Комплексне лікування центральної інволюційної хоріоретинальної дистрофії із застосуванням операцій реваскуляризації та ембріональних нервових клітин

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність теми. В останні 15-20 років патологія сітківки займає одне з провідних місць в структурі сліпоти, слабозорості та інвалідності не тільки серед людей похилого віку, але й у молодому віці. В структурі первинної інвалідності хоріоретинальні дистрофії становлять від 13,8 % до 19,2 %. В працездатному віці дистрофічні захворювання очного дна займають 11,8 %, у пенсійному віці - 18,6 % (Ферфильфайн И.Л., 1995; Левтюх В.И., Анина Е.И., 1997; Сергиенко Н.М., Логай И.М., Т.В. Крыжановская, 1998; Либман Е.С., Шахова Е.В., 2000).

Механізми розвитку центральної інволюційної хоріоретинальної дистрофії (ЦІХРД) складні та різноманітні, однак більшістю авторів визнається провідна роль прогресуючого порушення внутрішньоочного кровообігу (Кацнельсон Л.А., Форофонова Т.И., Бунин А.Я.,1990, Думброва Н.Е., Нестерук Н.И., 1992, Grenn W.R., Gass J.D.M., 1971, Klein R., 1997, 1998).

Оскільки класична фармакотерапія не дозволяє досягти значного поліпшення зорових функцій, на перший план виходять лазерні (Кацнельсон Л.А., 1990, Линник Л.А., 1995, Sarks S.H., 1996) та хірургічні методи лікування ЦІХРД (Шилкин Г.А., 1989, Басинский С.Н., Красногородская В.Н., 1997, Федоров С.Н., 1999, Белый Ю.А., Терещенко А.В. и др., 2004).

В зв'язку з підтвердженням провідної ролі гемоциркуляторних порушень в патогенезі макулярних дегенерацій, зріс інтерес до різних реваскуляризуючих операцій. Відомі методи реваскуляризації хоріоідеї, введення в теноновий простір ока ауто-, гомо- та гетеротрансплантатів. Ефективним методом корекції гемодинамічних порушень в оці є операція непрямої реваскуляризації ока, що полягає в перев'язці (або перетинанні) лицьових гілок зовнішньої сонної артерії. Ефективність даної операції переконливо була доведена при різних судинних захворюваннях, таких як ішемічна оптикопатія, глаукоматозна та інші атрофії зорового нерва (Федоров С.Н., Шилкин Г.А., 1987, 1989; Коростелева Н.Ф., Шарова А.Б., 1992, Завгородня Н.Г. з співавторами, 1997). Однак вплив непрямої реваскуляризації на плин ЦІХРД вивчено недостатньо. Крім того, виконання даного оперативного втручання можливе лише при позитивній компресійній пробі, у зв'язку із чим залишаються неясними шляхи поліпшення внутрішньоочного кровообігу у пацієнтів з негативними пробами.

В останні роки в офтальмології все ширше використовуються методики, які спрямовані на підвищення функціональної здатності зорового аналізатора. Одним з таких методів є застосування ембріональних нервових клітин. Ембріональні клітини містять велику кількість біологічно активних речовин (фактори росту, стадієспецифічні білки, антиоксиданти) (Кулаков В.И., 1996; Васильев Н.В., Коляда Т.И., 1996; Сухих Г.Т., 1996, 1998; Ченцова Е.В., 1999). В останні роки з'явилися повідомлення про успішне застосування даного методу й при очних захворюваннях (Жабоєдов Г.Д. та співавтори 2000, Вітовська О.П., 2000, Демин Ю.А., 2003).

Виходячи з основних характеристик ембріональних нервових клітин, і наявності клітин сітківки, чутливих до стимулюючого впливу нейротрофічних факторів та органоспецифічних рибонуклеотидів ембріональних нервових клітин, можна припустити, що вони здатні впливати на процеси регенерації і поліпшувати трофіку сітківки і зорового нерва. Однак остаточно не визначена ефективність застосування ембріональних нервових клітин в лікуванні ЦІХРД.

З огляду на багатоступеневий процес патогенезу хоріоретинальних дистрофій, одним з основних факторів якого є порушення кровообігу в задньому відділі ока із втратою функції клітин сітківки, сполучене застосування реваскуляризуючих операцій ока та введення ембріональних нервових клітин було б більш доцільним. Однак в літературі ми не зустріли робіт, де б докладно вивчалися ці аспекти. Залишаються неясними також і принципи вибору тих або інших реваскуляризуючих втручань при ЦІХРД. Все це обумовило необхідність проведення даного дослідження.

Мета дослідження - підвищення ефективності лікування хворих з ЦІХРД шляхом розробки хірургічної тактики на основі сполученого застосування реваскуляризуючих операцій з введенням кріоконсервованих ембріональних нервових клітин препарату “Кріоцелл” (КЕНК).

Завдання дослідження:

1) вивчити особливості гемодинаміки ока та мозку у хворих з різними формами ЦІХРД за даними комп'ютерної реоофтальмографії, реоенцефалографії та ультразвукової доплерографії;

2) визначити роль змін гемодинаміки ока та мозку в розвитку зорових розладів у хворих з різними формами ЦІХРД;

3) вивчити вплив операції непрямої реваскуляризації ока на стан гемодинаміки, зорових функцій та електрофізіологічні показники зорово-нервового аналізатора при різних формах ЦІХРД;

4) вивчити динаміку реоофтальмографічних та електрофізіологічних показників, а також динаміку зорових функцій у хворих з різними формами ЦІХРД після реваскуляризації заднього відділу методом субтенонової імплантації колагенової губки;

5) вивчити вплив малих офтальмологічних доз КЕНК на стан показників зорових функцій, електричної чутливості та лабільності зорово-нервового аналізатора по фосфену, а також на стан гемодинаміки ока та стан клітинного і гуморального імунітету у хворих з різними формами ЦІХРД;

6) визначити критерії вибору реваскуляризуючих втручань та на їхній основі розробити тактику ведення хворих з ЦІХРД, що включає сполучене застосування реваскуляризуючих операцій та КЕНК, і дати клінічну оцінку запропонованій тактиці лікування ЦІХРД.

1. Клінічна характеристика пацієнтів та методи дослідження

В роботі представлені результати динамічного спостереження за 191 хворим (346 ока) з різними формами ЦІХРД. З них чоловіків - 97 (50,79 %), жінок - 94 (49,21 %). Вік хворих коливався від 31 до 75 років (середній вік (56,81+3,67)).

В роботі використовувалася класифікація Л.А. Кацнельсона, відповідно до якої виділені 3 форми ЦІХРД: неексудативна форма - 228 очей (65,90 %), ексудативна форма - 58 очей (16,76 %), рубцьова форма -60 очей (17,34 %). У 161 хворого (294 ока) з різними формами ЦІХРД вивчена внутрішньоочна та мозкова гемодинаміка та вплив гемодинамічних порушень на зорові функції. В якості контролю в цьому розділі досліджень були взяті 60 добровольців (120 очей) того же віку без очних захворювань.

При проведенні аналізу ефективності різних методів лікування всі хворі були розподілені на групи. Основну групу склали 59 хворих (111 очей), у яких використовувалася запропонована тактика лікування ЦІХРД, яка полягала в сполученому застосуванні реваскуляризуючих операцій із введенням КЕНК. Вибір реваскуляризуючого втручання (перев'язка лицьових гілок ЗСА чи реваскуляризація заднього відділу ока) проводився на підставі компресійної реоофтальмографічної або доплерографічної проб. З огляду на результати компресійних проб, операція непрямої реваскуляризації ока та ретробульбарне введення КЕНК проведена на 62 очах (55,86 %), операція реваскуляризації заднього відділу з введенням КЕНК в теноновий простір проведена на 49 очах (44,14 %). В якості контролю в цій частині роботи були взяті 4 групи: І контрольна група - 40 хворих (66 очей), яким виконана операція непрямої реваскуляризації ока (ОНРО) без введення КЕНК; ІІ контрольна група - 35 хворих (54 ока), яким проводилася тільки операція реваскуляризації заднього відділу ока методом імплантації двох клаптів колагенової гемостатичної губки в теноновий простір також без застосування КЕНК; ІІІ контрольна група - 35 хворих (63 ока), яким проводилося введення КЕНК в ретробульбарний простір без реваскуляризуючих втручань; IV контрольна група - 30 хворих (52 ока), які одержували курс традиційної фармакотерапії з електростимуляцією зорово-нервового аналізатора (фармакоелектростимуляція).

Обстеження пацієнтів включало загальноофтальмологічні методи, а для повної оцінки кровообігу в оці та вивчення кровообігу мозку додатково використовували комплекс методів: реоофтальмографію та реоецефалографію за допомогою комп'ютерного діагностичного комплексу “РЕОКОМ” виробництва Національного аерокосмічного університету “ХАІ” (м. Харків, Україна), а також доплерографію екстракраніальних судин на доплеровському приладі “Speсtradop-3” апарату “Labodor” фірми DMS (Франція).

2. Результати власних досліджень

Роль змін гемодинаміки ока та мозку в розвитку зорових розладів у хворих на ЦІХРД.

Вивчення змін гемодинаміки ока та головного мозку та їх вплив на розвиток зорових розладів проведене у 161 хворого (294 ока) з різними формами ЦІХРД. З них з неексудативною формою - 193 ока (65,65 %), з ексудативною формою - 50 очей (17,01 %), з рубцьовою формою -51 око (17,34 %).

Проведені дослідження виявили істотне погіршення внутрішньоочного кровообігу, незалежно від форми захворювання. Це проявлялося значним подовженням анакроти, зниженням реографічного коефіцієнта, пульсового та хвилинного об'єму кровообігу. Реографічний коефіцієнт (RQ) в групі з неексудативними змінами був знижений на 24 % в порівнянні з контролем (де RQ = 1,85+0,06 ‰), на очах з ексудативними змінами RQ - нижче ніж в контролі на 30 %, а в групі з рубцьовими змінами - на 43 %, що підтверджує наявність прогресуючого розладу внутрішньоочного кровообігу при ЦІХРД. Детальний аналіз складових анакроти, дозволив нам побічно оцінити рівень ураження внутрішньоочних судин. Так, подовження анакроти за рахунок часу швидкого кровонаповнення нами зареєстровано лише на 69 очах (23,47 %), за рахунок часу повільного кровонаповнення на 173 очах (58,84 %), а на 52 очах (17,69 %) зареєстроване збільшення обох показників. Отримані дані можуть свідчити про те, що ЦІХРД розвивається на фоні переважного ураження мілких внутрішньоочних судин, про що свідчить подовження часу повільного кровонаповнення.

Проведений кореляційний аналіз між показниками комп'ютерної реоофтальмографії та показниками зорових функцій показав, що електрофізіологічні показники починають змінюватися на більш ранніх стадіях процесу та більш чутливі до погіршення кровопостачання ока, ніж функціональні показники. Особливо це стосується показника лабільності зорово-нервового апарата, що починає знижуватися на найбільш ранніх стадіях процесу, при ще високих зорових функціях. Цей показник має високий ступінь кореляції з показниками, що характеризують стан судинного опору, а саме анакроти та її складових (r=-0,38+0,12), катакроти (r=0,5+0,11), і показником тонусу артерій (r=-0,48+0,11). Причому цей взаємозв'язок збільшується по мірі прогресування процесу, що дозволяє вважати зниження показника лабільності зорово-нервового апарата одним з найбільш чутливих функціональних критеріїв порушення гемодинаміки при ЦІХРД.

Реґіонарні порушення внутрішньоочної гемодинаміки у пацієнтів із ЦІХРД взаємопов'язані з погіршенням церебральної гемодинаміки. При проведенні реоенцефалографії патологія кровообігу мозку була виявлена у 143 хворих (88,82 %), причому найбільш часто відзначалося сполучене ураження судин вертебро-базилярного басейну та басейну ВСА (108 пацієнтів, 75,53 %). Ізольоване порушення кровообігу в басейні ВСА зустрілось лише у 11 пацієнтів (7,69 %), а в вертебро-базилярному - у 24 (14,91 %). Аналіз реоенцефалограм показав також, що зниження кровообігу в тому чи іншому судинному басейні мозку відбувається за рахунок зміни тонусу безпосередньо внутрішньомозкових судин, про що свідчить збільшення часу повільного кровонаповнення, аналогічно реоофтальмографії.

При проведенні ультразвукової (УЗ) доплерографії магістральних артерій голови було виявлене зниження лінійної швидкості кровообігу по ЗСА на 17,67 %, по ВСА на 25,50 % і по хребтовій - на 29,47 % в порівнянні з показниками норми, що є гемодинамічно не значимим. Разом з тим, по надблоковій артерії, яка є гілкою очної артерії, відзначене істотне зниження лінійної швидкості кровообігу (на 46,8 %) та істотне підвищення індексів циркуляторного опору, що підтверджує значне порушення кровообігу безпосередньо в басейні а. оphthalmica при ЦІХРД. Отримані дані про істотне зниження мозкового та регіонарного внутрішньоочного кровообігу при ЦІХРД та їх вплив на електрофізіологічні показники та зорові функції спричиняють необхідність корекції виявлених порушень.

Комплексне лікування хворих з різними формами ЦІХРД.

Для визначення оптимальної тактики лікування хворих ЦІХРД нами застосовувалися різні методики. На початку дослідження з метою поліпшення гемодинаміки виконувалася операція непрямої реваскуляризації ока, що полягає в перев'язці чи перетинанні лицьових гілок ЗСА. Відомо, що реваскуляризуючий ефект даної операції пов'язаний з активацією фізіологічних анастомозів (Завгородня Н.Г. з співавторами, 1997). Операція виконана на 66 очах, в 54 випадках (81,81 %) проводилася перев'язка поверхневої скроневої артерії (ППСА), в 12 випадках (18,18 %) - перев'язка лицьової артерії (ПЛА).

Результати проведеного лікування показали істотне поліпшення показників гемодинаміки. Так RQ в групі з неексудативними змінами збільшився з 1,37+0,07 до 2,09+0,09 ‰ (р<0,001), при ексудативній формі з 1,31+0,07 до 1,79+0,12 ‰ (р<0,01), а в групі з рубцьовою формою підвищення RQ було з 1,06+0,08 до 1,44+0,09 ‰.

На 23 очах (34,8 %) в цій групі до лікування виявлені в полі зору центральні скотоми, з них 6 відносних скотом, 17 абсолютних. Максимальне зменшення площі скотом виявлено через 3 місяці. На 4 очах (17,39 %) відмічено повне зникнення скотом, на 12 очах (52,17 %) площа скотом значно зменшилася, на 7 очах (30,44 %) не було відмічено динаміки скотом.

Поліпшення гостроти зору відбулося на 45 очах (68,18 %), на 21 оці (31,82 %) відзначена стабілізація процесу. Найменш результативним виявилося застосування даного методу лікування на очах з ексудативною та рубцьовою формами захворювання. Крім того непряма реваскуляризація мало впливала на електрофізіологічні показники, які характеризують чутливість та лабільність зорового-нервового апарату. Негативним моментом даного оперативного втручання є той факт, що виконання перев'язки лицьових гілок ЗСА можливе лише при позитивних компресійних пробах, які виявлялися такими лише у 55,8 % хворих.

В зв'язку з цим, нами запропоновано використовувати у цієї категорії хворих розроблену нами операцію так званої “опосередкованої” реваскуляризації заднього відділу ока, що складається з імплантації в теноновий простір двох клаптів колагенової гемостатичної губки, що змоченої вазоактивним препаратом (пентоксифілін чи пікамілон).

Операція виконана у 35 пацієнтів (на 54 очах) з різними формами ЦІХРД.

Аналіз даних комп'ютерної реоофтальмографії показав, що цей метод також приводить до значного поліпшення мікроциркуляторних процесів в оці та до покращення функціональних результатів. RQ при неексудативній формі ЦІХРД підвищився через 1 місяць з 1,37+0,09 до 2,15+0,13 ‰ (р<0,001), і утримувався на такому рівні протягом 2-3 місяців.

Метод виявився ефективним і в більш пізніх стадіях захворювання. При ексудативній формі середнє значення RQ збільшилося з 1,33+0,08 до 1,89+0,12 ‰ (р<0,01), в групі з рубцьовою формою - з 1,09+0,08 до 1,48+0,09 ‰ (р<0,01) через 2-3 місяці.

На 20 очах (37,04 %) в полі зору виявлені центральні скотоми, з них 5 - відносних, 15 - абсолютних. Через 2-3 місяці на 5 очах (25 %) скотоми зникли, на 9 очах (45 %) відзначене зменшення площі скотом, а на 6 очах (30 %) площа скотом практично не змінилася.

На цьому фоні відмічено поліпшення гостроти зору через 2-3 місяці на 38 очах (70,37 %), на 16 очах (29,63 %) відзначена стабілізація даного показника. При рубцьовій формі гострота зору через 12 місяців була вище вихідних даних більше ніж в 2 рази. Але на всіх очах, на яких виконана реваскуляризація заднього відділу ока, зміна електрофізіологічних показників зорово-нервового аналізатора була незначною.

Оскільки описані вище оперативні втручання, поліпшуючи гемодинаміку ока мало впливають на стан чутливості та лабільності зорово-нервового аналізатора, нами була застосована методика ретробульбарного введення КЕНК, які, як відомо, впливають на процеси регенерації та поліпшують трофіку сітківки і зорового нерва (Жабоєдов Г.Д. та співавтори 2000, Вітовська О.П., 1997, 2000, Демин Ю.А., 2001, 2003). Для введення використалася суспензія КЕНК - “Нейроклітини М”. Матеріал готувався в Харківському інституті проблем кріобіології і кріомедицини НАН України і являє собою суспензію живих нервових клітин головного мозку ембріона людини в строку гестації 8-11 тижнів з концентрацією (29+7)106 клітин/мл відповідно паспорту зразка. Введення КЕНК проводилось відповідно закону України № 1007-XIV від 16.07.1999 р. “Про трансплантацію органів та інших анатомічних матеріалів людині”, постанови Кабінету Міністрів України № 695 від 24.04.2000 р.

Дана методика була застосована у 35 хворих (на 63 очах) з різними формами ЦІХРД. Аналіз результатів лікування ретробульбарним введенням КЕНК показав, що на показники гемодинаміки ока дана методика впливає незначно, однак виявлено суттєве поліпшення зорових функцій на фоні значного поліпшення електрофізіологічних показників. Так показник чутливості зменшився на 33,6 %, на 27,35 % та на 26,28 %, а лабільності збільшився на 26,32 %, на 27,78 % та на 21,88 % відповідно при не ексудативній, ексудативній та рубцьовій формах захворювання.

Одержані дані підтверджують думку інших авторів про нейротрофічну дію офтальмологічних доз КЕНК. Так максимальне поліпшення гостроти зору відзначалося через 2-3 місяці на 48 очах (76,19 %), стабілізація процесу була на 15 очах (23,81 %). На 24 очах (38,1 %) до лікування в полі зору виявлені центральні скотоми, з них 6 відносних скотом, 18 абсолютних. На 8 очах (33,33 %) центральні скотоми повністю зникли, на 10 очах (41,67 %) відзначене зменшення їх площі, на 6 очах (25 %) стабілізація.

Оскільки КЕНК є гетерогенним клінічним препаратом, вивчався також вплив малих офтальмологічних доз нейроклітин на показники імунограми до та після імплантації КЕНК. Виявилося, що офтальмологічні дози КЕНК мають імуномоделюючу дію, що проявляється в активації функціональної активності фагоцитуючих нейтрофілів периферичної крові, зниженні вмісту ЦІК з 16,25+1,20 до 10,13+1,50, підвищенні відносної кількості Т-лімфоцитів (з 46,87+1,2 до 57,95+1,14 %), нормалізації співвідношення Тх/Тс (з 1,99+0,1 до 2,24+0,07).

Таким чином, динамічні спостереження за хворими з ЦІХРД після застосування описаних вище методів лікування засвідчили значне поліпшення зорових функцій. Виявлено, що поліпшення зорових функцій після реваскуляризуючих операцій відбувається за рахунок поліпшення гемодинаміки ока, а після застосування КЕНК - більшою мірою за рахунок підвищення чутливості клітин сітківки, що виражається в зниженні показників порогу електричної чутливості та підвищенні показника лабільності зорово-нервового апарату по фосфену.

Реваскуляризуючі операції в сполученні з імплантацією КЕНК в комплексному лікуванні ЦІХРД.

Виходячи із наведених вище даних, нами було запропоновано використовувати в комплексному лікуванні ЦІХРД сполучене застосування реваскуляризуючих операцій та КЕНК, і на підставі цього розроблена тактика ведення хворих із ЦІХРД, спрямована на поліпшення мікроциркуляції та на підвищення електричної чутливості та лабільності сітківки й зорового нерва за рахунок специфічної стимуляції, що складається із двох етапів:

1 етап - виконання реваскуляризації (вибір реваскуляризуючої операції проводиться на підставі результатів компресійної проби на лицьових гілках зовнішньої сонної артерії: при позитивної пробі проводилась ОНРО, при негативної - реваскуляризація заднього відділу ока);

2 етап - ретробульбарне введення КЕНК при непрямій реваскуляризації або імплантація КЕНК в теноновий простір при реваскуляризації заднього відділу ока.

Дана тактика була застосована нами у 59 хворих (111 очей), які склали основну групу. З огляду на результати проби, операція непрямої реваскуляризації ока з ретробульбарним введенням КЕНК була виконана 39 хворим (62 ока). Операція реваскуляризації заднього відділу ока з введенням ембріональних клітин в теноновий простір проведена у 29 хворих (49 очей).

Після проведеного лікування запропонованим способом максимальне збільшення RQ при нексудативній формі спостерігалося вже через 1 місяць і склало 2,21+0,09 ‰ проти 1,39+0,09 ‰ до лікування (р<0,001) і навіть через 12 місяців RQ був набагато вище вихідних даних. При ексудативній та рубцьовій формах вихідне значення реографічного коефіцієнту склало 1,29+0,08 ‰ та 1,05 +0,07 ‰ відповідно, а через 2-3 місяці після лікування за запропонованою тактикою RQ дорівнював 2,09+0,13 ‰ (р<0,001) при ексудативній формі, зберігаючись на цьому рівні протягом 12 місяців. При рубцьовій формі через 2-3 місяці реографічний коефіцієнт склав 1,50+0,11 ‰ (р<0,01), а до кінця строку спостереження - 1,32+0,08 ‰ (р<0,01), що так само значно вище вихідних даних.

Аналіз показників порогу електричної чутливості та лабільності зорово-нервового аналізатора по фосфену в основній групі виявив значне та стабільне поліпшення цих показників. При неексудативній формі до лікування поріг електричної чутливості по фосфену (ПЕЧФ) був рівним 103+3 мкА, лабільність - 37+0,84 Гц, при ексудативній формі поріг склав 118+8 мкА, лабільність - 35+2,17 Гц, при рубцьовій формі поріг складав 151+11 мкА, а лабільність становила 31+0,50 Гц. Максимальна зміна електрофізіологічних показників відбувалася на 2-3 місяці після реваскуляризації та введення КЕНК, і ПЕЧФ знизився при неексудативній формі до 80+2 мкА (р<0,001), лабільність підвищилася до 49+0,70 Гц (р<0,001). При ексудативній формі ЦІХРД поріг досяг 93+7 мкА (р<0,01), лабільність - 47+1,4 Гц (р<0,001), при рубцьовій формі ПЕЧФ знизився до 109+6 мкА (р<0,02), а лабільність підвищилася до 42+0,50 Гц (р<0,001). Через 6 та 12 місяців відзначене деяке зниження досягнутих результатів, але з вихідними даними різниця залишалася високо достовірною.

На 51 оці (45,94 %) в цій групі в полі зору виявлені центральні скотоми, з них 11 відносних скотом, 40 абсолютних. На момент максимального збільшення гостроти зору в 17 випадках (33,33 %) скотоми не виявлялися, на 22 очах (43,14 %) скотоми зменшилися по площі, і лише на 12 очах (23,53 %) площа скотом не змінилася. Підвищення гостроти зору в основній групі на очах з неексудативною формою ЦІХРД відзначено в 63 випадках (90 %), на інших очах (7 очей, 10 %) відмічена стабілізація процесу. В групі з ексудативними змінами поліпшення гостроти зору відзначене на 18 очах (90 %), стабілізація процесу - на 2 очах (10 %), а в групі з рубцьовими змінами поліпшення центрального зору відбулося на 19 очах (90,48 %). Динаміка гостроти зору в основній групі представлена в таблиці 1.

Таблиця 1. Динаміка гостроти зору в основній групі

Примітка. р - достовірність різниці показника в порівнянні з відповідними даними до лікування.

В подальшому був проведений порівняльний аналіз запропонованої тактики лікування з контрольними групами. Як групи контролю були взяті описані вище хворі, яким виконувалась ОНРО (I контрольна група), реваскуляризація методом субтенонової імплантації гемостатическої губки (II контрольна група), ретробульбарне введення КЕНК (III контрольна група), IV контрольну групу склали хворі, які одержували курс традиційної фармакотерапії з електростимуляцією - 30 хворих, 52 ока. Одержані результати показали що в основній групі після лікування спостерігалося істотне поліпшення як гемодинамічних, так і електрофізіологічних показників, що обумовило більш значне та стабільне підвищення зорових функцій в порівнянні з контрольними групами.

Найбільш значиме підвищення гостроти зору спостерігали в основній групі на 2-3 місяці після лікування - на 44 % (з 0,48±0,03 до 0,69±0,03) при неексудативній формі, і ці показники були найбільш стабільними. В групі, де в комплексному лікуванні проводилася ОНРО, підвищення гостроти зору склало 38,29 % (з 0,470,03 до 0,650,03). При реваскуляризації заднього відділу ока гострота зору підвищилась на 43,48 % (з 0,460,05 до 0,660,05), а при імплантації КЕНК - на 35,42 % (з 0,480,03 до 0,650,05). В IV контрольній групі (курс фармакоелектростимуляції) лікування було малоефективне, максимальне збільшення гостроти зору в цій групі спостерігалося через 1 місяць, але лише на 14,28 %, а через 3 місяці отримані дані регресували.

При ексудативній формі у хворих, яким проведене лікування за запропонованою тактикою гострота зору підвищилася на 140 % (з 0,150,03 до 0,360,04) і досягнутий результат утримувався протягом року, в той час як в контрольних групах підвищення гостроти зору було значно меншим, а досягнутий ефект не тривалим (2-3 місяця). При традиційній фармакоелектростимуляції гострота зору підвищилася на 12,5 %, що є статистично не значимим.

В динаміці показника гостроти зору при рубцьовій формі захворювання очевидна значна різниця. Найменш ефективним методом операційного лікування виявилося застосування ОНРО, хоча підвищення гостроти зору через 2-3 місяця було майже у два рази (з 0,036±0,01 до 0,069±0,02). В групі, де проводилися реваскуляризуючі операції з імплантацією КЕНК підвищення гостроти зору відбулося з 0,031±0,005 до 0,138±0,02. Лікування консервативною методою при рубцьової формі виявилося зовсім не ефективним.

Підвищення зорових функцій відбувалось паралельно із зменшенням площі центральних скотом, або на фоні їх повного зникнення. Найбільше зменшення площі центральних скотом відлучено в основній групі (на 67,69 %, р<0,05). У хворих, яким проводили ОНРО (І контрольна група), цей показник зменшився на 39,65 %, у пацієнтів, яким виконувалася імплантація губки (ІІ контрольна група) - на 56,52 %, де проводилось введення КЕНК (ІІІ контрольна група) - на 59,64 %. Найменш значимими зміни в площі центральних скотом були в групі, де проводили курс фармакоелектростимуляції (зменшення на 13,35 %).

Поліпшення функціональних показників та позитивна динаміка в площі центральних скотом в основній групі відмічені на фоні значного покрашення гемодинаміки та електрофізіологічних показників.

Консервативне лікування (IV контрольна група) не ефективне, так як не приводить до покрашення гемодинамічних показників, ні до поліпшення провідності та лабільності зорово-нервового аналізатору. Найбільш значне підвищення лабільності зорово-нервового аналізатора по фосфену при всіх формах ЦІХРД так само спостерігалося в основній групі. При неексудативній та ексудативній формі показник лабільності зріс на 32,43 % й 34,29 %, відповідно, що достовірно вище, ніж в контролі (в III контрольній групі - на 26,32 % і на 27,78 %), а на очах з неексудативною формою в I та II контрольних групах підвищення цього показника відзначене всього на 10,25 % та 16,67 %, відповідно, а при ексудативній формі захворювання - на 13,51 % та 18,92 %, відповідно. Отримані дані підтверджують переважний позитивний вплив імплантації КЕНК на чутливість зорово-нервового аналізатора, а використання даного методу на фоні поліпшеного кровообігу ще більше поліпшує результат.

Запропонована нами тактика лікування ЦІХРД, заснована на сполученому застосуванні реваскуляризуючих операцій з імплантацією КЕНК є патогенетично обґрунтованою, впливає на різні ланцюги патогенезу ЦІХРД та дозволяє досягти значного поліпшення зорових функцій.

Висновки

інволюційний зоровий хоріоретинальний кріоконсервований

1. Багатоступеневий складний механізм розвитку ЦІХРД, що включає в себе порушення мікроциркуляторних процесів в оці та розвиток дистрофічних змін у центральній зоні сітківки, які супроводжуються втратою центрального зору, зумовлює необхідність пошуку нових методів лікування, спрямованих на поліпшення гемодинаміки ока й підвищення зорових функцій.

2. У хворих з ЦІХРД має місце виражене прогресуюче порушення внутрішньоочного кровообігу, що проявляється зниженням реографічного коефіцієнта на 24 % при неексудативній формі, на 30 % при ексудативній формі і на 43 % при рубцьовій формі захворювання. Зниження гемодинамічних процесів в оці пов'язане з ураженням переважно дрібних внутрішньоочних судин та з підвищенням судинного опору, про що свідчить збільшення показника часу повільного наповнення анакроти при реоофтальмографії на 20 % при неексудативній та ексудативній формах , при рубцьової на 30 %.

3. Порушення внутрішньоочного кровообігу у хворих з ЦІХРД в 89 % випадків розвивається на фоні недостатності мозкового кровообігу і в 76 % випадків проявляється сполученим розладом кровообігу в системі сонних та вертебробазилярних артерій.

4. Мікроциркуляторні зсуви в оці при ЦІХРД сприяють розвитку зорових порушень, про що свідчить тісна кореляція між показниками гостроти зору, порогу електричної чутливості та лабільності зорово-нервового аналізатора та показниками реоофтальмографії. Найбільш чутливим до змін мікроциркуляторних процесів в оці є показник лабільності по фосфену.

5. Операція непрямої реваскуляризації ока приводить до значного поліпшення гемодинамічних процесів, що полягають в покращенні всіх показників реоофтальмограми, зокрема зростанню реографічного коефіцієнта на 52,55 % при неексудативній формі; на 36,64 % при ексудативній формі та на 35,85 % при рубцьовій формі захворювання, яке супроводжується і підвищенням гостроти зору на 0,18 од., на 0,14 од., 0,033 од., відповідно при неексудативній, ексудативній та рубцьовій формах. Однак досягнуті результати нестабільні та регресують протягом 12 місяців після операції.

6. Застосування модифікованої операції реваскуляризації заднього відділу ока з використанням двох клаптів колагенової губки, просоченої судинним препаратом, дозволяє значно поліпшити гемодинаміку ока та підвищити зорові функції при різних формах ЦІХРД, що проявляється збільшенням реографічного коефіцієнту в середньому на 41,8 % та підвищенням гостроти зору на 0,2 од. при неексудативній, на 0,2 од. при ексудативній формі та на 0,078 од. при рубцьовій формах захворювання.

7. Введення КЕНК у ретробульбарну клітковину істотно не впливає на стан внутрішньоочної гемодинаміки, однак значно поліпшує електрофізіологічні показники та зорові функції при ЦІХРД, що проявляється в зниженні порогу електричної чутливості в середньому на 21,5 %, підвищенні лабільності зорового аналізатора в середньому на 25,3 % та підвищенні гостроти зору на 0,17 од. при неексудативній формі, на 0,17 од. при ексудативній формі та на 0,04 од. при рубцьовій формі захворювання.

8. Запропонована хірургічна тактика сполученого застосування реваскуляризуючих втручань та КЕНК дозволяє домогтися значного поліпшення гемодинаміки, електрофізіологічних показників та зорових функцій, що підтверджується підвищенням реографічного коефіцієнта в середньому на 54,27 %, зниженням порогу електричної чутливості зорово-нервового аналізатора в середньому на 34,1 % та підвищенням гостроти зору на 0,22 од. при неексудативній, на 0,21 од при ексудативній формі і на 0,102 од. при рубцьовій формі захворювання.

9. Впровадження в клінічну практику розробленої хірургічної тактики лікування ЦІХРД дозволить значно підвищити ефективність лікування хворих на ЦІХРД та досягти підвищення зорових функцій в 90 % випадків проти 26 % при консервативному лікуванні, р< 0,001

Література

1. Завгородняя Н.Г., Луценко Н.С., Рудычева О.А. Применение имплантации эмбриональных нервных тканей и клеток в комплексном лечении хориоретинальных дистрофий // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Сб. науч. тр. - Київ-Луганськ-Харків, 2002. - С.138-141.

2. Завгородняя Н.Г., Рудычева О.А., Исакова О.А., Луценко Н.С. Реоофтальмография в изучении гемодинамики глаз у здоровых лиц в зависимости от возраста // Зап мед. журн.- 2004. - №2. - С. 44-46.

3. Завгородняя Н.Г., Рудычева О.А. Состояние регионарного кровотока у больных с неэкссудативной формой инволюционной центральной хориоретинальной дистрофии по данным компьютерной реоофтальмографии // Офтальм. журн. - 2004.- № 5. - С. 17-21.

4. Луценко Н.С., Завгородня Н.Г., Рудичева О.А., Максименко С.Ф., Вплив імплантації ембріональних нервових клітин на стабілізацію зорових функцій і стан вікової інволюції у хворих із первинною глаукомою та атеросклеротичною хоріоретинальною дистрофією // Матеріали ІІІ з'їзду трансплантологів України. - Донецьк, 2004. - С.317-319.

5. Рудычева О.А., Завгородняя Н.Г. Реоофтальмографическая компрессионная проба - как способ выбора реваскуляризирующих операций при центральной инволюционной хориоретинальной дистрофии // Актуальні питання медичної науки та практики. Зб. наук. праць. Випуск 66 (3). - Запоріжжя. - 2004. - С. 284-289.

6. Спосіб лікування хоріоретинальних дистрофій: Патент на корисну модель № 5404 / Завгородня Н.Г., Рудичева О.А. Заявлено 17.05 2004 р. Офіційний бюлетень промислова власність. - 2005. - №3.

Размещено на Allbest.ru