Органозберігаюче хірургічне лікування гнійно-некротичного ураження стопи у хворих на цукровий діабет

Призначення алпростаділу не викликало ускладнень у хворих з непроліферативною ретінопатією. У хворих з діабетичною макулопатією виникав набряк сітківки, для усунення якого призначали сечогінні препарати протягом перших 7-10 діб. За наявності проліферативної ретінопатії використання алпростаділу пов'язане з високим ризиком виникнення крововиливу в тканини заднього відрізка ока. У такого хворого хірург повинен зважити очікуваний ефект від введення алпростаділу для нижньої кінцівки і ризик виникнення крововиливу в око. В разі визначення доцільності застосування алпростаділу, слід попередити хворого про можливість виникнення ускладнення та спільно з пацієнтом прийняти рішення про призначення препарату.

Появу сечового синдрому відмічали як реакцію на гнійно-некротичне ураження стопи, що зникала після усунення подразника, або як прояв супутнього захворювання, діабетичного гломерулосклерозу, яке набуло загострення і в подальшому має самостійний перебіг.

Поява синдрому системної запальної відповіді не виключала можливості збереження опороздатної стопи, але лікування пов'язане з високою частотою виникнення ускладнень, в 70,6% спостережень потребувало повторного проведення оперативного втручання. При цьому частота виконання високої ампутації нижньої кінцівки (27,5%) була вище (р<0,05), ніж у хворих без ознак синдрому системної запальної відповіді.

Різниця в перебігу гнійно-некротичного ураження стопи у хворих з різним типом реактивності стопи викликала необхідність диференційованого підходу до лікування.

У хворих з запальним типом реактивності тканин перебіг запалення та утворення грануляцій відбувалися без ускладнень, тому хірургічне лікування достатньо було проводити в обсязі розкриття гнояка, в комплексі консервативної терапії високоефективним було призначення системно антибактеріальних препаратів, що діють на грам-забарвлені мікроорганізми, протягом 7-10 діб, та місцево йоддіцеріна протягом 3 діб.

За наявності запально-дегенеративного типу реактивності тканин запалення та регенерація виражені невиразно, мляво, некроз м'яких тканин та лізіс кісток мають схильність до поширення. Хірургічне лікування полягало в висіченні нежиттєздатних тканин шляхом виконання видалення пальця(ів) або резекції стопи, його доповнювали проведенням консервативної терапії з застосуванням системно антибактеріальних препаратів, що діють на грам-забарвлені, грам-безбарвні та анаеробні мікроорганізми, наприклад, далацина С, абактала в поєднанні з метронідазолом, цефтріаксона, максіпіма протягом 10 діб з подальшою заміною іншим препаратом в разі потреби. Для місцевого лікування такому хворому призначали розроблені антибактеріальні препарати впродовж 10-14 діб, до відокремлення життєздатних тканин від некротизованих.

Крім того, такому хворому призначали алпростаділ для покращання життєдіяльності тканин.

При проведенні оперативного втручання та комплексному використанні алпростаділу на тлі запально-дегенеративної реакції тканин достовірно збільшилась частота здійснення повторного оперативного втручання, яке полягало в проведенні некректомії та пластичного закриття рани, зменшилась частота виконання високої ампутації нижньої кінцівки на відміну від хворих, у яких алпростаділ не застосовували (р<0,05).

При некротично-дегенеративному типі реактивності застосування алпростаділу сприяло зменшенню частоти виконання високої ампутації нижньої кінцівки з 66,7% до 35,7% (р<0,05) одночасно з збільшенням частоти повторного виконання некректомії та пластичного закриття рани. При цьому зберегти стопу вдалось тільки у тих хворих, у яких ознаки життєздатності стопи яскраво проявились вже на 5-7 добу лікування. Це дозволяє вважати пробне проведення комплексного лікування з призначенням алпростаділа у хворих з некротично-дегенеративним типом реактивності тканин прогностичним мірилом визначення життєздатності і можливості збереження стопи. В разі відсутності повноцінної життєздатності тканин протягом вказаного контрольного терміну продовження спроб збереження стопи не доцільне.

В віддалений термін після оперативного втручання у хворих з запально-дегенеративним типом реактивності тканин стопи використання в лікуванні алпростаділа достовірно (р<0,05) на 6,5% зменшувало ймовірність виконання високої ампутації нижньої кінцівки, на 10,2% - появи системних ускладнень, а також ймовірність смерті протягом 18 місяців.

В разі наявності у хворого некротично-дегенеративного типу реактивності тканин стопи при лікуванні традиційними засобами в усіх спостереженнях прогресувало гнійно-некротичне ураження стопи, що обумовило необхідність здійснення високої ампутації нижньої кінцівки протягом 6 місяців. Використання в лікуванні алпростаділа не впливало на частоту появи місцевих та системних ускладнень і ймовірність смерті, однак, достовірно (р<0,01) зменшувало частоту виконання ампутації нижньої кінцівки і таким чином значно покращувало якість життя пацієнтів.

Проведення хірургічного лікування в комплексі з розробленими методами консервативної терапії дозволило зберегти стопу в ранньому післяопераційному періоді в 91,6% спостережень, в термін до двох років після виконання операції - в 85,7%.

ВИСНОВКИ

Результатом дослідження є розв'язання одного з пріоритетних напрямків наукової проблеми покращання результатів хірургічного лікування гнійно-некротичного ураження нижньої кінцівки у хворих на цукровий діабет шляхом визначення оптимальних способів збереження стопи при проведенні комплексного лікування та адекватного етапного оперативного втручання. На підставі вивчення особливостей перебігу захворювання визначені види реактивності тканин стопи, представлені в вигляді класифікації, що дозволило розробити диференційовані показання і тактику хірургічного лікування.

1. Перебіг гнійно-некротичного ураження стопи у хворого на цукровий діабет визначається характером реакції тканин, обумовленим ангіо- та нейропатією, і може бути запального, запально-дегенеративного або некротично-дегенеративного типу. Верифікація виду реакції тканин стопи дозволяє диференціювати та оптимізувати тактику органозберігаючого лікування.

2. Доказано, що при запальному типі реактивності відбувається повноцінна реакція уражених тканин, тому своєчасне проведення розкриття гнояка, призначення системного антимікробного лікування приводить до загоєння рани у всіх хворих.

3. Оперативне втручання при наявності некротичних змін тканин стопи у хворих з запально-дегенеративним та некротично-дегенеративним типом реактивності тканин полягає в видаленні частини стопи, омертвілої відповідно до ураження кінцевих гілок артерій шкіри та підшкірної основи (50,3% спостережень), окремих гілок артеріальної дуги стопи (27,1%), артеріальної дуги стопи (18,4%), артерій гомілки та стопи (4,2%), з урахуванням вираженості вторинних чинників: інфекції, недостатності функції інших органів, перспектив користування стопою.

4. Запально-дегенеративний тип реактивності обумовлює малу вираженість реакцій запалення та регенерації, тому лікування, одночасно з здійсненням розкриття гнояка, в 42,7% спостережень - в поєднанні з некректомією, резекцією ураженої частини стопи, повинне включати призначення системного та місцевого антимікробного і судиноактивного лікування з використанням препарату алпростаділу.

5. Некротично-дегенеративний тип реактивності є результатом важкого порушення кровопостачання та інервації тканин, при цьому запальна складова реакції майже відсутня, а можливість регенерації тканин є сумнівною. У цих хворих оцінка перебігу ураження протягом 5-7 діб після призначення алпростаділу, системного та місцевого антимікробного лікування з хірургічним втручанням є мірилом можливості збереження стопи. Використання допплерометрії та ангіографії за стандартним або розробленим способом необхідне для виявлення показань до виконання реконструктивної операції на артеріях нижньої кінцівки.

6. Використовуючи виділені нами ознаки, в 76,7% спостережень вдалося диференціювати остеомієліт від остеолізісу, що обумовило вибір виду комплексного лікування. Застосування комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії дозволяє виявити порожнину чи секвестр в кістці або ознаки набряку та скупчення рідини в ній. В разі неможливості встановити характер ураження кістки за даними спеціального обстеження, показане проведення пробного консервативного лікування, за результатами якого уточняють діагноз та визначають тактику подальшого лікування.

7. Призначення системного та місцевого антибактеріального лікування з використанням розроблених препаратів дозволило підвищити частоту досягнення очищення рани при запально-дегенеративному типі реактивності тканин на 14,8%, при некротично-дегенеративному - на 59,3% (р<0,05) в порівнянні з традиційним лікуванням.

8. Проведення оперативного втручання в комплексі з використанням алпростаділу на тлі запально-дегенеративної реакції тканин супроводжувалось достовірним (р<0,05) збільшенням частоти повторного здійснення некректомії (на 6,4%) та пластичного закриття рани (на 4,9%), зменшенням частоти виконання високої ампутації нижньої кінцівки (на 14,1%) на відміну від хворих, у яких алпростаділ не застосовували. При некротично-дегенеративному типі реакції застосування алпростаділу сприяло зменшенню частоти виконання високої ампутації нижньої кінцівки на 31% (р<0,05) одночасно з збільшенням частоти повторного виконання некректомії на 49,6% та пластичного закриття рани на 37,5%. При цьому поява ознак життєздатності стопи на 5-7 добу лікування є прогностичним мірилом визначення можливості збереження стопи.

9. Складність ранньої оцінки життєздатності тканин обумовлює необхідність повторного здійснення втручання на стопі у 27,0% хворих з запально-дегенеративним типом реакції та у всіх з некротично-дегенеративним типом реакції. Це обумовлює необхідність планування багатоетапного хіругічного та комплексного лікування вказаних хворих.

10. Для закриття дефекту м'яких тканин бокових поверхонь, неопорної частини підошви та тилу стопи доцільно використовувати вільну острівцеву аутодермопластику, для закриття інфікованої та непридатної для аутодермопластики рани, обпилу кісток - штучне покриття на термін 3-5 тижнів з подальшим проведенням острівцевої аутодермопластики, для закриття дефекту опорної поверхні підошви - мікросудинну пересадку клаптя.

11. Застосування уніфікованих показань до хірургічного лікування і виконання оперативного втручання з використанням запропонованих способів закриття дефекту тканин і комплексної терапії дозволило зберегти стопу в ранньому післяопераційному періоді в 91,6%, в термін до двох років після виконання операції - в 85,7% спостережень гнійно-некротичного ураження стопи діабетика.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Подпрятов С. Є., Соловицький О. В., Бондар С. Є., Харченко Д. А. Критерії вибору способу оперативного лікування обмеженої діабетичної гангрени стопи // Клін. хірургія. - 1996. - № 2-3. - С.83.

2. Подпрятов С. Є., Соловицький О. В., Салюта М. Ю. Тактика лікування гнійно-некротичних уражень у хворих на цукровий діабет // Клін. хірургія. - 1996. - № 2-3. - С. 84.

3. Подпрятов С. Є., Бондар С. Є., Соловицький О. В., Старикова Р. П. Ефективність хірургічного лікування діабетичної стопи // Клін. хірургія. - 1996. - № 9 - С. 26-28.

4. Подпрятов С. Є., Бондар С. Є. Тактика лікування діабетичної флегмони стопи // Клін. хірургія. - 1999. - № 11. - С. 42-43.

5. Подпрятов С. Є., Зубарєв В. Г., Ількін О. В., Бондар С. Є.Діагностика діабетичної остеоартропатії // Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П. Л. Шупика. - К., 2000 - С. 293-297.

6. Подпрятов С. Є. Ефективність повторного хірургічного лікування хворих з діабетичною стопою // Клін. хірургія. - 2000. - № 5. - С. 24-25.

7. Подпрятов С. Є., Щербак О. В., Пхакадзе О. Г., Скибун В. М., Гарбарчук О. І. Зміни рівня глікемії за хірургічного лікування гнійно-некротичного ураження стопи у хворого на цукровий діабет // Клін. хірургія. - 2000. - № 12. - С. 44-46.

8. Подпрятов С. Є., Лісовець В. В., Гуч А. О., Товкун В. К., Слободянюк І. М., Гупало Ю. М. Ефективність судинної терапії в комплексі лікуваня гнійно-некротичного ураження стопи у хворих на цукровий діабет // Клін. хірургія. - 2001. - № 2. - С. 27-29.

9. Дрюк М. Ф., Подпрятов С. Є., Товкун В. К., Бондар С. Є. Закриття дефекту м'яких тканин стопи у хворого на цукровий діабет // Ендокринологія. - 2001. - Т. 6 (додаток). - Матеріали VI з'їзду ендокринологів України. - С. 89.

10. Подпрятов С. Є., Гуч А. О., Лісовець В. В., Слободянюк І. М., Гупало Ю. М., Покрасьон М. М., Макаренко Г. І. Кровообіг в нижній кінцівці за хірургічного лікування діабетичної стопи // Ендокринологія. - 2001. - Т. 6 (додаток). Матеріали VI з'їзду ендокринологів України. - С. 238.

11. Подпрятов С. Є. Лікування гнійно-некротичного ураження стопи у хворого на цукровий діабет // Шпитал. хірургія. - 2001. - №3 (додаток). - С. 74-77.

12. Дрюк М. Ф., Подпрятов С. Є., Лісовець В. В., Рогачова В. П. Особливості винкнення дефекту м'яких тканин стопи та перспективи його закриття у хворих на цукровий діабет // Клін. хірургія. - 2001. - № 8. - С. 14-16.

13. Петровський М. М., Харчевная А. Ф., Подпрятов С. Є., Ількін О. В., Зубарєв В. Г. Клініко-рентгенологічна оцінка змін стопи у хворих на цукровий діабет // Клін. хірургія. - 2001. - № 8. - С. 37-39.

14. Подпрятов С. Є., Бондар С. Є., Товкун В. К., Лісовець В. В., Гончарова А. П., Сінельников В. М. Показники діяльності спеціалізованого відділення з лікування ураження стопи у хворих на цукровий діабет // Клін. хірургія. - 2001. - № 8. - С. 39-42.

15. Подпрятов С. Є., Ларіонов Г. М., Сімонова З. Є., Товкун В. К. Антибактеріальна терапія гнійно-некротичного ураження стопи у хворих на цукровий діабет // Клін. хірургія. - 2001. - № 8. - С. 42-47.

16. Подпрятов С. Є., Нікольський І. С., Нікольська В. В. Значимість імунологічного дослідження при хірургічному лікуванні діабетичної стопи // В кн.: Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П. Л. Шупика. - Вип. 10, Кн. 4. - К., 2001. - С. 880-889.

17. Дрюк М. Ф., Подпрятов С. Є., Паршиков О. В., Покрасьон М. М., Андріанов С. І., Самсонов С. А., Гупало Ю. М. Принципи судиноактивного лікування гнійно-некротичного ураження стопи у хворих на цукровий діабет // Клін. хірургія. - 2002. - № 5-6. - С. 80.

18. Подпрятов С. Є., Гупало Ю. М., Диденко С. М. Кровопостачання нижньої кінцівки у хворих на цукровий діабет та на атеросклероз // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2002. - Т. 3, № 3 (приложение). - С. 90-91.

19. Подпрятов С. Є. Медикаментозне лікування гнійно-некротичного ураження стопи у хворого на цукровий діабет // Галицьк. лікарський вісник. - 2002. - Т. 9, № 3. - С. 223-224.

20. Подпрятов С. Є., Гупало Ю. М., Диденко С.М., Слободянюк І. М. Особливості ураження артерій гомілки та стопи у хворих з синдромом діабетичної стопи // Клін. хірургія. - 2002. - № 11-12. - С. 55-56.

21. Подпрятов С. Є., Гупало Ю. М., Діденко С. М., Слободянюк І. М., Покрасьон М. М., Швед О. Є. Гострий тромбоз артерій гомілки та стопи у хворих на цукровий діабет // Науковий вісник Ужгородського університету. - 2003. Випуск 20. - С. 220-221.

22. Подпрятов С. Є., Симонова З. Є., Корбут С. М., Медвецький Є. Б., Міцкевич О. Г., Товкун В. К., Лісовець В. В. Застосування антибактеріальної терапії в комплексному лікуванні гнійно-некротичного ураження стопи у хворих на цукровий діабет // Клінічна хірургія. - 2003. - № 11. - С. 57.

23. Подпрятов С. Є., Гупало Ю. М., Діденко С. М., Лісовець В. В., Швед О. Є., Павлючик А. В. Здійснення реваскуляризації нижньої кінцівки та стопи у хворих на цукровий діабет // Серце і судини. - 2004. - № 1 (Додаток). - С. 70-72.

24. Подпрятов С. Є., Гупало Ю. М., Діденко С. М., Швед О. Є., Павлючик А. В. Реваскуляризація стопи у хворих на цукровий діабет // Клінічна хірургія. - 2004. - № 4. - С. 102-102.

25. Макаренко Г. І., Подпрятов С. Є.,. Бондар С. Є., Гупало Ю. М., Діденко С. М. Артеріографічна діагностика синдрому ішемічної стопи у хворих на діабет // Acta medica Leopoliensia. - 2004. - vol. 10. - № 2 - С. 46-47.

26. Подпрятов С. Є., Гупало Ю. М., Діденко С. М., Швед О. Є., Павлючик А. В. Реваскуляризація стопи в лікуванні критичної ішемії стопи у хворих на цукровий діабет // Український бальнеологічний журнал. - 2004. - № 2. - С. 74-75.

27. Подпрятов С. Є., Гупало Ю. М., Швед О. Є., Павлючик А. В. Загоєння ран стопи у хворих на цукровий діабет // Клінічна хірургія. - 2004. - № 11-12. - С. 83-84.

28. Подпрятов С. Є., Косюк М. А., Салата В. В., Шишова С. Я., Владимирова Н. І. Застосування декасану для профілактики та лікування гнійного запалення м'яких тканин // Клінічна хірургія. - 2004. - № 11-12. - С. 84-84.

29. Патент 41705 А Україна. МПК 7 А61В17/00. Спосіб хірургічного лікування дефекту м'яких тканин стопи / М.Ф.Дрюк, С.Є.Подпрятов, А.О.Гуч, В.В.Лісовець (Україна). - Заявлено 01.02.2001; Опубл. 17.09.2001 // Бюл. № 8.

30. Патент 64072 А Україна. МПК 7 А61Р31/00. Антибактеріальний фармакологічний засіб для лікування синдрому діабетичної стопи у хворих на цукровий діабет / С.Є.Подпрятов, Г.М.Ларіонов (Україна). - Заявлено 30.07.2002; Опубл. 16.02.2004 // Бюл. № 2.

31. Патент 64073 А Україна. МПК 7 А61Р31/00. Антибактеріальний фармакологічний засіб для лікування хворих на гнійну хірургічну інфекцію / С.Є.Подпрятов, Г.М.Ларіонов (Україна). - Заявлено 30.07.2002; Опубл. 16.02.2004 // Бюл. № 2.

32. Патент 64466 А Україна. МПК А61В17/00. Спосіб ангіографічного дослідження артерій нижньої кінцівки / С.Є.Подпрятов, С.Є.Бондар, Ю.М.Гупало, С.М.Діденко (Україна). - Заявлено 05.06.2003; Опубл. 16.02.2004 // Бюл. № 2.

33. Подпрятов С. Є., Салюта М. Ю., Бородянський В. С., Шойхет А. Е.Сучасні методи організації роботи хірургічної служби району // Матеріали I (XVII) з'їзду хірургів України (тези доповідей). - Львів, “Світ”, 1994. - С. 28.

34. Подпрятов С. Є., Салюта М. Ю., Семяннікова О. І. Проблеми організації надання медичної допомоги // В кн.: Оптимізація систами охорони здоров'я м. Києва. Зб. наук.-практ. робіт, К., 1997 - С. 51.

35. Подпрятов С. Є. Техніка виконання ампутації пальців стопи хворому на цукровий діабет // В кн.: Тези доп. регіональної конференції “Формування здоров'я населення в Дарницькому районі м. Києва”, К., 1997. - С. 52-53.

36. Подпрятов С. Є., Соловицький О. В., Амбруш О. О. Показання до повторного оперативного втручання з приводу діабетичної стопи // В кн.: Актуальні проблеми панкреатобіліарної та судинної хірургії. Зб. робіт наук. конф. присвяч. 80-річчю акад. О. О. Шалімова, К., “Клінічна хірургія”. - 1998. - С. 288-291.

37. Подпрятов С. Є., Ларіонов Г. М., Бойко О. В., Амбруш О. О. Критерії вибору тактики лікування гнійної рани // В кн.: Конгрес хірургів України. Зб. наук. робіт, Київ-Донецьк, “Клінічна хірургія”. - 1998. - № 2-3. - С. 63-64.

38. Ларионов Г. М., Пепенин В. Р., Нечерда О. Е., Подпрятов С. Є., Салюта М. Е. Новые возможности старых антисептиков // Нетрадиционные методы лечения гнойной инфекции. - К., 2000. - НВП “Дельфі” “Ліга розвитку людини”, 102 с.

39. Подпрятов С. Є. Клінічний перебіг діабетичної стопи // Матеріали ХІХ з'їзду хірургів України. Зб. наук. статей. - Х.: Контраст, 2000. - С. 289.

40. Гончарова А. П., Синельников В. М., Подпрятов С. Є., Бондар С. Є. Особливості інтенсивної терапії при хірургічному лікуванні діабетичної стопи // Матеріали ІІІ національного конгресу (VIII з'їзду) анестезіологів України. Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2000. - № 1. - С. 428.

41. Подпрятов С. Є., Бондар С. Є., Товкун В. К., Лісовець В. В. Хірургічне лікування діабетичної стопи в осіб похилого віку // ІІІ Національний конгрес геронтологів і геріатрів України. Тези доп., 2000. - С. 140.

42. Dryuk N. F., Podpryatov S. E., Hooch A. A., Lisovets V. V., Tovkun V. K., Gupalo Y. M. Salvage of weight-bearing foot in purulent-nekrotic lesion in diabetic patient // 60 Jubileszovy Zjazd Tovarzystvwa Chirurgow Polskich. - Streszczenia, Warszawa. - 12-15 wrzesnia 2001 r. - P. 214-215.

43. Подпрятов С. Є., Ларіонов Г. М., Сімонова З. Є., Товкун В. К. Запобігання та лікування інфекції при синдромі діабетичної стопи // В кн.: Актуальні проблеми відновлювальної хірургії, Запоріжжя. - 2001. - С. 57-58.

44. Podpryatov S. E., Parshikov O. V., Evdokimova N. J., Andrianov S. I., Gupalo Y. M. Blood supply and tissue regeneration in t6he diabetic patients // Eurosurgery. - 2002. - Abstracts book. - Lisboa. - P. 21.

45. Подпрятов С. Є., Товкун В. К., Лісовець В. В., Рогачова В. П., Паршиков О. В., Слободянюк І. М. Варіанти перебігу гнійно-некротичного ураження стопи у хворого на цукровий діабет // Матеріали ХХ з'їзду хірургів України. - Тернопіль. - 2002. - Т. 2. - С. 427-428.

46. Подпрятов С. Є., Товкун В. К., Лисовец В. В., Мицкевич А. Г. Медикаментозное и консервативное лечение гнойно-некротического поражения стопы у больных с сахарным диабетом. Современные технологии в хирургии // Материалы науч.-практ. конференции, посвященной 80-летию кафедры общей хирургии БГМУ, 100-летию со дня рождения проф. Т. Е. Гнилорыбова и 175-летию клин. больницы № 3 г. Минска. - Минск. - 2002. - С. 230-231.

47. Podpryatov S. E., Dryuk N. F., Gupalo Y. M., Didenko S. M., Lisovets V. V., Parshikov A. V., Evdokimova N. Y., Rogachova V. P. The algorithm of conservative and surgical treatment of diabetic foot complicated with purulent-necrotic lesion. // 4^th International Symposium on the Diabetic Foot. - Noordwijkerhout, The Netherlands. - 22-24 May 2003. - Р.126-127.

48. Сухарєв І. І., Дрюк М. Ф., Подпрятов С. Є., Гуч А. О., Бондар С. Є., Товкун В. К., Лісовець В. В., Гупало Ю. М., Салюта М. Ю., Самсонов А. В., Бицай А. М. Сучасні методи хірургічного лікування гнійно-некротичного ураження стопи: Метод. рекомендації, К., 2001. - 19 с.

Размещено на Allbest.ru