Размещено на http://www.allbest.ru/

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

УДК: 618.3-008.6-02:[612.433.018+612.826.33.015.22

РОЛЬ ЕПІФІЗУ ТА АДЕНОГІПОФІЗУ В ПЕРЕБІГУ ВАГІТНОСТІ З НАСТУПНИМ ВИНИКНЕННЯМ ПІЗНЬОГО ГЕСТОЗУ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

РУБИНСЬКА ТЕТЯНА ВОЛОДИМИРІВНА

Харків - 2005



Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: академік НАН України, доктор медичних наук, професор Грищенко Валентин Іванович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №1.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Щербакова Валентина Василівна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1;

доктор медичних наук, професор Воронін Корнелій Валентинович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології.

Провідна установа: Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (м. Київ), відділення патології вагітності та пологів.

Захист відбудеться “ 27 ” жовтня 2005 р. О 13³⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Харківському державному медичному університеті за адресою: 61022, м. Харків, пр. Леніна, 4.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету за адресою: 61022, м. Харків, пр. Леніна, 4.

Автореферат розісланий “ 27 ” вересня 2005 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор В.В. Лазуренко



АНОТАЦІЯ

Т.В. Рубинська. Роль епіфізу та аденогіпофізу в перебігу вагітності з наступним виникненням пізнього гестозу . - Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Харківський державний медичний університет МОЗ України, Харків, 2005.

Дисертація присвячена вивченню гормональної функції епіфізу та аденогіпофізу визначене провідне їх місце у перебігу вагітності, порушення в їх функціюванні призводять до такого ускладнення вагітності як пізній гестоз. гестоз вагітність аденогіпофіз гормональний

Встановлено, що концентрація мелатоніну є цінним фактором у доклінічній діагностиці пізнього гестозу. Якщо його вміст у крові вагітних <33,45±3,7 пг/мл - перебіг вагітності ускладниться розвитком пізнього гестозу.

Проведення профілактичного лікування вагітних із високим ризиком розвитку пізнього гестозу за допомогою універсального адаптогену - мелатоніна, в якості якого виступає препарат “ВІТА-мелатонін” на тлі загальноприйнятих методів, дозволяє попередити розвиток тяжких форм даного ускладнення, а в 88,2% випадках - повністю запобігти будь-яким його проявам.

Ключові слова: пізній гестоз, мелатонін, епіфіз, аденогіпофіз, доплерометрія.



АННОТАЦИЯ

Т.В. Рубинская. Роль эпифиза и аденогипофиза в течении беременности с последующим развитием позднего гестоза . - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Харьковский государственный медицинский университет, МЗ Украины, Харьков, 2005.

Диссертация включает результаты комплексного клинико-инструментального, биохимического, допплерометрического и гормонального исследования 110 беременных, начиная с 12 -й недели беременности.

Ранним диагностическим критерием в возникновении позднего гестоза является повышение показателей сосудистой резистентности спиральных артерий (индекса сосудистой резистентности, индекса пульсации и систоло-диастолического соотношения), но степень тяжести гестоза не зависит от этих показателей.

На основе изучения гормональной функции эпифиза и аденогипофиза установлена их ведущая роль в поддержании эндогенного гомеостаза, что имеет важное значение в течении беременности. Нарушение в их функционировании влечет за собой развитие такого осложнения беременности как поздний гестоз.

Гормональная картина беременных с повышенным риском возникновения позднего гестоза характеризуется такими гормональными изменениями как гипоэстрадиолемия, гиперкортизолемия и гипомелатонинемия.

Нами установлено, что концентрация мелатонина является ценным фактором в доклинической диагностике позднего гестоза. Если его содержание в крови беременных < 33,45 ± 3,7 пг/мл - беременность осложнится развитием позднего гестоза.

Между показателями сосудистой резистентности и содержанием мелатонина в крови беременных с высоким риском развития позднего гестоза существует сильная обратная взаимосвязь, таким образом, мелатонин влияет на сосудистую резистентность, снижая ее.

Патогенетически обоснована целесообразность включения в превентивное лечение беременных из группы повышенного риска по возникновению позднего гестоза препаратов мелатонина, потому что у этих беременных имеет место достоверное его снижение.

Проведение профилактического лечения беременным с высоким риском развития позднего гестоза, начиная с 12 - 25 недели беременности, с помощью общепринятого лечения, дополненного универсальным адаптогеном - мелатонином, в качестве которого выступает препарат “ВИТА-мелатонин”, позволяет предотвратить развитие тяжелых форм данного заболевания, а в 88,2% случаях - полностью предупреждает любые его проявления.

Ключевые слова: поздний гестоз, мелатонин, эпифиз, аденогипофиз, допплерометрия.



SUMMARY

T.V. Rubinskaya. The role of epiphysis and adenohypophysis in progression of pregnancy with the subsequent development of late gestosis - Manuscript.

The dissertation for a candidate of medical science degree, speciality 14.01.01. - obstetrics and gynaecology. - Kharkiv state medical university. - Kharkiv, 2005.

Epiphysis and adenohypophysis are endogenous centers of adjusting because support circadian rhythms: resting-active cycles, menstrual function, pregnancy. There were explored the maternal plasma adrenocorticotropin and melatonin levels in normal human gestation in comparison with pregnants having risk factors of preeclampsia development. The authors determined that maternal plasma melatonin level could be valuable diagnostic criterion of pregestosis.

We can maintain that concentration of melatonin is a valuable factor in preclinical diagnosis of late gestosis. If its content in pregnant's blood is less than 33,45 3,7 then the pregnancy will develop complications by development of late gestosis.

The expediency of inclusion the preparations of melatonin in preventive treatment of pregnants from group with high risk of emergence of late gestosis is substantiated pathogeneticaly, because we can maintain that such pregnants have subsanial lowering of it.

The realization of preventive treatment to pregnants with the high risk of development of late gestosis with the help of universal adaptogene - melatonin (preparation “VITA - melatonin”) can stave off the development of heavy forms of this discare and in 88,2% cases it completely prevents all its displays.

Key - words: late gestosis, melatonin, epiphysis, adenohypophysis, dopplerometria.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Пізні гестози до теперішнього часу залишаються однією з основних причин невиношування вагітності, кровотеч у ІІІ періоді пологів та ранньому післяпологовому періоді, мертвонародження та материнської смертності. Частота виникнення пізніх гестозів у південно-європейському регіоні в теперішній час становить 16 - 17 % (Е.К. Айламазян, 1995), але вона постійно зростає, що пояснюється несприятливими екологічними та соціальними умовами суспільства, а також високим рівнем екстрагенітальної патології серед вагітних жінок (В.І. Грищенко, 1997; В.І. Кулаков, Л.Е. Мурашко, 1998; Е.А.Чернуха, 1999; В.В. Щербакова, 1999; Т.Н. Колгушкіна, 2000; К.В. Воронін, 2004).

На теперішній час існує положення, що повністю вилікувати пізній гестоз можливо лише шляхом переривання вагітності, тому що ефект від медикаментозного лікування спостерігається лише протягом лікування, а після його припинення симптоми захворювання з'являються та прогресують знову. Виходячи з цього, найбільш перспективними є рання доклінічна діагностика пізніх гестозів та їх профілактика.

Із урахуванням вищевикладеного, нашу увагу привернула можливість виявлення пізнього гестозу ще задовго до перших його проявів та використання нових ефективних методів профілактики цього ускладнення вагітності.

Відомо, що пізні гестози виникають у результаті дезадаптації до вагітності, що пов'язано з іммунологічними, нейрогенними, ендокринними та іншими порушеннями в організмі матері (В.І. Грищенко, 1997). Головними медіаторами, що здійснюють зв'язок між нервовою та імунною системами, в свою чергу, являються регуляторні пептиди, серед яких провідна роль відводиться мелатоніну. Мелатонін є нейрогормоном, який регулює імуно-нейроендокринні та інші функції організму, тому логічно припустити, що він також може відігравати значну роль в етіопатогенезі пізнього гестозу (І.Ф. Беленічев та співавт., 2002). Встановлено, що мелатонін інгібірує продукцію адренокортикотропного гормону (АКТГ), який за звісними даними є основним гормоном стресу. Ще Г.А. Палладі (1987) вказував на підвищений вміст АКТГ та кортизолу у крові вагітних з пізнім гестозом у порівнянні з неускладненою вагітністю. Одже, стресогенні стани сприяють підвищенню серотоніну та зниженню синтезу мелатоніну. Доведена наявність низької екскреції мелатоніну із сечею у вагітних, страждаючих на пізні гестози (В.Г. Карпенко, 2001).

Вищевикладене доводить перспективність визначення гормональної функції епіфізу та аденогіпофізу у вагітних для ранньої діагностики пізніх гестозів та можливості його превентивного лікування, що й обумовило вибір теми даної роботи.

Зв'язок дисертаційної роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана на кафедрі акушерства та гінекології №1 Харківського державного медичного університету в межах комплексної науково-дослідної програми: “Нові підходи до профілактики та лікування перинатальної охорони плоду та при порушеннях репродуктивної функції” (Державний реєстраційний номер 0104U002231). Автор самостійно виконував фрагменти роботи з вивчення ролі епіфізу та аденогіпофізу в перебігу вагітності з наступним виникненням пізнього гестозу, в тому числі після превентивного лікування даного ускладнення.

Мета і завдання дослідження. Мета даної роботи полягає в удосконаленні методів доклінічної діагностики та превентивного лікування пізнього гестозу на підставі визначення ролі епіфізу та аденогіпофізу в етіопатогенезі пізнього гестозу.

Для досягнення цієї мети вважали за необхідне вирішити такі задачі:

1. Провести клініко-статистичне дослідження перебігу вагітності в жінок із підвищеним ризиком виникнення пізнього гестозу та визначення ролі епіфізу та аденогіпофізу в його патогенезі.

2. Вивчити стан гормональної системи у вагітних із підвищеним ризиком виникнення пізнього гестозу на основі вмісту гормонів епіфізу, аденогіпофізу, щитоподібної та паращитоподібної залоз, яєчників, наднирників та їх зв'язок із порушеннями матково-плацентарного кровообігу при пізньому гестозі й роль у виникненні дезадаптаційних порушень гомеостазу, які призводять до розвитку пізнього гестозу.

3. Провести порівняльне допплерометричне дослідження спіральних артерій матки у вагітних із підвищеним ризиком виникнення пізнього гестозу та при неускладненому перебігу вагітності.

4. Розробити новий метод доклінічної діагностики пізнього гестозу та нові підходи до превентивного лікування пізнього гестозу з урахуванням стану адаптаційної системи.

Об'єкт дослідження - пізні гестози.

Предмет дослідження - клінічні, біохімічні, інструментальні, доплерометрічні та гормональні показники у вагітних з високим ризиком виникнення пізнього гестозу, визначення ефективності препарату “ВІТА-мелатонін” для превентивного лікування даного ускладнення вагітності.

Методи дослідження - у роботі використані клініко-лабораторні, інструментальні, допплерометричні, гормональні та статистичні методи дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі досліджень, які проведено, виявлені нові аспекти патогенезу пізніх гестозів у вигляді функціональних відхилень у діяльності епіфізу та аденогіпофізу на основі вмісту мелатоніну та АКТГ, що дозволило оптимізувати превентивне лікування вагітних з високим ризиком щодо виникнення даного ускладнення.

Уперше широко вивчені функціональні відхилення діяльності епіфізу та аденогіпофізу у вагітних з високим ризиком щодо виникнення пізнього гестозу та ускладненою гестозом вагітністю, що дозволяє встановити зміни, які мають значну роль у діагностиці доклінічних форм гестозу.

Уперше вивчено взаємозв'язок між функційними змінами епіфізу, аденогіпофізу та змінами гемодинаміки в спіральних артеріях матки, а також змінами ендокринного гомеостазу.

Уперше доведено клінічну, гемодинамічну та гормональну ефективність включення препарату “ВІТА-мелатонін” до комплексної превентивної терапії пізніх гестозів.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблені для практичної охорони здоров'я науково-обгрунтовані нові методи ранньої діагностики пізніх гестозів та превентивного лікування даного ускладнення вагітності за допомогою препарату “ВІТА-мелатонін”, які дозволять полегшити перебіг або взагалі уникнути виникнення пізнього гестозу.

Розроблений новий метод ранньої діагностики пізнього гестозу впроваджений у практику в жіночіх консультаціях пологового будинку №1, полікліники №10, поліклінічному відділенні місцевої лікарні №1, МСЧ №12 та у пологовому будинку №5 м. Харкова.

За результатами дослідження одержано патент на винахід (патент України № 62517 А “Спосіб доклінічної діагностики пізнього гестозу”).

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проаналізована наукова та патентно-інформаційна література з проблеми пізніх гестозів. Автор приймала участь у виборі теми, визначила адекватну мету й задачі дослідження. Здобувачем особисто спостерігались 110 вагітних із 12 тижня, протягом усього терміну гестації до виписки з пологового будинку після пологів, у тому числі 63 вагітні з підвищеним ризиком виникнення пізнього гестозу, який був простежений вже з доклінічного етапу. Проведено формування груп, первинна обробка та статистичний аналіз клініко-лабораторних, інструментальних, доплерометричних та гормональних досліджень. Здобувачем написані всі розділи роботи, сформульовані висновки та запропоновані практичні рекомендації, забезпечено їх впровадження в практичну охорону здоров'я та відображено в опублікованих роботах за темою дисертації.

Апробація результатів дисертаційної роботи. Матеріали дисертації було докладено й обговорено на засіданні Харківського медичного товариства акушерів-гінекологів м. Харкова (2005), міжвузівських конференціях молодих учених і фахівців “Медицина третього тисячоліття” (Харків, 2001, 2002). Обговорення матеріалів роботи відбулося на сумісному засіданні кафедр акушерства та гінекології № 1 і № 2 Харківського державного медичного університету (2005).

Публікація результатів дослідження. За матеріалами дисертації опубліковано 7 наукових робіт, із них: 4 - в журналах, зареєстрованих ВАК України. Серед інших публікацій - 1 патент на винахід та 2 роботи у збірниках тез доповідей науково- практичних конференцій.

Обсяг та структура дисертації. Робота викладена на 129 сторінках машинопису, містить 25 таблиць, 1 графік, 5 діаграм, 3 малюнки та 2 виписки з історії пологів. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, 3 розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів, висновків та практичних рекомендацій. Бібліографічний покажчик включає 165 використаних літературних джерел, в тому числі 34 - закордонних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для виконання поставлених у роботі задач обстежено 110 вагітних, починаючи з 12 тижня вагітності і протягом всього терміну гестації до виписки з пологового будинку після пологів. Із 12 - 25 тижня вагітності вони мали фізіологічний перебіг вагітності, але серед них були 50 (45,5%) вагітних без факторів ризику щодо виникнення пізнього гестозу (І група) та 60 (54,5%) вагітних із наявністю підвищеного ризику щодо виникнення пізнього гестозу (ІІ група). Вагітні з підвищеним ризиком розвитку пізнього гестозу відбирались за методичними рекомендаціями О.Т. Михайленко (1990); враховувались лабільність АТ, порушення оваріально-менструального циклу, конфліктні випадки в родині, викидні в анамнезі, схильність до набряків (позитивна проба Мак-Клюра-Олдрича та підвищений нічний діурез), наявність тромбоцитопенії, підвищений гематокрит, наявність гестозу в попередніх вагітностях, а також підвищення резистентності в спіральних артеріях матки при доплерометрії. У кожної вагітної з групи ризику щодо виникнення пізнього гестозу визначалась наявність не менше трьох позитивних показників. При подальшому спостереженні за цими вагітними в термін 25 - 37 тижнів були виділені ІІІ група - 47 (42,7%) вагітних та ІV група - 63 (57,3%) вагітних: здорові та страждаючі на пізні гестози, відповідно.

Для аналізу перебігу вагітності всім жінкам проводилось загальноприйняте клініко-лабораторне обстеження: клінічний аналіз крові та сечі, біохімічний аналіз крові з визначенням гематокриту та кількості тромбоцитів, визначення групи крові та Rh-фактору, визначення білків, білкових фракцій, креатинину, білірубіну та сечовини, коагулограма. Проводились зовнішнє акушерське та піхвове дослідження.

Використані інструментальні методи дослідження: проба Мак-Клюра-Олдріча, реєстрація АТ у положеннях на лівому боці, на спині та сидячи.

Проводилось ультразвукове дослідження за допомогою апарата УЗД складного сканування “Брюлль и Кьєр” (Японія), який працює за типом сірої шкали в реальному масштабі часу. Ультразвукове дослідження вагітних проводилось відповідно з методичними рекомендаціями Л.С. Персіанінова та

В.Н. Демідова (1982 ).

У всіх вагітних вивчалась матково-плацентарна гемодинаміка за допомогою допплерометричного дослідження спіральних артерій матки в безпосередній близькості до базальної мембрани (в зоні підвищеної ехогенності) з використанням кольорової допплерівської приставки. Обчислювались показники якісного аналізу кровообігу - індекс резистентності (ІР), індекс пульсації (ІП), показник співвідношення сістолічного тиску до діастолічного (СДС).

Із метою виключення супутньої екстрагенітальної патології проводилась консультація вагітних лікарями таких спеціальностей як терапевт, офтальмолог, ендокринолог та невропатолог.

Гормональні дослідження проводились імуноферментним методом. Використовувались набори реактивів “Стероід ІФА-прогестерон”, “Стероїд ІФА-естрадіол”, “Стероїд ІФА-АКТГ” для кількісного визначення прогестерону, естрадіолу та АКТГ у сироватці та плазмі людини методом твердофазного імуноферментного аналізу, виробник - “Алкор-Біо” (Санкт-Петербург). Вміст мелатоніну визначався за допомогою тест-набору “Melatonin ELISA” для кількісного визначення мелатоніну в сироватці та плазмі людини імуноферментним методом, виробник - “IBL” (Гамбург), тест-система FK 210R для кількісного визначення кортизолу в сироватці та плазмі людини, виробник - “Хема-Медіка”(Москва). Вміст паратиреоїдного гормону визначався за допомогою тест-системи DSL-10-8000 I-PTH ELISA, для визначення парати реоїдного гормону в сироватці та плазмі людини, виробник - “ACTIVE” (USA).

Оцінка ступеня тяжкості пізнього гестозу проводилась згідно з Міжнародною класифікацією хвороб, травм та причин смерті Х перегляду та статистичної класифікації ВООЗ (1992) та методичними вказівками МОЗ України (1999) (Р.В. Богатирьова, Б.М. Венцківський, 1999).

Статистична обробка всіх результатів клінічного спостереження проводилась за допомогою ЕОМ “Pentium” та стандартних програм на персональному комп'ютері з використанням методик варіаційного та кореляційного аналізів.

Результати дослідження та їх обговорення. Для вирішення поставлених у роботі задач під динамічним спостереженням знаходилось 110 вагітних, починаючи з 12 тижня вагітності й до пологів.

Виходячи з того, що епіфіз виступає в ролі ендогенного адаптогену організму та є регулятором усіх біологічних ритмів, впливає на гомеостаз, а основний його гормон - мелатонін - відіграє важливу роль у компенсаторно-пристосовчих механізмах, ми вивчали його вміст у сироватці крові вагітних, починаючи з 12 - 25 тижня і протягом всієї гестації. Дійшли до висновку, що в деяких жінок вже на початку вагітності ці дані істотно відрізнялись від середнього показника вмісту мелатоніну, який за первинними нашими даними становив 33,45 пг/мл, що і дозволило нам зформувати в кожній групі по дві підгрупи.

До групи вагітних, які страждали на пізній гестоз, потрапили лише вагітні, у яких вміст мелатоніну в крові був знижений вже в ранніх термінах гестації. Вагітні з низьким вмістом мелатоніну та з факторами ризику щодо розвитку пізнього гестозу отримали превентивне лікування пізнього гестозу трьома різними методами. Спостерігалась група вагітних зі зниженим рівнем мелатоніну, але без факторів ризику щодо виникнення пізнього гестозу, які не отримали превентивне лікування, і перебіг вагітності в них ускладнився розвитком пізнього гестозу.

Більшість обстежених жінок (45,5%) знаходились у віці 21 - 25 років -- найбільш активному репродуктивному періоді. За віковим складом групи були однорідними.

За місцем проживання вагітних групи були однорідними з переважною більшістю мешканок міської зони, що пояснюється підвищеною міграцією молоді із сільских зон. Пізній гестоз частіше розвивався у мешканок міста, що, можливо, пов'язано зі збільшеними навантаженнями і, як наслідок, послабленням імунної та адаптогенної систем.

Слід визначити, що частота запальних захворювань геніталій у вагітних, які страждали на пізній гестоз була вдвічі вищою (80,9%), ніж у вагітних з фізіологічним перебігом вагітності (46,8%).

Спираючись на те, що мелатонін має високу ефективність у захисті від оксидантного стресу, бо сам виконує функцію антиоксиданта, можемо стверджувати, що достатній вміст ендогенного мелатоніну в організмі людини здатний запобігати запальним захворюванням. Тому висока частота запальних захворювань у жінок, страждаючих на пізній гестоз, у яких вміст мелатоніну в крові був знижений вже на початку гестації, схиляють до думки, що тенденція до зменшення вмісту цього гормону з'явилась задовго до виникнення вагітності, яка тільки погіршила цей стан напругою адаптаційних систем.

Розглядаючи менструальну функцію жінок, слід відзначити, що відсоток порушень у вагітних, які страждали на пізній гестоз, був істотно вищим (19,0%), ніж у вагітних із фізіологічним перебігом (4,2%) (p<0,05). Привертає увагу те, що різноманітні порушення менструальної функції частіше спостерігались у жінок зі зниженим вмістом мелатоніну в крові, що вказує на те, що мелатонін відіграє важливу роль у порушеннях у гіпоталамо-гіпофізарно-яєчниковій системі. А якщо врахувати той факт, що ці вагітні у термін гестації 25 - 37 тижнів страждали на пізній гестоз, можна передбачити, що порушення менструального циклу є суттєвим фактором ризику щодо розвитку пізнього гестозу.

У всіх вагітних із підвищеним ризиком виникнення пізнього гестозу спостерігалось суттєве (р<0,001) підвищення показників судинної резистентності спіральних артерій матки в порівнянні зі здоровими вагітними без факторів ризику.

При подальшому динамічному спостереженні за вагітними ІІа та ІІб підгруп було встановлено, що у вагітних ІІа підгрупи з вмістом мелатоніну >33,45 пг/мл, у термін гестації 25 - 37 тижнів перебіг не ускладнився розвитком пізнього гестозу: вагітність була фізіологічною, ці вагітні склали ІІІб підгрупу, а показники резистентності в спіральних артеріях матки істотно не відрізнялись від показників у здорових вагітних у цих термінах гестації (25 - 37 тижнів).

Факт відсутності пізнього гестозу у вагітних ІІа підгрупи, в яких у термін гестації 12 - 25 тижнів спостерігалось підвищення ІР, ІП та СДС, можливо, пояснюється переважною більшістю (75%) в цій групі повторнороділь, в яких компенсаторно-пристосовчі здібності розвинуті більше, ніж у першороділь, і гомеостаз фетоплацентарного комплексу був повністю компенсований у другій половині вагітності за рахунок активації всіх імуно-біологічних комплексів (О.П.Ліпко, 1997).

Слід підкреслити, що ступінь підвищення показників резистентності у вагітних у подальшому не впливає на ступінь тяжкості гестозу, тому цей показник може бути лише прогностичним критерієм розвитку пізнього гестозу.

Нами вивчався також вміст гормонів: естрадіолу, прогестерону, кальцитоніну, паратгормону, АКТГ, кортизолу та ендогенного адаптогену - мелатоніну, починаючи з 12-го тижня вагітності.

Рівні кальцитоніну, паратиреоїдного гормону, АКТГ та прогестерону у вагітних обстежених груп у 12 - 25 тижнів суттєво не відрізнялись у порівнянні з вагітними, в яких пізній гестоз не розвився, тому на доклінічній стадії розвитку пізнього гестозу ці гормони не можуть бути критерієм ранньої його діагностики.

Встановлено, що вміст естрадіолу був знижений, а кортизолу значно підвищений у вагітних ІІб групи (підвищеного ризику розвитку пізнього гестозу) у порівнянні з Іа контрольною групою, що вказує на раннє формування плацентарної недостатності та на підсилення напруги компенсаторно-пристосовчих можливостей організму вже на стадії доклінічних проявів пізнього гестозу. Але такі гормональні зсуви не були зафіксовані у вагітних Іб підгрупи, в яких теж вагітність ускладнилась розвитком пізнього гестозу, тому ці гормони теж не можуть бути критерієм ранньої його діагностики.

Виходячи з даних видно, що вміст мелатоніну та АКТГ знаходиться у зворотньому зв'язку, чим вище вміст мелатоніну, тим нижче АКТГ, що відповідає даним В.Г. Карпенка, (2000). Концентрації АКТГ та кортизолу достовірно підвищені та знаходяться у прямопропорційній залежності лише в групі вагітних із підвищеним ризиком виникнення пізнього гестозу, зі зниженим вмістом мелатоніну, що свідчить про збереження компенсаторних можливостей у вагітних цієї групи в ранніх термінах гестації. Крім цього, між показниками судинної резистентності (ІР, ІП та СДС) та вмістом мелатоніну в даній групі вагітних існує сильний зворотній взаємозв'зок (r - 0,98), таким чином, мелатонін вірогідно має вплив на судинну резистентність, призводячи до її зниження.

Слід підкреслити, що при подальшому спостереженні за вагітними було виявлено, що у вагітних, у яких на ранній термін гестації (12 - 25 тижнів) вміст мелатоніну складав 54,78 ± 6,65 пг/мл (Іа підгрупа), у подальшому перебіг вагітності був фізіологічним протягом всього терміну гестації. У вагітних, у яких в 12 - 25 тижнів спостерігалась тенденція до зниження мелатоніну 33,45±3,74 пг/мл (Іб підгрупа), у майбутньому в термін вагітності 25 - 37 тижнів зниження прогресувало, до нього приєднались гіперкортизолемія та підвищення рівня АКТГ. Клінічно у таких вагітних відмічався розвиток пізнього гестозу. Таким чином, зниження вмісту мелатоніну можна розглядати як доклінічний фактор ризику розвитку пізнього гестозу.

На нашу думку, виявлені взаємовідношення мелатоніну, кортизолу та АКТГ при пізньому гестозі, можливо, слід розуміти наступним чином. Мелатонін виступає інгібітором продуктування АКТГ. У наслідок зниження концентрації мелатоніну виникає збільшення продукції АКТГ, який, у свою чергу, сприяє підвищенню секреції альдостерону, активізуючого в клітинах ниркового епітелію ферменти, що підвищують активність Na -насосу, та такі, що призводять до зростання реабсорбції Na і Cl у ниркових канальцях. У результаті виникає гіпернатріємія, яка тягне за собою збільшення осмотичного тиску, збудження осморецепторів, підсилення секреції антидіуретичного гормону. Як наслідок вказаних порушень є затримка води в організмі, перехід рідкої частини крові у міжклітинний простір, тобто з'являються набряки, знижується обсяг циркуляції крові, розвивається гіповолемія, тромбогеморагічний синдром, порушення мікроциркуляції, гіпоксія, ацидоз та цілий ряд інших патофізіологічних реакцій, які й формують синдром поліорганної недостатності при пізньому гестозі. Саме таким чином нам бачиться роль мелатоніну в етіопатогенезі пізнього гестозу.

Попередні дослідження встановили, що зниження концентрації мелатоніну в крові як у здорових вагітних, так і у вагітних із факторами ризику щодо розвитку пізнього гестозу може сприяти виникненню цього ускладнення, тобто мелатонін відіграє певну роль у патогенезі розвитку пізнього гестозу. Аденогіпофіз приєднується до складного патоморфологічного вузла пізніше, тобто підвищення рівня АКТГ зафіксоване в більш пізні терміни гестації, ніж гіпомелатонінемія, і не може виступати критерієм ранньої його діагностики.

Виходячи з вищевикладеного виникає висновок: всім вагітним, із метою прогнозування розвитку пізнього гестозу в термін гестації 12 - 25 тижнів, необхідно визначення мелатоніну у венозній крові, та у випадку його зниження до 33,45 пг/мл та нижче - проведення превентивної терапії з використанням препаратів мелатоніну.

У нашій роботі ми використовували препарат “ВІТА - мелатонін” виробництва “Київського фармацевтичного заводу”, дозою 0,003г, за 30 хвилин до сну. Для визначення ефективності вказаного препарату в профілактиці пізнього гестозу всім вагітним IІб підгрупи в термін гестації 12 - 25 тижнів, у яких вміст мелатоніну був <33,45 пг/мл, протяго трьох тижнів було проведено превентивне лікування трьома різними методами (групи А, В, С):

Група А - 17 (27,0%) вагітних отримали превентивне лікування лише “ВІТА-мелатоніном” у дозі 0,003г за 30 хвилин до сну; група В - 17 (27,0%) вагітним було проведено лікування “ВІТА-мелатоніном” на тлі загальноприйнятого лікування пізнього гестозу, описаного нижче; група С - 18 (28,5%) вагітних, яким превентивна терапія пізнього гестозу проводилась загальноприйнятими методами, які містять: антиоксидант - вітамін Є - 100 мг тричі на добу, дезагрегант - курантил 0,025 г 3 рази на добу, спазмолітик - но-шпа - 0,04 г 3 рази на добу, полівітаміни - прегнавіт 1 капс. 2 рази на добу, гепатопротектор - ессенціале 600мг 3 рази на добу.

Групу співставлення склали 11 (17,5%) вагітних із зниженим вмістом мелатоніну, але в них не спостерігались фактори ризику щодо виникнення пізнього гестозу, яким превентивне лікування не проводилось, ці вагітні по суті були з Iб підгрупи.

За вагітними всіх клінічних груп проводилось динамічне спостереження протягом усього перебігу вагітності та до пологів, із повторним дослідженням мелатоніну та доплерометрією спіральних артерій, із метою з'ясування впливу препарату “ВІТА-мелатонін” на перебіг вагітності, пологів та стан новонароджених.

Дослідження показників резистентності спіральних артерій матки та вмісту мелатоніну, АКТГ і кортизолу у вагітних вищеописаних груп було проведене до лікування препаратом “ВІТА - мелатонін” та в критичний термн гестації по виникненню пізніх гестозів (25 - 37 тижнів).

Обстежені вагітні всіх чотирьох груп відбирались за зниженим вмістом мелатоніну в крові. За іншими показниками: судинної резистентності, вмістом АКТГ та кортизолу, - вагітні з представлених груп також істотно не відрізнялись між собою (р>0,05). Їх середні показники виглядали наступним чином: ІР склав 0,39 ± 0,02, ІП - 0,56 ± 0,02; СДС встановлювало 1,69 ± 0,09. Вміст гормонів: кортизолу - 367,45±55,6 нмоль/л, АКТГ - 20,5±1,9 пг/мл, мелатоніну - 28,6±3,1 пг/мл.

Попередні дослідження встановили, що зниження концентрації мелатоніну в крові, як у здорових вагітних, так і з факторами ризику щодо розвитку пізнього гестозу, може сприяти виникненню цього ускладнення, тобто мелатонін відіграє певну роль у патогенезі розвитку пізнього гестозу.

За вагітними було встановлено динамічне спостереження протягом всього перебігу вагітності до пологів із повторним дослідженням мелатоніну та АКТГ.

В термін гестації 25 - 37 тижнів у всіх вагітних А та В підгруп (після лікування з використанням препарату “ВІТА - мелатонін”), у порівнянні з вагітними, які не отримали превентивного лікування, спостерігалось збільшення концентрації мелатоніну та зниження АКТГ (р<0,05). Ці зміни були яскравіше виражені у вагітних В групи (після лікування “ВІТА-мелатоніном” на тлі загальноприйнятого лікування). У 32 (94,1%) вагітних ніяких суттєвих побічних ефектів або ускладнень при прийомі препарату нами не зареєстровано. 2 (5,9%) пацієнтки з підвищеним ризиком розвитку пізнього гестозу скаржились на виникнення головного болю, у зв'язку з чим прийом ними препарату був припинений.

Слід зазначити, що у всіх вагітних зі зниженим вмістом мелатоніну в термін гестації 12 - 25 тижнів, які не отримали “ВІТА - мелатонін”, у термін 25 - 37 тижнів з'явились ознаки пізнього гестозу. Так у вагітних С групи (після загальноприйнятого превентивного лікування) набряки спостерігались у 29,4% випадках, прееклампсія легкого ступеня - у 17,6%, середнього ступеня тяжкості в 11,8% жінок, у 41,2% вагітних - ознак пізнього гестозу не було. У вагітних без будь-якого превентивного лікування пізній гестоз перебігав наступним чином: у 18,2% - виникли набряки, 45,5% вагітних страждали на прееклампсію легкого ступеня, 27,3% - на прееклампсію середнього ступеня та 9,1% - на прееклампсію важкого ступеня. Серед вагітних А групи (після лікування “ВІТА - мелатоніном”) у 64,7% випадках пізній гестоз не розвився, у 23,5% спостерігались набряки і лише у 11,8% - прееклампсія легкого ступеня. У вагітних В групи (після комплексного лікування “ВІТА-мелатоніном” на тлі загальноприйнятого лікування) ознак пізнього гестозу не з'явилось у 88,2% випадках і лише у 11,8% жінок виникли набряки вагітних.

Якщо розглянути якісну сторону отриманих даних, видно, що взагалі у вагітних А, В та С груп, після превентивного лікування, перебіг пізнього гестозу був значно легшим: у 15 (88,2 %) вагітних, у яких спостерігалось істотне зниження мелатоніну в сироватці крові, після комплексного профілактичного лікування “ВІТА-мелатоніном” та загальноприйнятими засобами (В група) не спостерігалось жодних проявів пізнього гестозу; не було зафіксовано жодного випадку генералізованих набряків, підвищення артеріального тиску та протеїнурії. Прояви пізнього гестозу у вагітних А групи, які отримали лікування лише “ВІТА-мелатоніном”, були схожими з С групою вагітних, які одержали лише загальноприйняте лікування, але в порівнянні з останньою пізній гестоз не розвився в більшого відсотка жінок (64,7% та 38,9% відповідно).

Профілактичне лікування з використанням універсального адаптогену “ВІТА - мелатоніна” в групі вагітних зі зниженим його вмістом у крові дозволило поліпшити гормональний стан вагітних, їх адаптаційні можливості та попередити розвиток пізніх гестозів у 64,7 - 88,2% випадків у порівнянні з вагітними, які не отримали профілактичне лікування або отримали загальноприйняте лікування.

Таким чином, проведене дослідження показало, що мелатонін відіграє важливу роль у патогенезі розвитку пізнього гестозу, зниження його до 33,45 пг/мл у ранніх термінах гестації може бути прогностичним критерієм розвитку пізнього гестозу, тоді як аденогіпофіз, фетоплацентарний комплекс та наднирники реагують на більш пізніх стадіях розвитку даного ускладнення, тому на доклінічній стадії розвитку пізнього гестозу АКТГ, прогестерон, естрадіол та кортизол не можуть бути критерієм ранньої його діагностики. Проведення превентивного лікування вагітним зі зниженням вмісту мелатоніна в крові фармакологічним препаратом “ВІТА-мелатонін” може дозволити запобігти розвитку пізніх гестозів у 64,7% вагітних при використанні його в монотерапії та у 88,2% випадках при комплексній терапії із загальноприйнятими методами.



ВИСНОВКИ

У дисертації наведено нове вирішення наукового завдання, яке дозволило виявити особливості патогенезу пізніх гестозів на підставі вивчення функції епіфізу та аденогіпофізу, які надають можливість уже починаючи з 12 тижня вагітності прогнозувати виникненя цього ускладнення.

1. Епіфіз та аденогіпофіз відіграють важливу роль у перебігу вагітності, виступаючи гарантом гомеостазу і порушення в їх функціюванні призводять до такого ускладнення вагітності як пізній гестоз.

2. Аналіз у сироватці крові вагітних у 12 - 25 тижнів вмісту мелатоніну може використовуватись як засіб провіщання, доклінічної діагностики пізнього гестозу, і, якщо він нижче 33,45 пг/мл, треба діагностувати з великою долею ймовірності розвиток доклінічної стадії пізнього гестозу.

3. Гормональна картина вагітних із підвищеним ризиком виникнення пізнього гестозу характерізується такими гормональними зсувами як гіпомелатонінемія (<33,45 ± 3,74 пг/мл), гіпоестрадіолемія (<232,45 ± 22,4 пг/мл) та гіперкортизолемія (>489,5 ± 76,1 нмоль/л).

4. Раннім діагностичним критерієм у виникненні пізнього гестозу є підвищення показників судинної резистентності спіральних артерій матки (індексу судинної резистентності, індексу пульсації та систоло-діастоличного співвідношення).

5. Між показниками судинної резистентності (ІР, ІП та СДС) та вмістом мелатоніну у вагітних із високим ризиком розвитку пізнього гестозу існує сильний зворотній взаємозв'зок, таким чином, мелатонін вірогідно має вплив на судинну резистентність, призводячи до її зниження.

Загальноприйняте превентивне лікування вагітних із групи підвищеного ризику щодо виникнення пізнього гестозу доцільно доповнити використанням препаратів мелатоніну, тому що у цих вагітних має місце істотне його зниження.

7. Використання препарату “ВІТА-мелатонін” в якості превентивної монотерапії у вагітних з підвищеним ризиком виникнення пізнього гестозу здатне запобігти виникнення цього ускладнення в 64,7% випадках, тоді як у комплексному лікуванні з загальноприйнятими методами дозволило запобігти його розвитку у 88,2% випадках, а також суттєво зменшило частоту розвитку важких форм прееклампсії.

Практичні рекомендації

Необхідно проводити комплексне обстеження вагітних у термін вагітності 12 - 25 тижнів із проведенням доплерометрії, визначенням вмісту мелатоніну, АКТГ, кортизолу та естрадіолу в крові.

Якщо показники мелатоніну в крові вагітної знаходяться нижче 33,45 пг/мл - діагностується доклінічна стадія пізнього гестозу.

Для покращення адаптаційних можливостей вагітних у групах підвищеного ризику з метою профілактики розвитку пізніх гестозів необхідне використання препарату “ВІТА - мелатонін” у дозі 0,003 г за 30 хвилин до сну протягом 2 тижнів на тлі загальноприйнятого лікування жінкам із зниженням даного гормону в крові, починаючи з 12 тижня вагітності.



СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Грищенко В.І., Ліпко О.П., Рубинська Т.В. Нові аспекти превентивного лікування пізніх гестозів // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2005. - № 2. - С.65 - 68. (Автором зібрано фактичний матеріал, проведено статистичний аналіз, обгрунтовано висновки).

Грищенко В.И., Липко О.П., Рубинская Т.В., Потапова Л.В., Щербина И.Н. Новые подходы к исследованию патогенеза и диагностики прегестоза// Международный медицинский журнал. - 2004. - № 3. - С.114 - 116. (Автор провів аналіз літературних джерел, обгрунтував висновки).

Рубинська Т.В. Роль мелатоніну в діагностиці пізніх гестозів // Медицина сегодня и завтра. - 2004. - № 1. - С. 185 - 187.

Грищенко В.І., Ліпко О.П., Рубинська Т.В. Нові підходи до профілактики пізніх гестозів // Врачебная практика. - 2004. - № 5. - С. 69 - 72. (Автором зібрано фактичний матеріал, проведено узагальнення результатів та обгрунтовано висновки).

Рубинська Т.В. Роль епіфізу та аденогіпофізу у перебігу вагітності з наступним виникненням пізнього гестозу // “Медицина третього тисячоліття”. Збірник тез до конференції молодих вчених. - 2001. - С. 66 - 67.

Рубинська Т.В. Доклінічна діагностика пізніх гестозів // “Медицина третього тисячоліття”. Збірник тез до конференції молодих вчених. -2002. - С. 123.

Грищенко В.І., Рубинська Т.В. “Спосіб доклінічної діагностики пізнього гестозу” // Винахід № 62517 А, Заявл. 07.04.2003; опубл. 15. 12. 2003. Бюл. №12. (Автором зібрано фактичний матеріал, проведено статистичний аналіз, обгрунтовано висновки).

Размещено на Allbest.ru

...