Обґрунтування діагностики та вибору хірургічної тактики при мультифокальному раку нирки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Інститут урології АМН України

УДК 616.61-006.6-07-089-036.8

Обґрунтування діагностики та вибору хірургічної тактики при мультифокальному раку нирки

14.01.06 - урологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Шусь Артур Всеволодович

Київ 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Переверзєв Олексій Сергійович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри урології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Клименко Іван Олександрович, Інститут урології АМН України, завідувач відділу онкоурології;

доктор медичних наук, професор Серняк Юрій Петрович, Донецький державний медичний університет МОЗ України, завідувач курсу урології.

Провідна установа: Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра урології та нефрології, м. Одеса.

Захист відбудеться “ 7 ” лютого 2006 р. о 13-00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 в Інституті урології АМН України за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9-а.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту урології АМН України за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9-а.

Автореферат розісланий “ 23 ” грудня 2005 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук Старцева Л.М.

мультифокальний рак нирка хірургічний

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Нирково-клітинний рак (НКР) складає близько 3% серед злоякісних пухлин дорослого населення. В онкоурології цей вид новоутворень займає третє місце після раку передміхурової залози і сечового міхура.

Останнім часом помітного соціального значення набуває проблема НКР, що пояснюється ростом числа вперше виявлених випадків даного захворювання. Тільки за останні п'ять років захворюваність населення Україні на рак нирки зросла на 13,3% і у 2002 р. становила 8,5 на 100 тисяч населення (О.Ф. Возіанов та співавт., 2002). Ріст захворюваності НКР сприяв освоєнню нових підходів у діагностиці та лікуванні цього виду злоякісних пухлин.

Донедавна єдиним методом радикального лікування раку нирки залишалася нефректомія. Ріст пухлини в єдиній уродженій нирці або нирці, що залишилася після нефректомії, при білатеральному раку або у випадках функціональної неспроможності контралатеральної, обумовили необхідність розробки імперативних показань до виконання органозберігаючих операцій. Позитивні віддалені результати (більш 80% 5-літньої виживаності) після органозберігаючого хірургічного втручання за імперативними показаннями сприяли активному дослідженню можливостей даного виду лікування для пацієнтів з нормальною контралатеральною ниркою.

Цьому сприяло і збільшення питомої ваги безсимптомних пухлин нирок, завдяки широкому впровадженню в практику УЗД, КТ і МРТ. За минулі 25 років кількість випадково виявлених пухлин нирок збільшилася з 23 до 70% (A. Schlichter et al., 2000). У цьому зв'язку роль радикальної нефректомії як “золотого стандарту” лікування НКР при виявленні пухлин малих розмірів піддавалася ґрунтовному перегляду.

Проте, органозберігаюча хірургія несе в собі небезпеку розвитку локальних рецидивів через явну або приховану мультифокальність пухлинного процесу. За даними численних досліджень, частота мультифокальності НКР варіює від 3 до 25% (D. Chinaglia et al., 1997; M. Whang et al., 1995).

В літературі дотепер немає єдиної думки про істинну частоту мультифокальності й оптимальний розмір новоутворення, при якому безпечно проводити органозберігаючі втручання.

Суперечливі літературні дані щодо вибору оптимального методу хірургічного лікування хворих на НКР послужили підставою для проведення наших досліджень. Основним напрямком наукового пошуку було вивчення клініко-діагностичних характеристик та анатомо-гістологічних особливостей мультифокального раку нирки. На даний час не розроблена тактика лікування хворих із мультифокальним НКР, що вимагає детального вивчення проблеми планування хірургічного лікування і динамічного спостереження за пацієнтами даної групи.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи кафедри урології Харківської медичної академії післядипломної освіти “Сучасна діагностика і лікування пухлин нирок” (№ Державної реєстрації 0100U004264). Автором вивчено особливості перебігу мультифокального раку нирки, проведено оцінку інформативності УЗД, КТ і МРТ у виявленні мультифокальних пухлин нирок в доопераційному періоді. Розроблена тактика хірургічного лікування хворих на мультифокальний рак нирки.

Мета дослідження. Встановлення клініко-діагностичних характеристик мультифокального раку нирки та розробка показань до проведення органозберігаючих і радикальних хірургічних втручань.

Задачі дослідження:

Виявити частоту і визначити анатомо-гістологічні особливості мультифокального раку нирки.

Вивчити діагностичну інформативність УЗД, КТ і МРТ у виявленні мультифокального НКР.

Провести порівняльний аналіз віддалених результатів нефректомії у пацієнтів з мультифокальним і монофокальним НКР на підставі оцінки виживаності, розвитку локальних рецидивів і віддаленого метастазування.

Оцінити результати органозберігаючих хірургічних втручань у хворих на рак нирки.

Розробити та обґрунтувати тактику хірургічного лікування хворих на мультифокальний рак нирки.

Об'єкт дослідження: хворі на рак нирки.

Предмет дослідження: клінічна ефективність діагностики та хірургічних методів лікування мультифокального раку нирки.

Методи дослідження: в роботі застосовувались медико-статистичний, аналітико-синтетичний, ретроспективний, патогістологічні методи дослідження та контент-аналіз. Обсяг діагностичних досліджень включав ультразвукове сканування, комп'ютерну і магнітно-резонансну томографію. Оцінювались критерії інформативності даних методів у виявленні мультифокальних пухлин до операції, наявності або відсутності венозної інвазії, стан регіонарного лімфатичного колектора. Для оцінки видільної функції нирок використовувалась екскреторна урографія. З метою виявлення легеневих метастазів проводилась оглядова рентгенографія органів грудної клітки. Для встановлення частоти мультифокального НКР проводилось патогістологічне дослідження макропрепаратів нирок, видалених з приводу пухлини. З метою оцінки вірогідності результатів дослідження використовувався коефіцієнт Стьюдента.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведена оцінка ступеню злоякісності мультифокального НКР на підставі порівняльного аналізу клініко-діагностичних і патогістологічних даних. Встановлена частота та визначені анатомо-гістологічні особливості мультифокального НКР.

Вперше визначено ступінь інформативності УЗД, КТ і МРТ у детекції мультифокальності раку нирки. Доведено, що найбільш інформативним методом доопераційної діагностики мультифокальних пухлин є комп'ютерна томографія, яка дозволяє виявляти сателітні утворення до 15 мм у діаметрі.

Досліджені віддалені результати оперативного лікування пацієнтів з мультифокальним і монофокальним НКР та встановлені прогностичні аспекти виживаності пацієнтів після нефректомії.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлені критерії інформативності УЗД, КТ і МРТ переконливо доводять обмеженість ефективності доопераційної діагностики дрібних сателітних вогнищ при НКР. Результати дослідження дозволили розробити та обґрунтувати тактику хірургічного лікування хворих на мультифокальний рак нирки в залежності від розмірів, локалізації сателітних пухлин та їх гістологічного типу і градації.

Встановлено, що органозберігаючі операції є ефективним методом лікування локалізованого раку нирки при розмірах пухлини до 40 мм з низьким ризиком розвитку локальних рецидивів. При виявленні мультифокальності в доопераційному періоді або інтраопераційно, показане виконання радикальної нефректомії (за умови відсутності патології контралатеральної нирки). При зниженій функціональній здатності останньої або сполученні мультифокальності і білатеральності пухлинного процесу можливе виконання органозберігаючої хірургії. Запропонована методика органозберігаючого хірургічного втручання при мультифокальному раку нирки дозволяє звести до мінімуму ризик розвитку локальних рецидивів.

Результати дослідження впроваджені в повсякденну клінічну практику урологічних стаціонарів м. Харкова. На підставі проведених досліджень розроблені учбово-методичні рекомендації для лікарів, які навчаються на циклах підвищення кваліфікації кафедри урології Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Особисто автором зроблено глибокий інформаційний пошук, сформульовані мета і задачі дослідження. Проведено обстеження більшості хворих. Самостійно виконані секційні дослідження видалених нирок. Проведена обробка одержаних результатів, їх аналіз і інтерпретація. На підставі оцінки клініко-діагностичних і патогістологічних даних розроблена та обґрунтована тактика хірургічного лікування хворих на мультифокальний рак нирки. Узагальнення отриманих результатів, обґрунтування висновків здійснено разом з науковим керівником.

Апробація результатів дисертації. Результати роботи доповідались на IX науково-практичній конференції урологів (м. Харків, 2001), науково-практичній конференції молодих учених ХМАПО (м. Харків, 2001), X ювілейній міжнародній науково-практичній конференції урологів (м. Харків, 2002), підсумковій науково-практичної конференції молодих учених (м. Харків, 2002), XI міжнародній науково-практичній конференції урологів (м. Харків, 2003), V Всеросійській науковій конференції за участю країн СНД (м. Обнінськ, 2003).

Апробація дисертації проведена 29 червня 2005 року на засіданні кафедри урології Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 наукових праць, у тому числі 4 в фахових виданнях (згідно з переліком ВАК України).

Структура дисертації. Робота викладена на 153 сторінках друкованого тексту і складається з вступу, аналітичного огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, узагальнення отриманих результатів, висновків та практичних рекомендацій. Дисертація містить 26 таблиць, 33 ілюстрації. Бібліографічний матеріал містить 195 літературних джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Дослідження проведено в клініці урології Харківської медичної академії післядипломної освіти на базі Харківського обласного клінічного центру урології і нефрології ім. В.І. Шаповала в період з 1998 по 2002 рік. Об'єктом дослідження були 152 пацієнти, які знаходились на стаціонарному лікуванні з приводу нирково-клітинного раку. Усім пацієнтам проведене хірургічне втручання з наступною морфологічною верифікацією діагнозу. Першу групу дослідження склали 102 пацієнта, яким виконувалась нефректомія. Другу групу склали 50 пацієнтів, яким виконувались органозберігаючі хірургічні втручання.

Вік 152 пацієнтів коливався від 33 до 76 років. Середній вік у групі нефректомії і групі органозберігаючої хірургії склав 57,4±1,9 і 54,8±2,6 років відповідно (р>0,05). Серед пацієнтів обох груп переважали чоловіки в співвідношенні 1,4:1.

Симптоматика захворювання значно відрізнялась у пацієнтів в групах нефректомії та органозберігаючої хірургії. Так, у першому випадку вірогідно превалював больовий синдром (69,6%), гематурія (37,3%), прискорена ШОЕ (43,1%). У 30 пацієнтів (29,4%) пальпаторно визначалося об'ємне утворення в нирці.

Друга група пацієнтів характеризувалася слабко вираженими симптомами захворювання, і вірогідно частішим (32±6,5% проти 16,7±3,7%; р<0,05) його безсимптомним перебігом.

При надходженні в стаціонар усім пацієнтам проводився стандартний обсяг досліджень. Поряд з ретельним збором скарг, анамнезу хвороби, велику увагу приділяли збору сімейного анамнезу з метою виявлення генетичних форм раку нирки.

Лабораторні дослідження включали загальний і біохімічний аналізи крові, визначення електролітного складу сироватки крові, показників азотистого обміну - рівня креатиніну та сечовини, клінічний аналіз сечі.

На початковому етапі візуальної діагностики всім пацієнтам проводилось ультразвукове дослідження, що було виправдане високою інформативністю, швидкістю і доступністю методу. На наступному етапі виконувалась комп'ютерна томографія і/або магнітно-резонансна томографія для уточнення і підтвердження діагнозу, що дало можливість вивчити діагностичну цінність даних методів і провести порівняльний аналіз інформативності УЗД, КТ і МРТ у виявленні мультифокального НКР.

Усім пацієнтам проводились дослідження ниркових судин, нижньої порожнистої вени для виключення венозної інвазії. Ретельно досліджувався лімфатичний колектор заочеревинного простору з метою виявлення метастазів у регіонарні лімфатичні вузли.

Для підвищення інформативності комп'ютерної томографії використовувалась методика дифузійного посилення зображення за допомогою внутрішньовенного введення контрастних речовин.

Магнітно-резонансна томографія виконувалась з формуванням аксіальних, фронтальних і сагітальних зрізів.

Аналіз результатів діагностики включав оцінку точності, чутливості і специфічності методів дослідження в детекції мультифокального раку нирки.

Результати діагностики зіставлялися з даними оперативних втручань і гістологічних висновків на підставі дослідження макропрепаратів видалених нирок після нефректомії або вивчення резектованої тканини після органозберігаючої операції.

Нами проведено макро- і мікроскопічний аналіз усіх 102 видалених нирок у пацієнтів першої групи. Після нефректомії препарати нирок піддавались макроскопічній оцінці. Ретельно вивчалася поверхня нирки, локалізація основного пухлинного вузла, наявність пухлинної псевдокапсули, проростання фіброзної капсули нирки, прохідність венозних судин.

Потім проводилась декапсуляція нирки, а її поверхня обстежувалась в пошуках додаткових пухлинних вузлів. Після візуальної оцінки поверхні паренхіми, секційним ножем виконувався поздовжній розріз нирки у фронтальній площині, що проходить через порожнинну систему. Визначалося можливе поширення пухлини в ниркову вену або чашково-мискову систему. Прицільно оцінювалися зони некрозу, крововиливів і фіброзної дегенерації. Після визначення розмірів найбільшої, так званої основної пухлини, проводилися послідовні зрізи паренхіми в поперечному напрямку з кроком три міліметри для виявлення сателітних пухлин. Якщо виявлялися додаткові вузли, документувався їх розмір, кількість і відстань від основної пухлини. Всі виявлені сателітні вузли, як і основний вузол, піддавалися ретельному гістологічному аналізу.

Оскільки метою роботи було вивчення клініко-діагностичних характеристик мультифокального раку нирки, у зв'язку з неоднорідністю представлених груп за розміром пухлини і стадії захворювання, оцінка критерію мультифокальності проводилася окремо для пацієнтів, яким виконувалась нефректомія та органозберігаюча хірургія. Результати досліджень представлені у відповідних розділах.

Результати дослідження та їх обговорення. У досліджуваних групах мультифокальний рак нирки був виявлений у 24 хворих (17 - у групі нефректомії і 7 - у групі органозберігаючої хірургії).

Для проведення порівняльної оцінки діагностики та результатів лікування мультифокального і монофокального НКР, пацієнти, яким виконувалася нефректомія (n=102), розділені на дві групи. В першу увійшли хворі з мультифокальним НКР (n=17), другу групу склали пацієнти з монофокальним раком (n=85). Розподіл пацієнтів проведено на підставі критерію мультифокальності, визначеного при патогістологічному аналізі видалених нирок. Пацієнти обох груп мали подібний розподіл за статтю та віком. Середній розмір основної пухлини в першій групі складав 81±15 мм, для другої групи - 76±7 мм (р>0,05). Статистичні розходження розмірів пухлини в обох групах недостовірні, що дозволило провести їх порівняльну оцінку.

Проведені дослідження дозволили оцінити показники інформативності УЗД, КТ і МРТ при виявленні мультифокального раку нирки.

В доопераційному періоді за допомогою УЗД обстежені всі 102 пацієнти, яким виконувалась нефректомія. У жодному спостереженні при мультифокальному процесі не виникло утруднень детекції основного пухлинного вузла, оскільки дані утворення мали розмір більший від 30 мм. Сателітні пухлини демонстрували зворотну тенденцію, тобто в 76,5% спостережень додаткові пухлини мали розмір до 20 мм, що приводило до значних труднощів у розпізнаванні даних новотворів.

Показники інформативності УЗД у виявленні мультифокальності раку нирки склали: точність - 86,3%, чутливість - 23,5%, специфічність - 98,8%.

Комп'ютерна томографія виконана 41 пацієнту. В 75,6% спостережень проводилась КТ із контрастним підсиленням. Комп'ютерна томографія дозволила вірогідно визначити істинні розміри пухлинних вузлів, їх чітку локалізацію по відношенню один до іншого, відношення до фіброзної капсули і порожнинної системи нирки. Ця інформація мала важливе значення при плануванні виду та обсягу хірургічного втручання. Показники інформативності КТ при виявленні мультифокальності раку нирки склали: точність - 87,8%, чутливість - 28,6%, специфічність - 100%. В нашому дослідженні при оцінці інформативності КТ при виявленні мультифокального раку не було зафіксовано жодного помилково позитивного результату.

Магнітно-резонансна томографія в доопераційному періоді виконана 25 пацієнтам. Структура пухлин була неоднорідною в 17(68%) з 25 спостережень. Ця особливість була обумовлена наявністю вогнищ некрозу, крововиливів, фіброзної дегенерації та кальцифікації.

На магнітно-резонансних зображеннях некротичні зміни в пухлинному вузлі виглядали як ділянка зниженого сигналу на Т1-ЗЗ і підвищеного на Т2-ЗЗ. Зони крововиливів характеризувалися високою інтенсивністю сигналу на Т1- і Т2-ЗЗ на відміну від вогнищ фіброзної дегенерації, що демонстрували низьку інтенсивність сигналу. Пухлинна псевдокапсула на МР-зображеннях була представлена ободком сигналу низької інтенсивності та чітко визначалася на Т1-ЗЗ в 77,8% спостережень.

Новоутворення менше від 30 мм у діаметрі на МР-томограмах виглядали гомогенно і демонстрували ізоінтенсивний сигнал на Т1- і Т2 - ЗЗ, що утрудняло їх діагностику.

Показники інформативності МРТ при виявленні мультифокальності раку нирки склали: точність - 68%, чутливість - 25%, специфічність - 88,2%. Шість помилково негативних результатів пояснюється перевагою в дослідженні сателітних пухлин малих розмірів. При цьому пухлини не деформували нирковий контур, не мали вогнищ некрозу і крововиливів і були ізоінтенсивні нирковій паренхімі. Наші результати підтверджують літературні дані, що вказують на недостатню інформативність МРТ при діагностиці пухлинних вузлів в нирці розмірами меншими від 30 мм.

Отримані дані дозволили зробити висновок, що в доопераційному періоді поєднання ультразвукового дослідження і комп'ютерної томографії є найбільш інформативним при діагностиці мультифокального раку нирки, оскільки демонструють високі показники точності та специфічності (табл. 1).

Таблиця 1

Показники інформативності різних діагностичних методів у детекції мультифокального раку нирки

Методи дослідження Показники інформативності, %	УЗД	КТ	МРТ
Точність	86,3	87,8	68
Чутливість	23,5	28,6	25
Специфічність	98,8	100	88,2

Слід зазначити, що більшість виявлених до операції додаткових пухлинних вузлів мали розмір більший від 20 мм і знаходились на значній відстані від основної пухлини, тоді як більше ніж у 70% спостережень розмір сателітних вузлів складав менше 20 мм, що пояснює низьку чутливість усіх використовуваних діагностичних модальностей.

Таким чином, проведені дослідження показали, що сателітні дрібні вогнища при НКР дуже важко виявити в доопераційному періоді.

Результати клінічних досліджень показали, що пацієнти з мультифокальним раком мали більш виражену симптоматику, ніж пацієнти з монофокальним НКР. Безсимптомний перебіг хвороби в першій групі відзначався у 11,8%, у другій групі - в 17,6% спостережень. Безсимптомні пухлини, як правило, виявлялися при профілактичних ультразвукових дослідженнях.

Больовий синдром у пацієнтів з мультифокальним НКР мав місце в 76,5% спостережень і був різної інтенсивності - від гострого, приступоподібного до постійно ниючого болю. Пальпаторно пухлина нирки визначалася у 9 пацієнтів (52,9%).

Порівняльна оцінка лабораторних показників у пацієнтів обох груп свідчила про вірогідну перевагу в групі мультифокального раку пацієнтів з підвищеними рівнями сечовини і креатиніну сироватки крові та підвищенням ШОЕ. Анемія зафіксована у 1 пацієнта (5,9%) з мультифокальним і у 2 (2,4%) з монофокальним НКР. У всіх хворих з анемією відзначалась тривала та інтенсивна гематурія.

Отримані нами клініко-лабораторні дані свідчать про те, що для мультифокального раку найбільш характерними є виражена симптоматика захворювання і зміни лабораторних показників, характерних для розповсюдженого пухлинного процесу.

Після оперативного втручання всі видалені нирки обстежувались на наявність мультифокальності за запропонованою методикою. В результаті дослідження 102 видалених нирок, мультифокальність виявлена в 17 препаратах, що склало 16,7%.

Таким чином, в 17 препаратах нирок з мультифокальністю знайдено всього 49 окремо розташованих один від одного пухлинних вузлів. Середній розмір основного пухлинного вузла склав 81 мм (від 31 до 140 мм). Діаметр додаткових пухлин варіював від 2 до 60 мм.

При макроскопічній оцінці видалених нирок у 9 спостереженнях (52,9%) мультифокальні пухлини локалізувалися на поверхні паренхіми, що дозволяло навіть без розкриття нирки виявити мультифокальність Ця особливість має важливе діагностичне значення, оскільки поверхнева локалізація мультифокальних вузлів дає можливість інтраопераційно встановити діагноз мультифокального раку нирки. Найбільша сателітна пухлина в нирці була меншою ніж 10 мм у 6 спостереженнях, від 10 до 20 мм - у 7, і більше ніж 20 мм - у 4 спостереженнях.

Із 17 нирок з мультифокальним процесом в одному препараті (5,9%) розмір основного пухлинного вузла складав менше ніж 40 мм, у чотирьох (23,5%) - від 41 до 70 мм, і в 12 препаратах (70,6%) був більше ніж 70 мм.

Представлені дані свідчать про те, що чим більша пухлина в паренхімі, тим частіше виявляються додаткові пухлинні вузли.

При гістологічному аналізі в 4 спостереженнях (23,5%) виявлене проростання пухлиною фіброзної капсули нирки, що дозволяло констатувати стадію рТ3а. При цьому не всі пухлини, що поширювались екстраренально, інфільтрували паранефральну клітковину.

При вивченні будови основної пухлини добре виражена псевдокапсула виявлена при дослідженні 88,2% макропрепаратів. З них в 12 спостереженнях (80%) відзначалося руйнування пухлиною цієї структури. Додаткові пухлинні вузли менші від 10 мм у діаметрі, як правило, не мали псевдокапсули.

При аналізі відстані між основною пухлиною і усіма додатковими вузлами в нирці було виявлено, що в 22 препаратах (68,8±8,2%) ця відстань коливалась від 11 до 40 мм.

Сполучення мультифокальних пухлин і кіст нирки виявлене в 4 спостереженнях (23,5%), а в одному випадку (5,9%) мультифокальний вузол локалізувався безпосередньо в стінці солітарної кісти.

При порівняльній оцінці будови основної пухлини і сателітних вузлів, у 13 спостереженнях (76,5%) всі пухлинні вузли в нирці були ідентичні за гістологічною структурою.

Проведені патогістологічні дослідження дозволили встановити залежність мультифокального росту раку нирки від гістологічної будови і ступеня гістопатологічної диференційованості пухлини. Саркомоподібний НКР є вірогідно частішим гістологічним типом при мультифокальному його виді (17,7±9,2% проти 5,9±2,5% - при монофокальному), імовірність розвитку мультифокальності достовірно вища при низькій диференційованості пухлинних клітин (G3).

Інвазія пухлинної псевдокапсули при мультифокальному процесі виявлена в 80% спостережень, що свідчить про високу агресивність мультифокального НКР.

Найбільш об'єктивними характеристиками ступеня злоякісності раку нирки є показники канцерспецифічної виживаності, частота розвитку локальних рецидивів і віддалених метастазів. Нами проведено аналіз виживаності, рівню локальних рецидивів і віддаленого метастазування у 94 пацієнтів після нефректомії (16 хворих мультифокальним і 78 монофокальним НКР). Вивчити результати оперативного лікування 8 пацієнтів не вдалося. Середній період спостереження після оперативного втручання склав 38,7 місяців.

Розвиток локального рецидиву раку нирки після нефректомії є несприятливим прогностичним фактором в плані виживаності пацієнтів. В нашому дослідженні локальний рецидив в ложі видаленої нирки діагностовано у 4 пацієнтів (3,9%). З них 1 (5,9±5,7%) в групі мультифокального НКР і 3 (3,5±2,0%) в групі монофокального раку (різниця статистично не достовірна). Всі локальні рецидиви виявлені при ультразвуковому дослідженні. Середній період виявлення рецидивів склав 10 місяців (варіював від 3 до 18 місяців).

У 3 пацієнтів локальний рецидив поєднувався з віддаленими метастазами. Розвиток метастатичної хвороби після нефректомії протягом всього періоду спостереження виявлений у 6 пацієнтів (37,5±5,0%) групи мультифокального НКР і у 16 (20,5±4,1%) - монофокального раку (р<0,05). Всі виявлені метастази у пацієнтів обох груп були діагностовані в перші два роки після операції.

Протягом всього періоду спостереження з 94 пацієнтів 5 померли від незалежних від пухлини причин. Таким чином, аналіз канцерспецифічної виживаності проведено у 89 пацієнтів обох груп. 3-річна канцерспецифічна виживаність в групі мультифокального НКР склала 53,3±17,6%. В групі монофокального НКР рівень виживаності склав 81,1±5,0% (р<0,05) - (рис. 1).

Рис. 1 3-річна канцерспецифічна виживаність хворих на нирково-клітинний рак після нефректомії

Аналіз 3-річної виживаності показав, що через три роки після нефректомії вмирають практично всі пацієнти з метастатичною хворобою. Виявлення локальних рецидивів і метастазування НКР у хворих з мультифокальним процесом є найважливішим моментом діагностичного алгоритму, оскільки у пацієнтів даної групи висока імовірність прогресії раку. Безумовно, на рівень канцерспецифічної виживаності істотно впливає стадія хвороби.

Нами була оцінена 3-річна виживаність пацієнтів обох груп в залежності від Т-стадії нирково-клітинного раку (рис. 2).

Рис. 2 3-річна виживаність пацієнтів в залежності від Т - стадії захворювання

Отримані дані свідчать про те, що пацієнти з мультифокальним НКР мають достовірно нижчий рівень трирічної виживаності в порівнянні з монофокальним НКР для кожної стадії пухлини.

Ще одною важливою відмінною рисою мультифокального раку нирки є більш високий ризик ураження пухлинним процесом контралатеральної нирки. В групі мультифокального НКР двобічні пухлини виявлені в 11,8±7,8% спостережень, тоді як у групі монофокального раку білатеральність відзначена тільки в 1,2±1,1% випадків (р<0,05).

На підставі аналізу віддалених результатів хірургічного лікування можна заключити, що мультифокальний рак нирки є більш злоякісним у порівнянні з монофокальними пухлинами.

Останнє десятиріччя ознаменувалося стрімким впровадженням у хірургічну практику органозберігаючих операцій при раку нирки. Однак, незважаючи на оптимістичні віддалені результати органозберігаючих хірургічних втручань, основним обмежуючим фактором даного виду лікування є мультифокальність пухлинного процесу.

Нами проведено детальний аналіз результатів органозберігаючого хірургічного лікування 50 пацієнтів із НКР щодо мультифокальності, канцерспецифічної виживаності, частоти локальних пухлинних рецидивів і розвитку віддалених метастазів. З 50 хворих мультифокальний НКР виявлений у 7 пацієнтів (14%) в доопераційному періоді за допомогою діагностичних методів досліджень, інтраопераційно або за даними патогістологічного дослідження резектованої тканини нирки. Серед 50 пацієнтів, яким проводилася органозберігаюча хірургія, у 21 (42±6,9%) операція виконувалася за імперативними показаннями, у 29 (58±6,9%) - за елективними показаннями. Середній діаметр пухлини в імперативній групі склав 54±8 мм, в елективній - 39±4 мм (р<0,01).

Локалізація і розмір пухлини були визначальними факторами при виборі обсягу оперативного втручання. В нашому дослідженні в 19 спостереженнях (38%) пухлинний вузол виходив з верхнього полюсу нирки, у 15 (30%) - з нижнього полюсу та у 16 (32%) пацієнтів пухлина була розташована в середньому сегменті нирки. Локалізація пухлини у воротах нирки була протипоказанням до проведення органозберігаючої операції.

Під час оперативного втручання проводилась повна мобілізація нирки і ретельна візуальна інспекція поверхні паренхіми на наявність сателітних пухлинних вузлів. При виявленні останніх вирішувалося питання про можливість проведення органозберігаючої операції. В нашому дослідженні інтраопераційно мультифокальність виявлена в 3 спостереженнях з 7, що склало 42,9%.

Нами було проведено 5 органозберігаючих операцій за імперативними показаннями у пацієнтів з виявленою мультифокальністю. З них в 2 спостереженнях діагностовано хворобу von Hippel-Lindau. При цьому в обох випадках мав місце двобічний рак нирок.

Всі хворі з мультифокальним НКР мали імперативні показання до проведення органозберігаючої хірургії. При цьому виконувалися енуклеорезекції всіх виявлених вузлів. Надалі серед цих пацієнтів у жодного не розвився локальний рецидив, що свідчить про радикальне видалення пухлинної тканини.

Локальний рецидив раку після органозберігаючих операцій виявлено у 4 пацієнтів (8%). При цьому рецидиви були у 3 хворих в імперативній групі (14,3%) і у 1 хворого в елективній групі (3,4%). У жодного з 22 пацієнтів з розмірами пухлини до 40 мм не був виявлений локальний рецидив протягом усього періоду спостереження.

Виникнення пухлинного рецидиву відзначено в 3 пацієнтів з інвазованою псевдокапсулою. У даних спостереженнях енуклеація пухлини проводилася за імперативними показаннями, а пухлини мали великі розміри і складну локалізацію.

З 4 хворих з локальним рецидивом ізольоване ураження залишку нирки без віддалених метастазів мали 2 пацієнти. У 1 спостереженні пухлина визнана неоперабельною. 3 пацієнтам проведена нефректомія, 2 з них померли від прогресії хвороби через 10 і 18 місяців після повторної операції.

Віддалені метастази виявлені у 3 пацієнтів (14,3%) імперативної групи. У 2-х пацієнтів одночасно з наявністю локального рецидиву виявлені множинні метастази в легенях. В елективній групі віддалених метастазів не спостерігалося.

Трирічна канцерспецифічна виживаність після органозберігаючої хірургії склала 92%. Серед пацієнтів з імперативними показаннями цей параметр становив 85,7±7,6%, з елективними - 96,6±3,3% (р>0,05).

Незважаючи на відмінні віддалені результати консервативної хірургії раку нирки намір провести органозберігаючу операцію повинен бути чітко аргументований в доопераційному періоді за допомогою візуальних методів діагностики. Основними моментами планування органозберігаючої хірургії за елективними показаннями є доказ локального поширення пухлини, відсутність мультифокальності та можливість її технічного здійснення.

Результати клінічних досліджень дозволяють стверджувати, що органозберігаючі операції є ефективним методом лікування локалізованого раку нирки при розмірах пухлини до 40 мм з низьким ризиком розвитку локальних рецидивів. При виявленні мультифокальності в доопераційному періоді або інтраопераційно, показане виконання радикальної нефректомії (за умови відсутності патології контралатеральної нирки). У разі зниженої функціональної здатності останньої або сполученні мультифокальності і білатеральності пухлинного процесу можливе виконання органозберігаючого хірургічного втручання. Найбільш адекватним видом оперативного втручання є енуклеорезекція, яка містить в собі елемент радикальності видалення пухлини і дозволяє зберегти максимальний обсяг функціональної ниркової тканини.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення результатів вивчення клініко-діагностичних характеристик та анатомо-гістологічних особливостей мультифокального раку нирки і нове вирішення наукової задачі - підвищення ефективності лікування хворих на рак нирки шляхом розробки показань до проведення органозберігаючих і радикальних хірургічних втручань.

У хворих на рак нирки частота мультифокальності сягає 16,7%. Ризик розвитку мультифокальності при розмірах пухлинного вузла до 40 мм мінімальний і вірогідно зростає при пухлинах більших від 70 мм. Встановлено, що саркомоподібний НКР є вірогідно частішим гістологічним типом при мультифокальному його виді (17,7±9,2% проти 5,9±2,5% - при монофокальному), імовірність розвитку мультифокальності достовірно вища при низькій диференційованості пухлинних клітин (G₃). Сателітні пухлини в 52,9% спостережень локалізуються на поверхні паренхіми.

Найбільш інформативним методом детекції мультифокальності в доопераційному періоді є комп'ютерна томографія, яка дозволяє виявити сателітні пухлинні вузли до 15 мм у діаметрі (точність - 87,8%, чутливість - 28,6%, специфічність - 100%). Ультрасонографія, яку слід вважати скринінг-методом діагностики раку нирки, здатна виявляти мультифокальні вузли розмірами більше 20 мм (точність - 86,3%, чутливість - 23,5%, специфічність - 98,8%). МРТ є допоміжним методом при виявленні мультифокального раку нирки, оскільки демонструє недостатню інформативність в діагностиці сателітних пухлинних вузлів розмірами меншими від 30 мм (точність - 68%, чутливість - 25%, специфічність - 88,2%). Проведення МРТ доцільне при плануванні розширених хірургічних втручань.

Мультифокальний НКР характеризується більшою агресивністю перебігу у порівнянні з одиничними пухлинами нирки. Трирічна канцерспецифічна виживаність після нефректомії при мультифокальному і монофокальному НКР складає 53,3%±17,6 і 81,1±5,0% відповідно (р<0,05). Ризик ураження пухлинним процесом контралатеральної нирки вірогідно вище при мультифокальному раку (11,8±7,8% проти 1,2±1,1% - при монофокальному).

Трирічна канцерспецифічна виживаність після органозберігаючих хірургічних втручань становить 92% (85,7±7,6% за імперативними показаннями, 96,6±3,3% - за елективними). Частота розвитку локальних рецидивів після органозберігаючих операцій за імперативними та елективними показаннями складає 14,3% і 3,4% відповідно. Підтверджено, що основним критерієм при плануванні органозберігаючих операцій за елективними показаннями є розмір пухлини до 40 мм. Оптимальним видом оперативного втручання є енуклеорезекція з висіченням 10 мм неураженої паренхіми нирки, яка поєднує в собі елементи радикальності видалення пухлини і можливість зберегти максимальний об'єм функціональної ниркової тканини.

При плануванні органозберігаючих операцій за імперативними показаннями з розміром пухлини від 40 мм і більше, доцільне виконання УЗД, КТ і МРТ в доопераційному періоді та ретельне інтраопераційне обстеження ниркової паренхіми з метою виявлення мультифокальних пухлин. Запропонована методика органозберігаючого хірургічного втручання при мультифокальному раку нирки дозволяє звести до мінімуму ризик розвитку локальних рецидивів.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Шусь А.В. Оптимизация лечебно-диагностической тактики при мультифокальном раке почки // Международный медицинский журнал. - 2003. - Том 9. № 3 - С.95-97.

2. Переверзєв О.С., Щукін Д.В., Ілюхін Ю.А., Мегера В.В., Шусь А.В. Двосторонній нирково-клітинний рак // Урологія. - 2003. - № 1. - С.48-55. (Здобувачем вивчені історії хвороб пацієнтів на двосторонній нирково-клітинний рак, визначені основні тенденції в хірургічному лікуванні та післяопераційному спостереженні даної групи пацієнтів).

3. Щукин Д.В., Шусь А.В. Мультифокальность почечно-клеточного рака // Международный медицинский журнал. - 2002. - Том 8. № 3. - С.114-116. (Здобувачем проаналізовано літературний матеріал по проблемі мультифокальності нирково-клітинного раку, написана основна частина статті).

4. Переверзєв О.С., Щукін Д.В., Антонян І.М., Мегера В.В., Шусь А.В. Оцінка віддалених результатів органозберігаючого хірургічного лікування нирково-клітинного раку // Урологія. - 2001. - № 3. - С.23-27. (Здобувачем проаналізовано історії хвороб пацієнтів яким виконувались органозберігаючі хірургічні втручання з приводу нирково-клітинного раку, та проведена оцінка віддалених результатів лікування).

5. Переверзев А.С., Антонян И.М., Щукин Д.В., Мегера В.В., Шусь А.В. Хромофобно-клеточный рак почки // Мат. IX Межд. науч.-практ. конф. урологов и гинекологов. - Харьков, 2001. - С.254-256. (Здобувачем вивчені літературні джерела по даній тематиці, а також проведено аналіз морфологічних досліджень пацієнтів, оперованих з приводу раку нирки).

6. Шусь А.В., Мегера В.В., Щукин Д.В. Роль мультифокальности в планировании органосохраняющих операций при раке почки // Мат. IX Межд. науч.-практ. конф. урологов и гинекологов. - Харьков, 2001. - С.257-258. (Здобувачем вивчені літературні джерела, в яких була відображена актуальність даної тематики, проведено оформлення та підготовка тез до друку).

7. Шусь А.В., Чепенко А.В., Щукин Д.В., Мегера В.В. Значение мультифокальности в развитии локального рецидива после консервативного хирургического лечения почечно-клеточного рака // Мат. наук.-практ. конф. молодих вчених ХМАПО. - Харків, 2001. - С.85. (Здобувачем вивчені історії хвороб, проаналізовані літературні джерела по даній тематиці. Проведено аналіз результатів органозберігаючої хірургії на підставі оцінки розвитку локального рецидиву).

8. Шусь А.В. Мультифокальный рак почки // Мат. X Юбилейной межд. науч.-практ. конф. урологов. - Харьков, 2002. - С.340-344.

9. Шусь А.В. Особливості хірургічного лікування та післяопераційного спостереження хворих на нирково-клітинний рак // Мат. наук.-практ. конф. молодих вчених ХМАПО. - Харків, 2002. - С.63.

10. Шусь А.В. Мультифокальный рак почки - проблема сегодняшнего дня // Мат. XI межд. науч.-практ. конф. урологов. - Харьков, 2003. - С.371-374.

11. Шусь А.В., Щукин Д.В. Особенности выбора хирургической тактики при почечно-клеточном раке // Мат. V Всероссийской науч. - практ. конф. с междунар. учасатием. - Обнинск, 2003. - С.175-176. (Здобувачем проаналізовано історії хвороб пацієнтів яким виконувалась нефректомія з приводу нирково-клітинного раку та проведено анатомо-гістологічне дослідження видалених нирок з метою виявлення частоти мультифокальності, проведено статистичний аналіз результатів, сформульовані висновки роботи).

12. Шусь А.В. Оценка результатов органосохраняющих операций при раке почки // Мат. XII науч.-практ. конф. урологов и сексопатологов. - Харьков, 2004. - С.501-506.

АНОТАЦІЯ

Шусь А.В. Обґрунтування діагностики та вибору хірургічної тактики при мультифокальному раку нирки. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
спеціальністю 14.01.06 - урологія. Інститут урології АМН України, Київ, 2005.

Дисертація присвячена вивченню особливостей діагностики та хірургічного лікування мультифокального раку нирки.

В роботу включено 152 пацієнта, яким проводилось хірургічне втручання з приводу нирково-клітинного раку (НКР).

Проведені дослідження дозволили оцінити показники інформативності УЗД, КТ і МРТ при виявленні мультифокального НКР до операції. Встановлено, що поєднання ультразвукового дослідження і комп'ютерної томографії є найбільш інформативним при діагностиці мультифокального раку нирки, оскільки демонструє високі показники точності та специфічності.

Виконане патогістологічне дослідження видалених нирок дозволило виявити частоту і визначити анатомо-гістологічні особливості мультифокального НКР.

Проведено порівняльний аналіз віддалених результатів нефректомії у пацієнтів з мультифокальним і монофокальним раком нирки, визначені прогностичні аспекти виживаності пацієнтів після хірургічного лікування.

Проведено оцінку результатів органозберігаючих операцій у хворих на рак нирки, удосконалені показання до проведення органозберігаючих і радикальних хірургічних втручань.

На підставі отриманих даних розроблена та обґрунтована тактика хірургічного лікування мультифокального раку нирки.

Ключові слова: рак нирки, мультифокальність, діагностика, радикальна нефректомія, органозберігаюча хірургія.

Шусь А.В. Обоснование диагностики и выбора хирургической тактики при мультифокальном раке почки. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.06 - урология. Институт урологии АМН Украины, Киев, 2005.

Диссертация посвящена изучению особенностей диагностики и хирургического лечения мультифокального рака почки.

В работу включено 152 больных раком почки, которым было проведено хирургическое вмешательство. Пациенты разделены на две группы: первую составили 102 пациента, которым выполнялась нефрэктомия; вторую - 50 больных, перенесших органосохраняющие операции.

Проведенные исследования позволили оценить показатели информативности УЗИ, КТ и МРТ в выявлении мультифокального почечно-клеточного рака (ПКР). Установлено, что в дооперационном периоде сочетание ультразвукового исследования и компьютерной томографии является наиболее информативным в диагностике мультифокального рака почки, поскольку демонстрирует высокие показатели точности и специфичности. МРТ является вспомогательным методом в выявлении мультифокального рака почки. Проведение МРТ целесообразно при планировании расширенных хирургических вмешательств.

Результаты диагностики сопоставлялись с данными патогистологического исследования удаленных почек. Исследовано 102 макропрепарата почек, в 17 из которых обнаружена мультифокальность (16,7%). В одном препарате (5,9%) размер основного опухолевого узла составлял меньше 40 мм, в четырех (23,5%) - от 41 до 70 мм, и в 12 препаратах (70,6%) был больше чем 70 мм.

Установлена зависимость развития мультифокального ПКР от гистологического строения и градации опухоли. Более высокий риск мультифокальности отмечается при саркомоподобном ПКР. Вероятность развития мультифокальности достоверно выше при низкой дифференциации опухолевых клеток (G₃).

Проведенные исследования позволили охарактеризовать мультифокальность как состояние, отличающееся агрессивным ростом и ранним метастазированием. Трехлетняя канцерспецифическая выживаемость в группе мультифокального ПКР составила 53,3±17,6%. В группе монофокального ПКР уровень выживаемости составил 81,1±5,0% (р<0,05).

Важной отличительной особенностью мультифокального рака является более высокий риск поражения опухолевым процессом контралатеральной почки. В группе мультифокального ПКР двусторонние опухоли выявлены в 11,8±7,8% наблюдений, в группе монофокального рака билатеральность отмечена только в 1,2±1,1% наблюдений.

На основании анализа отдаленных результатов хирургического лечения установлено, что мультифокальный рак почки имеет более высокий злокачественный потенциал по сравнению с монофокальным ПКР.

Результаты клинических исследований позволяют констатировать, что органосохраняющие операции являются эффективным методом лечения локализованного рака почки. Трехлетняя канцерспецифическая выживаемость после органосохраняющих хирургических вмешательств составляет 92% (85,7±7,6% по императивным показаниям, 96,6±3,3% - по элективным). Частота развития локальных рецидивов после органосохраняющих операций по императивным и элективным показаниям составляет 14,3% и 3,4% соответственно. Подтверждено, что основным критерием при планировании органосохраняющих операций по элективным показаниям является размер опухоли до 40 мм. Оптимальным видом органосохраняющего вмешательства считаем энуклеорезекцию с иссечением 10 мм непораженной паренхимы почки, которая объединяет в себе элементы радикальности удаления опухоли и возможность сохранить максимальный объем функциональной почечной ткани.

На основании полученных данных разработана и обоснована тактика хирургического лечения мультифокального рака почки.

При выявлении мультифокальности в дооперационном периоде или интраоперационно, показано выполнение радикальной нефрэктомии (при условии отсутствия патологии контралатеральной почки). При сниженной функциональной способности последней или сочетании мультифокальности и билатеральности опухолевого процесса возможно выполнение органосохраняющей операции по предложенной методике, что позволяет повысить эффективность лечения больных раком почки.

Ключевые слова: рак почки, мультифокальность, диагностика, радикальная нефрэктомия, органосохраняющая хирургия.

Shus A.V. Substantiation of diagnostic and choice of surgical approach to patients with multifocal renal cancer. - A manuscript.

Dissertation for the candidate of medical sciences degree. Specialty 14.01.06 - urology. Institute of urology, AMS of Ukraine, Kyiv, 2005.

Dissertation is dealing with the study of the specific features of diagnostic and surgical treatment of multifocal renal cancer.

The survey pool included 152 patients with surgical treatment of renal cancer. The performed tests allowed us to estimate the self-descriptiveness indices of ultrasound diagnostic, computerized tomography (CT) and magnetic resonance tomography (MRT) in the multifocal renal cancer revelation before operation. It was established that the combination of ultrasound diagnostic and computerized tomography is the most informative method for revelation of multifocal renal cancer because of high precision and specificity indices.

There was performed the pathohistological study of removed kidneys, determined the frequency of occurrence of multifocal tumors and their anatomohistological features.

The comparative analysis of late fate nephrectomy results in patients with multifocal and monofocal renal cancer has been carried out and the forecasting aspects of patients' survivability after surgical treatment have been determined.

There were estimated the nephron-sparing surgery in patients with renal cancer and the indications for organ saving and radical operations have been improved.

Basing on our findings, there was developed and proved the approach to surgical treatment of multifocal renal cancer.

Key words: renal cancer, multifocality, diagnostics, radical nephrectomy, nephron-sparing surgery.

Размещено на Allbest.ru

...