабетології. Психосоціальна реабілітація для ефективного лікування хворих на ЦД є вкрай необхідною [Сидоров та ін., 1998]. У літературі наведено чимало даних про психологічний стан хворих, однак зазвичай порівнюються показники хворих й здорових осіб [Blanz B. et al., 1993; Jacobson A.M. et al., 1994]або показники пацієнтів з ускладненим та неускладненим перебігом хвороби [Lloyd C.E. et al., 1992; Wilkinson G. et al., 1997]. Останнім часом опубліковані дані, які підтверджують позитивний вплив навчання на психологічні відхилення, зпричинені ЦД. Так, психологічний стан осіб з ЦД, який визначався за допомогою опитування за анкетами САН, на тлі навчання та ефективного самоконтролю покращився [Сахарова, 1999]. Проте бажано визначити оптимальну форму навчання, яка б реально призводила до вірогідно позитивного результату.

Кількість студентів вищих навчальних закладів становила 10 з 42 (23,81 %) у хворих III підгрупи та 3 з 43 (6,98 %) у XIII підгрупі (p<0,05), а тих, хто здобув вищу освіту, - 11 з 57 (19,30 %) у IV підгрупі та 4 з 59 (6,78 %) у XIV підгрупі (p<0,05). Частка працюючих серед дорослих хворих старше 21 року становила 23 з 57 (40,35 %) у IV підгрупі та 13 з 59 (22,03 %) у XIV підгрупі (p<0,05). При порівнянні частки хворих тієї ж вікової підгрупи, яким було встановлено I або II групу інвалідності, виявилося, що серед пацієнтів IV підгрупи їх 13 з 57 (22,81 %) та 24 з 59 (40,68 %) - у XIV підгрупі (p<0,05). В IV підгрупі кількість осіб, які перебували у шлюбі, становила 19 з 57 (33,33 %), у XIV підгрупі - 10 з 59 (16,95 %) (p<0,05).

Оцінка таких показників соціальної та психосоціальної адаптації хворих на ЦД, як питома вага тих, що навчаються або закінчили вищі навчальні заклади, таких, що працюють, визнані інвалідами, створили сім'ї, народили дітей, у доступній літературі раніше не наводилась. Згідно з нашими результатами, усі пацієнти двох молодших вікових груп були учнями. Питома вага студентів вищих навчальних закладів у III віковій підгрупі та осіб, які закінчили навчання, у IV віковій підгрупі основної групи виявилася більшою у порівнянні з контрольною групою. Кількість працюючих пацієнтів серед дорослих у основній групі була більшою, ніж у контрольній. Але хоча у III підгрупі порівняно з контрольною працювало вдвічі більше хворих, різниця не була вірогідною, достовірна різниця за цим показником між групами виявлена лише серед дорослих віком понад 21 рік. Важливим показником соціального неблагополуччя є непрацездатність. Встановлено, що частіше інвалідами були визнані найбільш дорослі хворі XIV підгрупи контрольної групи. За нашими даними, питома вага пацієнтів, які створили сім'ю, в основній групі старшої вікової підгрупи також виявилася більш високою, що теж можна обґрунтувати. Ці дані співпадають із поданими вище відмінностями у частоті ускладнень між основною та контрольною групами.

Відсутність різниці в кількості хворих, які мають дітей, між основною та контрольною групами пояснюється замалим абсолютним їх числом (5 з 116 за сумою двох груп). Зрозуміло, що такий важкий у медичному та соціальному сенсі іспит, яким є народження дитини, для хворих на ЦД поки залишається досить проблематичним.

Наведені дані підтверджують ефективність вивченої форми медико-соціальної реабілітації пацієнтів, хворих на ЦД, якою є Школа. Всі досліджені показники, що відображують стан хворих, які навчалися у Школі, порівнювалися з аналогічними даними відповідних за віком, статтю, тривалістю захворювання, соціальними умовами пацієнтів, які перебували у традиційних загальноосвітніх навчальних закладах. Більш ретельний контроль розладів метаболізму зумовив кращі показники психологічного стану хворих та їх ефективну соціальну адаптацію. Отримані дані переконливо свідчать про результативність навчальних програм, що запроваджено у згаданому закладі. Встановлено, що діти, які навчалися у Школі, краще поінформовані про свою недугу та можливості самоконтролю. Крім того, нами доведено наявність позитивного впливу вивченої форми інституції на перебіг захворювання, психологічний стан пацієнтів, їх психосоціальну адаптацію.

ВИСНОВКИ

У роботі доведена ефективність медико-соціальної реабілітації хворих на ЦД в умовах Школи та продемонстрований позитивний вплив такого комплексного лікувального підходу на показники метаболічного контролю захворювання, психосоматичний розвиток пацієнтів, зменшення ризику появи гострих й хронічних ускладнень ЦД.

Медико-соціальна реабілітація в Школі призводить до покращення показників метаболічного контролю ЦД, що проявляється у зниженні рівня глікованого гемоглобіну в пацієнтів, які перебували у Школі, у порівнянні з показниками хворих на ЦД, які навчалися в загальноосвітніх навчальних закладах.

Навчання самоконтролю в умовах Школи сприяє кращій обізнаності пацієнтів про свою хворобу й методи самостійної корекції стану, що є необхідним для адекватного контролю перебігу ЦД.

Медико-соціальна реабілітація у Школі із впровадженням інтенсифікованої інсулінотерапії призводить до зменшення частоти розвитку гострих (діабетичний кетоацидоз) та хронічних (ретинопатія, нефропатія) ускладнень ЦД.

У підлітків, що пройшли медико-соціальну реабілітацію у Школі, зафіксовані кращі показники рівня фізичного та статевого розвитку в порівнянні з пацієнтами, що страждають на ЦД 1 типу, які навчалися в загальноосвітніх навчальних закладах.

Інтенсивна інсулінотерапія, яка проводилась у Школі, супроводжується більш високим ризиком розвитку тяжких гіпоглікемічних станів.

Хворі, що пройшли медико-соціальну реабілітацію у Школі, порівняно з пацієнтами, які страждають на ЦД 1 типу і навчалися в загальноосвітніх навчальних закладах, мають кращі показники психологічного та емоційного благополуччя, характеризуються більш високим ступенем адаптації в суспільстві, кращим рівнем працездатності, мають більш високий рівень освіти, частіше укладають шлюб.

Практичні рекомендації:

Досвід роботи Школи, створеної в м. Харкові, є обґрунтуванням для формування більш широкої мережі таких інтернатів з метою забезпечення кращих лікувальних результатів, поліпшення перебігу захворювання, зниження ризику розвитку ускладнень, раціональної психосоціальної адаптації осіб, що страждають на ЦД.

Комплексна медико-соціальна реабілітація пацієнтів в умовах спеціалізованої школи-інтернату обов'язково повинна включати проведення інтенсифікованої інсулінотерапії, навчання ефективним методам самоконтролю, що дозволить досягати стійкої тривалої компенсації ЦД.

Інформування про ризик виникнення гіпоглікемії як поширеного ускладнення терапії ЦД вимагає більшого часу й уваги в навчальних програмах шкіл самоконтролю для хворих на ЦД з метою зниження частоти виникнення і ступеня важкості цього ускладнення цукрознижуючої терапії.

Психологічна підготовка з метою адекватної адаптації пацієнтів до захворювання і раціональної соціальної адаптації повинна бути неодмінною складовою частиною навчальних програм усіх шкіл самоконтролю для хворих на ЦД.

ПЕРЕЛІК ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ НАУКОВИХ ПРАЦЬ

1. Смирнов И.И., Маньковский Б.Н. Частота развития осложнений у пациентов с сахарным диабетом, обучающихся в условиях специализированной санаторной школы-интерната // Медицина сегодня и завтра. - 2002. - №2. - С. 52-56 (Здобувачем самостійно проведені підбір хворих, їх клінічне обстеження й тестування, статистична обробка та аналіз отриманих результатів, написання статті).

2. Смирнов И.И., Маньковский Б.Н. Состояние метаболического контроля сахарного диабета у пациентов, обучающихся в условиях специализированной санаторной школы-интерната // Медицина сегодня и завтра. - 2002. - №3. - С. 40-43 (Здобувачем самостійно проведені інформаційний пошук, підбір хворих, їх клінічне обстеження й тестування, статистична обробка та аналіз отриманих результатів).

3. Смірнов І.І., Маньковський Б.М. Психологічний стан та рівень інформованості про свою хворобу у пацієнтів, що навчаються в умовах спеціалізованої санаторної школи-інтернату для дітей, хворих на цукровий діабет // Український вісник психоневрології - 2003. - Т. 11, №1 (34). - С. 91-93 (Здобувачем самостійно проведені планування дослідження, підбір хворих, їх клінічне обстеження й тестування, статистична обробка та аналіз отриманих результатів, написання статті).

4. Смірнов І.І., Маньковський Б.М. Поширеність ускладнень цукрового діабету серед пацієнтів молодого віку та зв'язок їх виникнення із ступенем метаболічного контролю та ефективним навчанням // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. - 2004. - №3. - С. 41-45 (Здобувачем самостійно проведені інформаційний пошук, планування дослідження, підбір хворих, їх клінічне обстеження й тестування, статистична обробка та аналіз отриманих результатів, узагальнення наукових даних, написання статті).

5. Смирнов И.И., Маньковский Б.Н. Влияние обучения в условиях специализированной санаторной школы-интерната на показатели метаболического контроля и течение сахарного диабета. Материалы 6-го съезда эндокринологов Украины. - Киев, 23-25 мая 2001 года // Ендокринологія. - Т. 6. - Додаток. - С. 282.

6. Смирнов И.И. Влияние обучения пациентов, страдающих сахарным диабетом, на риск развития микро- и макрососудистых диабетических осложнений // Матеріали науково-практичної конференції "Актуальні питання серцево-судинної патології при ендокринних захворюваннях". - Харків, 2002. - С. 57-58.

7. Смирнов И.И. Влияние обучения больных сахарным диабетом на состояние метаболического контроля заболевания // Матеріали науково-практичної конференції "Сучасні напрямки розвитку ендокринології" (Другі Данилевські читання). - Харків, 2003. - С. 182-184.

8. Smirnov I.I. Metabolic control, complications, education and psychological condition in patients with diabetes mellitus, who are students of the specialized boarding school. Abstract №2867, 18^th International Diabetes Federation Congress, Paris, France, 24-29 August 2003 // Diabetes&Metabolism.

АНОТАЦІЯ

Смірнов І.І. Ефективність медико-соціальної реабілітації в умовах спеціалізованої школи-інтернату для дітей, хворих на цукровий діабет. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.14 - ендокринологія. - Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України, Київ, 2005р.

У дисертації наведені результати обстеження 333 молодих (до 26 років) хворих на ЦД 1 типу з маніфестацією захворювання не пізніше 16-річного віку. 163 пацієнти, які навчалися та лікувалися у спеціалізованій школі-інтернаті для дітей, хворих на ЦД, склали основну групу. Контрольна група хворих відповідала основній за статтю, віком, тривалістю захворювання та навчалася у традиційних загальносвітніх навчальних закладах, а лікування й спостереження проходила за місцем проживання, згідно з вимогами диспансерного обліку. В роботі оцінено зв'язок виникнення діабетичних ускладнень із ступенем метаболічного контролю діабету, вивчена обізнаність хворих про свою недугу та зв'язок глибини поінформованості з частотою розвитку згаданих ускладнень, рівень психосоціальної адаптації пацієнтів. За результатами дослідження підтверджено вірогідний зв'язок кращої компенсації вуглеводного обміну з підвищеним ризиком розвитку тяжких гіпоглікемічних станів. Продемонстровано кращу компенсацію метаболічних розладів, кращий фізичний та статевий розвиток, більш низьку розповсюдженість гострих й хронічних ускладнень захворювання, вищий рівень психосоціальної адаптації хворих в основній групі в порівнянні з контрольною.

Ключові слова: цукровий діабет 1 типу, метаболічний контроль, навчання хворих, психологічний стан, соціальна адаптація, спеціалізована школа-інтернат для хворих на цукровий діабет.

АННОТАЦИЯ

Смирнов И.И. Эффективность медико-социальной реабилитации в условиях специализированной школы-интерната для детей, больных сахарным диабетом. - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.14 - эндокринология. - Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко АМН Украины, Киев, 2005 г.

В работе представлены результаты, полученные при обследовании 333 молодых (до 26 лет) больных сахарным диабетом 1 типа с манифестацией заболевания не позднее 16-летнего возраста. 163 пациента, обучавшиеся и лечившиеся в специализированной школе-интернате для детей, больных сахарным диабетом, составили основную группу. Контрольная группа больных соответствовала основной по полу, возрасту, длительности заболевания и обучалась в традиционных общеобразовательных учебных заведениях, а лечение и наблюдение проходила по месту жительства, согласно требованиям диспансерного учёта. В работе оценена связь возникновения диабетических осложнений со степенью метаболического контроля диабета, изучена осведомлённость больных о своём заболевании и связь полноты информированности с частотой развития упомянутых осложнений, степень психосоциальной адаптации пациентов. Подтверждена достоверная связь лучшей компенсации углеводного обмена с повышенным риском развития тяжёлых гипогликемических состояний. Продемонстрирована лучшая компенсация метаболических расстройств, лучшее физическое и половое развитие, более низкая распространённость острых и хронических осложнений заболевания, более высокий уровень психосоциальной адаптации больных в основной группе в сравнении с контрольной.

Ключевые слова: сахарный диабет 1 типа, метаболический контроль, обучение больных, психологическое состояние, социальная адаптация, специализированная школа-интернат для больных сахарным диабетом.

SUMMARY

Smirnov I.I. Effectiveness of medical and social rehabilitation in specialized boarding school for children with diabetes mellitus. - Manuscript.

Thesis for the Candidate of Medical Sciences Degree in endocrinology - 14.01.14. V.P. Komisarenko Institute of Endocrinology and Metabolism of the Medical Sciences Academy of Ukraine, Kyiv, 2005.

The aim of study was to verify the advantages if any of the new form of diabetic patients education and treatment - specialized boarding school for children with diabetes mellitus. Metabolic control levels including blood glycated hemoglobin and lipids, an incidence of acute (severe hypoglycemia and diabetic ketoacidosis) and chronic (delayed puberty and growth retardation, nephropathy, angiopathy, retinopathy, neuropathy) diabetic complications were searched in 333 young (up to 26 years old) type 1 patients with diabetes onset before 16 years old. Complications' appearing depends on the metabolic control. An effectiveness of education (with the questionnaire in basic topics of self-management education) and its influence on the complications prevalence were also studied. The characteristics of psychological condition and psychological and social rehabilitation were searched as well.

163 diabetic patients, who are/were students of the specialized boarding school, were studied as a main cochort. The results are compared with the same data in 170 patients matched for sex, age and diabetes duration of control cochort, who are/were students of traditional educational institutions. Both cochorts were divided to four groups according to patient's age. There were 150 males and 183 females among patients studied. The patients' age varied from 11y5m to 25y10m. Diabetes duration was from 11m to 21y3m. The majority of tested diabetics were adults (60 %), also studied 53 (16 %) children and 79 (24 %) adolescents.

The lower rate of glycated haemoglobin (M+m) (7.570.28 % vs 8.720.24 % in I-st group (p<0.01), 7.630.22 % vs 8.480.25 % in II-nd group (p<0.02), 7.790.25 % vs 8.960.27 % in III-rd group (p<0.01), 7.760.17 % vs 8.390.18 % in IV-th group (p<0.05)), diabetic ketoacidosis incidence (6.640.25events vs 7.440.29events in III-rd group (p<0.05) and 7.440.26events vs 8.340.35events in IV-th group (p<0.05)) and chronic diabetic complications incidence including later menarche in girls (13.74y0.24y old vs 14.48y0.28y old in IV-th group (p<0.05)), microalbuminuria (35.494.28mg/24h vs 52.264.69mg/24h in III-rd group (p<0.01) and 90.637.81mg/24h vs 138.767.35mg/24h in IV-th group (p<0.001)), retinopathy (5 from 42 vs 13 from 43 in III-rd group, p<0.05; and 9 from 57 vs 22 from 59 in IV-th, p<0.01), neuropathy (9 from 57 vs 22 from 59 in IV-th group, p<0.01) in main cochort was detected. The main cochort's patients were better informed as for their disease. So quota of correct answers in basic topics about diabetes mellitus was higher in all groups of the main cochort (343 from 462 vs 409 from 487 in I-st (p<0.001), 669 from 735 vs 634 from 732 in II-nd (p<0.01), 702 from 798 vs 660 from 787 in III-rd (p<0.02) and 1034 from 1090 vs 1027 from 1108 in IV-th (p<0.05)). Their level of psychological and social rehabilitation including employment (23 from 57 vs 13 from 59 in IV-th group (p<0.05)), education (University) (10 from 42 vs 3 from 43 in III-rd (p<0.05) and 11 from 57 vs 4 from 59 in IV-th group (p<0.05)), depression, anxiety, energy, positive well-being and total general well-being score (44.681.79points vs 38.141.31points in I-st (p<0.01), 44.281.15points vs 37.151.26points in II-nd (p<0.001), 42.170.90points vs 37.401.34points in III-rd (p<0.01), 45.320.81points vs 39.850.97points in IV-th group (p<0.001)) were better as well.