Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ НЕВРОЛОГІЇ, ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ

УДК 616.8-07: 616.993.1 - 036.1

ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІКО-НЕВРОЛОГІЧНИХ ПОРУШЕНЬ ПРИ ХРОНІЧНОМУ НАБУТОМУ ТОКСОПЛАЗМОЗІ

14.01.15 - нервові хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

САВИЦЬКА ІРИНА БОРИСІВНА

Харків - 2005



Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий керівник: кандидат медичних наук, професор Марченко Віра Григорівна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри невропатології та нейрохірургії.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Волошина Наталія Петрівна, Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, м. Харків, керівник відділу нейроінфекцій та розсіяного склерозу;

доктор медичних наук, професор Грицай Наталія Миколаївна, Українська медична стоматологічна академія МОЗ України, м. Полтава, завідувач кафедри нервових хвороб з нейрохірургією.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

Захист дисертації відбудеться 20 квітня 2005 року о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.566.01 при Інституті неврології, психіатрії та наркології АМН України (61068, м. Харків, вул. Академіка Павлова, 46).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту неврології, психіатрії та наркології АМН України (61068, м. Харків, вул. Академіка Павлова, 46).

Автореферат розісланий 18 березня 2005 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

старший науковий співробітник, к. м. н. Дяченко Л.І.



АНОТАЦІЯ

Савицька Ірина Борисівна. Особливості клініко-неврологічних порушень при хронічному набутому токсоплазмозі. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.15 - Нервові хвороби. - Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України. - Харків, 2005.

У дисертаційній роботі на основі комплексного клініко-неврологічного, нейрофізіологічного, нейровізуалізаційного досліджень отримані нові і поглиблені існуючі уявлення про особливості клініко-неврологічних порушень при хронічному набутому токсоплазмозі. Установлено дисоціацію між різноманіттям клінічних проявів і виразністю скарг у хворих на хронічний набутий токсоплазмоз. Звернено увагу на взаємозв'язок функціональних порушень біоелектричної активності головного мозку і поліморфізмом неврологічних порушень при хронічному набутому токсоплазмозі. неврологічний токсоплазмоз мозок поліморфізм

Детальне вивчення клініко-неврологічних порушень на ранніх етапах у хворих на хронічний набутий токсоплазмозом дозволило описати синдромальну структуру, нейрофізіологічні й імунологічні кореляти.

Використаний комплексний підхід надав можливість науково обґрунтувати терапію, що дозволяє вчасно включати в комплекс лікування не тільки протипаразитарні засоби, але й засоби неспецифічного впливу, які поліпшують функціональний стан певних відділів нервової системи (у залежності від характеру виявлених неврологічних порушень) у хворих на хронічний набутий токсоплазмоз.

Ключові слова: хронічний набутий токсоплазмоз, нейровізуалізація, нейрофізіологічний метод, імунологічні кореляти, принципи терапії.



АННОТАЦИЯ

Савицкая Ирина Борисовна. Особенности клинико-неврологических нарушений при хроническом приобретенном токсоплазмозе. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.15 - Нервные болезни. - Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины. Харьков, 2005 год.

В диссертационной работе на основе комплексного клинико-неврологического, нейрофизиологического, нейровизуализационного исследований получены новые и углублены существующие представления об особенностях клинико-неврологических нарушений при хроническом приобретенном токсоплазмозе. В работе представлены результаты обследования 100 больных хроническим приобретенным токсоплазмозом в стадии обострения, подтвержденного клинико-серологическими методами. К первой клинической группе отнесены 70 больных с преимущественным поражением вегетативной нервной системы, ко второй - 30 больных с преимущественным поражением центральной нервной системы. Контрольную группу составили 40 практически здоровых людей. Больные хроническим приобретенным токсоплазмозом проходили курс стационарного лечения на базе клиники кафедры медицинской паразитологии и тропических болезней Харьковской медицинской академии последипломного образования. Наиболее частым неврологическим синдромом был синдром вегетативной дисфункции. Объективная неврологическая симптоматика была мозаичной и слабо выраженной в виде признаков нарушения черепно-мозговой иннервации, диссоциации в рефлекторной сфере, легких координаторных нарушений. У больных с преимущественным поражением центральной нервной системы выявлены общемозговые и разнообразные очаговые симптомы. Отмечены поражения черепных нервов, стволовая симптоматика; наиболее выраженными были синдромы: пирамидный, вестибуло-атактический, подкорковый, экстрапирамидный; вегетативная симптоматика была выражена нерезко.

Установлена диссоциация между многообразием клинических проявлений и выраженностью жалоб у больных хроническим приобретенным токсоплазмозом. Обращено внимание на взаимосвязь функциональных нарушений биоэлектрической активности главного мозга и полиморфизмом неврологических нарушений при хроническом приобретенном токсоплазмозе. Детальное изучение клинико-неврологических нарушений на ранних этапах у больных хроническим приобретенным токсоплазмозом позволило описать синдромальную структуру, нейрофизиологические и иммунологические корреляты.

Проведено комплексное исследование вегетативной нервной системы, что позволило показать зависимость тяжести вегетативных изменений от межполушарной дезинтеграции при хроническом приобретенном токсоплазмозе. Выявлены признаки вегетативной дисфункции у 96% больных по данным “Вопросника…”, и у 88% больных по данным “Схем…”. При оценке вегетативного тонуса было установлено, что превалировал парасимпатический тонус (75%), лабильность пульса (46%), лабильность артериального давления (35%). При проведении глазо-сердечной пробы регистрировалось снижение вегетативной реактивности. Положительная клиностатическая проба выявлена у 70%, положительная ортостатическая проба у 40% больных.

Использованный комплексный подход позволил научно обоснованно в комплекс лечения своевременно включать не только противопаразитарные средства, но и средства неспецифического воздействия, которые улучшают функциональное состояние тех или иных отделов нервной системы (в зависимости от характера выявленных неврологических нарушений) у больных хроническим приобретенным токсоплазмозом.

Ключевые слова: хронический приобретенный токсоплазмоз, нейровизуализация, нейрофизиологический метод, иммунологические корреляты, принципы терапии.



SUMMARY

Savitskaya Iryna Borisivna. Peculiarities of clinical neurological disorders at chronic acquired toxoplasmosis. - Manuscript.

Thesis for a Candidate of medical science degree by speciality 14.01.15 - Nervous diseases. Institute of Neurology, Psychiatry and Narcology of AMS Ukraine. - Kharkiv, 2005.

On the basis of complex clinical neurological, neurophysiological, neurovisual research the dissertation presents new and gives more profound ideas of the existing data on peculiarities of clinical neurological disorders at chronic acquired toxoplasmosis. The dissociation between the various clinical manifestations and expression of the complaints in the patients with chronic acquired toxoplasmosis has been established. The attention was paid to the correlation of the functional disorders of bioelectric brain activity and polymorphism of neurological disorders at chronic acquired toxoplasmosis.

The detailed study of clinical neurological disorders at early stages at the patients with chronic acquired toxoplasmosis allowed to describe syndromal structure, neurophysiological and immunology correlates. The applied complex approach allowed to ground scientifically the therapy which permits to include in the necessary time not only antiparasite agents but also non-specific agents to improve the functional effect on the various parts of nervous system (depending on the character of the revealed neurological disorders ) in the patients with chronic acquired toxoplasmosis.

Key words: chronic acquired toxoplasmosis, neurophysiological, neurovisual research, immunology correlates, principles of therapy.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Останнім часом, незважаючи на успіхи в боротьбі з інфекційними захворюваннями, проблема профілактики і лікування паразитарних хвороб та їхніх наслідків залишається актуальною. Це, насамперед, зумовлено збільшенням частоти хронізації захворювань паразитарної етіології, що є однією з імовірних причин зростання захворюваності на латентні форми патології нервової системи (К.І.Бодня, 2002). Серед паразитарних інвазій особливе місце посідає токсоплазмоз. Винятковість цієї патології зумовлена тим, що уражаються, як правило, життєво важливі органи, насамперед центральна нервова система (ЦНС), а також ретикулоендотеліальна система, м'язи, зокрема міокард та очі (Д.М. Засухін, 1974; А.Я. Лисенко, 1980; А.П. Казанцев, 1985; Л.І. Грачева та співавт., 1994; Ю.В. Лобзін та співавт., 1997, 2000; В.В. Васильєв та співавт., 2001; Dubey J. P., 1998; Foulon W. et al., 1999).

Інфікування токсоплазмами широко розповсюджено в усіх країнах світу. У США інфіковано 5 - 30 % осіб віком 10 - 19 років і 10 - 67 % осіб старше 50 років. У країнах СНД інфіковано близько 30 % населення, у Санкт - Петербурзі, наприклад, близько 25 %. За даними Н.М. Ковальової, виявлена інфікованість у 1986 - 1988 роках серед населення міста Києва становила 28%. Нині неможливо встановити вірогідну кількість інфікованих осіб. Вважають, що загальна кількість інфікованих у світі становить понад 500 млн., що перевищує загальне число інфікованих вірусом гепатиту В.

Упровадження в практику лікувально-профілактичних закладів сучасних методів лабораторної діагностики поглибили знання про патогенез захворювання, дозволили уточнити критерії діагностики різних клінічних форм токсоплазмозу та підходи до лікування (Г.М.Дубинська та співавт., 2002). В останні десятиріччя проблема токсоплазмозу привертає увагу і є предметом дискусії фахівців різних спеціальностей: інфекціоністів (Л.І. Грачева, 1990; Т.А. Лукянова, 1990; Л.Д. Тамарова, 1990; Є.А. Шевкунова, 1990; А.П. Казанцев, 1993; Ю.В. Лобзін, 2001; В.В. Васильєв, 2001), акушерів-гінекологів (Frenkel J.K., 1981; М.М. Асатова, 1991; Л.А. Колеснікова,1992,1993,1997,1998), педіатрів (А.Є. Хаєв, 1993; А.П. Ткаченко, 1998; О.В. Каменщик, 1998; Л.І. Чернишева, 2000; І.Б. Єршова, 2000; Roizen L., 1995), терапевтів, невропатологів (Ф.Є. Горбачева та співавт., 1999), офтальмологів, лікарів сімейної медицини. Багато авторів підкреслюють частоту неврологічних порушень та ускладнень, однак одностайної думки щодо особливостей клініко-неврологічних порушень у хворих на хронічний набутий токсоплазмоз немає.

У доступній літературі не виявилося даних про визначення початкових проявів з боку нервової системи у хворих на хронічний набутий токсоплазмоз. Дотепер немає повного уявлення про особливості ураження вегетативної нервової системи (ВНС) у таких хворих. Поліморфізм клінічних проявів при хронічних формах, відсутність патогномонічних симптомів, гіпердіагностика захворювання є причиною діагностичних помилок ( Н.М. Ковальова, 2000; Kociecka W., 1990) . Повсюдне поширення хронічного токсоплазмозу, значна кількість осіб із субклінічними проявами ( А.П. Казанцев, 1992; Schedone H., Conteras M.C., 1993 та ін.), хронічний перебіг захворювання, що супроводжується частковою, а в деяких випадках - повною втратою працездатності, висока частота уражень центральної нервової системи і закономірне погіршення соціального статусу хворих ( Г.Ю. Метакса, 1987; Pakesch G., Loimer N., 1992; К.І. Бодня, 2000 ) диктують необхідність подальших досліджень у цій галузі.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертація виконана відповідно до комплексної науково-дослідницької програми Харківської медичної академії післядипломної освіти “Клініко - патогенетичні особливості паразитарних хвороб як основа діагностики та лікування” (№ державної реєстрації 0101U001886).

Мета роботи. Обґрунтування принципів і розробка способів діагностики та лікування ушкоджень нервової системи при хронічному набутому токсоплазмозі на основі вивчення особливостей клініко-неврологічних порушень.

Відповідно до мети були поставлені такі завдання:

1. Вивчити особливості клініко-неврологічних проявів хронічного набутого токсоплазмозу у динаміці медикаментозної корекції.

2. Оцінити в динаміці функціональний стан центральної нервової системи за допомогою електроенцефалографії.

3. Дослідити в динаміці порушення з боку вегетативної нервової системи.

4. Розробити і впровадити критерії діагностики початкових проявів з боку нервової системи у хворих на хронічний набутий токсоплазмоз для оптимізації лікувальних заходів.

Об'єкт дослідження: хворі на хронічний набутий токсоплазмоз.

Предмет дослідження: зміни нервової системи у хворих на хронічний набутий токсоплазмоз.

Методи дослідження.

Для досягнення поставленої мети і розв'язання завдань виконано клініко-неврологічне обстеження, електроенцефалографію, вивчено стан вегетативної нервової системи, магнітно-резонансну томографію головного мозку, здійснено імунологічне дослідження. Одержані результати опрацьовані за допомогою методів математичної статистики.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше проведене комплексне дослідження нервової системи у хворих на хронічний набутий токсоплазмоз, що дозволило встановити нові і поглибити існуючі уявлення про особливості клініко-неврологічних порушень.

Вперше показана дисоціація між клінічним поліморфізмом і виразністю скарг у хворих на хронічний набутий токсоплазмоз.

Новим є виконання комплексного дослідження вегетативної нервової системи, що дозволило виявити вегетативну дисфункцію, показати залежність ступеня тяжкості вегетативних змін від міжпівкульної дезінтеграції на підставі аналізу електроенцефалограми у хворих на хронічний набутий токсоплазмоз.

Вперше зауважено взаємозв'язок порушень біоелектричної активності головного мозку і поліморфізму неврологічних порушень при хронічному набутому токсоплазмозі.

Практичне значення отриманих результатів.

Обґрунтовано комплексний підхід до діагностики хронічного набутого токсоплазмозу, що включає оцінку неврологічного і вегетативного статусу, використання нейрофізіологічних методів, магнітно-резонансно-томографічного дослідження головного мозку і вивчення стану імунного гомеостазу. Отримані дані про клініко-неврологічну симптоматику хронічного набутого токсоплазмозу дозволили визначити принципи діагностики, розробити систему комплексного етіопатогенетичного лікування хронічного набутого токсоплазмозу, що відкриває нові можливості ранньої діагностики захворювання і сприяє не тільки підвищенню ефективності його лікування, але й попередженню ускладнень та рецидивів. Таким чином, отримані дані дозволяють широко використовувати результати роботи в неврологічних клініках, амбулаторіях і діагностичних центрах.

Результати дослідження впроваджено в роботу міської клінічної лікарні №7 м. Харкова, Центральної клінічної лікарні Укрзалізниці (м. Харків), Валківської центральної районної лікарні. Основні положення дисертації використовуються в навчальному процесі Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача.

Автор самостійно виконала патентно-інформаційний пошук, аналіз вітчизняної та іноземної наукової літератури з дослідженням проблеми, провела добір тематичних хворих. Здобувачем самостійно розроблений та спланований комплекс клінічних, інструментальних і лабораторних досліджень. Особисто проведене клініко-неврологічне обстеження хворих, опрацювання первинної документації. Статистична обробка та аналіз отриманих даних, підготовка до друку публікацій за темою дослідження, написання всіх розділів дисертаційної роботи здійснювалися здобувачем самостійно.

Апробація результатів роботи.

Основні положення дисертації повідомлені і обговорені на науково-практичній конференції молодих вчених ХМАПО (Харків, грудень 2001 р.), науково-практичній конференції, присвяченій 80-річчю ХМАПО “Сучасні проблеми діагностики та профілактики паразитарних інвазій” (Харків, травень 2002 р.), II Національному Конгресі неврологів, психіатрів та наркологів України “Психоневрологія XXI століття” (Харків, червень 2002 р.), XII конференції українського наукового товариства паразитологів (Севастополь, вересень 2002 р.), науково-практичній конференції з міжнародною участю “Сучасна терапія хворих з інфекційною та паразитарною патологією на до госпітальному та госпітальному етапах, методи профілактики” (Харків, 2002 р.), науково - практичній конференції невропатологів Харківської області та м. Харкова “Актуальні питання клінічної неврології” (Харків, червень 2003 р.). Здобувач виступила на засіданнях Харківського медичного товариства з присудженням першої премії Харківського медичного товариства (2003 р.); на засіданні наукового товариства неврологів, психіатрів і наркологів (Харків, 2004 р.), доповіла на четвертій науково-практичній школі-семінару молодих неврологів України “Сучасні медикаментозні та не медикаментозні методи лікування розладів нервової системи” (Харків, 2004 р.).

Апробація дисертації відбулася 16 жовтня 2004 р. на засіданні кафедри невропатології та нейрохірургії Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Публікації. Головні положення дисертації відображені в 9 друкованих працях, з них 4 статті у фахових наукових виданнях (згідно з переліком ВАК України), 3 - самостійні, наукові праці в збірниках конференцій.

Обсяг і структура дисертації.

Дисертація викладена на 140 сторінках машинопису, складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріалів і методів дослідження, розділів, присвячених результатам отриманих власних досліджень, висновків. Текст дисертації проілюстрований 17 таблицями і 9 малюнками. Робота також містить список літератури, що складається з 273 джерел, із них - 100 праць іноземних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для розв'язання поставлених завдань було обстежено 100 пацієнтів із хронічним набутим токсоплазмозом у стадії загострення, які перебували на лікуванні в обласній клінічній інфекційній лікарні, що є базою кафедри медичної паразитології і тропічних захворювань Харківської медичної академії післядипломної освіти. Для порівняння і контролю обстежена група із 40 практично здорових осіб з порівнянним розподілом за статтю і віком.

У всіх хворих діагноз хронічного набутого токсоплазмозу було суворо веріфіковано лікарем-паразитологом і підтверджено результатами імуноферментного аналізу з використанням тест-системи ТОВ “Вектор-Бест”. У всіх пацієнтів виключені ВІЛ-інфекція, гематологічні і системні захворювання.

Робота основана на вивченні особливостей неврологічних порушень при хронічному набутому токсоплазмозі.

Для клінічних досліджень використовували опитування й огляд хворих, оцінку соматичного і неврологічного статусу з метою виявлення суб'єктивних і об'єктивних проявів хронічного набутого токсоплазмозу. При цьому звертали увагу на виразність синдромів загальної інтоксикації, лімфаденопатії, характер і ступінь ураження нервової, серцево-судинної систем.

З метою поглибленого вивчення стану центральної нервової системи у хворих на хронічний набутий токсоплазмоз, крім загальноприйнятого клініко-лабораторного дослідження застосовували електроенцефалографію з використанням універсального програмно-апаратного комплексу “DX-2000” і “DX-4000” фірми “DX-SYSTEMS Ltd.”. Зазначений комплекс дозволяє реєструвати і записувати ЕЕГ сигнал, виконувати спектральний аналіз у реальному часі, представляти криву і топографічні карти у стандартних частотних піддіапазонах, картувати результати опрацювання ЕЕГ, одержувати топографічні карти інформативніших ділянок кривої, мультиплікацію топографічної карти в обраному піддіапазоні, ймовірні томографічні зрізи за результатами опрацювання ЕЕГ та їхню мультиплікацію, а також виконувати кореляційний аналіз.

З огляду на те, що від функціонального стану вегетативної нервової системи залежить ступінь виразності патологічного процесу, використовували функціонально-динамічні дослідження тонусу ВНС, вегетативної реактивності, вегетативного забезпечення діяльності організму з об'єктивізацією за допомогою вивчення варіабельності серцевого ритму. Отримані дані свідчать про гомеостатичні можливості й адаптаційні механізми при токсоплазмозній інвазії. Для дослідження стану тонусу ВНС одночасно використовували запитальники і дані об'єктивного дослідження тонусу (А.М. Вейн та співавт., 1998). Для діагностики вегетативної дисфункції використовували анкети двох типів: “Опитувальник для виявлення ознак вегетативних змін”, заповнюваний пацієнтом, і “Схему для виявлення ознак вегетативних порушень”, заповнювану лікарем (А.М. Вейн та співавт., 1998).

При оцінці вегетативних показників проводили спектральний аналіз варіабельності ритму серця. Варіабельність серцевого ритму (ВСР) визначали з використанням сертифікованої комп'ютерної діагностичної системи “CardioLab 2000”, розробленої в Харківському авіаційному інституті за участю лабораторії біомеханіки факультету фундаментальної медицини Харківського Національного Університету ім. В. Н. Каразіна.

З метою вивчення імунологічної реактивності досліджували комплекс показників, які характеризують клітинний і гуморальний імунітет, що включає визначення загального числа і відсоткової частки вмісту лімфоцитів, кількість Т- і В - лімфоцитів, вміст імуноглобулінів за стандартними методиками.

Для оцінки ефективності комплексного етіопатогенетичного лікування 51 пацієнту були виконані повторні клініко-лабораторне та інструментальне дослідження: безпосередньо після завершення лікування та через 6 місяців після нього.

На підставі клінічних даних усі обстежені хворі були розподілені на дві клінічні групи: до першої групи (I) віднесені хворі з переважним ураженням вегетативної нервової системи - 70 осіб; до другої (II) - з переважним ураженням центральної нервової системи - 30 осіб.

Результати власних досліджень та їх обговорення

Обстежено хворих віком 21 - 40 років, більшість з них (67%) - жінки. Велике значення надавали даним акушерського анамнезу жінок, які найчастіше не вважали себе хворими. Серед хворих на хронічний набутий токсоплазмоз більшість складали домогосподарки, учні і студенти (47%). У 41% пацієнтів давність захворювання становила 3 - 6 років. У 6 випадках хронічний набутий токсоплазмоз був сімейним.

Найчастішими формами захворювання були субклінічна та асимптомна. Ці форми виявлялися не тільки за даними обтяженого акушерського анамнезу, але й при профілактичних оглядах та на підставі деяких соматичних показників (тривалий субфебрилітет, міалгії, артралгії та ін.).

При клінічному обстеженні у хворих першої клінічної групи найчастішими скаргами був головний біль, локалізований у тім'яно - скроневій або потиличній ділянках, з відчуттям тиснення, нападоподібний, розлади сну, зниження працездатності, дратівливість, кардіальні скарги у вигляді болю, відчуття перебоїв у роботі серця, порушення дихання та розлади ШКТ.

Ураження нервової системи у обстежених пацієнтів виявилося нерізко вираженою симптоматикою: згладженістю носо-губної складки, жвавістю сухожилкових рефлексів, тремором повік, нестійкістю в пробі Ромберга, вегетативними порушеннями у вигляді гіпергідрозу кистей, генералізованою пітливістю, грою вазомоторів, похолодженням і мармуровістю кистей і стоп, розлитим стійким білим дермографізмом. У неврологічному статусі хворих відзначалися психоемоційні розлади - запальність, плаксивість, дратівливість та іпохондричні стани. Привертав увагу дисонанс між поліморфізмом і виразністю скарг та мізерність осередкових симптомів органічного ураження головного мозку.

В 11 пацієнтів були діагностовані активний центральний і дисемінований хоріоретиніт, увеїт.

Характер представлених скарг, як і клінічні прояви, були різноманітними, однак можна було виділити дві основні групи: скарги, пов'язані з органом зору, і прояви вегето - судинного синдрому.

Порушення зору у цих пацієнтів нерідко були першим симптомом захворювання. Клінічно вони виявлялися зниженням зору (у 6 пацієнтів) і центральною скотомою (у 5), що свідчить про ураження папіломакулярного пучка.

Із суб'єктивної симптоматики у хворих найчастішою скаргою була наявність підвищеної дратівливості, тривожності, нестриманості, почуття занепокоєння, страху (9 хворих), порушення сну (6). Розлади психоемоційної сфери у вигляді лабільності виявлялися у 30 хворих, фіксація на своїх хворобливих відчуттях, “дефектах” зору у - 7.

У пацієнтів другої клінічної групи визначалися досить чітко окреслені прояви хронічного ураження ЦНС із тенденцією до прогредієнтності. У 2 осіб захворювання починалося гостро, з проявів синдрому загальної інтоксикації, фарингіту; в інших хвороба розвивалася поступово, і першим її симптомом було збільшення одного або декількох периферичних лімфатичних вузлів за повної відсутності ознак інтоксикації. Хворих часто турбував нападоподібний головний біль, який супроводжувався нудотою і блюванням, у 6 пацієнтів зареєстровані епілептичні приступи фокального характеру. Пропасниця в 3 пацієнтів була короткочасною, в решти спостерігалася тривала субфебрильна температура. У всіх хворих відзначалися помірно виражені прояви ураження опорно-рухового апарату: постійні болі в м'язах верхніх і нижніх кінцівок, у 2 осіб - минущі болі в гомілковостопних, колінних, променезап'ясткових суглобах без клінічних і лабораторних ознак запалення. Лімфаденіт був виявлений у всіх пацієнтів, в 1 пацієнтки - понад 2 груп периферичних лімфатичних вузлів. У 3 хворих спостерігали мезаденіт, у поєднанні зі збільшенням печінки. Ураження серцево-судинної системи виявлялося вираженою тахікардією та електрокардіографічними ознаками слабко виражених порушень серцевого ритму (у 2 пацієнтів).

Усім пацієнтам другої групи була властива емоційна лабільність і прояви астенії. Порушення пам'яті з помірним зниженням запам'ятовування при збереженні обсягу довготермінової пам'яті відзначали 2 хворих

При неврологічному обстеженні у хворих другої групи були виявлені різноманітні осередкові і загальномозкові симптоми. Відзначені ураження черепних нервів, стовбурова симптоматика; найбільш вираженими були синдроми: пірамідний, вестибуло-атактичний, підкірковий, екстрапірамідний; вегетативна симптоматика була виражена нерізко.

Частині хворих (36%) за клінічними показаннями виконана ЯМРТ головного мозку. ЯМРТ картина разом з клінічними даними характеризувалася ознаками арахноенцефаліту (у 4 хворих), лікворної гіпертензії (32 пацієнти). МРТ головного мозку хворої з моторними джексонівськими епінападами характеризувалася різновеликими двобічними паравентрикулярними і субкортикальними множинними гіперінтенсивними осередками.

Аналіз вегетативних змін за даними опитувальника за Вейном А.В. (відповіді вписує пацієнт) підтвердив їх досить велику їхню частоту і виразність у першій клінічній групі (р < 0,05). У хворих відзначені зниження працездатності, швидка стомлюваність (64,7%), порушення сну (47%), нападоподібний головний біль (27,4%), порушення функції ШКТ (35,3%), підвищена пітливість (39,2%), оніміння або охолодження пальців рук і ніг (39,2%). Більш показовими щодо частоти вегетативних змін по клінічних групах нам видаються питання №5, 9, 10, 11.

При об'єктивному дослідженні за “Схемою для виявлення вегетативних змін”(заповнюється лікарем) за А.В. Вейном була виявлена велика частота вегето-судинної дистонії в осіб з малосимптомними, субклінічними формами токсоплазмозу. І, навпаки, зустрічалося “перебільшення” пацієнтами суб'єктивних скарг. Найбільш показовими, за даними питальника, заповнюваного лікарем ми вважаємо питання №6, 8, 11, 12.

Залежно від тяжкості вегетативних змін усі хворі розподілені на 3 підгрупи.

У 1-й підгрупі 9,8% пацієнтів скаржилися на утруднення дихання, відчуття “нестачі” повітря, 7,8% відзначали збліднення пальців рук і ніг, підвищену пітливість, почервоніння або збліднення обличчя - 7,8% хворих. У 2-й підгрупі на підвищену пітливість скаржилися 29,4%, збліднення обличчя - 15,7%. У 3-й підгрупі 19,6% хворих відзначали підвищену пітливість, 13,7% непритомність у задушливому приміщенні, при хвилюванні, тривалому перебуванні у вертикальному положенні.

Найбільшу вірогідно значущу розбіжність мали за “Схемою...” питання №1а, 4а,11 , що характеризують зміни забарвлення і стану шкірних покровів, субфебрилітет, наявність вегето - судинних кризів, мігрені.

Отримані дані свідчать про значну частоту вегетативних порушень у хворих на хронічний набутий токсоплазмоз. Зокрема, слід відзначити, що у всіх пацієнтів виявлено вегето-судинну дистонію, а її виразність у середньому неоднакова згідно з даними питальника і схеми з індивідуальним розкидом до 69 балів.

Зміни, виявлені за даними вегетативних проб, свідчать про порушення вегетативного забезпечення і реактивності організму хворих, з перевагою симпатичної гіпофункції.

При проведенні око-серцевої проби (рефлекс Даньїні-Ашнера) зменшення числа серцевих скорочень на 8-10 ударів відзначалося в 45% хворих, уповільнення пульсу більш, ніж на 10 ударів - у 55%.

При проведенні кліностатичної проби уповільнення пульсу на 10-12 уд./хв. спостерігалося у 35% хворих. Уповільнення пульсу на понад на 12 уд./хв. відзначено теж у 35%, а менш, ніж на 10 уд./хв. від вихідного значення зареєстровано у 30%.

При проведенні ортостатичної проби частішання пульсу на 10-12 уд./хв. і підвищення артеріального тиску (АТ) на 5 - 10 мм рт. ст. відзначалося у 25% хворих. Частішання пульсу на понад 12 уд./хв. і підвищення АТ на понад 10 мм рт. ст. зареєстровано у 35%. Частішання пульсу менш, ніж на 10 уд./хв. і не змінений АТ спостерігалися у 40%.

Була встановлена залежність міжпівкульної дезінтеграції від ступеня тяжкості вегетативних змін. Найбільша виразність та емоційне забарвлення останніх спостерігалися у хворих із правопівкульним акцентом змін за даними електроенцефалографії. Права півкуля бере участь переважно в розвязанні візуально-просторових завдань, емоційно-образному сприйнятті світу, орієнтації в просторі і світі. На відміну від лінійного характеру оперування лівою півкулею, виконання функцій, властивих правій півкулі, здійснюється на основі голографічної організації функціональних зв'язків, при цьому виявлена менш виражена соматотропіка і велика дифузність нейрональних функціональних зв'язків. Цим і можна пояснити той факт, що при ураженні правої півкулі є вища компенсація специфічних функцій при синдромах випадіння і роздратування ( у наших пацієнтів - з токсоплазмозною інвазією); разом з тим значнішою мірою порушуються інтегративні процеси, особливо такі близько поєднанні, як емоційні і вегетативні.

За даними щодо варіабельності серцевого ритму було відзначено помірне зниження загальної потужності спектра, головним чином, за рахунок переваги гуморальної (VLF) і симпатичної (LF) ланок регуляції зі збереженням її парасимпатичного домена (HF) при дисбалансі регуляторних ланок, обумовленому токсичним впливом токсоплазмозної інвазії.

Аналіз біоелектричної активності головного мозку полягав у характеризуванні всіх ритмів, виявлених на ЕЕГ, та оцінюванні регулярності фонового ритму, рівномірності, частоти й амплітуди останніх, наявності зональних розбіжностей, синхронізації і латералізації ритму, порушень реактивності, а також наявності або відсутності патологічних коливань і пароксизмальної активності. Фонова активність була представлена переважно альфа-діапазоном (83%). У 17% хворих на фоновій кривій переважали хвилі тета-діапазону.

У більшості обстежених (73,8%) значна кількість переважних хвиль на фоновій кривій мала дезорганізовану форму, поєднувалася зі збільшенням вольтажу в 1,8 разу в порівнянні з нормальними показниками, характерними для кожної групи, загостренням піків і наявністю пароксизмальної активності. Це поєднання ми розцінювали як дифузні зміни біоелектричної активності головного мозку різного ступеня виразності. Певне значення ми надавали і показникам міжпівкульної асиметрії, з огляду на те що остання побічно могла характеризувати осередковість ураження ЦНС. Найбільш вираженою була міжпівкульна асиметрія в діапазоні основного ритму на фоновій кривій, що може вказувати на функціональні порушення нормальної взаємодії лімбічних структур головного мозку, складну мозаїчність взаємодій синхронізуючих і десинхронізуючих структур мозку на підкірковому рівні, зумовлених, на нашу думку, токсоплазмозною інвазією. При проведенні фотостимуляційного навантаження було виявлене найбільше засвоєння нав'язаних ритмів світлового миготіння з переміщенням акценту вбік низьких частот з переважним просторовим переміщенням у передні відділи головного мозку як наслідок вторинних патологічних впливів на кору головного мозку.

Отже, виявлені зміни на ЕЕГ свідчать про переважно стовбурову локалізацію дифузних змін біоелектричної активності головного мозку і характеризують нерівномірність і дисбаланс активуючої дії у різних підсистемах діенцефальних структур головного мозку хворих на хронічний набутий токсоплазмоз.

Виявлені електроенцефалографічні зміни корелюють із клінічними даними (р<0,05), отриманими в процесі обстеження і підтверджують переважну тропність токсоплазмозної інвазії до вегетативних центрів ЦНС, що у свою чергу й обумовлює поліморфізм неврологічної клініки і вегетативних порушень.

У пацієнтів обох груп спостереження (таблиця 6) загальна кількість циркулюючих лімфоцитів периферичної крові не відрізнялася від аналогічного показника середньостатистичної норми.

При вегето-судинній дистонії рівень загального пулу циркулюючих тимусзалежних лімфоцитів (CD3+) перебував у межах референтних значень фізіологічної норми і складав у середньому 53,2 ( 4,5 %). Тільки в 13,8 % випадків було відзначено зниження цієї популяції лімфоцитів периферичної крові в порівнянні з практично здоровими особами.

У пацієнтів другої групи відзначалося ослаблення Т-клітинної ланки імунітету, що виражалося у вірогідному (p<0,05) зменшенні порівняно з клінічно здоровими особами вмісту в периферичній крові загальних Т-лімфоцитів і порушенні балансу імунорегуляторних субпопуляцій за рахунок дефіциту Т-хелперів/індукторів (CD4+), а також підвищення кількості Т-супресорів/цитотоксичних (CD8+). Кількість CD4+ - клітин у периферичній крові пацієнтів цієї групи - 24,1 (0,9%) була вірогідно (p <0,05) знижена як відносно даних хворих 1-ї групи, так і щодо показників групи клінічно здорових осіб.

Індивідуальний аналіз імунограм показав, що у хворих із токсоплазмозом з вегето-судинною дистонією в 44,4 % також спостерігався низький рівень периферичних Т-хелперів/індукторів, унаслідок чого середньо груповий вміст кліток даної субпопуляції досягав нижньої межі довірчого інтервалу референтних даних середньостатистичної норми - 34,7(4,3 %).

Популяція В-лімфоцитів (CD19+-клітин) в обох групах спостереження не зазнала значущих змін. Їх кількість склала в 1-й і 2-й групах 6,9(1,1 %) і 8,4(1,5%) відповідно при референтних значеннях для фізіологічної норми - 4-14 %.

Самостійними параметрами, що дозволяють оцінювати функціональну активність В-клітинної ланки імунної системи, є показники вмісту в крові імуноглобулінів різних класів. Аналіз концентрації імуноглобулінів основних класів - G, A і M у сироватці крові пацієнтів на хронічний набутий токсоплазмоз показав перерозподіл їхньої продукції порівняно з клінічно здоровими особами.

При вегето-судинній дистонії концентрація сироваткового Ig G перебувала в межах референтних значень середньостатистичної норми - 11,8 ( 0,9 г/л), тоді як у хворих другої групи спостерігалося вірогідне (p <0,05) посилення секреції Ig G відносно даного показника у хворих 1-ї групи, що склало верхню межу референтних значень норми.

Продукування Ig A в обох групах спостереження було дещо підвищеним, однак не виходило за верхню межу довірчого інтервалу фізіологічної норми, а його середньо групове значення склало в середньому 2,2(0,5 г/л) при вегето-судинній дистонії і 2,0(0,4 г/л) - у другій групі. При цьому рівень Ig M, що є медіатором первинної імунної відповіді на антигенний вплив, перебував у хворих обох груп на нижній межі довірчого інтервалу даного показника в групі клінічно здорових осіб, а його зниження було більш вираженим у другій групі - 1,00(0,09г/л) і 0,85(0,06 г/л) відповідно при референтних значеннях фізіологічної норми 0,7-1,8 г/л. Можна припустити, що зниження концентрації Ig M при гіперпродукції Ig G у другій групі є наслідком розвитку хронічного запального процесу.

З усіх показників гуморальної ланки імунітету особливу увагу привертає те, що при переважному ураженні ЦНС рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) був вірогідно (p < 0,05) нижчим, ніж у групі обстежених з вегето-судинною дистонією, і склав 39,70 (4,20 у.о). проти 70,00 (13,50 у.о). Аналіз факторів неспецифічного імунного захисту показав, що фагоцитарна активність нейтрофілів периферичної крові обох груп спостереження не відрізнялася від такої в клінічно здорових осіб (фагоцитарний індекс і фагоцитарне число), однак у хворих другої групи спостерігалося вірогідне (p <0,05) пригнічення їхньої перетравлювальної здатності. Індекс завершеності фагоцитозу склав у хворих 2-ї групи 0,83(0,04 у.о). проти 0,98(0,08 у.о). при вегето-судинній дистонії.

Слід відзначити, що вивчені нами вихідні показники імунітету варіювали у хворих з вегетативним синдромом на відміну від даних пацієнтів другої групи. Зазначене може пояснюватися різноманіттям клінічної симптоматики в проявах вегето-судинних розладів, з одного боку, та, з іншого, - виразність і особливості імунної відповіді у хворих із вегето-судинною дистонією взагалі і при токсоплазмозі зокрема можуть бути обумовлені станом регуляторних систем організму.

Хворим проводили комплексну етіопатогенетичну терапію. Здійснена специфічна терапія фансидаром, дарапримом. Патогенетична терапія з метою корекції неврологічних порушень містила вегетотропні (мебікар, фенібут), вазоактивні (пірацетам, луцетам), дегідратаційні препарати, антиконвульсанти (вальпроати), антиоксиданти та інші препарати залежно від клінічних показань у кожного хворого. Хворим з ураженням органа зору комплексну терапію призначав лікар-офтальмолог.

По завершенні курсу лікування у всіх хворих клінічно спостерігалося зменшення виразності синдрому інтоксикації (p<0,05), поліпшення самопочуття навіть до завищення самооцінки працездатності, що в 35% обстежених не знайшло об'єктивного підтвердження при опитуванні за зазначеною вище “Схемою...”. Прояви синдрому лімфаденопатії зменшилися в 75% пацієнтів першої групи й у 56% другої. У 95% відзначалася позитивна динаміка показників неврологічного статусу, функції ШКТ, серцево-судинної системи, зменшення проявів вегетативної дисфункції, вірогідно нормалізувалися показники вегетативних проб (p<0,05). Не зазнавав істотних змін характер дермографізму. Вірогідно зменшився ступінь тяжкості вегетативних порушень, особливо у хворих першої клінічної групи за даними “Опитувальника…” і “Схеми…”. Втім спостерігалася завищена самооцінка працездатності у хворих другої клінічної групи за даними “Схеми…”.

При визначенні ефективності проведеної комплексної терапії через 6 місяців у наших пацієнтів ми досягли досить високого терапевтичного ефекту (864%). Рецидивів протягом 6 місяців катамнестичних спостережень не виникло в жодного з пацієнтів.



ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове розв'язання наукової задачі: визначення особливостей клініко-неврологічних порушень у хворих на хронічним набутий токсоплазмоз на основі комплексного клініко-інструментального дослідження. Виявлена дисоціація між клінічним поліморфізмом і виразністю скарг.

2. У 70% хворих виявлена переважно дисфункція вегетативної нервової системи. У 30% хворих - переважно ураження центральної нервової системи із загальномозковою та багатоосередковою симптоматикою у вигляді ознак порушення черепної іннервації, стовбурової симптоматики, пірамідного, вестибуло-атактичного, екстрапірамідного синдромів. Після лікування у 95% хворих відзначалася позитивна динаміка показників неврологічного статусу.

3. Проведено комплексне дослідження вегетативної нервової системи, що дозволило виявити вегетативну дисфункцію, показати залежність ступеня тяжкості вегетативних змін від міжпівкульної дезінтеграції (виявленої методом електроенцефалографії). Після закінчення лікування у всіх хворих нормалізувалися показники вегетативних проб, варіабельності серцевого ритму (р<0,05), вірогідно зменшився ступень тяжкості вегетативних порушень, особливо в хворих першої групи, при цьому відзначалася завищена самооцінка працездатності у хворих другої групи за даними “Схеми...”.

4. Установлено, що електроенцефалографічні зміни можуть мати діагностичне значення, а також свідчити про ефективність комплексного лікування. Виявлено до лікування, що в першій групі хворих малася лише дисфункція серединних структур, у другій групі відзначалася менша реактивність рітмогених структур, що характеризує більш виражену їхню зацікавленість, нерівномірність впливів, що активують, у різних підсистемах діенцефальних структур головного мозку. Уперше звернена увага на взаємозв'язок функціональних порушень біоелектричної активності головного мозку і поліморфізмом неврологічних порушень при цій патології. У динаміці медикаментозної корекції значно зменшилися явища дезорганізації з формуванням стійких зональних розходжень і оптимізації відносної потужності спектра ритмів, зменшення індексу пароксизмальної активності.

5. Різноманіття клінічної симптоматики в прояві вегетативно-судинних порушень і особливості імунної відповіді у хворих на хронічний набутий токсоплазмоз обумовлені станом регуляторних систем організму. Динамічний моніторинг показників клітинної ланки імунітету може бути лабораторним критерієм ефективності комплексного лікування і профілактики рецидивів.

6. Обґрунтовано, що усіх хворих у клініці нервових хвороб необхідно обстежувати на токсоплазмоз. Доведено, що розроблена діагностична система дозволить якісно підвищити рівень діагностики, оптимізувати лікувальні заходи. У комплекс лікування у хворих на хронічним набутий токсоплазмоз необхідно включати як протипаразитарні засоби, але й засоби неспецифічного впливу, що поліпшують функціональний стан певних відділів нервової системи (у залежності від характеру виявлених неврологічних порушень).



СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА МАТЕРІАЛАМИ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Марченко В.Г., Нестеренко І.Б. Характеристика змін нервової системи при хронічному набутому токсоплазмозі \\ Епідеміологія, екологія і гігієна. Збірник матеріалів підсумкової регіональної науково - практичної конференції, присвяченої 10-річчю незалежності України, вип.4. - Харків, 2001. - С.73. ( Дисертантом проведено літературний огляд та взято участь у збиранні матеріалу та обробці даних, підготовлено до друку роботу).

2. Нестеренко І.Б. Неврологічні порушення і електроенцефалографічні зміни при хронічному набутому токсоплазмозі \\ Український вісник психоневрології. - Том10. - вип.2(31). - 2002. - С.68.

3. Бодня Е.И., Марченко В.Г., Кадырова Л.А., Нестеренко И.Б. Некоторые клинико-неврологические проявления хронического приобретенного токсоплазмоза \\ Український вісник психоневрології. - Том10. - вип.1(30). - 2002. - С.27. (Дисертант проводив збір та аналіз матеріалу, статистичну обробку отриманих даних, підготовку до друку).

4. Нестеренко І.Б. Амплітудні і частотні характеристики ЕЕГ при хронічному набутому токсоплазмозі \\ Матеріали науково - практичної конференції молодих вчених Харківської медичної академії післядипломної освіти 25 грудня 2001 року. - Харків, 2001 . - С.54.

5. Нестеренко І.Б. Зміни біоелектричної активності головного мозку при хронічному набутому токсоплазмозі.\\ VІ міжнародний медичний конгрес студентів і молодих вчених. - Тернопіль, 2002. - С.186.

6. Марченко В.Г., Нестеренко І.Б. Діагностика уражень нервової системи при хронічному набутому токсоплазмозі. \\ Український медичний альманах. - Вип.5, 2002. - С.50-51. (Дисертант проводив збір матеріалу, проведено обробку та аналіз матеріалу, написано та підготовлено до друку).

7. Бодня К.І., Марченко В.Г., Нестеренко І.Б. Токсоплазмоз в клинике нервных болезней \\ Эпидемиология, экология и гигиена. Сборник материалов 5 итоговой региональной научно-практической конференции \ Харьковская областная санэпидемстанция - Харьков, 2002. - С.65-67. (Дисертант проводив збір та аналіз матеріалу, написано та підготовлено роботу до друку).

8. Марченко В.Г., Нестеренко І.Б. Діагностика уражень нервової системи при хронічному набутому токсоплазмозі // Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю “Сучасна терапія хворих з інфекційною та паразитарною патологією на до госпітальному та госпітальному етапах, методи профілактики”. - Частина ІІ (тези). - Харків, 2002. - С.32-33. (Дисертантом зібрано матеріал, проведено обробку отриманих даних, написано та підготовлено до друку).

9. Нестеренко И.Б. Неврологические нарушения при хроническом приобретенном токсоплазмозе // Международный медицинский журнал. - 2004. - Т.10, №4. - С.58-60.

Размещено на Allbest.ru

...